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    HISTORIA CLINICA GENERAL - Int

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    dr.miguellara.s
    Este documento presenta un formato de historia clínica general que incluye secciones para recabar antecedentes personales, familiares y patológicos del paciente, así como una valoración inicial de su estado nutricional y antecedentes ginecológicos y obstétricos cuando corresponda. La historia clínica general proporciona información fundamental sobre el paciente para orientar su diagnóstico y tratamiento.

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    Este documento presenta un formato de historia clínica general que incluye secciones para recabar antecedentes personales, familiares y patológicos del paciente, así como una valoración inicial de su estado nutricional y antecedentes ginecológicos y obstétricos cuando corresponda. La historia clínica general proporciona información fundamental sobre el paciente para orientar su diagnóstico y tratamiento.

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    HISTORIA CLINICA GENERAL_int

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    Página 1 de 4

    Código: FO-FH-003

    Historia clínica general Versión: NUEVO


    Sustituye a: N/A
    Fecha de emisión: 12/02/2023

    Interrogatorio Directo Indirecto Diferido


    Antecedentes heredofamiliares
    Padre:

    Madre:

    Otro:

    Antecedentes personales no patológicos


    Originario: Residente:
    Escolaridad: Ocupación:
    Estado civil: S C Otro: Vivienda: Propia Rentada Otro:
    Religión: Alimentación:
    Higiénicos: Grupo y Rh:
    Especificar

    Actividad física Sí No
    Tatuajes Sí No
    Vacunación Sí No
    Viajes recientes Sí No
    Zoonosis Sí No
    Otros

    Antecedentes personales patológicos


    Alergias Sí No
    Fracturas Sí No
    Transfusionales Sí No
    Quirúrgicos Sí No
    Enfermedades
    crónico degenerativas Sí No
    Discapacidad Sí No
    funcional
    Tabaquismo Sí No
    Alcoholismo Sí No
    Toxicomanías Sí No

    Otros

    Anestésicos

    Nombre del paciente:

    Edad: Sexo: Fecha de nacimiento: No. Expediente: No. Habitación: Fecha:

    Médico tratante:

    Servicios Integrales de Salud Promesa S.A. De C.V. Clínica Promedica San José.: Av. Javier Rojo Gómez #325, entre Sur 16 y Sur 18, Col. Agrícola Oriental. Delegación Iztacalco. C.P. 08500, Ciudad de México.
    No. de Licencia Sanitaria 19 AM 09 006 0001
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    Código: FO-FH-003

    Historia clínica general Versión: NUEVO


    Sustituye a: N/A
    Fecha de emisión: 12/02/2023

    Digestivo: _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    Urinario: ________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    Genital masculino: ________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    Genital femenino: ________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    Musculoesquelético: ______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    Vascular periférico: _______________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    Piel y faneras: ___________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________________

    Valoración del dolor:


    Escala visual analógica
    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    Escalas del dolor


    0 1 2 4 6 8 10
    El peor El peor
    No dolor dolor No dolor dolor
    imaginable imaginable

    Intensidad según
    escala

    Tipo de dolor Somático Visceral Neuropático

    Región anatómica
    del dolor

    Continuo Intermitente
    Duración
    Asociado a:

    Alteración de signos vitales Sí No


    Palidez Sí No
    Factores Diaforesis Sí No
    objetivos Agitación Sí No
    y Náusea Sí No
    subjetivos Vómito Sí No
    asociados Irritación Sí No
    Insomnio Sí No
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    Código: FO-FH-003

    Historia clínica general Versión: NUEVO


    Sustituye a: N/A
    Fecha de emisión: 12/02/2023

    Valoración nutricional inicial

    1. Pérdida de peso 2. Puntaje de Apetito


    ¿Ha perdido peso recientemente de forma no intencionada? ¿Se alimenta deficientemente por falta
    No 0 de apetito?
    No está seguro (a) 2 0
    No
    Sí 1
    en caso afirmativo ¿cuánto peso ha perdido?
    1 a 5.9 kg. 1
    6 a 10.5 kg. 2 Puntaje total
    10.6 a 15 kg. 3
    >15 kg. 4
    No está seguro (a) 2

    Antecedente gineco-obstétricos:

    Menarca: ___________________ Ritmo: _________________ Fecha de última menstruación: _________________


    Alteraciones menstruales: _____________________________ Tratamiento: _________________________________
    Inicio de vida sexual: __________ # Parejas sexuales: _________ Infecciones de transmición sexual: ____________
    Método de planificación familiar:_______________________________ Tipo de utilización: _____________________
    Gesta: __________ Partos: ___________ Cesáreas: ___________ Abortos: __________ F.ctópicos: _____________
    Terapia de remplazo hormonal: ____________________________________________________________________
    Fecha de última citología cervicovaginal: _________________________ Resultado: __________________________
    Fecha de última mastografía: __________________________________ Resultado: __________________________
    Vacunas:
    Rubéola: _________ Sarampión: ________ Virus del papiloma humano: __________ Toxoide tetánico: ___________
    Padecimiento actual: (inicio, signos y síntomas, evolución y estado actual)

    Interrogatorio por aparatos y sistemas: (describir síntomas positivos)


    Neurológico: ___________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Esfera psíquica: ________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Órganos de los sentidos: __________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Endocrinológico: ________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Cardiológico: ___________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________

    Respiratorio: ___________________________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________________________________
    Página 4 de 4
    Código: FO-FH-003

    Historia clínica general Versión: NUEVO


    Sustituye a: N/A
    Fecha de emisión: 12/02/2023

    Exploración
    Tensión Frecuencia Frecuencia
    arterial: _____________ Pulso: _____________ Cardíaca: ____________ Respiratoria: _____________ Temperatura: ____________
    Hábito externo:

    Cabeza y cuello:

    Sistema neurológico:

    Tórax:

    Columna:

    Abdomen y pelvis:

    Extremidades:

    Genitourinario:

    Estudios de laboratorio, gabinete y otros:

    Terapéutica empleada y resultados:

    Diagnóstico:

    Pronóstico:

    Fecha y hora de elaboración:

    Médico tratante Elaboró


    Nombre y firma Nombre y firma

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