Boletín Guatemalteco de Psiquiatría Clínica

Volumen 4/Número 1. / 15 de enero de 2023. / Página Web: www.paidosiquiatria.org

EDITORIAL EN ESTE NÚMERO

Trauma y Salud Mental:

Dr. Carlos E. Berganza. Perspectivas Conceptuales y Clínicas
Editor y Director General Dr. Carlos E. Berganza
Pág. 1

Presentamos a la consideración de nues-

tros lectores el No. 1, del Volumen 4 de Nosología Psiquiátrica y Trauma: El Trauma Temprano:
Condiciones Asociadas a Trauma Emocional Impacto en el Niño y el Adolescente
Boletín Guatemalteco de Psiquiatría
Dr. Carlos E. Berganza Dr. Carlos E. Berganza
Clínica. Pág. 1
Pág. 2
Como podrá apreciarse, este número está dedicado en su tota-
lidad al trauma psicológico ya sea como condición clínica defi-
nida, el trastorno de estrés postraumático, por ejemplo, o SECCIÓN LIBROS
como factor causal o de complicación de la problemática neu-
Javier Marías: CORAZÓN TAN BLANCO
ropsiquiátrica que el paciente trae a la consulta. La nota prin-
Dr. Carlos E. Berganza
cipal concierne a la relación del trauma con la salud mental y/o Pág. 10
la pérdida de esta.
Inducidos por autores de convicciones
asertivas, informadas, y valientes, como
las que expresa la Doctora Judith L. Her- TRAUMA Y SALUD MENTAL:
man, profesora de psiquiatría de la es-
PERSPECTIVAS CONCEPTUALES Y CLÍNICAS
cuela de medicina de la Universidad de
Harvard, y experta en trauma e incesto, Dr. Carlos E. Berganza
hemos explorado la historia del trauma Introducción:
emocional como fenómeno social, espe- Circunstancias traumáticas son aquellas que percibimos como un se-
cialmente cuando la brutalidad de indivi- rio riesgo de morir o de sufrir un daño físico o emocional grave, in-
duos o de grupos se ha dirigido contra los cluyendo un impacto devastador en nuestra estima personal, y du-
De AMAZON KINDLE
más vulnerables. rante las cuales nuestras capacidades de afrontamiento se ven abru-
madas para dejarnos con una sensación de inseguridad y vulnerabi-
“La respuesta ordinaria a las atrocidades es desterrarlas de la lidad. Estas pueden ser un evento único, como un accidente, un ata-
conciencia. Ciertas violaciones del pacto social son demasiado que violento o un desastre natural, o circunstancias continuas y pro-
terribles para pronunciarlas en voz alta: ese es el significado de longadas como abuso y violencia familiar, abandono y descuido du-
la palabra inconfesable (unspeakable)” es el párrafo con que rante nuestra niñez, una enfermedad potencialmente letal, una pan-
abre la Dra. Herman su libro “Trauma and Recovery: The After- De Pinterest demia o el vivir en medio de un conflicto bélico.
math of Violence —From Domestic Violence to Political Terror”, Aunque el factor resiliencia juega un papel importante en nuestra reacción al trauma, es
una de las obras más reconocidas en el estudio del trauma psi- claro que muchos otros influyen nuestra respuesta al mismo y poco tiene esta que ver con
cológico y la respuesta del ser humano a esa experiencia sin nuestra fortaleza moral o valor personal. Circunstancias como traumas previos, otros es-
parangón. “Las atrocidades, sin embargo” —sentencia Herman tresores en nuestras vidas y el grado de apoyo de nuestro entorno, representan algunos de
—“rehúsan ser enterradas. Tan poderosa como el deseo de ne- los factores que habrán de influir nuestra respuesta (https://www.mentalhealth.org.uk/explore-mental-
health/a-z-topics/trauma#:~:text=Trauma%20can%20make%20you%20more,difficulties%20in%20your%20daily%20life.). Es
gar las atrocidades es la convicción de que la negación nunca
funciona”. muy probable que el trauma sea el elemento singular más importante como elemento cau-
sal de la enfermedad mental, independientemente de su naturaleza y fenomenología.
Y en el repaso de la historia de este fenómeno, exploramos Sigue en la Pág. 5
también el papel que nuestra especialidad, la psiquiatría, ha
jugado en el estudio del trauma, su fenomenología y causali-
dad; así como los esfuerzos que nuestros antecesores y colegas NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y TRAUMA:
han hecho y siguen haciendo por identificar los elementos cen- CONDICIONES ASOCIADAS A TRAUMA EMOCIONAL
trales que permitan limitar o aliviar sus consecuencias. Así, Dr. Carlos E. Berganza
puede decirse que el trauma es incorporado al interés de nues-
tra especialidad desde finales del siglo XIX con autores como Introducción:
Breuer, S. Freud y Janet que pudieron identificar su influencia En 1980, poco después del final de la Guerra de Viet Nam, en
en la psicopatología neuropsiquiátrica de sus pacientes. buena medida en respuesta al activismo de veteranos de esa gue-
rra, que se había iniciado unos 10 años antes con el apoyo de psi-
Sigue en la Pág. 2
quiatras como Robert Jay Lifton y Chaim Shatan, la Asociación
Psiquiátrica Americana incluyó el Trastorno por Estrés Postrau-
Directorio: mático en su manual diagnóstico, el DSM-III (APA, 1980) y ofreció
lineamientos precisos de tipo operativo para su evaluación y
Editor y Director General: Dr. Carlos E. Berganza
diagnóstico correcto. Con esto se terminaba una larga batalla de
Directora de Informática: Br. Marielos Canteo Juárez la psiquiatría, contra su propia ambivalencia en el estudio y reco-
Dirección: nocimiento de esta incapacitante condición.
De: Prof. Ángel Otero
Centro Clínico Berganza
Aunque la psiquiatría daba así un paso hacia adelante en su reconocimiento del impacto del
Avenida La Reforma, 13-70, zona 9
trauma emocional, fuertes críticas se han alzado sobre la especialidad por sus limitaciones
Guatemala, Guatemala, C.A. en reconocer la magnitud del problema en la población (Herman, 2022).
Tel. +502-2331-5806 Sigue en la Pág. 3

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 EDITORIAL Viene de Página 1 EL TRAUMA TEMPRANO:
En línea con nuestro compromiso con el diagnóstico psiquiá- IMPACTO EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
trico, como elemento estructurador de nuestra práctica, in- Dr. Carlos E. Berganza
cluimos una nota sobre la incorporación del fenómeno del Dichoso el árbol que es apenas sensitivo
trauma psicológico a los manuales nosológicos más visibles en Y más la piedra dura, porque ésa ya no siente,
la psiquiatría. La Dra. Herman ha dicho con razón que el estu- Pues no hay dolor más grande que el dolor de ser vivo,
Ni mayor pesadumbre que la vida consciente.
dio del trauma es una historia curiosa de amnesia episódica Rubén Darío.
con periodos alternantes de interés y olvido, y tenemos que
reconocer que esa amnesia episódica ha contagiado de manera Al lado de la constante reexperimentación del evento traumá-
tico, el trauma genera dos reacciones adicionales que resultan
significativa la postura de nuestra especialidad respecto de
antagónicas y paradójicas. Por un lado, la persona traumatizada
este fenómeno psicosocial.
experimenta un aplanamiento en sus emociones, incluyendo las
Apoya esta idea el hecho de que la nosología psiquiátrica nor- positivas, lo que hace a la persona lucir insensible a las emocio-
teamericana, por ejemplo, no reconoce el papel del trauma en nes de y al contacto con los demás. Por el otro, la persona trau-
la psicopatología humana sino hasta la tercera edición de su matizada manifiesta una exquisita hiperreactividad e hipersen-
manual diagnóstico (DSM-III, American Psychiatric Associa- sibilidad a un número de estímulos que asocia con el evento
tion, 1980) y que, aún entonces, sólo lo asocia con experien- traumático, lo que la predispone a la explosividad y a la violen-
cias “inusuales para la experiencia humana”. Herman disputa cia ante sucesos aparentemente inconsecuentes.
este concepto argumentando que la experiencia de abuso y
agresión que sectores de nuestra población sufren es tan co- “El trauma repetido en la vida adulta corroe la estructura de la personalidad ya formada; pero
mún que difícilmente se le pueda considerar “inusual”, ex- el trauma repetitivo en la niñez deforma la personalidad” (Herman, 2022). El niño en un am-
cepto, sentencia Herman “por los afortunados”. biente conducente al abuso, el abandono o el descuido, o víctima de una experiencia horrible-
mente traumática, enfrenta una vida que ya no le puede brindar confianza, seguridad, control,
El tercer tema que abordamos el es del trauma temprano y sus ni poder, circunstancias necesarias para el desarrollo saludable de su personalidad. Así, se
efectos en el niño y el adolescente. Como ha sido comprobado establecen patrones defensivos que terminan por deteriorar la relación de su cuerpo con su
por la evidencia objetiva, el trauma temprano derrumba la ca- mente, la realidad y la imaginación, el conocimiento y la memoria (Herman, 2022).
pacidad del niño para confiar en su entorno y para sentirse En 1998, el Dr. Vincent J. Felitti, médico internista del Grupo Médico del Sur de California
seguro y en control de su vida. Esto deforma la personalidad (Kaiser Permanente) (Felitti et al, 2019; reimpresión), y un grupo de investigadores del CDC
del menor, limita su sistema de compromiso (engagement) so- en Atlanta, GA, publicaron un estudio pionero, iniciado unos 10 años antes, sobre el impacto
cial y le expone al empleo de maniobras compensatorias de de las experiencias adversas durante la niñez (ACEs, por sus siglas en inglés) sobre la morbi-
“fight, flight or freeze” ante cualquier amenaza percibida, real lidad y mortalidad de los adultos. Este grupo envió un cuestionario acerca de experiencias
o imaginaria, a lo largo de su vida. Esta distorsión en los pro- adversas en la niñez a más de 13,000 adultos que habían completado una evaluación médica
cesos de relación del niño con su mundo, impacta gravemente estandarizada en esta Organización de Administración de Servicios de Salud (HMO, por sus
su funcionamiento y adaptación en todas las esferas (perso- siglas en ingles); 9,508 (70.5%) de los encuestados respondieron. Siete categorías de ACEs
nal, familiar, académico/laboral y social en general) termina fueron investigadas: 1) abuso psicológico; 2) abuso físico; 3) abuso sexual; 4) violencia en
siendo desastrosa para el individuo y últimamente, también contra de la madre; 5) convivencia con un adulto adicto; 6) Convivencia con una persona en-
para la sociedad. ferma mental o suicida; y 7) convivencia con una persona que ha sido encarcelada. El número
de estas ACEs se comparó con medidas de conductas de riesgo, estado de salud, y enfermedad,
Finalmente, continuamos el esfuerzo por traer a la atención
controlándose por factores demográficos.
de nuestros lectores el comentario de una obra de la literatura
Más del 50% de los encuestados reportó al menos 1 de estas ACEs, y el 25% reportó 2 o más.
contemporánea que pueda servir de estímulo para la conside-
El análisis desveló una significativa relación positiva entre el número de categorías de ACEs
ración de aspectos relevantes de nuestra práctica clínica dia-
en la niñez con las conductas adultas de riesgo y la presencia de enfermedad en la edad adulta.
ria. Personas que habían experimentado 4 o más de estas categorías de ACEs, presentaban entre
Nos enfocamos esta vez en la novela del galardonado y recién 4 y 12 veces más riesgo de sufrir alcoholismo, abuso de drogas, depresión, e intentos de sui-
fallecido autor español Javier Marías, Corazón tan Blanco, que cidio; entre 2 y 4 veces más tabaquismo, pobres índices de salud, 50 o más parejas sexuales,
ha merecido las opiniones más favorables de la severa crítica y enfermedades de transmisión sexual; y 1.4 a 1.6 veces más riesgo de inactividad física y
literaria alemana y representa, probablemente, la consagra- obesidad grave.
ción (aunque quizá tardía) de Marías como un autor de talla En 2007, el Dr. Robert Anda, médico internista, Co-Investigador principal del estudio ACEs y
universal. miembro de CDC, examinó el costo humano y económico de las experiencias adversas en la
Más allá de la crítica literaria, Corazón tan Blanco nos motiva niñez. El trabajo del Dr. Anda es la base del documental “RESILIENCE: The Biology of Stress
a reflexionar sobre temas atinentes a nuestra especialidad, and the Science of Hope” de Jamie Redford, aceptada en 2015 en el Sundance Film Festival, y
que Marías, según nosotros, de una manera proyectiva, per- que representa una pieza de arte fílmico obligada para todo profesional de la salud. Ver:
(https://youtu.be/v7stze3645s). El Dr. Anda resume en la gráfica a la izquierda la
mite materializarse en su narración. Quizá el tema más rele-
vante desde la perspectiva de nuestra diciplina lo sea el tema estructura conceptual del estudio, identificando
de la intimidad. las lagunas de conocimiento que entonces en-
frentaban los investigadores. Lo que ellos hipo-
En efecto, la crítica ha analizado este aspecto desde un punto
tetizaban y que, al final, sus resultados afirman,
de vista meramente literario; nos toca a nosotros explorar es que las experiencias adversas en la niñez,
cómo la obra refleja este fenómeno desde la perspectiva de como el maltrato, abandono, abuso de diferentes
nuestros conceptos y prácticas. No tengo duda de que, quien formas, la violencia doméstica, el convivir con
vaya más allá de la lectura de nuestro resumen y perspectiva personas adictas o de comportamiento antiso-
se habrá de maravillar ante la destreza narrativa de Marías y cial, afectan gravemente la salud y la conducta de
los fenómenos humanos que expone en su obra. las personas y conducen a la enfermedad y a la
Tomado de Anda, R. (2007) muerte prematura.
Referencias: Estas experiencias, algunas de las cuales pueden verse como estresantes, pero no estricta-
American Psychiatric Association (APA) (1980). Diagnostic and statistical manual mente traumáticas, y que tienden a ser “normalizadas” por las personas que las han sufrido y
of mental disorders, 3rd ed. (DSM-III). Washington, DC: Author. por los profesionales que les asisten por carecer de la naturaleza “horrible” o “inusual para la
Herman, J. L. (2022). Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence—From Do- experiencia humana”, influyen (Anda, 2007) la salud de los adolescentes, embarazo precoz,
mestic Abuse to Political Terror. New York: Basic Books.
tabaquismo, abuso de alcohol y la adicción a substancias psicoactivas, su conducta sexual, la
Marías, J. (1992, 2018). Corazón tan Blanco: Edición Conmemorativa 25º Aniver-
sario). Alfaguara. Versión AMAZON Kindle. revictimización, la estabilidad de sus relaciones y su funcionamiento laboral.
Esta relación claramente establecida —indica Anda —“exige un enfoque integrado para inter-
venir desde el principio en los niños que crecen siendo abusados, abandonados, testigos de vio-
lencia doméstica o con miembros del hogar que abusan de sustancias, enfermos mentales o cri-
minales. Todos estos factores estresantes de la niñez están interrelacionados y por lo general
coexisten en estos hogares. La prevención y el tratamiento de una ACE con frecuencia puede
significar que se necesitan esfuerzos similares para tratar a varias personas en las familias afec-
tadas” (Anda, 2007, p. 3).
Sigue en la Pág. 4

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 NOSOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y TRAUMA: CONDICIONES ASOCIADAS A TRAUMA EMOCIONAL
Viene de la Pág. 1

Herman (2022) por ejemplo, ha criticado la definición misma de PTSD ade- Además, el PTSD complejo se caracteriza por la gravedad y persistencia de: 1) los
lantada por el DSM-III, como “…el desarrollo de síntomas característicos des- problemas en la regulación del afecto; 2) impacto grave a la autoestima y senti-
pués de un evento psicológicamente traumático que generalmente yace fuera mientos de culpa o fracaso relacionados con el o los eventos traumáticos; y 3) las
de la experiencia humana habitual” (p. 236). Para Herman, “la violación, la dificultades en la relación con los demás. Todo esto causa un deterioro significa-
agresión, y otras formas de violencia sexual y doméstica son una parte tan co- tivo en el funcionamiento de la persona afectada.
mún de la vida de las mujeres que difícilmente pueden describirse como fuera El DSM-5-TR (APA, 2022) dedica todo un capitulo a los Trastornos Asociados al
del rango de su experiencia ordinaria” (p. 51). Por otro lado, la magnitud de Trauma y el Estresor (TATE), que agrupa a 8 categorías diagnósticas de 4 caracte-
las agresiones por guerras y otros conflictos sociales que la población mun- res “en los que la exposición a un evento traumático o estresante se lista como un
dial experimenta es tan elevada, que el trauma debe considerarse, en reali- criterio diagnóstico” (p. 295): 1) Trastorno Reactivo del Apego, F94.1; 2) Trastorno
dad, como parte desafortunada de la experiencia humana; “sólo los afortu- del Compromiso Social Desinhibido, F94.2; Trastorno por Estrés Postraumático,
nados” —argumenta Herman —“lo consideran inusual”. F43.1; Trastorno por Estrés Agudo, F43.0; Trastorno por Duelo Prolongado, F43.8;
Es importante señalar que, aunque DMS III incluye una categoría de Tras- Otro TATE, F43.8; y TATE no especificado, F43.9 (DSM-5-TR, p. 295).
tornos de Adaptación, no incluye ninguna categoría asociada con trauma o El Trastorno por Estrés Postraumático (F43.10) es una categoría diagnóstica in-
estrés grave. Así que DSM-III incluyó el PTSD en la categoría de los Trastor- dependiente dentro de DSM-5-TR y por lo mismo, se le puede considerar una ca-
nos de Ansiedad (p. 225) al lado de trastorno por fobias, pánico, ansiedad tegoría de 4 caracteres (F43.1); esto se afirma aún más, si se sigue las reglas de
generalizada y trastorno obsesivo compulsivo; incluye en su descripción las codificación de ICD-10, en la que al PTSD se le otorga precisamente ese código:
tres manifestaciones que se han considerado características esenciales del F43.1. El DSM-5-TR ofrece criterios diagnósticos diferentes para personas mayo-
trastorno (hiperexcitación, intrusión y constricción); y lo divide en dos sub- res de 6 años y para niños de 6 años o menores, sin que se cambie la codificación
categorías (agudo y crónico o retardado). Dentro del diagnóstico diferencial en uno u otro grupo etario (p.301).
incluye: trastorno depresivo, trastorno por ansiedad, trastorno mental or-
En términos de la naturaleza del evento o los eventos traumáticos, enfatiza la ex-
gánico, trastorno de adaptación; y dentro de las complicaciones reconoce la
posición directa al evento ya sea como víctima o como testigo o, en casos de expo-
conducta suicida y los trastornos por uso de substancias. No presenta nin-
sición indirecta, en la significación del evento para la persona expuesta y la mag-
guna información respecto de la prevalencia del trastorno ni de sus compli-
nitud de dicha exposición en términos de frecuencia. La sintomatología incluye los
caciones.
mismos criterios de reexperimentación del evento, evitación de estímulos asocia-
Por su lado, ICD-10 (WHO, 1992) ya incluía, en efecto, una categoría de 3 dos al mismo, y el estado de alerta extrema y de hiperreactividad, agregadas a los
dígitos asociada al trauma y el estrés grave (F43, Reacción al Estrés Grave y problemas de tipo cognitivo asociados con el evento traumático (p.ej., inhabilidad
Trastornos de Adaptación). Dentro de esta categoría, ICD-10 incluye F43.0 para recordar detalles del mismo). Finalmente, se requiere que el clínico especifi-
Reacción Aguda al Estrés, y F43.1 Trastorno por Estrés Postraumático y 2 que la presencia de síntomas disociativos (despersonalización o desrealización) y
categorías residuales F43.8 Otra Reacción al Estrés Grave, y F43.9, Reacción si la expresión del síndrome se presenta de manera retardada (al menos 6 meses
al Estrés Grave, sin Especificación. En el caso de la Reacción Aguda al Estrés, después del evento traumático).
ICD-10 describe el estresor como “estrés físico y/o mental excepcional”; en
Para los clínicos al cuidado de menores de 7 años (6 años o menos) es importante
tanto que, en el caso del PTSD lo define como “un evento o situación estre-
familiarizarse con los criterios diagnósticos de PTSD para este grupo. De especial
sante (ya sea de corta o larga duración) de naturaleza excepcionalmente ame-
importancia es que los recuerdos del evento pueden no presentarse en el discurso
nazante o catastrófica, que es probable que cause angustia generalizada en
regular del niño, sino a través de su juego; y que resulta más laborioso asociar el
casi cualquier persona (por ejemplo, desastre natural o provocado por el hom-
contenido atemorizante de los sueños de los niños al evento o los eventos traumá-
bre, combate, accidente grave, presenciar la muerte violenta de otros, o ser
ticos, y esto obligue a recurrir a fuentes adicionales de información.
víctima de tortura, terrorismo, violación u otro delito) (p. 120).
Epílogo:
La Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico (GLADP; APAL, 2004),
mantuvo el esquema propuesto por ICD-10. La GLADP sí incluyó una adver- Parecería evidente que, tanto en el DSM-5-TR, como en otros sistemas nosológicos,
tencia dirigida a los profesionales de la salud, tanto en América Latina como no se discrimina efectivamente entre un evento traumático y un evento estresante
de países fuera de la región a mantenerse atentos a esta problemática en los y más bien tiende a explicarse que la exposición a uno u otro tipo de evento desem-
pacientes asistiendo a consulta, dadas las altas tasas de exposición de la po- boca en diferentes resultados fenotípicos: en unos más bien caracterizados por el
blación latinoamericana a condiciones traumáticas de diversa naturaleza contexto de ansiedad o temor; en tanto que, en otros, los síntomas más prominen-
(desastres naturales, violencia política, represión gubernamental, crimen, tes tienden a ser anhedonia, disforia, cólera y agresión, o disociación; y uno podría
entre otras muchas) y la tendencia de esta población a minimizar el impacto agregar, en otros más, en términos de la naturaleza conductual de su relación con
potencial de tales experiencias sufridas en el pasado. los demás. Esto es importante, en vista de la frecuencia con que el clínico tiende a
descartar con cierto grado de precipitación la posibilidad de la existencia de un
Avancemos rápidamente a los sistemas diagnósticos más recientes: ICD-11
síndrome postraumático cuando el paciente no describe un evento francamente
(WHO, 2022) y DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022) y vea-
extraordinario u “horripilante”. El paciente mismo, al ser interrogado, puede des-
mos qué avances se han conseguido en el abordaje del trauma en la nosolo-
cribir eventos evidentemente traumatizantes en su niñez, como el asalto a un au-
gía psiquiátrica.
tobús escolar en el que viajaba, el presenciar amenazas de muerte entre los padres,
ICD-11 asocia la palabra traumático en relación con problemas psiquiátricos o procedimientos médicos en los que se le inmovilizó para administrarle anestesia
una sola vez para referirse al PTSD; en tanto que el término “estrés” lo utiliza general, por ejemplo y descartarlos como causa probable de sintomatología pos-
innumerables veces. En su Capítulo 06, Trastornos mentales, del comporta- traumática. El resultado de esto, en la práctica clínica es que se pase por alto la
miento y del neurodesarrollo, incluye una sección de Trastornos específica- presencia de un PTSD, ya sea como raíz explicativa de la sintomatología que el pa-
mente asociados con el estrés, entre los que incluye: El trastorno de estrés ciente presenta, o como complicación del trastorno clínico que se pueda diagnos-
postraumático, el trastorno de estrés postraumático complejo, el trastorno ticar en el paciente.
por duelo prolongado, el trastorno de adaptación, y el trastorno de vincula-
El clínico debe explorar, por un lado, la presencia de un síndrome asociado a
ción reactiva.
trauma en el paciente, aún cuando el diagnóstico principal parezca evidente: OCD,
El Trastorno de Estrés Postraumático (6B40) “puede desarrollarse después Depresión, etc., y por el otro, no dejar de considerar al trauma como la causa prin-
de la exposición a un evento o serie de eventos extremadamente amenazan- cipal de la sintomatología, que se camufla como otro tipo de trastorno. Esta distin-
tes u horribles” e incluye en su descripción fenomenológica los 3 típicos sín- ción semiológica puede resultar crucial para el destino del tratamiento y del pa-
tomas que caracterizan su nosografía: reexperimentación del evento trau- ciente.
mático; evitación de cualquier elemento que provoque una reminiscencia
Referencias:
del evento; y un estado permanente de hipervigilancia y reacciones exage-
American Psychiatric Association (APA) (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders,
radas de sobresalto ante estímulos que puedan asociarse con el evento trau- 3rd ed. (DSM-III). Washington, DC: Author.
mático. Los síntomas persisten durante “al menos varias semanas” y causan American Psychiatric Association (APA) (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition, Text
un deterioro significativo en el funcionamiento social, educativo, ocupacio- Revision (DSM-5-TR). Washington, DC: Author.
nal u otras áreas. Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL) (2004). Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico. Guadalajara,
México: Gráficos Jalisco.
El trastorno de Estrés Postraumático Complejo (6B41) puede desarrollarse Herman, J. L. (2022). Trauma and recovery: the aftermath of violence — from domestic abuse to political
tras eventos amenazadores u horribles prolongados o repetitivos de los que terror. New York: Basic Books.
resulta difícil o imposible escapar (p.ej., tortura, esclavitud, campañas de ge- World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clini-
nocidio, violencia doméstica prolongada, abuso sexual o físico repetitivo en cal Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: Author.
la infancia). Se cumplen todos los criterios de diagnóstico del PTSD. World Health Organization (2022). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version 02/2022).
At: https://icd.who.int/browse11/l-m/en.

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 EL TRAUMA TEMPRANO: IMPACTO EN EL NIÑO Y EL ADOLESCENTE
Viene de la Pág. 2

Todo esto expone la necesidad de que los clínicos intervengan temprano en la Características aparentemente diferenciales de la experiencia que conduce al
psicopatología de la dinámica familiar, para prevenir las consecuencias graves PTSD, respecto de experiencias que conducen a otras formas de ansiedad, pa-
que contrae una niñez en el marco de estas perturbaciones. Un ejemplo que rece serlo a) una perturbación mayor de las presunciones de seguridad del pa-
puede ilustrar esta relación deletérea es la interrelación que existe entre una ciente; b) una mayor generalización de las respuestas de temor; y c) una más
ACE y otras. frecuente reexperimentación del evento traumático. De hecho, es esta última
En esta gráfica, por ejemplo, se ilustra la re- experiencia interna subjetiva, la que más diferencia al PTSD de otros trastor-
lación directa que existe entre la presencia nos psiquiátricos. (p. 806). El hecho de que el PTSD aparezca en una propor-
de una o más personas adictas al alcohol en ción relativamente baja de los sujetos expuestos a experiencias traumáticas ha
el entorno familiar con las tasas de 3 for- ocasionado el que se invoque otros factores de naturaleza biopsicosocial como
mas de abuso: emocional, físico y sexual. contribuyentes al aparecimiento del trastorno.
Como puede apreciarse, el alcoholismo in-
Múltiples fuentes de información sugieren que la base fundamental del trauma
trafamiliar fuertemente predice la posibili-
es la pérdida del sentido de seguridad en la persona expuesta y esto es más
dad de abuso en el niño, con sus trágicas
notable todavía en el caso del niño. De inmediato, el estado de shock requiere
consecuencias negativas para su futuro.
Tomado de Anda, R. (2007) una figura que ofrezca confort y certeza. Si el trauma se imprime (y para mu-
Un elemento importante de esta historia es el tener presente en la evaluación chos esta impresión cobra el sentido de una “memoria corporal”) el niño em-
clínica del paciente, especialmente del paciente con problemas de salud mental, pieza a experimentar casi inmediatamente, pensamientos intrusivos y repeti-
el ponderar la magnitud de las ACEs experimentadas por el paciente durante tivos del evento traumático. Si la reexperimentación del evento es suficiente-
su niñez. Una manera sencilla de tamizar por este tipo de problemática y de mente intensa esta puede alcanzar un nivel disociativo y convertirse en una
alertarnos sobre la posibilidad de intervenir efectivamente en la prevención de verdadera reviviscencia (flashback), lo cual incrementa aún más el nivel de an-
más complicaciones es el Cuestionario Para Adultos de Experiencias Adversas siedad en el niño.
en la Infancia, instrumento de 10 ítems, tomado de: https://www.acesaware.org/wp- Pautas Diagnósticas del PTSD en Niños:
content/uploads/2019/11/ACEs-Screener-Identified-Spanish.pdf.: El DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022), igual que sus predece-
sores, ofrece pautas diagnósticas de PTSD para sujetos de 6 años o menos y
para otros de más de 6 años, adolescentes y adultos (p. 310-303). En el caso de
los niños de 6 años o menos, el trauma surge igual que en otros, de la exposi-
ción a la muerte, amenaza de muerte lesión grave o violencia sexual ya sea di-
rectamente o siendo testigos directos de la ocurrencia de estos eventos a otros,
en especial a sus cuidadores (caregivers) o enterándose la ocurrencia de dichos
eventos a sus cuidadores directos.
Los niños de 6 años o menos con PTSD experimentan síntomas intrusivos aso-
ciados con el evento traumático en forma de recuerdos, sueños, expresiones
sugestivas en su juego; reacciones disociativas (reviviscencias) durante las
cuales el niño siente o actúa como si el evento traumático estuviera ocurriendo
de nuevo; en su forma más extrema, el niño puede experimentar pérdida com-
pleta de su consciencia de su entorno presente. Puede, además, exhibir distrés
intenso y prolongado ante estímulos externos o internos que simbolicen o se
parezcan a algún aspecto del evento traumático; y, por supuesto, reacciones
psicológicas intensas a los recordatorios del evento traumático.
Los síntomas indicativos de evitación a estímulos asociados con el evento trau-
mático o de alteraciones negativas en los procesos cognitivos pueden incluir:
rehuir actividades, lugares o recordatorios físicos del evento traumático; así
como personas, conversaciones, o situaciones interpersonales que generan re-
cuerdos del trauma; incremento en la expresión de emociones negativas, como
tristeza, temor, culpa, vergüenza, confusión; reducción en el interés o en la par-
ticipación en actividades significativas incluyendo una constricción en su
juego; conductas de retraimiento social; reducción persistente en la expresión
de emociones positivas.
Por otro lado, el niño presentará alteraciones en sus patrones de excitabilidad
y de reactividad que se inician o empeoran a partir del evento traumático y que
se pueden expresar por conducta irritable, explosiones de rabia, con actos de
agresión verbal o física hacia objetos o personas; hipervigilancia, reacciones
exageradas de sobresalto, problemas de concentración, trastornos de sueño y
otros.
El impacto del trauma en la vida de los niños, independientemente de que se
trate de su exposición a eventos “horribles” e inusuales, o de experiencias ad-
versas que, sin ser de esa magnitud, impactan su sentido de seguridad, como
ya hemos indicado, es considerable y en el peor de los casos compromete se-
riamente su supervivencia. En números subsiguientes, abordaremos el manejo
y tratamiento efectivo y las potenciales medidas efectivas de prevención y/o
reducción del daño.
Características Clínicas del PTSD en Niños:
William Yule y Patrick Smith del Institute of Psychiatry, Psychology, and Neuros-
cience, del King’s College London, UK (Yule & Smith, 2015) han revisado de ma- Referencias:
nera comprehensiva el PTSD en los niños y adolescentes. Los autores recono- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th
ed. Text Revision (DMS-5-TR). Washington, DC: Author.
cen la historia relativamente reciente del reconocimiento de esta psicopatolo-
Anda, R. (2007). The health and social impact of growing up with adverse childhood experiences:
gía y su clara relación con las experiencias traumáticas. Comentan, en su análi- the human and economic cost of the status quo. CDC, Atlanta, GA. https://www.co.thurs-
sis del diagnóstico, la controversia que existe respecto de si se debiera consi- ton.wa.us/health/thrives/pdfs/GrowingUpWithACEs.pdf.
derar una respuesta patológica o una respuesta normal ante la gravedad del Felitti, V. J., et al (2019, reimpresión). Relationship of childhood abuse and household dysfunction
insulto experimentado; ofrecen evidencia de lo común que resulta la exposi- to many leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.
ción de los niños a eventos traumáticos y el hecho de que el PTSD resulta en American Journal of Preventive Medicine, 56(6):774-786.
una minoría de los sujetos expuestos a trauma. Admiten por otro lado que, in- Yule, W. & Smith, P. (2015). Chapter 59. Post traumatic stress disorder. In: Thapar, A. & Pine, D.S.
(Eds.) Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, 6th ed, pp. 806-821. Chichester, West Sussex:
dependientemente de que la sintomatología resulte de una reacción normal a Wiley.
la experiencia traumática, el grado de disfunción que causa en la persona afec-
tada es significativa y su comorbilidad es sustancial.

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 TRAUMA Y SALUD MENTAL: PERSPECTIVAS CONCEPTUALES Y CLÍNICAS
Viene de la Pág. 1

Las experiencias traumáticas son altamente prevalentes en la población En el prefacio a la 2ª edición del libro, (Kardiner & Spiegel,1947) se advierte que la 1ª
psiquiátrica, de consulta externa, e institucionalizada. El Instituto Nacio- edición del libro se habría realizado en anticipación de la “reciente guerra”, refiriéndose,
nal de Salud Mental de EEUU (NIMH), en su publicación informativa NIH evidentemente a la Segunda Guerra Mundial (1939-1945). Durante este conflicto Kardi-
No. 20-MH-8124, revisada en 2020, señala que 7 a 8 personas de cada 100 ner integró como colaborador al Dr. Herbert Spiegel, psiquiatra, con grado militar y activo
experimentarán PTSD a lo largo de sus vidas. De modo que, es probable en el ejército de EEUU, lo que representó “más de 3 años del estudio continuado sobre las
que el trauma emocional en general y sus consecuencias más incapacitan- formas crónicas de las neurosis traumáticas y 10 años de reflexión sobre los problemas
tes resulten subdiagnosticadas en la práctica clínica de la psiquiatría. de la psicopatología” (p. v). La colaboración entre Kardiner y Spiegel (experto en hipnosis,
además) permitió tratar con éxito a soldados con problemas emocionales en unidades
Bianchini et al (2022) documentaron la alta prevalencia del PTSD, y el pa-
cercanas al frente de combate. De nuevo, sin embargo, al final de la guerra, el interés por
pel de las experiencias traumáticas y el abuso en sus diferentes formas en
estos problemas, especialmente el institucional, se redujo virtualmente a cero.
el desarrollo de trastornos psiquiátricos graves, en una muestra de 53 de-
lincuentes psiquiátricos, retenidos en una residencia para la ejecución de La Guerra de Vietnam (1955-1975) reavivó una vez más el interés en el trauma psicoló-
medidas de seguridad en Italia. Los sujetos fueron evaluados con pruebas gico de la guerra con el esfuerzo particular de los psiquiatras norteamericanos Robert
psicométricas y un test de personalidad. Los hallazgos preliminares indi- Lifton y Chaim Shatan, quienes desarrollaron lo que denominaron “rap groups” en los que
caron que ±41% de los internos sufrían de PTSD, y 38% de un trastorno los soldados afectados por sus traumas de combate, podían discutir sus experiencias y
de personalidad, frecuentemente, resultado de múltiples experiencias generar reconocimiento en la sociedad del impacto de la guerra sobre los seres humanos
traumáticas que incluían abuso sexual. Todo esto obliga a examinar en de- (Herman, 2022). Esto no sólo elevó el sentimiento de la sociedad en contra de la interven-
talle la prevalencia del trauma en la práctica clínica, su asociación con ción de EEUU en Vietnam, sino condujo a la introducción, por vez primera, del trastorno
otros trastornos clínicos, la complicación que puede representar para el por estrés postraumático (PTSD), como parte de la sección de trastornos de ansiedad, den-
tratamiento de esas otras condiciones clínicas y la manera de incrementar tro de la nosología psiquiátrica norteamericana (DSM-III, American Psychiatric Associa-
la sensibilidad de nuestros clínicos para su diagnóstico y abordaje. tion, 1980).
Una Perspectiva Histórica Sobre el Estudio del Trauma Emocional: Aunque se argumenta que el concepto de PTSD incorporado en el DSM-III está fuerte-
mente influido por los estudios de Kardiner, se ha dicho que Chatan y Lifton intentaron
sensibilizar a los desarrolladores del DSM-III sobre la importancia de asociar este tras-
torno con los traumas de la guerra, sin conseguirlo (Gibson, 1991).
Gibson (1991) ha señalado que más de 2 millones y medio
de norteamericanos (550,000 de los cuales eran comba-
tientes activos) sirvieron en Vietnam en el pico del con-
flicto, lo que ayuda a ponderar la magnitud del problema
del trauma de guerra que habría sufrido la población nor-
teamericana a partir de la década de los 70s.
Y si, además, incluimos a la población de Vietnam, (con las de Camboya y Laos, que se
vieron también atacadas) y consideramos que en ese conflicto se estima que el ejército de
EEUU dejó caer sobre el territorio de esos tres países entre 8 y 15 millones de toneladas
Si bien Charcot demostró la naturaleza psicológica de la histeria (del de bombas de altísimo poder, 15 millones de toneladas de otros explosivos, y 388,000
griego ὑστέρα, hystéra, 'útero'), habrían de ser Josef Breuer, Sigmund toneladas de napalm (una combinación de ácidos nafténico y palmítico con petroquímicos
Freud y Pierre Janet quienes le atribuirían una etiología traumática y la volátiles como gasolina, que constituye un producto extraordinariamente incendiario),
concebirían como el resultado de un estado alterado de consciencia pro- podremos tener una idea del impacto de esa guerra sobre esas poblaciones.
ducto de reacciones emocionales intolerables ante eventos de trauma ¿Podremos olvidar acaso la imagen de la niña vietnamita de 9 años huyendo desnuda (su
(Herman, 2022). La naturaleza de sus estudios permitió a Freud asociar la ropa había ardido completamente) al lado de otros niños y seguida por 4 soldados nor-
“conducta histérica” con experiencias tempranas de abuso sexual; sin em- vietnamitas tras uno de esos ataques con napalm? “Esa fotografía tomada el 8 de junio de
bargo, años más tarde, probablemente presionado por la reacción del en- 1972 en las afueras de la aldea de Trang Bang capturó el trauma y la violencia indiscrimi-
torno cultural y científico de la época, echó marcha atrás y la atribuyó a nada de un conflicto que se cobró según algunas estimaciones un millón o más de vidas
“fantasías” de abuso de la paciente. Este error conceptual de S. Freud pro- civiles; la fotografía se conoció como ‘el terror de la guerra’ o ‘la niña del napalm’. La niña
bablemente tuvo como consecuencia el que el estudio del trauma como sobrevivió a sus heridas luego de que el fotógrafo de Associated Press, Nick Ut, que captó
factor psicológico se retrasara trágicamente para sus víctimas. la imagen, asistió a los niños”. La imagen que aquí incluimos retrata a Phan Thi Kum Phuc,
El Trauma de la Guerra. Durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918), la “niña del napalm” y al fotógrafo Nick Ut, con la imagen original de fondo, 50 años más
con el desarrollo y uso militar de poderosas (para la época) armas explo- tarde (Oscar Holland, de CNN. Ver en https://cnnespanol.cnn.com/2022/06/08/foto-nina-napalm-
50-anos-guerra-vietnam-trax/).
sivas, se asoció la fuerte sintomatología “nerviosa” de los soldados comba-
tientes a las concusiones cerebrales producidas por esas explosiones en Víctimas y Supervivientes de Genocidios. La Convención para la Prevención y la Sanción del
los campos de batalla. Así, el Profesor Charles Myers, psicólogo británico Delito de Genocidio, un documento de Naciones Unidas aprobado en 1948, define el ge-
la bautizó con el término “shell shock”, que podría traducirse como nocidio como “…cualquiera de los actos mencionados a continuación, cometidos con la in-
“trauma por explosivos” y que más adelante se designaría “trauma de tención de destruir total o parcialmente a un grupo nacional, étnico, racial, o religioso como
combate”, cuando pareció no encontrarse diferencia entre las reacciones tal: a) matanza de miembros del grupo; b) atentado grave contra la integridad física o men-
de los combatientes expuestos a explosiones y los que no. Altos mandos tal de los miembros del grupo; c) sometimiento intencional del grupo a condiciones de exis-
militares y algunos psiquiatras de la época, entre ellos Lewis Yealland, tencia que hayan de acarrear su destrucción física total o parcial; d) medidas destinadas a
atribuyeron estas reacciones a cobardía o a falta de patriotismo del sol- impedir los nacimientos en el seno del grupo; e) traslado forzoso de niños del grupo a otro
dado, causando con sus violentas intervenciones, procesos de retraumati- grupo; […]. En esta definición, no se incluye a otras matanzas en masa que algunos acadé-
zación a los individuos afectados y retrasando, de nuevo, el entendimiento micos podrían denominarlas genocidio; por ejemplo: asesinatos en masa; crímenes en
real de esta patología psicológica (Herman, 2022). contra de la humanidad; politicidio; clasicidio; o crímenes de guerra, muchas de las cuales
han cobrado millones de vidas. Con base en aquella definición, se lista más de 40 genoci-
dios en la historia del mundo, incluyendo el de Guatemala entre 1962 y 1996 en el que se
estima que alrededor de 200,000 personas fueron asesinadas incluyendo alrededor del
40% de las poblaciones de la etnia Maya Ixil, en lo que se denominó “el triángulo Ixil”.
(Wikipedia: https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_genocides_by_death_toll .)
Leo Eitinger (1912-1996), psiquiatria checoslovaco/noruego, refugiado judío, nacido en
lo que ahora es República Checa, y sobreviviente del genocidio de judíos en el campo de
concentración en Auschwitz, estudió a profundidad el trauma psicológico experimentado
por las personas que sobrevivieron a esa tragedia, incluyendo a aquellos que desarrolla-
ron PTSD varias décadas más tarde (Wikipedia en: https://es.wikipedia.org/wiki/Leo_Eitinger).
A Eitinger se le considera uno de los fundadores de la victimología, el estudio de los efec-
tos de la agresión sobre la víctima y dedicó buena parte de su vida, junto a su esposa Lisi,
a la promoción de los derechos humanos y a luchar en contra del racismo y la injusticia
(https://www.encyclopedia.com/religion/encyclopedias-almanacs-transcripts-and-maps/eitinger-leo-s).
Sigue en la Pág. 6

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 TRAUMA Y SALUD MENTAL: PERSPECTIVAS CONCEPTUALES Y CLÍNICAS
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Ali et al (2022) estudiaron una muestra representativa de sobrevi- Ya Freud era consciente de la falta de marcadores biológicos que permitieran identificar la
vientes de la Masacre Maikadra en el norte de Etiopía, ocurrida en causa, independientemente “de los datos del paciente”, pero afirma que los síntomas pue-
noviembre de 2020. La prevalencia de PTSD en la población al- den permitirlo, si se busca su origen, a la usanza de un arqueólogo en la exploración de
canzó el 59.8%. El sexo femenino, el haber tenido un familiar ase- unas ruinas encontradas a su paso (“las piedras hablan”, cita; p. 131).
sinado o seriamente lesionado, la percepción de riesgo moderado Freud propone dos características de la experiencia traumática como factor etiológico de
o alto sobre su vida, la presencia de depresión o ansiedad, y el ha- un síntoma neurótico (histérico): a) adecuación determinante; y b) suficiente fuerza trau-
ber estado directamente expuesto al evento fueron factores signi- mática, y elabora en el proceso de evidenciar la fuente del conflicto mediante las concate-
ficativamente predictivos de PTSD. naciones y ramificaciones de los eventos que la paciente va recordando (generalmente “en
Violencia Contra la Mujer, Trauma, y Movimiento Feminista. Aunque una sucesión cronológica inversa” durante el proceso terapéutico. Y en ese proceso, ase-
ya a finales del siglo XIX y principios del XX las consecuencias del gura Freud, “llegamos indefectiblemente al terreno de la vida sexual” (p. 135) opinión que
trauma psicosocial que las mujeres han sufrido desde tiempos in- funda en el estudio detallado de los 18 casos de histeria (12 mujeres y 6 hombres) hasta
memoriales se habrían reconocido, y la medicina empezaba a in- entonces minuciosamente analizados.
teresarse en su estudio sistemático (Charcot, Janet, Breuer, Freud), “En algunos casos —argumenta Freud —se trata efectivamente de sucesos que hemos de
la desigualdad social entre géneros de la época impidió que su en- reconocer como intensos traumas; una tentativa de violación, que revela, de un golpe, a una
foque fuera más allá de un vulnerable y pasajero reconocimiento, muchacha aún inmadura toda la brutalidad del placer sexual”. La frecuencia con que estas
que luego habría de desvanecerse. Fue sólo hasta cuando organi- experiencias sexuales prematuras se encuentran entre miembros de una misma familia y
zaciones en defensa de la mujer empezaron a reclamar de manera la posibilidad de que sean estas experiencias la causa de la neurosis (e histeria) es lo que
más activa sus derechos que este reconocimiento cobró dimensio- crea —indica Freud —la errónea idea de “una disposición hereditaria donde no existe más
nes de cambio estructural en algunas sociedades. Resulta intere- que una seudo herencia y, en realidad, una infección transmitida en la infancia” (p. 140).
sante reconocer que Bertha Pappenheim (1859-1936) más cono- Aunque es evidente que este estudio refleja fielmente la realidad respecto de la contribu-
cida en nuestra disciplina con el pseudónimo de Anna O por su re- ción del trauma psicológico a la sintomatología “neurótica” en el ser humano, pronto Freud
lación de paciente con el Dr. Josef Breuer, inspirada en buena me- habría de modificar su pensamiento, abandonando esta línea de estudio (Herman, 2022).
dida por el pensamiento de la precoz escritora británica Mary Wo- En efecto, en la introducción al capítulo sobre Los orígenes del psicoanálisis: cartas a
llstonecraft (1759-1797), cuya obra “A Vindication of the Rights of Wilhelm Fliess, manuscritos y notas de los años 1887 a 1902, Ernst Kriss que junto a Anna
Women”, Pappenheim tradujo al alemán, terminaría por conver- Freud se encargaron de seleccionar el material que se habría de publicar como parte de
tirse en una activista de los derechos de la mujer en Alemania (Her- esta sección, señala: “Vemos a Freud esforzándose por aprehender ‘un problema intelectual
man, 2022). Ella combatió activamente “el comercio internacional que nunca había sido planteado antes’ y bregando con un ambiente cuya hostilidad hacia su
de esclavas blancas” que es como el tráfico sexual se conocía en- obra llegaba al punto de poner en peligro la existencia material de su familia”. Habrá que
tonces (y que ahora se resume en la frase “trata de blancas”). Ver: considerar que, para entonces, Freud tendría 31 años de edad, un año de casado y un año
https://thebaisyaakovproject.religion.utoronto.ca/person/bertha-pappenheim/.
de haber iniciado su práctica privada en Viena. La presión tendrá que haber sido brutal.
El término “feminismo” resume “la creencia en la igualdad social, Igual que otras historias más contemporáneas, como las críticas severas al Dr. Anthony
económica y política de los sexos” (E. Britannica). Las primeras evi- Fauci, director del NIAID, en EEUU por sus opiniones respecto de la COVID y su abordaje,
dencias de alguna aislada protesta organizada por mujeres en de- que han incluido amenazas de muerte para él y miembros de su familia, esto ilustra la im-
fensa de sus derechos, data del Siglo III BCE cuando las mujeres portancia del entorno social (y político, lamentablemente) en el avance de la ciencia.
romanas bloquearon la entrada al foro romano para protestar con-
Debido a esto, Freud modificó su enfoque a la histeria, lo que se refleja (Herman, 2022) en
tra el cónsul Marcus Porcius Cato, quien resistía los intentos por
derogar leyes que limitaran el uso de prendas lujosas por parte de su Caso Dora (Ida Bauer [1882-1945]; Freud, 1901, 1886, 1967). A esta altura, ±1897,
las mujeres. El argumento de Cato era “Si ellas resultan victoriosas Freud abandona su “teoría de la seducción” y empieza a consolidar sus nociones sobre la
sexualidad infantil. Años más tarde, en 1925, con la publicación de su autobiografía, Freud
ahora ¿Qué no intentarán? Tan pronto empiecen a ser nuestras igua-
reflexiona sobre el proceso terapéutico en su caso Dora, señalando que intenta con esto
les, se convertirán en nuestras superiores”.
“apoyar las afirmaciones por mí sentadas en 1895 y 1896”, de que “la causación de las en-
Se reconoce a Christine de Pisan (o de Pizan; 1364-1430), nacida fermedades histéricas reside en las intimidades de la vida psicosexual de los enfermos y
en Venecia, pero educada en la corte de Francia, como la primera que los síntomas histéricos son la expresión de sus secretos deseos reprimidos”. Como
escritora y filósofa comprometida con la defensa de los derechos puede apreciarse en esta expresión, Freud está enfatizando ahora no el trauma causado a
de la mujer, con obras como “Le Livre de la Cité des Dames” (1405), la víctima, sino la excitación sexual que la experiencia ha suscitado en ella y que se hace
y Le Livre des Trois Vertus (1405). Luego de retirarse a la vida con- imposible de reconocer (probablemente por inconsciente) y de aceptar (probablemente
ventual, su última obra “Le Ditié de Jehanne d’Arc” (1429) publicada por sus implicaciones morales).
a la edad de 65 años, está inspirada en las victorias de Juana de
Al parecer, Freud le creyó a Dora parcialmente y eso alivió a la paciente también parcial-
Arco y representa la única obra en francés escrita durante la vida
de aquella heroína. Después, se cita a la veneciana Laura Cereta, mente. Pero intentó durante el proceso terapéutico que Dora reconociera su participación
prolífica escritora del Siglo XV que abordó múltiples temas en de- en el incidente, e influido por el reporte del padre de Dora respecto de la defensa que de sí
mismo hacía su agresor, atribuyó su historia (y sus síntomas) al “acaloramiento” generado
fensa de la causa de la mujer. Tras ellas, probablemente las figuras
en ella por la lectura de “La Fisiología del Placer (Fisiologia del Piacere)” del italiano Paolo
más prominentes lo sean Mary Wollstonecraft, en Inglaterra, Si-
mone de Beauvoir y Olympe de Gouges, en Francia, y Emma Ecks- Mantegazza. Esto provocó que Dora rompiera su alianza terapéutica con él, y condenó por
tein, en Austria. decenas de años a la censura a que se vieron expuestas estas pacientes ante sus reportes y
a la negativa de la sociedad a reconocer la necesidad de restituirles por las consecuencias
En EEUU, debe destacarse las contribuciones de Florence Rush, de la agresión sufrida.
hija de judíos inmigrantes y nacida en el Bronx en NY (1918-2008)
Todo esto ha generado crítica severa sobre Freud; alguna más allá de lo que parecería jus-
trabajadora social certificada por la U. de Pennsylvania, y una de
las primeras críticas de Freud, por lo que llamó “The Freudian Co- tificado. Por ejemplo, Jeffrey M. Masson, brillante y controversial (además de efímero) psi-
verup”, al abandonar su “teoría de la seducción”. Víctima ella coanalista norteamericano, ha sido uno de los más agrios críticos de Freud y del mismo
psicoanálisis, de cuya práctica, eventualmente se retiró para dedicarse a lo que podría de-
misma de abuso sexual durante su niñez, publicó mucho sobre el
tema. Quizá su libro más conocido sea “The Best Kept Secret: Sexual nominarse etología psicológica. En su libro “The Assault on Truth: Freud’s Suppression of the
Abuse of Children”, 1981) y participó activamente en el movimiento Seduction Theory” (1984, 2012) que publicó luego de examinar detalladamente los archi-
vos de S. Freud, con la autorización de su hija Anna, aparte de acusar a Freud de falta de
feminista en defensa de los niños víctimas de abuso (Wikipedia:
honestidad por retractarse de sus conclusiones iniciales sobre el trauma sexual de sus pa-
https://en.wikipedia.org/wiki/Florence_Rush). La lucha no ha terminado;
la voces feministas siguen manifestándose. cientes, apunta, respecto del psicoanálisis:
Explicación Conceptual del Trauma “… Por ejemplo, como parte de nuestra capacitación, nos enseñaron que, si una pa-
ciente describía un recuerdo de incesto, debíamos considerarlo como cualquier
Trauma Como Proceso Psicodinámico. Se atribuye a Pierre Janet, cosa menos un recuerdo real: podría ser una mentira deliberada. Podría ser un au-
Sigmund Freud y Joseph Breuer la vinculación de la histeria (y de toengaño. Podría enmascarar un deseo de incesto. Podría ser una ilusión. Podría
las neurosis en general) a experiencias traumáticas de tipo sexual, ser un recuerdo falso. Podría ser, en todas sus diversas formas, una mera fantasía.
más específicamente, a experiencias sexuales en la pubertad y “en Podría, de hecho, ser casi cualquier cosa. Sin embargo, lo único que no podía ser
la temprana infancia” (Herman, 2022; Freud, 1886, 1967). Con era un recuerdo genuino” (loc. 66).
esto, se apartan de la posición de la escuela de Charcot que veía a
Esto, por supuesto, representa un grave enjuiciamiento del psicoanálisis académico en una
la herencia como la única causa verdadera, y a cualquier otro factor
época en que el enfoque psicoanalítico empezaba a verse contestado por otras escuelas
en la historia de la paciente, como un elemento “provocador”
(Freud, S., 1886, 1967). psicológicas que luego terminarían por superarle.
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 TRAUMA Y SALUD MENTAL: PERSPECTIVAS CONCEPTUALES Y CLÍNICAS
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Y, aunque uno podría argumentar, revisando los escritos de Freud, Las Guías de la Práctica Clinica de la Asociación Psicológica Americana (APA, 2017) para
que él no descartó por completo la existencia de eventos de asalto el tratamiento del PTSD (que puede ofrecernos alguna orientación sobre el enfoque CBT
sexual en la infancia de las niñas que atendió como pacientes, es para el manejo de la respuesta al trauma en humanos) indican que:
verdad que, muchos años más tarde, virtualmente descartó la par-
ticipación de adultos en dichos asaltos y más bien argumentó que, “La terapia cognitiva conductual (TCC) se enfoca en la relación entre pensa-
cuando esos eventos existieron, los participantes tendían a ser mientos, sentimientos y comportamientos, y en cómo los cambios en cualquier
otros niños. Uno podría también explicar esto de manera más bené- dominio pueden mejorar el funcionamiento en los otros dominios. Por ejemplo,
vola, señalando que, por esa época, Freud batallaba con el tema del alterar un pensamiento insano de una persona puede conducir a comportamien-
Complejo de Edipo y otros conceptos teóricos de corte innovador y tos más saludables y a una mejor regulación de las emociones. La TCC se enfoca
quizá por ello se le hacía necesario enfatizar la dinámica interna de en los problemas y síntomas actuales y, por lo general, se administra en 12 a 16
la paciente sobre la experiencia real que ella reportaba.
sesiones en formato individual o grupal. Esta terapia es muy recomendable para
En todo caso, siendo yo un médico (con entrenamiento previo en el tratamiento del PTSD”. (https://www.apa.org/ptsd-guideline/treatments/cognitive-
pediatría) y que se entrenó en psiquiatría de niños y adolescentes behavioral-therapy).
en los años 70s, por la época en que Masson recibía su entrena-
miento como psicoanalista, debo afirmar que a mí nunca nadie me La APA propone al menos dos enfoques teóricos que explican cómo la CBT puede ayudar
hizo creer que todo reporte de abuso sexual de parte de un(a) en la reducción de los síntomas del PTSD: a) la teoría del procesamiento emocional
niño(a) o adolescente debería considerarse “una ilusión, una pro- (Rauch & Foa, 2006), y b) la teoría cognitiva social (Benight & Bandura, 2004). El enten-
yección, o una mentira deliberada”; y puedo recordar más de un dimiento adecuado de estas teorías —propone la APA —ayuda a que el terapeuta pueda
caso de reacciones conversivas atendidas en nuestro departamento utilizar de manera más efectiva las estrategias terapéuticas de la CBT.
en los que, ante la fuerte sospecha de abuso sexual, se buscó la pro- La teoría del procesamiento emocional, desarrollada por E. B. Foa y M. J. Kozac, en 1986
tección del (o de la) menor como medida primaria de intervención (Rauch & Foa, 2006) sugiere que aquellos que han experimentado un evento traumático
terapéutica y, en aquellos en que la situación lo justificaba, se refirió pueden desarrollar asociaciones entre recordatorios objetivamente seguros del evento
a estas familias a los servicios públicos de protección social para ser (p. ej., noticias, situaciones, personas), significado (p. ej., el mundo es peligroso) y res-
adecuadamente supervisadas. puestas (p. ej., miedo, adormecimiento de sentimientos). Cambiar estas asociaciones que
También es verdad que, por esa época, el entorno profesional deba- conducen a un funcionamiento no saludable es el núcleo del procesamiento emocional.
tió intensamente el dilema del tratamiento de estas familias, atra- Por su parte, la teoría cognitiva social (Benight & Bandura, 2004) integra los hallazgos
padas en el conflicto entre enjuiciar y encarcelar al adulto respon- de diversos estudios acerca del papel generalizado de la autoeficacia de afrontamiento
sable de un abuso infantil (y dejar a la familia sin el principal “bread- percibida en la recuperación de diferentes tipos de experiencias traumáticas. La centra-
winner) o conseguir el acuerdo de la corte para obligarlo a recibir lidad de esta capacidad cognitiva, a través de diferentes traumas sugiere que la convic-
atención psiquiátrica (cuando el pronóstico era favorable) y, con la ción de la persona de que puede ejercer alguna medida de control sobre su propio fun-
adecuada supervisión de los servicios de protección infantil, man- cionamiento y sobre los eventos externos, incluida la adversidad traumática (autoefica-
tener la integridad de la familia. El debate fue intenso; nunca esas cia o sentido de agencia), opera como un factor capacitante y protector. La teoría sugiere,
situaciones fueron sencillas de resolver. además, que aquellos que intentan incorporar la experiencia del trauma a las creencias
Resulta interesante reconocer que el mismo Masson terminó que- existentes sobre sí mismos, los demás y el mundo, a menudo terminan con una malsana
jándose de lo que Freud sufrió: la enorme cantidad de controversia comprensión de su experiencia y de sus percepciones de control de sí mismos o del en-
que su publicación generó en la profesión “la mayoría en contra torno (es decir, de su autoeficacia de afrontamiento). Por ejemplo, si alguien cree que a
(principalmente de ‘la profesión curativa’ de psicoanalistas, psicó- la gente mala le pasan cosas malas, ser violado confirma que uno es malo, no que fue
logos y psiquiatras)” (Masson, 1984, 2012, loc. 66) que lo llevó a violado injustamente. Esto ha sido comprobado más recientemente, en pacientes que
abandonar el psicoanálisis, al que ha acusado de corrupto, entre han sufrido quemaduras moderadas y graves de manera accidental en China (Li et al,
otras cosas. Su crítica hacia el psicoanálisis (y a la psiquiatría y a la 2022).
psicoterapia en general) es consignada, de manera más acerba, en El modelo cognitivo-conductual de la APA aborda la respuesta del individuo expuesto al
otras de sus publicaciones (por ejemplo: Final Analysis: The Making trauma en torno de dos posibilidades diagnósticas, en caso de que la reacción a la expe-
and Unmaking of a Psychoanalyst, publicado inicialmente en 1990). riencia traumática persista y no se resuelva con los recursos internos del individuo y sus
Trauma en la Concepción Cognitivo-Conductual. La tradición cogni- fuentes de apoyo emocional y social: Trastorno por Estrés Agudo y Trastorno por Estrés
tivo conductual se funda en los principios del aprendizaje y su in- Postraumático, cuyo diagnóstico basa en los criterios del DSM-5 (American Psychiatric
fluencia sobre la conducta, y deriva de los estudios del fisiólogo Association, 2013). En 2020 la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención en
ruso Ivan Pavlov, en los inicios del siglo XX, acerca del condiciona- Salud (AHRQ por sus siglas en inglés) publicó su revisión No. 235 actualizando la eviden-
miento clásico en animales, cuyos principios habrían de aplicarse cia de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos del PTSD, con el apoyo téc-
rápidamente a los fenómenos psiquiátricos en humanos (Bouton, nico de Pacific Northwest Evidence-based Practice Center, de Portland, OR (see: https://ef-
2017). John B. Watson, por ejemplo, demostró alrededor de 1920 fectivehealthcare.ahrq.gov/products/ptsd-repository-expanded/research.). Es evidente que el enfoque
cómo las emociones humanas están influidas por el condiciona- terapéutico CBT parte de la convicción de que la experiencia traumática genera emocio-
miento clásico, en un infante en el que consiguió desarrollar temor nes y reacciones corporales (internas) y conductuales (externas) que son resultado de
hacia un ratón de laboratorio, que luego generalizó a otros animales los pensamientos que perduran en la mente del paciente afectado. El concepto primario
y objetos, a través de ese mecanismo. Edward Thorndike, primero será, entonces, que, si cambiamos la manera de pensar respecto del evento traumático,
y B. F. Skinner, después, avanzaron los principios del condiciona- nuestras emociones y reacciones (corporales y conductuales) insanas se resolverán.
miento operante que habrían de convertirse en pivotes del desarro- El Centro Para el Tratamiento de Abuso de Substancias (SAMHSA, 2014) ha resumido de
llo de la terapia conductual de los años 50s y 60s, más específica- manera muy informativa un modelo de tratamiento apropiadamente fundamentado de
mente de lo que se ha conocido como análisis conductual aplicado las personas con reacciones a trauma emocional significativo, dirigido a instituciones a
(ABA, por sus siglas en inglés). Estrictamente hablando, la transfe- cargo de pacientes con abuso de substancias. SAMHSA reconoce el papel que el trauma
rencia de los datos proporcionados por el laboratorio a la práctica juega en la cadena de servicios de salud y la necesidad de integrar procesos colaborativos
clínica es extraordinariamente compleja y está fuera de los propó- para atender de manera proactiva las necesidades de los individuos y las comunidades
sitos del presente análisis; pero implica no sólo el entendimiento de traumatizadas. “Los traumas —indica el documento —pueden afectar a individuos, fa-
cómo un estímulo puede producir una respuesta condicionada, sino milias, grupos, comunidades, culturas específicas, y generaciones. El trauma general-
cómo algunos estímulos adicionales pueden operar como modifica- mente abruma las capacidades de afrontamiento del individuo o la comunidad y, a me-
dores, protectores, o incluso extintores de dichas respuestas. Esta nudo, dispara la reacción de lucha, huida o parálisis en el momento del evento (traumá-
transferencia es lo que ha dado lugar a términos como “extinción”, tico)”. SAMHSA señala, además, la enorme importancia de que los profesionales de la
“exposición y prevención de respuesta”, desensibilización sistemá- salud mental adquieran entrenamiento adecuado en el tratamiento de las reacciones o
tica”, “reforzamiento”, entre otros (Bouton, 2017). síntomas relacionados con el trauma. Estima importante, además, que los profesionales
Un concepto cognitivo-conductual de importancia en la respuesta de atención primaria tengan un adecuado entendimiento de cómo reconocer las reaccio-
del humano al trauma es el de evitación, definida como la capacidad nes relacionadas al trauma, cómo incorporar estrategias de tratamiento de los síntomas
del organismo para aprender a ejecutar acciones que previenen la del trauma dentro del plan de tratamiento, cómo asistir a los pacientes en el estableci-
presentación de un evento aversivo. Esto implica la percepción de miento de redes de seguridad para prevenir traumas adicionales, cómo conducir inter-
señales en el entorno que, operando como un estímulo condicio- venciones psico-educacionales en este tipo de pacientes, y cuándo hacer la referencia
nado, predicen la ocurrencia del evento aversivo y generan ansie- apropiada para una evaluación y tratamiento más específicos.
dad o temor. La respuesta aversiva es reforzada consecuentemente Sigue en la Pág. 8
por la reducción de la ansiedad y el temor ante la prevención del
evento aversivo (Bouton, 2017).

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 TRAUMA Y SALUD MENTAL: PERSPECTIVAS CONCEPTUALES Y CLÍNICAS
Viene de la Pág. 7

Trauma Como Proceso Neuro-Bio-Psicológico: De acuerdo con van der Kolk y otros (Heim & Binder, 2012; McEwen, 2012; Miller et al,
La experiencia traumática y las reacciones (traumáticas) que ge- 2011; Shonkoff et al, 2012; Yehuda et al, 2016), una de las respuestas más significativas al
nera ocurren cuando la acción es inútil. Cuando ni la resistencia trauma temprano es la activación del sistema de respuesta al estrés, que incluye el eje hi-
(fight) ni el escape (flight) es posible; “cuando el sistema humano potálamo-pituitaria-adrenal (HPA) y el sistema nerviosos simpático. En respuesta al
de autodefensa resulta abrumado y desorganizado” (Herman, trauma, el HPA libera cortisol, una hormona de estrés que puede tener efectos de largo
2022, p. 52). Los eventos traumáticos resultan en cambios fisioló- plazo sobre el cuerpo, incluyendo perturbaciones en la respuesta inmune, reducción de la
gicos de tipo corporal, emocional y cognitivo que afectan funciones densidad ósea y cambios en el metabolismo. Asimismo, el trauma del desarrollo temprano
como el estado de alerta, la memoria y la reactividad corporal. Así, puede conducir a cambios en la función cerebral, particularmente en áreas del cerebro res-
los síntomas terminan con frecuencia aparentemente desconecta- ponsables de la regulación emocional y de la respuesta al estrés. Estos investigadores han
dos de la fuente inicial, como si cobraran vida propia (Herman, demostrado que el trauma temprano puede conducir a alteraciones en la estructura y fun-
2022). La persona traumatizada actúa como si sus sistemas ner- ción de la corteza prefrontal, el hipocampo, y la amígdala, lo cual resulta en dificultades
viosos hubieran sido desconectados del presente. Ya Kardiner y posteriores en la regulación emocional, impulsividad, y una elevada respuesta al estrés.
Spiegel en 1947 se percataron de que en la persona traumatizada Adicionalmente, el trauma del desarrollo temprano afecta la función hormonal e inmune,
“las percepciones se hacen inexactas y cargadas de terror, la función lo que conduce a inflamación incrementada y a la susceptibilidad a la enfermedad física,
coordinadora del juicio y la discriminación fracasan, los órganos particularmente infecciones y enfermedades autoinmunes.
sensoriales pueden hasta dejar de funcionar… los impulsos agresivos La Teoría Polivagal de Stephen Porges:
se hacen desorganizados y no necesariamente relacionado a la si- Porges nació en New York en 1945 y obtuvo su doctorado en psicología de la Universidad
tuación presente…” (Herman, 2022, p. 53). El mundo se torna en de Illinois en 1970.
una constante amenaza… en un campo de batalla… en el escenario Porges se ha interesado en entender la fisiología de la conducta
propicio para la agresión física o sexual. La vida se torna en un social y los mecanismos por los que el cuerpo responde al estrés y
martirio permanente. el trauma estudiando extensamente el sistema nervioso autó-
nomo, el nervio vago, y el papel que estos juegan en la regulación
Herman (2022) ha propuesto que los síntomas de PTSD caen den-
de la respuesta del cuerpo al estrés. Se le conoce más como el crea-
tro de 3 categorías: hiperexcitación, intrusión y constricción, lo
dor de la Teoría Polivagal, la cual propone que el sistema nervioso
que resume el estado de permanente alerta de la persona trauma-
autónomo tiene 3 ramas: vagal ventral, simpática, y vagal dorsal
tizada, la continua reexperimentación del evento traumático a tra-
que interactúan entre sí para regular la respuesta del cuerpo al
vés de recuerdos, sueños o acciones con la intensidad emocional
estrés, generando respuestas de lucha/huida de tipo simpático o
del evento original, y la tendencia a la rendición, al colapso, la pa-
disociación y parálisis a través de la respuesta vagal dorsal. Porges
rálisis y el congelamiento de las emociones y el estado de conscien-
& Dana (2018) reúnen a los principales proponentes de esta
cia alterado, como si de un proceso hipnótico se tratase. Esto se ha
nueva conceptualización del trauma en un libro que consideramos
visto como un esfuerzo del organismo de reducir el estado perma-
lectura obligada para los profesionales de la salud mental.
nente de hiperexcitación, que algunos asocian con la producción DE AMAZON KINDLE

de opioides endógenos y que explica la alta prevalencia de abuso La teoría de Porges, en buena medida apoyada por los conceptos de autores como Deb
de alcohol y otras drogas en esta población. Obviamente, esto re- Dana, Bessel van der Kolk, Peter A. Levine, Shari Geller y otros, sugiere que, para abordar
percute negativamente en la capacidad de conexión de la persona efectivamente los efectos del trauma sobre la mente de la persona, es importante recono-
con su entorno a todo nivel. Herman (2022) le llama a esto “desco- cer y entender apropiadamente las respuestas fisiológicas del cuerpo al estrés y el trauma.
nexión”. “El trauma” —argumenta Herman —“obliga al sobrevi- Estas ideas han dado lugar a lo que se puede denominar conciencia corporal (body aware-
viente a revivir todas luchas previas sobre la autonomía, iniciativa, ness) como mecanismo de partida para la regulación de la emoción y para la reestructura-
competencia, identidad e intimidad” (p. 78). ción cognitiva en el proceso de recuperarse de los efectos de las experiencias traumáticas.
A medida que se entiende mejor la neuro-psico-fisiología del Entendiendo las maneras como el sistema nervioso responde al estrés —propone Porges
trauma se reconoce más la importancia de la memoria celular —los terapeutas pueden adaptar sus intervenciones para ayudar a su pacientes a regular
como reservorio de la experiencia traumática y a la reacción y las su sistema nervioso y virar de un estado de activación simpática o de parálisis vagal (dor-
sensaciones corporales como los primeros respondedores en la sal) a un estado de seguridad y relajación. Sin negar la utilidad de las intervenciones cog-
presencia de cualquier disparador significativo de la reacción pos- nitivo-conductuales, esta conceptualización parece operar en el sentido opuesto, presen-
traumática. tando atención primordial a las sensaciones corporales, aprendiendo a dejarlas fluir y a
controlarlas mediante estrategias fisiológicas en las que la respiración juega un papel pri-
El Cuerpo Lleva la Cuenta:
mordial, y evitando en la medida de lo posible la especulación que proyecte la mente hacia
El Profesor Bessel van der Kolk puede ser considerado con justicia el pasado o el futuro en busca de una supuesta identificación de la emoción y sus causas,
uno de los mayores impulsores de la neuropsiquiatría y la neuro- cuyo resultado suele ser un incremento en la sensación de alarma que el cuerpo está expe-
psicofarmacología en el mundo. Él realizó los primeros estudios rimentando.
sobre los SSRIs en el tratamiento del PTSD y la relación del trauma
Para Porges (2022) la clave de la importancia de la teoría polivagal radica en el hecho de
temprano con BPD.
Nacido en La Haya, Holanda en 1943, que provee una perspectiva científica innovadora para el estudio objetivo de los sentimien-
van der Kolk obtuvo el grado de mé- tos de seguridad en el ser humano mediante la identificación de circuitos neuronales que
dico de la Universidad de Chicago en apaciguan la reactividad a la amenaza y, por lo mismo, neutralizan las estrategias defensi-
1970 y se entrenó en psiquiatría en el vas y apoyan la accesibilidad interpersonal y las funciones homeostáticas. “Básicamente”
Centro de Salud Mental de la Universi- —argumenta Porges —“cuando los humanos se sienten seguros, su sistema nervioso favo-
dad de Harvard, en Boston. Por su tra- rece las funciones homeostáticas de salud, crecimiento y restauración, a la vez que los hace
bajo con veteranos de guerra, se in- accesibles a los demás sin sentir o expresar amenaza o vulnerabilidad” (p. 1).
teresó muy pronto en el estudio del Operativamente, los sentimientos de seguridad representan la interpretación subjetiva
trauma, y por más de 30 años ha publi- que estructuras cerebrales altas hacen de sensaciones corporales internas que están
cado extensamente sobre el impacto siendo transmitidas a través de circuitos neuronales bidireccionales entre órganos corpo-
del trauma en la neurofisiología y la rales (p.ej., intestino y corazón) y el cerebro. Con otras palabras, el sentimiento de seguri-
conducta, tanto en niños como en dad está más vinculado al concepto de “sensación sentida” (felt sense) descrito por el filó-
adultos. En 2020 publicó su bestseller sofo y psicólogo Eugene T. Gendlin en 1977, no como una experiencia mental, sino física y
del NY Times El Cuerpo Lleva la Cuenta que representa cambios en el estado del sistema nerviosos autonómico, que luego induce
Portada versión Kindle (The Body Keeps the Score). conductas, emociones y pensamientos. Así, puede afirmarse que, de acuerdo con Porges,
Hay una diferencia importante entre un evento traumático único, los sentimientos de seguridad emergen del interior del cuerpo y constituyen una propie-
como experiencia inusual y su efecto sobre el individuo y lo que se dad emergente del sistema nervioso autonómico (Porges, 2022).
ha llamado trauma del desarrollo temprano (early developmental Esto ha dado lugar al concepto de freno vagal cuya función en la regulación de la activación
trauma) caracterizado por experiencias de abuso y/o descuido autonómica puede ser no sólo ponderada de manera objetiva, sino, además, entrenársele
continuado sobre el niño y sus necesidades de cuidado y protec- para que opere como un mecanismo regulador bajo el control intencional del individuo y
ción. Esencialmente, van der Kolk, igual que otros autores que en- permita así encarar con mayor eficiencia y menor costo situaciones demandantes en tér-
fatizan la conciencia corporal como concepto para entender los minos de energía autonómica, y a la vez, conducir a la recuperación efectiva del sistema,
efectos del trauma sobre el cerebro y el resto del cuerpo, reconoce cuando las circunstancias han cambiado y la demanda de energía autonómica ha dismi-
que el trauma, especialmente el trauma en el desarrollo temprano nuido; todo lo cual permite que el individuo enfrente situaciones de alta demanda, sin ac-
ejerce un impacto significativo en la salud física y mental de la per- tivar mecanismos defensivos de alto costo para la fisiología corporal (ver, p.ej.,
sona. https://www.justinlmft.com/post/why-your-vagal-brake-strength-is-important.)
Sigue en la Pág. 9

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 TRAUMA Y SALUD MENTAL: PERSPECTIVAS CONCEPTUALES Y CLÍNICAS
Viene de la Pág. 8

Somatic Experiencing® y la Respuesta al Trauma: Epílogo:

El profesor Peter A Levine, fundador y docente del Instituto Ergos El trauma emocional, ya sea como resultado de un evento traumático “horrible e inusual para
de Educación Somática, y del Instituto de Experiencia Somática, la experiencia humana regular” o como una condición continuada de amenaza al sentido de
puede considerarse el desarrollador del concepto Somatic Expe- seguridad y confianza del individuo en su entorno psicosocial representa, desafortunada-
riencing. mente una condición frecuente, especialmente, en las poblaciones clínicas, y está claramente
La Experiencia Somática (SE) representa vinculado, sea como condición comórbida o como factor causal a un número considerable de
una conceptualización innovadora de la otras condiciones psiquiátricas que requieren atención clínica.
respuesta del ser humano al trauma emo- Es común que las personas que han experimentado eventos traumáticos en su vida o trauma
cional y la base de las estrategias terapéu- del desarrollo temprano ignoren esos eventos o no los reporten en el momento de la consulta
ticas propuestas por este enfoque. Levine clínica (ya sea por vergüenza, culpa, represión, supresión). Si el profesional de la medicina,
desarrolló su enfoque al tratamiento de las de la psiquiatría o de la psicología que entra en contacto con estos pacientes no se ocupa de
consecuencias del trauma basado en su ex- investigarlo, el efecto del trauma sobre la problemática que se encara puede pasar desaper-
tenso estudio de la respuesta al trauma en cibido y la patología neuropsiquiátrica que el paciente presenta (ansiedad, depresión, bipo-
animales y sus observaciones de cómo los laridad, trastorno de personalidad, u otros) puede terminar haciéndose resistente al trata-
animales descargan el estrés de manera miento pues es posible que represente, en realidad, una maniobra de supervivencia, ajena a
natural tras encontrarse con y sobrevivir a la conciencia del paciente, y a la que el paciente es incapaz de renunciar.
una experiencia potencialmente letal. Aunque no es una conceptualización novedosa, el enfoque de lo que se puede llamar “con-
De AMAZON KINDLE
ciencia corporal” o corporalidad del trauma recupera su primacía gracias a los estudios de
La SE, como teoría de la respuesta humana al trauma, enfatiza el pa- expertos como Levine, van der Kolk, Porges, y otros que enfatizan la memoria corporal como
pel del cuerpo y el sistema nervioso en el procesamiento y la cura- factor crítico en el entendimiento de los efectos del trauma grave y/o continuado y como
ción de experiencias traumáticas. Según SE, el trauma puede quedar base para el desarrollo e implementación de estrategias de tratamiento.
atrapado en el cuerpo, lo que lleva a síntomas como ansiedad, depre- Pese a su larga historia como problema social, queda mucho por estudiar y entender del
sión y dolor físico. SE tiene como objetivo ayudar a las personas a trauma y sus efectos destructivos sobre el espíritu humano.
liberar las tensiones físicas y emocionales asociadas con el trauma y
Referencias:
restaurar un sentido de seguridad y resiliencia (ver, p.ej., Levine,
Ali, D., et al (2022). About six in ten survivors of the November 2020 Maikadra massacre suffer from posttraumatic
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Washington: Author.
zarse como constituido por tres partes: el sistema nervioso sim-
Benight, C. C. & Bandura, A. (2004). Social cognitive therapy of posttraumatic recovery: the role of perceived self-
pático, el sistema nervioso parasimpático y el sistema de com-
efficacy. Behavior Research and Therapy, 42(10):1129-1148.
promiso social (social engagement system). Estos tres compo-
Bianchini, V. et al (2022). The prevalence of PTSD in a forensic psychiatric setting: the impact of traumatic lifetime
nentes trabajan juntos para regular funciones corporales como experiences. Frontiers in Psychiatry, 13:843730. doi: 10.3389/fpsyt.2022.843730.
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sona encuentra una amenaza percibida, se activa el sistema ner- teca Nueva.
vioso simpático, preparando el cuerpo para la lucha o la huida. Freud, S (1887, 1967). Los orígenes del psicoanálisis, Cartas a Wilhelm Fliess. En: Obras Completas. Vol. III, pp. 585-
Si la persona no puede luchar ni huir, puede activarse la res- 882. Madrid: Editorial Biblioteca Nueva.
puesta de congelamiento, lo que llevaría a una sensación de es- Freud, S. (1901, S.F.). Análisis fragmentario de una histeria (Caso Dora). En Obras Completas. Eireann Press. Versión
Kindle, pp. 1479-1598.
tar atrapado o bloqueado (congelado).
Gibson, J. W. (1991). Chapter 18. The return of Rambo: War and culture in the post-Vietnam era. In Wolfe, A. Amer-
c) La finalización de la respuesta de lucha-huida-congelamiento: En ica at century’s end. Berkeley: University of California Press. http://ark.cdlib.org/ark:/13030/ft158004pr/.
SE, la finalización de la respuesta de lucha-huida-congelamiento
Heim, C., & Binder, E. B. (2012). Current research trends in early life stress and depression: Review of human stud-
es un concepto central. Esto implica ayudar a las personas a li- ies on sensitive periods, gene–environment interactions, and epigenetics. Experimental Neurology, 233(1), 102-
berar la tensión física y emocional asociada con el trauma, lo que 111. doi: 10.1016/j.expneurol.2011.10.032.
puede permitir que el sistema nervioso vuelva a un estado de Herman, J. L. (2022). Trauma and recovery: the aftermath of violence — from domestic abuse to political terror. New
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Levine, P.A. (2010). In an Unspoken Voice: How the Body Releases Trauma and Restores Goodness. Berkeley, CA: North
a) Seguimiento de las sensaciones: Los terapeutas de SE ayudan a Atlantic Books.
los clientes a sintonizar las sensaciones corporales, como la ten- Li, N., et al (2022). The relationship between posttraumatic growth, self-efficacy, and social support in burn patients:
sión o la rigidez, y a notar cómo estas sensaciones cambian con a cross-sectional study. Burns, 48(7):1626-1631.
el tiempo. Esto puede ayudar a los clientes a ser más conscientes Masson, J. M. (1984, 2012). The assault on truth: Freud’s suppression of the seduction theory. San Francisco, CA: Un-
de sus experiencias corporales y liberar cualquier energía o ten- treeds Reads Publishing. Kindle edition.
sión atrapada. McEwen, B. S. (2012). Brain on stress: How the social environment gets under the skin. Proceedings of the National
b) Oscilación (pendulation): Los terapeutas de SE pueden ayudar a Academy of Sciences, 109(Supplement 2), 17180-17185. doi: 10.1073/pnas.1121254109.
los clientes a moverse entre sentimientos de tensión y relaja- Miller, G. E., Chen, E., & Parker, K. J. (2011). Psychological stress in childhood and susceptibility to the chronic dis-
eases of aging: Moving toward a model of behavioral and biological mechanisms. Psychological Bulletin, 137(6),
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más efectiva. Porges, S.W. (2022). Polyvagal theory: a science of safety. Frontiers in Integrative Neuroscience, 16:871227. doi:
c) Recursos: Los terapeutas de SE trabajan con los clientes para 10.3389/fnint.2022.871227.
desarrollar recursos internos, como recuerdos o imágenes posi- Porges, S.W. & Dana, D. (2018). Editors. Clinical Applications of the Polyvagal Theory. New York: W.W. Norton.
tivas, que se pueden utilizar para respaldar un sentido de segu- Rauch, S. & Foa, E. (2006). Emotional processing theory (EPT) and exposure therapy for PTSD. Journal of Contem-
ridad y resiliencia. porary Psychotherapy, 36:61-65.
d) Titulación: Los terapeutas de SE pueden ayudar a los clientes a SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Services Administration) 2014). Trauma-Informed Care in Behavioral
trabajar con experiencias traumáticas en pequeños pasos mane- Health Services. Treatment Improvement Protocol (TIP) Series 57. HHS Publication No. (SMA) 13-4801. Rockville,
jables, en lugar de tratar de abordar todo de una vez. Esto puede MD: Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
ayudar a prevenir sentimientos abrumadores y permitir que el Shonkoff, J. P., Garner, A. S., Siegel, B. S., Dobbins, M. I., Earls, M. F., Garner, A. S., & Wood, D. L. (2012). The lifelong
effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics, 129(1), e232-e246. doi 10.1542/peds.2011-2663.
sistema nervioso se ajuste lentamente a la liberación de la ener-
Van der Kolk, B. (2020). The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. NY: Penguin
gía atrapada. Random House.
En general, SE tiene como objetivo ayudar a las personas a liberar Yehuda, R., Daskalakis, N. P., Bierer, L. M., Bader, H. N., Klengel, T., Holsboer, F., & Binder, E. B. (2016). Holocaust
las tensiones físicas y emocionales asociadas con el trauma, restau- exposure induced intergenerational effects on FKBP5 methylation. Biological Psychiatry, 80(5), 372-380. doi:
rar un sentido de seguridad y resiliencia, y promover la curación y 10.1016/j.biopsych.2015.08.005.
la recuperación.

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 SECCIÓN LIBROS
CORAZÓN TAN BLANCO, de Javier Marías
Carlos E. Berganza

Introducción: Corazón tan blanco:

Como hemos argumentado, inter- “…el mundo entero se mueve a menudo sólo para dejar de ocupar
pretar una obra literaria en su rela- su lugar y usurpar el de otro, sólo por eso, para olvidarse de sí
ción con la mente humana (sana o mismo y enterrar al que ha sido, todos nos cansamos indecible-
sufriente) requiere un apropiado en- mente de ser el que somos y el que hemos sido.”
tendimiento de la vida (y la mente) Javier Marías
de su autor. Javier Marías Franco Algunos Aspectos Literarios de la Obra:
(sin relación de parentesco con el ex Esta novela de Marías ha recibido lo más altos elogios de la feroz crítica literaria
dictador español Francisco Franco) alemana. No se puede dudar de que constituye una de las más relevantes obras de
murió el domingo, 11 de septiembre la literatura contemporánea. Y hay que decirlo sin vacilaciones. A medida que lees
de 2022, debido a complicaciones de esta novela, publicada por vez primera en 1992, tienes la sensación de que estás
una neumonía bilateral por COVID- escuchando al relator de la trama asociar libremente. Ese, en realidad, es el estilo
19. Iba a cumplir 71 años sólo 9 días de Marías. Te impresiona, por ejemplo, los párrafos de un cuarto de página consti-
después. Por alguna extraña razón y, tuidos por una sola oración en que, en vez de un punto o un punto y coma, hay una
sin haber leído mucho de su obra an- coma, sin que el sentido de la oración se pierda, ni su ritmo, ni su coherencia. Y así,
tes, su muerte me ha causado una cu- te ves transportado del evento particular a la motivación interna de los personajes,
riosa melancolía. Quizá, porque me a su dinámica psicológica y a la relación de esa dinámica con la del mundo entero
ha hecho consciente de mi canonofo- y a la interpretación de verdaderos multiversos para derivar principios conceptua-
bia, neologismo de factura propia les sobre nuestro mundo y lo que de vida hay en él.
para nominar mi “cautela” ante la así
De la versión Kindle en español llamada “nueva normalidad”. Un segundo aspecto que parece particular de Marías (al menos los es en esta obra)
es que, contrario a relatos en que cobra relevancia la descripción detallada del
Sé de la figura de Javier Marías desde hace mucho tiempo; recuerdo haber atuendo y apariencia de los personajes y del entorno físico o el clima en el que la
leído a mediados de los 80s, La Historia de la filosofía y la 8ª edición de El trama se asienta (me viene a la mente, por ejemplo, “La novela del tranvía”, del
Tema del hombre, ambos de su padre, Don Julián Marías y siempre los aso- mexicano Manuel Gutiérrez Nájera; o “Crimen y castigo” del ruso Fedor Dosto-
cié. Sé también, por personas que le conocieron personalmente, su manera yevski), en esta obra se privilegia el “contexto” interno (emocional, temperamen-
particular de ser. Y quizá, en el fondo, algo de mí termine por identificarse tal, conductual), tanto del individuo, como del colectivo humano que representa y
con algo de él; quizá sea su estilo de asceta o su refugio particular que es su que le influye.
casa/biblioteca, que ha sido descrita, por la periodista María José Solano,
El término “Corazón tan blanco” deriva de la conversación entre Macbeth y Lady
como “un lugar acogedor y luminoso atestado de libros y recuerdos; su otra
Macbeth, luego de que aquel asesinara al Rey Duncan: “mis manos son de tu color”
isla sin tiempo, en el centro mismo de Madrid” (https://www.zendalibros.com/ja-
le anuncia a Macbeth al untarse las manos con la sangre de la víctima; “pero me
vier-marias-monarca-del-tiempo/).
avergüenzo de llevar un corazón tan blanco” (p.79). Creo que en este párrafo Ma-
Solano ha indicado que “la orfandad” de Javier Marías se inició “tal vez pre- rías asimila la complicidad (intimidad) de Lady Macbeth hacia su esposo con la de
maturamente” con la muerte de su madre Dolores (Lolita) Franco, traduc- Luisa hacia Juan, cuando comparten por vez primera una traducción simultánea
tora y educadora “una lejana madrugada navideña de 24 de diciembre del entre dos “próceres”; “complicidad” que se habrá de extender mucho más allá y
77”, se fue afirmando con la pérdida de figuras influyentes en su vida lite- quizá por siempre, en múltiples y duraderas formas de ambivalente intimidad.
raria, para hacerse definitiva con la muerte de su padre, el filósofo y escri-
De la obra se ha dicho que revela las distintas facetas de la intimidad del relator.
tor, Don Julián Marías. Con su padre, Javier compartiría “hogar y libros”
Esto obliga a comprender la diferencia entre intimidad como término literario, to-
desde la viudez (del padre, se entiende) hasta su muerte, a la edad de 91
mado como sinónimo de privacidad, de aquel que abriga implicaciones psicológi-
años, acaecida el 15 de diciembre de 2005 (https://www.abc.es/cultura/li-
cas. Así, el escritor y crítico español, César Pérez Gracia (Marías, 2017, p. 326),
bros/muere-javier-marias-gran-novelista-espanol-ultimo-20220911155230-nt.html).
menciona las intimidades profesional, familiar, conyugal, y estudiantil del perso-
La conocida periodista María Palmero, al anunciar la muerte de Marías se- naje principal, para referirse a esos eventos que éste comparte exclusivamente con
ñaló que “Javier Marías no tuvo descendencia y solo se casó una vez, en las personas que integran cada uno de esos vínculos y escenarios particulares. Es
2018, con la editora Carme López Mercader tras veinte años de relación… claro que Pérez Gracia, como otros, ve mucho de Laurence Sterne y algo de Sha-
Ambos contrajeron matrimonio por razones prácticas. En concreto, el es- kespeare en el “Corazón tan blanco” de Marías.
critor decidió pasar por el altar después de que le dijeran que, en caso de su
Otro aspecto que identifico en la obra y que Pérez Gracia comparte es la hábil com-
muerte, el 70% del legado se lo llevaría el gobierno… Carme López fue de-
binación de elementos autobiográficos (y otros de la realidad contextual del autor)
finida por el académico como ‘el amor de su vida’, y especialmente desta-
con aquellos estrictamente imaginarios en el relato. Por supuesto, Pérez Gracia
caba de ella ‘su sentido del humor y su buena conversación’” (https://theobje-
tiene la ventaja de estar infinitamente más familiarizado que yo con el entorno so-
ctive.com/gente/2022-09-12/javier-marias-mujer-carme-lopez/).
ciocultural en que Marías se desenvolvía y por lo tanto estos elementos de lo que
Palmero señala de Marías que, tanto con su mujer Carme, como con otras llama “la indefinible frontera entre autobiografía y novela” pueden ser mucho más
relaciones previas, estas tendían a ser “a distancia, con mujeres que vivían claramente identificados por él.
en otra ciudad, o incluso en el extranjero”, como una manera de no cansarse
El tema central de la novela y que se constituye en hilo conductor de la trama como
del otro y “para echarse de menos”. Resulta imposible no ver algo de esto
si se quisiera emplear a manera de anzuelo que mantiene la atención del lector en
proyectado en su obra literaria.
vilo es las muertes sorpresivas, una, en apariencia accidental y, la otra, por la vía
Parece evidente que la relación con su padre fue siempre estrecha y fuerte- del suicidio, de las dos primeras esposas de Ranz, experto en temas de arte y padre
mente influyente en su vida personal y literaria, e hizo todo el esfuerzo po- del narrador, un individuo cuya profesión es la traducción simultánea para orga-
sible por evitar que la fama y el prestigio de aquel se argumentara como nismos internacionales. Resulta curioso que, siendo Ranz viudo, por una tercera
elemento importante en su propio éxito. Palmero ha señalado los numero- vez, de la madre del narrador, ésta virtualmente no se mencione a lo largo de toda
sos galardones que Marías recibió a lo largo de su carrera, como autor de la trama. En torno a ese hilo conductor, Marías aborda diversas historias como di-
16 novelas, libros de ensayos, relatos, e incontables artículos periodísticos, lemas humanos con una maestría literaria impresionante, pero, además, con lo que
publicados en cuarenta y seis lenguas, de todo lo cual vendió casi 9 millones parece un conocimiento exquisito de la psicología humana; de las angustias exis-
de ejemplares. Pero creo que es justo aceptar que la experiencia de leer a tenciales, y de las motivaciones internas de sus personajes que desnuda brutal-
Marías se ilustra mejor en las palabras de María José Solano: mente.
“Entrar en una conversación con Javier Marías es aceptar otra dimensión La novela te captura irremisiblemente; la quieres leer de un tirón; y cada “intimi-
del cómputo de lo acaecido, pues desliza sus palabras en un espacio envol- dad”, o historia, se queda flotando en espera de una resolución definitiva; pero esa
vente donde se entretejen los sucesos en espiral. Cuenta como escribe y su no llegará; la frustración de Miriam, la soledad de Berta, la curiosidad inquisitiva
fascinación por el juego temporal en el que el hombre circula a ciegas de Luisa, la culpa, el agobio y la condena de Ranz, todas se te prenden al corazón
como en un bucle infinito, determina su manera de entender el mundo y como aguijones inquisitivos que habrás de llevar contigo por el resto de los tiem-
la literatura” (https://www.zendalibros.com/javier-marias-monarca-del-tiempo/). pos junto a la pregunta “¿Y ahora qué?”, que en la obra sincretiza el sentido de final
Quizá esto ayude a entender la curiosa melancolía que experimento con la con el de la incertidumbre del inicio. Como terminará diciendo Pérez Gracia “Cada
noticia inesperada de su muerte prematura. página estalla con dinamita sentimental. No sé si volveré a leer en mi vida una no-
vela que me produzca algo similar”.
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 CORAZÓN TAN BLANCO, de Javier Marías
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Relevancia de la Obra Para la Psiquiatría Clínica: Erikson describe lo esencial de esta etapa de desarrollo así:
Sin duda alguna, Corazón tan blanco, interpretado desde la perspectiva de “El adulto joven, que emerge de la búsqueda y la insistencia en la identidad, está ansioso y dis-
puesto a fusionar su identidad con la de los demás. Está preparado para la intimidad, es decir, la
un profesional de la salud mental, invita a reflexionar sobre la existencia
capacidad de comprometerse en afiliaciones y asociaciones concretas y de desarrollar la fuerza
humana; sus dilemas; su vinculación con los conceptos de tiempo y reali- ética para cumplir tales compromisos, aunque puedan exigir sacrificios y transigencias significa-
dad; de compromiso y autonomía; de intimidad, como proceso de madu- tivos. El cuerpo y el yo (ego) deben ahora adueñarse de las modalidades orgánicas y de los conflic-
ración y como peldaño ineludible para arribar a la integridad, esa armonía tos nucleares, para enfrentar el miedo a la pérdida del yo en situaciones que exigen el abandono
de sí mismo: en la solidaridad de las afiliaciones cercanas, en el orgasmo y la unión sexual, en el
interna que es base para la salud perdurable. Esto nos obliga a diferenciar
combate físico… La evitación de tales experiencias por el miedo a la pérdida del ego (yo) puede
entre el concepto literario de intimidad con aquel que nos enseña la psi- conducir a una profunda sensación de aislamiento y al egocentrismo consiguiente” (p. 263).
cología del desarrollo humano. Como puede verse, la intimidad en el adulto joven está estrechamente vinculada con
El Diccionario de la Lengua Española define en su segunda acepción el tér- las capacidades de lealtad y fidelidad, de honrar el compromiso con las afiliaciones
mino intimidad como “zona espiritual íntima y reservada de una persona o y apareamientos concretos, aun cuando eso requiera transigir y renunciar a necesi-
de un grupo, especialmente de una familia” (definición que me suena tau- dades vitales para el yo; de ahí la importancia de una sólida identidad como base de
tológica, y que nos obliga a traer a cuento la definición de “íntimo” en el la intimidad.
mismo diccionario: “lo más interior o interno; dicho de una amistad: muy “Estrictamente hablando,” —argumenta Erikson —“sólo ahora puede desarrollarse
estrecha; dicho de un amigo: muy querido y de gran confianza”. Por su parte, plenamente la verdadera genitalidad; porque gran parte de la vida sexual que precede
el Merrian-Webster Dictionary, define el término equivalente en inglés “in- a esos compromisos es del tipo de búsqueda de identidad, o está dominada por impul-
timacy” en su segunda acepción (la primera suena igualmente tautológica)
sos fálicos o vaginales que hacen de la vida sexual una especie de combate genital” (p.
como “something of a personal o private nature”. 264). Él no ignoraba, sin embargo, las fuerzas psicosociales que se oponen a lo que
Así considerada la palabra intimidad, habremos de aceptar que, en efecto, llamaba “mutualidad en el orgasmo” que, según él, el psicoanálisis tenía en mente,
Corazón tan blanco explora, si bien en forma de estampas temporal y es- de manera que el individuo maduro pudiera tolerar los retos que esta mutualidad
pacialmente limitadas, pero a la vez, intensas y dramáticas, varios escena- le impone en términos de responsabilidad y lealtad, sin desintegrarse psicológica-
rios de la intimidad del narrador: de lo más estrecho, querido y de mayor mente. Una pregunta relevante aquí, con implicaciones evolutivas y culturales, es si
confianza para él. Mercedes Monmany, escritora, crítica literaria, traduc- el logro de una intimidad madura está causalmente vinculado con el así llamado
tora y editora catalana, ha apuntado que “con su matrimonio, un matrimo- “emparejamiento-por-vida” o “amor tipo matrimonio”. Esto es crítico, porque si uno
nio por amor, el protagonista experimenta ‘una desagradable sensación de percibe al narrador de Corazón tan blanco expresar ambivalencias respecto del ma-
llegada, por consiguiente, de punto final’: ‘¿Y ahora qué?’, es la pregunta que trimonio ¿Implica esto que su intimidad de pareja debe ponerse en duda? ¿Implica
resume ese obsesivo, vago malestar sin calidades concretas…” “… El matri- acaso la falta de aceptación del matrimonio, como institución social, indicativo de
monio se impone, positivo y reduccionista, como un único camino en el que patología emocional o caracterial importante?
‘ya no habrá selección ni elección’ de la realidad, donde se pierde el azar y el
George E. Vaillant (2017) profesor de psiquiatría de la Universidad de Harvard, ha
enigma de toda existencia” (Marías, 2017, p. 329). Monmany señala otro analizado el concepto de normalidad en la salud mental en gran detalle. La influen-
aspecto de la novela que resulta relevante para la profesión del psicotera- cia en su pensamiento de los estudios de Erikson en Berkeley, y de Arlie Bock en
peuta. “Por deformación profesional” —señala Monmany, recordándonos Harvard, parecen evidentes, especialmente por el hecho de que él ha dirigido por
que el personaje es traductor para organismos internacionales —“el pro-
un buen tiempo el Estudio Grant, fundado por el médico Arlie Bock en 1938 y bau-
tagonista de la novela es un ‘escuchador’ compulsivo, incluso de lo que no se tizado con el nombre del magnate que lo patrocinaba. Vaillant ha examinado las
dijo”. Por otro lado, Luisa, su mujer, es ‘intérprete de seguridad’, la que vela múltiples perspectivas desde las cuales se intenta definir “normalidad” en salud
por la fidelidad de la traducción. De modo que para Monmany la historia
mental. Una de ellas, es la madurez de diversas funciones que permiten la adapta-
parece constituida por “palabras errantes y eternas que forman una red
ción y que son, en buena medida, producto del desarrollo cerebral. Aquí, Vaillant se
simbólica y alegórica, una relación sincrónica de palabras y hechos… orga- apoya en las contribuciones de Erikson, Bock, Loevinger, Fowler y Meninger (loc.
nizada por esa gran ‘niveladora’ que es la memoria” (Marías, 2017, p. 330). 41189) que parten de la frase atribuida a S. Freud sugiriendo que el indicio mayor
¿No somos acaso los terapeutas, por (de)formación profesional “escucha- de madurez y adaptación es la capacidad del individuo para “amar, trabajar y jugar”.
dores compulsivos” incluso —y, sobre todo —de lo que el paciente deja de
Una de esas funciones, es la intimidad (capacidad de amar) y sigue, en el modelo de
expresar, al menos verbalmente? ¿Y no dependemos acaso de la memoria Vaillant al desarrollo de identidad y precede, en ese mismo modelo, a la consolida-
del paciente, esa “niveladora” errática y voluntariosa para asistir al pa- ción de la ocupación vocacional, la productividad laboral/profesional, la de guardia
ciente a identificar y “hacer las paces” con sus “fantasmas” del pasado? de la tradición, y la de integridad, la tarea final de adquirir “algún sentido de paz y
Pero “escuchar es peligroso” —advierte Marías —“es saber”. Y yo pre-
unidad respecto de la propia existencia y el mundo entero” (loc. 41236).
gunto ¿Quién no es consciente de los peligros que transitan a lo largo de
ese dramático intercambio de palabras, emociones y simbolismos que re- Finalmente, creo importante señalar que intimidad constituye una de las funciones
presenta el acto psicoterapéutico? Y cuando el crítico literario catalán Ig- críticas que determinan el nivel de funcionamiento (o perturbación) de la persona-
nacio Echevarría nos previene, refiriéndose a esta obra “… el relato va co- lidad, de acuerdo con el modelo alternativo de los trastornos de personalidad, in-
lando una insidiosa visión de las palabras como depositarias del destino” cluido en la sección III del DSM-5-TR (APA, 2022, p.881). El criterio A de las carac-
(Marías, 2017, p. 332) nos hace conscientes de la enorme responsabilidad terísticas esenciales de un trastorno de personalidad, según este modelo lo consti-
que aceptamos al convertirnos en depositarios de aquellas palabras, emo- tuye:
ciones y simbolismos de la persona que sufre, y de cómo nuestras respues- A. Perturbación moderada o mayor en el funcionamiento (del yo, e interperso-
tas pueden influir el destino —previsiblemente, para bien —de tantos se- nal).
res humanos. Este criterio se evalúa, de acuerdo con el grado de perturbación en 4 funciones: dos
La Intimidad Como Concepto Psicológico: del yo (self) y dos de tipo interpersonal. Del yo: a) identidad y b) sentido de auto-
El lector entrenado en temas psicológicos no podrá ignorar lo que la trama dirección; y de tipo interpersonal: a) intimidad y b) empatía (p. 882).
refleja respecto de los dilemas de la intimidad más significativa para el na- En resumen, la intimidad es probablemente lo que nos rescata de la inicua soledad.
rrador: su intimidad de pareja. Es verdad que lo escrito representa una Es lo que, partiendo de una razonable resolución de nuestra identidad, nos conecta
especie de imagen del Rorschach abierto a la interpretación y proyección con los otros mediante un honesto sentido de responsabilidad y solidaridad para
de cada lector; en ese sentido, cualquiera de nosotros como crítico litera- con el otro. Es quizá lo que nos permitiría morir en paz, náufragos en medio del
rio o psicológico encontrará en ella lo que haga sentido a su propia diná- océano o congelados en lo más alto del Monte Everest, convencidos de que alguien,
mica interna; de modo que, buscando los dilemas de intimidad del perso- en alguna parte del mundo, nos recordará con amor, o con cariño, o con gratitud. Y
naje o proyecciones potenciales del autor, quizá identifiquemos las pro- que, después de todo, nuestra existencia se ha justificado y que los sinsabores y sa-
pias. crificios a que nos expuso, valieron la pena.
La salud mental se puede ver como un proceso continuado de maduración Referencias:
y de desarrollo. En el capítulo 7, Eight Ages of Man, de su libro Childhood American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Text revision (DSM-5-
TR). Washington, DC: Author.
and Society (Erikson, 1963) publicado por vez primera en 1950, Erik Erik- Echevarría, I. (2017). El poder ambiguo de las palabras. En: Corazón tan blanco (ed. Especial 25º aniversario), p. 332, ver-
son, describe las características de sus ocho etapas (o fases) del desarrollo sión Kindle en español. Madrid: Penguin Random House/Alfaguara.
humano que, aunque típicamente se hacen prominentes entre la niñez y la Erikson, E.H. (1963). Childhood and society. 2nd ed. New York: W.W. Norton.
juventud, se mantienen influyentes del desarrollo de la personalidad hasta Marías, J. (2017). Corazón tan blanco (ed. Especial 25º aniversario), versión Kindle en español. Madrid: Penguin Random
House/Alfaguara.
mucho más tarde en la vida de la persona. La 6ª fase, Intimidad versus Ais- Monmany, M. (2017). Ventanas abiertas. En: Corazón tan blanco (ed. Especial 25º aniversario), p. 329, versión Kindle en
lamiento, supuesta a consolidarse entre los 21 años de edad y los 40 se español. Madrid: Penguin Random House/Alfaguara.
funda en el establecimiento previo de una razonable Identidad. Pérez Gracias, C. (2017). Música de la memoria. En: Marías, J. Corazón tan blanco (ed. Especial 25º aniversario), p. 326, ver-
sión Kindle en español. Madrid: Penguin Random House/Alfaguara.
Vaillant, G.E. (2017). Normality and mental health. In B.J. Sadock, V.A. Sadock, Ruiz, P. (Eds). Kaplan & Sadock’s Comprehen-
sive textbook of psychiatry. 10th ed. Kindle version. Loc. 40869. New York: Wolters Kluwer.

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