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Historia Clínica
Historia Clínica
Historia Clínica
Datos generales
➢ Nombre y apellidos: José María Hernández Pérez
➢ Edad: 41 años
➢ Sexo: Masculino
➢ Raza: Mestizo
➢ Lugar y fecha de nacimiento: 15 de noviembre de 1980, El negrito, Yoro
➢ Lugar de residencia y dirección: Barrio Barandillas, 9-10 calle 6 ave
➢ Estado civil: Casado
➢ Escolaridad: Ciclo común (9no grado)
➢ Oficio o profesión: Mecánico
➢ Religión: católico
➢ Informante y crédito de la información: Ana Reyes (cónyuge). Confiable.
➢ Fecha y hora de la toma de la historia: 1 de diciembre de 2021
➢ Nombre del historiador: Ruth Daniela Bu, estudiante de 4to año de
medicina
Ambiente físico:
1. Características de la vivienda:
i. Tipo de construcción: concreto.
ii. Espacios: abiertos.
iii. Condiciones sanitarias: buenas.
iv. Servicios básicos: agua, energía eléctrica, alcantarillado, drenaje,
alumbrado público, transporte, educación, asistencia médica,
recolección de basura.
v. Número de habitaciones y personas:
1. Habitaciones: 5 en total: cocina, sala-comedor, dos dormitorios
y un baño.
2. Personas: 4 en total: dos padres y dos hijos
2. Entorno:
i. Plantas: Afirma un par de árboles en su calle. Niega tener plantas
ii. Animales domésticos: niega tener mascotas.
iii. Insectos: zancudos y, ocasionalmente cucarachas.
iv. Roedores: niega cualquier tipo de roedor.
v. Contaminación ambiental: ocasionalmente humo por quema de
basura. Muy poco polvo debido a que la calle es pavimentada. Afirma
contaminantes automovilísticos
Hábitos:
1. Dieta:
a. Carnes: 1 vez por semana roja (1 vez al día). 2 veces por semana
blanca (1 vez al día)
b. Verduras: 3 veces por semana, 1 vez al día.
c. Frutas: 2 veces a la semana, 1 vez al día.
d. Leches: 1 vez por semana, 1 vez al día.
e. Granos: 7 veces por semana, 3 veces al día.
2. Alcohol, tabaco y drogas:
a. Inicio: Alcohol: 17 años. Tabaco: 19 años
b. Tipo: Alcohol: cerveza. Tabaco: cigarrillo de nicotina
c. Intensidad: Alcohol: 2-4 cervezas por vez, dependiendo del día de la
semana. Tabaco: 3-4 cigarrillos diarios.
d. Frecuencia: Alcohol: 3 veces por semana. Tabaco: 3-4 veces al día
e. Ejercicios físicos y deportes: futbol de intensidad moderada, 2 veces
por semana
Examen físico
Apariencia general
Paciente masculino cursando la quinta década de la vida, cuya edad aparente
concuerda con edad real, vistiendo ropa extrahospitalaria, en posición decúbito
supino, biotipo mediolíneo, con apariencia de enfermedad aguda. Deshidratación
leve y orientado en tiempo, espacio, autopsíquica y alopsíquicamente, febril
durante examinación con 37.8 °C. Cooperador con el interrogatorio.
Signos vitales
1. P/A: 110/50 mmHg
2. FC: 116 latidos/min
3. FR: 26 respiraciones por minuto
4. Pulso: 116 puls/min (Magnus)
5. Tº: 37.8 ºC
Antropometría
1. Peso: 190 lb, 95 kg
2. Talla: 1.75 m
3. IMC: 31.02
4. Perímetro de la cintura: 110 cm
5. Perímetro de cadera: 125 cm
6. Índice cintura-cadera: 0.88
7. Perímetro torácico: 102 cm
Examen neurológico
Conciencia y examen mental: el paciente se encuentra lúcido, en estado de
vigilia, orientado en tiempo, espacio, autopsíquica y alopsíquicamente. Escala de
Glasgow 15/15 (respuesta ocular 4, respuesta verbal 5 y respuesta motora 6).
Nervios craneales
1. Nervio olfatorio: Paciente es capaz de percibir olores, determinar si estos
son agradables o no, y precisar qué olores se usaron en la evaluación, esto
en cada fosa nasal. No presenta anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia,
alucinaciones olfatorias, hiperosmia.
2. Nervio óptico y fondo de ojo: Agudeza visual: 20/20 en ambos ojos,
evaluada con tabla de Snellen. Visión de los colores: Presenta visión de
los colores normal en ambos ojos, sin alteraciones. No presenta daltonismo,
acromatopsia, metacromatopsia, monocromatopsia, agnosia cromática.
Campo visual: Se presenta campimetría normal. No presenta hemianopsia,
cuadrantopsias, ceguera, ceguera cortical, amaurosis homolateral,
hemianopsia bitemporal, hemianopsia binasal, hemianopsia homónima
contralateral. Fondo de ojo: Papila o disco óptico: presenta bordes bien
definidos, color amarillo rojizo y convergencia de arterias y venas. No
presenta edema de papila, hemorragias en llama, atrofia de papila, neuritis
óptica, neuritis óptica retrobulbar. Mácula: se presenta en la zona central, es
redondeada y avascular. Arterias retinianas: presentan color rojo brillante, y
son menor tamaño que las venas retinianas. Venas retinianas: presentan
color rojo más oscuros que las arterias retinianas, y son de mayor tamaño
que estas.
3. Nervio motor ocular común (oculomotor), nervio troclear o patético, nervio
motor ocular externo (abducens): Presenta funciones normales de los
músculos extraoculares: aducción, abducción, intorsión, extorsión,
descenso, elevación, rotación interna y externa del globo ocular. Presenta
motilidad ocular intrínseca normal: miosis y midriasis. Presenta reflejos
normales: fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia. No
presenta diplopía, estrabismo, nistagmo patológico, nistagmo congénito,
nistagmo optocinético, nistagmo vestibular, nistagmo cerebeloso,
oftalmoplejias, opsoclonus, mioclonía ocular, flutter o aleteo ocular, bobbing
ocular, dipping ocular, parálisis del III par, síndrome de Parinaud, parálisis
del IV par, parálisis del VI par, anisocoria, disocoria,hippus, síndrome de
Pancoast Tobías, síndrome de Claude Bernard-Horner, síndrome de
Pourfour du Petit, neuritis óptica, pupila de Argyll Robertson, midriasis
paralítica, midriasis bilateral, midriasis unilateral, síndrome de Adie.
4. Nervio trigémino: Presenta sensibilidad táctil, dolorosa y térmica, percibe los
estímulos con igual intensidad, presenta tono, trofismo motilidad activa
voluntaria, reflejo corneano o corneopalpebral, reflejo superciliar, reflejo
glabelar o nasopalpebral, reflejo maseterino. No presenta anestesia
homolateral de la mitad de la cara y de las mucosas yugal y nasal, ni
disminución de relieve de los músculos temporal y mase-tero, ni aspecto
oblicuooval de la apertura bucal, neuralgia del trigémino.
5. Nervio facial: Presenta rasgos fisonómicos normales, fuerza del músculo
cutáneo del cuello. No presenta déficits motores, parálisis facial central ni
periférica, espasmo hemifacial.
6. Nervio auditivo: Presenta agudeza auditiva normal, reflejos vestibuloocular y
vestibuloespinal intactos. Prueba de Rinne positiva en ambos oídos y
Weber (-) no se lateraliza. No presenta anacusia, hipoacusia, hipoacusia de
conducción, hipoacusia de percepción, vértigo, mareo, nistagmo,
alteraciones posturales, Romberg laberintico, marcha en estrella, signo de
Bárány, síndrome vestibular periférico y central.
7. Nervio glosofaríngeo: Presenta reflejo faríngeo, reflejo velopalatino,
sensaciones gustativas. No presenta hipogeusia, ageusia, parageusia,
síndrome seudobulbar, atrofia de la lengua, disfagia, disartria, neuralgia del
glosofaríngeo.
8. Nervio vago: Presenta articulación de la voz de calidad, velo del paladar
simétrico y se eleva, reflejo palatino, función laríngea normal. No presenta
parálisis del velo del paladar, voz bitonal (disfonía), desviación de la úvula,
caída del paladar.
9. Nervio espinal accesorio: Presenta funcionamiento normal de músculos
esternocleidomastoideos y músculo trapecio. No presenta desviación del
mentón, descenso del hombro con rotación del omóplato hacia afuera y
abajo, debilidad en la elevación del hombro.
10. Nervio hipogloso: Presenta movimiento y fuerza normal de la lengua. No
presenta signos de atrofia, fasciculaciones, surcos prominentes, hemiatrofia
lingual homolateral, parálisis bilateral, desviación de la lengua.
➢ Estilorradial (++)
➢ Tricipital (++)
➢ Bicipital (++)
➢ Rotuliano (++)
Marcha diagnostica
Punto de partida: hematemesis
Demostración: únicamente por Historia clínica
Presentes
➢ Dolor abdominal
➢ Mareo
➢ Náuseas
➢ Cefalea
➢ Fiebre no cuantificada
➢ Edema en miembros inferiores
➢ Ascitis
➢ Melena
➢ Signo de cabeza de Medusa
➢ Pirosis
➢ Circulación colateral
➢ Telangiectasias
➢ Taquipnea
➢ Taquicardia
Ausentes
➢ Anemia
➢ Proteinuria
➢ Sincope
➢ Proctorragia
➢ Hematoquecia
➢ Ruidos hidroaéreos anormales
➢ Esplenomegalia
Presentes:
➢ Edad
➢ Tabaquismo
➢ Alcoholismo
Ausentes:
Kasper, D. L. (2018). Harrison. manual de medicina (20.A Ed., vol. 1). Editorial
McGraw-Hill. Pág. 272-276
Kasper, D. L. (2018). Harrison. manual de medicina (20.A Ed., vol. 1). Editorial
McGraw-Hill. Pág. 272-276
➢ Endoscopia
➢ Hemograma completo: recuento de plaquetas, tiempo de protrombina,
tiempo de tromboplastina parcial activada, glucemia, uremia, creatinina.
➢ Pruebas de compatibilidad de grupo Rh y ABO