Dr.

Esteban Arellano Donoso

Dpto. de Medicina Traslacional
Facultad de Medicina
Universidad Católica del Maule
Tener un marco general de lo que es la Medicina Basada en Evidencia
y su relación con la práctica clínica

Conocer los elementos de la práctica de Medicina Basada en Evidencia

Diferenciar los tipos de pregunta clínica y reconocer los diferentes ámbitos

de las preguntas clínicas estructuradas
Conocer los componentes principales de una pregunta estructurada y
aprender a formular preguntas adecuadas para diferentes situaciones
clínicas
Conocer cómo se debe analizar críticamente la literatura en salud
Definir lo que NO es Medicina Basada en Evidencia
Durante una cena familiar….

Su tía vio en la TV un reportaje que recomendaba tomar

antioxidantes para la salud…

Le pregunta a Ud si debería tomarlos

¿Su respuesta?
Bases de la práctica clínica…
“Estructura” de las decisiones clínicas

Terapia / Prevención
Diagnóstico
Área de decisión
Pronóstico

Daño / Etiología
“Estructura” de las decisiones clínicas

¿Quién? PACIENTE
Situación clínica
¿Qué? INTERVENCIÓN
específica
¿Para qué? OUTCOME
“Estructura” de las decisiones clínicas

BENEFICIO
Magnitud del efecto
de la intervención
DAÑO
 ¿En qué basamos nuestras
decisiones clínicas?
Compañías Internet
farmacéuticas

Textos
Congresos y electrónicos /
cursos ¿EVIDENCIA SÓLIDA? impresos

Bases de Revistas
datos médicas

Normas y Colegas
Expertos
guías
Primer ensayo
clínico
randomizado
Y nace el esfuerzo por integrar la investigación clínica a la toma
de decisiones para los pacientes…

70`s à D. Sackett, B. Haynes, P. Tugwell

80`s à Revisión crítica de estudios publicados en revistas médicas

(Canadian Medical Association Journal)

90`s à G. Guyatt: “Evidence Based Medicine”

“Evidence Based health Care”

Impacto en sistemas de salud (Inglaterra, Canadá, USA)

MEDICINA BASADA EN MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIA
V/S EXPERIENCIA

¿Qué pasaría si basamos nuestras

decisiones sólo en una de estas
posturas?
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Herramienta

Integra investigación clínica con la toma de

decisiones en la práctica clínica
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Uso explícito, racional y juicioso de

la mejor evidencia disponible en la
toma de decisiones clínicas,
incorporando las preferencias de los
pacientes
Jerarquía de evidencia
Experiencia clínica

Alto riesgo de sesgo

Conexiones causales no reales

Inmediatez (memoria corta)
Sesgo de memoria

Muestras pequeñas
POCO SISTEMÁTICO
Niveles de evidencia

Basados en riesgo de sesgo

Muchos sistemas de
calificación de evidencia

Oxford Centre for Evidence-

Based Medicine
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Uso explícito, racional y juicioso de

la mejor evidencia disponible en la
toma de decisiones clínicas,
incorporando las preferencias de los
pacientes
Informando y haciendo partícipe al paciente
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Uso explícito, racional y juicioso de

la mejor evidencia disponible en la
toma de decisiones clínicas,
incorporando las preferencias de los
pacientes
Integración criteriosa
SIEMPRE necesaria

NUNCA suficiente
Evidencia:
La terapia dialítica aumenta la sobrevida en los pacientes con
ERC etapa V
GES: todo paciente con IRC etapa V debe dializarse

¿Enviaría a un paciente con ERC etapa V a diálisis si…?

37 años sin comorbilidades

60 años con cáncer de ovario metastásico y ascitis
90 años, con demencia, postrado y escarado
Toma de decisiones clínicas

Contexto clínico,
social, ambiental

Experiencia y
juicio clínica
Valores y
Evidencia
preferencias de
científica
los pacientes
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

Herramienta para tomar decisiones clínicas

Hace más explícito y sistemático un proceso

instintivo en los clínicos
Para que una herramienta sea útil se requiere….
“Habilidades”
 Incertidumbre
clínica Pregunta clínica

Incorporar evidencia Búsqueda eficiente

a la decisión

Evaluación
crítica
¿Cuántas dudas nos surgen?

I have no doubt !
… I`m very ready
¿Cuántas dudas nos surgen?
0,7-18,5 preguntas por cada 10 pacientes en APS
• 30-56% seguidas de búsqueda
• Búsqueda mayor si problema urgente
Coumou HC. J Med Libr Assoc 2006

1,7 preguntas por cada 10 pacientes en APS

(IC 95% 1,59-1,82)
• 92% de temas clínicos González A. Atención Primaria 2009

57 preguntas por cada 10 pacientes en hospital

universitario
• 87% de temas clínicos
Osheroff J. Ann Intern Med 1991
Todos tenemos dudas…
The average number of question asked per patient visit

Davies K. Health Information and Libraries Journal 2007

 Necesidad de
información

Trasformación en pregunta
clínica “contestable”
Tipos de preguntas
Preguntas administrativas
Preguntas prácticas

Preguntas “profesionales” o “específicas”

Preguntas de preparación o básicas
Preguntas de acción o específicas
 Preguntas de preparación

Responden a aspectos básicos de

terapia, diagnóstico o historia natural de
la enfermedad

Ya fueron respondidas
 Preguntas de acción

Se refieren a aspectos específicos de terapia

o diagnóstico de entidades específicas
Se generan “al lado de la cama del paciente”

Ayudan en la toma de decisiones, son más

“actuales”
 Necesidad de
información

Trasformación en pregunta
clínica “contestable”
1 Caso clínico à definir el problema

2 Elegir la “pregunta”

3 Estructurar la “pregunta”
Formular correctamente una pregunta específica facilita
encontrar una respuesta útil

Pregunta correcta = Búsqueda eficiente

Paciente(s), población, problema

Intervención, exposición, acción

Comparación

Outcome
Ámbitos de preguntas

Preguntas de terapia / prevención

Preguntas de diagnóstico

Preguntas de pronóstico

Preguntas de daño / etiología

Preguntas de terapia y prevención

Paciente o población

Acción terapéutica o preventiva

Terapia alternativa o estándar, placebo

Outcome clínico
Preguntas de diagnóstico

Paciente o población

Test diagnóstico / Predictor / RPC

Evaluación estándar

Rendimiento del test / Outcome clínico

Preguntas de pronóstico

Paciente o población

Exposición (tiempo)

No exposición

Probabilidad de un evento / Asociación

de una exposición a un outcome
Preguntas de daño o etiología

Paciente o población

Intervención / Exposición

Intervención o exposición alternativa /

No intervención o exposición

Outcome clínico
Una buena pregunta clínica…

Define claramente el problema

Facilita la estrategia de búsqueda
Define el tipo de evidencia que se necesita
 Incertidumbre
clínica Pregunta clínica

Incorporar evidencia Búsqueda eficiente

a la decisión

Evaluación
crítica
Después del título…
¿qué lee de un artículo?
P Pacientes post ACV/AIT
I Perindopril + indapamida
C Perindopril
O Stroke
P Pacientes post ACV/AIT
I Perindopril +/- indapamida
C Placebo
O Stroke
ACP Journal Club
Interpretación de resultados
¿Cuál de los siguientes programas de screening para cáncer
de mama es el mejor?

Programa A: reduce la tasa de muerte por cáncer de

mama en 34%

Programa B: aumenta la tasa de pacientes que no

mueren por cáncer de mama de 99,82% a 99,88%

Programa C: 1666 mujeres deben tener screening anual

por 7 años para prevenir una muerte por cáncer de
mama
¿Por qué evaluar críticamente
los estudios de investigación?

¿Hacer screening de cáncer de próstata

disminuye la mortalidad?
¿Por qué evaluar críticamente
los estudios de investigación?

¿Hacer screening de cáncer de próstata

disminuye la mortalidad?

¿Qué hacemos?
Recordemos como nos informamos…
¡La mayoría se queda con la conclusión!

Bevacizumab
Análisis crítico
3 partes igualmente importantes

Evaluación del riesgo de sesgo

Interpretación de los resultados

Decisión sobre la aplicabilidad

Riesgo de sesgo

1 ¿Le creo a los resultados del estudio?

El diseño de estudio usó los métodos necesarios

para disminuir la posibilidad de sesgo

Criterios de evaluación del riesgo de

sesgo dependen del diseño
Riesgo de sesgo

Sesgo de selección

Sesgo de verificación
Sesgo de efecto placebo

Sesgo de interpretación

Sesgo de publicación
Riesgo de sesgo

2 ¿Los métodos usados reducen el sesgo?

¿Aleatorización adecuada?
¿Ocultamiento de la secuencia?
¿Quiénes fueron ciegos?
En ECR: ¿Fueron los grupos similares?
¿Se analizó por intención de tratar?
¿Seguimiento fue completo?
¿Hubo detención precoz?
Riesgo de sesgo

2 ¿Los métodos usados reducen el sesgo?

¿Pregunta lógica?
¿Búsqueda amplia?
¿Criterios de inclusión apropiados?
En RS:
¿Evaluación de calidad de estudios?
¿Dos revisores independientes?
¿Evaluación de homogeneidad?
Riesgo de sesgo
¿Y si hay sesgo?

Riesgo de
sesgo

Hartling L., et al. BMJ 2009; 339: b4012

Interpretación de resultados

1 Dirección
RR = 2 (IC 95% 0,5 a 3)

p < 0,05

Favor control Favor intervención

A RR = 1 B
Interpretación de resultados

2 Magnitud
RR = 2 (IC 95% 0,5 a 3)

p < 0,05

Favor control Favor intervención

A RR = 1 B
Interpretación de resultados

3 Precisión
RR = 2 (IC 95% 0,5 a 3)

p < 0,05

Favor control Favor intervención

A RR = 1 B
Interpretación de resultados
Significancia
4
estadística RR = 2 (IC 95% 0,5 a 3)

p < 0,05

Favor control Favor intervención

A RR = 1 B
Interpretación de resultados
¿Cuál de los siguientes programas de screening para cáncer de
mama es el mejor?
Programa A: reduce la tasa de muerte por cáncer de
mama en 34%
Programa B: aumenta la tasa de pacientes que no mueren
por cáncer de mama de 99,82% a 99,88%
Programa C: 1666 mujeres deben tener screening anual
por 7 años para prevenir una muerte por cáncer de
mama
Interpretación de resultados
¿Cuál de los siguientes programas de screening para cáncer de
mama es el mejor?

Sobrevida 99,82% à Mortalidad 0,18%

Sobrevida 99,88% à Mortalidad 0,12%

RR = 0,18/0,12 = 0,66 = 66%

RRR = 1 - RR = 1 – 0,66 = 0,34 = 34%

NNT = 1/RRA = 100/0,66 = 1666

Aplicabilidad

1 ¿Puedo usar la información del estudio?

¿Mis pacientes son similares?

¿La intervención es reproducible?
¿Se evaluaron todos los outcomes importantes?
¿Los beneficios superan los riesgos y costos?

Outcomes compuestos
Sesgo de reporte de outcome
Outcomes relevantes para paciente
Aplicabilidad

2 Análisis cualitativo

Uso de β-bloqueadores en perioperatorio

Beneficio: disminuir IAM perioperatorio

NNT = 15

Daño: aumentar ACV perioperatorio

NNH = 250
Aplicabilidad

Riesgos + costos

Beneficios
Aplicabilidad
Toma de decisiones clínicas
Uso criterioso de la
evidencia analizada
para resolver el
Contexto clínico, problema clínico que
social, ambiental motivó la pregunta

Experiencia y
juicio clínica
Valores y
Evidencia
preferencias de
científica
los pacientes
¿Y la respuesta a su tía?

RS de 4 ECR

Las vitaminas antioxidantes

no reducen la mortalidad
general ni cardiovascular en
pacientes con o sin enf. CV

β-caroteno se asocia a un
leve aumento en la
mortalidad
¿Y la respuesta a su tía?

RS de 68 ECR con 232600

pacientes

Mostró aumento de
mortalidad con vitamina A,
β-caroteno o vitamina E

No hubo beneficio ni
mortalidad con vitamina C y
selenio
¿Y la respuesta a su tía?
Ventajas de la MBE

Acorde con era actual

(globalización)

Defensa legal

Herramienta docente

Mantenerse al día
Problemas de la MBE

Opuesta a Medicina tradicional y

experiencia

Requiere tiempo

Mala calidad o ausencia de evidencia

en algunas áreas
Abuso del término
Toma de decisiones clínicas
Uso criterioso de la
evidencia analizada
para resolver el
Contexto clínico, problema clínico que
social, ambiental motivó la pregunta

Experiencia y
juicio clínica
Valores y
Evidencia
preferencias de
científica
los pacientes
Valores y preferencias de los pacientes

Tratamiento anticoagulante oral disminuye ACV, pero aumenta

sangrados
 Prevención de ACV en fibrilación atrial

Si el tratamiento anticoagulante oral aumenta el riesgo de

3 sangrados mayores por cada 100 pacientes a 5 por
cada 100…

¿Cuántos ACV debemos prevenir para que se justifique el

exceso de sangrados?
 Prevención de ACV en fibrilación atrial
¿Cuántos ACV debemos prevenir para que se justifique el
exceso de sangrados?
 Prevención de ACV en fibrilación atrial

Si el tratamiento anticoagulante oral disminuye el riesgo

de tener un ACV de 12 por cada 100 pacientes a 4 por
cada 100…

¿Cuántos sangrados estaría dispuesto a tolerar en 100 pacientes/año

para indicar tratamiento anticoagulante?
 Prevención de ACV en fibrilación atrial
Umbral de sangrado por warfarina entre
médicos y pacientes
 Prevención de ACV en fibrilación atrial

En promedio…
Umbral promedio Umbral p
médicos promedio
pacientes

Incremento
máximo
aceptable 10,3 17,4 < 0,001
en el riesgo
de sangrado
¿Hay alternativas a la MBE?…

Isaacs D., Fitzgerald D. Seven alternatives to Evidence Based Medicine.

BMJ 1999; 319: 1618.
earellano@ucm.cl