Embolizacioin Varicocele Ci

SECRETARÍA TÉCNICA: C/ALCALÁ, 135, 1º
28009 MADRID, +34 689.038.751

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DOCUMENTO DE INFORMACIÓN PREVIA Y CONSENTIMIENTO

INFORMADO ESCRITO PARA EMBOLIZACIÓN DE VARICOCELE
Identificación del paciente
Nº Historia: DNI:
Apellido 1:
Apellido 2:
Nombre:
Sexo: F. Nacimiento:
Fecha:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, publicadad en el BOE núm. 274, de 15 de noviembre de

2002.
Usted tiene derecho a conocer en qué consiste el procedimiento al que va a ser sometido, los
riesgos y beneficios de su realización. Este documento sirve para que usted, o quien lo
represente, esté adecuadamente informado de lo que se le va a realizar y de su
consentimiento escrito al respecto. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá usted o
su representante legal que firmar el consentimiento informado para realizar la intervención.
Antes de firmar, es importante que lea despacio y atentamente la información contenida en el
mismo ya que firmado significa que ha sido adecuadamente informado sobre la intervención y
nos autoriza a realizarla. Si después de leer detenidamente este documento desea más
información, por favor no dude en preguntarnos.
Firmar el presente consentimiento no le obliga a usted a realizar la intervención. Puede usted

retirar este consentimiento cuando lo desee y de su rechazo no se derivará ninguna
consecuencia adversa respecto a la calidad del resto de la atención recibida.
CONSENTIMIENTO INFORMADO ESCRITO PARA LA REALIZACIÓN DE EMBOLIZACIÓN DE

VARICOCELE
Se pone de manifiesto que el Dr./a: ______________________________de Servicio de

RADIOLOGIA VASCULAR e INTERVENCIONISTA me ha informado y explicado el procedimiento
y/o intervención al que voy a ser sometido y que se resume en:
El varicocele es una dilatación de las venas que rodean al testículo y la embolización consiste
en cerrar estas venas.
Se le pinchará una vena (en la ingle, el brazo o el cuello) utilizando anestesia local. A
continuación se introduce un tubo muy fino (catéter) por el que se inyectará contraste para ir
viendo las venas. Una vez que llegamos con el catéter al sitio deseado (vena espermática o
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gonadal) procedemos a introducir a través del catéter sustancias que ocluyen (embolizan) la
vena gonadal enferma. Los agentes embolizantes son de diversos tipos, espirales metálicas
(coils), tapones de nitinol, agentes líquidos y esclerosantes como el polidocanol las
tetraciclinas o los cianoacrilatos. Todos ellos son efectivos y será su médico el que decida cuál
es el más idóneo en su caso.
La duración de la exploración será, aproximadamente, de 90 minutos.
Los resultados que se obtienen compensan los posibles riesgos que a continuación le
exponemos.
PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS
En la actualidad, la alternativa sería realizar una intervención quirúrgica ligando la vena
espermática.
RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Por la técnica que estamos realizando:
Dolor en el sitio de punción por la irritación del catéter durante 3-4 días, que se soluciona con
antiinflamatorios locales.
Induración e hinchazón del testículo por inflamación de las venas tratadas (tromboflebitis),
que se controla con medicación.
Se puede producir una inflamación (flebitis) o un coágulo (trombo) en la vena que se pincha.
Sangrado por el sitio de la punción (hematoma).
Excepcionalmente puede ocurrir que algunas de las espirales metálicas (coils) se desplacen y se
alojen en un sitio no deseado.
Por el medio de contraste:

Reacciones alérgicas, que pueden ser:
Leves como náuseas, picores o lesiones en la piel.
Raramente graves como alteraciones de los riñones.
Excepcionalmente la muerte (1 de cada 100.000 pacientes).
Por la exposición a los rayos X:

Para la realización de esta intervención se utilizan rayos X que pueden originar efectos nocivos
en el organismo; los beneficios derivados de esta prueba compensan estos efectos y en
cualquier caso y en cumplimiento de la legislación vigente, se utilizará la dosis mínima para
completar los objetivos de la intervención.
De todas formas, si ocurriera cualquier complicación no dude que todos los medios médicos
de este hospital están dispuestos a intentar solucionarla.
RIESGOS RELACIONADOS CON SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES ESPECÍFICAS.
……………………………………………………………………………………………………………….
OBSERVACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Previamente a la realización de la intervención, se debe comunicar al médico el padecimiento
de algún tipo de alergia, en especial a la anestesia o al medio de contraste.
Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda, no tenga
reparo en preguntarnos. Le atenderemos con mucho gusto.
DECLARO
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Que he sido informado por el médico de las ventajas, inconvenientes y complicaciones para la
realización de embolización de varicocele y que en cualquier momento puedo revocar mi
consentimiento.
He comprendido la información recibida y podido formular todas las preguntas que he creído
oportunas.
EN CONSECUENCIA, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA INTERVENCION
Firma de la paciente Firma del médico
REPRESENTANTE LEGAL (caso de incapacidad del paciente):
D./Dña………………………………………………………………………. DNI……………………
Parentesco (padre, madre, tutor, etc.)……………………………………. Firma
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
D. /Dª. (Nombre y dos apellidos del paciente) ___________________________________de______años

de edad, con domicilio en______________________________y DNI nº_________________en
calidad de (representante legal, familiar o allegado) ________________________de (Nombre y
dos apellidos del paciente) _______________________________REVOCO el consentimiento
otorgado en fecha_____________________, para la realización de___________________y
( ) deseo/ ( ) no deseo proseguir el tratamiento.
En ,a_______de______________________de______
Fdo.:__________________________________ Fdo. Dr/a:_____________________________

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Identificación del paciente

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Firmar el presente consentimiento no le obliga a usted a realizar la intervención. Puede usted

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Se pone de manifiesto que el Dr./a: ______________________________de Servicio de

RIESGOS Y COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Por el medio de contraste:

Por la exposición a los rayos X:

RIESGOS RELACIONADOS CON SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES ESPECÍFICAS.

EN CONSECUENCIA, DOY MI CONSENTIMIENTO PARA QUE SE ME REALICE LA INTERVENCION

Firma de la paciente Firma del médico

REPRESENTANTE LEGAL (caso de incapacidad del paciente):

Parentesco (padre, madre, tutor, etc.)……………………………………. Firma

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