Consentimiento Unico

Made Ink MADE INK TATTOO Y BODY PIERCING
NIE: 06655601-E REAC - 231/M

C/ SAN MARCOS, 5 - 28004 (CHUECA) MADRID
Tel.: 915230151 Móvil: 637910705 (whatsApp)
y body piercing
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE
TATUAJE ANILLADO CORPORAL
DATOS DEL CLIENTE:
Nombre y Apellidos: Fecha de nacimiento: / /
Padre/Madre/Tutor/a. (En caso de menor de edad)
Domicilio:
Población: Provincia: C.P. Tel.:
APLICACIÓN:
Técnica: Tatuaje Piercing Zona del Cuerpo: Precio:
Tintas: pigmentos autorizados por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Marca: Color: Lote: Fecha de caducidad:
Joyería: Material: Acero quirúrgico Proveedores: Silvermoon - Chungo/Alkimia - Akira
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA:
TATUAJE: La técnica de tatuaje es el procedimiento de decoración corporal mediante la introducción en la piel de pigmentos
colorantes por medio de punciones. Realizado con maquinaria dermográfica, útiles de acero inoxidable, agujas, porta tintas y
demás material, estéril y desechable, envasado y sellado hasta su uso. Las tintas utilizadas dan cumplimiento a lo establecido en
la Disposición Adicional Segunda del Real Decreto 1599/1997, de 17 de octubre, sobre Productos Cosméticos, y disponen de su
correspondiente registro sanitario de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Las tintas utilizadas en la
sesión se colocan en recipientes estériles, de un solo uso y se desechan posteriormente.
ANILLADO: Procedimiento de decoración corporal que consiste en la perforación de cualquier parte del cuerpo con la
finalidad de prender del mismo objetos de metal u otros materiales. Realizado con fórceps, pinzas, tijeras y demás material
quirúrgico de acero de un solo uso, joyería de acero quirúrgico, oro de 14 quilates, como mínimo o titanio, para reducir el riesgo
de infección o reacción alérgica, envasada individualmente y esterilizada hasta su utilización.
AUTORIZO:
Realizar la práctica del Tatuaje/Piercing utilizando para ello técnicas e instrumentos apropiados.
RIESGOS:
Como cualquier técnica invasiva, existen riesgos. Siempre que se practiquen cortes o punciones que conlleven a una herida
abierta y sangrante, existen riesgos de infecciones locales y contagio de enfermedades tales como hepatitis, sífilis, VIH, entre
otras, todas ellas de fácil prevención, manteniendo unas mínimas reglas de higiene desinfección y esterilización.
Una mala curación puede ocasionar dolor en la zona tatuada/anillada, enrojecimiento de la piel, fiebre, expulsión de la joya o
pérdida de tinta.
INDICACIONES PREVIAS A LA APLICACIÓN:

Si usted está tomando algún medicamento, consulte con su médico antes de la técnicaa a realizar.
-No tomar el sol ni rayos U.V.A
-No tomar alcohol, vasodilatadores o anticoagulantes
-No tomar mariscos, comidas irritantes o picantes
Si tienes alguna duda sobre la técnica a realizar, consulte a su técnico.
CONTRAINDICACIONES:
TEMPORALES: (Hay que esperar a que pasen los efectos). Herpes, embarazo, hepatitis, menstruación, debilidad inmunológica,
infiltraciones médico estéticas, infección local, intervenciones de cirugía estética, quimioterapia o radioterapia, cicatrices no
estabilizadas, afecciones en la zona de aplicación (dermatitis, hematoma, quemaduras solares, úlceras de piel), infección
bacteriana, fúngica o vírica.
TOTALES: (No se puede realizar). Reacciones alérgicas a los pigmentos, afecciones de la piel en la zona de la aplicación tales
como pecas, lunares, queloides, angiomas abultados, verrugas, melanomas, impétigo, psoriasis, urticaria, cloasma, nevo o nevus
y cáncer de piel.
BAJO SUPERVISIÓN MÉDICA: Diabetes, hemofilia, cardiopatías, VIH, alteraciones cutáneas no diagnosticadas en la zona de
aplicación y otras patologías crónicas.
Otros datos de interés:
CUIDADOS GENERALES POSTERIORES A LA TÉCNICA REALIZADA:
TATUAJE: Transcurridas dos horas retirar el vendaje y con las manos limpias lavarlo con agua y jabón neutro, secarlo después
con papel de celulosa. Aplicar una fina capa de vaselina pura hasta que la piel la absorba lo suficiente. Cubrirlo con film
transparente las primeras 24 horas debiendo lavarlo e hidratarlo dos o tres veces más. A continuación se mantendrá al aire,
lavándolo una vez al día mientras que la pomada, siempre con las manos limpias, se aplicará varias veces al día al menos durante
dos semanas.
No exponerlo al sol o rayos uva, no aplicar colonia, agua oxigenada, betadine o alcohol, no bañarse en aguas con cloros o sales,
tampoco en ríos, pantanos o similar y no ponerse prendas que puedan desprender pelusas, apretar o rozar el tatuaje durante su
cicatrización. En caso de un posible arrepentimiento existen opciones de reversibilidad, bien por láser o por eliminación de la
piel afectada, debiéndose llevar a cabo, todo ello, en clínicas especializadas.
ANILLADO: Deberemos cuidar el área anillada hasta su total cicatrización. En corporales y faciales, siempre con las manos
limpias, lavar bien la zona afectada y la joyería con jabón neutro, retirando con un bastoncillo húmedo cualquier costra que
pudiera haberse formado alrededor de la misma. Mover la joyería para que el jabón limpie y penetre en el interior de la herida,
aclararlo con abundante agua sin dejar restos de jabón y secarlo, aplicar suero fisiológico. Evitaremos cremas y maquillajes
alrededor de la zona durante su cicatrización. En el caso de anillados bucales, utilizar un colutorio exento de alcohol, una vez al
día; así como mantener una higiene bucal adecuada. Repetir estas operaciones al menos tres veces al día de dos a seis meses. En
caso de un posible arrepentimiento su opción de reversibilidad sería quitar la joyería y dejar cerrar la herida.
PREVENCIÓN, LIMPIEZA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN:

Tras la realización de cada uno de los trabajos, todo el material desechable es retirado, las agujas y objetos punzantes son
introducidos en recipientes herméticos y homologados para su posterior retirada y los demás útiles son sometidos a una limpieza
y desinfección minuciosa en cubetas ultrasónicas con productos apropiados para tal fin (instrunet, o similar). Después de
aclararlos con abundante agua y secarlos, son empaquetados y termo sellados en bobinas de esterilización con indicador
químico, y sometidos a un ciclo de esterilización en autoclave a una temperatura de 121ªC y 1 atmósfera de presión durante 20
minutos.
Las zonas de trabajo, mobiliario y objetos susceptibles de contagio, también son tratados con productos desinfectantes (Instrunet
spray, Hipoclorito sódico, etc), quedando así listos para un posterior uso. La higiene y asepsia del aplicador es mediante jabones
y geles bacteriostáticos. La limpieza diaria del local se realiza con agua, lejía (Hipoclorito sódico) y detergentes.
La verificación del correcto funcionamiento del atoclave, recogida de residuos y desinfecciones periódicas del establecimiento
es realizada por empresas autorizadas.
SI DESPUÉS DE LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA, APARECIESE CUALQUIER COMPLICACIÓN DEBERÁ

CONSULTAR A SU MÉDICO
REVOCACIÓN DE ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Es obligatorio suscribir de manera previa a la prestación del servicio el consentimiento el cuál podrá ser revocado en cualquier
momento, sin necesidad de expresar motivación alguna.
MANIFIESTO:
Yo certifico que me han sido entregadas por escrito las recomendaciones e instrucciones a seguir, antes y después del
UNA COPIA ES PARA EL ESTABLECIMIENTO Y OTRA PARA EL CLIENTE

procedimiento y me comprometo a seguirlas, asumiendo como míos los problemas derivados del incumplimiento de las mismas.
Estos cuidados deberé seguirlos desde esta misma fecha hasta su completa y apropiada cicatrización y los llevaré a cabo sin
seguimiento alguno por parte del autor.
Eximo de toda responsabilidad al establecimiento y sus aplicadores por problemas derivados de la realización del
tatuaje/anillado, que expresamente he ordenado y autorizado y al que voluntariamente me he sometido renunciando a toda clase
de derecho o acción que pudiera corresponderme contra él. Quedando limitada la responsabilidad por parte del establecimiento a
la retirada de la joya, en caso de anillado. O retoque del tatuaje (siempre que se solicite antes de un mes desde la realización del
mismo).
Y en ratificación de todo lo anteriormente expuesto, afirmo previa lectura de este documento y mi conformidad con el mismo,
firmándolo en el lugar y fecha indicados.
Manifiesto que no soy portador de ningún tipo de enfermedad de contagio o de carácter vírico que pudiera poner en riesgo mi
salud o la del aplicador y que no estoy bajo los efectos del alcohol o de las drogas.
FECHA Y FIRMA:
En Madrid, a de de
Firma del cliente:

(o de quien autoriza)
DNI:
PROTECCIÓN DE DATOS. Los datos personales apartados serán tratados con carácter estrictamente confidencial, según Ley Orgánica 15/99 de 13 de diciembre de Protección de
Datos de Carácter Personal (LOPD), el Real Decreto 999/1999 y demás normas Judiciales concordantes. Pudiendo los interesados ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición ante los responsables de los ficheros.

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