Monografia Politraumatizado
Monografia Politraumatizado
Monografia Politraumatizado
INTERNADO I
CICLO: IX
LIMA -PERÚ
2019
INTRODUCCIÓN
En Perú, cada año, miles de personas mueren o quedan en situaciones críticas de salud,
debido a accidentes dentro de sus viviendas, en su ámbito laboral, en la vía pública o
circulando por las rutas.
Atendiendo a pacientes nuestro deber como ciudadanos y, más aún, como futuros
profesionales de la salud, creímos necesario informarnos sobre éste tema para así poder
ayudar a quien nos necesite, aprendiendo que hacer y cómo manejar a un lesionado,
politraumatizado y con traumatismos independientemente del trabajo que realizaremos en la
sala de emergencias, es decir, nuestro proceder tanto dentro como fuera de la institución
hospitalaria.
POLITRAUMATIZADO
Un politraumatizado es todo herido que presenta dos o más lesiones traumáticas múltiples
producidas por un mismo incidente que comportan, aunque sea una sola de ellas, riesgo vital
para el sujeto.
Politraumatizado es la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo
accidente, que comporta riesgo vital para el paciente.
ETIOLOGÍA.
El trauma es la primera causa de muerte en la población joven y la tercera en la población
general, siendo el politraumatizado, la primera causa por trauma, sobre todo en las primeras
cuatro décadas de la vida, con un porcentaje elevado de incapacitados permanentes, con la
consiguiente repercusión laboral y económica para la sociedad y para el estado. La morbilidad
está directamente ligada a la gravedad y nivel de compromiso de las lesiones iniciales del
paciente politraumatizado.
FACTORES DE RIESGO
EXÁMENES AUXILIARES
Pruebas diagnósticas de sangre: hemograma, hematocrito, glucosa, urea, creatinina,
electrolitos, gasometría arterial, perfil coagulación, grupo sanguíneo y Rh, electrocardiograma,
examen completo de orina y pruebas cruzadas.
Radiografías básicas: columna cervical C1-C7, Tórax, Pelvis.
Estudio diagnóstico de abdomen: lavado peritoneal, Ecografía abdominal, laparotomía
exploratoria, TAC abdominal si sospecha de lesión retroperitoneal.
Estudio diagnóstico cráneo encefálico: TAC cerebral: si en coma, GLASGOW < 8,
focalización, anisocoria, lesión abierta.
RECURSOS MATERIALES:
Todo paciente que ingrese al Centro Quirúrgico debe ser considerado portador potencial de
enfermedades transmisibles y por tanto todo el personal debe observar:
Medidas Universales de Protección:
1. Uso de guantes, mascarilla (tapabocas), anteojos, polainas y ropa impermeable, para
proteger la piel y las mucosas de cualquier contacto con sangre o líquidos corporales.
2. Manejo cuidadoso de los elementos corto punzantes (agujas, hojas de bisturí y otros
elementos cortantes). Las agujas no deben reenfundarse, doblarse ni desprenderse de las
jeringas. Todos estos elementos, una vez utilizados, deben depositarse en recipientes
especialmente diseñados para ese propósito.
3. Manejo adecuado de sangre, líquidos corporales y tejidos Incluye no sólo el manejo de las
muestras en el área de urgencias, sino también su transporte y manipulación en el
laboratorio.
4. Lavado inmediato de las manos y superficies corporales con líquidos antisépticos si se
contaminaron con sangre u otros fluidos corporales, antes y después del contacto con los
pacientes y siempre después de retirarse los guantes.
CONDUCTA SEGÚN GUIA DE ANESTESIA PARA POLITRAUMATIZADO
COMO PRIMERA OPCION ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
Ventajas:
inducción rápida
estabilidad hemodinámica y cardiovascular
control de vía aérea y ventilación
Desventajas:
dificultad para entubar
riesgo de aspiración
alteración del estado de conciencia inestabilidad con anestésico
Al término de la cirugía el paciente pasará a Recuperación o UCI según la gravedad de
paciente.
COMPLICACIONES
No trabajar sobre injurias periféricas mientras los sistemas cardiopulmonar y neurológico no
están estabilizados.
CRITERIOS DE REFERENCIA (INTERNA Y EXTERNA) Y
CONTRAREFERENCIA
UCI.
Inestabilidad hemodinámica.
Tratamiento médico, manejo del medio interno.
Ventilación mecánica.
HOSPITALIZACIÓN. Estable hemodinámica mente.
Requiere tratamiento médico, hospitalizado.
SALA DE OBSERVACIÓN DE EMERGENCIA. Primeras horas luego del trauma, estable
hemodinámica mente, en observación, de acuerdo a evolución clínica, para definir tratamiento
indicado.
SALA DE OPERACIONES. Luego de evaluación por especialidad, tratamiento definitivo es
quirúrgico
OTRO HOSPITAL O INSTITUCIÓN. Si hospital, no tiene capacidad o tecnología adecuada
para resolver trauma grave del paciente
TRAUMATISMO EN LOS TEJIDOS BLANDOS
Se considera una herida la pérdida de continuidad de la piel o de las mucosas como
consecuencia de un traumatismo, provocando la comunicación del interior del cuerpo con el
exterior.
Las heridas se pueden clasificar según el agente que las provoca en incisas, punzantes,
contusas, con pérdida de sustancia, por desgarro, en colgajo y especiales; y según el factor de
gravedad por la profundidad, localización, extensión, sucias y/o con cuerpos extraños en su
interior, con hemorragia y las no tratadas.
Fracturas: Es la pérdida de continuidad de un tejido óseo. Abarca desde una pequeña fisura
hasta la rotura total del hueso con desplazamiento de los dos extremos de la fractura del hueso.
Algunas de ellas son:
Abierta: fractura con comunicación con el exterior por rotura de la piel y posible traumatismo
de tejidos blandos.
Cerrada: Piel intacta sobre la fractura.
Conminuta: Fractura con más de dos trozos, es posible que se asocie a un traumatismo de
tejidos blandos.
Desplazada: Fractura con uno, ambos o todos los fragmentos fuera de la alineación
normal.
En tallo verde: Rotura en una sola capa ósea. Característica en pacientes en edad de desarrollo
(pediátricos o adolescentes).
Interarticular: Fractura con afectación ósea articular.
Traumas Penetrantes
Heridas por Arma Blanca: Se considera herida o lesión por arma blanca a toda aquella causada
por un objeto cortante o punzante.
Heridas Cortantes: Son aquella herida producida por objetos filosos como latas, vidrios,
cuchillos, que pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son
limpios y lineales, la cantidad de sangrado depende del lugar y la cantidad de vasos sanguíneos
lesionados.
Heridas Punzantes: Son producidas por objetos puntiagudos como clavos, agujas o anzuelos. La
lesión es dolorosa, el sangrado puede ser escaso y el orificio de entrada es poco notorio; es
considerada la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y provocar
hemorragias internas.
Heridas Cortopunzantes: Son aquellas producidas por objetos agudos y afilados como tijeras,
puñales, cuchillos o un hueso fracturado.
Heridas Inciso Contusas: son producidas por instrumentos que aparte del filo tiene mucha masa
como hachas, azadas. Son normalmente mortales y son fáciles de identificar por el gran daño
que causan.
Heridas Laceradas: Son producidas por objetos que tiene bordes filosos e irregulares como el de
un serrucho o el borde de una lata. El tejido se desgarra.
CINÉTICA EN EL POLITRAUMATISMO
El primer paso del operador para obtener una historia clínica es evaluar la escena del accidente
y los eventos ocurridos. En un accidente vehicular se debe poner atención en los siguientes
aspectos:
¿Cómo se presenta la escena?,
¿Quién le pegó a qué?,
¿A qué velocidad?,
¿Cuán largo fue el tiempo de detención?,
¿Usaban las víctimas algún medio de protección?;
¿Estaban las víctimas adecuadamente ajustadas por los cinturones de seguridad o se
soltaron?;
¿Fueron expulsadas fuera del vehículo?
Las respuestas a éstas y otras preguntas deben proporcionar información para predecir el tipo de
daño que el accidentado pueda tener. Otro factor que debe tomarse en consideración en los
choques es la distancia de detención. Antes del impacto, el conductor se está moviendo a la
misma velocidad que el vehículo. Durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el
móvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad de cero. Esta gran fuerza de desaceleración
es transmitida al cuerpo del conductor. Si la distancia de detención aumenta, la fuerza de
desaceleración disminuye y el daño producido es también menor.
Las lesiones por compresión pueden causar daño tanto en las estructuras externas como en los
órganos internos.
Cabeza: Las lesiones por compresión de la cabeza pueden causar fracturas de cráneo, las que a
su vez provocan sangrado y/o contusiones del encéfalo. La compresión de éste y fragmentos
óseos impactados dentro del mismo provocan daños severos.
Tórax: Las compresiones externas pueden producir fracturas costales con subsiguiente tórax
inestable. Las lesiones en órganos internos pueden ser la contusión cardiaca, pulmonar,
arritmias y neumo o hemotórax.
Abdomen: El diafragma, la más débil de todas las estructuras y paredes que circundan la
cavidad abdominal, puede ser desgarrado por un incremento brusco de la presión intra
abdominal.
Estos desgarros a su vez pueden ser causa de hernias diafragmáticas.
Los órganos aprisionados entre el objeto impactante y la columna pueden sufrir lesiones.
Los más frecuentemente afectados son: páncreas, bazo, hígado y, aunque más raramente,
riñones.
Las fracturas de pelvis pueden provocar lesiones de vejiga, sección de uretra, perforación de
vagina y desgarros o secciones vasculares. Aproximadamente un 10% de los pacientes con
fractura de pelvis tienen lesiones genitourinarias asociadas .
Para analizar el trauma cerrado podemos examinar una colisión automovilística y así ilustrar
varios tipos de lesiones por compresión y desgarro.
Los desgarros y las compresiones producen patrones predecibles de lesión en todas las
colisiones automovilísticas.
* Impactos frontales
* Impactos posteriores
* Impactos laterales
* Impactos rotacionales
* Impactos posteriores
En los accidentes vehiculares se produce una triple colisión: la del vehículo, la del (o los)
ocupante contra estructuras del vehículo y la de las vísceras contra elementos rígidos del cuerpo
de la víctima. Cada una de estas lesiones causa diferentes tipos de daño, y cada una debe ser
considerada por separado a fin de prevenir muertes por lesiones no identificadas.
Impactos frontales: Son el resultado de una detención brusca cuando el movimiento se está
efectuando hacia adelante, por lo que el cuerpo sin sujeción continua el movimiento y este será
en una de las siguientes trayectorias: hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por encima.
Hacia abajo y por debajo: El pasajero continuo el movimiento hacia abajo sobre el asiento y
hacia adelante contra el tablero y el volante. Las rodillas, el punto más frontal de este proyectil
humano, chocan contra el tablero. Los muslos absorben la mayoría del impacto, por lo tanto, se
pueden presentar luxación - fractura de cadera, fractura de fémur y/o luxación de rodillas.
Una vez que las rodillas impactaron, la mitad superior del cuerpo rota hacia adelante sobre el
parabrisas.
Hacia arriba y por arriba: El movimiento del cuerpo hacia adelante lo lleva a desplazarse
hacia arriba y por arriba del volante, impactándose el tórax y el abdomen contra el mismo .
CABEZA
La cabeza es también un punto de impacto. Cuando la cabeza detiene su movimiento hacia
adelante, el torso del paciente continúa su movimiento hacia el frente y la energía transmiti da
debe absorberse en algún punto. Una de las partes más fácilmente afectadas o lesionadas es la
columna cervical.
Las lesiones potenciales de la cabeza incluyen laceraciones del cuero cabelludo, fracturas de
cráneo, contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal. La bóveda craneana es altamente
resistente y habitualmente absorbe bien el impacto, sin embargo, la columna cervical es mucho
más flexible y no puede tolerar la presión del impacto sin sufrir una compresión.
El cerebro se encuentra bastante seguro dentro del cráneo, aunque conserva cierta capacidad de
movimiento. Cuando se produce el impacto del cráneo, el cerebro continúa su movimiento hasta
que la parte más anterior del mismo choca y se comprime contra la parte interna del cráneo
correspondiente al punto de impacto externo sobre el mismo.
Cuando se suscita este tipo de lesión un mimo impacto puede causar ambas lesiones:
compresión y desgarro en el mismo órgano.
TÓRAX
Mientras el cuerpo continúa rotando hacia adelante y hacia arriba, el tórax se impacta contra el
volante o contra el tablero. Como consecuencia, la victima tendrá lesiones por compresión de la
parte anterior del tronco que pueden consistir en fracturas costales, contusión pulmonar y/o
miocárdica; si la compresión es en la parte inferior del tórax se puede producir lesiones de
órganos intra abdominales (hígado y bazo).
Una vez que la pared anterior se detiene, los órganos pueden continuar su movimiento hacia
adelante en forma similar a como sucedió con el conductor cuando el vehículo se detuvo. Como
consecuencia de ello puede producirse lesiones por desgarro de aorta o laceraciones de hígado.
El corazón y la aorta están relativamente fijos dentro del tórax, sin embargo, cuando se produce
el impacto del tórax contra el tablero o volante, el corazón y el segmento inicial de la aorta
continúan su movimiento hacia adelante, pudiéndose producir desgarros de aorta en el punto
donde ella se encuentra fuertemente adherida a la pared torácica posterior.
Los impactos frontales o laterales comúnmente provocan un fenómeno que se traduce en
neumotórax, que se denomina "efecto de la bolsa de papel". La víctima, ante la inminencia de la
colisión por producirse, instintivamente efectúa una inspiración profunda y conserva el aire en
sus pulmones. Al hacerlo cierra la glotis, impidiendo la salida del aire de los pulmones. Cuando
el impacto ocurre, los pulmones estallan igual que una bolsa de papel llena de aire al ser
comprimida.
ABDOMEN
Si es este el que impacta contra el volante, pueden ocurrir lesiones por compresión de los
órganos huecos (con el estallido y vuelco del contenido de los mismos en la cavidad peritoneal),
o lesión de vísceras macizas (hígado, riñón, bazo, páncreas), e incluso lesión de vértebras.
Cuando se provoca presión sobre el abdomen en sentido ántero - posterior, la presión intra
abdominal se incrementa. Si el objeto responsable de la presión es suficientemente grande
(volante), como para mantener la presión constante sobre la pared abdominal anterior, la única
manera para disipar el incremento de presión es desplazando esta hacia arriba sobre el
diafragma.
Los riñones y el hígado son susceptibles de lesiones por desgarro como consecuencia del
mecanismo de desaceleración brusca que se produce cuando el abdomen se impacta contra el
volante y se detiene en forma abrupta. En el caso de los riñones, se pueden producir desgarros
de los vasos renales, en la cercanía de su unión a la vena cava inferior y a la aorta. Estos grandes
vasos están fuertemente adheridos a la pared abdominal posterior y a la columna vertebral, de
tal manera que el movimiento continuo hacia adelante de los riñones, pueden dilatar los vasos
renales hasta el grado de desgarrarlos en su punto de unión con la aorta y/o vena cava inferior.
Impacto posterior: Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o
con movimiento lento es golpeado desde atrás. En estos casos la energía es transferida como un
movimiento de aceleración. Cuanto mayor es la diferencia de velocidad de des plazamiento de
los dos vehículos, mayor es la fuerza del impacto inicial.
En las colisiones posteriores el daño es producido por la resultante de la diferencia entre las
velocidades de los dos vehículos.
Si la cabecera del asiento no se encuentra posicionada para prevenir el hiperextensión del
cuello, a menudo se produce el desgarro de los ligamentos y de las estructuras anteriores de
sostén del cuello.
Si la cabecera del asiento está bien posicionada, la cabeza se desplaza conjuntamente con el
asiento y probablemente el ocupante no sufrirá lesiones. Sin embargo, si el vehículo chocó
contra otro objeto, o si se presiona el freno bruscamente, los ocupantes son entonces arrojados
hacia adelante sufriendo las lesiones características de un choque frontal. El accidente en estos
casos comprende dos impactos: posterior y frontal. Este doble impacto aumenta las
posibilidades de lesión.
Impactos rotacionales: Los impactos rotacionales ocurren cuando, en una esquina, un automóvil
golpea contra un objeto inmóvil o contra otro que se desplaza más lentamente en dirección
opuesta, por lo que el vehículo rotara alrededor del punto de impacto. Los impactos rotacionales
producen lesiones que son una combinación de las vistas en impactos frontales y laterales: la
víctima continua su movimiento hacia adelante, después el golpeada por el lado del vehículo
(como en la colisión lateral) en el momento que el auto rota alrededor del punto de impacto.
Vuelcos: Durante un vuelco, el vehículo puede impactar muchas veces en muy diferentes
ángulos, lo cual sucede también con las vísceras de los ocupantes. Se producirán lesiones y
daños como consecuencia de cada uno de esos impactos. Es prácticamente imposible predecir
las lesiones que esas víctimas puedan sufrir. Por otra parte, los ocupantes recibirán golpes en las
áreas corporales correspondientes a las golpeadas en el automóvil.
CINTURONES DE SEGURIDAD
Una de cada 13 víctimas que son expulsadas del vehículo sufre fractura de columna. Después de
la expulsión de la víctima, el cuerpo sufre un segundo impacto cuando choca contra el piso (o
contra otro objeto) fuera del automóvil. El segundo impacto puede provocar lesiones aún más
severas que las sufridas en el impacto inicial. De hecho, las víctimas expulsadas del vehículo
tienen 6 veces más probabilidades de morir que las que no fueron expulsadas del mismo. La
victima expulsada debe ser cuidadosamente evaluada y recordar que la distancia entre la víctima
y el automóvil es indicativa de la velocidad y, por lo tanto, de la cantidad de energía absorbida
por el paciente.
ACCIDENTES DE MOTOCICLETA
En este tipo de situaciones el mecanismo varía del correspondiente a colisiones de automóviles.
Impactos frontales: Un impacto frontal contra un objeto sólido detiene el movimiento hacia
adelante de la motocicleta. La moto girara sobre su parte frontal hacia adelante y el conductor
será arrojado contra los manubrios.
Las lesiones que se producen pueden afectar cabeza, tórax o abdomen, dependiendo de la parte
anatómica que impacte. Si los pies del conductor permanecen sobre la barra de apoyo de la
moto y los muslos golpean contra los manubrios, el desplazamiento hacia adelante será
absorbido por la diáfisis del fémur, lo cual provoca fracturas femorales.
Impactos angulares: En este tipo de impactos la moto golpea en ángulo contra un objeto,
provocando la caída del conductor y de la moto, cayendo éste sobre su pierna, aplastándola.
Esto puede causar fracturas de tibia, peroné y luxaciones del tobillo. Estas lesiones
frecuentemente son expuestas.
Impactos por eyección: El conductor es arrojado fuera de la moto como si se tratara de un
proyectil continuara su vuelo hasta que alguna parte de su cuerpo choque contra otro objeto.
Ocurrirán lesiones en el punto de impacto y serán reflejadas al resto del cuerpo según se absorba
la energía.
Lesiones por derrape: Al efectuar la maniobra de derrape, el conductor acuesta la moto de lado
y apoya la pierna sobre el piso disminuyendo así la velocidad del cuerpo más que la de la moto
y logrando que se desplace por encima de la pierna hacia adelante. Generalmente se producen
abrasiones dérmicas y fracturas menores, evitando las lesiones severas que se asocian con los
otros tipos de impacto.
ACCIDENTES PEATONALES
Con frecuencia se observan dos tipos de patrones. Cuando la víctima es un adulto, adopta
mecanismos de defensa rotando sobre si mismo, por lo que las lesiones son debidas a impactos
laterales o posteriores. Por su parte los niños no actúan e igual forma y enfrentan al vehículo de
frente y sin moverse.
Debido a la diferente estatura del niño y de un adulto en relación al paragolpes y volumen de un
automóvil, los patrones de impacto son también diferentes.
Adultos: Los adultos suelen ser golpeados en primera instancia por la defensa del vehículo en
las piernas, sufriendo fracturas de tibia y peroné.
La víctima cae hacia adelante doblándose sobre la pelvis y, simultáneamente, es golpeada a
nivel de la parte superior de los muslos por parte del vehículo, sufriendo a continuación el
impacto sobre el abdomen y tórax al golpear sobre la parte superior del capot del automóvil.
Este sustancial segundo impacto puede provocar fracturas de fémur, pelvis, costillas y columna,
y provocar serias lesiones intra abdominales o intratorácicas. Si es la cabeza la que golpea
contra la carrocería o el parabrisas, se pueden producir lesiones de cráneo, cara y columna.
Finalmente se produce un tercer impacto cuando la víctima cae sobre el pavimento. Ya sea
como consecuencia del primer impacto contra el piso, o como consecuencia del rebote, sufrirá
una importante contusión en un lado del cuerpo, cadera, hombro y cabeza.
Niños: Los niños, debido a su tamaño, son inicialmente golpeados en la porción superior del
cuerpo. El primer impacto generalmente ocurre cuando la defensa golpea los muslos, por
encima de las rodillas, o la pelvis, produciendo lesiones en el fémur o anillo pelviano.
El segundo impacto ocurre casi inmediatamente después: el frente del vehículo continúa su
movimiento hacia adelante y golpea el tórax con gran fuerza. Simultáneamente al
desplazamiento posterior del tórax la cabeza se desplaza hacia adelante en hiperflexión y la cara
golpea contra el frente del vehículo.
El tercer impacto es frecuentemente complejo y poco claro. Debido a su pequeña estatura y
peso, raramente el niño es arrojado igual que un adulto. En lugar de ello, el niño generalmente
es arrojado al suelo y después arrastrado por el automóvil, mientras yace parcialmente bajo la
parte delantera del mismo.
Si el niño cae a un lado, puede suceder que las piernas sean atropelladas por la rueda delantera.
Si el niño cae hacia atrás, terminara totalmente bajo el automóvil, siendo posible que ocurra
cualquier tipo de daño al ser arrastrado, golpeado por partes de la carrocería o aplastado por una
rueda.
Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de trauma
multisistémico, requiriendo rápido transporte al hospital, en donde se podrá descartar o
confirmar esta posibilidad.
CAÍDAS
Las víctimas de caídas pueden sufrir lesiones por impactos múltiples.
Para poder evaluar apropiadamente a una víctima que ha sufrido una caída, se debe analizar la
altura desde donde se produjo la misma, la superficie sobre la que cae y la parte del cuerpo que
impacta inicialmente.
Si se cae de pie se producen fracturas bilaterales de calcáneo. Luego que los pies golpean contra
el piso y se detiene el movimiento en este punto, el cuerpo es forzado a flexión como conse-
cuencia del peso de la cabeza, tronco y pelvis, que continúan su movimiento. Esto puede causar
fracturas por compresión de la columna en las áreas torácica y lumbar.
Si luego la víctima cae hacia adelante, sobre las palmas de sus manos, se puede producir la
fractura de Colles bilateral. Son también comunes las luxaciones y las fracturas de caderas.
Si la víctima no cae sobre sus pies, la parte del cuerpo que impacta primero debe ser evaluada, y
después evaluarse el trayecto de diseminación de energía determinado por el patrón de lesión.
Si la víctima cae sobre su cabeza, con el cuerpo casi en línea, tal como comúnmente sucede en
clavados en aguas poco profundas, entonces el peso completo y la fuerza de cuerpo en
movimiento, pelvis y piernas es descargada sobre la cabeza y columna cervical.
Si bien las quemaduras de primer y segundo grado, por lo general no comprometen la estructura
ósea ni órganos internos, las de tercer grado pueden necesitar una exploración radiológica para
un diagnóstico.
En las lesiones del primer tipo poco se puede hacer. Son las del segundo tipo las susceptibles de
tratamiento, por lo que se beneficiarán de una asistencia sanitaria inmediata. Así se habla de la
hora dorada, para que ésta alcance su máxima eficacia y el mínimo de mortalidad han de
cumplirse tres condiciones:
Inicio del tratamiento de forma inmediata.
Reducción al máximo del tiempo de transporte desde el lugar del traumatismo hasta un centro
adecuado.
Transporte en un medio adecuado y con personal calificado y competente.
ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZADO
A. Vía aérea.
B. Respiración.
C. Circulación.
D. Déficit Neurológico.
E. Exposición.
A. VÍA AÉREA. Mantener la vía aérea y control de columna cervical.
La causa más frecuente de muerte evitable en los politraumatismos es la obstrucción de la vía
aérea, básicamente debida a cuerpos extraños: dientes, sangre, vómitos, caída de la lengua por el
bajo nivel de conciencia, trauma facial que puede afectar a las estructuras de la vía aérea, etc.
Deberemos considerar siempre, hasta que se demuestra
lo contrario, la existencia de lesión de columna cervical
en todo paciente con bajo nivel de conciencia y/o con
traumatismo por encima de la clavícula, por lo que se
deberá colocar un cuello ortopédico.
Es función de enfermería disponer del material necesario
que deberá estar en buenas condiciones. Se requiere:
Aspirador que funcione correctamente y con diferentes sondas de aspiración y conexiones.
Balón-Válvula con mascarillas de diferentes tamaños y aporte de oxígeno.
Tubos de mayo de diferentes tamaños.
Laringoscopio, con palas de varios tamaños y correcto funcionamiento de la luz.
Tubos endotraqueales de varios tamaños.
Fiadores de varios grosores, Lubricante, Jeringa para insuflar el balón del tubo endotraqueal.
Fonendoscopio para comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal.
Venda de gasa para fijarlo.
Puede ocurrir que no se pueda realizar la intubación por diferentes motivos, en estos casos se puede
realizar una traqueotomía.
B. RESPIRACIÓN. Valoración de la respiración
Una vía aérea libre y permeable no equivale a una respiración adecuada, deberemos comprobar la calidad,
eficacia y frecuencia de la respiración. Se auscultarán ambos pulmones, se inspecciona la presencia de
cianosis, taquipnea, etc.
Si la respiración no es adecuada se ventilará y oxigenará al
paciente con balón-válvula, mascarillas de alto flujo, etc.
Es importante comprobar que el respirador funcione
correctamente, que esté conectado a la red y que ofrezca presiones
efectivas, también que funcione adecuadamente el respirador de
transporte y que existan, al menos, dos botellas de oxígeno
completamente llenas.
Lesiones que pueden comprometer la ventilación y la respiración
Neumotórax
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax
Neumohemotórax
Taponamiento cardiaco
Se trata ahora, una vez estabilizado el paciente, de realizar una reexploración física más detallada con
pruebas complementarias urgentes y diagnósticos más sofisticados realizados con vistas al tratamiento
definitivo (Rx, ecografías, TAC, lavado peritoneal, punción torácica, quirófano, etc.).
Para la revaloración se debe seguir una secuencia metodológica empezando por la cabeza y acabando por
los pies: cabeza y cara, cuello, tórax, abdomen y extremidades.
El tratamiento definitivo se realizará estableciendo una prioridad en las maniobras diagnósticas y
terapéuticas. Durante esta fase se debe reevaluar constantemente el ABCD. Es ahora cuando se tratarán
adecuadamente las heridas, se estabilizarán las fracturas y se realizarán las intervenciones quirúrgicas que
sean precisas (laparotomía, toracotomía, neurocirugía, cirugía, traumatología ).
1. Cabeza: La exploración irá dirigida a identificar fracturas con hundimiento craneal y signos
de fractura de la base de cráneo:
- Cuero cabelludo: heridas, laceraciones, contusiones.
- Cráneo: hundimientos, fracturas.
- Ojos y órbitas: pupilas, motilidad ocular, ojos de mapache, lesiones penetrantes.
- Oídos: otorragia, pérdida de LCR.
- Fosas nasales: epistaxis, salida LCR.
- Boca: cuerpos extraños, piezas dentarias, arcada alveolar, heridas.
- Maxilares: dolor, crepitación, movilidad.
Procedimientos
• Aspiración de secreciones, fijación del tubo endotraqueal.
• Sondaje naso u orogástrico (si sospecha de fractura de base de cráneo).
• Cubrir heridas con apósitos húmedos.
• Lavar ojos con suero si hay cuerpos extraños.
2. Cuello
- Ver heridas, contusiones, posición centrada de la tráquea, ingurgitación yugular
- Palpar pulsos carotídeos y vértebras cervicales (deformidad, dolor, hipersensibilidad)
Procedimientos
• Para la exploración del cuello, abrir el collarín y mantener inmovilización cervical. Mantener
alineados cabeza, cuello y tronco, evitando flexo-extensión y rotación cervical. Mantener
collarín hasta obtener la Rx lateral cervical en la que se visualicen sin alteraciones las 7
vértebras cervicales y la exploración física no sugiera lesión medular
• Solicitar las 3 radiografías básicas: cervical lateral, tórax y pelvis.
3. Tórax: Posibilidad de lesiones internas graves sin fracturas costales. Las lesiones más
frecuentes son: contusión pulmonar, fracturas costales, neumotórax y hemotórax El neumotórax
y hemotórax masivos y el taponamiento cardíaco deben detectarse en la valoración inicial.
- Ver: heridas, contusiones, movimientos ventilatorios.
- Palpar: crepitación (enfisema subcutáneo), fracturas costales, volet costal.
- Percutir: matidez, timpanismo.
- Auscultar: ruidos cardíacos (arritmias, latido desplazado) y respiratorios
(hipoventilación, ausencia de murmullo vesicular).
Procedimientos
• Drenaje de neumotórax o hemotórax no amenazantes para la vida.
• Cambiar toracocentesis en 2º espacio por drenaje pleural con sello de agua.
• Pericardiocentesis.
Células teñidas
---------------------- x volumen de sangre materna* = H f-m
células no teñidas
* Se supone un volumen sanguíneo materno de 5 litros
Para evitar la sensibilización de madres Rh negativas en todos los casos de traumatismo
abdominal se administrará de forma profiláctica 300 mcg de inmunoglobulina Rh.
En las pacientes con H f-m demostrada, la dosis será de 300 mcg por cada 30 ml de sangre fetal
encontrada en la madre. Es aconsejable en estas pacientes repetir la prueba a las 24 horas para
descubrir hemorragias progresivas.
Sufrimiento Fetal: Las principales consecuencias del traumatismo sobre el feto son las
derivadas de las alteraciones que afectan a la normal oxigenación y perfusión placentaria. La
disminución de la presión arterial materna se sigue de la hipoperfusión placentaria y por tanto,
de sufrimiento fetal. Las causas más comunes de muerte fetal en traumatismos cerrados son: la
muerte de la madre, el shock materno y el desprendimiento placentario.
El sufrimiento fetal se diagnostica mediante tocografía externa, los signos del mismo son:
- Menor variabilidad de la frecuencia cardíaca.
- Desaceleraciónes fetales después de las contracciones uterinas.
- Taquicardia superior a 160 lat. /min.
- Bradicardia inferior a 110 lat. /min.
Lesiones Fetales Directas
Los daños fetales directos por traumatismos cerrados son raros. El feto está bien protegido por
los tejidos maternos, útero y líquido amniótico. Las lesiones más frecuentes son la fractura de
cráneo y las hemorragias intracraneales.
Los traumatismos directos tienen más posibilidades de presentarse en el tercer trimestre y
cuando se asocia a fractura de pelvis materna.
PASOS (ABC) DE LA RCPC
A: Vías aéreas.
A-1: Abra las vías aéreas y evalúe su permeabilidad.
A-2: Limpieza y desobstrucción si es necesario.
B: Respiración o ventilación.
B-1: Evalúe la respiración (maniobra de MES por 10 segundos).
B-2: Brinde 2 respiraciones de rescate para comprobar permeabilidad y oxigenar (si
obstrucción pasar a A-2).
C: Circulación.
C-1: Evalúe circulación (pulso central por 10 seg.).
C-2: Inicie compresiones cardiacas si no hay pulso, al ritmo y frecuencia según la edad
La decisión de iniciar la RCP se toma si la víctima no responde y no respira normalmente.
• Conservar la serenidad y rapidez, no demostrar ansiedad.
• No mirar solo el enfermo, observar todo el entorno.
• No arriesgar su vida, no se convierta en otra víctima.
• Tratar en lo posible de determinar qué y cómo pasó.
• No olvidar activar el sistema de emergencia.
• Mirar la hora para poder determinar el tiempo.
• Auxiliarse de espectadores u otras personas que puedan ayudar.
• No iniciar una evacuación si no tiene condiciones para el apoyo básico durante el traslado,
espere la llegada del sistema de emergencia.
• Si hay más de un paciente, clasifíquelos y atiéndalos según prioridad vital.
• No causar más daño, no realice maniobras de las cuales no está seguro que están indicadas.
• En la exploración de la víctima, realizar primero una revisión vital (busque y trate condiciones
que son una amenaza inminente para la vida) y luego una revisión sistemática total
(evaluación ordenada para detectar afecciones que pudieran constituir una amenaza para la vida
o las extremidades).
• Resolver primero la función respiratoria, segundo la circulatoria y luego el resto.
• No interrumpir la RCPC excepto para desfibrilar o si observa signos de recuperación.
BIBLIOGRAFÍA