GUÍAS NACIONALES DE ATENCIÓN DE PACIENTES ADULTOS

COVID-19

VERSIÓN 1.0
16 DE MARZO DE 2020
AVALADO POR:
- Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Panamá (SEIP)
- Asociación Panameña de Neumología y Cirugía del Tórax (APNCT)
- Asociación Panameña de Médicos Intensivistas (ASPAMI)
- Sociedad Panameña de Anestesiología, Reanimación y Algiología (SPARA)
- Sociedad Panameña de Medicina Interna (SPMI)
- Asociación Panameña de Medicina de Emergencias (ASPAME)
- Sociedad Panameña de Reumatología (SPR)
- Asociación Panameña de Alergología e Inmunología Clínica (APAIC)
- Asociación Panameña de Geriatría ( APG)
- Asociación Panameña de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (APMCTI)
- Asociación Panameña de Neurología (APN)
- Sociedad Panameña de Nefrología e Hipertensión (SPNH)
 INDICE

I. DEFINICIÓN DE CASOS……………………………………………………………………………………………………… 3
II. VALORACIÓN INICIAL Y CONSIDERACIONES AL MOMENTO DEL INGRESO………………………… 3
III. PACIENTE QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN…………………………………………………………………… 4
IV. MANEJO INICIAL DE PACIENTE HOSPITALIZADO NO GRAVE…………………………………………….. 4
V. MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y SÍNDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA).……………………………..…………………...…….…………. 5
VI. MANEJO DEL COVID-19 POSITIVO SEVERO: SÍNDROME DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)…………………………………………………………………….…………..……… 6
VII. INTUBACIÓN DE URGENCIA DEL PACIENTE CON COVID-19………………………….……………….…. 6
VIII. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: VENTILACIÓN MECÁNICA………………………….…………………. 8
IX. RECOMENDACIONES GENERALES EN PACIENTES EN VENTILACIÓN MECÁNICA……..……..… 9
X. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: SHOCK SÉPTICO…………………………………………………………… 9
XI. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA……………………………………….…. 10
XII. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: OTRAS RECOMENDACIONES………………………………………… 10
XIII. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)………………………………………………………………………. 11
XIV. MANIOBRAS QUE GENERAN AEROSOLES…………………………………………………………………………. 12
XV. RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A LA REALIZACIÓN DE BRONCOSCOPIA…………………….. 13
XVI. FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN COVID-19……………………………………………………………………………. 14
XVII. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO ANTIINFECCIOSO ESPECÍFICO……………………………. 15
XVIII. ANEXO…………………………………………………………………………………………………………………………….. 17

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 RECOMENDACIONES DE ATENCIÓN DE PACIENTES ADULTOS
COVID-19

I. DEFINICIÓN DE CASOS:
- Caso Sospechoso: enfermedad respiratoria aguda (fiebre ≥ 38°C y al menos 1 signo/síntoma de
compromiso respiratorio, por ejemplo: tos, disnea u opresión torácica) con o sin antecedente de
contacto físico cercano (< 2 metros por más de 15 minutos) con un caso confirmado por COVID-19.
- Caso Positivo/Confirmado: paciente con síntomas respiratorios y prueba positiva para COVID-19 (SARS-
CoV-2).

II. VALORACION INICIAL Y CONSIDERACIONES AL MOMENTO DEL INGRESO:

- Los pacientes con COVID-19 pueden presentar diversas manifestaciones: cuadros leves, moderados o
graves, incluyendo neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y choque séptico.
(Ver cuadro 1 en anexo)
- Es importante la toma de muestra (hisopado nasofaríngeo y orofaríngeo) a todos los pacientes
sospechosos de COVID-19.
- Es importante la colocación de mascarillas quirúrgicas a estos pacientes sospechosos.
- La identificación temprana de pacientes con manifestaciones moderadas a graves permite iniciar un
tratamiento inmediato y rápido en la unidad de cuidados intensivos de acuerdo con los protocolos
establecidos.
- El juicio clínico no puede ser sustituido por escalas de gravedad, pero estas últimas nos permiten una
evaluación objetiva inicial. Actualmente existen varias escalas pronósticas, pero consideramos, en este
momento, por su sencillez y fácil aplicación desde la evaluación inicial, la determinación de la saturación
de oxígeno, el CRB-65/CURB-65 y el SMART- COP SCORE.
A. Recomendamos la determinación de saturación de oxígeno con oxímetro de pulso. En los pacientes
con comorbilidades y/o tratamiento inmunosupresor o que hayan reconsultado recomendamos la
realización de radiografía de tórax.
B. Escala CURB-65: acrónimo de C: confusión mental, Urea: >19 mg/dl, R: frecuencia respiratoria
>30rpm, B: presión sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg. En el ámbito extrahospitalario o si
no se tiene disponibilidad de laboratorio se emplea el CRB-65.

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 C. Escala SMART-COP: predice acertadamente el ingreso en UCI y/o el desarrollo de eventos adversos
graves (ventilación mecánica, shock y/o fallecimiento).

SV: soporte ventilatorio, SR: soporte respiratorio.

- Tomografía de tórax alta resolución (TCAR):

• La TCAR no debería usarse como una técnica de diagnóstico precoz o “screening” o como técnica de
primera línea en el diagnóstico de la infección COVID-19. Podría tener valor a la hora de estratificar
el riesgo o la carga de enfermedad, pero este tema está en discusión y su recomendación podría variar
en pocas semanas.
• La TC se debe usar de forma muy limitada y reservarse a pacientes hospitalizados, sintomáticos y
con neumonía grave o paciente catalogado inicialmente como neumonía leve con progresión de
síntomas o deterioro de su oxigenación. Se deben usar medidas de desinfección después de estudiar
a pacientes infectados.

III. PACIENTE QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN:

- Pacientes positivos o sospechosos por COVID-19 con CRB 65/CURB65 de 1 punto o más (a partir de
hospitales de segundo nivel).
- Pacientes positivos por COVID-19, >65 años y/o con enfermedades crónicas o en tratamiento con
inmunosupresores (observación por 48-72 horas, a partir de hospitales de segundo nivel).
- Pacientes positivos por COVID-19 con neumonía grave, fallo respiratorio agudo, síndrome de dificultad
respiratoria aguda, sepsis, choque séptico. (Manejo en UCI)

IV. MANEJO INICIAL DE PACIENTE HOSPITALIZADO NO GRAVE (pacientes catalogados según nivel de
gravedad como, neumonía leve, cuadro #1 en anexo)
- Medidas generales de bioseguridad
- Monitoreo continúo de situación clínica. Si se detectan criterios de gravedad, valorar traslado a UCI.
- En pacientes con saturación <95% debe iniciarse oxigenoterapia suplementaria con una máscara con
filtro de exhalación.
- Si fuera necesario, se recomienda la administración de broncodilatadores en cartucho presurizado
asociado a cámara espaciadora (MDI) para evitar la generación de aerosoles.

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 - No se debe realizar nebulizaciones. Si no se puede evitar, se recomienda utilizar una habitación con
presión negativa y si esta no existe, en una habitación individual.
- No administrar corticoides sistémicos de forma rutinaria.
- Si se sospecha sobreinfección bacteriana, iniciar antibióticos en función de comorbilidades, situación
clínica y epidemiología local (Recomendado por Infectología o Medicina Interna). Considerar Ceftriaxona
+ Azitromicina en casos de ausencia de factores de riesgo para Staphylococcus aureus meticilino
resistente o Pseudomonas aeruginosa.
Cuadro Resumen

-Habitación con presión negativa y de no estar disponible habitación individual.

-Monitorización continua de situación clínica.
-Saturación <95% debe iniciarse oxigenoterapia suplementaria con máscara de filtro de exhalación.
-De requerir broncodilatadores, el método de elección es MDI con cámara espaciadora para evitar
aerosoles.
-No administrar corticoides rutinariamente
-Antibioticoterapia de acuerdo con sospecha clínica de sobreinfección.

V. MANEJO DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y SÍNDROME DE DIFICULTAD

RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)
- Se ingresará al paciente en una habitación individual aislada con presión negativa, si es posible y se
dispone de ella. De no estar disponible este tipo de estancia, se le atenderá en una habitación de uso
individual, con ventilación natural o climatización independiente. La puerta de la habitación deberá
permanecer siempre cerrada.
- El equipo de protección personal (EPP) mínimo recomendado para realizar la atención, si no se realiza
un procedimiento que generen aerosoles, estará formado por: bata de protección impermeable,
mascarilla N95, guantes y protección ocular antisalpicaduras.
- Se extremará la higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPP.
- Se limitará el número de personas que atienden al paciente al mínimo (con una planificación asistencial
específica) y se seguirán las medidas de aislamiento, protección personal y desinfección establecidas.
- Se potenciarán las medidas de registro, control y monitorización que no requieran entrar en la habitación
del paciente para disminuir el riesgo de contagio, siempre que sean compatibles con proporcionar una
adecuada atención al paciente. Si es necesario entrar a la habitación, pero no es necesario estar cerca
del paciente, se mantendrá una distancia mínima ideal de 2 metros. El personal planificará y
permanecerá en la habitación el tiempo mínimo necesario para realizar las tareas que requieran entrar
en la estancia.
- Se realizará un registro de cada uno de los profesionales que han entrado en contacto con el paciente, a
fin de efectos de monitorización y seguimiento.
- La oxigenoterapia se inicia si la SaO2 <95 % aire ambiente con el objetivo de mantener SaO2 ≥ 90%. Los
pacientes que ya reciben oxigenoterapia pueden evolucionar a un síndrome de dificultad respiratoria
aguda (SDRA) que se diagnosticará y clasificará según los criterios de Berlín.
• Como paso inicial se utilizarán mascarillas con reservorio con flujos mínimos de 10 a 15 L/min para
mantener el reservorio inflado y con FiO2 entre 60% y 95%.

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 • Las cánulas de O2 a alto flujo o la ventilación mecánica no invasiva (VNI) no están recomendados en
estos pacientes por la generación de aerosoles, pero en caso de necesitarse, deben reservarse para
pacientes muy concretos. La VNI no debe en ningún caso retrasar la indicación de intubación.
• El O2 a alto flujo puede suministrar hasta 60 L/min y comparado con la oxigenoterapia convencional
disminuye la necesidad de intubación. No se recomienda en los casos con hipercapnia, inestabilidad
hemodinámica y fallo multiorgánico.
- Deben monitorizarse estrechamente tanto los pacientes con VNI como con cánulas de alto flujo y
preparar el entorno para una posible intubación.

“El uso de oxígeno de alto flujo y la ventilación mecánica no invasiva NO debe retardar la
intubación e inicio de la ventilación mecánica invasiva”.

VI. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)
- Reconozca la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave (Sao2 <90% población general y <92%
embarazadas) cuando un paciente con dificultad respiratoria no responde a la terapia de oxígeno
estándar (oxígeno por cánula nasal, máscara facial, cánula de alto flujo) y prepárese para brindar soporte
avanzado de oxígeno/ventilación mecánica invasiva.
- La insuficiencia respiratoria hipoxémica en el SDRA suele ser el resultado de un desajuste o derivación
de la ventilación-perfusión intrapulmonar y generalmente requiere ventilación mecánica. La intubación
endotraqueal debe ser realizada por un personal capacitado y experimentado.
- Los pacientes con SDRA, especialmente los obesos o embarazadas, pueden desaturarse rápidamente
durante la intubación.
- Es prioritario las medidas de protección individual, todo el equipo que participe en la intubación debe
colocarse el equipo de protección personal (EPP).

VII. INTUBACION DE URGENCIAS DEL PACIENTE CON COVID-19.

1- Debe limitarse la cantidad de personal presente al momento de la intubación. Un intubador, un asistente
y uno para administrar las drogas/monitorizar al paciente.
2- Debe crearse un maletín o carro de intubación para los pacientes COVID-19.
3- El EPP debe ser utilizado en todo momento, utilice técnica de doble guante, desempañante de lentes o
máscara cuando sea posible. Toque lo menos que pueda en la habitación para evitar fomites.
4- Todo el personal debe conocer la estrategia antes de entrar en la habitación. Utilice la lista de Chequeo.
(Ver Anexo)
5- Planifique como comunicarse antes de entrar a la habitación.
6- El algoritmo/ayuda cognitiva que piense utilizar debe ser mostrado en todo momento.
7- Preparar todas las preparaciones de drogas y equipamiento que puedan hacerse fuera de la habitación.
8- Utilice un recipiente exclusivo para la colocación de material utilizado durante el procedimiento.
9- La intubación la debe realizar la persona mejor preparada disponible en ese momento en vías de
asegurar un paso exitoso al primer intento.
10- Enfóquese en la seguridad, rapidez y confianza. Dispóngase a tener éxito al primer intento debido a que
múltiples intentos incrementan el riesgo en el paciente y en el personal.

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 11- Utilice la técnica de intubación con la que se sienta cómodo y entrenado, la misma puede variar
interinstitucionalmente, algunas recomendaciones son:
- Preoxigenación con oxígeno al 100% con el paciente respirando espontáneamente en una máscara
y sello adecuado por 3-5 minutos.
- Videolaringoscopía con hojas descartables para intubación traqueal donde esté disponible.
- Ventilación a 2 manos-2 personas con un agarre a dos manos para mejorar el sello cuando sea
necesaria la ventilación a presión positiva.
- Un dispositivo supraglótico (DSG: máscara laríngea) de segunda generación para el rescate de la vía
aérea (VA), también en vistas de mejorar el sello.
12- Coloque un filtro de intercambio calor y humedad (HME) entre el dispositivo de VA y el
circuito/resucitador (AMBU) todo el tiempo.
13- Evite procedimientos generadores de aerosol, evite la succión traqueal y orofaríngea a menos que un
sistema de succión en línea exista.
14- Monitorización completa, incluyendo capnografía cuando esté disponible.
15- Utilice Secuencia de Inducción Rápida (SIR) con fuerza cricoidea que aplique un asistente entrenado
para aplicarla. Elimínela si causa dificultad.
16- Para la inducción farmacológica, utilizar:
- Fentanilo 1-2 mcg/Kg. En embarazadas es de
- En hemodinámicamente estables: propofol 1-2 mg/Kg o midazolam 0.2 mg/Kg.
i. En embarazadas 0.1 mg/Kg de midazolam.
- En hemodinámicamente inestables: ketamina 1-2 mg/kg (de estar disponible).
- Rocuronio 1,2 mg/Kg o succinilcolina 1,5 mg/Kg (para evitar que el paciente tosa). En pacientes
embarazadas la dosis es 0,45 a 0,6 mg/Kg
17- Tenga a mano un vasopresor en bolo o infusión disponible inmediatamente para manejar la hipotensión.
18- Asegúrese que el paciente reciba adecuadas cantidades de relajante muscular antes de intentar la
intubación. Evite la tos a toda costa.
19- Evite la ventilación bajo máscara a menos que sea necesaria y utilice 2 personas, bajos flujos y baja
presión.
20- Intube con tubos 7.0-8.0 mm ID (mujeres) o 8.0-9.0 mm ID (hombres) con succión subglótica de estar
disponible. En embarazadas tubos de 6.5 mm, máximo 7, 0 mm.
21- Pase el balón 1-2 cm por debajo de las cuerdas para evitar intubación bronquial. La confirmación por
auscultación es difícil utilizando EPP; puede comprobar luego con el ultrasonido, de estar disponible.
22- Insufle el balón traqueal para sellar la VA antes de iniciar la ventilación. Confirme la presión del balón
traqueal con manómetro (si está disponible) entre 20-30 cmH2O y anote la profundidad del tubo
endotraqueal (TE).
23- Confirme la Intubación traqueal con capnografía de ondas contínua (de estar disponible).
24- Utilice un algoritmo con ayuda cognitiva para casos de intubación fallidos.
25- Comuníquese claramente: instrucciones simples, comunicación en asa cerrada (repita las instrucciones
a quien se las dio), volumen adecuado de voz sin gritar.
26- Coloque una sonda nasogástrica luego de la intubación traqueal si se completa la misma con éxito y se
inicia la ventilación con seguridad.

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 27- Si aún no está confirmado el caso de COVID-19 tome una muestra de aspirado traqueal para virología
utilizando una succión cerrada.
28- Descarte todo el equipo desechable de una manera segura después de su uso. Descontamine el equipo
reutilizable de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
29- Después de abandonar la habitación deshágase del EPP meticulosamente.
30- Un récord visual de cuándo fue intubado el paciente debe ser visible en la habitación.
31- Si ocurrió alguna dificultad durante el manejo de la vía aérea debe ser anotado y reportado para los
siguientes turnos.

VIII. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: VENTILACIÓN MECÁNICA.

- Modo ventilatorio recomendado: A/C por volumen.
- Volúmenes corrientes bajos (4–8 ml/kg de peso corporal) y presiones meseta <30 cmH2O (con excepción
de los obesos y embarazadas que el límite es hasta 35 cmH2O). Observación: esta es una recomendación
sólida de la guía clínica para pacientes con SDRA y se sugiere para pacientes con insuficiencia respiratoria
inducida por sepsis que no cumplen con los criterios de SDRA.
- Iniciar con volúmenes corrientes de 8 mL/Kg de peso corporal, si las presiones mesetas se mantienen
>30 cmH2O, ajustar hasta valores no menores de 4 mL/Kg de peso corporal, con el objetivo de disminuir
la presión meseta.
Predicción de peso corporal: Hombres: 50 + 2.3 (altura – 60)
Mujeres: 45.5 + 2.3 (altura - 60)
- En caso de no conseguir valores de presión meseta <30 cmH2O, a pesar de utilizar volúmenes de 4 ml/kg
de peso corporal, considerar el modo A/C por presión.
- Recomendamos iniciar la titulación de la PEEP con 10 cmH2O y aumentar progresivamente hasta valores
de 15 cmH2O, teniendo siempre como segundo parámetro de seguridad no exceder una presión de
conducción de 15 cmH2O (Presión de Conducción = P meseta - PEEP). (http://www.ardsnet.org/tools.shtml)

- Recomendaciones de inicio de ventilación mecánica:

• A/C volumen: Vt 8 mL/Kg peso corporal, PEEP 10 cmH2O, FR 16, FiO2 100%.
• A/C presión: P.inspiratoria 20 cmH2o, PEEP 10 cmH2O, FR 16, FiO2 100%.
- Es posible que se presenten efectos secundarios indeseables, los más frecuentes son:
• Asincronías: optimizar sedoanalgesia y considerar bloqueo neuromuscular en bolos.
• Hipotensión: realizar correcta evaluación del intravascular (variabilidad de presión de pulso,
ultrasonido de vena cava inferior, PVC, etc.) y decidir si administrar cristaloides y/o vasopresor
(noradrenalina).
• Recomendamos el ultrasonido transtorácico como una herramienta útil para la monitorización del
estado intravascular y pulmonar de nuestros pacientes.

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 • Acidosis respiratoria (pH <7.15): recordar que estos pacientes van a desarrollar retención de CO2 o
hipercapnia, tolerar hipercapnia permisiva (pH no <7.15, pCO2 no >70; En la embarazada pH no <7.4,
pC02 no >40).

- Una vez instaurada la VMI, es importante garantizar que en las primeras 6 horas se hayan realizado todos
los esfuerzos por la obtención de las metas tempranas de tratamiento, las cuales incluyen saturación
arterial mínimo de 88%, Presión Meseta <30 cm H2O, Volumen tidal (Vt) 6 mL/Kg de peso y una
gasometría arterial donde el nivel de hipercapnia permisiva genere un pH >7.20. Puede ser necesario el
uso de sedación profunda para controlar el impulso respiratorio (RASS -4/-5) y alcanzar los objetivos de
volumen corriente en estas primeras 6 horas.
- Si luego de estas primeras horas no se logra llegar a las metas arriba descritas que condicionen un índice
PaO2:FiO2 >150 mm Hg, considerar el uso de relajación neuromuscular en infusión continua.
- En pacientes adultos con SDRA moderada a grave (Índice PaO2:FiO2 <150) a pesar de sedación profunda
y relajación efectiva, se recomienda iniciar ventilación prona durante al menos 16 horas por día, previa
estabilidad hemodinámica.
• Contraindicaciones más frecuentes para terapia prono: inestabilidad hemodinámica, embarazo 2do y
3er trimestre, síndrome compartimental abdominal, paro cardiorrespiratorio reciente, lesión espinal
inestable, abdomen abierto, tórax abierto, peso > 135 Kg.
• Indicaciones para el destete de la terapia prono:
- Mantener 48 horas saturaciones óptimas (>92% en adultos y >95% en embarazadas).
- Índice PaO2:FiO2 >150, PEEP ≤10 cm H2O y FiO2 ≤60% (el descenso de la FiO2 debió ser escalonado
de 10% cada 4-6 horas).
- Suspender terapia prono y mantener vigilancia estrecha por la posibilidad de nuevo deterioro de
la oxigenación y nueva necesidad de terapia prono.
- En caso de no mejoría de la oxigenación a pesar de las medidas implementadas, y contar con la
disponibilidad, valorar terapia con membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO).

IX. RECOMENDACIONES GENERALES EN PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA.

- EVITAR en la medida de lo posible desconexiones del sistema/circuito del ventilador.
- NO realizar nebulizaciones de manera rutinaria.
- NO radiografías de tórax diarias.
- Valorar la evolución pulmonar clínicamente y, si tiene disponibilidad, por ultrasonido pulmonar.
- Minimizar la toma de gasometrías arteriales, en su lugar apoyarse con pulsioximetría, saturación de
oxígeno y capnografía.
- NO utilizar esteroides.
- EVITAR sobrecarga hídrica. (utilizar estrategias de administración restrictiva de líquidos, no más de 2L de
balance positivo en las primeras 24 horas, y balance neutro en los siguientes días).
- Manejar el sistema corrugado y las secreciones con máxima protección.

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 X. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: SHOCK SÉPTICO
- Reconocer al paciente en shock séptico que es aquel que tiene una infección confirmada o sospechada
y que, por hipoperfusión tisular, requiere vasopresor para mantener presión arterial media > 65 mmHg
y/o lactato ≥2 mmol/L. Todo esto en ausencia de hipovolemia.
- En ausencia de niveles de lactato o imposibilidad de medir la presión arterial media, sospechar shock
séptico al presentar datos clínicos de hipoperfusión.
- El manejo standard recomienda inicio de terapia antiinfecciosa en la primera hora después de
reconocido el shock séptico y administración de cristaloides en bolos de 250-500 ml, de preferencia
Lactato Ringer, de segunda línea solución salina 0.9% (considerar riesgo de acidosis hiperclorémica).
- Si se sospecha sobreinfección bacteriana, iniciar antibióticos en función de comorbilidades, situación
clínica y epidemiología local según recomendación de infectología.
- Considerar el inicio temprano de vasopresor, de primera elección noradrenalina (0.03 mcg/Kg/min a 2
mcg/Kg/min), y considerar agregar vasopresina (40 UI en 100ml SS0.9%, a dosis de 2-4 UI/hora) en caso
de no alcanzar metas de presión arterial media con dosis de norepinefrina mayores a 0.5 mcg/Kg/min.
Estos vasopresores deben administrarse por vía venosa central.
- Evitar el uso indiscriminado de volumen (cristaloides).
- Las metas objetivo son las recomendadas por la campaña de supervivencia a la sepsis 2016.
- Tener presente la posibilidad que estos pacientes pueden desarrollar disfunción miocárdica y requerir
apoyo inotrópico.
- Se recomienda la utilización, si se cuenta con la disponibilidad, de hemofiltros con absorción de citokinas
en los pacientes en shock séptico.

XI. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: DISFUNCIÓN MIOCÁRDICA

- Las pruebas de laboratorio, en estos pacientes, no han sido validadas para diagnosticar la disfunción
miocárdica.
- La disfunción miocárdica sólo se evidenciará por ecocardiografía o monitoreo hemodinámico invasivo
(Swan Ganz, termodilución o análisis del contorno de onda de pulso).
- Medicamentos recomendados:
• Sensibilizador de los canales de calcio:
- Levosimendan: 12.5 mg en 250 ml D/A 5% (dosis 0.1 mcg/Kg/min).
- Verificar que el calcio iónico sea > 0.9 mg/dL.
- Utilizar con precaución en pacientes con dosis elevadas de vasopresores.
• Estimulante de B1 adrenérgico:
• Dobutamina: 500 mg en 250 ml D/A 5% (iniciar a 5 mcg/Kg/min hasta 10 mcg/Kg/min).
• Milrinona: 20mg en 80ml SS0.9% (iniciar a 0.375 mcg/Kg/min hasta 0.7 mcg/Kg/min).
- En caso de no mejoría a pesar de las medidas implementadas, y contar con la disponibilidad, valorar
terapia con membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO).

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 XII. MANEJO DEL COVID-19 SEVERO: OTRAS RECOMENDACIONES
- Nutrición:
• La sonda naso/oro enteral será colocada por el médico al momento de la intubación.
• Nutrición enteral temprana. De no ser posible la vía enteral, iniciar parenteral.
• No utilizar dieta inmuno-moduladora (contraindicado en pacientes con sepsis).
- Normotermia.
- Control glicémico:
• Normoglicemia (80 - 180 mg/dL).
• Corrección de la glicemia con insulina rápida
- Tromboprofilaxis:
• Iniciar con profilaxis mecánica (compresión neumática intermitente).
• De no estar contraindicado añadir profilaxis medicamentosa:
- Heparina de bajo peso molecular.
- Heparina no fraccionada (elección en pacientes con fracaso renal TFG <30ml/min).
- Terapia de remplazo renal:
• Considerar el inicio temprano de hemodiálisis con los primeros indicios de falla renal.

XIII. EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

- Las personas con mayor riesgo de contagio son aquellas que están en contacto cercano a los pacientes
con COVID-19.
- Con la información que se cuenta hasta el momento sobre la enfermedad, las recomendaciones de uso
de EPP están definidas de acuerdo a la atención que se le brinda al paciente o caso sospechoso.
- Es importante realizar entrenamientos teóricos/prácticos sobre las medidas de prevención y control y
uso correcto del EPP.
- Los casos sospechosos o confirmados por COVID-19 deben ser aislados (en habitaciones individuales o
en salas comúnes con distanciamiento de >2 metros entre pacientes).
- Hacer énfasis en la higiene de manos para todas las interacciones con el paciente.
- Las autoridades de salud proponen los siguientes componentes del equipo de protección personal según
el tipo de atención a los casos sospechosos o confirmados de COVID-19:

HIGIENE
MASCARILLA MÁSCARA LENTE O
TIPO DE ATENCIÓN DE BATA GUANTES
QUIRÚRGICA N95 PANTALLA
MANOS
Triage o categorización
X X
Toma de muestra
(hisopado nasofaríngeo y X X X X X
orofaríngeo)
Caso sospechoso o
confirmado leve de X X X X X
COVID-19 que requiere
atención en una
instalación de salud

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 Caso sospechoso o
confirmado de Covid-19 X X X X X
que requiere un
procedimiento generador
de aerosoles. -

- Según la Organización Mundial de Salud (OMS)y el Centers for disease control and prevention (CDC), el
EPP para la atención de pacientes con COVID-19 es el siguiente:

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XIV. MANIOBRAS QUE GENERAN AEROSOLES.
- Como norma general, se deben EVITAR las maniobras que general aerosoles.
- En las maniobras que pueden producir aerosoles (nebulizaciones, aspiraciones de secreciones
respiratorias, ventilación manual, ventilación no invasiva, intubación, toma de muestras del tracto
respiratorio inferior, lavado broncoalveolar, traqueostomía o resucitación cardiopulmonar) es
importante asegurar el buen funcionamiento y sellado de las mascarillas de protección respiratoria
utilizadas (mascarilla N95).
- La aerosolterapia se realizará con dispositivos MDI y cámara espaciadora.
- En la ventilación no invasiva (VNI), si es estrictamente necesaria su utilización, se debe asegurar el sellado
adecuado de la interfase. Uso de VNI con doble tubuladura y filtros de alta eficacia, o utilizar interfase
facial tipo “Helmet” con ventiladores.
- En todo caso y durante esos momentos es importante esté presente el mínimo personal necesario y que
utilice las precauciones recomendadas.
- El EPP recomendado por la OMS y el MINSA para procedimientoes el tipo D (bata desechable
impermeable, máscara N-95, guantes desechables, lentes protectores antisalpicaduras).
Estrategias para disminuir aerosoles.

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XV. RECOMENDACIONES EN RELACIÓN A LA REALIZACIÓN DE BRONCOSCOPÍA.
- La broncoscopía NO es un método diagnóstico de rutina para el muestreo de la infección por COVID-
19. Estaría indicado cuando hay sospecha de sobreinfección bacteriana y el tratamiento no sea efectivo
(según el patrón epidemiológico local y comorbilidades).
- En los casos sospechosos de infección por COVID-19 se recomienda realizar el hisopado diagnóstico
previo a la realización de la broncoscopia.
- Si la broncoscopÍa está indicada, utilizar broncoscopio desechable.
- El procedimiento debe realizarse en el cuarto del paciente y debe permanecer el personal mínino
necesario.
- Utilizar equipo de protección personal: bata impermeable desechable, máscara N95, gafas protectoras
cerradas tipo buceo (no son eficaces las gafas abiertas lateralmente), careta (sobre las gafas), gorros y
guantes desechables. Si hay disponibilidad, se valorará realizar estos procedimientos en habitaciones de
presión negativa.

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XVI. FLUJOGRAMA DE ATENCION COVID-19

Pacientes con síntomas respiratorios: tos, fiebre y/o dificultad respiratoria,

cefalea (síntomas menos frecuentes: gastrointestinales, artralgias, mialgias)

HISOPADO NASOFARINGEO Y OROFARINGEO PARA COVID-19

CRB-65/CURB-65 + Saturación de oxígeno (SatO2)

SatO2 ≥ 95% SatO2 < 95% o

CRB-65/CURB-65 de 0 CRB-65/CURB-65 ≥ 1
Semiología pulmonar normal Semiología pulmonar anormal
Enfermedades crónicas (*1) o
tratamiento inmunosupresor

SI
Enfermedades Crónicas (*1)
Manejo hospitalario
Reconsulta
NO

Egreso con seguimiento Radiografía de tórax/ laboratorios (*2)

estrecho y aislamiento en casa

SatO2 ≥ 95% SatO2 92% a 95% SatO2 <92%.

CRB-65/CURB-65 ≥ 1 Frecuencia respiratoria > 26 x’.
Uso de músculos accesorios.
CRB-65/ CURB-65 > 3
Sala general asignada para Sala para neumonía no grave SMART COP SCORE > 5
observación por 48-72 horas (cuidados intermedios).
Vigilar por deterioro
respiratorio. SMART COP SCORE: 3-4 Unidad de Cuidados Intensivos

LEVE MODERADO SEVERO

(*1) Diabetes, Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática, enfermedades reumatológicas, enfermedad
pulmonar intersticial, EPOC, neoplasias órganos sólidos y hematológicos, VIH, obesos.
(*2)Laboratorios: Hemograma, PCR, Procalcitonina, glicemia, creatinina, albúmina, LDH, TOA, TGP, bilirrubinas, CPK, TP, INR,
Troponina, Dímero D. Gasometría arterial a paciente con neumonía no grave en adelante. Hemocultivos y Cultivo de esputo en casos
seleccionados. Considerar Panel respiratorio de PCR múltiple de acuerdo con recomendación de infectología

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XVII. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO ANTIINFECCIOSO ESPECÍFICO.
Los tratamientos que se presentan a continuación no deben ser vistos como la cura para el COVID-19 debido a que los
datos con respecto a su uso son muy limitados. Debe realizarse una discusión con los pacientes y/o su familia para el uso
de estos agentes enmarcados en este contexto.
Las recomendaciones deberán ser basadas en la valoración de riesgo beneficio y estos pueden ser sujeto a cambio basados
en los datos emergentes (ensayos clínicos fase III y IV realizados en Estados Unidos, China y en Europa) y la disponibilidad
de los mismos.
CLASIFICACIÓN MANEJO TRATAMIENTO ANTIVIRAL OBSERVACIONES
DE SEVERIDAD
COVID-19
Ninguno, observación Ninguno Debe tener prueba de COVID19
LEVE Seguimiento por personal de salud en su
Hidratación y reposo casa
Medidas de aislamiento/alejamiento social
Hidratación y reposo Monoterapia con Hidroxicloroquina
LEVE 400mg VO c/12 (día 1), luego 400 mg VO
con factores de riesgo
Admisión c/día x 10 días
para progresión de
severidad
Si hay contraindicación usar para
Hidroxicloroquina usar LPV/r (ver dosis
abajo)
Oxigenoterapia (según LPV/r 200/50 mg, 2 tab vo cada 12h Contraindicaciones para el uso de
MODERADO recomendaciones) + cloroquina/ hidroxicloroquina:
Hidroxicloroquina 400mg VO c/12 (día 1), -QT prolongado
Antibioticoterapia*: luego 400 mg VO c/día x 10 días o -Epilepsia
Se inicia de manera Cloroquina 500 mg vo BID -Mielosupresión
empírica y se
considera su Vigilar por efectos adversos a la
suspención al obtener hidroxicloroquina: arritmias, supresión de la
resultado de PCR + médula ósea, hipoglicemia
según criterio clínico
Se deben revisar las interacciones
Admisión medicamentosas de los inhibidores de
proteasa (DRV, LPV) con los otros
medicamentos administrados.
Reanimación, manejo LPV/r 200/50 mg, 2 tab vo cada 12h El uso compasivo y la administración de
SEVERO en la unidad de + remdesivir debe ser lo antes posible al
cuidados intensivos y Hidroxicloroquina 400mg VO c/12 (día 1), aparecer hipoxemia.
oxígeno suplementario luego 400 mg VO c/día x 10 días o
según necesidad Cloroquina 500 mg vo BID

Se buscarán opciones de acceso a

Remdesivir a través de ensayos clínicos.
Evaluar por Criterios Además de los regímenes para severos, La selección de pacientes para tratamiento
de ARDS, FOM, Shock existe la alternativa de medicamentos de con anti IL-6 debe ser cuidadosa (Se requiere
séptico estudio con poca evidencia. evaluación por infectología)

De tener disponibilidad y según evaluación

por infectología* se considerará:
Tocilizumab (anti IL-6) + Terapia antiviral
Pacientes embarazadas: Considerar monoterapia con LPV/r independientemente de severidad.
LPV/r: Lopinavir/ritonavir, DRV: darunavir
*La antibioterapia será según las normas de manejo de neumonía de la comunidad. Hay que evaluar factores de riesgo para
Pseudomonas spp. y S. aureus meticilino resistente.

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 XVIII. ANEXO

Cuadro #1
Niveles de gravedad de las infecciones respiratorias y sus definiciones

Nivel de Gravedad Descripción

Enfermedad no Cursa con síntomas locales de vías respiratorias altas y puede cursar
complicada con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas
atípicos en ancianos.
Neumonía Leve Confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad.
Saturación aire ambiente >92%. CURB-65/CRB-65 < 1.

Neumonía Grave Fallo de ≥1 órgano o SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia

respiratoria de ≥30 rpm.
Distrés Respiratorio Hallazgos clínicos, radiográficos infiltrados bilaterales + déficit de
oxigenación:
-Leve: 200 mmHg<PaO2/FiO2≤300
-Moderado: 100 mmHg<PaO2/FiO2≤200
-Grave: PaO2/FiO2≤100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2/FiO2 ≤315.
Sepsis Definida como disfunción orgánica y que puede ser identificada como
un cambio agudo en la escala SOFA >2 puntos.
Un quick SOFA (qSOFA) con 2 de las siguientes 3 variables clínicas
puede identificar a pacientes graves: Glasgow 13 o inferior, Presión
sistólica de 100 mmHg o inferior y frecuencia respiratoria de 22/min o
superior.
La insuficiencia orgánica puede manifestarse con las siguientes
alteraciones:
-Estado confusional agudo.
-Insuficiencia respiratoria.
-Reducción en el volumen de diuresis.
-Taquicardia.
-Coagulopatía.
-Acidosis metabólica.
-Elevación del lactato.
Shock Séptico Hipoperfusión tisular que se manifiesta como hipotensión arterial que
persiste tras volumen de resucitación y que requiere vasopresores para
mantener PAM ≥65 mmHg y lactato ≥2mmol/L (18 mg/dL) en ausencia
de hipovolemia.

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 LISTA DE CHEQUEO PARA INTUBACIÓN DE EMERGENCIA
COVID-19
Equipo de Post-
Prepare su Prepárese para
protección En el sitio procedimiento
equipo la dificultad
personal y seguridad
FUERA DEL SITIO EN EL SITIO DESPÚES Y AL RETIRARSE

EPP- Sea meticuloso, no se  Chequee el equipo  Si la Vía Aérea es  Evaluación de la VA  Manejo de la Via Aérea
apresure  Resucitador o Circuito difícil, podemos  Aplique la monitorización ➢ Establezca la ventilación luego de
con filtro HME despertar al paciente? adecuada insuflado el balón.
 Lavado de manos  Cánula Orofaringea  Cuál es la estrategia ➢ SatO2 ➢ Clampee el TE cada vez que se
 Colóquese el EPP  Succión funcionando para la intubación ➢ EKG vaya a deconectar del circuito
 difícil? ➢ Presión Arterial ➢ Evite desconexiones innecesarias
 Bata impermeable Videolaringoscopio de
 Plan A: SIR  Compruebe accesos venosos  Otros
desechable preferencia
 PlanB/C: (x2) ➢ Insertar Sonda Nasogastrica
 Máscara N95  Bougie y/o estilete
Ventilación Bajo  Optimice la posición ➢ Considere muestra endotraqueal
 Guantes  Dos TE, fijador y jeringa
Máscara a dos ➢ Considere posición en profunda para virología
 Lentes  DSG de Segunda
manos con dos rampa o  Cuidados en el Desecho de equipos
 Cubrezapatos o zapatos Generación personas y/o Trendelenburg  Descontaminación de los equipos no
que puedan ser  Set de AFC DSG de Segunda invertido. desechables
desinfectados  Tiene todas las drogas Generación  Optimice Pre-oxigenación  Retire el EPP
 Gorro requeridas?  Plan D: Acceso ➢ 3-5 minutos. ➢ Vigilado por un compañero
 Chequeo de la  Inductor frente al cuello. ➢ ETCO2 mayor de 85% ➢ Use la lista de chequeo
vestimenta  Relajante  Alguien tiene (Si disponible) ➢ Desecho meticuloso
 Asigne roles  Vasopresor alguna pregunta?  ¿Puede ser optimizada la ➢ Lavado de manos
 Líder del equipo e
 Sedación de condición del paciente antes
intubador de la intubación?
mantenimiento
 Asistente del intubador
 Peso?
y Presión cricoidea
 Alergias?
 Drogas, monitorización,
tiempo.
 Circulador (afuera)
 Acceso Frente al Cuello
(AFC)
 Cómo contactaremos
ayuda si es requerida?

Tomado de:
Referencias
➢ Fei Zhou MD, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective
cohort study. Lancet, March 9, 2020.
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19. Journal of Critical Care. 2020
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