SECRETARÍA DE SALUD

DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERÍA

REGISTROS CLÍNICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN
HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DE VERACRUZ
1. IDENTIFICACIÓN DE PACIENTE

/ / Edad: Sexo: D.E.

Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Fecha de Nacimiento dd/ mm /aa

Peso: Talla: Sup.Corp. I.M.C. T. Sangre Fecha:

dd/mm/aa

Alergias: ____________ Otros: _______________ Esc.:_____________ Idioma:______________ Núm Exp.:______________ Servicio:

Diagnóstico Médico:__________________________________________________________________________________________________
2. GRÁFICA DE SIGNOS VITALES
HORARIO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

170

40 °C 160

F
r
e 140
39°C c
T u
E e
M 38°C n 120

P c
i
E
37°C a 100
R
A C
T a
U 36°C r 80

R d
i
A
a 60
35°C c
a

40

T/A

F.R.

3. VALORACIÓN
Puntuación del
Dolor (EVA)
Localización
Laboratorio y
Gabinete
PVC
Fi O2
P. R.
PEEP
Sat. O2
Oxigenoterapia
*
Glucemia capilar
Densidad urinaria
pH urinario
Perímetros
4. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Catéter (CVP, Sitio de F.I. Resultado Valoración
Calibre (G) Intervenciones de Enfermería
CVPM, CVC) Inserción FR Catéter

F.I. Resultado Valoración

Sondas Calibre (Fr) Sitio de Inserción Intervenciones de Enfermería
FR Sonda

Calibre F.I.
Otros Sitio de Inserción Resultado Valoración Intervenciones de Enfermería
(G) (Fr) FR

5. ESCALAS DE VALORACIÓN
Escala de Glasgow Escala de Riesgo de Caídas Escala de Riesgo de UPP de Braden
Espontánea 4 Estímulo doloroso 2 T Riesgo bajo Riesgo Medio Riesgo alto Bajo riesgo Mediano riesgo Alto Riesgo
Ocular

M
Orden verbal 3 Ninguno 1 V
Orientado 5 Palabras incomprensibles 2 N
verbal

Confuso 4 Sitio de la Úlcera Monitorización de Úlceras por Decúbito

Palabras inapropiadas 3 Sin respuesta 1 Turno Matutino Vespertino Nocturno

Longitud por
Obedece órdenes 6 Flexión al dolor 3 anchura
Motora

Cantidad de
Localiza el dolor 5 Extensión al dolor 2 Exudado.
Tipo de
Retirada al dolor 4 Sin respuesta 1 tejido

Matutino Vespertino Nocturno Total

6. HABITUS EXTERIOR Y/O EVENTUALIDADES
Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
7. MEDICAMENTOS Dosis Vía Intervalo Matutino Vespertino Nocturno

Doble verificación de medicamentos y VERIFICÓ

soluciones ADMINISTRÓ
8. BALANCE HIDRICO EN 24 HORAS
INGRESOS
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
8

7
Dieta/fórmula
Total por hora
Egresos
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24
8

7
Pérdidas Insensibles
Diuresis
Emesis
Sondas / Drenes
Heces

Total por hora

Ingresos Egresos
Totales matutino Total de ingresos en 24 hrs
Totales vespertino Balance total
Total de egresos en 24 horas
Totales nocturno
9. PLAN DE CUIDADOS

Indicador
Diagnóstico Enfermero Resultado de enfermería P. Diana Intervenciones de Enfermería Basadas en Evidencia Científica Núm.

(NANDA) (NOC) M.E A.A. Hora (NIC) GPCE

Patrón alterado:
1

Matutino
Resultado esperado:
Etiqueta: Escala de medición: 2

Indicador: 3
Factores relacionados:

Vespertino
1 1
2 2
3 3
Características definitorias:
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Nocturno
H
8
9

1
2
3
4
5
6
7
I 2
E 3
Patrón alterado
1

Matutino
Resultado esperado:
Etiqueta: Escala de medición: 2

Indicador: 3
Factores relacionados:
Vespertino

1 1
2 2
3 3
Características definitorias:
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

1
Nocturno
H
8
9

1
2
3
4
5
6
7

I 2
E 3
Patrón alterado:
1
Matutino

Resultado esperado:
Etiqueta: Escala de medición: 2

Indicador: 3
Factores relacionados:
Vespertino

1 1
2 2
3 3
Características definitorias:
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
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24

1
H
8
9

1
2
3
4
5
6
7
Nocturno

I
2
E 3

10. PLAN DE ALTA

Signos o síntomas de alerta Dieta Higiene Actividad Medicamentos y Tratamiento

Paciente: Nombre y Firma

Enfermera (o): Nombre y Firma Enfermera (o): Nombre y Firma Enfermera (o): Nombre y Firma