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Músculo cardíaco y músculo liso. El músculo cardíaco es un tipo de músculo estriado que se halla en
las paredes del corazón, o miocardio, así como en algunos de los principales vasos sanguíneos. ● La
contracción del músculo cardíaco no se halla bajo el control voluntario, sino que se activa por fibras
musculares cardíacas especializadas que constituyen el marcapasos, cuya actividad está regulada por el
SNA. ● El músculo liso carece de estrías. Se encuentra en todos los tejidos vasculares y en las paredes del
tubo digestivo y de otros órganos. ● El músculo liso está inervado directamente por el SNA; por lo tanto,
no se halla bajo control voluntario.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sistema circulatorio, que transporta líquidos por todo el organismo, se compone
de los sistemas cardiovascular y linfático. El corazón y los vasos sanguíneos
componen la red de transporte de la sangre, o sistema cardiovascular, a través del
cual el corazón bombea la sangre por todo el vasto sistema de vasos sanguíneos del
cuerpo. La sangre lleva nutrientes, oxígeno y productos de desecho hacia y desde las
células.

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FIGURA 1-22. La circulación. A) Ilustración esquemática de la disposición anatómica de las dos bombas
musculares (corazón derecho e izquierdo) que impulsan la circulación pulmonar y sistémica. B) Ilustración
esquemática de la circulación del cuerpo, con el corazón derecho e izquierdo representados como dos bombas
en serie. La circulación pulmonar y la sistémica son en realidad componentes en serie en un circuito continuo.
C) Esquema más detallado que muestra que la circulación sistémica consiste en varios circuitos paralelos que
sirven a los distintos órganos y regiones del cuerpo.

Circuitos vasculares
El corazón se compone de dos bombas musculares que, aunque adyacentes, actúan en
serie y dividen la circulación en dos partes: las circulaciones o circuitos pulmonar y
sistémico (fig. 1-22 A y B). El ventrículo derecho del corazón impulsa la sangre
pobre en oxígeno que procede de la circulación sistémica y la lleva a los pulmones a
través de las arterias pulmonares. El dióxido de carbono se intercambia por oxígeno
en los capilares pulmonares, y luego la sangre rica en oxígeno vuelve por las venas
pulmonares al atrio (aurícula) izquierdo del corazón. Este circuito, desde el
ventrículo derecho a través de los pulmones hasta el atrio izquierdo, es la circulación
pulmonar. El ventrículo izquierdo impulsa la sangre rica en oxígeno, que vuelve al
corazón desde la circulación pulmonar, a través del sistema arterial (la aorta y sus
ramas), con intercambio de oxígeno y nutrientes por dióxido de carbono en los
capilares del resto del cuerpo. La sangre pobre en oxígeno vuelve al atrio derecho del
corazón por las venas sistémicas (tributarias de las venas cavas superior e inferior).
Este circuito desde el ventrículo izquierdo al atrio derecho es la circulación
sistémica.
La circulación sistémica consiste en realidad en muchos circuitos en paralelo que
sirven a las distintas regiones y/o sistemas orgánicos del cuerpo (fig. 1-22 C).

Vasos sanguíneos
Hay tres clases de vasos sanguíneos: arterias, venas y capilares (fig. 1-23). La
sangre, a alta presión, sale del corazón y se distribuye por todo el cuerpo mediante un
sistema ramificado de arterias de paredes gruesas. Los vasos de distribución finales, o
arteriolas, aportan la sangre rica en oxígeno a los capilares. Estos forman un lecho
capilar, en el cual se produce el intercambio de oxígeno, nutrientes, productos de
desecho y otras sustancias con el líquido extracelular. La sangre del lecho capilar
pasa a vénulas de paredes delgadas, semejantes a capilares amplios. Las vénulas
drenan en pequeñas venas que desembocan en otras mayores. Las venas de mayor
calibre, las venas cavas superior e inferior, llevan la sangre pobre en oxígeno al
corazón.
La mayoría de los vasos del sistema circulatorio tiene tres capas o túnicas:

Túnica íntima, un revestimiento interno compuesto por una sola capa de

células epiteliales extremadamente aplanadas, o endotelio, que reciben soporte
de un delicado tejido conectivo. Los capilares se componen sólo de esta túnica,
además de una membrana basal de soporte en los capilares sanguíneos.
Túnica media, una capa media compuesta principalmente por músculo liso.
Túnica adventicia, una capa o lámina más externa de tejido conectivo.

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La túnica media es la más variable. Las arterias, las venas y los conductos
linfáticos se distinguen por el grosor de esta capa en relación con el diámetro de la
luz, así como por su organización y, en el caso de las arterias, por la presencia de
cantidades variables de fibras elásticas.

ARTERIAS
Las arterias son vasos sanguíneos que transportan la sangre a una presión
relativamente elevada (en comparación con las venas correspondientes), desde el
corazón, y la distribuyen por todo el organismo (fig. 1-24 A). La sangre pasa a través
de arterias de calibre decreciente. Los diferentes tipos de arterias se distinguen entre
sí por su tamaño global, por las cantidades relativas de tejido elástico o muscular en
la túnica media (fig. 1-23), por el grosor de sus paredes con respecto a la luz, y por su
función. El tamaño y el tipo de las arterias son un continuo; es decir, se observa un
cambio gradual de las características morfológicas de un tipo a otro. Hay tres tipos de
arterias:

FIGURA 1-23. Estructura de los vasos sanguíneos. Las paredes de la mayoría de los vasos sanguíneos
tienen tres capas concéntricas de tejido, llamadas túnicas. Con menos músculo, las paredes de las venas son
más delgadas en comparación con las arterias, y tienen una amplia luz que normalmente aparece aplanada en
las secciones de tejidos.

Las grandes arterias elásticas (arterias de conducción) poseen numerosas

láminas de fibras elásticas en sus paredes. Estas grandes arterias reciben
inicialmente el gasto cardíaco. Su elasticidad les permite expandirse cuando
reciben la sangre de los ventrículos, minimizar el cambio de presión y volver a
su tamaño inicial entre las contracciones ventriculares, mientras continúan
impulsando la sangre hacia las arterias de mediano calibre. Con ello se mantiene
la presión en el sistema arterial entre las contracciones cardíacas (en un
momento en que la presión intraventricular cae a cero). Globalmente, de este
modo se minimiza el reflujo de la presión arterial mientras el corazón se contrae
y se relaja. Ejemplos de grandes arterias elásticas son la aorta, las arterias que
nacen del arco de la aorta (tronco braquiocefálico, subclavias, carótidas) y el
tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales (fig. 1-24 A).

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Las arterias musculares de calibre mediano (arterias de distribución) tienen

paredes que principalmente constan de fibras musculares lisas dispuestas de
forma circular. Su capacidad para disminuir de diámetro (vasoconstricción) les
permite regular el flujo de sangre a las diferentes partes del organismo, según
las circunstancias (p. ej., actividad, termorregulación). Las contracciones
pulsátiles de sus paredes musculares (con independencia del calibre de la luz)
disminuyen su calibre transitoria y rítmicamente en una secuencia progresiva, lo
que impulsa y distribuye la sangre a las diversas partes del cuerpo. La mayoría
de las arterias con denominación, incluidas las que se observan en las paredes
corporales y en los miembros durante la disección, como la braquial o la
femoral, son arterias musculares de calibre mediano.

FIGURA 1-24. Porción sistémica del sistema cardiovascular. Las arterias y las venas que se muestran en la
ilustración transportan sangre oxigenada desde el corazón hacia los lechos capilares sistémicos y devuelven
sangre pobre en oxígeno desde los lechos capilares hasta el corazón, respectivamente, constituyendo la
circulación sistémica. Aunque normalmente se representan y consideran como vasos únicos, como aquí, las
venas profundas de los miembros normalmente se presentan como pares de venas satélites.

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Las arterias de calibre pequeño y las arteriolas son relativamente estrechas y

tienen unas gruesas paredes musculares. El grado de repleción de los lechos
capilares y el nivel de tensión arterial dentro del sistema vascular se regulan
principalmente por el tono (firmeza) del músculo liso de las paredes arteriolares.
Si el tono se halla por encima de lo normal, hay hipertensión (presión arterial
alta). Las arterias pequeñas no suelen tener una denominación especial ni se
identifican específicamente en la disección; las arteriolas sólo pueden
observarse con medios de aumento.

Las anastomosis (comunicaciones) entre diversas ramas de una arteria

proporcionan numerosas posibles desviaciones del flujo sanguíneo si la vía habitual
está obstruida por una compresión debida a la posición de una articulación, por un
proceso patológico o por una ligadura quirúrgica. Si un conducto principal está
ocluido, generalmente los conductos alternativos de menor calibre pueden aumentar
de tamaño tras un cierto período, lo que permite una circulación colateral o una vía
alternativa que irriga las estructuras distales al bloqueo. Sin embargo, las vías
colaterales requieren tiempo para abrirse adecuadamente, y no suelen ser suficientes
para compensar una oclusión súbita o una ligadura.
Sin embargo, hay áreas donde la circulación colateral no existe, o es insuficiente
para reemplazar al conducto principal. Las arterias que no se anastomosan con las
adyacentes son arterias terminales verdaderas (anatómicamente). La oclusión de
una arteria terminal interrumpe el flujo sanguíneo a la estructura o segmento de un
órgano que irriga esa arteria. Por ejemplo, la retina está irrigada por arterias
terminales verdaderas, cuya obstrucción causa ceguera. Las arterias terminales
funcionales (con anastomosis ineficaces) no son arterias terminales verdaderas, e
irrigan segmentos del cerebro, el hígado, el riñón, el bazo y los intestinos; también
pueden existir en el corazón.

VENAS
Las venas generalmente devuelven la sangre pobre en oxígeno desde los lechos
capilares al corazón, lo que les confiere su aspecto de color azul oscuro (fig. 1-24 B).
Las grandes venas pulmonares son atípicas al llevar sangre rica en oxígeno desde los
pulmones al corazón. Debido a que la presión sanguínea es menor en el sistema
venoso, sus paredes (específicamente la túnica media) son más delgadas en
comparación con las de las arterias acompañantes (v. fig. 1-23). Normalmente las
venas no pulsan, ni tampoco emiten un chorro de sangre cuando se seccionan. Hay
tres tipos de venas:

Las vénulas son las venas de menor tamaño. Las vénulas drenan los lechos
capilares y se unen con otras similares para constituir las venas pequeñas. Para
observarlas es necesario emplear medios de aumento. Las venas pequeñas son
tributarias de venas mayores, que se unen para formar plexos venosos (red
venosa), como el arco venoso dorsal del pie (fig. 1-24 B). Las venas pequeñas
no reciben denominaciones específicas.
Las venas medias drenan los plexos venosos y acompañan a las arterias de

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mediano calibre. En los miembros, y en algunos otros lugares donde el flujo de

sangre resulta dificultado por la acción de la gravedad, las venas medias poseen
válvulas. Las válvulas venosas son cúspides (colgajos pasivos) de endotelio
con senos valvulares similares a copas que se llenan desde arriba. Cuando están
llenas, las cúspides valvulares ocluyen la luz del vaso, impidiendo el reflujo de
sangre en sentido distal, haciendo el flujo unidireccional (hacia el corazón, pero
no en sentido inverso; v. fig. 1-26). El mecanismo valvular también divide las
columnas de sangre venosa en segmentos más cortos, reduciendo la presión
retrógrada. Ambos efectos hacen que sea más fácil para la bomba muscular
venosa superar la fuerza de gravedad para regresar la sangre al corazón. Como
ejemplos de venas medias se incluyen las venas superficiales que tienen
denominación (venas cefálica y basílica del miembro superior y venas safenas
mayor y menor del miembro inferior), y las venas que reciben el mismo nombre
que las arterias a las que acompañan (fig. 1-24 B).
Las venas grandes poseen anchos fascículos longitudinales de músculo liso y
una túnica adventicia bien desarrollada. Un ejemplo es la vena cava superior.

Las venas son más abundantes que las arterias. Aunque sus paredes son más
delgadas, su diámetro suele ser mayor que el de las arterias acompañantes. Las
paredes delgadas de las venas les permiten tener una gran capacidad de expansión, lo
que utilizan cuando el retorno de sangre al corazón queda dificultado por compresión
o presiones internas (p. ej., tras inspirar profundamente y luego contener la
respiración; es decir, en la maniobra de Valsalva).
Dado que las arterias y las venas forman un circuito, cabría esperar que la mitad
del volumen sanguíneo se hallara en las arterias y la otra mitad en las venas. Sin
embargo, debido al mayor diámetro de las venas y a su capacidad para expandirse,
típicamente sólo el 20 % de la sangre se encuentra en las arterias y el 80 % en las
venas.

FIGURA 1-25. Venas satélites. A pesar de que la mayoría de las venas del tronco discurren como largos
vasos únicos, las venas de los miembros transcurren en forma de dos o más vasos más pequeños que
acompañan a una arteria en una vaina vascular común.

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Aunque en las ilustraciones para simplificar suelen dibujarse las venas como
vasos únicos, en realidad generalmente son dobles o múltiples. Las que acompañan a
las arterias profundas, o venas satélites, las rodean en una red irregular de
ramificaciones (fig. 1-25). Esta disposición sirve como intercambio de calor a
contracorriente: la sangre arterial caliente cede calor a la sangre venosa más fría
cuando esta vuelve al corazón desde un miembro frío. Las venas satélites ocupan una
fascia relativamente poco flexible, o vaina vascular, junto con la arteria que
acompañan. A consecuencia de ello, quedan estiradas y aplanadas cuando la arteria se
expande durante la contracción cardíaca, lo que ayuda a conducir la sangre hacia el
corazón y constituye una bomba arteriovenosa.
Las venas sistémicas son más variables que las arterias, y las anastomosis
venosas, o comunicaciones naturales directas o indirectas entre dos venas, son más
frecuentes. La expansión centrífuga de los vientres musculares que se contraen en los
miembros, limitados por la fascia profunda, comprime las venas y «ordeña» la sangre
hacia el corazón, lo que constituye otro tipo de bomba venosa (musculovenosa) (fig.
1-26). Las válvulas venosas fragmentan la columna de sangre, lo que evita una
presión excesiva en las partes más declives y permite que la sangre venosa fluya
hacia el corazón. La congestión venosa que sufren los pies calientes y cansados
después de un día fatigoso se alivia al descansarlos más altos que el tronco (del
cuerpo), lo que ayuda al retorno de la sangre venosa al corazón.

CAPILARES SANGUÍNEOS
Para que el oxígeno y los nutrientes que llegan por las arterias ejerzan su acción
beneficiosa en las células que componen los tejidos del cuerpo, deben salir de los
vasos que los transportan y penetrar en el espacio extravascular entre las células, es
decir, el espacio extracelular (intercelular) donde viven las células. Los capilares son
simples tubos endoteliales que conectan los lados arterial y venoso de la circulación y
permiten el intercambio de materiales con el líquido extracelular (LEC) o
intersticial. Los capilares se disponen generalmente en forma de lechos capilares, o
redes que conectan las arteriolas y las vénulas (v. fig. 1-23). La sangre entra en los
lechos capilares procedente de las arteriolas, que controlan el flujo, y drena en las
vénulas.
La presión hidrostática en las arteriolas impulsa la sangre al lecho capilar y a
través de este, y también impulsa la salida de oxígeno, nutrientes y otros materiales
celulares en el lado arterial de los capilares (corriente arriba) hacia los espacios
extracelulares, lo que permite el intercambio con las células del tejido circundante. En
cambio, las paredes capilares son relativamente impermeables a las proteínas del
plasma. Corriente abajo, en el lado venoso del lecho capilar, la mayor parte de este
LEC, que ahora contiene productos de desecho y dióxido de carbono, se reabsorbe
hacia la sangre a consecuencia de la presión osmótica por las concentraciones más
altas de proteínas dentro del capilar. (Aunque está firmemente establecido, este
principio se denomina hipótesis de Starling.)

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FIGURA 1-26. Bomba musculovenosa. Las contracciones musculares en los miembros actúan
conjuntamente con las válvulas venosas para movilizar la sangre hacia el corazón. La expansión hacia fuera de
los vientres contraídos de los músculos está limitada por la fascia profunda y se convierte en una fuerza
compresiva, impulsando la sangre en sentido contrario a la gravedad.

CUADRO CLÍNICO
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Arterioesclerosis: isquemia e infarto
La afección arterial adquirida más común, y además un hallazgo frecuente
en la disección del cadáver, es la arterioesclerosis (endurecimiento de las
arterias), por engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arteriales.
Una forma común, la ateroesclerosis, se acompaña de la acumulación de grasa
(principalmente colesterol) en las paredes arteriales. El depósito de calcio forma
una placa ateromatosa (ateroma), o área amarillenta bien demarcada y dura, que
hace prominencia en la superficie íntima de las arterias (fig. C1-9 A). El
consiguiente estrechamiento arterial y la irregularidad de la superficie pueden
provocar una trombosis (formación de un coágulo intravascular local, o trombo),
que puede ocluir la arteria o discurrir por la corriente sanguínea y bloquear vasos

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sanguíneos más distales, lo que constituye un émbolo (tapón que ocluye un vaso)
(fig. C1-9 B). Las consecuencias de la ateroesclerosis incluyen la isquemia
(disminución del aporte sanguíneo a un órgano o región) y el infarto (muerte o
necrosis locales de un área de tejido o un órgano, por descenso de la irrigación
sanguínea). Estas consecuencias son particularmente importantes en el corazón
(cardiopatía isquémica e infarto de miocardio o ataque al corazón), el cerebro
(accidente cerebrovascular o ictus) y las partes distales de los miembros
(gangrena).

FIGURA C1-9.

Varices o venas varicosas

Cuando las paredes de las venas pierden su elasticidad, se debilitan. Una
vena débil se dilata bajo la presión de soportar la columna de sangre frente a
la gravedad. Ello da lugar a las varices o venas varicosas, anormalmente
tumefactas y torsionadas, la mayoría de las cuales se localizan en las piernas (fig.
C1-10). Las varices tienen un calibre mayor de lo normal y las cúspides de sus
válvulas no se ponen en contacto, o han quedado destruidas por la inflamación.
Las venas varicosas tienen válvulas incompetentes; por lo tanto, la columna de
sangre que asciende hacia el corazón no queda fragmentada, lo que impone una
presión excesiva sobre las paredes debilitadas y exacerba el problema varicoso.
Las varices también se producen en caso de degeneración de la fascia profunda.
La fascia incompetente no es capaz de contener la expansión de los músculos al
contraerse, lo que hace ineficaz la bomba musculovenosa (musculofascial).

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FIGURA C1-10.

En algunas regiones, como en los dedos de las manos, existen conexiones directas
entre las pequeñas arteriolas y las vénulas proximales al lecho capilar que irrigan y
drenan. Estas comunicaciones, o anastomosis arteriovenosas, permiten que la
sangre pase directamente desde el lado arterial de la circulación al venoso, sin
transcurrir por los capilares. Los cortocircuitos arteriovenosos son numerosos en la
piel, donde desempeñan un papel importante en la conservación del calor corporal.
En algunas situaciones, la sangre pasa a través de dos lechos capilares antes de
llegar al corazón; un sistema venoso que une dos lechos capilares constituye un
sistema venoso porta. El principal ejemplo es el del sistema venoso en el cual la
sangre rica en nutrientes pasa desde los lechos capilares del tubo digestivo a los
lechos capilares o sinusoides hepáticos, o sistema porta hepático (v. fig. 1-22 C).

SISTEMA LINFOIDE
Aunque se halla ampliamente distribuido por todo el cuerpo, la mayor parte del
sistema linfoide (linfático) no es aparente en el cadáver, aunque es esencial para la
supervivencia. El conocimiento de la anatomía del sistema linfático es importante
para el clínico. La hipótesis de Starling (v. «Capilares sanguíneos» en este capítulo)
explica que la mayor parte de los líquidos y electrólitos que penetran en el espacio
extracelular procedentes de los capilares sanguíneos se reabsorben también en estos.
Sin embargo, hasta 3 l diarios no se reabsorben en los capilares. Además, una cierta
cantidad de proteínas plasmáticas se filtran hacia el espacio extracelular, y algunos
materiales que se originan en las células de los tejidos que no pueden atravesar las
paredes capilares, como el citoplasma de las células desintegradas, penetran
continuamente en el espacio donde viven las células. Si estos materiales se
acumularan en el espacio extracelular se produciría una ósmosis inversa, acudiría aún
más líquido y se originaría un edema (exceso de líquido intersticial que se manifiesta
por tumefacción). Sin embargo, la cantidad de líquido intersticial permanece bastante
constante en condiciones normales, y las proteínas y los desechos celulares

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FIGURA 4-49. Ciclo cardíaco. A) Circulación de la sangre en el corazón. El corazón derecho (lado azul) es
la bomba del circuito pulmonar; el corazón izquierdo (lado rojo) es la bomba de la circulación sistémica. B a
F) Fases del ciclo cardíaco. Este ciclo describe el movimiento completo del corazón o el latido cardíaco e
incluye el período desde el inicio de un latido al inicio del siguiente. El ciclo consta de la diástole (relajación y
llenado ventricular) y la sístole (contracción y vaciamiento ventricular). Obsérvese la correlación fisiológica
en la figura 4-50.

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FIGURA 4-50. Correlación del electrocardiograma normal (ECG), la presión ventricular y los ruidos
cardíacos. Las valvas atrioventriculares derecha e izquierda (tricúspide y mitral) cerradas se ilustran en la
figura 4-56 C y las valvas aórtica y pulmonar cerradas en la diástole en la figura 4-56 B.

Corazón
El corazón, algo más grande que un puño cerrado, es una bomba doble de presión y
succión, autoadaptable, cuyas partes trabajan al unísono para impulsar la sangre a
todo el organismo. El lado derecho del corazón (corazón derecho) recibe sangre poco
oxigenada (venosa) procedente del cuerpo a través de la VCS y la VCI, y la bombea a
través del tronco y las arterias pulmonares hacia los pulmones para su oxigenación
(fig. 4-49 A). El lado izquierdo del corazón (corazón izquierdo) recibe sangre bien
oxigenada (arterial) procedente de los pulmones, a través de las venas pulmonares, y
la bombea hacia la aorta para su distribución por el organismo.
El corazón tiene cuatro cavidades: atrios (aurículas) derecho e izquierdo y
ventrículos derecho e izquierdo. Los atrios son las cavidades receptoras que
bombean sangre hacia los ventrículos (las cavidades de eyección). Las acciones
sincrónicas de bombeo de las dos bombas atrioventriculares (AV) (cavidades
derechas e izquierdas) constituyen el ciclo cardíaco (fig. 4-49 B a F). El ciclo
empieza con un período de elongación y llenado ventricular (diástole) y finaliza con
un período de acortamiento y vaciado ventricular (sístole).

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FIGURA 4-51. Disposición del miocardio y del esqueleto fibroso del corazón. Disposición helicoidal
(espiral doble) del miocardio (modificado de Torrent-Guasp et al., 2001). Cuando se secciona el miocardio
superficial a lo largo del surco interventricular anterior (línea de puntos; 1) y se despega comenzando por su
origen en el anillo fibroso del tronco pulmonar (TP; 2), se evidencian las gruesas espirales dobles de la banda
miocárdica ventricular (3). Esta banda miocárdica ventricular se despliega progresivamente (3-6). Una banda
de fibras casi horizontales forma una espiral basal externa (marrón oscuro; 6) que comprende la pared externa
del ventrículo derecho (segmento derecho, S. der.) y la capa externa de la pared externa del ventrículo
izquierdo (segmento izquierdo, S. izq.). La espiral apical, más profunda (marrón claro), comprende la capa
interna de la pared externa del ventrículo izquierdo. El entrecruzamiento de sus fibras forma el tabique
interventricular. Así, el tabique, como la pared externa del ventrículo izquierdo, también tiene una doble capa.
La contracción secuencial de la banda miocárdica permite a los ventrículos funcionar en paralelo, como
bombas de aspiración y de propulsión; en la contracción, los ventrículos no se colapsan simplemente hacia
dentro sino que más bien se exprimen por sí mismos. MPA, músculos papilares anteriores; MPP, músculos
papilares posteriores.

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Con un fonendoscopio pueden oírse dos tonos o ruidos cardíacos: un ruido lub
(1.º) cuando la sangre pasa desde el atrio a los ventrículos, y un ruido dub (2.º)
cuando los ventrículos expelen la sangre del corazón. Los ruidos cardíacos se
producen por el cierre súbito de las valvas unidireccionales que normalmente impiden
el retorno del flujo sanguíneo durante las contracciones del corazón (fig. 4-50).

FIGURA 4-52. Esqueleto fibroso del corazón. El esqueleto fibroso aislado está compuesto por cuatro anillos
fibrosos (o dos anillos y dos «coronas»), cada uno de los cuales rodea una válvula; dos trígonos y las
porciones membranosas de los tabiques interatrial, interventricular y atrioventricular.

La pared de cada cavidad cardíaca está formada, de superficie a profundidad, por

tres capas (v. fig. 4-43):

1. El endocardio, una delgada capa interna (endotelio y tejido conectivo

subendotelial), o membrana de revestimiento del corazón, que también cubre
sus valvas.
2. El miocardio, una gruesa capa media helicoidal, formada por músculo cardíaco.
3. El epicardio, una delgada capa externa (mesotelio) formada por la lámina
visceral del pericardio seroso.

Las paredes del corazón están formadas en su mayor parte por miocardio,
especialmente en los ventrículos. Cuando los ventrículos se contraen, producen un
movimiento de compresión debido a la orientación en doble hélice de las fibras
musculares cardíacas del miocardio (Torrent-Guasp et al., 2001) (fig. 4-51). Este

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movimiento expulsa inicialmente la sangre de los ventrículos a medida que se contrae

la espiral más externa (basales), primero estrechando y después acortando el corazón,
con lo que se reduce el volumen de las cavidades ventriculares. La contracción
secuencial continuada de la espiral más interna (apical) alarga el corazón, que luego
se ensancha cuando el miocardio se relaja brevemente, con lo que aumenta el
volumen de las cavidades para extraer la sangre de los atrios.
Las fibras musculares se fijan en el esqueleto fibroso del corazón (fig. 4-52).
Este complejo armazón fibroso de colágeno denso constituye cuatro anillos fibrosos
que rodean los orificios de las valvas, los trígonos fibrosos derecho e izquierdo
(formados por conexiones entre los anillos) y las porciones membranosas de los
tabiques interatrial e interventricular. El esqueleto fibroso del corazón:

Mantiene permeables los orificios de las valvas atrioventriculares y semilunares

e impide su distensión excesiva por el volumen de sangre que se bombea a
través de ellos.
Proporciona la inserción para las válvulas y cúspides de las valvas.
Proporciona inserción para el miocardio, que cuando se desenrolla forma una
banda continua de miocardio ventricular, la cual se origina sobre todo en el
anillo fibroso de la valva pulmonar y se inserta fundamentalmente en el anillo
fibroso de la valva aórtica (fig. 4-51).
Forma un «aislante» eléctrico al separar los impulsos desde los atrios y los
ventrículos conducidos mientéricamente, para que puedan contraerse de forma
independiente, rodeándolos y proporcionando un paso para la porción inicial del
fascículo atrioventricular, parte del sistema de conducción del corazón (tratado
más adelante en este capítulo).

Externamente, los atrios están separados de los ventrículos por el surco

coronario (surco atrioventricular), y los ventrículos derecho e izquierdo se separan
uno de otro por los surcos interventriculares (IV), anterior y posterior (fig. 4-53 B
y D). En una cara anterior o posterior, el corazón tiene un aspecto trapezoidal (fig. 4-
53 A), pero en tres dimensiones tiene una forma similar a una pirámide invertida con
un vértice (orientado anteriormente y hacia la izquierda), una base (opuesta al vértice,
dirigida sobre todo posteriormente) y cuatro caras.
El vértice del corazón (fig. 4-53 B):

Está formado por la porción inferolateral del ventrículo izquierdo.

Se sitúa posterior al 5.º espacio intercostal izquierdo en los adultos,
generalmente a 9 cm del plano medio (la anchura de una mano).
Suele permanecer inmóvil a lo largo de todo el ciclo cardíaco.
Es el punto donde los ruidos del cierre de la valva atrioventricular izquierda
(mitral) son máximos (choque de la punta); el vértice está debajo del lugar
donde el latido puede auscultarse en la pared torácica.

La base del corazón (fig. 4-53 C y D):

Constituye la cara posterior del corazón (opuesta al vértice).

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Está formada principalmente por el atrio izquierdo, con una contribución menor
del derecho.
Se orienta posteriormente hacia los cuerpos de las vértebras T6-T9 y está
separada de ellas por el pericardio, el seno oblicuo del pericardio, el esófago y
la aorta.
Se extiende superiormente hasta la bifurcación del tronco pulmonar e
inferiormente hasta el surco coronario.
Recibe las venas pulmonares en los lados izquierdo y derecho de su porción
atrial izquierda, y las venas cavas superior e inferior al nivel de los extremos
superior e inferior de su porción atrial derecha.

Las cuatro caras del corazón (fig. 4-53 A a D) son:

1. Cara anterior (esternocostal), formada principalmente por el ventrículo

derecho.
2. Cara diafragmática (inferior), constituida principalmente por el ventrículo
izquierdo y en parte por el ventrículo derecho; está relacionada sobre todo con
el centro tendinoso del diafragma.
3. Cara pulmonar derecha, constituida principalmente por el atrio derecho.
4. Cara pulmonar izquierda, formada principalmente por el ventrículo izquierdo;
produce la impresión cardíaca en el pulmón izquierdo.

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FIGURA 4-53. Forma, orientación, caras y bordes del corazón. A y B) Se muestra la cara esternocostal del
corazón y la relación de los grandes vasos. Los ventrículos dominan esta cara (dos terceras partes el ventrículo
derecho, una tercera parte el ventrículo izquierdo). C y D) Se muestran las caras pulmonar (izquierda) y
diafragmática (inferior) y la base del corazón, así como la relación de los grandes vasos.

El corazón tiene un aspecto trapezoidal en sus caras anterior (fig. 4-53 A y B) y

posterior (fig. 4-53 C y D). Los cuatro bordes del corazón son:

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1. Borde derecho (ligeramente convexo), formado por el atrio derecho y que se

extiende entre la VCS y la VCI.
2. Borde inferior (casi horizontal), formado principalmente por el ventrículo
derecho y una pequeña porción del ventrículo izquierdo.
3. Borde izquierdo (oblicuo, casi vertical), formado principalmente por el
ventrículo izquierdo y una pequeña porción de la orejuela izquierda.
4. Borde superior, formado en una vista anterior por los atrios y orejuelas
derechos e izquierdos; la aorta ascendente y el tronco pulmonar emergen del
borde superior y la VCS entra por su lado derecho. Posterior a la aorta y al
tronco pulmonar, y anterior a la VCS, el borde superior forma el límite inferior
del seno transverso del pericardio.

El tronco pulmonar, de unos 5 cm de largo y 3 cm de ancho, es la continuación

arterial del ventrículo derecho y se divide en las arterias pulmonares derecha e
izquierda. El tronco y las arterias pulmonares transportan sangre poco oxigenada
hacia los pulmones para su oxigenación (figs. 4-49 A y 4-53 B).

ATRIO DERECHO
El atrio derecho forma el borde derecho del corazón y recibe sangre venosa de la
VCS, la VCI y el seno coronario (fig. 4-53 B y D). La orejuela derecha, semejante a
una oreja, es un pequeño saco muscular cónico que se proyecta desde el atrio derecho
como un espacio adicional que incrementa la capacidad del atrio cuando se solapa
con la aorta ascendente.

FIGURA 4-54. Atrio derecho del corazón. A) Se ha seccionado la pared externa del atrio derecho desde la

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orejuela derecha hasta la cara diafragmática. La pared se ha reclinado para mostrar la parte de pared lisa del
atrio, el seno de las venas cavas, derivado de la absorción de los senos venosos del corazón embrionario.
Todas las estructuras venosas que entran en el atrio derecho (venas cavas superior e inferior, y seno coronario)
desembocan en el seno de las venas cavas. La fosa oval, poco profunda, es el lugar de fusión de la valva
embrionaria del foramen oval con el tabique interatrial. B) El flujo que entra por la vena cava superior (VCS)
se dirige hacia el orificio atrioventricular derecho, mientras que la sangre de la vena cava inferior (VCI) se
dirige hacia la fosa oval, tal como lo hacía antes del nacimiento.

FIGURA 4-55. Interior del ventrículo derecho del corazón. La pared esternocostal del ventrículo derecho
ha sido extirpada. A) La valva atrioventricular derecha (tricúspide) en la entrada del ventrículo (agujero
atrioventricular derecho) está abierta, y la valva pulmonar en la salida del tronco pulmonar está cerrada, como
lo estarían durante el llenado ventricular (diástole). El cono arterioso, liso y en forma de embudo, es el tracto
de salida de la cavidad. B) La sangre entra en la cavidad desde sus caras posterior e inferior, fluyendo
anteriormente y hacia la izquierda (hacia el vértice); la sangre se dirige hacia el tronco pulmonar superior y
posteriormente. VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior. C) Valva atrioventricular derecha
(izquierda) extendida y la influencia de la valva pulmonar (derecha) en la apertura y el cierre de la válvula.

El interior del atrio derecho (fig. 4-54 A y B) tiene:

Una porción posterior lisa, de pared delgada (el seno de las venas cavas),
donde desembocan la VCS, la VCI y el seno coronario, transportando sangre
pobre en oxígeno hacia el interior del corazón.
Una pared muscular rugosa compuesta por músculos pectinados.
Un orificio AV derecho a través del cual el atrio derecho descarga hacia el
interior del ventrículo derecho la sangre pobre en oxígeno que ha recibido.

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Las porciones lisa y rugosa de la pared atrial están separadas externamente por un
surco vertical poco profundo, el surco terminal (fig. 4-53 C), e internamente por la
cresta terminal (fig. 4-54 A). La VCS desemboca en la porción superior del atrio
derecho a nivel del 3.er cartílago costal derecho. La VCI desemboca en la porción
inferior del atrio derecho casi en línea con la VCS, cerca del nivel del 5.º cartílago
costal.
El orificio del seno coronario, un corto tronco venoso que recibe la mayoría de
las venas cardíacas, está entre el orificio AV derecho y el orificio de la VCI. El
tabique interatrial que separa los atrios tiene una depresión oval, del tamaño de la
huella de un pulgar, la fosa oval, que es un vestigio del foramen oval y su válvula en
el feto. Para comprender completamente las características del atrio derecho es
preciso conocer el desarrollo embrionario del corazón. (V. cuadro clínico
«Embriología del atrio [aurícula] derecho».)

VENTRÍCULO DERECHO
El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara anterior del corazón, una
pequeña parte de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del
corazón (fig. 4-52 B). Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono
arterioso (infundíbulo), que conduce al tronco pulmonar (fig. 4-55). El interior del
ventrículo derecho tiene unas elevaciones musculares irregulares denominadas
trabéculas carnosas. Una gruesa cresta muscular, la cresta supraventricular,
separa la pared muscular trabecular de la porción de entrada de la cavidad de la pared
lisa del cono arterioso o porción de salida del ventrículo derecho. La porción de
entrada del ventrículo derecho recibe sangre del atrio derecho a través del orificio
atrioventricular derecho (tricúspide) (fig. 4-56 A), que se localiza posterior al
cuerpo del esternón al nivel de los espacios intercostales 4.º y 5.º. El orificio AV
derecho está rodeado por uno de los anillos fibrosos del esqueleto fibroso del corazón
(v. fig. 4-52). El anillo fibroso mantiene constante el calibre del orificio (lo
suficientemente grande para permitir la entrada de las puntas de tres dedos) y se
opone a la dilatación que puede producirse por el paso forzado de sangre a diferentes
presiones a través de él.

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FIGURA 4-56. Valvas del corazón y grandes vasos. A) Las valvas del corazón se muestran in situ. B) Al
inicio de la diástole (relajación y llenado ventriculares), las valvas aórtica y pulmonar están cerradas; poco
después, se abren las valvas atrioventriculares derecha e izquierda (tricúspide y mitral) (que también se
muestran en la fig. 4-49). C) Inmediatamente después empieza la sístole (contracción y vaciado ventriculares),
las valvas atrioventriculares derecha e izquierda se cierran y se abren las valvas pulmonar y aórtica. AV,
atrioventricular. D) Influencia del flujo/presión de la sangre en la apertura y cierre normales de la valva
atrioventricular izquierda.

La valva atrioventricular derecha o tricúspide (figs. 4-55 y 4-56) cierra el

orificio AV derecho. Las bases de las cúspides valvulares están unidas al anillo
fibroso alrededor del orificio. Debido a que el anillo fibroso mantiene el calibre del
orificio, las cúspides valvulares unidas contactan unas con las otras de la misma
forma con cada latido cardíaco. Las cuerdas tendinosas se insertan en los bordes
libres y las caras ventriculares de las cúspides anterior, posterior y septal, de manera
similar a las cuerdas de un paracaídas (fig. 4-55 A). Las cuerdas tendinosas se
originan en los vértices de los músculos papilares, que son proyecciones musculares
cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular. Los músculos papilares empiezan
a contraerse antes que el ventrículo derecho, de modo que tensan las cuerdas
tendinosas y mantienen unidas las cúspides. Debido a que las cuerdas están unidas a
los lados adyacentes de dos cúspides, impiden la separación de estas y su inversión
cuando se aplica tensión en las cuerdas durante la contracción ventricular (sístole), es
decir, impiden que las cúspides de la valva atrioventricular derecha sufran un
prolapso (se dirijan hacia el interior del atrio derecho) cuando aumenta la presión

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ventricular. Así, mediante las cúspides de la válvula se bloquea el reflujo de sangre

(flujo de sangre retrógrado) desde el ventrículo derecho hacia el atrio derecho durante
la sístole ventricular (fig. 4-56 C).
En el ventrículo derecho hay tres músculos papilares que se corresponde con las
cúspides de la valva atrioventricular derecha (fig. 4-55 A):

1. El músculo papilar anterior, el más grande y prominente de los tres, se origina

en la pared anterior del ventrículo derecho; sus cuerdas tendinosas se unen a las
cúspides anterior y posterior de la valva atrioventricular derecha.
2. El músculo papilar posterior, más pequeño que el músculo anterior, puede
constar de varias porciones; se origina en la pared inferior del ventrículo
derecho y sus cuerdas tendinosas se unen a las cúspides posterior y septal de la
valva atrioventricular derecha.
3. El músculo papilar septal se origina en el tabique interventricular y sus
cuerdas tendinosas se unen a las cúspides anterior y septal de la valva
atrioventricular derecha.

El tabique interventricular (TIV), constituido por las porciones membranosa y

muscular, es una división robusta dispuesta oblicuamente entre los ventrículos
derecho e izquierdo (figs. 4-55 A y 4-58), que forma parte de las paredes de ambos.
Debido a la elevada presión de la sangre en el ventrículo izquierdo, la porción
muscular del TIV, que forma la mayor parte de este, tiene el grosor del resto de la
pared del ventrículo izquierdo (dos a tres veces más gruesa que la del derecho) y se
comba hacia el interior de la cavidad del ventrículo derecho. Superior y
posteriormente, una fina membrana, parte del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 4-
52), forma la porción membranosa del TIV, mucho más pequeña. En el lado
derecho, la cúspide septal de la valva atrioventricular derecha está unida a la parte
media de esta porción membranosa del esqueleto fibroso (fig. 4-55). Esto significa
que, inferior a la cúspide, la membrana es un TIV, pero superior a ella es un tabique
atrioventricular, que separa el atrio derecho del ventrículo izquierdo.

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FIGURA 4-57. Interior del atrio y el ventrículo izquierdos del corazón. A) Se muestran las características
de las caras internas del atrio izquierdo y del tracto de entrada del ventrículo izquierdo. B) Patrón del flujo
sanguíneo a través del lado izquierdo del corazón. C) Para obtener las vistas A y B se ha seccionado el
corazón verticalmente a lo largo de su borde izquierdo y después transversalmente a través de la parte superior
de su base, pasando entre las venas pulmonares superior e inferior izquierdas. AV, atrioventricular.

La trabécula septomarginal (banda moderadora) es un haz muscular curvado

que atraviesa la cavidad ventricular derecha desde la porción inferior del TIV hacia la
base del músculo papilar anterior. Esta trabécula es importante, ya que conduce parte
de la rama derecha del fascículo atrioventricular, una parte del sistema de
conducción del corazón hasta el músculo papilar anterior (v. «Sistema de
estimulación y conducción del corazón», más adelante en este capítulo). Este «atajo»
a través de la cavidad del ventrículo parece facilitar el tiempo de conducción, lo que
permite la contracción coordinada del músculo papilar anterior.
El atrio derecho se contrae cuando el ventrículo derecho está vacío y relajado; así,
la sangre es impulsada a través de este orificio hacia el ventrículo derecho,
empujando las cúspides de la valva atrioventricular derecha hacia un lado, como si
fueran cortinas. La sangre entra en el ventrículo derecho (tracto de entrada)
posteriormente, y cuando el ventrículo se contrae, la sangre sale hacia el tronco
pulmonar (tracto de salida) superiormente y hacia la izquierda (v. fig. 4-55 B). En
consecuencia, la sangre sigue un recorrido en forma de U a través del ventrículo
derecho, cambiando de dirección unos 140º. Este cambio de dirección viene facilitado
por la cresta supraventricular, que desvía el flujo entrante en la cavidad principal
del ventrículo y el flujo saliente en el cono arterioso hacia el orificio pulmonar. El
orificio de entrada (AV) y el orificio de salida (pulmonar) están separados entre sí
unos 2 cm. La valva pulmonar (figs. 4-55 B y 4-56) en el vértice del cono arterioso
está al nivel del 3.er cartílago costal izquierdo.

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ATRIO IZQUIERDO
El atrio izquierdo forma la mayor parte de la base del corazón (v. fig. 4-53 C y D). En
este atrio, de paredes lisas, entran los pares de venas pulmonares derechas e
izquierdas, carentes de válvulas (fig. 4-57). En el embrión sólo hay una vena
pulmonar común, del mismo modo que hay un único tronco pulmonar. La pared de
esta vena y cuatro de sus tributarias han sido incorporadas a la pared del atrio
izquierdo del mismo modo que el seno venoso ha sido incorporado al derecho. La
porción de la pared derivada de la vena pulmonar embrionaria es lisa. La orejuela
izquierda, tubular y musculosa, con una pared trabeculada por los músculos
pectinados, forma la porción superior del borde izquierdo del corazón y se superpone
a la raíz del tronco pulmonar (v. fig. 4-53 A y B). Representa los vestigios de la
porción izquierda del atrio primitivo. Una depresión semilunar en el tabique
interatrial señala el suelo de la fosa oval (fig. 4-57 A); la cresta que la rodea es la
valva del foramen oval.
El interior del atrio izquierdo posee:

Una porción más grande de pared lisa y una orejuela muscular más pequeña que
contiene músculos pectinados.
Cuatro venas pulmonares (dos superiores y dos inferiores) que penetran por su
pared posterior lisa (fig. 4-57 A a C).
Una pared ligeramente más gruesa que la del atrio derecho.
Un tabique interatrial que se inclina posteriormente y hacia la derecha.

Un orificio AV izquierdo a través del cual el atrio izquierdo vierte la sangre

oxigenada, que recibe de las venas pulmonares, en el interior del ventrículo izquierdo
(fig. 4-58 B).

VENTRÍCULO IZQUIERDO
El ventrículo izquierdo forma el vértice del corazón, casi toda su cara y borde
izquierdos (pulmonares), y la mayor parte de la cara diafragmática (figs. 4-53 y 4-58).
Debido a que la presión arterial es mucho más alta en la circulación sistémica que en
la pulmonar, el ventrículo izquierdo desarrolla más trabajo que el derecho.
El interior del ventrículo izquierdo tiene (fig. 4-58):

Paredes que son entre dos y tres veces más gruesas que las del ventrículo
derecho.
Paredes cubiertas con gruesas crestas musculares, trabéculas carnosas, que son
más delgadas y más numerosas que las del ventrículo derecho.
Una cavidad cónica más larga que la del ventrículo derecho.
Unos músculos papilares anterior y posterior mayores que los del ventrículo
derecho.
Una porción de salida de pared lisa, no muscular y superoanterior, el vestíbulo
de la aorta, que conduce hacia el orificio y la valva aórticos (fig. 4-58 A a C).
Una valva AV izquierda o valva mitral, con dos válvulas que cierra el orificio
AV izquierdo (figs. 4-56 y 4-58).

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Un orificio aórtico situado en su porción posterosuperior derecha y rodeado por

un anillo fibroso al que se unen las tres válvulas —derecha, posterior e
izquierda— de la valva aórtica; la aorta ascendente tiene su origen en el orificio
aórtico.

La valva atrioventricular izquierda (mitral) tiene dos cúspides, anterior y

posterior. La valva atrioventricular izquierda se localiza posterior al esternón al nivel
del 4.º cartílago costal. Cada una de estas cúspides recibe cuerdas tendinosas de más
de un músculo papilar. Estos músculos y sus cuerdas sostienen la valva, permitiendo
que las cúspides resistan la presión desarrollada durante las contracciones (bombeo)
del ventrículo izquierdo (figs. 4-56 C y 4-58 A). Las cuerdas tendinosas se tensan,
justo antes de la sístole y durante esta, impidiendo que las cúspides sean empujadas
hacia el interior del atrio izquierdo. A medida que atraviesa el ventrículo izquierdo, el
torrente sanguíneo experimenta dos giros en ángulo recto, cuyo resultado conjunto es
un cambio de dirección de 180º. Esta inversión del flujo tiene lugar alrededor de la
cúspide anterior de la valva atrioventricular izquierda (fig. 4-58 B).
La valva aórtica semilunar, entre el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente,
está situada oblicuamente (v. fig. 4-56). Se localiza posterior al lado izquierdo del
esternón al nivel del 3.er espacio intercostal.

VALVAS SEMILUNARES
Cada una de las tres válvulas semilunares de la valva pulmonar (anterior, derecha
e izquierda), al igual que las válvulas semilunares de la valva aórtica (posterior,
derecha e izquierda), es cóncava cuando se ve superiormente (figs. 4-56 B y 4-58 A).
(V. cuadro clínico «Bases para la denominación de las válvulas de las valvas aórtica y
pulmonar».) Las válvulas semilunares no tienen cuerdas tendinosas que las sostengan.
Su área es más pequeña que la de las cúspides de las valvas AV, y la fuerza ejercida
sobre ellas es menos de la mitad que la ejercida sobre las cúspides de las valvas
atrioventriculares derecha e izquierda. Las válvulas se proyectan en la arteria, pero
son presionadas hacia (y no contra) sus paredes a medida que la sangre sale del
ventrículo (figs. 4-56 C y 4-59 B). Tras la relajación del ventrículo (diástole), la
retracción elástica de la pared del tronco pulmonar o de la aorta hace retroceder la
sangre hacia el corazón. Sin embargo, las válvulas se cierran bruscamente, como un
paraguas plegado por el viento, y así atrapan el flujo sanguíneo revertido (figs. 4-56 B
y 4-59 C). Se juntan para cerrar por completo el orificio, apoyándose una en la otra a
medida que sus bordes se encuentran y evitando así que una cantidad importante de
sangre retorne al ventrículo.

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FIGURA 4-58. Vista interior y del tracto de salida del ventrículo izquierdo del corazón. A y B) Se ha
seccionado la cara anterior del ventrículo izquierdo de forma paralela al surco interventricular, replegando el
borde derecho de la incisión hacia la derecha y mostrando una vista anterior de la cámara. B) El agujero
atrioventricular izquierdo y la valva atrioventricular izquierda están situados posteriormente, y el vestíbulo
aórtico se dirige superiormente y a la derecha hacia la valva aórtica. C) Estudio de arteriografía coronaria por
TC no contrastada. El medio de contraste resalta el ventrículo izquierdo y el tracto de salida.

El borde de cada válvula se engrosa en la región de contacto, formando la lúnula;

el vértice del borde angulado libre se engrosa adicionalmente formando el nodo (fig.
4-59 A). Inmediatamente superior a cada válvula semilunar, las paredes de los
orígenes del tronco pulmonar y la aorta están ligeramente dilatadas, formando un
seno. Los senos aórticos y los senos del tronco pulmonar (senos pulmonares) son
espacios situados en el origen del tronco pulmonar y de la aorta ascendente, entre la
pared dilatada del vaso y cada válvula de las valvas semilunares (figs. 4-56 B y 4-58
A). La sangre que se encuentra en los senos y en la dilatación de la pared evita que
las válvulas golpeen contra la pared del vaso, lo que podría impedir el cierre.
El orificio de entrada a la arteria coronaria derecha está en el seno aórtico
derecho; el de la coronaria izquierda está en el seno aórtico izquierdo, y en el seno
aórtico posterior (no coronario) no se origina arteria alguna (figs. 4-58 A y 4-59).

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FIGURA 4-59. Valva aórtica, senos aórticos y arterias coronarias. A) Al igual que la valva pulmonar, la
valva aórtica tiene tres válvulas semilunares: derecha, posterior e izquierda. B) La sangre expelida del
ventrículo izquierdo fuerza la apertura de las válvulas. C) Cuando se cierra la valva, los nódulos y las lúnulas
se encuentran en el centro.

VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN

Los vasos sanguíneos del corazón comprenden las arterias coronarias y las venas
cardíacas, que llevan sangre hacia y desde la mayor parte del miocardio (figs. 4-60 y
4-62). El endocardio y parte del tejido subendocárdico localizado inmediatamente
externo al endocardio reciben oxígeno y nutrientes por difusión o directamente por
microvascularización desde las cavidades del corazón. Los vasos sanguíneos del
corazón, normalmente embebidos en tejido graso, recorren la superficie del corazón
justamente profundos al epicardio. En ocasiones, partes de los vasos se integran en el
miocardio. La inervación de los vasos sanguíneos del corazón corresponde tanto al
sistema simpático como al parasimpático.
Irrigación arterial del corazón. Las arterias coronarias, las primeras ramas de
la aorta, irrigan el miocardio y el epicardio. Las arterias coronarias derecha e
izquierda se originan de los correspondientes senos aórticos en la parte proximal de la
aorta ascendente, justo por encima de la valva aórtica, y pasan alrededor de los lados
opuestos del tronco pulmonar (figs. 4-59 y 4-60; tabla 4-4). Las arterias coronarias
irrigan tanto los atrios como los ventrículos; sin embargo, las ramas atriales suelen ser
cortas y no se ven fácilmente en el corazón del cadáver. La distribución ventricular de
cada arteria coronaria no está claramente delimitada.
La arteria coronaria derecha (ACD) se origina en el seno aórtico derecho de la
aorta ascendente y pasa al lado derecho del tronco pulmonar, discurriendo por el
surco coronario (figs. 4-59 y 4-60 A). Cerca de su origen, la ACD normalmente da
origen a una rama para el nodo sinoatrial (SA) ascendente, que irriga el nodo SA.
La ACD desciende entonces por el surco coronario y da origen a la rama marginal
derecha, que irriga el borde derecho del corazón a medida que discurre hacia el
vértice (aunque no lo alcanza). Después de emitir esta rama, la ACD gira hacia la
izquierda y continúa por el surco coronario hacia la cara posterior del corazón. En la
cara posterior de la cruz del corazón —la unión de los tabiques interatrial e
interventricular entre las cuatro cavidades del corazón— la ACD da origen a la rama
para el nodo atrioventricular (AV), que irriga el nodo AV (fig. 4-60 A a C). Los

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nódulos SA y AV forman parte del sistema de conducción del corazón.

El predominio del sistema arterial coronario viene definido por cuál es la arteria
que da origen a la rama interventricular (IV) posterior (arteria descendente posterior).
El predominio de la ACD es lo más habitual (en un 67 % de los sujetos) (fig. 4-60 A);
la ACD da origen a una rama grande, la rama interventricular posterior, que
desciende en el surco IV posterior hacia el vértice del corazón. Esta rama irriga áreas
adyacentes de ambos ventrículos y envía ramas septales interventriculares
perforantes para el TIV (fig. 4-60 C). La rama terminal (ventricular izquierda) de la
ACD continúa entonces, en un recorrido corto, por el surco coronario (fig. 4-60 A y
B). Así, en el patrón de distribución más frecuente, la ACD irriga la cara
diafragmática del corazón (fig. 4-60 D).
Habitualmente, la ACD irriga (fig. 4-60):

El atrio derecho.
La mayor parte del ventrículo derecho.
Parte del ventrículo izquierdo (la cara diafragmática).
Parte del TIV (normalmente el tercio posterior).
El nodo SA (en un 60 % de la población).
El nodo AV (en un 80 % de la población).

La arteria coronaria izquierda (ACI) se origina en el seno aórtico izquierdo de

la aorta ascendente (fig. 4-59), pasa entre la orejuela izquierda y el lado izquierdo del
tronco pulmonar, y discurre por el surco coronario (fig. 4-59 A y B). En un 40 % de
las personas, aproximadamente, la rama del nodo SA se origina de la rama
circunfleja de la ACI y asciende por la cara posterior del atrio izquierdo hacia el nodo
SA. Cuando entra en el surco coronario, en el extremo superior del surco IV anterior,
la ACI se divide en dos ramas, la rama interventricular anterior (los clínicos siguen
utilizando el término DAI, abreviatura de arteria «descendente anterior izquierda») y
la rama circunfleja (fig. 4-60 A y C).

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FIGURA 4-60. Arterias coronarias. A y B) En el patrón de distribución más frecuente, la ACD se

anastomosa con la rama circunfleja de la ACI (no se muestran las anastomosis) después de que la ACD haya
dado origen a la arteria IV posterior. A a C) La arteria IV anterior (también llamada rama descendente anterior
izquierda) se curva alrededor del vértice del corazón para anastomosarse con la arteria IV posterior. C) Se
muestran las arterias del TIV. La rama de la ACD que va al nodo AV es la primera de las muchas ramas
septales de la arteria IV posterior. Las ramas septales de la rama interventricular anterior de la ACI irrigan los
dos tercios anteriores del TIV. Debido a que el fascículo AV y las ramas fasciculares están situadas
centralmente y sobre el TIV, típicamente la ACI proporciona la mayor parte de sangre a este tejido de
conducción. D) Reconstrucción de un volumen en 3D del corazón y los vasos coronarios. ACD, arteria
coronaria derecha; ACI, arteria coronaria izquierda; AV, atrioventricular; IV, interventricular; SA, sinoatrial;
TIV, tabique interventricular.

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FIGURA 4-61. Variaciones en la distribución de las arterias coronarias. A) En el patrón más frecuente
(67 %), la ACD es dominante, dando origen a la rama interventricular posterior. B y C) La ACI da origen a la
rama interventricular posterior en un 15 % de los individuos. D) Se dan otras muchas variaciones.

La rama interventricular anterior pasa a lo largo del surco IV anterior hasta el

vértice del corazón. En ese punto, gira alrededor del borde inferior del corazón y
generalmente se anastomosa con la rama IV posterior de la ACD (fig. 4-60 B). La
rama IV anterior irriga porciones adyacentes de ambos ventrículos y, a través de
ramas septales IV, los dos tercios anteriores del TIV (fig. 4-60 C). En muchas
personas, la rama IV anterior da origen a una rama lateral (arteria diagonal), que

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desciende por la cara anterior del corazón (fig. 4-60 A).

La rama circunfleja de la ACI, más pequeña, sigue el surco coronario alrededor
del borde izquierdo del corazón hasta la cara posterior de este. La rama marginal
izquierda de la rama circunfleja sigue el borde izquierdo del corazón e irriga el
ventrículo izquierdo. Habitualmente, la rama circunfleja de la ACI termina en el
surco coronario en la cara posterior del corazón, antes de alcanzar la cruz del corazón
(fig. 4-60 B), aunque en alrededor de un tercio de los corazones continúa para emitir
una rama que discurre por el surco IV posterior (fig. 4-61 B), o adyacente a él.
Habitualmente, la ACI irriga (fig. 4-60):

El atrio izquierdo.
La mayor parte del ventrículo izquierdo.
Parte del ventrículo derecho.
La mayor parte del TIV (normalmente sus dos tercios anteriores), incluido el
fascículo AV del tejido de conducción, a través de sus ramas septales IV
perforantes.
El nodo SA (en un 40 % de la población).

Variaciones de las arterias coronarias. Las variaciones en los patrones de

ramificación de las arterias coronarias son frecuentes. En el patrón dominante
derecho, más común, que presenta un 67 % de las personas, la ACD y la ACI
comparten de forma similar la irrigación sanguínea del corazón (figs. 4-60 y 4-61 A).
En aproximadamente el 15 % de los corazones, la ACI es dominante en el sentido de
que la rama IV posterior es una rama de la arteria circunfleja (fig. 4-61 B). Hay
codominancia en un 18 % de las personas, en las que las ramas de la ACD y la ACI
alcanzan la cruz y dan ramas que discurren por el surco IV posterior o cerca de él.
Unas pocas personas presentan una única arteria coronaria (fig. 4-61 C). En otras, la
arteria circunfleja se origina en el seno aórtico derecho (fig. 4-61 D). Un 4 % de las
personas tiene una arteria coronaria accesoria.
Circulación coronaria colateral. Las ramas de las arterias coronarias se
consideran arterias terminales funcionales (arterias que irrigan regiones del
miocardio que carecen de suficientes anastomosis con otras ramas grandes para
mantener viable el tejido en caso de oclusión). No obstante, existen anastomosis entre
ramas de las arterias coronarias, subepicárdicas o miocárdicas, y entre estas arterias y
vasos extracardíacos, como los vasos torácicos (Standring, 2016). Hay anastomosis
entre las terminaciones de las arterias coronarias derecha e izquierda en el surco
coronario y entre las ramas IV alrededor del vértice en aproximadamente el 10 % de
corazones aparentemente normales. La posibilidad de desarrollo de circulación
colateral existe, probablemente, en la mayoría de los corazones, si no en todos.
Drenaje venoso del corazón. El corazón es drenado sobre todo por venas que
desembocan en el seno coronario y parcialmente por pequeñas venas que desembocan
en el atrio derecho (fig. 4-62). El seno coronario, la vena principal del corazón, es un
conducto venoso amplio que discurre de izquierda a derecha en la porción posterior
del surco coronario. El seno coronario recibe a la vena cardíaca magna en su extremo
izquierdo y a las venas cardíacas media y menor en el derecho. La vena posterior del

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ventrículo izquierdo y la vena marginal izquierda también desembocan en el seno

coronario.
La vena cardíaca magna es la tributaria principal del seno coronario. Su primera
porción, la vena interventricular anterior, empieza cerca del vértice del corazón y
asciende con la rama interventricular anterior de la ACI. En el surco coronario gira a
la izquierda y su segunda porción rodea el lado izquierdo del corazón con la rama
circunfleja de la ACI para llegar al seno coronario. (Una situación poco corriente se
produce aquí: ¡la sangre fluye en la misma dirección en la arteria y la vena pareadas!)
La vena cardíaca magna drena las áreas del corazón irrigadas por la ACI.

FIGURA 4-62. Venas del corazón. Las venas cardíacas magna, media y menor, la vena oblicua del atrio
izquierdo y la vena posterior del ventrículo izquierdo son los principales vasos que drenan en el seno
coronario. El seno coronario, a su vez, drena en el atrio derecho. Las venas cardíacas anteriores drenan
directamente en la orejuela del atrio derecho.

La vena cardíaca media (vena interventricular posterior) acompaña a la rama

interventricular posterior (que normalmente se origina en la ACD). Una vena
cardíaca menor acompaña a la rama marginal derecha de la ACD. De ese modo,
estas dos venas drenan la mayor parte de las áreas que normalmente irriga la ACD.
La vena oblicua del atrio izquierdo (de Marshall) es un pequeño vaso,
relativamente poco importante en la vida posnatal, que desciende sobre la pared
posterior del atrio izquierdo y se fusiona con la vena cardíaca magna para formar el
seno coronario (delimitando el comienzo del seno). La vena oblicua es el vestigio de
la VCS izquierda embrionaria, que normalmente se atrofia durante el período fetal,
aunque a veces persiste en los adultos, sustituyendo o potenciando la VCS derecha.
Algunas venas cardíacas no drenan a través del seno coronario. Varias pequeñas
venas cardíacas anteriores empiezan sobre la cara anterior del ventrículo derecho,
cruzan el surco coronario y, normalmente, desembocan directamente en el atrio
derecho; a veces lo hacen en la vena cardíaca menor. Las venas cardíacas mínimas
son vasos diminutos que empiezan en los lechos capilares del miocardio y
desembocan directamente en las cavidades del corazón, sobre todo en los atrios.
Aunque se denominan venas, son comunicaciones sin válvulas con los lechos
capilares del miocardio y pueden transportar sangre desde las cavidades cardíacas
hasta el miocardio.

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Drenaje linfático del corazón. Los vasos linfáticos del miocardio y el tejido
conectivo subendocárdico se dirigen hacia el plexo linfático subepicárdico. Los
vasos linfáticos de este plexo pasan hacia el surco coronario y siguen a las arterias
coronarias. Un vaso linfático único, formado por la unión de varios vasos linfáticos
del corazón, asciende entre el tronco pulmonar y el atrio izquierdo y acaba en los
nódulos linfáticos traqueobronquiales inferiores, normalmente en el lado derecho.

SISTEMAS DE ESTIMULACIÓN, CONDUCCIÓN Y REGULACIÓN DEL

CORAZÓN
Sistema de estimulación y conducción del corazón. En la secuencia ordinaria de
acontecimientos del ciclo cardíaco, el atrio y el ventrículo actúan conjuntamente
como una bomba. El sistema de conducción del corazón (fig. 4-63) genera y
transmite los impulsos que producen las contracciones coordinadas del ciclo cardíaco
(tratado antes en este capítulo). El sistema de conducción está formado por tejido
nodal que inicia el latido y coordina las contracciones de las cuatro cavidades
cardíacas, y por fibras de conducción, altamente especializadas, que las conducen
rápidamente a las diferentes áreas del corazón. Los impulsos se propagan entonces
por las células del músculo estriado cardíaco, de forma que las paredes de las
cavidades se contraen simultáneamente.
El nodo SA está situado a nivel anterolateral justamente profundo al epicardio en
la unión de la VCS y el atrio derecho, cerca del extremo superior del surco terminal
(figs. 4-60 A y 4-63 A). El nodo SA —una pequeña acumulación de tejido nodal,
fibras musculares cardíacas especializadas, y tejido conectivo fibroelástico asociado
— es el marcapasos del corazón. El nodo SA inicia y regula los impulsos para las
contracciones del corazón, proporcionando un impulso unas 70 veces por minuto en
la mayoría de las personas, la mayor parte del tiempo. La señal de contracción desde
el nodo SA se propaga de forma miógena (a través del músculo) de ambos atrios. El
nodo SA está irrigado por la arteria del nodo SA, que se origina habitualmente como
una rama auricular (atrial) de la ACD (en el 60 % de las personas), aunque a menudo
se origina en la ACI (en el 40 %). El nodo SA es estimulado por la división simpática
del sistema nervioso autónomo para acelerar la frecuencia cardíaca y es inhibido por
la división parasimpática para volver o aproximarse a la frecuencia basal.

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FIGURA 4-63. Sistema de conducción del corazón. A) Los impulsos (flechas) que se originan en el nodo
sinoatrial, situado en el extremo superior del surco (internamente, cresta) terminal, se propagan a través de la
musculatura atrial hasta el nodo atrioventricular. B) Los impulsos (flechas) recibidos por el nodo
atrioventricular, en la porción inferior del tabique interatrial, son conducidos a través del fascículo
atrioventricular y sus ramas hasta el miocardio. El fascículo atrioventricular empieza en el nodo
atrioventricular y se divide en ramas derecha e izquierda en la unión de las porciones membranosa y muscular
del TIV.

El nodo atrioventricular es una agrupación más pequeña de tejido nodal que la

del nodo SA. Está localizado en la región posteroinferior del TIV, cerca del orificio
del seno coronario (figs. 4-60 A a C y 4-62 B). La señal generada por el nodo SA
pasa a través de las paredes del atrio derecho y se propaga por el músculo cardíaco
(conducción miógena), que transmite la señal rápidamente desde el nodo SA al nodo
AV. A continuación, el nodo AV distribuye la señal hacia los ventrículos a través del
fascículo atrioventricular (fig. 4-63 B). La estimulación simpática acelera la
conducción y la estimulación parasimpática la lentifica. El fascículo AV, el único
puente de conducción entre los miocardios atrial y ventricular, pasa desde el nodo AV
a través del esqueleto fibroso del corazón (v. fig. 4-52) y a lo largo de la porción
membranosa del TIV.
En la unión de las porciones membranosa y muscular del TIV, el fascículo AV se
divide en las ramas derecha e izquierda del fascículo (fig. 4-63 B). Estas ramas
pasan por cada lado de la porción muscular del TIV profundas al endocardio y luego
se ramifican en ramas subendocárdicas (fibras de Purkinje), que se extienden por
las paredes de los ventrículos respectivos. Las ramas subendocárdicas de la rama
derecha estimulan el músculo del TIV, el músculo papilar anterior a través de la
trabécula septomarginal (banda moderadora), y la pared del ventrículo derecho. La
rama izquierda se divide cerca de su origen en, aproximadamente, seis haces más
pequeños, que dan lugar a ramas subendocárdicas que estimulan el TIV, los músculos
papilares anterior y posterior, y la pared del ventrículo izquierdo.
El nodo AV está irrigado por la arteria del nodo atrioventricular, la más grande
y generalmente la primera rama septal IV de la arteria IV posterior, una rama de la
ACD en el 80 % de las personas (v. fig. 4-60 A a C). Así, la irrigación arterial tanto
del nodo SA como la del AV procede normalmente de la ACD. Sin embargo, el
fascículo AV atraviesa el centro del TIV, los dos tercios del cual están irrigados por

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ramas septales de la rama IV anterior de la ACI (v. fig. 4-60 C y D).

La generación del impulso y su conducción pueden resumirse del siguiente modo:

El nodo SA inicia un impulso que es conducido rápidamente hacia las fibras

musculares cardíacas de los atrios y provoca su contracción (fig. 4-63 A).
El impulso se propaga mediante conducción miogénica, que transmite el
impulso rápidamente desde el nodo SA al nodo AV.
La señal se distribuye desde el nodo AV a través del fascículo AV y sus ramas
derecha e izquierda, que pasan por cada lado del TIV para dar ramas
subendocárdicas a los músculos papilares y a las paredes de los ventrículos (fig.
4-63 B).

FIGURA 4-64. Plexos y nervios cardíacos. Esta disección del mediastino superior y posterior muestra los
ramos cardíacos del nervio vago (NC X) y los troncos simpáticos descendiendo a ambos lados de la tráquea
para formar el plexo cardíaco. Aunque aquí se ve anterior a la bifurcación traqueal, la relación principal del
plexo cardíaco es con la aorta ascendente y el tronco pulmonar; se ha extirpado la primera para exponer el
plexo.

Inervación del corazón. El corazón está inervado por fibras nerviosas autónomas
procedentes del plexo cardíaco (fig. 4-64; v. también la fig. 4-69 B y C), que a
menudo bastante artificialmente se divide en porción superficial y porción profunda.
Esta red nerviosa, según se describe con más frecuencia, está situada sobre la
superficie anterior de la bifurcación de la tráquea (una estructura respiratoria), ya que
en la disección se observa habitualmente después de extirpar la aorta ascendente y la
bifurcación del tronco pulmonar. Sin embargo, su relación primaria es con la cara
posterior de estas dos últimas estructuras, en especial la aorta ascendente. El plexo

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cardíaco está formado por fibras simpáticas y parasimpáticas en ruta hacia el corazón,
así como por fibras aferentes viscerales que conducen fibras reflejas y nociceptivas
desde el corazón. Las fibras se dirigen desde el plexo a lo largo y hacia los vasos
coronarios y los componentes del sistema de conducción, en particular el nodo SA.
La inervación simpática procede de fibras presinápticas, cuyos cuerpos celulares
residen en los núcleos intermediolaterales (astas laterales) de los cinco o seis
segmentos torácicos superiores de la médula espinal, y de fibras simpáticas
postsinápticas con cuerpos celulares en los ganglios paravertebrales cervicales y
torácicos superiores de los troncos simpáticos. Las fibras postsinápticas atraviesan los
nervios esplácnicos cardiopulmonares y el plexo cardíaco, y terminan en los nódulos
SA y AV, y se relacionan con las terminaciones de las fibras parasimpáticas en las
arterias coronarias. La estimulación simpática aumenta la frecuencia cardíaca, la
conducción del impulso y la fuerza de contracción, y al mismo tiempo aumenta el
flujo a través de los vasos coronarios para soportar este aumento de la actividad. La
estimulación adrenérgica del nodo SA y del tejido de conducción aumenta la
frecuencia de despolarización de las células marcapasos mientras aumenta la
conducción AV. La estimulación adrenérgica directa a partir de fibras nerviosas
simpáticas, así como la estimulación hormonal suprarrenal indirecta, aumentan la
contractilidad atrial y ventricular. La mayor parte de los receptores adrenérgicos de
los vasos coronarios son receptores b2, que al ser activados producen relajación (o
quizás inhibición) del músculo liso vascular y, por consiguiente, dilatación de las
arterias (Wilson-Pauwels et al., 1997). Esto aporta más oxígeno y nutrientes al
miocardio durante los períodos de mayor actividad.

CUADRO CLÍNICO
CORAZÓN
Cateterismo cardíaco
En el cateterismo cardíaco se inserta un catéter radiopaco en una vena
periférica (p. ej., la vena femoral) y se lleva, con control fluoroscópico, a
través del atrio derecho, el ventrículo derecho, el tronco pulmonar y las arterias
pulmonares. Mediante esta técnica pueden registrarse las presiones intracardíacas
y obtenerse muestras de sangre. Si se inyecta un medio de contraste radiopaco,
puede seguirse su recorrido por el corazón y los grandes vasos mediante
radiografías seriadas. Alternativamente, puede utilizarse la cinerradiografía o
ecografía cardíaca para observar el flujo de colorante en tiempo real. Las dos
técnicas permiten estudiar la circulación por un corazón en funcionamiento y son
útiles para estudiar defectos cardíacos congénitos.

Embriología del atrio (aurícula) derecho

El atrio primitivo está representado en el adulto por la orejuela derecha. El
atrio definitivo se ve agrandado por la incorporación de la mayor parte del
seno venoso (fig. C4-23 A a C). El seno coronario también es un derivado de este
seno venoso. La parte del seno venoso que se incorpora en el atrio primitivo pasa

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a ser el seno de las venas cavas de paredes lisas del atrio derecho del adulto (v.
fig. 4-53 A), en el cual drenan todas las venas, incluido el seno coronario. La
línea de fusión del atrio primitivo (la orejuela del adulto) y el seno de las venas
cavas (el derivado del seno venoso) está marcada interiormente por la cresta
terminal y externamente por el surco terminal. El nodo SA, que se ha comentado
antes en el presente capítulo, se localiza justo enfrente de la abertura de la VCS
en el extremo superior de la cresta terminal (es decir, en el borde entre el atrio
primitivo y el seno venoso; de ahí su nombre).
Antes del nacimiento, la válvula de la VCI dirige la mayoría de la sangre
oxigenada que vuelve desde la placenta por la vena umbilical y la VCI hacia el
foramen oval del tabique interatrial, a través del cual pasa al atrio izquierdo (fig.
C4-23 D). El foramen oval tiene una válvula en forma de lengüeta que permite la
derivación derecha-izquierda, pero la impide izquierda-derecha. Al nacer, cuando
el bebé hace su primera respiración, los pulmones se expanden con aire y la
presión en el atrio derecho cae por debajo de la del atrio izquierdo (fig. C4-23 E).
En consecuencia, el foramen oval se cierra por primera y última vez, y su válvula
suele fusionarse con el tabique interatrial. El foramen oval obliterado está
representado en el tabique interatrial posnatal por la depresión de la fosa oval. El
borde de la fosa oval rodea la fosa. El suelo de la fosa está formado por la
válvula del foramen oval. La válvula de la vena cava inferior, rudimentaria, una
formación de tejido en semiluna, no tiene ninguna función después del
nacimiento; su tamaño varía considerablemente y puede estar ausente.

Defectos de tabicación
DEFECTOS DE TABICACIÓN DEL ATRIO
Una anomalía congénita del tabique interatrial, normalmente el cierre
incompleto del foramen oval, es un defecto de tabicación del atrio (DTA).
En el 15-25 % de los adultos, en la parte superior de la fosa oval aparece una
abertura (defecto) del tamaño de una sonda (Moore et al., 2016). Estos pequeños
DTA no provocan, por sí mismos, alteraciones hemodinámicas, y por tanto
carecen de significación clínica y no deben considerarse una forma de DTA. Los
DTA clínicamente significativos varían mucho en su tamaño y localización, y
pueden formar parte de una cardiopatía congénita más compleja. Los DTA de
mayor tamaño permiten que la sangre oxigenada de los pulmones se derive desde
el atrio izquierdo al derecho a través del defecto, lo que produce una hipertrofia
del atrio y el ventrículo derechos y una dilatación del tronco pulmonar (fig. C4-24
A). Esta derivación izquierda-derecha sobrecarga el sistema vascular pulmonar,
lo que provoca hipertrofia del atrio y el ventrículo derechos, y de las arterias
pulmonares.

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FIGURA C4-23. Desarrollo de las características del atrio derecho. A) El atrio primitivo y el seno
venoso. B) El asta sinusal derecha se ha incorporado en el atrio derecho; el asta sinusal izquierda se ha
convertido en el seno coronario. C) Derivados del asta sinusal en la pared del atrio derecho. D y E) Las
presiones abren el foramen oval antes del nacimiento (D) y lo cierran después del nacimiento,
convirtiéndolo en la fosa oval (E).

DEFECTOS DE TABICACIÓN DEL VENTRÍCULO

La porción membranosa del TIV se desarrolla por separado de la porción

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muscular del tabique y tiene un origen embrionario complejo. En consecuencia,

esta porción es la localización habitual de los defectos de tabicación del
ventrículo (DTV), aunque también existen defectos de la porción muscular (fig.
C4-24 B). Los DTV son los más habituales de todos los defectos cardíacos. Los
DTV aislados constituyen, aproximadamente, el 25 % de todas las formas de
enfermedad cardíaca congénita. El tamaño de los defectos va desde 1 mm a 25
mm, y se produce una derivación de izquierda a derecha a través del defecto. Una
derivación grande incrementa el flujo sanguíneo pulmonar, que causa neumopatía
grave (hipertensión, o aumento de la presión sanguínea) y puede producir
insuficiencia cardíaca. El DTV de la porción muscular, mucho menos frecuente,
suele cerrarse espontáneamente durante la niñez (Resnik et al., 2014).

FIGURA C4-24. Defectos de tabicación. A) Defecto de tabicación del atrio. B) Defecto de tabicación
del ventrículo.

Percusión del corazón

La percusión permite establecer la densidad y tamaño del corazón. La
técnica clásica de percusión consiste en crear una vibración al golpear
suavemente el tórax con un dedo, mientras se escuchan y perciben diferencias en
la conducción de las ondas sonoras. La percusión cardíaca se realiza al nivel de
los espacios intercostales 3.º, 4.º y 5.º desde la línea axilar anterior izquierda hasta
la línea axilar anterior derecha (fig. C4-25). Normalmente, la percusión percibe
cambios desde la resonancia hasta la matidez (debido a la presencia del corazón)
a unos 6 cm del borde externo izquierdo del esternón.

Accidentes vasculares cerebrales o ictus

En algunas enfermedades cardíacas se forman trombos (coágulos) en las
paredes del atrio izquierdo. Si estos trombos se desprenden o se disgregan,
pasan a la circulación sistémica y ocluyen arterias periféricas. La oclusión de una
arteria que irriga el cerebro produce un accidente cerebrovascular o ictus, que

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puede afectar, por ejemplo, la visión, la capacidad cognitiva o funciones

sensitivas o motoras de partes del cuerpo previamente controladas por el área del
cerebro dañada (isquémica).

FIGURA C4-25. Zonas de matidez (amarillo) y resonancia (no sombreada) del tórax.

Bases para la denominación de las válvulas de las valvas aórtica y

pulmonar
A continuación se explican las bases embriológicas para denominar las
valvas aórtica y pulmonar. El tronco arterioso, el tronco arterial común
para ambos ventrículos en el corazón embrionario, tiene cuatro válvulas (fig. C4-
26 A). El tronco arterioso se divide en dos vasos, cada uno de los cuales posee su
propia valva de tres válvulas (pulmonar y aórtica) (fig. C4-26 B). El corazón
sufre una rotación parcial, de forma que su vértice pasa a apuntar hacia la
izquierda, lo cual provoca una disposición de las válvulas como se muestra en la
figura C4-26 C. Por ello, las válvulas se denominan según su origen embriológico
y no según la posición anatómica que ocupan después del nacimiento. Así, la
valva pulmonar tiene válvulas derecha, izquierda y anterior, y la valva aórtica
tiene válvulas derecha, izquierda y posterior. De forma parecida, los senos
aórticos se describen como derecho, izquierdo y posterior.
Esta terminología también concuerda con las arterias coronarias. Adviértase
que la ACD se origina en el seno aórtico derecho, superior a la válvula derecha de
la valva aórtica, y que la ACI tiene una relación parecida con la válvula y el seno
izquierdos. En la válvula y el seno posteriores no se origina ninguna arteria
coronaria; por ello, también se los conoce como válvula y seno «no coronarios».
Se producen variaciones en el origen de las arterias coronarias (figs. C4-27 y 4-
61).

Enfermedad valvular cardíaca (valvulopatía)

Los trastornos que atañen a las válvulas del corazón afectan a la eficiencia

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de la bomba cardíaca. La valvulopatía produce estenosis (estrechamiento) o

insuficiencia. La estenosis es la incapacidad de una válvula para abrirse
completamente, con lo que disminuye el flujo sanguíneo desde una cavidad. A su
vez, la insuficiencia o regurgitación valvular es la incapacidad de la válvula para
cerrarse por completo, normalmente debido a la formación de nódulos (o
cicatrices que las contraen) en las cúspides o valvas, con lo que sus extremos no
se juntan o alinean. Esto permite que una cantidad de sangre variable (en función
de la gravedad) retorne a la cavidad de la cual había sido expelida. Tanto la
estenosis como la insuficiencia producen una sobrecarga del corazón.

FIGURA C4-26. Bases evolutivas de la nomenclatura de las valvas valvulares. A) Valva del tronco
arterioso sin divisiones. B) Valvas aórtica y pulmonar después de la división de la valva del tronco. C)
Posición final y relaciones de las valvas aórtica y pulmonar.

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FIGURA C4-27. TC axial de la arteria coronaria derecha que surge del seno coronario izquierdo.
Esta variante puede comprimirse entre la aorta y el tronco pulmonar.

La restricción de un flujo sanguíneo a presión elevada (estenosis), o el paso

de sangre por una abertura estrecha hacia un gran vaso o una cavidad (estenosis e
insuficiencia), producen turbulencias. Las turbulencias ocasionan torbellinos
(pequeños remolinos) que producen vibraciones audibles como soplos. Las
sensaciones vibratorias superficiales, frémitos, pueden percibirse sobre la piel en
un área de turbulencia.
La relevancia clínica de una valvulopatía oscila entre leve y fisiológicamente
intrascendente hasta grave y mortal. Factores como el grado, la duración y la
etiología (causa) afectan a los cambios secundarios en el corazón, los vasos
sanguíneos y otros órganos, proximales y distales al lugar de la lesión valvular.
Las valvulopatías pueden ser congénitas o adquiridas. La insuficiencia puede
deberse a cambios patológicos en la propia válvula o en sus estructuras de sostén
(anillo, cuerdas tendinosas, etc.). Puede producirse agudamente (de repente; p.
ej., por una rotura de las cuerdas) o crónicamente (en un período relativamente
largo; p. ej., por cicatrización y retracción). Por otro lado, la estenosis valvular
casi siempre se debe a anomalías de la válvula, y prácticamente siempre se trata
de un proceso crónico (Kumar et al., 2015).
Debido a que las valvulopatías son problemas mecánicos, las válvulas
cardíacas dañadas o defectuosas suelen ser reemplazadas quirúrgicamente
mediante una técnica denominada valvuloplastia. A menudo, en estas técnicas de
implantación de una prótesis valvular se utilizan válvulas protésicas artificiales
fabricadas con materiales sintéticos, aunque también se utilizan válvulas
xenotrasplantadas (válvulas trasplantadas de otras especies, como el cerdo).
INSUFICIENCIA DE LA VALVA ATRIOVENTRICULAR IZQUIERDA
(PROLAPSO DE LA VALVA MITRAL)
Una valva atrioventricular izquierda prolapsada es una valva insuficiente o
incompetente en la cual una o ambas cúspides están hipertrofiadas, son
demasiado grandes o «flexibles», y se extienden hacia el atrio izquierdo durante
la sístole. Como resultado, la sangre refluye hacia el atrio izquierdo cuando se

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contrae el ventrículo izquierdo, y se produce un ruido o soplo cardíaco

característico. Se trata de un trastorno extraordinariamente frecuente, que afecta
hasta a una de cada 20 personas, la mayoría mujeres jóvenes. Suele constituir un
hallazgo accidental de la exploración física, pero en un pequeño porcentaje de
sujetos afectados reviste importancia clínica, y el paciente sufre dolor torácico y
fatiga.
ESTENOSIS DE LA VALVA PULMONAR
En la estenosis de la valva pulmonar, las válvulas de la valva se fusionan y
forman una cúpula con una estrecha abertura central. En la estenosis pulmonar
infundibular, el cono arterioso está poco desarrollado. Ambos tipos de estenosis
pulmonar provocan una restricción del flujo de salida del ventrículo derecho, y
pueden producirse conjuntamente. El grado de hipertrofia del ventrículo derecho
es variable.
INSUFICIENCIA DE LA VALVA PULMONAR
Cuando los bordes libres (lúnulas) de las valvas de una válvula semilunar se
engrosan y dejan de ser flexibles, o están lesionadas por un proceso patológico, la
valva no se cerrará completamente. La insuficiencia de la valva pulmonar hace
que durante la diástole se produzca una regurgitación de sangre a alta presión en
el ventrículo derecho. La regurgitación pulmonar puede escucharse con un
estetoscopio como un soplo cardíaco, un sonido anómalo del corazón, producido
en este caso por las lesiones de las válvulas de la valva pulmonar.
ESTENOSIS DE LA VALVA AÓRTICA
La estenosis de la valva aórtica es la anomalía valvular más frecuente. En las
personas nacidas a principios y mediados del siglo xx, la fiebre reumática era una
causa frecuente, pero en la actualidad representa menos del 10 % de los casos de
estenosis aórtica. La mayoría de las estenosis aórticas son el resultado de una
calcificación degenerativa y se manifiestan clínicamente en la 6.ª década de la
vida o más tarde. La estenosis aórtica supone un trabajo extra para el corazón y
da lugar a una hipertrofia ventricular izquierda.
INSUFICIENCIA DE LA VALVA AÓRTICA
La insuficiencia de la valva aórtica provoca regurgitación aórtica (regreso de la
sangre al ventrículo izquierdo) y produce un soplo cardíaco y un pulso saltón
(pulso fuerte y forzado que disminuye rápidamente).

Ecocardiografía
La ecocardiografía (cardiografía por ultrasonidos) es una técnica para
registrar gráficamente la posición y los movimientos del corazón a partir del
eco obtenido dirigiendo ondas ultrasónicas hacia la pared cardíaca (fig. C4-28).
Esta técnica permite detectar cantidades de líquido de tan sólo 20 ml en la
cavidad pericárdica, como el producido por un derrame pericárdico. La
ecocardiografía Doppler es una técnica que muestra y registra el flujo de sangre a
través del corazón y los grandes vasos mediante ultrasonografía Doppler, lo que
la hace especialmente útil para diagnosticar y analizar problemas del flujo
sanguíneo a través del corazón, como defectos del tabique, y para detectar
estenosis y regurgitaciones valvulares, sobre todo en el lado izquierdo del

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corazón.

FIGURA C4-28. Ecocardiografía. A) Ecocardiografía normal. B) La ecografista coloca el transductor

en un espacio intercostal izquierdo en la línea paraesternal, sobre el corazón.

Angiografía coronaria
Mediante la angiografía coronaria pueden visualizarse las arterias
coronarias en arteriografías coronarias (fig. C4-29). Se introduce un catéter
largo y estrecho en la aorta abdominal a través de la arteria femoral en la región
inguinal. Bajo control fluoroscópico, se coloca el extremo del catéter justo en la
abertura de una arteria coronaria. Se realiza una pequeña inyección de un medio
de contraste radiopaco y se obtienen cinerradiografías para estudiar la luz de la
arteria y sus ramas, así como las posibles zonas de estenosis. Con mayor
frecuencia, la TC no invasiva o la angiografía por RM están reemplazando a los
métodos convencionales invasivos. Consúltense las figuras C4-38 y C4-45.

Arteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica

La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de muerte. Tiene
diversa etiología que determina una disminución del aporte sanguíneo al
tejido miocárdico, de importancia vital.

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FIGURA C4-29. Arteriografías coronarias convencionales.

INFARTO DE MIOCARDIO
Cuando se produce una oclusión repentina de una arteria principal por un émbolo,
la región del miocardio irrigada por el vaso ocluido se infarta (se queda casi sin
sangre) y sufre necrosis (muerte patológica del tejido). Los tres puntos donde se
produce con más frecuencia la obstrucción de una arteria coronaria y el
porcentaje de oclusiones que afecta a cada arteria son (fig. C4-30 A):

1. La rama IV anterior (DAI) de la ACI (40-50 %).

2. La ACD (30-40 %).
3. La rama circunfleja de la ACI (15-20 %).

Un área de miocardio que ha sufrido una necrosis constituye un infarto de

miocardio. La causa más frecuente de cardiopatía isquémica es la insuficiencia
coronaria, que resulta de la ateroesclerosis de las arterias coronarias.
ATEROESCLEROSIS CORONARIA
El proceso ateroesclerótico, caracterizado por el depósito de lípidos en la íntima
(la capa de revestimiento) de las arterias coronarias, empieza al principio de la
edad adulta y lentamente provoca la estenosis de la luz de las arterias (fig. C4-
31). A medida que la ateroesclerosis coronaria progresa, los conductos
colaterales que conectan las arterias coronarias entre sí se expanden, lo que

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permite inicialmente una perfusión adecuada del corazón durante la inactividad

relativa. A pesar de este mecanismo compensador, es posible que el miocardio no
reciba suficiente oxígeno cuando el corazón tiene que llevar a cabo más trabajo.
El ejercicio extenuante, por ejemplo, aumenta la actividad del corazón y su
demanda de oxígeno. La insuficiencia de aporte sanguíneo al corazón (isquemia
miocárdica) puede provocar un infarto de miocardio.

FIGURA C4-30. Las localizaciones 4-3 suponen como mínimo el 85 % de todas las oclusiones.

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FIGURA C4-31. Ateroesclerosis: estadios de desarrollo en una arteria coronaria.

ARTERIOPATÍA CORONARIA DE PROGRESIÓN LENTA

Cuando una arteria coronaria se obstruye lentamente, la circulación colateral
tiene tiempo de aumentar de modo que pueda producirse una perfusión adecuada
del miocardio cuando tenga lugar un episodio potencialmente isquémico. Por
tanto, es posible que no se produzca un infarto de miocardio. Si se bloquea de
forma aguda una rama coronaria grande, probablemente sea inevitable un cierto
grado de infarto, pero la extensión del área dañada dependerá del grado de
desarrollo de los conductos anastomóticos colaterales. Cuando se obstruyen
ramas grandes de ambas arterias coronarias, puede utilizarse una circulación
colateral extracardíaca para llevar sangre al corazón. Estas colaterales conectan
las arterias coronarias con los vasa vasorum (pequeñas arterias) de la túnica
adventicia de la aorta y las arterias pulmonares, y con ramas de las arterias
torácica interna, bronquial y frénica. Los estudios clínicos muestran que las
anastomosis no pueden proporcionar vías colaterales lo bastante rápido para
evitar los efectos de una oclusión coronaria repentina. Por lo tanto, el valor
funcional de dichas anastomosis parece ser mayor en la arteriopatía coronaria de
progresión lenta en los individuos físicamente activos.

Angina de pecho
El dolor que se origina en el corazón se denomina ángor o angina de pecho.
Las personas con angina de pecho suelen describir el dolor opresivo y
pasajero (entre 15 s y 15 min), aunque moderadamente intenso, como una tensión
retroesternal en el tórax. El dolor se debe a la isquemia del miocardio que no
llega a producir la necrosis celular que define el infarto.
La angina se debe casi siempre a un estrechamiento de las arterias coronarias.
La disminución del flujo de sangre provoca un menor aporte de oxígeno a las
células de músculo estriado cardíaco. Debido al limitado metabolismo anaerobio
de los miocitos, se acumula ácido láctico y disminuye el pH en las áreas afectadas
del corazón. Los receptores para el dolor del músculo son estimulados por el
ácido láctico. El ejercicio extenuante (sobre todo después de una comida
copiosa), la exposición brusca al frío y el estrés exigen un aumento de actividad
al corazón, pero los vasos obstruidos no son capaces de llevarlo a cabo. Cuando
entran alimentos en el estómago, aumenta el flujo de sangre hacia él y hacia otras
partes del tubo digestivo. Como resultado, se desvía sangre desde otros órganos,
incluido el corazón.
El dolor anginoso cede con un período de reposo (a menudo basta con 1-2
min). Puede administrarse nitroglicerina sublingual (una medicación que se
aplica bajo la lengua para ser absorbida por la mucosa bucal), ya que dilata las
arterias coronarias (y las otras). Esto aumenta el flujo de sangre al corazón y a la
vez disminuye la carga y la demanda de oxígeno del corazón, ya que este bombea
contra una resistencia menor. Asimismo, los vasos dilatados alojan un mayor
volumen de sangre, de manera que al corazón llega menos sangre y se alivia la
congestión cardíaca. De este modo, la angina suele ceder. Esta angina constituye

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un aviso de que las arterias coronarias están afectadas y de que es necesario

cambiar el estilo de vida, intervenir sanitariamente, o ambos.
El dolor del infarto de miocardio suele ser más intenso que el de la angina de
pecho, y no suele desaparecer después de 1-2 min de reposo.

Derivación aortocoronaria (bypass)

Los pacientes con obstrucciones de la circulación coronaria y angina grave
pueden someterse a una intervención de derivación aortocoronaria. Se
conecta un segmento de arteria o vena a la aorta ascendente o a la porción
proximal de una arteria coronaria y luego a la arteria coronaria distalmente a la
estenosis (fig. C4-32). La vena safena magna suele utilizarse para las
intervenciones de derivación aortocoronaria debido a que: 1) su diámetro es igual
o mayor que el de las arterias coronarias, 2) puede disecarse fácilmente en el
miembro inferior, y 3) presenta tramos relativamente largos con una presencia
mínima de válvulas y ramificaciones. En caso de que se tenga que utilizar un
segmento con válvulas, el efecto de estas puede anularse invirtiendo el segmento
implantado. Cada vez es más frecuente la utilización de la arteria radial en las
intervenciones de derivación aortocoronaria. La derivación aortocoronaria deriva
la sangre de la aorta hacia una arteria coronaria estenosada para aumentar el flujo
distal a la obstrucción. En términos sencillos, proporciona un desvío que rodea el
área estenótica (estenosis arterial) o bloqueada (atresia arterial). La
revascularización del miocardio también puede conseguirse anastomosando una
arteria torácica interna con una arteria coronaria. Habitualmente se encuentran
corazones con injertos coronarios durante las disecciones en el laboratorio de
anatomía macroscópica.

Angioplastia coronaria
Los cardiólogos o radiólogos cirujanos realizan una angioplastia coronaria
transluminal percutánea, introduciendo un catéter que tiene un pequeño
globo hinchable fijado en su extremo dentro de la arteria coronaria obstruida (fig.
C4-33). Cuando el catéter llega a la obstrucción se infla el globo y se aplana la
placa ateroesclerótica contra la pared del vaso. Se distiende el vaso para aumentar
el tamaño de su luz, mejorando así el flujo de sangre. En otros casos, se inyecta
trombocinasa a través del catéter; esta enzima disuelve el coágulo de sangre.
También se han utilizado dispositivos intraluminales con cuchillas giratorias o
con láser. Tras dilatar el vaso, puede colocarse una endoprótesis (stent) vascular
para mantener la dilatación. Los stents están hechos con mallas rígidas o
semirrígidas, que están colapsadas durante su introducción. Una vez en su sitio,
se expanden o son expandidas con un catéter con globo, para mantener la
permeabilidad de la luz.

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FIGURA C4-32. Triple derivación aortocoronaria.

Circulación colateral a través de las venas cardíacas mínimas

La inversión del flujo en las venas cardíacas anteriores y cardíacas
mínimas puede llevar sangre luminal (sangre de las cavidades del corazón)
a los lechos capilares del miocardio en algunas regiones, proporcionando una
cierta circulación colateral. Sin embargo, a menos que estas colaterales se hayan
dilatado en respuesta a una cardiopatía isquémica preexistente, especialmente
asociada a un entrenamiento físico adecuado, es improbable que sean capaces de
aportar suficiente sangre al corazón en un episodio agudo y, por tanto, de evitar
un infarto de miocardio.

Electrocardiografía
El transporte de impulsos por el corazón desde el nodo SA puede
amplificarse y registrarse en un electrocardiograma (ECG) (fig. C4-34). La
evaluación funcional del corazón incluye pruebas de tolerancia al ejercicio
(pruebas de esfuerzo en cinta ergométrica), principalmente para comprobar las
consecuencias de una posible arteriopatía coronaria. Estas pruebas son
importantes para detectar las causas de irregularidades en el latido cardíaco. En
una prueba de esfuerzo se controlan la frecuencia cardíaca, el ECG y los registros
de la presión arterial a medida que al paciente se le pide un mayor esfuerzo. El
resultado muestra cuál es el mayor esfuerzo que puede tolerar con seguridad el
corazón del paciente.

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FIGURA C4-33. Angioplastia transluminal percutánea.

Oclusión coronaria y sistema de conducción del corazón

Una lesión en el sistema de conducción del corazón, a menudo como
resultado de una isquemia causada por una arteriopatía coronaria, genera
alteraciones en la contracción del músculo cardíaco. Debido a que en la mayoría
de las personas la rama IV anterior (DAI) es el origen de ramas septales que
irrigan el fascículo AV y las ramas de la ACD irrigan los nódulos SA y AV (figs.
C4-35 y 4-60 C), es probable que, a causa de su oclusión, se vea afectado parte
del sistema de conducción del corazón y se produzca un bloqueo atrioventricular
o cardíaco. Como resultado, si el paciente sobrevive a la crisis inicial, los
ventrículos empiezan a contraerse con independencia de su propia frecuencia (25
a 30 veces por minuto), muy inferior a la frecuencia normal más lenta (40 a 45
veces por minuto). Si el nodo SA está intacto, los atrios siguen contrayéndose a

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su velocidad normal, pero el impulso generado por el nodo SA ya no llega a los

ventrículos.
La lesión de una de las ramas del fascículo provoca un bloqueo de rama, en el
cual la excitación pasa a lo largo de la rama no afectada y produce una sístole
normal en un solo ventrículo. El impulso se propaga al otro ventrículo por
conducción miógena (propagada por el músculo) y produce una contracción
tardía asincrónica. En esos casos, puede implantarse un marcapasos cardíaco (un
regulador artificial del corazón) para aumentar la frecuencia de contracción del
corazón hasta 70-80 latidos por minuto.

FIGURA C4-34. A) Electrocardiografía. B) Relación del electrocardiograma con el sistema de

conducción del corazón.

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FIGURA C4-35. Irrigación sanguínea del sistema de conducción del corazón. AV, atrioventricular;
SA, sinoatrial.

Cuando hay un defecto del TIV, el fascículo AV suele situarse en el margen

del defecto. Evidentemente, esta parte vital del sistema de conducción debe
preservarse durante la reparación quirúrgica del defecto. La destrucción del
fascículo AV no sólo interrumpirá el único enlace fisiológico entre las
musculaturas atrial y ventricular, sino que producirá un bloqueo cardíaco.

Marcapasos cardíaco artificial

A algunas personas que sufren un bloqueo cardíaco se les implanta
subcutáneamente un marcapasos cardíaco artificial (con el tamaño
aproximado de un reloj de bolsillo). El marcapasos consta de un generador de
impulsos o batería, un cable (derivación) y un electrodo. Los marcapasos
producen impulsos eléctricos que inician las contracciones ventriculares con una
frecuencia determinada. Se inserta un electrodo conectado a un catéter en una
vena, y su progresión por el sistema venoso se controla con un fluoroscopio, un
instrumento para examinar estructuras profundas en tiempo real (cuando se
produce el movimiento) mediante radiografías. El terminal del electrodo se hace
pasar por la VCS hasta el atrio derecho y a través de la valva atrioventricular
derecha hasta el ventrículo derecho. Allí el electrodo se fija sólidamente en las
trabéculas carnosas de la pared ventricular, colocándolo en contacto con el
endocardio.

Reiniciar el corazón

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En la mayoría de los paros cardíacos, el personal de primeros auxilios lleva a

cabo una reanimación cardiopulmonar para restablecer el gasto cardíaco y
la ventilación pulmonar. Al aplicar una presión firme en el tórax, sobre la
porción inferior del cuerpo del esternón (masaje cardíaco externo o cerrado), el
esternón se desplaza 4-5 cm hacia atrás. El aumento de la presión intratorácica
hace que la sangre salga del corazón hacia las grandes arterias. Cuando cesa la
presión externa y cae la presión intratorácica, el corazón vuelve a llenarse de
sangre. Si el corazón deja de latir (paro cardíaco) durante una intervención
quirúrgica cardíaca, el cirujano intentará reiniciarlo mediante un masaje cardíaco
interno o abierto.

Fibrilación del corazón

La fibrilación son contracciones múltiples, rápidas e ineficaces, o espasmos,
de las fibras musculares, incluido el músculo cardíaco. En la fibrilación
atrial, las contracciones normales rítmicas y regulares de los atrios son sustituidas
por espasmos irregulares, rápidos y descoordinados, de distintas porciones de las
paredes atriales. Los ventrículos responden a intervalos irregulares ante las
descargas arrítmicas que reciben de los atrios, pero generalmente la circulación
sigue siendo satisfactoria. En la fibrilación ventricular, las contracciones
ventriculares normales son reemplazadas por movimientos espasmódicos
irregulares y rápidos que no bombean (es decir, que no mantienen la circulación
sistémica, incluida la circulación coronaria). El sistema de conducción lesionado
del corazón no funciona con normalidad. Como resultado, en los ventrículos se
produce un patrón irregular de contracciones descoordinadas, excepto en las
regiones infartadas. La fibrilación ventricular es la arritmia más desorganizada de
todas, y cuando se produce no existe un gasto cardíaco efectivo. Este cuadro es
mortal si se deja que persista.

Desfibrilación del corazón

Puede administrarse una descarga eléctrica al corazón a través de la pared
del tórax mediante electrodos grandes (palas), que hace que se interrumpan
todos los movimientos cardíacos y, unos segundos después, el corazón puede
empezar a latir de forma más normal. Al restablecer las contracciones
coordinadas y, por tanto, el bombeo cardíaco, se consigue cierto grado de
circulación sistémica (incluida la coronaria).

Dolor cardíaco referido

El corazón es insensible al tacto, a los cortes, al frío y al calor; no obstante,
la isquemia y la acumulación de productos metabólicos estimulan
terminaciones dolorosas en el miocardio. Las fibras aferentes del dolor discurren
centralmente por los nervios cardíacos cervicales medio e inferior, y en especial
por los ramos cardíacos torácicos del tronco simpático. Los axones de estas
neuronas sensitivas primarias entran en los segmentos T1-T4 o T5 de la médula
espinal, sobre todo en el lado izquierdo.

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El dolor cardíaco referido es un fenómeno en el que los estímulos

nociceptivos originados en el corazón son percibidos por la persona como un
dolor que se origina en una parte superficial del cuerpo; por ejemplo, en la piel
del miembro superior izquierdo. El dolor visceral referido se transmite por fibras
aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas, y suele referirse a
estructuras somáticas o áreas como un miembro, las cuales tienen fibras aferentes
con cuerpos celulares en el mismo ganglio sensitivo del nervio espinal y
prolongaciones centrales que entran en la médula espinal a través de las mismas
raíces posteriores (Naftel, 2013).
El dolor anginoso suele percibirse como si irradiara desde las regiones
subesternal y pectoral izquierda hacia el hombro izquierdo y la cara medial del
miembro superior izquierdo (fig. C4-36 A). Esta parte del miembro está inervada
por el nervio cutáneo medial del brazo. A menudo, los ramos cutáneos laterales
de los nervios intercostales 2.º y 3.º (los nervios intercostobraquiales) se unen o
solapan en su distribución con el nervio cutáneo medial del brazo. En
consecuencia, el dolor cardíaco se refiere al miembro superior porque los
segmentos medulares espinales de estos nervios cutáneos (T1-T3) también son
comunes para las terminaciones aferentes viscerales procedentes de las arterias
coronarias. También pueden establecerse contactos sinápticos con neuronas
comisurales (de conexión), que conducen impulsos hacia neuronas del lado
derecho de regiones análogas de la médula espinal. Esto explica por qué el dolor
de origen cardíaco, aunque normalmente se refiere al lado izquierdo, puede
irradiar al lado derecho, a ambos lados o al dorso (fig. C4-36 B y C).

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FIGURA C4-36. Áreas del dolor cardíaco referido (rojo). A) Patrón común de dolor anginoso. B y C)
Patrones menos habituales de dolor cardíaco referido.

Puntos fundamentales
CORAZÓN
Corazón. El corazón es una bomba dual de succión y compresión que propulsa la sangre a través de un
bucle doble infinito formado por los circuitos pulmonar y sistémico. ● El corazón derecho trabaja para el
primero y el izquierdo para el segundo. ● El corazón tiene una forma semejante a la de una pirámide
invertida, con el vértice dirigido anteroinferiormente y hacia la izquierda, y la base opuesta al vértice
(posterior). ● Cada lado del corazón incluye una cavidad receptora (atrio) y una cavidad de succión-
compresión-expulsión (ventrículo). ● Las cavidades bilaterales (y por tanto los circuitos sistémico de alta
presión y pulmonar de baja presión) están separadas por un tabique cardíaco que es en gran parte
muscular, aunque tiene también una parte membranosa. ● Hay valvas AV situadas entre las cámaras
unilaterales para facilitar el bombeo en dos etapas (acumular y después eyectar). ● Las válvulas
semilunares (pulmonar y aórtica), de sentido único, están localizadas a la salida de cada lado para evitar el
flujo retrógrado (excepto el que llena las arterias coronarias) y mantienen la presión diastólica de las
arterias. ● Las cavidades tienen una capa endotelial brillante, el endocardio; una pared muscular o
miocardio, cuyo grosor es proporcional a las presiones que se producen dentro de cada cavidad específica,
y una capa exterior brillante (la capa visceral de pericardio seroso, o epicardio). ● El miocardio de los
atrios y los ventrículos (y la propagación miógena de los estímulos de contracción a través de él) está
unido a y separado por tejido conectivo del esqueleto fibroso del corazón. ● El esqueleto fibroso está
compuesto por cuatro anillos fibrosos, dos trígonos y la porción membranosa del tabique cardíaco. ●
Únicamente el músculo especializado que conduce los impulsos contráctiles desde los atrios a los

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ventrículos penetra en el esqueleto fibroso en lugares determinados. ● El esqueleto fibroso proporciona

inserción para el miocardio y las cúspides de las válvulas, y mantiene la integridad de los orificios.
Circulación coronaria. El sistema circulatorio del miocardio es único dado que las arterias
coronarias se llenan durante la diástole ventricular como resultado del retroceso aórtico. Son, de manera
típica (aunque no necesariamente), arterias funcionalmente terminales. ● La ACD y la rama circunfleja de
la ACI irrigan las paredes de los atrios por medio de pequeñas ramas. ● La ACD irriga habitualmente los
nódulos SA y AV, el miocardio de la pared externa del ventrículo derecho (excepto su cara anterior), la
cara diafragmática del ventrículo izquierdo y el tercio posterior del TIV. ● La ACI irriga, típicamente, los
dos tercios anteriores del TIV (incluido el fascículo AV del tejido de conducción), la pared anterior del
ventrículo derecho y la pared externa del ventrículo izquierdo (a excepción de la cara diafragmática). ●
Los lechos capilares del miocardio drenan sobre todo en el atrio derecho por medio de venas que
desembocan en el seno coronario. Sin embargo, las venas también pueden desembocar directamente en
las cavidades por medio de las venas cardíacas mínimas. Ninguna de estas vías tiene válvulas.
Sistema cardíaco de conducción, estimulación y regulación. El sistema de conducción del corazón
se compone de nódulos intrínsecos especializados que generan estímulos rítmicamente, y de fascículos de
músculo cardíaco modificado que conducen los impulsos. Como resultado, se produce la contracción
coordinada de los atrios y los ventrículos. ● La frecuencia de generación y la velocidad de conducción
aumentan por estimulación simpática y se inhiben por estimulación parasimpática del sistema nervioso
autónomo para adecuarse a la demanda de energía o para conservarla. ● El generador de impulsos, el
nodo SA y el retransmisor, el nodo AV, están típicamente irrigados por ramas nodulares de la ACD. El
fascículo AV y sus ramas están irrigados principalmente por ramas septales de la ACI. ● La oclusión de
cualquier arteria coronaria con el consiguiente infarto de tejido nodal o de conducción puede precisar de
la colocación de un marcapasos cardíaco artificial. ● El efecto del sistema nervioso autónomo sobre las
arterias coronarias es paradójico. La estimulación simpática produce vasodilatación, y la estimulación
parasimpática produce vasoconstricción.

La inervación parasimpática del corazón procede de fibras presinápticas de los

nervios vagos. Los cuerpos celulares parasimpáticos postsinápticos (ganglios
intrínsecos) se localizan en la pared atrial y en el tabique interatrial, cerca de los
nódulos SA y AV, y a lo largo de las arterias coronarias. La estimulación
parasimpática disminuye la frecuencia cardíaca, reduce la fuerza de contracción y
constriñe las arterias coronarias, con lo cual se ahorra energía entre períodos de
mayor necesidad. Las fibras parasimpáticas postsinápticas liberan acetilcolina, que se
une a los receptores muscarínicos para enlentecer la velocidad de despolarización de
las células marcapasos y la conducción AV, así como para disminuir la contractilidad
de los atrios.

Mediastino superior y grandes vasos

El mediastino superior es superior al plano transverso del tórax, que pasa a través
del ángulo del esternón y la unión (disco intervertebral) de las vértebras T4 y T5 (fig.
4-65). De anterior a posterior, el mediastino superior contiene (figs. 4-66 y 4-67 A y
B):

El timo.
Los grandes vasos, con las venas (braquiocefálicas y VCS) anteriores a las
arterias (arco de la aorta y las raíces de sus ramas principales —el tronco
braquiocefálico, la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda) y
nervios relacionados (vagos y frénicos, y el plexo nervioso cardíaco).
La continuación inferior de las vísceras cervicales (anteriormente la tráquea y
posteriormente el esófago) y nervios relacionados (nervio laríngeo recurrente
izquierdo).

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