CARÁTULA

1
 ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN..............................................................................................................3

II. CAPITULO I..................................................................................................................3

1. DEFINICIONES:.............................................................................................................3

2. COMPONENTES DE LA MICROCIRCULACIÓN MAMARIA:..................................5

3. PRINCIPIOS Y LEYES QUE SE APLICAN EN LA MICROCIRCULACIÓN...........15

4. IMPORTANCIA DE LA MICRO CIRCULACIÓN MAMARIA..................................16

5. MECANISMO DE FORMACIÓN DEL EDEMA MAMARIO.....................................16

III. CAPITULO II...............................................................................................................17

6. CONCLUSIONES:........................................................................................................17

7. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................18

2
I. INTRODUCCIÓN

La presente monografía pretende desarrollar conceptos importantes

correspondientes a la fisiología y a la histología humana. Campos que son

fundamentales para el funcionamiento del organismo como el espacio

corporal de la mama. Desde entender como funciona nuestro sistema

circulatorio hasta la importancia de algunas células y sustancias que

intervienen en mecanismos dentro de nuestro cuerpo.

En el capitulo I desarrollaremos definiciones básicas de circulación mamaria,

irrigación mamaria, microcirculación mamaria, vascularización e irrigación

mamaria; así mismo desglosamos la estructura básica de la microcirculación

mamaria que incluyen los capilares, arteriolas y vénulas. Así mismo,

tocaremos en que consiste el líquido tisular y la importancia de la

microcirculación.

En el capitulo II mostramos las conclusiones del trabajo y la bibliografía

correspondiente.

II. CAPITULO I

1. DEFINICIONES:

CIRCULACIÓN MAMARIA:

El sistema circulatorio se encarga de transportar los nutrientes a los tejidos y

recoger los desechos de las células. La circulación sanguínea es la función

fisiológica de los seres humanos y de la mayoría de los animales metazoos, que

consiste en la salida de la sangre del corazón a través de las arterias, su

distribución por todo el cuerpo (para brindar a las células las sustancias

necesarias para su normal funcionamiento) y su regreso al corazón mediante las

venas. (4) La circulación mamaria consta de, la irrigación arterial la cual

3
incluye: arteria mamaria interna, arterias intercostales y arteria torácica lateral;

además del sistema venoso profundo que sigue un trayecto paralelo inverso y

drena a la vena axilar, vena mamaria interna y venas intercostales posteriores;

luego consta de ganglios intramarios y axilares: Nivel I (inferilateral al pectoral

menor), nivel II (detrás del pectoral menor) y Nivel III (súperomedial al pectoral

menor); y finalmente de la cadena mamaria interna. (11)

IRRIGACIÓN MAMARIA

La irrigación sanguínea es el procedimiento mediante el cual existe un aporte de

sangre a los tejidos por medio del sistema de vasos sanguíneos (arterias), que

transportan la sangre oxigenada impulsada por el corazón. (3) La irrigación de

la mama procede de ramas de las arterias torácica interna, torácica lateral,

toracoacromial e intercostales posteriores. El drenaje venoso se realiza a través

de las venas axilar y torácica interna.(8)

VASCULARIZACIÓN MAMARIA

Conjunto y riego de los pequeños vasos sanguíneos y linfáticos en un tejido,

órgano o región del organismo. (2)

MICROCIRCULACIÓN MAMARIA

El flujo de sangre que va desde una arteriola a una vénula, es decir, a través de

un lecho capilar se denomina microcirculación. En la mayoría de las regiones

corporales como el de la mama un lecho capilar consta de dos tipos de vasos:

una derivación vascular, un vaso que conecta directamente la arteriola y la

vénula de los extremos opuestos del lecho, y los capilares verdaderos, los vasos

de intercambio reales. (1). La microcirculación está formada por arteriolas,

metaarteriolas, capilares y vénulas. El músculo liso está situado en las paredes

de las arteriolas y las metaarteriolas, así como en los esfínteres precapilares. La

4
 contracción o relajación del músculo liso aumenta o disminuye,

respectivamente, la resistencia al flujo sanguíneo. (2)

DRENAJE MAMARIO

Tiene como principal objetivo contribuir a que el organismo pueda protegerse

mejor y a que elimine de una manera más efectiva los desechos que origina de

forma natural. Por ejemplo: el sistema linfático, sobre el que se basa este tipo de

drenaje, es una pieza fundamental en el ser humano, ya que funciona como

complemento al trabajo realizado por el sistema circulatorio y el inmunológico;

se encarga de drenar el plasma sobrante tras los diferentes procesos celulares y,

además, actúa como filtro para eliminar cierto tipo de residuos que pueden

acabar perjudicando al organismo.(5) En cuanto al drenaje mamario, la linfa de

la mama drena inicialmente en el plexo subareolar. La linfa de los cuadrantes

superiores y laterales de la mama drena en el grupo pectoral de nódulos axilares

y representa un 75% de toda la linfa drenada desde la mama. La linfa de la parte

medial de la mama drena en los nódulos linfáticos paraesternales (situados en la

proximidad de la arteria torácica interna) o en la mama contralateral. La linfa de

la región

inferior de la mama puede drenar en nódulos linfáticos abdominales.(8)

2. COMPONENTES DE LA MICROCIRCULACIÓN MAMARIA:

1.1 COMPONENTE ARTERIOLAR MAMARIO

1.1.1 ARTERIOLAS

Las arteriolas son las vías para que la sangre llegue a los capilares,

donde se produce el intercambio entre la sangre y el tejido. Las

paredes de las arteriolas contienen poco material elástico, pero tienen

abundancia de músculo liso circular que forma anillos a su alrededor.

5
 El músculo liso se puede contraer o relajar cambiando el diámetro de

las arteriolas, por lo que estas se conocen principalmente como el

lugar donde la resistencia al flujo sanguíneo puede regularse. (2)

Las arteriolas son vasos sanguíneos que proporcionan la mayor

resistencia al flujo sanguíneo: de hecho, más del 60% de la

resistencia periférica total se atribuye a las arteriolas. (Aunque los

capilares individuales tienen menor radio que las arteriolas, hay

tantos capilares que su área transversal total es mayor que la de las

arteriolas, por lo que todos los capilares juntos tienen menos

resistencia.) A medida que la sangre fluye de las arterias a las venas,

la presión disminuye progresivamente; No solo las arteriolas

proporcionan la mayor resistencia al flujo sanguíneo, sino que su

resistencia también puede ser regulada. De hecho, la función más

importante de las arteriolas es servir como puntos de control para

regular la resistencia al flujo sanguíneo, lo que tiene principalmente

dos funciones: 1) controlar el flujo sanguíneo en lechos capilares

individuales, y 2) regular la presión arterial media. (2)

1.1.2 METAARTERIOLA

Las pequeñas arterias se ramifican en arteriolas más pequeñas, que se

ramifican aún en lechos capilares o metaarteriolas. La mayoría de los

tejidos contienen metaarteriolas, que estructuralmente se encuentran

entre las arteriolas y los capilares; en vez de las capas continuas de

músculo liso que rodean a las arteriolas, las metaarteriolas poseen

anillos aislados de músculo liso que sirven de guardianes en puntos

estratégicos. (2)

6
 Las metaarteriolas sirven de canales de derivación o desviación que

permiten que la sangre pase directamente de la metaarteriola a la

vénula, sin pasar por los capilares. Al igual que las arteriolas, el

músculo liso de las metaarteriolas puede contraerse y relajarse para

aumentar o disminuir, respectivamente, la resistencia al flujo

sanguíneo. Las metaarteriolas son un sistema de derivación, por lo

que, cuando la resistencia al flujo sanguíneo es alta, el flujo

sanguíneo por los capilares aumenta, mientras que, cuando la

resistencia es baja, el flujo sanguíneo por los capilares disminuye. El

músculo liso de las metaarteriolas está bajo control de los

metabolitos, de forma similar al de las arteriolas. Aún no se sabe si

las metaarteriolas reciben inervación simpática, al igual que las

arteriolas.(2)

1.2 COMPONENTE CAPILAR MAMARIO

1.2.1 DEFINICIÓN:

Los capilares son los vasos sanguíneos más pequeños, que miden

solo 1 mm de largo y 5-10 m de diámetro, alrededor del tamaño de

un glóbulo rojo. Las paredes capilares son delgadas (0,5 m),

formadas por una única capa de células endoteliales rodeadas por una

membrana basal. El pequeño diámetro y la fina pared proporcionan

una pequeña distancia de difusión entre la sangre y el líquido

intersticial adyacente. Los capilares, están formados por una capa de

células endoteliales y una membrana basal; las paredes de todos los

vasos sanguíneos contienen diferentes cantidades de músculo liso y

tejido conjuntivo fibroso y/o elástico. (2)

7
1.2.2 TIPOS DE CAPILARES:

Existen 2 tipos de capilares:

a. Capilares Continuos:

Son los más comunes, las células endoteliales se unen de forma

que los espacios entre ellas son relativamente estrechos. Estos

capilares son altamente permeables a las sustancias de tamaños

moleculares

pequeños y con una alta liposolubilidad (como el oxígeno, el

dióxido de carbono y las hormonas esteroideas), y son de alguna

manera menos permeables a las pequeñas sustancias

hidrosolubles (como el sodio, el potasio o los aminoácidos). La

permeabilidad de los capilares continuos a las proteínas y otras

macromoléculas es muy baja, porque estas sustancias no pueden

atravesar las membranas de las células endoteliales o penetrar

fácilmente en los huecos intercelulares.(2)

b. Capilares Porosos:

En los capilares porosos, las células endoteliales poseen poros

relativamente grandes que permiten la rápida difusión de las

sustancias hidrosolubles. El tamaño de los poros varía en los

diferentes tejidos y algunos poros son lo suficientemente grandes

para las proteínas, y en algunos casos para que puedan pasar

células completas. Los capilares porosos se encuentran

principalmente en los órganos cuya función depende del rápido

movimiento de sustancias a través de la pared Metaarteriola

capilar, como los riñones, el hígado, los intestinos y la médula

8
 ósea. En el hígado, la presencia de capilares porosos permite el

paso de las proteínas recién sintetizadas, como la albúmina o

factores de la coagulación. En la médula ósea, los capilares

porosos permiten que células sanguíneas recién formadas entren

en la circulación.(2)

1.2.3 ENDOTELIO

La túnica íntima, que rodea la luz (o el interior) de los vasos, es una

fina capa de endotelio (células epiteliales escamosas) que descansa

en una membrana basal. Sus células se ajustan perfectamente entre sí

y forman una superficie totalmente lisa que reduce la fricción a

medida que la sangre fluye por la luz de los vasos. Normalmente, la

sangre fluye suavemente por el recubrimiento (endotelio) de las

paredes de los vasos sanguíneos. En el caso de que una pared de los

vasos sanguíneos se rompiese, una serie de reacciones se llevan a

cabo para efectuar la hemostasis, o detención de la

hemorragia.(1)

Todos los vasos sanguíneos poseen una cavidad interior hueca

llamada luz, por la cual fluye la sangre; la luz de todos los vasos

sanguíneos está recubierta por una capa de epitelio llamada endotelio.

(2)

1.3 COMPONENTE VENULAR MAMARIO

1.3.1 VENULA POST CAPILAR

Después de abandonar los capilares, la sangre es recolectada en las

vénulas y venas y devuelta al corazón. Tienen paredes muy delgadas

en proporción a su diámetro, sus paredes contienen músculo liso, y

9
 los diámetros de vasos venosos pueden cambiar de manera activa.

Debido a sus paredes delgadas, los vasos venosos son bastante

distensibles, por consiguiente, su diámetro cambia de manera pasiva

en respuesta a cambios pequeños de la presión de distensión

transmural (esto es, la diferencia entre las presiones interna y

externa a través de la pared del vaso).(3)

1.3.2 VENULA COLECTORA

Resulta ser que las vénulas normalmente contienen más de 50% del

volumen sanguíneo total, en consecuencia, comúnmente se

consideran vasos de capacitancia. (3) Las vénulas y venas también

están ricamente inervadas por nervios simpáticos, y se constriñen

cuando estos nervios son activados, el mecanismo es el mismo que el

que está involucrado con las arteriolas. (3)

1.4 COMPONENTE ANASTOMOTICO

1.4.1 TIPOS DE ANASTOMOSIS:

En los dedos de las manos, las palmas y los lóbulos de las orejas, hay

conductos cortos que conectan las arteriolas con las vénulas, lo cual

evita el paso por los capilares. Estas anastomosis arteriovenosas (A-

V) o derivaciones tienen paredes musculares y gruesas, con

inervación abundante, tal vez de fibras nerviosas vasoconstrictoras.

(5)

1.5 COMPONENTE PERIVASAL MAMARIO

1.5.1 CAPILAR LINFÁTICO

Los microscópicos capilares linfáticos, de extremos ciegos,

serpentean entre las células tisulares y los capilares sanguíneos en los

10
tejidos conectivos laxos del organismo y absorben el fluido filtrado.

Aunque son similares a los capilares sanguíneos, los capilares

linfáticos cuentan con una permeabilidad tan destacable que en el

pasado se creía que tenían una apertura en el extremo, como la de las

pajitas. No sólo vemos que no es así, si no que, además, nos

encontramos con que los extremos de las células endoteliales que

forman sus paredes poco tupidas se solapan unos con otros, formando

mini válvulas con forma de aleta. Las aletas, ancladas por medio de

finas fibras de colágeno a las estructuras adyacentes, se abren de par

en par cuando la presión del fluido es mayor en el espacio intersticial,

permitiendo así que el fluido penetre en los capilares linfáticos. Sin

embargo, cuando la presión es más alta en el interior de los vasos

linfáticos, las aletas celulares endoteliales son forzadas a unirse,

evitando así que la linfa vuelva a filtrarse y empujándola a lo largo

del vaso. (1)

Transporte de la linfa:

La linfa es transportada desde los capilares linfáticos a través de

vasos linfáticos cada vez mayores, denominados vasos linfáticos

colectores, hasta que finalmente es devuelta al sistema venoso a

través de uno de los dos amplios conductos de la zona torácica. El

conducto linfático derecho drena la linfa de la zona del brazo derecho

y la parte derecha de la cabeza y el tórax. La linfa se transporta por

medio de los mismos mecanismos que ayudan al retorno de la sangre

de las venas: la acción succionante de los músculos del esqueleto y

los cambios de presión del tórax durante la respiración. (1)

11
1.5.2 CELULAS: MASTOCITO

Tipo de glóbulo blanco que se encuentra en los tejidos conjuntivos de

todo el cuerpo; en particular, debajo de la piel, cerca de los vasos

sanguíneos y los vasos linfáticos, en los nervios, y en los pulmones y

los intestinos. Los mastocitos tienen una función importante en la

respuesta del sistema inmunitario a ciertas bacterias y parásitos;

además, ayudan a controlar otros tipos de respuestas inmunitarias.

Contienen sustancias químicas como la histamina, la heparina, las

citocinas y los factores de crecimiento. Liberan estas sustancias

químicas durante las reacciones alérgicas y ciertas respuestas

inmunitarias. Estas sustancias tienen muchos efectos; por ejemplo,

ensanchan los vasos sanguíneos y producen angiogénesis. Durante

una respuesta alérgica, es posible que causen enrojecimiento (cara

caliente y roja) y picazón. En grandes cantidades, también causan

cólicos abdominales, dolor muscular, náuseas, vómitos, diarrea,

presión arterial baja y choque. Los mastocitos forman parte del

sistema inmunitario del cuerpo. Los mastocitos de los tejidos

conectivos de las mamas se caracterizan por poseer gránulos rojos

cuando se tiñen con safranina, posiblemente por poseer una mayor

concentración de heparina, mientras que los de la mucosa carecen de

ella. Pero estudios funcionales más detallados sugieren que

existen más de dos tipos de mastocitos ya que se ha encontrado

diferente contenido de proteasas en los gránulos de los mastocitos

localizados en el mismo tejido pero en diferentes áreas. Estas

12
 características diferentes se consiguen una vez que la célula ha

llegado al destino donde realizará su función. (5)

1.5.3 TEJIDO CONECTIVO LAXO MAMARIO

El tejido conectivo contiene células que se encuentran dispersas en

medio de una abundante matriz extracelular. Existen varios tipos de

tejido conectivo, que se diferencian por las células que poseen y por

la calidad, cantidad, distribuci6n y propiedades de los elementos de

la matriz extracelular. Asi, el tejido conectivo puede ser laxa, denso,

mucosa, adiposo, cartilaginoso óseo, hemopoyetico y linfático. Se

incluye también la sangre, que es un tejido conectivo adaptado para

circular par los vasos sanguíneos, de ahí que su matriz extracelular

sea liquida.(6)

El tejido conectivo laxo es el más difundido del organismo, pues se

distribuye entre los demás tejidos y los sostiene. Contiene una

sustancia fundamental que está compuesta por sales,

glucosaminoglicanos y proteínas de adhesión. (6) En la mama, los

lobulillos están incluidos en un estroma laxo, delicado, mixomatoso

que contiene linfocitos dispersos (tejido conectivo intralobulillar), y

cada uno de los lobulillos está incluido en un estroma interlobulillar

más denso, calágenoso y fibroso. (9)

1.5.4 LIQUIDO TISULAR EXTRACELULAR MAMARIO

El líquido intersticial es la parte del ECF que está por fuera de los

sistemas vascular y linfático y que baña a las células. En promedio, la

tercera parte del agua corporal total es extracelular y los dos tercios

restantes son intracelulares (líquido intracelular). El componente

13
 intracelular del agua corporal constituye casi 40% del peso del

cuerpo y el componente extracelular, cerca de 20%. Casi 25% del

componente extracelular está en el sistema vascular (plasma = 5%

del peso corporal) y 75% se encuentra fuera de los vasos sanguíneos

(líquido intersticial = 15% del peso corporal). Todo el volumen

sanguíneo representa casi 8% del peso corporal total. El

flujo entre estos espacios está estrictamente regulado.(5)

1.5.4.1 IMPORTANCIA: GLUCOCALIX ENDOTELIAL

El glicocálix endotelial es una estructura sin forma definida que

recubre la capa luminal del endotelio vascular y que está

constituido, principalmente, por tres elementos: proteoglicanos,

glucosaminoglicanos y glicoproteínas. Cumple distintas

funciones, como regular la permeabilidad vascular a las

moléculas y líquidos, la transducción de las fuerzas mecánicas de

tensión y las cascadas de fibrinólisis y coagulación vascular;

además, protege de la adhesión leucocitaria, plaquetaria y de

patógenos. Los determinantes de lesión del glicocálix pueden ser

de varios tipos, por ejemplo, incremento las fuerzas de tensión,

especies reactivas de oxígeno (O ), aumento, a nivel plasmático,

de sustancias como el sodio (hipernatremia), glucosa

(hiperglicemia) y colesterol (hipercolesterolemia), y las

moléculas proinflamatorias. Cualquiera de las noxas citadas,

individualmente o combinadas, lesionan el glicocálix y la

disfunción resultante se expresará clínicamente como disfunción

endotelial, aumento de la permeabilidad vascular, paso de

14
 lipoproteínas al subendotelio, activación de la coagulación o

aumento de la adhesión de plaquetas y leucocitos al endotelio. (7)

Las funciones importantes cardinales del glicocálix están

relacionadas con la protección y homeostasis endotelial.

Resguarda al endotelio de las fuerzas mecánicas de cizallamiento,

controla la permeabilidad al agua , solutos y macromoléculas;

además, previene la adhesión plaquetaria y evita, de esta manera,

la trombosis. Además, ll glicocálix es un regulador de las fuerzas

mecánicas generadas en el torrente sanguíneo (de tensión o

tangenciales) y en las células endoteliales; interviene en las

modificaciones de permeabilidad del agua ante las fuerzas de

tensión, evita el edema y regula la filtración de proteínas; e

interviene en la coagulación y Regulación del hematocrito y flujo

capilar (7)

3. PRINCIPIOS Y LEYES QUE SE APLICAN EN LA MICROCIRCULACIÓN

Los mecanismos reguladores que controlan la perfusión en la microcirculación

se clasifican como miogénicos (mediante sensores de presión y estiramiento),

metabólicos (basados en el oxígeno, dióxido de carbono, lactato e

hidrogeniones) y neuro humorales. El factor más importante de éstos que regula

el flujo de sangre en este plano es la concentración de oxígeno de los tejidos;

cuando ésta desciende más allá de las cifras normales, los periodos de abertura

ocurren de modo más frecuente para aumentar el aporte de sangre. Aunque el

flujo sanguíneo capilar es intermitente, la función global de los miles de

millones de capilares en el cuerpo (~109 o más) se promedia y cada capilar

15
 opera de forma intermitente en respuesta a las condiciones locales de los tejidos.

(4)

En la práctica clínica se han utilizado diversos métodos para vigilar la función

de la microcirculación durante la falla circulatoria en los pacientes enfermos de

gravedad. Algunos de estos métodos consisten en medir las concentraciones de

dióxido de carbono en la microcirculación sublingual y subcutánea; cuantificar

la saturación de la hemoglobina; y, en fecha reciente, observar de forma directa

la microcirculación sublingual mediante imagen espectral de polarización

ortogonal o por imagen lateral de campo oscuro.(4)

4. IMPORTANCIA DE LA MICRO CIRCULACIÓN MAMARIA

La importancia radica en la estructura de la microcirculación ya que está

formada por arteriolas, metaarteriolas, capilares y vénulas, las cuales permiten el

transporte de nutrientes hacia los tejidos y eliminación de los restos celulares y

sustancias de desecho celular en el espacio corporal de las mamas. El músculo

liso está situado en las paredes de las arteriolas y las metaarteriolas, así como en

los esfínteres precapilares. La contracción o relajación del músculo liso aumenta

o disminuye, respectivamente, la resistencia al flujo sanguíneo. La forma más

simple de regular el intercambio de sustancias entre las paredes capilares es

regulando la cantidad de sangre que contiene un lecho capilar determinado. Esto

se lleva a cabo por el control local del músculo liso situado en varias zonas de la

microcirculación. La microcirculación de cada órgano está organizada

específicamente para atender sus necesidades. En general cada arteria nutricia

que entra en un órgano se ramifica unas 6 u 8 veces antes de que las arterias sean

suficientemente pequeñas para denominarse arteriolas. (2)

16
5. MECANISMO DE FORMACIÓN DEL EDEMA MAMARIO

El edema se refiere a la presencia excesiva de líquido en los tejidos; en la

mayoría de los casos, el líquido se acumula en el compartimiento extracelular,

pero puede incluir también el espacio intracelular, por lo que se divide el edema

en intracelular y extracelular. En cuanto al edema intracelular, Las condiciones

que favorecen su desarrollo son la disminución de los sistemas metabólicos en

los tejidos y la falta de aporte nutricio a las células. Cuando el flujo de sangre

hacia un tejido decrece al punto de que no es posible mantener el metabolismo

normal de ese tejido, la falta de ATP atenúa la actividad de las bombas iónicas

(p. ej., la Na/K ATPasa); esto favorece la acumulación de iones sodio en el

interior de la célula, lo que da lugar a que entre agua a las células por ósmosis y

se produzca el edema. Este aumento del volumen intracelular puede incrementar

el volumen de todo el tejido o incluso de toda una extremidad, como se observa

en la insuficiencia arterial aguda. (4)

En cuanto a la edema extracelular, el exceso de líquido en el espacio extracelular

tiene dos orígenes: la fuga de líquido de plasma al intersticio a través de los

capilares; y la falla del sistema linfático para resorber el exceso de líquido del

intersticio hacia la circulación. El aumento de la tasa de filtración capilar puede

derivar del incremento del coeficiente de filtración, la elevación de la presión

hidrostática capilar o la disminución de la presión oncótica capilar.(4)

La obstrucción crónica del drenaje linfático produce un edema (linfedema) en la

zona corporal correspondiente, ya que en estas circunstancias, la IT aumenta

hasta valores cercanos a los de la P. El ejemplo más típico es el edema del

miembro superior que aparece en mujeres con cáncer de mama a las que se

practica una mastectomía radical.(10)

17
III. CAPITULO II

6. CONCLUSIONES:

- Se definió los conceptos de circulación, irrigación, vascularización, y

microcirculación mamaria.

- La microcirculación mamaria está formada por arteriolas, metaarteriolas,

capilares y vénulas, las cuales permiten el transporte de nutrientes hacia

los tejidos y eliminación de los restos celulares y sustancias de desecho celular

en el espacio corporal de las mamas.

- El conocimiento de la fisiología de la microcirculación es un punto de partida

esencial para comprender el funcionamiento del cuerpo entero como un sistema

biológico complejo, tanto en la salud como en la enfermedad, y representa un

punto de conexión entre los fenómenos clínicos como son el cáncer de mama y

los procesos microscópicos en el sistema circulatorio.

7. BIBLIOGRAFÍA

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España. Editorial Pearson Educación. 2008

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