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Diagnóstico Diferencial-1
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DIAGNÓSTICO
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DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1
ÍNDICE
MEDICINA INETRNA 2
PEDIATRÍA 64
GINECOLOGÍA 192
OBSTETRICIA 202
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
MEDICINA
INTERNA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3
ÍNDICE
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN INFLAMATORIA 4
SÍNDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL 5
SÍNDROME DE INTERPOSICIÓN LÍQUIDA 6
SÍNDROME DE INTERPOSICIÓN GASEOSA 8
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA GLOBAL DESCOMPENSADA 9
SÍNDROME DE INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA AGUDA 11
SÍNDROME DOLOROSO PRECORDIAL 12
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN.ARTERIAL 14
SÍNDROME ANGINOSO 15
SÍNDROME ASCÍTICO 16
SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL 18
SÍNDROME DISFÁGICO 19
SÍNDROME DIARREICO CRÓNICO ALTO CON SÍNDROME DE MALABSORCIÓN 21
SÍNDROME DIARREICO BAJO AGUDO CON SANGRE (SÍND. DISENTÉRICO) 23
SÍNDROME DIARREICO CRÓNICO BAJO 24
SÍNDROME HEPATOMEGÁLICO 25
SÍNDROME EMÉTICO 27
SÍNDROME ICTÉRICO 29
SÍNDROME ANÉMICO 30
SÍNDROME ADÉNICO 31
SÍNDROME HEMIPLÉJICO 32
SÍNDROME PARAPLÉJICO 34
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA 36
SÍNDROME VERTIGINOSO 39
SÍNDROME CONVULSIVO 41
SÍNDROME CEREBELOSO 43
SÍNDROME CEFALÁLGICO 44
SÍNDROME COMATOSO 46
SÍNDROME MENÍNGEO 48
SÍNDROME DISÚRICO CON INFECCIÓN URINARIA 49
SÍNDROME MEDIASTINAL 51
SÍNDROME DOLOROSO POLIARTICULAR 53
SÍNDROME HIDROPÍGENO 54
SÍNDROME FEBRIL DE CORTA DURACIÓN 56
SÍNDROME FEBRIL PROLONGADO 57
SÍNDROME ENDOCRINO-METABÓLICO 57
SÍNDROME POLIÚRICO-POLIDÍPSICO 58
NOTAS 59
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
9- Neumonía Lobar: Es frecuente en pacientes jóvenes y está dada por fiebre, tos quintosa y
molesta, expectoración mucopurulenta, escalofrío y punta de costado aguda. Al examen físico
5
se encuentra estertores crepitantes, vibraciones vocales aumentadas.
a)- Neumonía Viral: Manifestaciones respiratorias altas. Se caracteriza por tener un comienzo
lento, apenas hay síntomas de la enfermedad, tos seca e irritativa con escasa expectoración de
color blanquecino, fiebre sin escalofrío, cefalea, astenia, mialgias y no hay punta de costado.
b)- Neumonía por Gram negativos: Se caracteriza por su aparición en enfermedades en el curso
de enfermedades crónicas graves como insuficiencia cardiaca, alcoholismo, EPOC,
hipotiroidismo y enfermedad renal crónica.
• Neumonía por Klebsiella: Se caracteriza por ser frecuente en varones viejos, tos
desaparición brusca, productiva, can esputos gelatinosos y hemoptoicos, afecta
generalmente la parte superior de los pulmones par ser esta la parte más mal ventilada.
c)- Neumonías por Gram positivos
Neumonía por Estafilococo: Ataca preferentemente a los niños, personas debilitadas, ancianos y
pacientes hospitalizados, es un cuadra de instalación brusca, fiebre, escalofríos; dolor pleural,
gran toma del estado general y signos auscultatorios.
• Neumonía por estreptococo: Se observa en forma de brotes, cursa con fiebre alta (mayor
de 38 grados), tos, dolor torácico, estertores crepitantes y subcrepitantes, generalmente
se encuentran antecedentes de infección faringoamigdalina.
• Neumonía por neumococo: Es la más frecuente, por lo general de iniciación en pacientes
jóvenes con buena salud, escalofríos iniciales, fiebre de instalación brusca, tos,
expectoración, punta de costado de tipo pleural que se exacerba can los movimientos
respiratorios, estado general buena y existe disociación entre estado general y signos
auscultatorios.
d)- Neumonía por histoplasma: Se ve en pacientes que estén en cuevas o lugares húmedos y
cursa con tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, hepatomegalia, pericarditis, meningitis,
insuficiencia renal y ulceraciones múltiples de boca, faringe y laringe.
e)- Neumonía aspirativa: Paciente con antecedentes de aspirar sustancias irritantes como polvo,
kerosene.
f)- Neumonía eosinofílica (Síndrome de Löefler): El paciente puede tener pulso febril pero cursa
ligero. Elevación de la temperatura, tos con o sin punta de costado. Al examen físico se
encuentra hipersonoridad del tórax y M.V. rudo; desmayos precedidos de vértigos, sensación de
plenitud gástrica.
g)- Neumonía hipostática: pacientes con antecedentes de encamamiento y convalecencia.
3)- Bronquitis cr6nica: Tos crónica con expectoraciones abundantes, mucosas 0mucopurulentas
por tres meses consecutivos por lo menos dos años consecutivos la cual no está dada por TB,
6
neumonía, bronquiectasia, neoplasia etc. Se presenta como una tos matutina, y nocturna,
cianosis, abotagamiento facial, estertores roncos y sibilantes.
4)- Bronquiectasia: Tos con expectoración abundante (vómica) por la mañana y al cambiar de
posición el paciente, de carácter fétido y de olor a yeso mojado, además se presenta astenia,
debilidad muscular y dedo en palillo de tambor.
5)- Enfisema pulmonar: Tórax en tonel, disnea, MV disminuido, vibraciones vocales
disminuidas. Cara rojiza, antecedentes de ser asmático crónico o fumador inveterado; a la
percusión encontramos hipersonoridad.
6)- Obstrucción por cuerpos extraños: Cuadro de carácter agudo, con tos, disnea, cianosis con
rubicundez exagerada y antecedente de haber ingerido cuerpos extraños.
7)- Seudoasma cardiaco: Antecedentes de insuficiencia cardiaca izquierda, se presenta con disnea
donde el paciente se percata de la falta de aire a los esfuerzos físicos, disnea paroxística, puede
que en ocasiones la disnea se presente de tipo Cheyne-Stokes, puede auscultarse soplos.
8)- Neoplasia del pulmón y adenopatías: Se observan síntomas generales como anorexia y
pérdida de peso, astenia, puede dar manifestaciones de enfisema, atelectasia, dedos en palillo
de tambor, se observa en pacientes de edad avanzada, sobre todo fumadores del sexo
masculino.
b) Obstrucción linfática
• Linfoma.
7
• Tumor de mediastino.
• Quilotórax traumático.
• Pseudoquilotórax.
Se caracteriza por presentar adenopatías a nivel del cuello, axilas; hepatomegalia, ascitis lechosa.
3- Causas Inflamatorias (Infecciosas)
a) Tuberculosis: Paciente con antecedentes de TB pulmonar, fiebre, sudoración, expectoraciones
escasas o abundantes, esputo hemoptoico, disnea, adelgazamiento marcado, anorexia,
esteatorrea, crepitantes, líquido pleural serofibrinoso y sanguinolento, hemoptisis.
b) Metaneumonía: Paciente que ha tenido manifestaciones neumónicas anteriormente.
c) Paraneumónicas: Aparición del derrame junto con neumonía pulmonar y puede instalarse
derrame importante, estertores crepitantes, punta de costado aguda, hemoptisis.
d) Empiema: Fiebre y líquido purulento y antecedente de infección respiratoria.
e) Brucelosis: Antecedente de haber tenido contacto con animales o haber ingerido leche cruda,
dolor abdominal, articular, sin fiebre, escalofrío y cefalea.
f) Virales
• Neumonía atípica: par fiebre, tos seca e irritativa, expectoración escasa, cefalea, artralgias,
mialgias, antecedentes de epidemia viral.
• Mononucleosis infecciosa: Hepatoesplenomegalia, cefalea, fiebre alta, faringoamigdalitis,
rash cutáneo, adenopatías.
4-Causa Parasitaria
a)- Amebiasis: Presenta un periodo de comienzo muy característico dado por signos vagos de
poca importancia con dolor abdominal difuso, flatulencia algunas deposiciones diarreicas,
fiebre, malestar general y al cabo de unos días la enfermedad se instala en una forma típica. Las
heces fecales son mucopiosanguinolentas y escasas en cantidad asociada a cólicos intensos y
tenesmo rectal. En la forma prolongada el paciente adelgaza y puede tener un tinte anémico.
En la forma atípica produce granuloma voluminoso que se confunde con tumoración.
5- Otras Causas
a)- Infarto pulmonar: Se presenta con disnea de aparición brusca con ansiedad y punta de
costado agudo, polipnea, cianosis, signos de sobrecarga ventricular derecha, fiebre y tos
hemoptoica.
b)- Traumatismos: Se recoge el antecedente de traumas.
c)- Neumotórax: Más frecuente en el sexo masculino con edad de 20-40 años, disnea, punta de
costado aguda con irradiación al cuello y se acompaña de intranquilidad y sofocación.
d)- Enfermedad del colágeno: Se caracteriza por poliartropatía (artritis), fiebre, adenopatías y
esplenomegalia, fotosensibilidad (eritema en alas de mariposa en la cara), edema renal, puede
tener manifestaciones respiratorias como: esputo hemoptoico y a veces fulminante.
6- causas Tumorales
*Linfoma: Adenopatías generalizadas.
*Tumor pleural primario: No es frecuente, presenta astenia, pérdida de peso, punta de costado.
*Tumor pleural mediastínico: Antecedentes de tumor pulmonar, carcinoma de mama con
derrame sanguinolento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Causas traumáticas
a)- Punción del pulmón por fragmentos de costillas: Se comprueba el antecedente del trauma,
hay dolor a la palpación.
b)- Por heridas penetrantes de la pared del tórax y los pulmones: Con frecuencia hay aumento
de) la tensión pleural (Neumotórax a tensión) por un mecanismo de válvula, que se observa en
heridas oblicuas de la pared, en intubaciones traqueales y sostén ventilatorio con equipos de
tensión. Se escucha un ruido característico en la inspiración.
2. Neumotórax espontaneo: Constituye la causa más frecuente de esta afección en el adulto
joven aparentemente sano, la presencia de bulas o vesículas subpleurales, las cuales al aumentar
la presión en su interior se rompen en la pleura visceral y se establece una comunicación
broncopleural que permite el paso del aire a la cavidad, se Ie conoce también como
Neumotórax espontáneo idiopático.
3. Otras causas
a)- Enfisema pulmonar por asma bronquial: Antecedente de asma bronquial y de ser un
fumador en algunos casos.
b)- Esclerodermia.
c)- Sarcoidosis.
d)- Fibrosis pulmonar.
e)- Deficiencia de alfa-1-antitripsina.
f)- Neumot6rax catamenial: Es el que aparece con la menstruación, lo cual se ha atribuido a una
posible endometriosis pulmonar.
g)- Neoplasias: Se debe considerar sobre todo en los ancianos.
4. Causas Infecciosas
a)- Tuberculosis: Síntomas respiratorios con más de 14 días, fiebre moderada que después
desaparece, hemoptisis de grado variable, toma del estado general, produce un cuadro general,
produce un cuadro grave pues se corresponde al estallido de una caverna tuberculosa y da lugar
a síndromes mixtos o hidroaéreos.
b)- Por estafilococos: se ve preferiblemente en niños.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
I. INSUFICIENCIA CARDIACA DE CASTO CARDIACO DISMINUIDO:
A-Hipertensión Arterial: Produce insuficiencia cardiaca en pacientes con más de diez años de
evolución, con mayor incidencia en individuos sometidos a sobrecargas y estrés; presentándose
como un cuadro de insuficiencia cardiaca izquierda, cefalea suboccipital, palpitaciones,
malhumor, zumbido de oídos y cifras tensionales elevadas(debe ser una HTA grado IV).
B- Cardiopatía Isquémica: Sus manifestaciones son: angina de pecho, infarto agudo de
miocardio (IMA), muerte súbita y arritmias.
Paro Cardiaco: Se presenta de forma súbita a causa de la inestabilidad eléctrica del corazón.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Angina de Pecho: Se caracteriza por dolor precordial ligero o muy intenso, generalmente
retroesternal (aunque en ocasiones se presenta en la región escapular o interescapular
10
izquierda, puede irradiarse a la escápula, brazo o muñeca derecha, cuello, maxilar y a
epigastrio), constrictivo, de corta duración, que cede con el tratamiento, con cifras
tensionales variables; suele acompañarse de sensación de muerte eminente y en ocasiones
hay poliuria y vértigos.
IMA: Dolor retroesternal, precordial o epigástrico (su ubicación depende de la cara en que
ocurra el infarto) no cede con los tratamientos habituales, se prolonga en forma inusual, de
carácter opresivo, constrictivo, que se irradia a miembro superior y a la base del cuello, con
una duración superior a los 30 minutos.
C- Cardioesclerosis: Se ve generalmente en pacientes con más de 65 años, obesos y diabéticos.
E- Miocardiopatía: Suele iniciarse con una insuficiencia cardiaca global, se caracteriza por dolor
torácico, astenia, latido de la punta desplazado hacia fuera, soplos de insuficiencia mitral y
tricúspide, ritmo de galope, disnea paroxística, cardiomegalia.
F- Cor Pulmonar Crónico: C/C: Se presenta con manifestaciones de bronquitis crónica y
enfisema pulmonar como son: tos y expectoración de larga evolución, que progresa
lentamente, que aparece con los esfuerzos físicos; suele estar acompañado de dolor anginoso
con irradiación típica a los brazos, que se alivia a veces con nitroglicerina; síncope de esfuerzo o
crisis de lipotimia que aparecen después del esfuerzo o la tos al examen físico encontramos
tórax en tonel, expansibilidad disminuida, hipersonoridad a la percusión y murmullo vesicular
disminuido, ruidos cardiacos taquicárdicos. Cuando el fallo ventricular derecho es notable se
presentan los signos de insuficiencia cardiaca derecha.
G- Pericarditis
Pericarditis Aguda: cuadro clínico: representado por dolor intenso, de localización
esternal y paraesternal, que se exacerba con la inspiración profunda, el decúbito, la tos y
la deglución.
El paciente siente alivio al sentarse; disnea precoz y frecuente en la pericarditis con derrame.
Puede haber fiebre, sudoración, pérdida de peso, debilidad y astenia.
Roce pericárdico: Es un ruido superficial, rasposo, que se escucha tanto en sístole como en
diástole, suele verse en el foco pulmonar; se exacerba cuando el paciente se inclina hacia
delante y se ejerce presión moderada sobre la pared torácica con el estetoscopio.
Crónica constrictiva: cuadro clínico: disnea de esfuerzo, fatiga fácil, pérdida de peso, anorexia,
tensión abdominal y dolor, venas cervicales ingurgitadas y no presenta el colapso inspiratorio
normal, el latido de la punta tiende a desaparecer, ruidos cardiacos apagados, tensión arterial
disminuida (sobre todo la diastólica), pulso paradójico, hepatomegalia congestiva, ascitis y
edema de miembros superiores.
II. INSUFICIENCIA CARDÍACA DE GASTO CARDÍACO AUMENTADO:
A- Anemia Crónica: Se presenta con astenia marcada, palidez cutáneomucosa debilidad
muscular, en casos extremos se acompaña de ascitis, hemoglobina baja, pueden aparecer soplos
funcionales.
B -Fistula arterio-venosa: cuadro clínico Son muy frecuentes las infecciones repetidas durante los
primeros años de vida, disnea de esfuerzo y palpitaciones, latido en el cuello y la región
precordial y posteriormente aparecen los síntomas de insuficiencia cardiaca izquierda.
C- Enfermedad ósea de Paget: Cuadra clínico: puede afectar solo un hueso, aunque lo más
frecuente es que afecte múltiples sitios con distribución asimétrica (los sitios más propensos son:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
la pelvis, región lumbar y fémur), presenta un inicio insidioso, se caracteriza por ostalgia
(dolores óseos), fracturas patológicas de huesos largos (fémur, tibia y antebrazo), signos
11
neurológicos como: sordera, vértigo y tinitus. Deformidad y crecimiento de los huesos.
D- Hipertiroidismo: cuadro clínico: representado por los signos cardinales: bocio, temblor fino,
adelgazamiento y síntomas oculares.
E- Beri-Beri: enfermedad oriunda de Asia, resultado de la inflamación de la serosa pericárdica
por déficit vitamínico o hipovitaminosis (vitamina B6).
Formas clínicas
1- Disnea de Primo Decúbito: Cursa con antecedentes de hipertensión arterial, hay falta de aire
al acostarse y dolor retroesternal.
2-Disnea de Decúbito Tardío: El paciente despierta en horas de la noche con disnea que se alivia
al acostarse, hay dolor retroesternal, aquí el paciente todavía no asiste al médico.
3-Disnea Paroxística Nocturna.
4- Pseudoasma Cardiaco: Falta de aire mayor, hay sibilantes y el pecho Ie suena parecido a un
asmático.
5-Compleio Nocturno: Estertores sibilantes y húmedos, no hay sudoración, disnea más intensa
que el pseudoasma.
6-Edema Agudo del Pulmón: Paciente sudoroso, frío, presenta disnea, crepitantes en marea
montante, cianosis, sensación de sofocación y muerte.
7-Respiración de Cheyne-Stokes: Trastorno del ritmo respiratorio en el cual alternan períodos
de apnea con períodos de hiperpneas.
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
A) Causas Cardíacas
1-Infarto del Miocardio: Dolor de tipo anginoso, opresivo, irradiado a miembro superior,
cuello, tronco, dura más de 30 minutos, se acompaña de sudoración, mareos, shock, edema
pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre y se desencadena por ejercicio, emoción.
2-Valvulopatía Mitral y Aórtica: Signos de disfunción valvular (soplos).
3-Miocarditis Reumática: Antecedentes de fiebre reumática.
4-Cardiopatía Congénita: Existe desde el nacimiento.
5-Cardiopatia hipertensiva: Paciente con cifras elevadas o normales de TA a su ingreso, con APP
de HTA.
6-Coronarioesclerosis.
B) Causas Extracardíacas (signos de la misma)
1-Nefritis aguda: fiebre, edemas y hematuria.
2-Insuficiencia Renal Aguda: oliguria, vómitos, astenia y signos de uremia.
3- Insuficiencia Renal Crónica: tenesmo al orinar, edemas, anuria e HTA.
4-Anemia: palidez cutáneomucosa, taquicardia.
5-Tumor Intracraneal: Cefalea y signos de hipertensi6n endocraneana como vómitos y
papiledema.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
6-Hemorragia.
7-Encefalitis: fiebre brusca, cefalea y escalofríos.
12
8-Epilepsia.
9-Infección Renal.
10-Accidentes Vasculares Encefálicos.
I. Causa Primaria
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 14
1- Hipertensión Esencial o Idiopática: Es de carácter hereditario, y aparece
fundamentalmente en la edad media (25-55 años).
II. Causas Secundarias
A) Causas Cerebrales
1. Trauma Craneoencefálico: Antecedente de un traumatismo Craneoencefálico y
miosis bilateral con bradicardia.
2. Meningoencefalitis: presenta fiebre y síndrome meníngeo.
3. Hipertensión Endocraneana: Cefalea, vómito central, papiledema y parálisis de un
hemicuerpo.
B) Causa Psicógena. Antecedente de histeria, depresión o cuadro de ansiedad.
C) Causas Endocrinas
1. Síndrome de Cushing: Cara de luna llena, boca de pescado, cuello de búfalo,
distribución centrípeta de la grasa, miembros delgados, vergetures o estrías
abdominales y cierto grado de hirsutismo.
2. Feocromocitoma: Tumor de suprarrenales productor de catecolaminas, hay
predominio simpaticomimético (sudoración, palpitaciones, palidez, temblor,
ansiedad, hipotensión ortostática, lipotimia, vértigos, cefalea rubicundez e
hipertensión arterial rebelde al tratamiento).
3. Acromegalia: Se caracteriza por prognatismo, nariz grande, pies y manos grandes,
macroglosia.
4. Síndrome de Conn (AIdosteronismo primario): Gran debilidad, poliuria nocturna,
tetania y signos de hipopotasemia.
5. Síndrome Adrenogenital: Poco frecuente, se caracteriza por hirsutismo, virilismo,
pigmentación cutánea y detención del crecimiento de las extremidades.
6. Hipertiroidismo: Exoftalmo, intranquilidad, pérdida de peso, palpitaciones,
intolerancia al calor, hipercinesia, etc.
7. Climaterio sexual femenino o Menopausia.
D) Causas Renales
Renal Parenquimatosa
1. Glomerulonefritis Difusa Aguda (GDA): Frecuente en pacientes jóvenes con
antecedentes de faringitis o amigdalitis, se caracteriza por edema de tipo renal,
hematuria, fiebre, cefalea, anorexia y mal estar general.
2. Glomerulonefritis Crónica: Antecedente de GDA, síntomas de insuficiencia renal
(sed, edemas, náuseas, oligoanuria etc.)
3. Pielonefritis: Antecedente de infección urinaria a repetición, oliguria y nicturia
acompañada de elevación térmica; irritabilidad vesical (polaquiuria), dolor
lumbar, fiebre persistente, escalofríos, anemia, ardor a la micción.
4. Amiloidosis: Cursa con enfermedades crónicas como TB, mieloma múltiple y
neoplasia.
5. Lupus Eritematoso Sistémico (LES): poliartropatía (artritis), fiebre, adenopatías,
esplenomegalia, fotosensibilidad (mancha rojiza en la cara en forma de alas de
mariposa) y edema renal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME ANGINOSO
C/C: dolor retroesternal que se irradia al hombro y brazo izquierdo, de 30 minutos de
duración.
1-IMA: C/C: dolor retroesternal o precordial mantenido, que se irradia al hombro y brazo
izquierdo, de carácter constrictivo, que no se alivia con el reposo ni con la nitroglicerina,
sudoración excede los 30 minutos; acompañado de fiebre, taquicardia, hipotensión, ritmo de
galope, náuseas, vómitos y sudoración fría.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2-Angina de pecho: C/C: puede presentarse como: dolor anginoso típico relacionado con el
esfuerzo, como modificación de angina crónica, de forma espontánea o por exceso en el
16
consumo de nitroglicerina.
A) Angina de esfuerzo
De reciente comienzo: Es la angina de pecho en la que el paciente ha tenido las crisis
dolorosas en un tiempo no mayor de un mes.
De empeoramiento progresivo: Es la angina de pecho que en los últimos días ha
aumentado su intensidad, frecuencia, duración ante los mismos esfuerzos con los que
se desencadenaba.
Angina estable: Es la angina que en los últimos 2 meses no ha presentado cambios en
su duración, intensidad ni relación con los esfuerzos que la desencadenaban; y también
la angina que en los últimos 2 meses el paciente no ha presentado crisis de dolor.
B) Angina espontánea: Es la angina que no tiene relación con los esfuerzos físicos, que tiene
una duración mayor de 30 minutos, que no se alivia muy fácilmente con los nitritos y
además puede ocasionar cambios electrocardiográficos. (Angina de Prinz-Metal).
SÍNDROME ASCÍTICO
A) Causas Mecánicas
1. Hipertensión venosa generalizada.
2. Pericarditis Constrictiva: C/C: se caracteriza par trastornos digestivos (distensión y
dolor abdominal), hipotensión arterial, fatiga, pérdida de peso, ascitis, ictericia, pulso
paradójico y a la auscultación ruidos cardiacos apagados.
3. Estenosis Mitral: Se presenta con manifestaciones de disnea y soplo diastólico.
4. Insuficiencia Cardiaca Global: C/C: disnea, crepitantes bibasales (en marea montante),
hepatomegalia (congestiva, dolorosa, de superficie lisa y borde romo), edema en
miembros inferiores (de tipo cardiaco), ascitis, ingurgitación yugular, reflujo
hepatoyugular, respiración de Cheyne-Stokes, ritmo de galope.
5. Cor Pulmonar Crónico: nota: antecedentes de bronquitis a repetición y disnea de
larga evolución. C/C: dolor anginoso, vértigo, disnea; al examen físico: tórax en
tonel, hipersonoridad, murmullo vesicular disminuido.
6. Hipertensi6n Venosa Localizada o Portal.
Suprahepática (Trombosis Suprahepática). nota: antecedentes de
Tromboembolismo. C/C: ictericia, circulación colateral, síntomas y signos de
insuficiencia hepática (astenia, fiebre), puede producir dolor abdominal
generalizado.
Hepática (Cirrosis): nota: antecedentes de hematemesis con edema. C/C: dispepsia
(anorexia, náuseas y vómitos), ictericia, trastornos neuropsiquiátricos, eritema
palmar, arañas vasculares, ascitis, ginecomastia.
Infrahepática (obstrucción o compresión de la porta): C/C: se caracteriza por Ia
presencia de circulación colateral, ictericia progresiva, adenopatías en fosa
inguinal, axilar y cervical, dispepsia.
7. Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
B) Ascitis por Alteración Humoral (trastornos de la presión coloidosmótica por déficit
proteico)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Falta de ingestión
a) Síndromes carenciales: antecedentes de no ingestión de proteínas.
17
b) Caquexia: antecedentes de enfermedad caquectizante (neoplasia), pérdida de
peso, anorexia.
2. Falta de absorción
a) Síndrome de malabsorción intestinal: se caracteriza por deposiciones diarreicas,
deshidratación, pérdida de peso, anorexia, atrofia muscular, glositis, estomatitis,
náuseas y vómitos.
3. Déficit en la formación
a) Hepatopatías: cursa con astenia, fiebre, dolor en hemiabdomen superior,
trastornos circulatorios o neurológicos (desde somnolencia hasta coma), ictericia,
arañas vasculares y eritema palmar.
4. Exceso de eliminación
a) Síndrome Nefrótico: se caracteriza por la presencia de edema renal (blanco,
blando de fácil Godet, frío, no doloroso, que se asienta en las zonas de declive y
mayor laxitud como cara (fascie de muñeco chino), astenia, anorexia, vómitos,
diarreas y atrofia muscular.
C) Causas Inflamatorias
1- Peritonitis por TB: Se descarta cuando no hay antecedentes de TB pulmonar, es
frecuente en niños y adultos (Sintomáticos respiratorios de más de 14 días), cursa con
manifestaciones clínicas generales y bucales de la TB.
2- Peritonitis agudas sépticas: antecedentes de sepsis oral, abortos sépticos, antecedentes
de úlcera gastroduodenal, dolor intenso a la palpación y signos de defensa muscular
(abdomen en tabla), además de fiebre.
D) Causas Tumorales
1- Carcinosis peritoneal primitiva o primaria: frecuente después de los 50 años y en el
sexo masculino, se caracteriza por dolor y distensión abdominal, náuseas, anorexia,
pérdida de peso, gran toma del estado general, al examen físico se palpa tumoración.
2- Cáncer secundario del peritoneo: antecedentes de neoplasia pulmonar o de otros
órganos, es frecuente antes de los 40 años, se caracteriza por debilidad, pérdida de
peso, adenopatías supraclaviculares izquierdas.
E) Otras causas
1- Hipotiroidismo (Mixedema): Antecedentes de trastornos de la glándula tiroides,
paciente obeso con rostro inexpresivo, pálido, parpados abotagados y rasgos faciales
toscos, nariz ancha, labio inferior engrosado, piel gruesa, áspera, fría, de color
amarillento, seca e infiltrada (que no deja huella a la palpación), pérdida del cabello,
principalmente de la cola de las cejas; además de síntomas circulatorios, digestivos,
nerviosos y osteomioarticulares.
2- Linfoma: se caracteriza por fiebre, pérdida de peso, astenia, diaforesis, adenopatías
axilares, cervicales e inguinales, además de síntomas y signos propios de la compresión
u obstrucción mediastinal.
3- Obstrucción del conducto torácico: es frecuente cuando en presencia de un
traumatismo abdominal o torácico, pero el diagnostico se hace observando el líquido
que es lechoso (Quilotórax).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME DISFÁGICO
*Este síndrome se divide en 2 tipos: Disfagia Funcional y Disfagia Orgánica. La disfagia funcional
se caracteriza por ser caprichosa, aparece en cualquier edad de la vida, tiene periodicidad, su
evolución no es igual en todos los casos, pero su pronóstico es bueno generalmente, impide el
paso de los líquidos; las orgánicas tienen un comienzo insidioso y progresivo, se observa
generalmente en edades avanzadas, impide el paso primero de los alimentos sólidos, luego los
semisólidos y posteriormente los líquidos, su evolución está en dependencia de la afección que
la produce.
I. Disfagia Funcional Alta.
a)- Síndrome de Plummer- Vinson: Patología deficitaria de hierro, caracterizada por glositis,
anemia hipocrómica idiopática, anacIorhidria, ocasionando discreta inflamación del estómago
superior que forma un anillo que estenosa parcialmente la luz.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
b)- Lesiones del Bulbo: se recogen antecedentes de trauma: lesiones focales como hemiastenia
de la cara del mismo lado de la lesión.
20
c)- Miastenia Grave: Enfermedad primaria muscular caracterizada por falta de actividad
muscular normal, fatigabilidad exagerada, fascie de Hutchinson con la mirada de Astrónomo
con ptosis palpebral generalmente incompleta, aspecto general asténico. La mímica está
disminuida, después de hablar un rato se puede volver disfónico el paciente.
d)- Faringitis: Participa como espina irritativa, puede haber obstrucción nasal, picazón y
sequedad de la garganta con tos seca, febrícula o fiebre no alta, dolor en faringe, la tos puede
ser productiva posteriormente, amígdalas aumentadas de tamaño y orofaringe enrojecida.
f)- Alteraciones psíquicas: Disfagia precedida de un cuadro de insomnio, intranquilidad, se
recoge el antecedente, ansiedad y delirio.
II. Disfagia Orgánica Alta
a)- Divertículo Cricofaríngeo por Punción de Zenquer: Son los más frecuentes y se observan en
el hombre a partir de los 35 años, en los comienzos puede haber disfagia pasajera, motilidad
dolorosa del cuello, el cual aumenta de intensidad posteriormente, luego aparece un ruido
hidroaéreo característico, regurgitación continua, halitosis, se palpa tumor cervical y estado
general malo por la desnutrición.
b)- Bocio: Aumento de volumen del tiroides que generalmente se produce por hipertiroidismo.
(Se suma el cuadro clínico de la patología de base).
c)- Ingestión de Cáuticos: Antecedentes de la ingestión y luego aparece la disfagia a la semana.
III. Disfagia Funcional Media
a)- Hipovitaminosis B.
b)- Lesiones distantes o proximales que actúan como espina irritativa.
c)- Espasmo difuso del esófago.
IV. Disfagia Orgánica Media
a)- Divertículo de tracción de Rokitansky: Son muy raros, de poca sintomatología, ligera
molestia a la deglución en forma de trastornos muy fugases al paso de los alimentos a este nivel.
b)- Afecciones de la Aorta (aneurismas).
c)- Tumores mediastinales.
d)- Carcinomas.
e)- Estenosis cicatrizal del esófago.
V. Disfagia Funcional Baja
a)- Acalasia: De etiología desconocida caracterizada por una considerable dilatación del órgano
con hipertrofia muscular, la sintomatología es variable en cuanto a intensidad, puede ser
asintomático aunque caprichosa, odinofagia, regurgitación nocturna que obliga adormir sentado
y sialorrea.
b)- Colecistopatías.
c)- Espasmo transitorio del Cardias.
VI. Disfagia Orgánica Baja
a)- Cáncer de Esófago: Se observa en pacientes ancianos, signo de Roger (disfagia más sialorrea),
disfagia progresiva de curso lento no periódica, síntomas generales, disfonía, dolor,
regurgitación y sangramiento digestivo alto.
b)- Divertículo Epifrénico de Grenet: Son mucho menos frecuentes, síntomas bajos al principio,
con disfagia ligera, el paciente localiza la sensación a nivel retroesternal bajo que se irradia al
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
21
cuello y hombros, se siente llenura a este nivel después de la ingestión de alimentos, aerofagia,
nauseas, crisis de tos y regurgitación de alimentos con gran fetidez.
c)- Ingestión de cuerpos extraños.
d)- Esofagitis Crónica.
e)- Hernia Diafragmática.
f)- Úlcera péptica de esófago.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
I. Síndrome de Malabsorción Primario
A) Causa Infecciosa
Esprue Tropical: Enfermedad crónica afebril y recurrente, su cuadro clínico más
común es: diarreas, esteatorreas y desnutrición (por trastornos en la absorción del
ácido fólico y la vitamina B12), anemia macrocítica, borborigmos, distensión
abdominal y calambres. En ocasiones se presenta un episodio explosivo de diarreas
acompañada de astenia, fiebre, malestar general, glositis y anemia.
B) Trastornos de la célula de la mucosa intestinal
Esprue no Tropical (Enfermedad Celiaca): Afecta a niños y adultos, en los primeros
desaparece en la adolescencia para reaparecer en la 3m o 6ta década de la vida,
diarreas y esteatorreas, toma del estado general, flatulencia, manifestaciones
hemorrágicas, hipotensión arterial, hipocalcemia, dedos en palillo de tambor y
pigmentación cutánea similar a la de la enfermedad de Addinson.
C) Otra
Hipolactasemia Primaria
II. Síndrome de Malabsorción Secundario
A) Por insuficiencia digestiva
1. Insuficiencia Pancreática
a) Pancreatitis Crónica.
b) Tumor de Cabeza de Páncreas: El diagnostico se sospecha ante un cuadro de
íctero, dolor, esteatorrea, vesícula palpable, diabetes mellitus, tumor palpable,
tromboflebitis y síntomas generales.
c) Fibrosis quística pancreática.
2. Insuficiencia Hepática (aguda y crónica)
a) Hepatitis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
b) Cirrosis Hepática.
c) Obstrucción de vías biliares.
22
d) Fístula pancreática.
3. Insuficiencia Gástrica
a) Aquilia gástrica.
b) Piloroplastia.
c) Gastrectomía.
B) Por trastornos de la Absorción
1. Endocrinopatías
a) Diabetes Mellitus: Es una complicación de la diabetes mellitus, especialmente si
esta es de instalación reciente; la causa de la malabsorción se desconoce.
b) Síndrome Carcinoide: La excesiva descarga de 5-hidroxitriptamina produce
diarrea, rubicundez, disnea asmatiforme y cardiopatía derecha.
c) Enfermedad de Addison
d) Hipertiroidismo.
e) Hipotiroidismo.
f) Hipoparatiroidismo: Dada por diarreas, trastornos de la asimilaci6n de las
grasas (esteatorrea), espasmos musculares, tetania, trastornos mentales y
convulsiones.
g) Síndrome Zollinger-Ellison: La hipersecreción de ácido clorhídrico provoca caída
del pH intestinal lo que puede alterar la actividad enzimática y causar
malabsorción secundaria. Existen además antecedentes de epigastralgia por
úlcera gástrica, intestinal 0ambas.
2. Obstrucción linfática
a) TB (Tabes Intestinal).
b) Linfomas: La infiltración linfomatosa del intestino es muy similar al Esprue no
tropical clínica e histológicamente, siendo difícil su diagnóstico (si se acompaña
de linfadenopatías extrabdominales o tumores abdominales palpables, es más
fácil su diagnóstico).
c) Carcinomas: Pueden existir casos de mala absorción intestinal asociados a
carcinomas.
d) Enfermedad de Whipple.
e) Linfangectasia Intestinal.
3. Enfermedad Inflamatoria del Intestino Delgado
a) Enteritis regional.
b) Enteritis infecciosa aguda.
c) Enteritis por radiación.
d) Íleo-Yeyunitis.
e) Diverticulosis múltiple: dada por la triada: esteatorrea, diverticulosis, anemia
megaloblástica, es característica de esta patología.
f) Parasitismo Intestinal: las infecciones masivas por giardiasis, necátor, ameba,
áscaris y estrongiloides son la causa más frecuente de malabsorción.
4. Enfermedades Sistémicas
a) Amiloidosis: La hipersecreción de ácido clorhídrico provoca caída del pH
intestinal lo que puede alterar la actividad enzimática y causar mal absorción
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
24
10- Enterocolitis Pseudomembranosa: Diarreas de aparición brusca, con fiebre, gran cantidad de
líquido y desequilibrio ácido básico.
SÍNDROME HEPATOMEGÁLICO
A. Causas Congestivas
1. Hipertensión Venosa Localizada
a) Oclusión de la vena suprahepática.
2. Hipertensión Venosa generalizada
a) Pericarditis Constrictiva: Existe un aumento generalizado de la presión venosa,
incluyendo como la portal, antecedentes de TB, traumas del pericardio, Triada de
Beck (corazón quieto, hipertensión venosa e hipotensión arterial), roce
pericárdico, pulso paradójico, disnea de esfuerzo o paroxística nocturna,
hepatomegalia congestivo dolorosa y blanda; ascitis.
b) Insuficiencia Cardiaca Congénita: Se acompaña de todas las manifestaciones de
insuficiencia cardiaca.
B. Causas Infecciosas
1. Agudas
a) Bacterianas: Absceso Hepático piógeno: Se ve en pacientes de edad avanzada (60-
70 años) como consecuencia de una obstrucción por litiasis o tumor de la cabeza
del páncreas o por invasión bacteriana directa. Las bacterias más frecuentes son
(Escherichia Coli, Enterobacter), cursa con fiebre, dolor en hipocondrio derecho e
hipersensibilidad en cuadrante superior derecho.
b) Virales: Hepatitis viral: Al examen físico (hepatomegalia lisa y dolorosa, anorexia,
náuseas, cefalea, mialgias, artralgia, síndrome de insuficiencia respiratoria alta,
manifestaciones generales que varían según la etapa (piodermitis, ictericia
obstructiva y fiebre).
c) Parasitarias: hepatomegalia parasitaria.
Amebiana: hepatomegalia grande, muy dolorosa, lisa o nodular y fiebre.
Paludismo
d) Hepatomegalia Ictérica
Pre-Hepática: Hepatomegalia de grado variable, acompañada de debilidad,
dolor abdominal, esplenomegalia, acoluria flavínica.
Hepática Adquirida: Pequeña hepatomegalia, al inicio asociada a malestar
general, fiebre discreta, orinas oscuras, heces fecales acólicas o hipocólicas, con
el tiempo la hepatomegalia es mayor, hay hipersensibilidad, eritema palmar,
ascitis y ginecomastia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cursan con: caquexia, astenia, anemia, debilidad, aparici6n brusca de ascitis, sangramiento
lento, Hepatomegalia dolorosa.
27
1-Carcinoma Primario del Hígado: Ascitis, dolor en hipocondrio derecho, pérdida de
peso, fiebre persistente en ausencia de sepsis: hígado más voluminoso de consistencia leñosa y
nodular.
2-Carcinoma Metastásico del Hígado: Carcinoma del tracto intestinal, pulmonar,
tiroideo, prosaico y de la piel, muchas veces de síntomas de los carcinomas primarios, otras
veces puede haber dolor en hipocondrio derecho, ascitis y/o ictericia, En la mayoría de los casos
hay esplenomegalia dura y se puede palpar nódulos metastásicos.
3-Hepatomegalia Quística: Cursa con otros órganos afectados como riñones, la superficie
del hígado es nodular.
SÍNDROME EMÉTICO
Dado por vómitos
A- Causa Central: (sin náuseas, ni signos periféricos que acompañan al vómito como taquicardia,
sudoración, enfriamiento de la piel, palidez etc.).
1. Lesiones orgánicas que aumenten la presión intracraneal
Traumas
Absceso cerebral
Meningitis bacteriana o viral
Hemorragia cerebral o meníngea
2. Estimulación directa del centro del vómito por sustancias
Exógenas
Ipecacuana
Apomorfina
Intoxicación por barbitúricos
Endógenas
Uremia
Coma Hepático
Cetonuria
B- Causa Periférica: (estos vómitos se presentan con las características antes expuestas o sea los
signos periféricos).
1. Aparato Respiratorio:
a) Neumonía lobar neumocócica: Es común en adultos jóvenes, tos seca primero luego
productiva, escalofrío, fiebre, punta de costado, vómitos y náuseas. Al examen físico
encontramos estertores crepitantes, soplo tubario.
b) TB pulmonar activa: Tos, fiebre, pérdida de peso, expectoración hemoptoica,
vómitos que se deben a irritación vagal o a nivel gástrico, anorexia, murmullo
vesicular disminuido, estertores crepitantes.
2. Aparato Digestivo:
a) Pancreatitis Aguda: Dolor epigástrico que se irradia hacia atrás en barra, que aparece
después de ingerir alcohol, náuseas, vómitos intensos, fiebre, colapso vascular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SINDROME ICTÉRICO
Concepto: Representado por coloración amarilla de piel y mucosas, resultado de un aumento
29
de la bilirrubinemia. Teniendo en cuenta el mecanismo de producción y la localización de la
lesión la ictericia puede ser:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe diferenciarse de las coloraciones amarillentas que no obedecen al aumento de la
bilirrubina y que constituyen las llamadas seudoictericia, entre las cuales están:
- Ingestión de ácido pícrico, de alimentos ricos en caroteno en los cuales: No hay pigmentación
de las mucosas ni escleróticas, no existe pigmentos ni sales biliares en la orina, la cantidad de
bilirrubina en sangre es normal. También debe diferenciarse de: el color amarillo de los sujetos
afectados con cáncer, el tinte amarillo de cera de la anemia perniciosa.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
A) Pre-Hepática: Por aumento en la producción de bilirrubina libre o conjugada.
1. Ictericias Hemolíticas: Por aumento marcado en la destrucción de glóbulos rojos (esto
no significa necesariamente que exista anemia, siempre que la medula ósea sea capaz
de contrarrestarla).
2. Sicklemia: Más frecuente en la raza negra, se presentan úlceras maleolares, paladar
hundido, cráneo en torre, dolores óseos articulares, palidez cutáneo mucosa, no hay
esplenomegalia.
3. Talasemia: Hepatomegalia, esplenomegalia, aspectos mongoloides, anemia,
engrosamiento de los huesos de la cara y la mano.
4. Microesferocitosis Hereditaria: Se presenta en edades tempranas, íctero ligero,
anemia, esplenomegalia firme y dolorosa, extremidades alargadas, úlceras maleolares.
5. Hemoglobinuria Paroxística Nocturna: Se presenta entre la 3ra y la 5ta década de la
vida, es de comienzo insidioso, con debilidad (astenia), disnea de esfuerzo, crisis de
dolor a tipo cólico y fiebre, vómitos, el paciente se despierta con escalofríos, en la
mañana la orina es rojiza, es la anemia hemolítica que cursa con hierro sérico bajo.
B) Hepáticas
1. Hepatitis Viral: Astenia, anorexia, íctero, fiebre de 37 ˚C, vómitos, dolores musculares
y articulares transitorios, orinas oscuras, escleróticas amarillas.
*Hepatitis Viral Tipo B: Se recoge el antecedente de haber sido inyectado o de
cirugía, herida como puerta de entrada y además la pareja está infectada. (Es de
comienzo insidioso de 0-160 días).
2. Leptospirosis: Cuadro que comienza de forma aguda, brusca, paciente que
generalmente es de áreas rurales, escalofríos, hepatomegalia, cefalea intensa, mialgias
y dolores musculares intensos, íctero azafranado, purpuras, inyección conjuntival.
3. Hepatitis Tóxica: Poco frecuente, se ve en pacientes que reciben quimioterapia contra
el cáncer con inmunosupresores y se manifiesta en poco tiempo.
4. Absceso Hepático: Se recoge el antecedente de diarreas crónicas, fiebre, escalofríos,
dolor en hipocondrio derecho (cólico hepático), hepatomegalia.
5. Cirrosis Hepática: Antecedente de alcoholismo o de hepatitis viral mal tratada,
astenia, dolor en hipocondrio derecho, síndrome de hipertensión portal,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME ANÉMICO
CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA
I- Anemias Premedulares o carenciales (por dificultad en la formación del hematíe)
A. Dificultad en la formación de la hemoglobina.
1. Deficiencia de hierro.
2. Deficiencia de proteínas.
B. Falta de biocatalizadores que favorecen la eritropoyesis.
1. Deficiencia de vitamina B12.
2. Deficiencia de ácido fólico.
3. Deficiencia de tras vitaminas.
4. Anemias endocrinas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME ADÉNICO
*Ganglios Mediastinales: Síndrome de la vena cava superior.
*Hilio Hepático: Síndrome Ictérico Aséptico.
*Lumbaortica: Síndrome de la vena cava inferior con edema en miembros inferiores.
*Ganglios Inflamatorios: Se acompaña de signos flogísticos.
* Ganglios de Linfomas y Leucemias: Simétricos, elásticos, movibles y poco sensibles.
*Ganglios Metastásicos: Pétreos, no movibles, no dolorosos, adheridos a pIanos adyacentes.
Clasificación
I- Adenopatías Infecciosas
Localizadas (A)
Generalizadas (B)
I-A) Agudas Localizadas (Bacterianas)
1. Linfogranuloma Venéreo: Lesiones genitales, adenopatías que se reblandecen y supuran
formando pústulas y prostítis con tenesmo y exudado hemopurulento, que son
dolorosas y conglomeradas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1- Pedunculares:
a)- Síndrome de Weber:
- Parálisis del III par craneal del lado de la lesión.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME PARAPLÉJICO
Las paraplejías se dividen en flácida y espástica.
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FLÁCIDAS: Se divide en central o periférica según el sitio de la lesión:
Cuadro Clínico
1- Parálisis casi siempre completa.
2- Flacidez en miembros inferiores y aumento de los movimientos pasivos.
3- Reflejos todos abolidos.
4- Trastornos vasomotores en las zonas paralizadas.
5- Astenia e hipoestesia.
Central: Signo de Babinski positivo.
Periférica
Signo de Babinski negativo.
Atrofia muscular precoz.
No existen trastornos esfinterianos (siempre que no halla lesión del cono terminal de la
Médula Espinal.
ESPÁSTICAS: Siempre son periféricas. Pueden ser por compresión o por mielopatías.
Cuadro clínico
1) De instalación lenta y progresiva.
2) Parálisis menos marcada.
3) Clonus de pie y rótula.
4) Hiperreflexia (triple flexión).
5) Astenia superficial y profunda.
6) Trastornos esfinterianos menos marcados.
7) Signo de Babinski (ausente).
I) Por compresión. Cuadro Clínico
1. Signos de compresión radicular.
a) Dolor fijo en uno o ambos lados de la columna en forma de latigazos que pueden ser
intensos.
b) 1ro hiperestesia cutánea y luego hipoestesia, siempre en banda.
2. Signos de automatismo medular.
a. Reflejo en triple flexión.
b. Reflejo en masa.
II) Por Mielopatías: No hay signos de compresión medular; y aún más raros los de automatismo
medular.
Diagnóstico Diferencial
Impotencia funcional dolorosa.
Cuadros psiconeuróticos.
Alteraciones musculares.
Nota: El antecedente de alteraciones de la personalidad o de un conflicto reciente y el examen
neurológico normal darán el diagnostico.
Diagnóstico Etiológico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
I. Causas Infecciosas
a)- Meningoencefalitis: se caracteriza por cefalea intensa, difusa aunque puede predominar en la
región fronto-occipital, a veces provoca el llamado grito hidroencefalítico, rigidez de nuca (con
signos de Lewinson, Brudzinky, Kernig positivos), signa del "trípode de Amosa", actitud en
gatillo de escopeta u opistótonos; además de vómitos centrales, fiebre, convulsiones
generalizadas o jacksonianas.
b)- Absceso cerebral: causado generalmente y en orden de frecuencia por:
Infecciones del oído medio.
Septicemias.
Metástasis de supuraciones pulmonares.
Fracturas del cráneo.
El cuadro clínico comprende 3 categorías de síntomas:
*Generales de infección: guardan proporción con la agudeza del proceso; en los casos agudos
aparece fiebre irregular y en los crónicos la temperatura sola está ligeramente elevada o puede
ser normal, además hay astenia, anorexia, pérdida de peso, constipación.
*Síntomas de HTEC: cefalea que puede localizarse en el mismo lado del absceso, o ser
generalizada. (Además de los otros síntomas de HTEC)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
37
*Síntomas focales neurológicos: varían en relación con la localización del absceso y no difieren
de los producidos por los tumores intracraneales.
II. Causas no infecciosas
a. Accidentes vasculares encefálicos de tipo hemorrágicos
1. Hemorragia cerebral Intraparenquimatosa: se caracteriza por: paciente generalmente
hipertenso, que ha tenido síntomas prodrómicos en las horas o días antes del suceso tales
como: vértigos, zumbido de oídos, cefalea, somnolencia, cambios de carácter,
parestesias. Casi siempre el paciente está despierto, activo y súbitamente cae en estado de
coma con fascie vultuosa, congestionada y resolución muscular completa. A las pocas
horas se detectan signos de deficiencia motora hemilateral del cuerpo y desviación
conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado de la lesión, trastornos esfinterianos de
incontinencia.
2. Hemorragia Subaracnoidea: antecedentes de cefalea de diversa localización (unilateral,
pulsátil, y con proyección monocular).Ocurre generalmente en pacientes hipertensos; el
cuadro se instala de forma súbita, con cefalea brutal y sensación de estallido en la cabeza,
vértigos y pérdida de la conciencia, puede haber coma profundo, ritmo de respiración de
Biot, signos de descerebración, paro respiratorio y muertes; es importante la aparición de
rigidez de nuca y los signos meníngeos como uno de los signos fundamentales.
3. Hemorragia Cerebro Meníngea: se presenta de igual forma que los dos anteriores pero el
paciente que cae en el estado de coma con déficit motor importante y demás síntomas
también tiene rigidez de nuca y los otros signos meníngeos.
a)- Traumatismo CraneoencefáIico: se recogen antecedentes del accidente más los
síntomas propios de la HTEC.
b)- Pseudotumor Cerebral: Signo de instalación gradual y progresiva causado por la
administración de algunos fármacos en específico como la tetraciclina, ácido nalidíxico y
otros ,se produce abobamiento de las fontaneras en niños recién nacidos.
c)- Encefalopatía hipertensiva: se presenta en pacientes con hipertensión maligna,
constituye una urgencia médica, se presentan cifras tensionales muy elevadas, con toma
de la conciencia y los signos físicos de HTEC.
III. Causas Tumorales
Tumores Intracraneales: las manifestaciones están dadas por la localización del tumor según
estén por encima de la tienda del cerebelo o por debajo de la misma.
a. Tumores Supratentoriales.
- Tumores del lóbulo frontal: producen trastornos intelectuales y de la personalidad
de tipo afectivo, euforia (moria), tendencia erótica y actos inmortales; apatía y desinterés
por el mundo exterior, amnesia anterógrada y trastornos de la atención; puede haber
afasia motora, convulsiones jacksonianas o generalizadas pero precedidas de una aura
motora, convulsiones motoras focales contralaterales. Afasia expresiva (del lado
dominante). Se puede presentar el síndrome de Foster-Kenedy que está dado por
anosmia, atrofia óptica homolateral y papiledema contralateral. Demencia y trastornos
de la marcha.
- Tumores del lóbulo temporal: se presentan trastornos visuales del tipo de la
hemianopsia homónima; afasia sensorial de tipo auditivo, amnesia, cacosmia,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME VERTIGINOSO
Vértigo: Es un tipo de mareo en el que hay una ilusión de movimiento, con mayor frecuencia
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de rotación. El vértigo fisiológico ocurre en personas normales cuando hay un desequilibrio
entre los sistemas vestibular, visual y somatosensorial por algunos estímulos externos. El vértigo
patológico se presenta hay un desequilibrio entre el sistema vestibular, por una lesión dentro de
las vías vestibulares, en cualquier parte (desde el oído interno hasta la corteza cerebral).
Teniendo en cuenta la localización de la lesión, el vértigo puede ser central o periférico:
Vértigo periférico: Es el más grave y se acompaña frecuentemente de sordera, nauseas,
vómitos y tinitus (zumbido de oído). El nistagmo relacionado con el vértigo periférico
suele inhibirse por fijación visual.
Vértigo central: Es menos grave que el periférico y con frecuencia se presenta asociado a
otros síntomas del Sistema Nervioso Central. El nistagmo relacionado con el vértigo
central no se inhibe por fijación visual y frecuentemente es visible cuando el vértigo es
leve o no se presenta.
Hipotiroidismo.
Vértigo Postraumático: Después de un golpe o contusión en la cabeza, que no origina
40
fractura temporal, es frecuente el vértigo asociado a pérdida de la audición y tinnitus y se
denomina contusión laberíntica. Las fracturas transversas del temporal pasan típicamente
a través del vestíbulo interno, desgarrando el laberinto membranoso y lacerando los
nervios vestibulococleares (con pérdida de las funciones vestibulococleares. Por ejemplo:
puede haber hemotímpano y fístula de las ventanas ovales y redondas también por
buceo en aguas profundas.
El cuadro clínico iniciales, vértigo, sordera o ambos.
Diagnóstico Diferencial
SÍNDROME CONVULSIVO 41
1- Histeria: Es la gran simuladora de todas las enfermedades, durante las crisis frecuentemente
aparece temblor fibrilar de los párpados, el paciente no puede hablar, esta con las manos
cerradas.
2- Síncope: Se caracteriza par pérdida total de la conciencia y las funciones, ausencia de ruidos
cardiacos y el pulso, sudoración intensa, palidez. La recuperación es rápida.
3- Hipoglicemia: Hay ansiedad, pérdida de peso, taquicardia sudoración profusa, viscosa, piel
fría, debilidad y sensación de hambre.
4- Isquemia Cerebral Transitoria: Aparece con mayor frecuencia en personas con más de 60
años, con antecedentes de HTA ligera, se caracteriza por manifestaciones neurológicas
(trastornos cinéticos, sensoriales y motores) que dependen de la localización de la oclusión.
5- Tetania: Se caracteriza par contracturas musculares tónicas, con orden de aparición típico
(comienza por la cara con trismo y termina en las falanges, es simétrica, hay actitudes viciosas,
las convulsiones duran entre 5-15 segundos, son breves y dolorosas, hay además cianosis, disnea,
sudoración, sialorrea, broncorrea, estreñimiento y micciones retardadas.
Diagnóstico Etiológico
1- Causa Traumáticas: Los hematomas epidural o subdural y las cicatrices cerebromeníngeas
pueden ser causa de un foco epileptógeno.
2- Causas Perinatales: Por traumatismos obstétricos, hemorragias cerebromeníngeas, exposición
a radiaciones, infecciones virales (Rubéola) durante el embarazo, toxemia gravídica, anoxia fetal
y prematuridad.
3- Causas Infecciosas:
a)- Meningoencefalitis: Cefalea intensa (frontooccipital), que en ocasiones Ie arranca gritos de
dolor al paciente, rigidez de nuca, signos meníngeos, vomito central, fiebre en gatillo de
escopeta, convulsiones (generalizadas o Parkinsonianas) y constipación.
b)- Neumosífilis: Se caracteriza por trastornos pupilares (pequeñas hemorragias y no reacción a
la luz) y existe además combinación de parálisis nerviosas.
c)- Convulsiones Febriles: Durante los procesos infecciosos se presentan convulsiones que cursan
con cuadro febril.
4- Causas Tóxicas
a)- Alcoholismo: antecedentes de alcoholismo.
b)- Saturnismo: Se produce por ingestión de plomo. El paciente presenta cefalea, cólicos
abdominales, somnolencia, delirio y manifestaciones hematológicas con anemia de grade
variable. Es más frecuente en niños.
c)- Por CO2: Antecedentes de exposición a dicho gas.
d)- Viremia: Aparece en la fase final y concomita con Insuficiencia Renal Crónica (IRC), estupor,
intranquilidad, escarcha y aliento urémico, vómitos, diarreas, prurito intenso, edemas e HTA.
5- Causas Degenerativas
a)- Esclerosis Múltiple: Se caracteriza por Ia tétrada de Charcot (paraplejia espástica con
mielopatía, marcha espástica, palabra escondida y nistagmo).
b)- Esclerosis Tuberculosa: Es rara y aparece asociada a retardo mental, adenoma sebáceo de la
piel, es familiar y se ve en el periodo de lactancia o en la niñez.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
B) Crisis Parciales
1- Crisis Somatomotriz
43
*Tónica: Afecta a los miembros superiores, con flexión del pulgar y del índice, luego al resto, de
los dedos, el antebrazo y el brazo.
*Clónica: Contracciones clónicas que durande 1-2 minutos.
*Resolutiva: Parálisis o paresia del miembro afectado, desaparece rápidamente aunque puede
durar horas o días.
2- Crisis Somatosensitiva: Precede o acompaña a la somatomotriz, hay percepción súbita de
sensaciones exteroceptivas: hormigueo, estreñimiento, frio, calor, etc.
3-Crisis Adversiva: Desplazamiento conjugado de la cabeza, ojos y tronco hacia el lado opuesto
del foco que descarga, hay elevación del brazo y la pierna contralateral.
4- Crisis Psicomotriz o Epilepsia Temporal: Alucinaciones auditivas (zumbido de oídos, palabras,
ruidos etc.), percepción de sabores desagradables y olores nauseabundos, movimiento de
chapoteo de los y la lengua. Estas crisis alucinatorias se acompañan de miedo, angustia, etc.
SÍNDROME CEREBELOSO
Es el C/C resultado de la lesión del cerebelo y se caracteriza por:
1- Trastornos del equilibrio.
2- Trastornos del tono muscular.
3- Trastornos de la coordinación de los movimientos.
Cuadro clínico
Síntomas: vértigo, cefalea y vómito central.
Signos
1- Trastornos Estáticos.
a) Ataxia Cerebelosa: No signo de Rombert. Traduce lesión vestibular.
b) Catalepsia Cerebelosa.
c) Desviación espontánea.
d) Oscilaciones de la cabeza y el tronco.
2- Trastornos Cinéticos: dismetrías, (maniobra índice-índice), adiadococinecia.
3- Trastornos en los movimientos activos y pasivos: hipotonía muscular, reflejos
osteotendinosos pendulares.
4- Trastornos de la escritura y el lenguaje: lenguaje monótono, voz de polichinela.
Diagnóstico Etiológico
A. Por Hipertensión Endocraneana.
Tumor Cerebeloso o del V, VI, VII u VII par craneal (Neurioma del acústico).
B. Por Infecciones
Meningoencefalitis.
Absceso.
Tuberculosis.
Sífilis.
C. Por déficit del riego vascular.
Trombosis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hemorragias.
Degeneración del parénquima cerebeloso.
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D. Por daño Piramidal.
Esclerosis Múltiple.
Tumor del ángulo pontocerebeloso.
E. Otras
Intoxicación.
Traumas.
SÍNDROME CEFALÁLGICO
A. Causas Intracraneales.
1. Por procesos infecciosos.
a) Meningoencefalitis: Cefalea difusa, intensa, que se exacerba con la luz, los ruidos y
los movimientos activos, fiebre de moderada intensidad, vómito central, rigidez de
nuca y signos meníngeos.
b) Absceso Cerebral: Cuadro clínico muy grave, caracterizado por fiebre, cefalea
intensa, signos y síntomas de hipertensión endocraneana, donde el estado de
conciencia varía desde obnubilación hasta coma profundo.
2. Por compresión del SNC.
a) Tumor Cerebral primario o secundario (metástasis): El cuadro clínico es muy
variable, dependiendo de la ubicación del tumor. La cefalea es de moderada
intensidad constante, profunda, se intensifica con la tos y los esfuerzos. Existe
toma progresiva de la conciencia y síntomas y signos de hipertensión
endocraneana (vómito central, cefalea y papiledema).
3. Por accidente vascular encefálico.
a. Hemorragia Subaracnoidea: Antecedentes de hipertensión arterial tiene un
comienzo súbito con sensación de estallido de la cabeza (en caso de estallido de
una arteria de gran calibre), cefalea sumamente intensa, rigidez de nuca, suele
haber vértigos, pérdida de la conciencia, respiración de Biot, signos de
descerebración, paro cardiaco y muerte. En caso de fisuramiento aneurismático
hay pérdida inicial de la conciencia, cefalea occipital, intensa y brusca, estado
febril, Lewinson positivo, Babinski bilateral, afonía y convulsiones.
b. Hemorragia Cerebral: Antecedentes de HTA, comienza con pródromos (zumbido
de oídos, cefalea y somnolencia). El paciente se encuentra activo y despierto y
súbitamente cae en estado de coma a las pocas horas, signos de déficit motor
hemilateral, desviación conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado de la
lesión. En caso de hemorragias pequeñas el paciente se mantiene consciente y se
pone de manifiesto la afasia.
c. Trombosis Cerebral: Cuadro de instalación lenta y progresiva, que ocurre en horas
de la madrugada o de la mañana, el paciente se da cuenta en el mayor de los
casos de su lenguaje tropeloso, la perdida de la fuerza así como torpeza en los
movimientos de sus miembros, puede existir hemiplejia y parálisis facial, cefalea
difusa (cervical, occipital o frontal).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
B. Causas Extracraneales: 46
1. Cefalea asociada a Hipertensión Arterial: Se caracteriza per cefalea fronto-occipital,
zumbido de oídos, visión en candelillas, sensación de peso en la cabeza y cifras
tensionaIes elevadas.
a. Fiebre Tifoidea: Cefalea más o menos intensa, que se acompaña de diarreas que se
intercambian por constipación, posteriormente la fiebre domina el cuadro, puede
verse distensión abdominal y disociación pulse temperatura.
b. Paludismo: Antecedentes de haber estado en zonas endémicas, se caracteriza por
escalofríos intensos, cefalea retroocular, zumbido de oídos, cianosis al nivel de los
labios, pulso débil y rápido, piel fría y pálida, vómitos, diarreas, pude haber coma
(pérdida voluntaria de la sensibilidad y la conciencia, respiración de Kussmaul,
hipertermia, íctero, etc.)
2. Cefalea por contracci6n muscular: Dolor constante no pulsátil, puede ser unilateral o
bilateral en las regiones temporales, como tirantez o sensación de contracción en
banda alrededor de toda la cabeza, puede durar meses incluso hasta años.
3. Cefalea por Artrosis Cervical: Antecedentes de artrosis cervical.
4. Cefalea por Otitis media y aguda.
5. Cefalea por ruptura traumática del tímpano.
6. Cefalea por tensión emocional.
7. Cefalea por virosis: difusa, manifestaciones catarrales y fiebre.
8. Cefalea pos-orgásmica.
SÍNDROME COMATOSO
1. Afección del SNC:
a. Traumatismos Craneales.
Conmoción: Grado mínimo de lesión traumática del cerebro o la médula, no se
observan lesiones anatómicas evidentes sino alteraciones funcionales. Traumatismo
importante, con pérdida de la conciencia en relación con la intensidad del
traumatismo. El pronóstico por lo general es bueno, aunque en ocasiones puede
conducir al coma y a la muerte.
Contusión: Es un grado más avanzado y grave de lesión traumática cerebral o
medular cuando es muy intensa hay hemorragias en las paredes ventriculares y en
las meninges, son frecuentes las petequias a nivel del foco de contusión. El daño
medular se debe a fracturas de la columna vertebral, hay pérdida de las funciones
de la médula, puede conducir al coma y luego a la muerte.
b. Hematomas Epidural y Subdural.
c. AVE
Trombosis Cerebral: El paciente es capaz de darse cuenta cuando están alterados los
movimientos de las manos (pérdida de la fuerza muscular), generalmente ocurre en
horas de la noche, tiene un curso progresivo, el paciente puede perder la conciencia
por algunos segundos y volver a la normalidad. Las parálisis son frecuentes
(hemiplejias faciales), pero un gran % no dejan secuelas, en algunos casos puede
llegar al coma y luego a la muerte.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME MENÍNGEO
Cuadro clínico: Se produce por irritación de las meninges, cefalea intensa, vómito, signos
meníngeos positivos y rigidez de nuca.
I. Causas Primarias
A. Infecciones del SNC.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ALTAS
C/C: Dolor en región lumbar, fiebre precedida de escalofrío y trastornos disúricos (ardor al
orinar, polaquiuria, etc.).
1- Litiasis Reno-Ureteral: Caracterizada por litiasis a cualquier nivel aunque con mayor frecuencia
en el rinón, dolor a tipo cólico que se irradia hacia los flancos afectados, náuseas, vómitos,
disuria, hematuria, orinas turbias, fiebre con escalofríos, polaquiuria, nefromegalia y puntos
pielorrenoureterales (PPRU) dolorosos.
2-Hidronefrosis: Dilatación pielocalicial por retención de orina donde el riñón hace un gran
bolo lleno de orina con hipertrofia contralateral palpable.
3-Absceso Perinefrítico: Producido por estafilococos y consecutivo a una infección renal crónica
en estado avanzado. Se caracteriza por fiebre, PPRU posteriores dolorosos, tumoración palpable
en área renal dolorosa y orinas normales cuando no hay toma del parénquima renal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
50
4-Pielonefritis: Cuadro clínico caracterizado por fiebres altas precedidas de escalofríos, dolor
lumbar, PPRU doloroso, orinas turbias, antecedente de cateterismo vesical y se observa
frecuentemente en mujeres jóvenes y ancianas.
5-Riñón Poliquístico: Enfermedad heredofamiliar, riñón palpable con quistes de tamaño variable
que destruyen el parénquima renal, hematuria y síntomas disúricos.
6- TB Renal: Se caracteriza por malestar general, fiebre ligera, disuria, pérdida de peso y
antecedente de TB pulmonar o manifestaciones respiratorias en los últimos meses.
7- Nefropatías Diabéticas.
Papilitis Necrotizante: Se presenta con fiebre, escalofríos, hematuria e HTA.
Pionefrosis.
8-Pielonefritis Crónica: Antecedente de infecciones urinarias a repetición, de obstrucción urinaria
ya sea por adenoma de próstata o litiasis; oliguria, orinas turbias, nefromegalia e insuficiencia
renal crónica.
9- Ptosis Renal.
10- Trauma Renal: Presencia de hematuria.
11-Trigonitis.
12-Tumor de Útero.
13-Otras causas de infección urinaria alta:
Diabetes Mellitus.
Postración.
Mieloma Múltiple.
SIDA
BAJAS
1-Cistitis: Inflamación de la mucosa vesical de forma circunscrita, polaquiuria, tenesmo vesical,
sensación de vejiga llena, dolor al miccionar, pujos y orinas turbias (cuando es crónica).
2- Tumor de vejiga: Polaquiuria y nicturia, hematuria y tumor palpable.
3-Vulvovaginitis: Inflamación pélvica caracterizada por edemas en la regi6n vulvar, olor e
irritaci6n de dicha zona.
4-Metroanexitis: Inflamaci6n de los anejos (trompas, útero y ovario), leucorrea, fiebre,
polaquiuria y orinas turbias. Al examen ginecológico, tacto vaginal doloroso.
5- Uteritis: Dolor bajo vientre, fiebre y tacto vaginal doloroso.
6-Adenoma de Próstata: Retención urinaria por compresión de la uretra, dolor a la micción,
hematuria, puede haber oliguria.
7- Otras causas de infección urinaria baja.
Uretra corta: Factor fisiológico presente en la mujer que condiciona las infecciones
urinarias.
Síndrome de la Vena Ovárica: Pasa por delante del uréter y puede comprimirlo
condicionando una infección urinaria.
Cateterismo vesical.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME MEDIASTINAL
Concepto: Conjunto de signos y síntomas que resultan de la compresión de uno o varios
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órganos del mediastino, provocado por un aumento de tamaño tumoral, inflamatorio o de otra
naturaleza de los órganos que lo constituyen.
Clasificación anatomopatológica:
A. Síndrome Mediastinal Superior
1. Síndrome de la vena cava superior.
2. Síndrome arterial (aorta y pulmonar).
3. Síndromes respiratorios (tráquea y broncos gruesos).
4. Síndromes neurológicos (nervios: frénico, neumogástrico, recurrente y simpático).
5. Síndrome del conducto torácico.
6. Síndrome esofágico.
B. Síndrome Mediastinal Inferior
1. Síndrome de la vena cava inferior.
2. Algunos de los síndromes anteriores.
Diagnóstico Positivo
C/C: disnea, cianosis, edema en esclavina (cara, brazo y tercio superior del tórax), circulación
colateral, afonía y disfagia.
Otros síntomas
1-Disnea paroxística de tipo asmatiforme por compresión vagal (con bradipnea espiratoria) o
por compresión del recurrente laríngeo (bradipnea espiradora, tiraje y cornage).
2- Disnea continua que se exacerba con el menor esfuerzo, cianosis, tiraje y cornage.
3-Tratornos de la voz: ronca, apagada, bitonal o no, puede haber atonía transitoria o
permanente.
4- Tos seca, por quintas, generalmente acompañada de voz bitonal.
5- Disfagia intermitente, continua o permanente.
6- Neuralgias frénicas e intercostales: generalmente bilateral y resistente a los medicamentos.
7- Otras veces aparecen signos vanales como tos, disnea y dolores torácicos imprecisos.
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
A. Síndrome Mediastinal Superior.
1- Síndrome de la vena cava superior: circulación colateral a tipo cava superior, cianosis, edema
en esclavina, exoftalmia, hemorragias subconjuntivales, macroglosia e hipertensión de la vena
ácigos (hemoptisis e hidrotórax recidivante derecho), cefalea, vértigos, obnubilación, zumbido
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
de oídos, hemorragias meníngeas, epistaxis, gingivorragias (las tres últimas se deben al estasis
venoso de las venas que drenan en la vena ácigos).
52
2- Síndromes Arteriales
a)- Por compresión de la arteria pulmonar o una de sus ramas: Esto traduce u soplo sistólico
intenso en el foco pulmonar que se irradia a la clavícula izquierda (al Rx se observa
abombamiento del arco medio y posible aumento del ventrículo derecho).
b)- Por compresión de la aorta o una de sus ramas: Soplo sistólico intenso en foco aórtico que
se irradia a la clavícula derecha, variación del pulso según la intensidad de la compresión,
hipotensión arterial.
3- Síndromes Respiratorios
a)- Por compresión traqueobronquial: tos seca, intensa, coqueluchoide, disnea inspiratoria con
tiraje y cornage, bradipnea seudoasmática, voz velada, ronca o afonía.
b)- Por compresión bronquial: están presentes los síntomas anteriores sumados a signos y
síntomas de atelectasia.
4- Síndromes Neurológicos: por compresión del
a)- Nervio frénico: dolores intercostales, hipo y puntos intercostales dolorosos.
b)- Nervio neumogástrico: tos, disnea, bradipnea y espasmo esofágico.
c)- Nervio recurrente (siempre afecta el lado derecho): Si hay solo irritación (Síndrome de
Krishaber), pero si hay parálisis habrá voz bitonal, afonía y trastornos respiratorios (disnea, tiraje
y cornage).
d)- Nervio simpático: signos oculares: Claude-Bernard-Horner, Pourfour -du-Petit, desigualdad
pupilar (signo de Roque) y síntomas circulatorio (bradicardia o taquicardia).
5-Sindrome esofágico: Por compresión del esófago y se caracteriza por disfagia que puede
acompañarse de sialorrea y regurgitaciones.
6- Síndrome de compresión del conducto torácico: produce pleuresía quilosa (líquido de
aspecto lechoso).
B. Síndrome Mediastinal Inferior: La escasez de órganos en esta zona es causa de un pobre
cortejo sintomático que se reduce al síndrome de la vena cava inferior (edema en
miembros inferiores, ascitis que se produce rápidamente después de una paracentesis,
circulación colateral a tipo cava inferior y hepatomegalia).
4- Adenopatías Mediastinales
a)- Linfomas: Adenoesplenomegalia, prurito, alteraciones hematológicas (leucocitocis,
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polinucleosis, eosinofilia y en ocasiones anemia).
b)- Leucemia Linfoide.
c)- Tumores viscerales: Toma del estado general, anorexia, astenia, pérdida de peso, edema en
esclavina.
5- Forma mediastinal del cáncer del Esófago: disfagia, Claude-Bernard-Horner, trastornos de la
voz y disnea.
6-Neoplasia del Pulmón: Manifestaciones generales (toma del estado general, astenia, anorexia
y pérdida de peso), manifestaciones pulmonares (parenquimatosas, bronquiales y parietales),
manifestaciones metastásicas y paraneoplásicas (óseas, cutáneas, neurológicas, cardiovasculares,
hematológicas, y endocrinas).
7-Mediastinitis Sifilítica: poco frecuente, se plantea frente a un edema en esclavina muy marcado
acompañado de cianosis y disnea, Rx: sombras difusas en mediastino que se extienden
lateralmente a los pulmones.
8- Mediastinitis por TB: Rara en el adulto y más rara en niños de hoy día.
9- Mediastinitis por heridas torácicas: muy frecuente, sobre todo en heridas por armas de fuego
y armas blancas.
10- Otros tumores: Megatimo y Adenopatías traqueobronquiales.
1- Mieloma Múltiple: Enfermedad de mal pronóstico, que afecta generalmente a pacientes del
sexo masculino mayores de 40 años, se caracteriza por marcada osteoporosis, fracturas
54
patológicas, dolores óseos.
2-Hemofilia: Enfermedad heredo familiar, que afecta solamente a los hombres, se limita a una
articulación, dejando deformidades monstruosas, sangramientos (traumáticos o espontáneos) y
aparece generalmente en la infancia.
3-Sicklemia: Enfermedad hereditaria, "que afecta generalmente a la raza negra", se caracteriza
por ictericia, anemia, extremidades largas, tronco corto, cráneo en torre, úlceras maleolares,
hepatomegalia, dolores articulares que se acompañan de signos flogísticos y afecta generalmente
a varias articulaciones.
4-Linfoma: Adenopatías dura, generalmente elástica, indolora, superficial o profunda, fiebre,
esplenomegalia, astenia, pérdida de peso, alteraciones óseas (tumoraciones, dolor en la región
afectada y fracturas patoIógicas).
D. Artritis en el curso de enfermedades alérgicas
1- Enfermedad del Suero: Antecedente de transfusiones, astenia, hipotensión, taquicardia, fiebre,
neuralgias artrálgicas, náuseas, vómitos, cefalea, edemas angioneuróticos e ictericia.
SÍNDROME HIDROPÍGENO
A. Edema localizado por obstrucción venosa.
1. Fístula arterio-venosa: hay dilatación y deformidad de las venas afectadas, extremidad
hipertrófica y síntomas cardinales como palpitación retroesternal.
2. Várices: edema localizado a una región, ulceración, atrofia, hemangioma o equimosis.
3. Flebotrombosis: dolor en las pantorrillas, en el espacio poplíteo o ambos cuando se
produce flexión dorsal del pie.
4. Linfoedema: edema crónico, persistente, duro de repetición segmentaria y que es
congénito y a menudo hereditario.
5. Edema inflamatorio: se presenta los signos clásicos de la inflamación como calor, rubor e
impotencia funcional.
6. Edema alérgico o angioneurótico: se presenta en pacientes con antecedentes de ser
alérgicos como asmáticos o a reacciones a medicamentos; el edema se localiza en tejidos
laxos como párpados, labios, vulva, escroto y se acompaña de prurito en horas de la
noche, es de corta duración.
7. Edema vascular periférico: se caracteriza por deformidad de las venas y dilatación
superficial, signos hemorragíparos y manifestaciones cardiovasculares como palpitaciones,
dolor retrosternal, fístula arteriovenosa y várices; dolor en pantorrillas; casi siempre toma
un solo miembro inferior localizado, se acompaña de disminución del pulso del mismo
lado, tromboflebitis.
8. Elefantiasis por filariasis: se caracteriza por presentar foliculitis, angeítis, linfangitis,
acompañado de fiebre, escalofrios, cefalea, v6mitos y malestar generales un edema grande
que rima generalmente un miembro inferior y el escroto del mismo lado.
B. Edema generalizado
1- Causas Mecánicas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a) Toxemia del embarazo: se descarta porque el paciente no está en estado, además de ser
un edema muy intenso y generalizado, acompañado de cefalea, trastornos visuales,
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nauseas, vómitos y malestar general.
b) Hipotiroidismo: es un mixedema que no deja Godet y además se ve en pacientes con
antecedentes de ser hipotiroideos, se caracteriza por sequedad de la piel y descamación
de la misma, fragilidad, escasez de pelo, intolerancia al frío, bradicardia y defecto
intelectual.
c) Edema cardiaco: es un edema duro, cianótico, que al decursar del día aumenta, de
localización en los miembros inferiores, acompañado de hepatomegalia congestiva e
ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, oliguria, nicturia, taquicardia.
2- Edema discrácico: son aquellos relacionados con las proteínas plasmáticas.
a) Edema hepático: antecedentes de hepatomorfia (hepatitis, cirrosis hepática), se acompaña
de hepatomegalia, ascitis, ictericia, esplenomegalia, signos de hipertensión portal con
várices hemorroidales y circulación colateral en la región abdominal.
b) Edema nutricional: se caracteriza por el peso del paciente, se ve en pacientes con malos
hábitos dietéticos, beri-beri, alcoholismo, caquécticos con manifestaciones cutáneas
carenciales; además es el edema más blando de todos los conocidos (en mantequilla), frío
y se normaliza con ingestión de dieta rica en proteínas.
c) Edema renal:
1. Por Nefrosis
Edema del Sindrome Nefrótico: se caracteriza por la localización del edema en la cara
dando la fascie de muñeco chino, es blando, frío, no doloroso, simétrico de fácil
Godet, es más marcado por la mañana, además se acompaña de hiperproteinemia,
proteinuria e hiperlipemia.
2. Por Nefritis
Glomerulonefritis difusa aguda: se presenta en pacientes con antecedentes de infección
estreptocócica, en general se trata de un adolescente o un adulto joven, edema de
localización periorbitaria que se acompaña de embotamiento facial y edema palpebral
(cara de muñeco chino).
Insuficiencia renal crónica: se caracteriza par palidez cutánea acompañada de anemia,
náuseas, vómitos, anorexia, coma urémico, HTA.
LES: habrá fiebre, adenopatías, esplenomegalia visible, en la cara forma de alas de
mariposa; generalmente antecedentes de infección urinaria a repetición, es un edema
blanco, blando de fácil Godet, no doloroso y de temperatura normal.
3- Hipertensión Portal
a) Trombosis suprahepática: se caracteriza por ictericia, circulación colateral, síntomas y signos
de insuficiencia hepática como astenia, fiebre y otros; puede producir dolor abdominal
generalizado; antecedente de trombo embolia.
b) Hepática: antecedentes de hematemesis o melena, dispepsia (anorexia, náuseas, vómitos),
ictericia, trastornos neurosiquiátricos, eritema palmar y arañas vasculares.
c) Infrahepática: compresión y obstrucción de la portal; se caracteriza por la presencia de
circulación colateral, ictericia progresiva, adenopatías en fosa inguinal, axilar y cervical,
dispepsia y dolor abdominal difuso.
4- Causa Humoral
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3. Sepsis Urinarias.
4. Enfermedades Virales (catarro).
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5. Hepatitis Viral Aguda.
6. Linfangitis Aguda.
7. Bronconeumonía.
8. Neumonía.
9. Meningoencefalitis viral y prolongada.
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3. Diabetes insípida: Antecedente de poliuria y polidipsia, pero el paciente recuerda la fecha
y la hora exacta del comienzo de los síntomas por el gran volumen de líquido que ingiere
al igual que la poliuria.
4. Hipopotasemia: Poliuria, polidipsia, grandes pérdidas de potasio, vómitos numerosos.
5. Hipercalcemia: cursa con invasión de los huesos, hay poliuria y polidipsia.
6. Diabetes Mellitus: hay poliuria, polidipsia, polifagia, prurito y pérdida de peso.
7. Insuficiencia Renal Post-Anúrica.
8. Riñón Poliquistíco: Es de causa congénita, además habrá quistes en otros órganos como
hígado, se presenta HTA.
9. Diabetes Insípida Nefrogénica: Es congénita, se manifiesta en edades tempranas, no
respuesta para vasopresina (ADH).
10. Hipertiroidismo: Taquicardia, exoftalmia, adelgazamiento, sudoración, triada de
Diamond.
11. Síndrome de Cushing: Se caracteriza por tener el paciente cara de luna, obesidad fascio-
troncular, HTA, enrojecimiento de la piel.
12. Acromegalia: Crecimiento excesivo de los huesos y las partes blandas distales que se
demuestra por el cambio frecuente de calzado y del anillo del enfermo.
Diagnóstico etiológico:
ABSCESO PULMONAR: Es una entidad poco frecuente que se puede presentar en pacientes
con antecedentes de Enfermedad periodontal, extracciones dentarias, Amigdalectomía,
Infecciones respiratorias bajas, Infarto pulmonar secundariamente infectado, Quiste
Broncógeno, Bullas, Embolos pulmonares sépticos, contiguidad de heridas torácicas infectadas,
diseminación hematógena de sepsis (Antrax, Flebitis, Osteomielitis, Endocarditis, Sepsis
puerperales), pacientes inconscientes o con alteración de la conciencia (por alcohol, u otras
drogas, enfermedades del SNC, Anestesia general, Coma o sedación excesiva), enfermedades
donde está afectada la ventilación pulmonar de causa obstructiva (Cuerpos extraños, Neoplasia
de pulmón o Bronquios), en el curso de una Blastomicosis, Histoplasmosis, Coccidioidomicosis
en zonas endémicas, o por extensión directa de un Absceso Amebiano o bacteriano desde el
Hígado, otras. El comienzo en la mayoría de los casos es agudo y se caracteriza por un cuadro
de anorexia, decaimiento, fiebre con escalofríos, tos seca, punta de costado, disnea, sudoración,
a medida que progresa la enfermedad aparece postración marcada, pérdida de peso, aliento
fétido, expectoración purulenta (pútrida o no), que ocasiones presenta restos de tejido
pulmonar gangrenado, la presencia de vómica generalmente está precedida de una
expectoración hemoptóica o de una hemoptisis franca, Al examen físico se van a encontrar una
zona de matidez pequeña, que indica una consolidación neumónica localizada, y supresión del
murmullo vesicular (no de los sonidos bronquiales), se pueden producir estertores crepitantes y
si la cavidad es grande puede existir timpanismo y auscultarse un soplo anfórico. En caso de que
este proceso sea de larga evolución va a existir acropaquia (deformidad de los dedos). (Ver
indice-patologías)
60
dolor pleurítico, fiebre recidivante, y en ocasiones la presencia de hemoptisis o en ocasiones una
expectoración teñida con sangre es el primer síntoma, Al examen físico hay presencia de
estertores húmedos inspiratorios, que no se modifican con la tos, disminución de las vibraciones
vocales, disminución del murmullo vesicular, espiración prolongada.
llamandose Tumor de Pancoast (dolor durante meses en brazo y hombro), el cual además se 61
asocia al Síndrome de Bernard Horner (Ptosis palpebral unilateral, miosis, enoftalmo, anhidrosis
ipsilateral), en muchas ocasiones evoluciona de forma silenciosa, su crecimiento es lento y su
localización es generalmente periférica.
c) Carcinoma de células pequeñas: Aparece en personas jóvenes y sobre todo en hombres
está muy relacionado con el hábito de fumar, son los tumores mas agresivos, producen
metástasis tempranas, se asocia con producción ectópica de hormonas, la sintomatología es
bronquial (tos, expectoración, hemoptisis esporádica, disnea, sibilancia localizada), aunque
existen síntomas correspondientes a las metástasis, a las manifestaciones paraneoplásicas y al
síndrome de la vena cava superior (dilatación de las venas colaterales de la parte superior del
tórax y el cuello; edema y plétora en la cara, cuello y la parte superior del torso, disnea en
supino, edema de color oscuro en cabeza y cuello la, incluidas las mamas; sufusiones y edema
en la conjuntiva; y síntomas del SNC como: cefalea, distorsión visual, alteraciones en la
conciencia, la presencia de estridor es un signo ominoso. Se localizan tanto en región central
como en región periférica
D) Carcinoma de células grandes: Realmente es el Carcinoma epidermoide o el
Adenocarcinoma en estadios muy indiferenciados
E) Carcinoma bronquioalveolar: Es una variedad del Adenocarcinoma, aparece
generalmente después de los treinta años, y en los últimos años de la vida, no guarda relación
con el hábito de fumar pero sí con cicatrices pulmonares, clínicamente produce tos, dolor,
broncorrea importante y disnea progresiva, el esputo suele ser acuoso y en ocasiones
hemoptoico, las metástasis no son frecuentes ni precoces, ni numerosas, además provoca
consolidación pulmonar. Su evolución es lenta y su localización es periférica
F) Carcinoide bronquial: Son poco frecuentes, aparecen antes de los 40 años y su incidencia
es similar en ambos sexo, puede ser benigno o maligno, clínicamente se caracteriza por dolor
pleural localizado, tos persistente, hemoptisis frecuentes, cuadros de neumonía a repetición en
la misma zona. Las metástasis son infrecuentes, su curso es prolongado y se localiza en zonas de
cicatrización.
G) Tumores neuroendocrinos: Son benignos, aparecen en zonas de cicatrización.
Tromboembolismo pulmonar con infarto: Es más frecuente a medida que los pacientes
aumentan en edad, el 95% de las causas lo representa la trombosis venosas profunda de los
miembros inferiores originada por ( lesión venosa local, enlentecimiento de la circulación
venosa, o por hipercoagulabilidad sanguínea) condicionadas por: Tromboflebitis, várices,
fracturas de rodilla o cadera, cáncer, fiebre tifoidea, encamamiento prolongado por
inmovilizaciones, parálisis de extremidades inferiores puerperio, postoperados, o
politraumatizados, pacientes con tratamiento con estrógenos, anticonceptivos orales, obesidad,
estados de hemoconcentración, policitemia. Existen causas cardiácas como: Trombosis
intracardíacas derechas por (IMA, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca congestiva,
endoncarditis bacteriana, miocarditis aislada, fibrosis endomiocárdica), Existen situaciones poco
frecuentes como las provocadas por parásitos (Hidatidosis, esquistosomiasis) La presentación
clínica es muy variada dependiendo del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar
afectado; se puede instalar de forma súbita como un cuadro de shock o muerte súbita, en
ocasiones asintomática, pero la forma más frecuente es la sintomática, que puede manifestarse
con síntomas como disnea que puede ser de aparición súbita, dolor torácico que puede ser tipo
pleurítico o similar al de la angina de pecho, toma del estado general, fiebre, tos con
expectoración hemoptóica, ansiedad, inquietud. En algunas ocasiones pueder existir ictericia,
convulsiones, fiebre, sincope, hipotensión arterial, dolor a nivel cervical, hombro o abdomen.
Al examen físico es habitual la presencia de taquicardia, y taquipnea, entre otros hallazgos están
la ingurgitación de las venas del cuello con pulso venoso visible, ritmo de galope derecho,
reforzamiento del segundo ruido cardiaco a nivel de la válvula pulmonar o soplos, frote
pericárdico, roce pleural, sibilancias y signos de consolidación pulmonar.
7- Sarcoidosis pulmonar: Es una enfermedad granulomatosa sistémica que se presenta con
lesiones cutáneas poliformes (placas infiltrativas, hepatoesplenomegalia, nódulos, artropatía,
agrandamiento de parótidas y glándulas lagrimales, adenopatías), en ocasiones síntomas
generales como fiebre, malestar, astenia, tos poco productiva y disnea.
8- Bronconeumonía: Se observa en pacientes de edad avanzada, expectoración purulenta, tos,
fiebre sin escalofrío ni dolor torácico, antecedentes de encamamiento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
64
PEDIATRÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
65
ÍNDICE
SECCIÓN 1: HEMATOLOGÍA
Síndrome Anémico 67
Síndrome Purpuricohemorrágico 69
Síndrome Adénico 71
Síndrome Esplenomegálico 74
SECCIÓN 3: CARDIOLOGÍA
Síndrome de Hipertensión Arterial (HTA) 80
Síndrome de Insuficiencia Cardíaca 83
SECCIÓN 4: NEUROLOGÍA
Síndrome Meníngeo 85
Síndrome Convulsivo 87
SECCIÓN 5: MISCELÁNEAS
Síndrome Febril Agudo 91
Síndrome Febril Prolongado 94
Síndrome Febril Crónico 98
Síndrome Exantemático (Rash) 105
Síndrome Mononucleósico 109
Síndrome Osteomioarticular 110
SECCIÓN 6: RESPIRATORIO
Síndrome Infeccioso Respiratorio Alto 114
Síndrome Infeccioso Respiratorio Bajo 116
Síndrome Obstructivo Bronquial 119
Síndrome Coqueluchoide o Pertusoide 120
ANEXOS 146
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SECCIÓN 1: HEMATOLOGÍA
67
SÍNDROME ANÉMICO
1) Anemia por disminución de la producción de glóbulos rojos:
a. Anemia ferripriva. (Déficit de hierro): Es de comienzo lento e insidioso con anorexia, rechazo
de los alimentos sólidos, palidez cutáneomucosa, además presenta Pica (ingestión de sustancias
que nos son alimentos: tierra, pintura, etc.), cursa con irritabilidad y disminución del
aprendizaje.
b. Anemia megaloblástica: (Déficit de ácido fólico y Vit. B12): Se debe a la disminución de las
reservas como ocurre en períodos de rápido crecimiento, altas demandas nutricionales,
infecciones o diarreas crónicas, en muchas ocasiones vinculado con la ingestión de leche de
cabra (baja en Ac. Fólico) aparece entre los 2 y 17 meses, cursa con palidez cutaneomucosa,
irritabilidad, diarreas, manifestaciones de trombocitopenia (equimosis, petequias) y
esplenomegalia.
2) Depresión o inhibición de la médula ósea:
a. Anemia aplástica: Es considerada la más común pancitopenia constitucional con médula ósea
no funcionante. Típicamente todos los conteos celulares son bajos. Los síntomas de anemia
(fatiga, disnea, palpitaciones) o hemorragias cutaneomucosas (epistaxis, equimosis,
gingivorragias) inducen a la consulta médica inicial. Otras manifestaciones son infecciones
bacterianas, ulceraciones en la mucosa.
b. Anemia hipoplásica congénita (anemia de Blackfand-Diamond): Se caracteriza por anemia
crónica que aparece en general en el primer año de la vida, puede surgir desde el nacimiento, a
veces más tardíamente. Comienzo es insidioso, con paIidez progresiva que puede hacerse
evidente a los 2 o 3 meses de edad. Puede aparecer letargia, irritabilidad y signos de
insuficiencia cardiaca. En algunos casos se ha descrito una fascie particular consistente en labia
superior grueso, nariz roma, mirada inteligente y pelo de dos colores. El hígado y el bazo
pueden aumentar como consecuencia de la hemosiderosis que se produce por las repetidas
transfusiones de sangre.
3) Reemplazo de la médula ósea por células anómalas: Esta anemia puede cursar como una
pancitopenia adquirida precediendo o acompañando a un proceso maligno como ocurre en:
Leucemias
Tumores
Enfermedades de depósito
Osteopetrosis
Mielofibrosis
4) Anemias por destrucción excesiva de glóbulos rojos (Anemias Hemolíticas)
Las dividiremos para su estudio en 2:
1. Alteraciones intracorpusculares congénitas (AIC)
a) Microesferocitosis hereditaria: Puede cursar con anemia de intensidad variable, ictericia,
fatiga, en los casos graves lo más común es una notable expansión del cráneo por Diploe
craneal (tejido laxo, ocupado por médula ósea roja y situado entre las dos tablas de los huesos
del cráneo), puede cursar con aumento del bazo y litiasis biliar, además de esto su diagnóstico
es por la presencia de esferocitos y reticulocitos en frotis sanguíneo y los antecedentes familiares.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
68
b) Eliptocitosis hereditaria: Es una enfermedad muy rara, la clínica es similar a otras anemias
hemolíticas (esferocitosis), su diagnóstico es por hallazgo de los eliptocitos en frotis y los
antecedentes familiares.
c) Hemoglobinopatías:
Anemia Drepanocítica (Sicklemia): Anemia hemolítica crónica, característica de la raza negra,
determinada genéticamente. La HbS tiene sustituido el ácido glutámico por la valina en la
posición 6 de la cadena β, esto provoca que en condiciones de baja tensión de oxígeno ocurran
alteraciones moleculares que llevan a su precipitación dentro del hematíe y este adopta una
forma semilunar disminuyendo su supervivencia en el cuadro clínico: cráneo en torre, tronco
corto, extremidades largas y delgadas (en sable), infecciones frecuentes, retraso del desarrollo
pondoestatural y sexual. La enfermedad se diagnostica habitualmente en el primer año de vida
(> de 6 meses). El cuadro cínico es de una anemia hemolítica con palidez e ictericia, ambas de
intensidad variable, esplenomegalia (desaparece entre los 6 y 8 años), en la mayor parte de los
niños hepatomegalia, cardiomegalia, taquicardia y soplos funcionales. Sobre este cuadro basal se
insertan los episodios agudos llamados crisis:
Crisis vasoclusivas:
-Abdominales. -Óseas y articulares. - Mano-pie (6 años)
Crisis de secuestro:
-Infecciones. -Palidez extrema puede llegar al shock. - Esplenomegalia.
Crisis aplásticas.
Su diagnóstico definitivo es por electroforesis de Hb, en la que aparece (HbS).
Rasgo drepanocitico: Suele cursar clínicamente de forma totalmente benigna, la cantidad de HbS
no es suficiente para causar la sintomatología clásica de la SIKLEMIA, pueden presentar
hipoestenuria, hematuria, Iigera anemia. Su diagnóstico es por electroforesis de Hb.
Síndromes Talasémicos: En general la talasemia abunda principalmente en gran parte de África,
Oriente Medio, Sureste Asiático.
β Talasemia mayor: Cursa con anemia grave y progresiva en el 2do. semestre de la vida,
necesitan estos pacientes transfusiones periódicas, presentan fracturas patológicas, además de
una fascie característica (Hiperplasia maxilar y mal oclusión). El bazo y el hígado están
aumentados de tamaño, su diagnóstico es por el antecedente familiar, la clínica y pruebas
hematológicas.
β Talasemia menor: Existe aumento de HbA2y el hierro sérico es normal, es clínicamente
asintomática.
α Talasemia: En general, los porcentajes de HbA2 y Hb F son normales en las talasemias a y a
menudo el diagnostico se establece al excluir otras causas de anemia microcitica.
d) Por defectos enzimáticos:
Déficit de Piruvato quinasa (PK): Clínicamente cursa can anemia, ictericia intensa que puede
llegar al kernicterus, esplenomegalia, su diagnóstico se basa en la demostración de la
disminución de la actividad de la enzima PK.
Déficit de glucosa 6- fosfato deshidrogenada (G6PD): En su forma habitual los síntomas
aparecen a las 24-48 horas que el paciente haya tomado una sustancia oxidante entre los que
tenemos: ASA, sulfamidas, ciertos antipalúdicos como la primaquina, el diagnostico se basa en
demostrar la menor acción de la G6PD.
2. Alteraciones extracorpusculares (AE):
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
70
interior y alrededor de las paredes vasculares típica de las vasculitis) localizados principalmente
en las uniones arteriolocapilares, denominada microangiopatía trombótica.
3) Trombocitopenia inducida por fármacos: Esta presente el antecedente de uso de fármacos de
utilización pediátrica frecuente como Acido Valproico, fenitoína, las sulfonamidas, trimetropin
sulfametoxazol, quinidina o quinina también existen hallazgos clínicos idénticos a los que se
encuentran en la PTI, salvo por el antecedente de ingestión farmacológica. Cuando se
interrumpe su administración, el recuento plaquetario comienza a aumentar en un plazo de 1-7
días.
4) Síndrome Hemolítico Urémico (SHU): Aparece en el período de la lactancia y las primeras
fases de la infancia, puede surgir en un episodio de gastroenteritis aguda por Escherichia Coli
enterohemorrágica O157 H7 más frecuentemente, poco después aparecen signos y síntomas de
anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.
5) Trornbocitopenia secundaria al secuestro de plaquetas: puede ocurrir en diversas
enfermedades que producen esplenomegalia (p. ej., hiperesplenismo;). A diferencia de las
trombocitopenias inmunológicas, el recuento plaquetario generalmente no desciende por
debajo de 30.000/µl. Por tanto, la trombocitopenia originada por secuestro esplénico no suele
tener una repercusión c1ínica importante. Además, la perfusión de adrenalina libera plaquetas
funcionales del bazo y, en consecuencia, estas pueden estar disponibles en momentos de estrés.
La esplenectomía corrige la trombocitopenia, pero no está indicada a menos que se requieran
transfusiones de plaquetas repetidas.
6) Trombocitopenias en el curso de enfermedades infiltrativas de la médula ósea: Este se
acompaña además del síndrome purpúrico, anemias e infecciones a repetición.
Causas vasculares
1) Síndrome de Schonlein-Henoch: Se caracteriza por lesiones cutáneas pleomorfas, pápulas y
eritemas con signos y síntomas generales, artritis, dolor abdominal y afectación renal. Se plantea
que puede ser desencadenado por alimentos, por picaduras de insectos, fríos o drogas y en
ocasiones a infecciones estreptocócica. Se caracteriza porque las púrpuras respetan tronco y cara.
En su diagnóstico el coagulograma es negativo y la prueba de lazo positiva.
2) Síndrome de Ehlers-Danlos: Es una colagenopatía, son hallazgos indicativos de este proceso
una piel suave hiperelástica e hiperlaxitud de las articulaciones.
3) Trastornos adquiridos: El escorbuto, la corticoterapia crónica y la malnutrición grave se
manifiestan muchas veces por hemorragias, gingivorragias y otras.
Causas plasmáticas
1) Hemofilia A (clásica): Es el déficit de factor VIII de la coagulación. En esta enfermedad el
antecedente familiar es muy importante. La mujer es portadora y el hombre lo manifiesta. La
tendencia a la hemorragia puede hacerse evidente desde el nacimiento, o se puede manifestar
cuando el niño empieza a gatear o caminar. Puede presentarse como equimosis, hematuria,
hemorragias digestivas pero la característica clave de la hemofilia es la hemartrosis. Además
aparecen hemorragias en SNC, respiratorio y otros. El diagnóstico positivo es por dosificación
de factor VIII de la coagulación.
2) Hemofilia B: El cuadro clínico es idéntico a la Hemofilia A y solo se diferencia por el conteo
de factor de coagulación, (déficit del factor IX).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME ADÉNICO
En el recién nacido, la mayor parte de los ganglios linfáticos no son palpables. Con la exposición
a diversos antígenos, aumentan el volumen del tejido linfoide, de forma que durante la infancia
es frecuente que los ganglios cervicales, axilares e inguinales sean palpables. No se consideran
anormalmente aumentados de tamaño hasta que su diámetro supera 1 cm en el caso de
cervicales y axilares y 1.5 cm en los inguinales. El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos
se debe a la proliferación de elementos linfoides normales o a infiltración por células malignas o
fagocitarias.
72
la aparición de otras enfermedades oportunistas, en tales casos para el diagnóstico es importante
la epidemiología y las pruebas serológicas.
5.- Otras causas:
• Rubéola
• Sarampión
• Varicela
• Histoplasmosis
• Toxoplasmosis
b) Enfermedades autoinmunitarlas
1.- Artritis reumatoidea juvenil: Se considera una enfermedad reumática de la infancia, la edad
de inicial es < 16 años. Puede presentarse en sus inicios con: fiebre, adenopatías, ténues
exantemas, serositis, pero lo que predomina son las manifestaciones articulares (ARTRlTIS),
rigidez articular matutina, dolor, deterioro funcional. Su diagnóstico es por su clasificación,
descarte de otras causas y otras pruebas de laboratorio Ej. VSG y PCR.
2.- Lupus eritematoso sistémico (LES): Aunque presenta adenopatías, fiebre prolongada, etc, sus
manifestaciones principales a resaltar son las cutáneas: exantema en alas de mariposa, la artritis,
la nefritis y otros trastornos sistémicos.
3.- Dermatomiositis juvenil: Además de febrícula, adenopatía, es característica la aparición de
exantema en zonas expuestas, sobre todo en la cara se observa eritema sobre puente nasal y
zona molar, (en heliotropo) a nivel de los párpados, esto es seguido por debilidad muscular
proximal, su diagnóstico es apoyado por aumentos de niveles de enzimas musculares como la
CPK, SGOT y LDH.
c) Tumores malignos
1) Enfermedad de Hodking: La existencia previa de una inmunodeficiencia congénita o
adquirida, está muy vinculada, su signo de presentación es la presencia de adenopatías firmes e
indoloras sobre todo de ubicaci6n cervical y supraclavicular aunque puede aparecer en axila y
región inguinal, además de mediastino, que dependiendo de su localizaci6n y extensión
ganglionar o extraganglionar puede causar síntomas respiratorios obstructivos u otros, hay toma
del estado general, disminución de peso, sudoraciones abundantes nocturnas y una fiebre
inexplicable. Su diagnóstico definitivo es por biopsia del ganglio con la presencia de células de
Reed-Sternberg considerada patognomónica.
2) Linfoma no Hodking: Es de escasa frecuencia en edades pediátricas, es de peor pronóstico,
puede presentarse con adenopatías, con distréss respiratorio. Síndrome de Vena Cava Superior y
Síndromes Pleurales, alteraciones digestivas. Su diagnóstico es por biopsia.
3) Leucemias: Son los tumores malignos más frecuentes de la infancia, dentro de estas la
leucemia linfomegaloblástica aguda representa el 75%.
4) Leucemia linfoblástica aguda: Aparece entre los 2-5 años, en su mayoría, de comienzo
insidioso con palidez, malestar general, dolores óseos, pérdida de peso, febrícula, anorexia,
puede tener un inicio brusco con fiebre alta, postración severa, náuseas, vómitos,
manifestaciones purpúrico-hemorrágicas, adenopatías, esplenomegalia, etc. Para el diagnóstico
la presencia de blastos (células jóvenes) en el frotis de sangre periférica nos sugiere leucemia
pero lo definitivo lo establece el medulograma y la presencia en ella de células leucémicas.
5) Otros tumores:
• Trastomos histiocitarios
• Neuroblastoma
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Mononucleosis infecciosa
Toxoplasmosis
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Neoplasias malignas
Enfermedad de Kawasaki
4-. Submaxilares
Linfoma de Hodking
Linfoma no Hodking
Tuberculosis
Histoplasmosis
5-. Axilares
Infecciones del brazo
Infecciones de la pared torácica
Enfermedad por arañazo de gato
Neoplasias malignas
6-. Mediastínicas
Neoplasias malignas:
Linfoma
Leucemia de células T
Timoma
Teratoma
Tuberculosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Sarcoidosis.
7-. Abdominales:
Neoplasias malignas
Adenitis mesenterica
8-. Ilioinguinales
Infecciones de la pierna.
Infecciones de la Ingle.
SÍNDROME ESPENOMEGÁLICO
Causas Infecciosas
Bacteriana
Fiebre tifoidea- (véase síndrome adénico).
Septicemia.
Absceso esplénico.
Víricas
Mononucleosis infecciosa (véase síndrome adénico)
Por citomegalovirus (véase síndrome adénico)
Parasitarias.
LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA-AZAR): Es una enfermedad transmitida por vectores
(mosquitos), endémica de países tropicales y subtropicales o puede aparecer de forma
epidémica. En nuestro continente predomina en América Central y del Sur. El Kala-Azar afecta a
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
los menores de 5 años de edad aunque puede aparecer en niños mayores y adultos jóvenes
dependiendo de la zona endémica de procedencia (África y Asia). En sus inicios la
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sintomatología es insidiosa pero luego aparecen las clásicas manifestaciones clínicas de fiebre
elevada, esplenomegalia importante, hepatomegalia y caquexia (entre 2-3 meses). Su
diagnóstico es epidemiológico, clínico y serológico.
PALUDISMO CONGENITO: Se ve en niños nacidos en zonas endémicas, tropicales. Es muy
grave, los primeros síntomas se observan entre los 10 a 30 días de nacidos, esto comprende
fiebre, intranquilidad, ictericia, rechazo del alimento, vómitos, diarrea y cianosis.
Causas hematológicas
Anemias hemolíticas. (Véase síndrome anémico)
Causas neoplásicas
Leucemia (véase síndrome adénico)
Linfoma (véase síndrome adénico)
Causas congestivas
Síndrome de Banti: Se debe a la obstrucción de las venas hepáticas, la porta o la esplénica
(Síndrome de hipertensión portal). Estos pueden deberse a varias causa, en el recién nacido la
onfalitis séptica, o el antecedente de cateterismo umbilical. Otras pueden ser obstrucción venosa
esplénica en los sicklémicos, la atresia biliar y otras.
Insuficiencia cardiaca congestiva: (Véase síndrome de insuficiencia cardiaca).
Quistes
Quistes verdaderos: Son congénitos
Pseudoquistes: Son adquiridos.
OTRAS CAUSAS
LES
Sarcoidosis.
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linfática. La secundaria se origina en la propia cavidad abdominal, por la extensión o rotura de
una víscera intraabdominal o un absceso orgánico. La terciaria se ve en post operatorios reciente
o por infecciones intraabdominales en pacientes inmunodeprimidos o con tratamiento
inmunosupresor por gérmenes como pseudomonas, clostridium, candida u otros cursan con
proceso toxico-infeccioso con pus en cavidad peritoneal.
SÍNDROME OCLUSIVO 77
Se caracteriza por dolor de tipo cólico, vómitos biliosos y/o fecaloideos según la localización de
la oclusión (alta o baja), no expulsión de heces ni gases por el recto, estos tres son los síntomas
principales en el niño mayor, ya que en el recién nacido y lactante se manifiesta por irritabilidad
y otras sintomatologías inespecíficas como fiebre, distensión abdominal signos de deshidratación
y otros en dependencia de la causa.
b. Hernia inguinal atascada: Se presenta como una masa dolorosa y firme dentro del conducto
inguinal o el escroto, además presenta llanto intenso y el cuadro característico de oclusión,
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vómitos, distensión abdominal, etc.
c. Íleo paralítico: Es la ausencia del peristaltismo intestinal sin signos de obstrucción mecánica, en
los niños se asocia casi siempre a cirugía abdominal o infecciones como neumonía,
gastroenteritis, peritonitis o puede estar asociada a trastornos metabólicos como uremia,
hipopotasemia y acidosis, también se vincula al uso de loperamida. Clínicamente se presenta
con distensión abdominal, dolor y los ruidos hidroaéreos son mínimos o inexistentes lo que lo
diferencia del íleo mecánico donde se acentúan.
d. Oclusión por bridas (adherencias): Es una causa creciente de obstrucción postoperatoria del
intestino delgado tras cualquier intervención abdominal y generalmente ocurre una semana
después de la cirugía y se debe sospechar en todo paciente con dolor abdominal y antecedentes
de cirugía intraperitoneal.
e. Otras causas:
• Mal rotación digestiva.
• Válvula intestinal.
• Mega colon agangliónico.
SÍNDROME HEMORRÁGICO
Dentro de la edad pediátrica es más frecuente en la adolescencia, en el sexo femenino, por
patologías ginecológicas. Es el menos frecuente, ya que son pocas las lesiones que lo producen,
si exceptuamos los traumas. Sin embargo es el más grave y la demora en el diagnóstico puede
causar la muerte. Se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos generales y locales que
producen la sangre derramada en la cavidad abdominal o en el retroperitoneo. Al examen físico
general: la piel y las mucosas están mas y pálidas, hay sudoración profusa y otros signos de
shock. Al tacto rectal puede existir dolor y en caso de acumulación de sangre en el fondo del
saco de Douglas, este puede aparecer abombado. La punción abdominal constituye el elemento
de mayor valor diagnóstico.
Causas traumáticas
1. Lesiones del bazo
2. Lesiones del hígado Antecedentes de traumatismo.
3. Lesiones del páncreas
4. Lesiones del mesenterio
Causas no traumáticas
1) Embarazo ectópico roto: se puede presentar en la adolescencia, en mujeres con vida sexual
activa con antecedentes de amenorrea de más de 4-6 semanas y sangramiento en forma de
manchas. Al tacto vaginal, el cuello está blando, útero aumentado de tamaño que no se
corresponde con la semana de amenorrea, fondo de saco de Douglas abombado, en anejo se
evidencia un tumor sensible redondeado, movible, doloroso, puede haber el antecedente de
embarazo ectópico anterior.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trauma testicular.
Picadura de insectos.
80
CRÓNICO (ESCROTO OCUPADO)
1) Varicocele: Es más frecuente en adolescentes que en niños pequeños, predomina en el
testículo izquierdo. Se caracteriza por una masa indolora paratesticular que se evidencia en
posición de pie y se reduce notablemente en decúbito, haciendo indispensable durante el
examen físico el estudio en decúbito supino de todo niño mayor de 9 años, muchos autores lo
describen como una tumoración en forma de "bolsa de gusanos".
2) Hidrocele: Se presenta como un aumento de volumen en el escroto, fluctuante siendo de
mayor tamaño durante el transcurso del día, se caracteriza por signos como consistencia
renitente, trasluminación positiva, color azulado, ausencia de dolor.
3) Hernia inguinoescrotal no complicada: Se asocia a cuadros de constipación o aumento de la
presión intraabdominal, el diagnóstico es clínico siendo importantes los datos aportados por los
padres. Luego de la maniobra de Valsalva se palpa el contenido herniario.
4) Otras causas:
Tumor de testículo
Quiste del cordón
SÍNDROME PILÓRICO
Conjunto de síntomas y signos que se caracterizan por la dificultad del vaciamiento gástrico
total o parcial.
1) Estenosis hipertrófica del píloro: se ve fundamentalmente en el sexo masculino, de 2-4
semanas de nacidos. Se presenta por vómitos bruscos, no biliosos, profusos y de contenido
alimentario, pospandriales, en proyectil que van llevando a la desnutrición, signos de alcalosis
metabólica, hipocloremia, inquietud, ictericia. Al examen físico se observa abdomen de lucha
(Signo de Kussmaul) y distendido. A la palpación la oliva pilórica establece el diagnóstico
tradicional que es dura, móvil, de +/- 2 cm de longitud (forma de aceituna) y se localiza por
encima y a la derecha del ombligo, donde terminan las ondas peristálticas, cuando se logra la
relajación de la pared abdominal (cuando se amamanta). El diagnóstico definitivo es por
ultrasonido.
2) Otras Causas:
Espasmo pilórico: Hay presencia de vómitos no biliosos, el niño se encuentra bien nutrido.
Estenosis de la primera porción del duodeno.
Duplicación pilórica.
Membrana prepilórica.
Hernia hiatal con o sin reflujo
SECCIÓN 3: CARDILOGÍA
SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)
Existen criterios para plantear HTA en la edad pediátrica, hay que tener en cuenta que la
medición debe ser realizada en condiciones basales, con un mismo esfigmomanómetro que debe
ser adecuada para la edad y la T.A. debe ser tomada a la misma hora.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas vasculares:
1) Coartación de la aorta: En los lactantes puede debutar con una insuficiencia cardiaca, colapso
cardiovascular asociado a un cierre temprano del conducto arterioso. Lo habitual es que en los
niños mayores se encuentre hipertensión relativa de los miembros superiores en comparación
con los miembros inferiores y también puede existir una hipertensión absoluta. Se ausculta a
menudo un soplo suave que se oye en el área pulmonar pero que suele ser más fuerte en la
espalda. Los pulsos femorales se encuentran débiles, disminuidos o ausentes, puede haber
circulación colateral visible en los espacios interescapulares.
2) Estenosis de la arteria renal: Esto es un hallazgo al examen físico de un soplo a nivel de fosa
lumbar o flancos y se confirma por métodos auxiliares.
3) Trombosis de la vena renal: Cursa de dos formas clínicas: del recién nacido y el lactante,
suele estar asociada a asfixia, deshidratación, shock y sepsis. Clínicamente debuta con
encajamiento prolongado y tromboflebitis.
4) Otras causas:
Enfermedad de Kawasaki: Es una arteritis necrosante difusa, incluida en la clasificación de
Chapel Hill (1994) entre las vasculitis de vasos de mediano calibre. Se presenta sobre todo en
niños menores de 5 años, para su diagnóstico hacen falta la presencia de cinco de las seis
manifestaciones propuestas por el Kawasaki Disease Research Committee: 1) Fiebre persistente
(38°-40° C) durante 5 días más, 2) Inyección conjuntival bilateral, 3) Alteraciones en los labios
y en la cavidad oral (eritema orofaríngeo difuso, lengua en frambuesa, enrojecimiento,
sequedad y figuración labial) 4) Cambios en extremidades perifericas (enrojecimiento de las
palmas y plantas de manos y pies, edema indurado en la fase inicial y descamación membranosa
de las puntas de los dedos en la fase convaleciente) 5) Exantema polimorfo en las superficies
extensoras de los miembros y tronco 6) Adenopatías cervicales agudas no purulentas. Si existen
aneurismas coronarios sólo hacen falta 4 criterios.
Estenosis de la aorta.
Fístulas arteriovenosas.
Causa endocrinas:
1. Feocromocitoma: Es un tumor secretor de catecolamina, puede estar asociada a
neurofibromatosis, se produce entre los 6-14 años de edad, clínicamente puede cursar con
paroxismos (crisis) de HTA rebelde al tratamiento, sudoración palpitaciones, palidez, temblor,
lipotimia, vértigo, cefalea, rubicundez.
2. Síndrome de Cushing: Se caracteriza por la cara de luna llena, cuello de búfalo, obesidad
troncular, vergetures (estrías) e hirsutismo y por supuesto antecedentes de recibir tratamiento
prolongado con esteroides.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas renales:
1. Glomerulonefritis difusa aguda (GNDA). Véase Síndrome Nefrítico.
2. Glomerulonefritis crónica: Hay antecedentes de GNDA y síntoma de insuficiencia renal.
3. Pielonefritis crónica: Existe antecedentes de infección urinaria a repeticion, oliguria, nicturia,
dolor lumbar, fiebre y escalofríos.
4. Riñón poliquistíco: Es una enfermedad heredo-familiar, generalmente bilateral, existe
antecedentes de oligohidramnios con la consecuente aparición de hipoplasia pulmonar llegando
a producir neumotórax espontáneo. Se asocia además a quistes en otros órganos (hígado,
páncreas). Al examen físico se puede palpar riñones de superficie nodular.
5. Nefroblastoma (Tumor de Wilms): Se diagnostica generalmente a los 3 años de edad. El signo
más frecuente es una masa abdominal o en el flanco, que a menudo es asintomática. Esta masa
suele ser lisa y firme y rara vez cruza la línea media, puede presentar hematuria y dolor
abdominal.
6. Riñón multiquístico: Muchos médicos piensan erróneamente, que los términos riñón
multiquístico y riñón poliquistíco son sinónimos, pues no es así. El poliquistíco como
mencionamos anteriormente tiene carácter hereditario y afecta a los dos riñones y el
multiquístico suele ser unilateral y no es hereditario.
7. Otras causas:
Displasia renal
Hipoplasia renal.
Causas cerebrales:
1. Traumas craneoencefálicos: Se recoge antecedentes de accidente traumático y síntomas
neurológicos.
2. Hipertensión endocraneana: Puede manifestarse con cefalea, vómito central y papiledema.
Causas
INSUFICIENCIA CARDÍACA CON GASTO AUMENTADO
1) Anemia crónica: Se presenta con astenia marcada, palidez cutaneomucosa, debilidad,
taquipnea, disnea de esfuerzo, taquicardia.
2) Tirotoxicosis: Clínicamente presenta bocio, temblor fino, adelgazamiento y trastorno ocular,
sobre todo en el adolescente. Los niños tienen características peculiares, como trastornos
emocionales, hiperactividad con labilidad afectiva, desatención, algunos presentan apetito voraz
combinado con pérdida de peso. Al examen físico se encuentra bocio.
3) Fístula arteriovenosa: En los lactantes yen los niños se encuentra principalmente en el cráneo,
el hígado, los pulmones, las extremidades y vasos de la pared torácica, clínicamente cursa con
los signos típicos de insuficiencia cardíaca, se diagnostica a la auscultación de soplos a esos
niveles.
4) Beri-Beri: Existe e1 antecedente de un lactante que no ha recibido el aporte de vitamina B1
(tiamina), presenta irritabilidad, cansancio, pero luego llegan los trastornos a nivel de nervios,
quemazón, parestesias. Además de calambres musculares, serositis que luego se manifiestan con
insuficiencia cardíaca.
SECCIÓN 4: NEUROLOGÍA
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SÍNDROME MENÍNGEO
Se produce principalmente par irritación de las meninges, cefalea, vómitos, signos meníngeos
positivos y rigidez de nuca. Ahora citaremos las causas más importantes con sus características
específicas, teniendo en cuenta que el cuadro clínico depende de diversos factores sobre todo en
el caso de las meningoencefalitis, estos son:
El área geográfica.
La cobertura de inmunización.
Estado inmunológico del huésped.
Edad.
Situaciones especiales.
Causas infecciosas:
1. Meningoencefalitis bacteriana (MEB): Suele estar precedida de una IRA, si es de comienzo
rápido (<24 horas) pensar en (neumococo) o meningococo, si es de curso subagudo (2-3 días)
pensar en H. influenzae tipo B. El cuadro clínico dependerá de la edad:
Recién nacidos: Puede presentar hipotermia, rechazo al alimento, fontanela abombada,
somnolencia, irritabilidad, cianosis, atonía e hiporreflexia.
Lactantes: Toma del estado general, fiebre, rechazo al alimento, irritabilidad, vómitos,
convulsiones, alteraciones de la conciencia, fontanela anterior abombada.
Niños mayores: Toma del estado general, fiebre, cefalea, náuseas y vómitos, fotofobia,
alteraciones de la conciencia rigidez de nuca. (Signos de Kernig y Brudzinski positivos).
Es preciso referirse en el caso de la (MEB) por meningococo, que puede manifestarse con signos
de SHOCK y hemorragias por coagulaci6n vascular diseminada que lleva a un síndrome de
Waterhause Friderishen (Insuficiencia suprarrenal aguda) siempre es más intenso y más grave.
2. Meningoencefalitis por TB: Puede aparecer como complicación de una infección tuberculosa
no tratada, mal tratada o no diagnosticada, generalmente en niños entre 6 meses y 4 años de
edad aunque pueden aparecer a otras edades. Puede seguir un curso rápido o gradual y los
signos y síntomas empeoran pasando por tres etapas: en el primer estadio presenta signos
inespecíficos: fiebre, cefalea etc. en el segundo presenta los clásicos síntomas meníngeos pero
además parece hipertonía, parálisis de nervios craneales (III, VI, VIII) y signos de localidad
neurológica o signos de encefalitis como: desorientación, trastornos del lenguaje. En un último
estadío se observan coma, hemiplejías, paraplejías o hasta la muerte. También puede debutar en
su forma clínica acelerada con hidrocefalia, vasculitis (rash) e hipertensión endocraneana. A
menudo la pista del diagnóstico correcto consiste en averiguar el contacto del niño con algún
adulto que padece tuberculosis en fase activa.
3) Meningoencefalitis viral: El comienzo de la enfermedad suele ser agudo aunque puede estar
precedido de un proceso febril agudo e inespecífico de unos días de duración. Las primeras
manifestaciones en los niños mayores son la cefalea y la hiperestesia y en los lactantes la
irritabilidad y el letargo, puede aparecer fiebre, mialgias. Estos signos del (SNC) pueden ir
precedidos o acompañados de exantemas, especialmente en los casos debidos a virus ECHO,
COXSACKIE, sarampión, rubéola y varicela. Tenemos que recordar que cursa de forma menos
agresiva que la (MEB) y que en la mayoría de los casos curan espontáneamente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4) Meningoencefalitis por virus del herpes simple (VHIS): La manifestación clínica depende del86
tipo de virus. En el caso del VHS de tipo I es un agente causal importante de encefalitis grave en
el niño y los adultos, que muestra una llamativa predilección por los lóbulos frontal y parietal.
Los signos y síntomas típicos son: fiebre, alteración de la conciencia, cefalea, cambios en la
personalidad, convulsiones, disfasia y signos neurológicos locales. Pasando por el VHS tipo 2
este produce 1a encefalitis neonatal, el virus lo contraen a partir de la madre en el momento del
parto.
5) Meningoencefalitis micótica: Existen algunos hongos que pueden acusar este cuadro, nosotros
hablaremos del Cryptococus neoformans.
Meningoencefalitis por criptococo, cursa como meningitis subagudo o crónica. Suele asociarse a
infección por VIH y esto es indicador de mal pronóstico. Se manifiesta como meningitis
aséptica.
6) Meningoencefalitis parasitaria: Dentro de este grupo mencionaremos a:
Meningoencefalitis amebiana primaria: Tiene 2 presentaciones clínicas distintas, de las que la
más frecuente es una infección aguda y mortal del SNC causada por Naegleria y que se produce
en adultos y jóvenes previamente sanos. La segunda forma, la Meningoencefalitis amebiana
granulomatosa: causada por Acanthamoeba y especies de Balamuthia, es una infección más
lenta que afecta sobre todo a pacientes inmunodeprimidos.
- El período de incubación de la infección por Naegleria puede ser de 2-15 días. Los síntomas
aparecen de forma aguda, progresan con rapidez. Hay cefalea intensa, fiebre, vómitos, signos
meníngeos y de encefalitis.
- La Meningoencefalitis amebiana granulomatosa puede producirse semanas o meses después de
adquirir el microorganismo. La clínica es consecuencia a lesiones ocupantes de espacio y
consisten en hemiparesia, cambios de personalidad y convulsiones.
Meningoencefalitis eosinofílica: Se debe generalmente a infestación helmíntica, los pacientes
enferman entre 1-3 semanas de la exposición, cursando con fiebre, vómitos, dolor abdominal,
erupciones cutáneas progresivas y pleuritis. Los síntomas neurológicos suelen ser cefalea,
meningismo ataxia. El diagnóstico de sospecha se establece por los antecedentes de viajes ode
exposición a esta parasitosis.
7) Otras causas de meningoencefalitis menos típicas:
Treponema pallidum (sífilis)
Borrelia burgdorferi (Enfermedad de Lyme)
Toxoplasma gondii (toxoplasmosis) en inmunodeprimidos.
Lysteria monocytogenes (Inmunodeprimidos)
Estreptococo B hemolítico del grupo B, E. Coli, Gram (-) (Recién nacidos)
Estafilococo aureus y epidem1idis (traumas craneales)
Estafilococo epidermidis (derivación ventrículo-peritoneal)
Estafilococo aureus y enterobacterias (defectos del cierre del tubo neural)
S. neumoniae y H. influenzae (sicklémicos y esplenectomizados),
Pseudomona aeruginosa (RN prematuros o bajo peso hospitalizados)
8) Absceso cerebral: Puede aparecer en niños de cualquier edad, pero son más frecuentes entre
los 4-8 años. Puede presentar antecedentes de cardiopatía congénita (embolización), meningitis,
otitis media, mastoiditis crónica, infecciones dentales, estados de inmunodeficiencia, heridas
craneales penetrantes, etc. Clínicamente en las primeras fases cursan con síntomas inespecíficos,
como febrícula, cefalea y aletargamiento, luego aparecen vómitos, cefalea intensa, crisis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas no infecciosas
1) Hemorragia subaracnoidea: Se encuentra asociada a hipertensión arterial y aneurismas
congénitos se ve en personas jóvenes y aparece con cefalea intensa, rigidez de nuca, signos de
Kernig y Brodzinski positivos.
2) Meningismo post punción lumbar: Siempre está el antecedente de haberse realizado punción
lumbar y luego aparece una cefalea intensa, rebelde a los tratamientos clásicos que se alivia al
acostarse y exacerba al ponerse de pie o al sentarse.
Otras causas
Enfermedades del colágeno-vascular.
Procesos malignos.
Por agentes tóxicos.
Meningismo de otros orígenes (Pseudomeningismo en infecciones urinarias).
SÍNDROME CONVULSIVO
CONVULSIÓN FEBRIL AGUDA: Es un evento de aparición en la infancia en el que no hay
evidencia de infección intracraneal o causa definida, por lo general es un niño con APP
(negativos) y un desarrollo psicomotor normal. Para el diagnóstico existen criterios que son:
Tipo de convulsión:
Generalizada
Tónico – clónicas
Tónicas
Atónicas. Si es > de 1 año pueden ser parciales
Edad: entre 6 meses - 5 años. Después de los 3 años tienden a presentar con menos frecuencia.
Relación con la fiebre: Se presenta en las primeras 24hs de fiebre y unos ascensos > de 38°C.
Duración del ataque: entre 15 a minutos, no más de 30 minutos (una convulsión febril
prolongada o un estado epiléptico por fiebre se considera producido por anomalías cerebrales
subyacentes).
APP: Negativos.
Examen clínico: Normal después de ceder la convulsión.
Recurrencia: Menos de 5 en 1 año, la frecuencia disminuye con la edad y es poco frecuente en
mayores de 3 años. Aquí se denomina convulsión febril recurrente (típica o atípica).
AFP: Frecuentemente existen familiares que convulsionan en la niñez.
EEG: Normal después de la 1° semana o 10 días de la convulsión, debe repetirse a los 3 meses
siguientes si a la semana o 10 días es positivo.
Si varía algunos de estos criterios son convulciones Atípicas.
CONVULSIÓN NO FEBRIL
Epilepsias:
1) Epilepsia primaria o idiopática: Tiene su comienzo en la infancia tardía (3-4 años) existen
antecedentes patológicos familiares (APF) de epilepsia, no hay antecedentes patológicos
personales (APP) (pre, peri y postnatales), no alteraciones en el desarrollo psicomotor,
coeficiente intelectual (CI) normal, examen neurológico normal, responde bien al tratamiento,
no se precisa la causa y su pronóstico es bueno.
2) Epilepsia secundaria o sintomática: Tiene su comienzo en la infancia temprana, no hay APF
de epilepsia aunque si de enfermedades neurológicas en familiares o enfermedades metabólicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen APP (pre, peri y postnatales) positivos, hay alteraciones del desarrollo psicomotor,
puede presentar retraso mental, el examen neurológico es positivo (microcefalia,
89
hipertelorismo, etc.). No responde bien al tratamiento, con respecto a la causa, esta si se precisa
generalmente. Es de pronóstico reservado.
3) Epilepsia criptogénica: Es de origen incierto, se plantea cuando no se encuentra el daño
orgánico que la causa, aunque se sospecha su existencia. La edad de comienzo es variable
(predomina en edades tempranas). APF pueden ser + 0 -, APP negativos.
Desarrollo psicomotor es normal y examen neurológico normal. Un ejemplo clásico de epilepsia
criptogénica es:
Síndrome de West: se caracteriza por la tríada.
Espasmos infantiles
Retraso del desarrollo psicomotor
Hipsarritmias en e1EEG
Este síndrome es grave y frecuente en niños menores de 2 años, los varones son más afectados
que las hembras, se plantea que la edad de comienzo es entre los 3 y 12 meses con un pico
entre los 4 y 6 meses, los ataques persisten por 3-8 meses y en general cesan o cambian de
manera espontánea a los 3 o 4 años. Los espasmos pueden ser flexores, extensores o mixtos,
estos pueden estar asociados a llanto, cambios autonómicos de la expresión facial y
manifestaciones oculomotoras. Los espasmos ocurren en general agrupados en SALVAS de 12 o
más y duran de segundos a minutos (1 a 2) y puede repetir hasta 20 o 30 salvas, después de los
ataques, el niño puede aparecer letárgico o más alerta. Existen factores precipitantes de los
ataques como son: enfermedad febril, privación del sueño, inmunización, y estímulos visuales y
auditivos. Todo esto sumado a retardo mental y al trazado en el EEG de hipsarritmia da el
diagnóstico.
90
visión. A esto sigue una pérdida transitoria de la conciencia y del tono muscular de no más de 1
a 2 minutos de duración.
3) Síndrome del prolapso de la válvula mitral.
4) Arritmia cardíaca.
5) Malformación vascular
6) Desmayo
D- Cefaleas
1. Migrañas
2. Migraña complicada
3. Otras cefaleas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
G- Síndromes periódicos
1. Vómitos cíclicos
2. Migraña abdominal
3. Vértigo paroxístico benigno
4. Vértigo
SECCIÓN 5: MISCELÁNEAS
SÍNDROME FEBRIL AGUDO
Se entiende por síndrome febril agudo (SFA) la fiebre superior a 38.3 grados con menos de 7
días de evolución. Al evaluar a un paciente en estado febril. Se deben considerar los aspectos
siguientes:
a) La valoración de cada paciente debe tomar en cuenta sus características particulares.
b) Las primeras causas de fiebre varían para los diferentes grupos de edades.
c) EI estado epidemiológico regional (genio epidemiológico).
d) La fiebre no es sinónimo de infección a pesar de ser esta su causa principal.
e) Todo síndrome febril prolongado o crónico antes fue agudo.
f) Los complementarios pueden ser engañosos cuando no sabemos lo que esperamos encontrar
en ellos.
Enfoque diagnóstico:
Generalmente los cuadros febriles agudos responden a afecciones triviales que son
autolimitadas, por lo que no requieren una intervención inmediata ni tratamiento; pero
también enfermedades graves que requieren una intervención inmediata y enérgica comienzan
como SFA, esto obliga al médico a hacer un interrogatorio exhaustivo y un examen físico
minucioso.
En e1interrogatorio, se deben buscar los antecedentes del paciente teniendo presente:
a) Las características de la fiebre, comportamiento circadiano, frecuencia, periodicidad, etc.
b) E1sexo
c) Ocupación del paciente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Al examen físico se dirige a buscar de forma especial las posibles causas de la fiebre:
a) Alteraciones en la piel (lesiones, íctero, rubicundez, manchas, exantemas, etc.)
b) Posibles puertas de entrada (heridas locales, sepsis, etc.)
c) Alteraciones del sistema cardiovascular (soplos, roces, etc.)
d) Alteraciones del aparato respiratorio (estertores, matidez, alteraciones del murmullo
vesicular).
e) Signos meníngeos (rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski positivos, etc.)
f) Sepsis otorrinolaringológicas (sinusitis, faringoamigdalitis, otitis, etc.)
Con los datos obtenidos al interrogatorio y al examen físico, se debe tratar de reducir la lista de
causas posibles y de esta manera planteamos las siguientes:
1) Enfermedades exantemáticas: Véase síndrome exantemático.
2) Infecciones respiratorias agudas (IRA): Véase síndrome infeccioso respiratorio.
Altas:
Faringoamigdalitis.
Adenoiditis.
Otitis.
Sinusitis
Bajas:
Bronquitis.
Bronquiolitis.
Neumonía.
Broneoneumonía.
3) Meningoencefalitis: Véase síndrome meníngeo.
4) Infección urinaria: Véase síndrome túbulo intersticial.
5) Gastroenteritis: Véase síndrome diarreico agudo.
6) Granuloma dentario: Se comprueba a la inspección de la cavidad bucal.
Si se tiene en cuenta un enfoque que permita agruparlas según el síntoma los síntomas más
importantes asociados a la fiebre. Sin pretender abarcar todas las posibles asociaciones,
brindamos algunas de las más frecuentes.
Fiebre y exantema
1) Máculo-papuloso:
a) Viral: Rubéola, hepatitis, mononucleosis, eritema infantil.
b) Bacteriana: Escarlatina, fiebre tifoidea, sífilis secundaria y leptospirosis.
c) Ritquettsias: Fiebre de las montañas rocosas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3) Púrpuras:
a) Viral: Dengue, fiebre hemorrágica, sarampión atípico y fiebre amarilla.
b) Bacteriana: Meningococcemia, gonococcemia y endocarditis infecciosa.
c) Riquettsias. Fiebre de las montañas rocosas y tifus.
d) Otras. Reacción a medicamentos y vasculitis.
Fiebre y adenopatías:
1. Hipersensibilidad a medicamentos.
a) Fenitoína.
2. Infecciones:
a) Virales. Mononucleosis, SIDA, enfermedades eruptivas de la infancia. etc.
b) Bacterias. Tuberculosis, brucelosis, sifilis, leptospirosis, endocarditis infecciosa, etc.
c) Otras. Toxoplasmosis, Histoplasmosis.
Fiebre e ictericia.
a) Hepatitis infecciosa
b) Colecistitis aguda.
c) Crisis hematol6gicas de la anemia
d) Paludismo
e) Leptospirosis
Fiebre y esplenomegalia.
a) Endocarditis lenta
b) Tifus abdominal
c) Enfermedad de Weil
d) Brucelosis
e) Mononucleosis
f) Rickettsiosis
g) Sepsis
h) Paludismo (malaria)
i) Kala-azar
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fiebre y diarrea
a) Salmonelosis
94
b) Shiguelosis
c) Cólera
d) Amebiasis
e) Gastroenteritis aguda
f) Brucelosis
g) Enfermedad de Weil
h) TB intestinal
i) Poliomielitis
j) Botulismo
k) Psitacosis
1) Colitis ulcerativa
m) Enfermedad de Crohn
n) Tifus abdominal
Fiebre y artropatía
a) Artritis séptica
b) Artritis reactiva
c) Fiebre reumática
d) Brucelosis
e) Artritis reumatoidea juvenil
f) LES
g) Vasculitis
Después de descartar las causas infecciosas, hay que orientar la búsqueda hacia una causa no
infecciosa de la fiebre. Entre las causas más frecuentes tenemos:
Neoplasias
Linfomas. Véase síndrome adénico.
Leucemias.
Colagenosis
Poliarteritis nodosa (Enfermedad de Kawasaki).
LES.
Artritis reumatoidea juvenil
Otras posibles causas
Fiebre medicamentosa.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerativa.
Enfermedad de Whipple.
Endocrinopatías.
Fiebre facticia. {Por lesiones autoprovocadas).
4. Erisipela.
5. TB miliar.
96
6. Paratifus.
7. Neumonía neumocócica.
B) Fiebre remitente: Con oscilaciones diarias muy marcadas (superiores a 10°C aunque sin
alcanzar la normalidad).
1. Tuberculosis.
2. Bronconeumonía.
3. Procesos sépticos (empiema).
4. Enfermedades virales.
5. Fiebre reumática aguda.
C) Fiebre intermitente: Aparición de accesos de fiebre de duración no superior a un día,
intercaladas con períodos de normalidad (apirexia) y siguiendo una periodicidad fija.
1. Sepsis.
2. Pleuritis.
3. Linfoma.
4. TB miliar.
5. Pielonefritis.
D) Fiebre recurrente: Presencia de episodios febriles de varios días de duración, intercalados con
otros períodos sin fiebre.
1. Paludismo:
Fiebres terciarias, aparecen al primero y al tercer día (Plasmodium Vivax).
Fiebres cuartearias, aparecen al primero y al cuarto día (Plasmodium Malariae).
2. Fiebre recurrente, causada por Borrelia.
E) Fiebre ondulante: Períodos de elevación progresiva de la temperatura, seguidos de descensos
progresivos de apirexia a intervalos irregulares.
1. Brucelosis.
2. Enfermedad de Hodking.
3. Reticulosis.
4. Sarcoma.
5. Carcinoma.
F) Fiebre séptica: También llamada fiebre en agujas, se caracteriza por grandes oscilaciones
térmicas en un mismo día (muy elevada de tarde y normal de mañana).
1. Sepsis.
G) Fiebre invertida: Se caracteriza por temperatura máxima en la mañana y mínima en la tarde.
1. Enfermedad de Basedow.
2. TB miliar.
H) Fiebre bifásica. Indica una única enfermedad con dos períodos distintos de fiebre durante
una o más semanas (presenta dos máximas), es la llamada "'fiebre en joroba de o de tipo
camello, dromedario", Ejemplos:
1. Enfermedades virales.
2. Poliomielitis (el ejemplo clásico).
3. Leptospirosis. (Enfermedad de Weil)
4. Fiebre dengue.
5. Fiebre amarilla.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Linfomas.
2. Leucemias.
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D. Otras causas.
1. Enfermedad de Crohn.
2. Colitis ulcerativa.
3. Enfermedad de Kawasaki.
4. Fiebre facticia.
5. Fiebre por fármacos (alergia medicamentosa)
6. Otras más.
molares inferiores pero pueden propagarse sobre el resto de la mucosa geniana, aparecen y
desaparecen rápidamente (12-18 horas). A veces, la conjuntivitis y la fotofobia hacen sospechar
99
el sarampión antes de que aparezcan las (MANCHAS DE KOPLIK). En período final aparece el
Exantema, la temperatura asciende rápidamente (> 40° C.). El Exantema suele iniciarse en
forma de máculas tenues sobre las partes laterales superiores del cuello, detrás de los pabellones
auriculares, a lo largo de la línea de implantación del pelo y sobre la porción posterior de las
mejillas. Cada una de estas lesiones se van modificando a maculo papuloso y se va propagando
al resto de la cara, cuello tórax superior, parte superior de los brazos, todo esto en las primeras
24 horas, al siguiente día aparecen en la espalda, abdomen, la totalidad de los brazos y los
muslos, cuando por fin llega a los pies en el segundo o tercer día comienzan a desvanecerse en
el mismo en el mismo orden que aparecieron. Recordemos que el exantema, en el sarampión
puede ser variable, puede ser hemorrágico, escarlatiforme, etc. Puede presentar adenopatías
cervicales y submandibulares pero no son característicos como en la rubéola.
3. Exantema súbito (roséola infantil): Tiene como sinonimias "Fiebre de los 3 días" o "Fiebre
papatasi". La Roséola es una enfermedad exantemática febril leve (benigna) que se da de forma
casi exclusiva durante la lactancia. Más del 95% de los casos ocurren en niños menores de 3
años de edad con un máximo de 6 a 15 meses de edad. Es el prototipo de infección por VHH-6
(virus herpético humano tipo 6) Cursa con un período prodrómico inespecífico como rinorrea,
faringitis, etc. EI periodo de estado está dado por fiebre elevada (38-40°C), esta persiste durante
3 a 5 días, y después es típico que se resuelva de forma brusca. Aparece un exantema en 12 a 24
horas tras la resolución de la fiebre (La fiebre cesa cuando aparece el exantema). El exantema de
la roséola es sonrosado, como su nombre indica y bastante característico, comienza como
lesiones independientes, pequeñas, ligeramente elevadas y rosadas sobre el tronco y luego se
disemina a cuello, cara, y parte proximal de las extremidades, no es pruriginoso, ni se
desarrollan vesículas ni pústulas. Al cabo de 1 a 3 días el exantema se desvanece.
4. Eritema infeccioso (Quinta enfermedad): Es causada por el parvovirus B19. EI período de
incubación oscila entre 4 y 28 días. La fase prodrómica es leve y consistente en febrícula, cefalea
y ligeros síntomas respiratorios. Su signo más destacado es el exantema característico que se
produce en 3 fases que no siempre se distinguen. EI estadio inicial es el eritema facial, que se
describe como "'en bofetada", Este exantema se extiende inmediatamente al tronco y parte
proximal de las extremidades en forma de eritema maculoso difuso, en el segundo estadio, no
hay afectación de Ias palmas ni las plantas y el exantema se hace notable en las superficies de
extensión y cede espontáneamente pero tiende a desaparecer a lo largo de 1 a 3 semanas (sin
descamación).
5. Infecciones por enterovirus: (ECHO y COXSACKIE)
6. Mononucleosis infecciosa: Véase síndrome adénico.
7. Hepatopatías (eritema palmar): Véase cirrosis hepática.
B) Bacterianas
1. Escarlatina (fiebre escarlatina): Se debe a la infección por estreptococos, su período de
incubación es entre 1 a 7 días. El comienzo es agudo con fiebre, vómitos, cefalea, estado tóxico,
faringitis, escalofríos y puede haber dolor abdominal. Al cabo de 12 a 48 horas aparece el
exantema característico. En general hay fiebre 39°-40° C. al segundo día y recupera la
normalidad en 5-7 días. Las amígdalas están hiperémicas y edematosas, pueden estar cubiertas
en un exudado blanco-grisáceo, en casos graves la faringe, esta inflamada y presenta
membranas, la lengua puede presentar características peculiares "lengua aframbuesada blanca o
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
100
roja". El exantema es de color rojo, punteado o finalmente papuloso y palidece con la presión,
se dice que a veces se palpa más de lo que se ve y tiene la textura de "piel de gallina". Aparece
primero en axilas, ingle y cuello, pero se generaliza en 24 horas. Las mejillas están enrojecidas,
mientras que la zona que rodea la boca esta pálida (palidez circumbucal). El exantema es más
intenso en las axilas e ingles y sitios sometidos a presión. En los pliegues profundos puede haber
zonas de hiperpigmentación que no se blanquean con la presión, especialmente en la zona
antecubital (líneas de pastia). En los casos graves pueden verse lesiones vesiculosas (Sudamina
Miliar) en el abdomen, manos y pies. Al final de la descamación comienza por la cara y
prosigue con el tronco y finalmente manos y pies.
2. Fiebre tifoidea (roséola tifíca): Aproximadamente en el 50 % de los pacientes con fiebre
tifoidea aparece un exantema maculoso o maculo papuloso (erupción roseólica) entre el 7° y
10° día. Las lesiones son habitualmente aisladas, eritematosas, ligeramente elevadas y se
blanquean con la presión. Aparecen en brotes de 10 a 15 lesiones en la parte inferior del tórax y
el abdomen. Al curarse dejan un ligero tono marrón en la piel. A todo esto se le suma el cuadro
característico de la fiebre tifoidea (Véase síndrome adénico).
3. Sífilis secundaria (secundarismo luético): Se le conoce como la "gran simuladora", se presenta
en adolescentes con vida sexual activa, no protegida, con antecedentes de haber presentado
una lesión ulcerada a nivel de los genitales (chancro duro). La manifestación más común consiste
en la Roséola sifilítica, erupción eritematosa difusa y foco aparente, tanto que puede pasar
inadvertida, otra forma usual son lesiones papulosas simétricas de aspecto eritematoso. Las
lesiones en palmas y plantas, son características y deben hacer pensar en el diagnóstico.
4. Leptospirosis: Véase síndrome ictérico.
C) Riquetsias
1) Fiebre manchada de las montañas rocosas (FMMR): Debe considerarse el diagnóstico de
FMMR en pacientes que presentan cefalea intensa, fiebre, mialgias y exantema particularmente
si estuvieron expuestos a garrapatas en zonas endémicas conocidas, o zonas rurales de bosque
infectadas de garrapatas, o tuvieron contacto con un perro. EI exantema es maculo-papuloso,
ubicados característicos en las extremidades sobre todo en palmas y plantas.
2. Rickettsiosis exantemática
3. Tifus múrino (endémico)
4. Tifus epidémico.
D) Otras
1. Enfermedad del suero: véase síndrome adénico.
2. Enfermedad de Kawasaki: véase síndrome de HIA.
3. Pitiriasis rosada.
4. Fiebre reumática (eritema marginado). Véase síndrome osteomioarticular.
5. Síndrome de shock tóxico (SST): Es una enfermedad multisistémica aguda que se caracteriza
por fiebre elevada, hipotensión, vómitos, anomalías neurológicas no focales, y exantema
eritematoso difuso, lengua aframbuesada, etc. Suele estar asociado a mujeres de 15 a 25 años,
durante la menstruación que utilizan tampones y otros dispositivos intravaginales (esponjas,
etc). Cuando existe colonización por S. Aureus productores de toxinas, no obstante, el SST
también se observa en niños asociados a infección de heridas, taponamientos nasales, neumonía
y otras patologías sistémicas.
6. Enfermedad de Lyme: El agente que la produce es la espiroqueta Borrelia burgdorferi. Se
plantea que es la infección que más a menudo se transmite por vectores (EEUU). Es una
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
101
zoonosis, se transmite por medio de un tipo de garrapata. La manifestación clínica más típica es
la erupción anular llamada ERITEMA MIGRATORIO que tiene tendencia al crecimiento de ahí
su nombre, otros síntomas asociadas son: fiebre, cefalea, mialgias y malestar.
7. Eritema multiforme: Posee múltiples manifestaciones morfológicas cutáneas que varían desde
maculas eritematosas, pápulas, vesículas, ampollas o placas de aspecto urticariano hasta mancha
confluentes de eritema. La erupción suele surgir entre los 10 y los 30 años de edad, y casi
siempre es asintomático, aunque puede acusar prurito y sensación de quemazón. EI diagnóstico
se establece a partir de la lesión clásica, las pápulas con forma de diana (iris u ojo de buey) con
un halo eritematoso externo, un anillo pálido interno y un centro de color púrpura oscuro o
necrótico. La erupción es simétrica, de aparición repentina, duran normalmente 72 horas y se
mantienen fijas. EI Eritema Multiforme está asociado a la infección por el virus de herpes simple
(VHS), también a drogas, agentes físicos y a cambios biológicos como embarazo y menstruación.
8. Enfermedades del tejido conectivo.
9. Exantema medicamentoso: Debe pensarse en un paciente en el que aparecen erupciones de
variada morfología, en el que existe antecedente del consumo de determinados fármacos sin
encontrar otra causa atribuible, el rash desaparece después del abandono del fármaco.
102
4. Eccema herpético (erupción variceliforme de KAPOSI): Esta es la manifestación más grave del
"herpes traumático" y se debe a la infección diseminada de la pie! eccematosa por el VHS. En el
ataque primario típico aparecen bruscamente numerosas vesículas sobre las áreas de piel
eccematosa y siguen apareciendo en oleadas durante 7 a 9 días. Puede existir sobre infección
produciendo un cuadro más grave.
5. Eccema vacunal: Existe el antecedente de haber sido expuesto a la vacuna.
6. Infecciones por enterovirus (ECHO Y COXSACKIE):
B. Bacterias
1. Impétigo no ampolloso: Es el tipo de impétigo más frecuente. Las lesiones se inician de
manera característica la piel de la cara y las extremidades, en zonas traumáticas. Las lesiones
precursoras del impétigo no ampolloso suelen ser las picaduras de insectos, las abrasiones, las
laceraciones, la varicela, la escabiosis, la pediculosis, y quemaduras. Inicialmente se forma una
pequeña vesícula o pústulas que se transforma rápidamente en una placa costrosa mielicérica (de
color de la miel). La infección se extiende a otras partes del cuerpo mediante los dedos, la ropa,
etc. El S. aureus es el microorganismo más vinculado a esta infección aunque el estreptococo
debe ser tenido en cuenta.
2. Impétigo ampolloso: Afecta principalmente a lactantes y niños pequeños, esto es causado por
S. aureus. Las ampollas flácidas y transparentes suelen dañar la cara, tronco, nalgas, periné y
extremidades. Las ampollas se rompen son facilidad. A diferencia del no ampolloso, las lesiones
del impétigo ampolloso constituyen una manifestación local del "síndrome de la piel escaldada
por estafilococos" y aparecen sobre la piel intacta.
3. Ectima: Se parece al impétigo ampolloso en sus inicios y aspecto, pero evoluciona
gradualmente hacia un cuadro infeccioso más profundo y cr6nico. La lesión inicial en una
vesícula o pústulas de base eritematosa que erosiona la epidermis hasta formar úlceras de bordes
elevados, luego presentan una costra de color negra que lo diferencia del impétigo. Las lesiones
se diseminan por autoinoculación y se observan sobre todo en las piernas. Los factores
predisponentes son lesiones pruriginosas como las picaduras de insectos, la sarna, la pediculosis,
la escasa higiene y la malnutrición. El agente causal suele ser el estreptococo B hemolítico del
grupo A (EBHGA).
4. Impétigo de Bockhart (foliculitis).
5. Enfermedad de Ritter: (Síndrome de la piel escaldada de origen estafilocócico).
C. Riquettsias
I. Riquettsiosis pustulosa
D. Otras
1. Síndrome de Stevens Jhonson: Tiene pródromos severos y son clásicas las vesículas, ampollas
y zonas desnudas de piel en la cara tronco y extremidades. Las lesiones cutáneas son más
extensas que las del eritema multiforme (el compromiso de la piel es entre 10-30% de la
superficie corporal total) un hallazgo clínico importante es la toma de mucosas (minino 2
comprometidas) como: ojos, cavidad bucal esófago, vías respiratorias, anogenital. Casi siempre
un niño con este síndrome, presenta deshidratación por su dificultad e intense dolor en la boca
que no le permite hidratarse ni alimentarse. Las drogas son las causas precipitantes más
comunes, entre las más importantes están: Sulfonamidas, AlNE'S (antiinflamatorios no
esteroideos) como: Salicilatos, Ibuprofeno, Piroxicam, otros antibióticos como eritromicina,
anticonvulsivantes como ácido Valproico y Fenitoína. Entre la etiología infecciosa se ha
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
104
postración, inyección conjuntival, enrojecimiento facial y del cuello, eritema de la punta y los
bordes de la lengua y una bradicardia relativa. Después de 2-3 días puede haber un periodo
breve de remisión, seguido rápidamente de dolor epigástrico, ictericia, hemorragias,
hipotensión, signos de insuficiencia renal, delirium, convulsiones y coma. La muerte puede
acontecer entre los 7 y 10 días. La fiebre amarilla debe sospecharse por la clínica mencionada
que aparece en residentes de las zonas endémicas o en viajeros que proceden de zonas
endémicas (2 semanas antes del comienzo de los síntomas).
3. Otras fiebres hemorrágicas víricas: Son un grupo de síntomas clínicos vagamente definidos en
que las manifestaciones hemorrágicas son comunes o especialmente notables en la enfermedad
grave. Tanto los agentes etiológicos como las manifestaciones clínicas difieren, según la zona
geográfica. Mencionamos las más importantes:
a) Fiebre hemorrágica venezolana.
b) Fiebre hemorrágica argentina.
c) Fiebre hemorrágica boliviana.
d) Fiebre hemorrágica ébola.
e) Fiebre hemorrágica lassa.
f) Fiebre hemorrágica del Congo-crimea
g) Fiebre hemorrágica del VaIle de Rift.
h) Fiebre hemorrágica de Omsk
i) Fiebre hemorrágica con síndrome renal
j) Enfermedad de marburg.
4. Sarampión atípico: Ocurre en receptores de vacuna de virus de sarampión muertos, que se
utilizaron entre 1963 y 1967 y que posteriormente tienen contacto con el tipo salvaje del virus.
Es infrecuente, se presenta con fiebre, cefalea intensa, vómitos, mialgias, síntomas respiratorios y
un exantema distinto al sarampión típico, que aparece primero en las palmas, plantas, muñecas,
tobillos y progresa en dirección centrípeta. Las lesiones son inicialmente maculo-papulosas, pero
se vuelven vesiculares y posteriormente se tornan purpúricas o hemorrágicas. Las manchas de
Koplik aparecen muy raramente.
B- Bacterianas
1. Meningococcemia: La diseminación meningococcica se presenta como una enfermedad
endémica salpicada de brotes de casos que con frecuencia se agrupan geográficamente, aunque
puede presentarse en formas epidémicas. La meningococcemia aguda puede imitar inicialmente
una enfermedad de tipo vírico con faringitis, fiebre, mialgias, debilidad y cefaleas, pero luego
progresa rápidamente a shock séptico con hipotensión, taquicardia, etc. Además coagulación
intravascular diseminada (CID), hemorragia suprarrenal (Sindroma de Waterhouse Friderishen) y
otras. Muy llamativo es la presencia de múltiples lesiones cutáneas (petequias), y en ocasiones se
desarrolla púrpura fulminante.
2. Gonococcemia: Es infrecuente, se produce generalmente tras infección primaria gonocócica
(asintomática o sintomática), por lo común en mujeres, y los síntomas comienzan 7 a 30 días
después de la infección y en 7 días siguientes a la menstruación. Las manifestaciones más
frecuentes son artralgia asimétrica, lesiones cutáneas petequiales o pustulosas de partes sacras,
tenosinovitis, artritis supurativa. Se debe pensar en el diagnóstico en pacientes con antecedente
de inflamación pélvica, leucorreas o infección urinaria en mujeres o uretritis (gonorrea) en
hombres.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SINDROME MONONUCLEÓSICO
Es una entidad sindrómica que se presenta en edades comprendidas entre 3 y 18 año más
frecuentemente. Se caracteriza fundamentalmente por 3 elementos clínicos: la fiebre, un cuadro
adénico generalizado y faringe amigdalitis, a esto se puede añadir fatigabilidad, exantemas,
vómitos, diarreas y hepatoesplenomegalia. Muchas enfermedades pueden cursar con síndrome
mononucleósico o ser esta la manifestación cardinal, entre las causas tenemos:
1. Mononucleosis infecciosa (Por Epstein Barr): Véase síndrome adénico.
2. VIH (SIDA): Véase síndrome adénico.
3. Citomegalovirus (CMV): Véase síndrome adénico.
4. Hepatitis B: Véase síndrome ictérico
5. Rubeola: Véase síndrome exantemático.
6. Toxoplasmosis.
7. Herpes virus tipo 6
8. Otras causas:
a. Leucosis (Leucemia): Véase síndrome adénico.
b. Linfoma: Véase síndrome adénico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
108
4. Esclerodermia: La tumefacción dactilar de los primeros estadios de la enfermedad no se limita
a las articulaciones y aparece una pérdida de movilidad subsiguiente sin tumefacción articular
(característica más importante).
5. Enfermedad de Lyme: Debe pensarse en los niños con artritis oligoarticular que viven o paran
temporadas en zonas endémicas.
6. Espondiloartropatías: Comprende un grupo de enfermedades que se caracterizan por
inflamación de las articulaciones (artritis) del esqueleto axial, así como de las extremidades, por
la presencia de entensopatía (inflamación de los puntos de inserción ósea de ligamentos,
tendones, fascia y cápsulas) y por la ausencia del factor reumatoideo.
Entre estas tenemos:
a) Espondilitis Anquilosante juvenil: La afectación articular de las extremidades inferiores es más
frecuente que la, superiores y no se observan anomalías del esqueleto axial, ni sacroilíaco a
hasta etapas tardías de la enfermedad. La enteropatía se manifiesta por dolor localizado en
puntos característicos del pie y la rodilla.
b) Artritis psoriásica: El patrón más frecuente es el de oligoartritis asimétrica de las grandes y
pequeñas articulaciones. La presencia de "piqueteado" ungueal, dactilitis u onicolisis y los
antecedentes familiares de PSORIASIS apoyan el diagnostico. Es más frecuente en niñas.
c) Artritis de la enfermedad inflamatoria intestinal (AEII): Se produce artritis asociada al cuadro
clínico clásico de la enfermedad de Crohn o de la colitis ulcerativa (síndrome de malabsorción).
d) Artritis reactiva: Dentro de esta se incluye el síndrome de Reiter (artritis, uretritis y
conjuntivitis). Sucede habitualmente a una infección gastrointestinal o genitourinaria. Por lo
general la artritis es oligoarticular y en algunos caso bastante grave, con tumefacción, dolor
considerable y eritema; afecta con mayor frecuencia a las articulaciones de los miembros
inferiores. A diferencia de las formas clínicas más comunes de la artritis reactiva de remisión
espontánea, esta puede cronificarse y durar entre varias semanas y algunos años. La enteropatía
es llamativa.
7) Osteomielitis: Ocurre con mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños, existen en la
mayoría de casos antecedentes de algún traumatismo como heridas penetrantes o por diversas
maniobras medicas o quirúrgicas, aunque la vía hematógena tiene vital importancia en edades
tempranas de la vida. Los primeros signos y síntomas de la infección esquelética suelen ser sutiles
sobre todo en recién nacidos. Los lactantes pueden presentar solamente pseudoparálisis de una
extremidad o un dolor evidente al mover la extremidad afectada: la mayoría de los lactantes
mayores y de los niños tiene fiebre y signos de focalización. La tumefacción y el enrojecimiento
local significa que la infección se ha diseminado de la metafisis hacia el espacio subperióstico, y
de nota una respuesta inflamatoria secundaria de los tejidos blandos. Puede haber signos
generales como nausea, vómitos, diarrea, cefalea, etc., pero no son frecuentes. La osteomielitis
tiene predilección por los huesos largos (fémur, tibia). El diagnóstico se sospecha por la historia
de traumatismo anterior, la clínica (signos físicos) y se confirma directamente mediante la
aspiración. No se debe esperar por la radiografía, ya que esta solo muestra signos en etapas
tardías de la infección (secuestros, etc.).
8) Dermatomiositis: Véase síndrome adénico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SECCIÓN 6: RESPIRATORIO
109
SÍNDROME INFECCIOSO RESPIRATORIO ALTO
Son cuadros infecciosos de la aparato respiratorio superior, todas las estructuras que se
encuentran por encima de la epiglotis.
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS NO COMPLICADAS
1) Faringoamigdalitis aguda catarral: (Rinofaringitis). En los lactantes se manifiesta por
obstrucción nasal con secreción acuosa o mucosa que interfiere con la succión, sueño y produce
irritabilidad. En los menores de 6 meses puede llegar a 40°C. Hay secreción nasal acuosa,
mucosa, no purulenta. La orofaringe está enrojecida sin exudados en las amígdalas. Folículos
linfáticos hipertrofiados. En los niños mayores hay dolores musculares, estornudos, anorexia,
malestar general, fiebre y escalofríos, cefalea, odinofagia y adenopatías cervicales.
2) Faringoamigdalitis aguda con exudados o membrana:
Difteria: En Cuba y en los países donde existe vacunación y se cumple regularmente no es
frecuente su aparición. Aparece sobre todo en menores de 10 años, tiene carácter epidémico y
es contagioso. Tiene comienzo insidioso. Después de un período de incubación de 3-4 días, el
niño tiene dolor de garganta, fiebre alta, anorexia, fatiga y palidez. El examen de la faringe
muestra con el correr de las horas; exudados que confluyen y forman falsas membranas, de
coloración blanco nacarada, son gruesas, se adhieren a planos superficiales, por lo que resultan
difíciles de despegar y al hacerlo dejan un rocío sanguinolento y se reproducen con facilidad.
Esta pseudomembrana se limita a las amígdalas. En las formas severas es clásico el edema de los
tejidos contiguos, como el cuello, se ve el llamado "Cuello de Toro o de Procónsul”.
Por estreptococo beta hemolítico del grupo A: Es infrecuente en menores de 3 años, se
manifiesta por fiebre, malestar general, odinofagia, tos, irritabilidad, vómitos. Adenopatías
cervicales y submandibulares grandes. Amígdalas aumentadas de tamaño, congestivas, con
exudados blanquecinos o amarillentos. Se observa punteado rojo a nivel de paladar blando y
úvula.
Otras etilogías: virales y otras bacterias, tienen sintomatología parecida a la anterior, pero las
virales pueden estar acompañadas de síntomas respiratorios altos y la fiebre es menos elevada
así como también las adenopatías son menores.
3) Faringoamigdalitis con úlceras y vesículas:
Herpangina: (causado por el virus Coxsackie A): Comienzo brusco, con fiebre elevada hasta los
41°C, acompañada de escalofríos, odinofagia, dolor faríngeo, cefalea y vómitos. Los dolores
aparecen al mismo tiempo que la fiebre. Son pequeñas vesículas y úlceras separadas en número
de 5-15 ±. La localización principal son los pilares amigdalinos, la pared faríngea y a veces
superficie genianas posteriores. Duran de 3-6 días.
Herpética: (por herpes simple): Es frecuente en niños de 1-3 años. Síntomas de comienzo brusco,
con dolor bucal, salivación, halitosis, rechazo a los alimentos y líquidos, fiebre; a menudo hasta
40° C Hay lesiones vesiculares y ulcerosas cubierta por membrana de color amarillo grisáceo.
Afectan sobre todo a la lengua y mejillas, pero ninguna zona de revestimiento bucal esta exenta
En ocasiones hay participación precoz de regiones amigdalinas. La linfaadenitis submandibular es
frecuente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
murmullo vesicular esta disminuido, hay taquicardia, cianosis. Evolución en 3- 4 horas el niño
muere por enclavamiento de la epiglotis.
111
2) Laringitis aguda (crup)
a. Laringitis aguda infecciosa:
No diftérica: la mayoría es de origen viral, es propia de niños pequeños. Está precedido uno o
varios días por un cuadro respiratorio alto no específico. La intensidad del cuadro es variable: si
es ligero hay ronquera, tos perruna, estridor inspiratorio, tiraje alto poco marcado, fiebre ligera
y no hay disnea. Si es intensa, los síntomas anteriores se agravan, la ronquera es intensa, tos
perruna intensa, estridor inspiratorio marcado que puede ser respiratorio, tiraje progresivo,
disnea., fiebre, postración, ansiedad, "hambre de aire", cianosis.
Diftérica: (ver Síndrome Infeccioso Respiratorio Alto). Generalmente es una extensión
secundaria de la infección faríngea, la ronquera, el estridor, la disnea y la tos "de tipo crup" son
indicios. La diferencia de las otras causas de laringitis por la presencia de la pseudomembrana
adherente en el momento de la laringobroncoscopía, o visualización de las mismas en la región
de las amígdalas.
b. Laringitis aguda espasmódica: Se presenta en niños de 2-4 años, más frecuente en varones,
existe predisposición familiar y generalmente están asociados a antecedentes de alergia, reflujo
gastroesofágico, etc. Debe pensarse en esta entidad cuando estos cuadros se repiten
continuamente y aparecen bruscamente por la noche, el niño se despierta ansioso, sudoroso y
pálido. El paciente tiene el mismo cuadro de la laringitis infecciosa, pero con poca o ninguna:
fiebre. Generalmente el cuadro mejora al amanecer. Durante el la tos perruna y ronquera.
Tiende a repetirse 2-3 noches consecutivas.
3) Laringotraqueobronquitis infecciosa: (Pseudocrup nocturno). Son niños pequeños con
antecedente de cuadro catarral reciente que comienza con la laringitis y posteriormente
aparecen signos y síntomas de traqueobronquitis como: tiraje intenso y generalizado, dificultad
respiratoria, estertores roncos, sibilantes y subcrepitantes gruesos, medianos y finos, espiración
prolongada. En casos graves: hiperpirexia, cianosis, estado toxiinfeccioso.
4) Neumonías: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SEGUN ETIOLOGIA.
1. Viral: Son más frecuentes entre los 2 y 3 años, posteriormente disminuye paulatinamente. Es
frecuente que sean precedidas de varios días de síntomas de vías respiratorias altas, como rinitis
y tos. Casi siempre están enfermos otros miembros de la familia. Pueden auscultarse sibilantes.
La fiebre es generalmente discreta, suele haber taquipnea, acompañada de retracciones
intercostales, subcostales y supraesternales, incluso en casos graves hay cianosis y fatiga
respiratoria especialmente en lactantes. Es difícil distinguirla clínicamente de la neumonía por
micoplasma e incluso de la bacteriana.
2. Por micoplasma: Es la principal causa de neumonías en niños en edad escolar, es rara en
menores de 3 años. Un niño en edad escolar con neumonía y "tos intensa" siempre es
sospechosa de infección por micoplasma. La enfermedad generalmente es leve, no requiere
hospitalización, el comienzo casi siempre es gradual con cefalea, malestar, fiebre, rinorrea y
dolor faríngeo, seguido por síntomas respiratorios bajos como: ronquera y tos. La coriza es muy
rara y su aparición sugiere neumonía viral. Al principio no hay expectoración, los niños mayores
pueden tener esputos blanquecinos espumosos. Los síntomas son más intensos de lo que podría
sospecharse por los signos físicos, pues estos aparecen tardíamente. El signo físico más destacado
suele ser los estertores finos parecidos a los del asma y la bronquiolitis, la neumonía suele
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
describirse como intersticial o de tipo bronconeumónica, afecta más a los lóbulos inferiores.
Pocas veces se observa neumonía lobar.
112
3. Por hongos (Histoplasmosis): Se ve en pacientes provenientes de lugares cuyos suelos están
contaminados con excrementos de aves o madera podrida, así como también en aquellos que
mantuvieron una exposición intensa a guanos de murciélagos en cuevas y a lo largo de puentes
frecuentados por murciélagos. La infección pulmonar aguda es la que se presenta en niños, la
cual es asintomática en la mayoría de los pacientes. La enfermedad sintomática se produce con
más frecuencia en niños pequeños, en niños mayores los síntomas son posteriores a grandes
inóculos en espacios cerrados (p. ej. Gallineros o cuevas) o a la exposición prolongada. El
cuadro clínico, tiene pródromo inespecífico de: cefalea, fiebre, dolor toráxico y tos. Puede
acompañarse de disnea, e hipoxia importantes hasta requerir intubación. Al examen físico se
puede hallar hepatoesplenomegalia, más a menudo en lactantes y niños pequeños. En el 10%
de los pacientes aparece artritis o artralgias, eritema nudoso, queratoconjuntivitis y pericarditis.
4. Síndrome de Loeffler (neumonía eosinofílica): Son niños provenientes generalmente de zonas
rurales con malos hábitos higiénicos o pobreza extrema (defecar al aire libre, usar estiércol de
origen humano, no uso de calzado).Son niños desnutridos con síntomas relacionados can
ascariasis, uncinariasis o estrongiloidiasis, como por ejemplo tener antecedentes de haber
defecado una lombriz de áscaris o haberla vomitado, es un dato muy importante a considerar; a
la presencia de una dermatitis vesiculosa con edema; además de diarreas o anemia. Se presenta
como un cuadro de disnea, tos, fiebre escasa o nula, hepatomegalia en lactantes y niños
pequeños.
5. Neumonías bacterianas:
Por pseudomona: Se ve en pacientes debilitados como: grandes quemados, pacientes portadores
de fibrosis quística, pacientes con hospitalización prolongada y utilización de antibióticos de
amplio espectro, quimioterápicos, ventilación mecánica, etc.
Por Micobacterium tuberculoso: Son pacientes que tienen "COMBE" positivo (vive o se relaciona
directamente con un paciente tuberculoso), este es el data mas importante a considerar. Puede
ser asintomática, a presentar fiebre, anorexia, pérdida de peso, sudoración sobre todo nocturna,
desnutrición, tos y expectoración. Puede presentar hepatoesplenomegalia.
Por estafilococo: Es una "infección grave" y de empeoramiento rápido. Es menos frecuente que
la N. neumocóccica, se ve en niños hospitalizados, así como en niños con infección de la piel. La
mayoría de veces es un lactante con historia de signos y síntomas de infección de vías
respiratorias superiores desde unos días a una semana antes. Bruscamente el estado del lactante
cambia y aparece fiebre alta tos y signos de dificultad respiratoria y todos los síntomas de una
neumonía grave. Es frecuente que se complique con un neumatocele.
Por Haemophilus influenzae: Es una causa frecuente de neumonía en lactantes y niños que no
han sido vacunados contra Haemophilus o en pacientes que son vacunados producido par
Haemophilus influenzae no tipificables que no son cubiertos por la vacuna. La infección
nasofaríngea precede casi siempre a la neumonía. La distribución casi siempre es lobular. El
cuadro clínico es difícil de diferenciar de la neumocóccica, pero tiene un comienzo más insidioso
y su evolución se prolonga durante varias semanas.
Neumocóccica: Es el agente causal más importante de las neumonías provenientes de la
comunidad, especialmente en Cuba, ya que existe vacunación contra Haemophilus. La historia
clásica de escalofríos con tiritona seguido de fiebre alta puede verse en niños mayores, pero rara
vez en lactantes y niños pequeños donde el cuadro clínico es más variable.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Por Clamydia trachomatis: Se produce en neonatos cuyas madres tenían una infección genital 113
por clamydia y se infectaron a través del canal del parto. Se diferencia de las causadas por VSR,
por la ausencia de estridor.
Por Clamydia pneumoniae: Es una causa de neumonía en niños en edad escolar, el cuadro
clínico es idéntico al causado por M. pneumoniae, generalmente se presenta como una
neumonía atípica; caracterizada por síntomas generales leves o moderados que comprenden:
fiebre, malestar, cefalea, tos y generalmente faringitis. La auscultación pone de manifiesto
estertores y habitualmente estridor. Si se realiza radiografía de tórax este demuestra peor
aspecto que el paciente.
6. Neumonía espirativa:
Aspiración de alimentos y del vómito: Son lactantes que padecen lesiones obstructivas; como la
atresia esofágica o la obstrucción duodenal, los lactantes hipotónicos, con debilidad muscular o
afectados por procesos debilitantes o pacientes con deterioro del nivel de conciencia. Después
de aspirar el contenido gástrico, puede producirse un breve período latente antes de que
aparezcan los primeros signos y síntomas. Más del 90% presentan síntomas al cabo de 1 hora y
casi todos después de 2 horas. La fiebre, taquipnea y tos son frecuentes. La exploración física
revela estertores difusos, sibilansias y posiblemente cianosis.
Neumonía Iipoidea: Se observa principalmente en lactantes debilitados, niños alimentados en
posición horizontal instilacion nasal de aceites medicinales, como la vaselina, cualquier proceso
que dificulte la deglución, como la fisura palatina; alimentación forzada; especialmente si se
administra aceite de hígado de bacalao, aceite de recino o aceite mineral, en niños que lloran.
Por hidrocarburos: Se recoge antecedentes de ingestión accidental o no de: queroseno, gasolina,
cera para muebles, líquido para encender carbón y otros. Inmediatamente después de la
ingestión aparecen tos y vómitos, seguidos de fiebre horas después y luego aparecen síntomas y
signos de neumonía.
Otros: Aspiración de cuerpo extraño como: semillas, polvos para bebe, etc.
7. Neumonía Hipostática: Pacientes con encajamiento prolongado, en terapia intensiva o con
enfermedades neuromusculares u otras que Ie impiden levantarse.
115
2) Bronquiolitis: Para el diagnóstico de esta entidad lo primero a tener en cuenta es la edad, ya
que es un proceso propio del niño menor de 2 años y más frecuentemente en lactantes menores
de 6 meses. Es importante ver el genio epidémico, pues es más frecuente la presencia de brotes
en invierno. Los niños son generalmente eutróficos. El cuadro es precedido frecuentemente por
síntomas respiratorios altos que dura 2-3 días, consiste en rinorrea., faringitis, febrícula y
estornudos. Posteriormente aparecen la tos, sibilansias audibles, polipnea y tiraje. La fiebre es un
signa inconstante. La rinorrea suele persistir durante toda la enfermedad. Tiene todos los signos
y síntomas del síndrome obstructivo bronquial. Puede evolucionar hacia la mejoría en 2-3 días,
aunque puede persistir los sibilantes y respiración prolongada por 1 o más semanas; o en
algunos casos puede complicarse y aumentar la obstrucción respiratoria. Un hecho que ayuda a
distinguirlo del asma es que los broncodilatadores pocas veces son beneficiosos.
3) Bronconeumonía: Es un cuadro grave, hay toma del estado general decaimiento, rechazo del
alimento, astenia, fiebre elevada, tos productiva con expectoración verdosa, polipnea, tiraje,
aleteo nasal, a la auscultación hay disminución del murmullo vesicular del lado afectado, en el
niño mayor puede auscultarse crepitantes y subcrepitantes, hay sibilantes e incluso roncos. Las
vibraciones vocales pueden estar aumentadas.
4) Bronquitis: Generalmente suele ser precedida de una infección vírica de vías respiratorias
superiores, con infección bacteriana secundaria. Habitualmente, el niño presenta tos seca,
perruna, frecuente y sin expectoración de comienzo bastante gradual, que aparece 3-4 días
después de padecer una rinitis. Son características las molestias retroesternales bajas y dolor
quemante en la parte anterior del tórax que puede agravarse con la tos o a medida que la
enfermedad empeora, aparecen sonidos sibilantes al respirar y disnea. Los accesos de tos y
nauseas provocados por las secreciones se asocian con vómitos. En unos días la tos se vuelve
productiva y el esputo antes claro, se torna purulento. El cuadro cede en 5-10 días. Puede haber
fiebre escasa o nula y signos de rinofaringitis o infección conjuntival. Al examen físico se
encuentran signos de obstrucción bronquial.
5) Fibrosis quística: Es muy importante buscar antecedente familiar de fibrosis quística y
antecedente perinatal de íleo meconeal. Frecuentemente son niños desnutridos que presentan
manifestaciones respiratorias, digestivas o genitourinarias. Es frecuente la presencia de tos, al
principio es seca y áspera, que luego se torna húmeda y productiva, más llamativa al levantarse
por la mañana y después del ejercicio físico. Pueden estar asintomáticos mucho tiempo o
presentar infecciones respiratorias agudas prolongadas o neumonías a repetición. Se acampanan
de signos de mala absorción, como: deposiciones frecuentes, voluminosas y grasientas; y retraso
en la ganancia de peso. Frecuentemente presentan prolapso rectal. El desarrollo sexual suele
retardarse dos años más o menos. Frecuentemente los progenitores notan "escarcha" de sal
sobre la piel o un gusto salado cuando besan al niño. El diagnóstico se confirma con la prueba
de electrolitos en sudor.
6) Displasia broncopulmonar: Niño con antecedentes de haber recibido barotrauma por
ventilación durante más de 2 semanas.
7) Miocarditis: (Ver síndrome de Insuficiencia cardiaca).
8) Aspiración de cuerpo extraño: Se descarta en niños menores de 7 meses, ya que ellos aún no
pueden realizar pinza digital. Es importante la historia sugerente de aspiración de un cuerpo
extraño, mientras comía o jugaba con algún objeto en la boca o nariz, después de lo cual
aparece tos, ronquera, disnea y cianosis, posteriormente sibilancias, esputo con estrías de sangre
y sabor metálico (si el objeto es de metal). Los signos físicos resultantes de la obstrucción
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
117
En el período de convalecencia, que es difícil de separar del período anterior, las crisis se hacen
progresivamente menos intensa y frecuentes.
En los síndromes de causa no infecciosas el diagnóstico se basará en la historia clínica y los
antecedentes que, junto con el juicio clínico nos orientan a indicar electrolitos en el sudor,
radiografía de tórax, TAC, broncoscopía, biopsia bronquial, etc., teniendo en cuenta que se
tratará de ser preciso en sus indicaciones según un criterio lógico y no ordenando una serie
numerosa de investigaciones de manera rutinaria.
CAUSAS INFECCIOSAS
a. Bacterianas
I. Bordetella pertussis (Tos ferina): Es muy poco frecuente encontrarla en gran parte, por la
inmunización triple (DPT). El período de incubación dura como promedio 7-14 días (máximo 3
semanas). B. pertussis invade la mucosa de la nasofaringe, traquea, bronquios y bronquiolos,
causando un aumento de la secreción de moco, inicialmente fluido y mas tarde viscoso y
pegajoso. Si no se complica, la enfermedad se prolonga entre 6 y 10 semanas y consta de tres
fases: catarral, paroxística y de convalecencia. La fase catarral comienza de manera insidiosa, en
general con estornudos, lagrimeo u otros signos de coriza, anorexia, apatía y una molesta tos
nocturna seca que gradualmente se vuelve diurna. La fiebre es rara. La fase paroxística comienza
después de 10-14 días, cuando la tos aumenta de intensidad y frecuencia. Durante una sola
espiración se producen de 5-15 o más golpes de tos rápidamente consecutivos, seguidos del
grito, que corresponde a una inspiración profunda y apresurada. Tras algunas respiraciones
normales, puede comenzar otro paroxismo. Durante estos, o a continuación de ellos, pueden
expulsarse cantidades copiosas de moco viscoso (los lactantes y los niños suelen tragarlo, pero
también aparecen como grandes burbujas por los orificios nasales). Es característico el vómito
después del paroxismo o debido a las náuseas que provoca el moco pegajoso. En los lactantes,
las crisis asfícticas (con cianosis o sin ella) podrían ser más frecuentes que los gritos. La fase de
convalecencia suele comenzar después de 4 semanas; los paroxismos no son tan frecuentes ni
graves, los vómitos disminuyen y el paciente parece estar y se siente mejor. La duración media
de la enfermedad es de unas 7 semanas (límites de 3 semanas a 3 meses). La tos paroxística
puede recidivar durante meses, por lo general por la irritación causada por una infección de las
vías respiratorias superiores.
II. Bordetella parapertussis.
III. Bordetella bronchiseptica.
IV. Mycobacterium tuberculoso.
V. Chlamydia trachomatis (lactantes pequeños): Se debe tener en cuenta sobre todo si el
paciente tiene 0 ha tenido conjuntivitis (30-50%) 0 la madre present6 secreci6n vaginal de
causa no precisada durante el embarazo.
VI. Micoplasma pneumoniae.
VII. Otras bacterias (discutido)
b. Virus
I. Adenovirus (Ios más frecuentemente encontrados).
II. Citomegalovirus.
III. Otros.
c. Micóticas
I. Neumocistis carinii (prematuros o niños con deficiencias inmunológicas congénitas o
adquiridas).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Pancreatitis
Traumatismos
Hemocromatosis: Inducida por fármacos o sustancias químicas. 122
Diazóxido: Se descartan interrogando sobre la utilización de los
Pancreatectomía mismos.
Neoplasia Acido nicotínico
Fibrosis quística Glucocorticoides
Tiazidas Fenitoína
Hormona tiroidea
ENDOCRINOPATÍAS:
Acromegalia
Enfermedad o síndrome de Cushing
Feocromocitoma
Hipertiroidismo (vease síndrome de hiperfunci6n tiroidea)
Aldosteronismo primario
Estas se descartan por presentar signos y síntomas correspondientes a cada enfermedad.
B) Diabetes insípida: Puede tener antecedentes de tumor hipofisiario, tumor cerebral primitivo
o metastático, traumatismo cerebral. Así como de hipofisectomía o criohipofisectomía.
Frecuentemente se diagnostica porque el niño presenta una deshidratación severa y acude a la
consulta. No refiere polifagia, ni pérdida de peso.
C) Trastornos renales: Diabetes insípido nefrogénica congénita, enfermedades renales
crónicas, en su fase poliúrica.
D) Causas iatrogénicas:
Dosis excesivas de corticoides
Intoxicaciones don vitamina D con hipercalcemia
Diuréticos
Carbonato de litio
Causa postnatales
Enfermedades crónicas Nutricionales
-Diabetes -Disminución del aporte de oxígeno
-Insuficiencia renal - Déficit de absorción
-Lupus -Déficit de aprovechamiento
-Cardiopatías
-Asma bronquial
Endocrinas: Hipopituitarismo (disminución de hormona de crecimiento).
Hipotiroidismo.
Síndrome de Cushing (puede ser por uso de esteroides).
Síndrome adrenogenital.
Desarrollo sexual precoz.
Diabetes mellitus.
Diabetes insípida.
OTRAS CAUSAS:
Afecciones neurológicas. Trastornos emocionales
124
Condrodistrofia primaria (displasia metafisiaria): Aparece incurvaci6n de las piernas, estatura
baja y marcha de pato, también puede haber deformidades de la columna.
Osteogénesis imperfecta (enfermedad de los huesos frágiles): Es una enfermedad hereditaria, por
lo tanto debe existir antecedente familiar del mismo, se caracteriza por la triada de: fragilidad
ósea, esclerótidas azules y sordera prematura.
Mal de Pott (tuberculosis vertebral): Hay antecedentes de convivencia con paciente tuberculoso
o manifestaciones respiratorias de más de 14 días, con sudoración nocturna.
Osteomalacia.
Causas Gonadales
Tumores del testículo: Tumores de ovario:
Tumor de células de Leyding Tumores de la teca
Tejido adrenal aberrante Tumores de la granulosa
Causa Adrenal
Varón Mujer
Hiperplasia adrenal congénita virilizante Tumor feminizante
Tumor virilizante
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Medicamentos
Estrógeno Andrógeno Gonadotropinas Progestágenos Anabólicos
125
SÍNDROME NUTRICIONAL
Comprende los trastornos en el estado de nutrición del niño. Este puede ser por exceso o por
defecto y puede deberse a múltiples causas.
POR EXCESO
Cuantitativo: Se produce un desbalance fundamentalmente energético.
OBESIDAD EXÓGENA: Se considera obeso todo niño cuyo peso corporal supera en más del
20% el peso deseable para su talla según edad y sexo. La obesidad también se define como un
incremento de la grasa corporal a un nivel que signifique riesgo para la salud y no solamente a
un exceso de peso. Para llegar al diagnóstico es muy importante una historia clínica completa
que incluya:
Anamnesis: se deben recoger los siguientes datos:
Peso y talla al nacer.
Duración de la lactancia materna.
Edad del destete. Comienzo de la ablactación.
Edad de comienzo de la obesidad.
Tiempo que pasa en actividades sedentarias, como ver televisión.
Enfermedades que padece.
Medicamentos que se administran frecuentemente.
Antecedentes familiares de obesidad.
Es necesario valorar la disposición del paciente a perder peso, es decir, si reconoce o niega que
tenga un problema de salud y si identifica la relación entre alimento, actividad y peso.
Examen Físico: Debe realizarse examen físico general, regional y por aparatos, esto incluirá la
evaluación antropométrica (peso, talla, circunferencia del brazo, cintura y cadera, la medición
de los pliegues cutáneos). A todo esto se suman exámenes de laboratorio (glicemia,
lipidograma, hemograma, etc.) y otros como edad ósea, examen psicológico y
fundamentalmente la historia dietética, que nos permite conocer los hábitos y modo de
alimentación: la evaluación de la actividad física. Ya con estos parámetros podemos diagnosticar
la obesidad exógena.
OBESIDAD ENDÓGENA: Se relaciona con enfermedades de base como por ejemplo: Síndrome
de Cushing y otros.
Cualitativo: Se produce un desbalance circunscrito a nutrientes en particular (específicos). Aquí
citamos algunos ejemplos:
Intoxicación por Hemosiderosis.
Vitamina A. Intoxicación por vitamina
Hemocromatosis. D y otras.
Mixtas: combinación de ambos tipos, muchas veces iatrogénicas.
POR DEFECTO
Cuantitativos:
Inanición: Es un estado de máxima debilidad resultante de la falta de ingestión de alimentos y
agua o de su asimilación.
Cualitativos:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
126
1) Raquitismo (por déficit de vit. D): Las causas predominantes de raquitismo son una exposición
insuficiente a los rayos ultravioletas de la luz solar, a un aporte inadecuado de vit. D, o ambas
causas. Esta última es la más frecuente en países subdesarrollados. Las alteraciones óseas se
pueden observar tras varios meses de déficit de vit. D. El raquitismo florido se muestra al final
del 1er año de vida y durante el 2do, es raro en edades más tardías. Uno de los 1ros síntomas del
raquitismo es el craneotabes y se detecta apretando con firmeza el occipucio, se describe una
sensación como si se apretara una pelota ping-pong. Otros signos precoces son, el ↑ de tamaño
de las uniones osteocondrales que se pueden palpar (el rosario raquítico) y el engrosamiento de
las muñecas y tobillos. EI cráneo puede verse aplanado y toma un aspecto de caja (cabeza
cuadrada). Se ven trastornos en la dentición, el abombamiento de las costillas se ve y se paIpa,
aparece una deformidad llamada tórax de paloma. A lo largo del borde inferior del tórax
aparece una depresión horizontal el surco de Harrison. Aparecen deformidades en la columna,
la pelvis, los miembros inferiores lo que hace que la estatura sea reducida (enanismo raquítico).
También se caracterizan los niños con raquitismo por que tardan en ponerse de pie y andar.
2) Avitaminosis A (Retinol): Clínicamente aparece como fotofobia, xeroftalmia, conjuntivitis,
queratomalacia que produce ceguera, queratinización de la piel, retraso del crecimiento,
alteración de la respuesta infecciosa.
3) Pelagra (Déficit de niacina): Aparece la triada clásica de: diarreas, demencia y dermatitis
pelagroide que aparece en partes expuestas a la luz solar calor o presión ligera, simétrica
bilateral mente en cuello (collar de coral).
4) Déficit de vit B1 (Tiamina): La manifestación clásica es el Beri- Beri que cursa con insuficiencia
cardiaca de gasto elevado, además presenta fatiga, irritabilidad y anorexia.
5) Déficit de vit B2 (Riboflavina): Aparece con fotofobia, visión borrosa, ojos irritados y
enrojecidos, crecimiento escaso.
6) Déficit de vit B6 (Piridoxina): Se caracteriza por irritabilidad, convulsiones, anemia
hipocrómica, neuritis periférica y otros.
7) Déficit de vit B 12 (Cianocobalamina): Produce anemia perniciosa juvenil.
8) Déficit de Biotina: Produce dermatitis.
9) Déficit de vit C (Escorbuto): Se caracteriza por disminución del peso, artralgia, dolores óseos
(hemorragia articular y subperióstica), hemorragias espontáneas frecuentemente en conjuntiva,
encías, petequias y pude haber anemia.
10) Déficit de vit E: Se produce hemólisis en los prematuros y pérdida de la integridad neural,
pigmentación ceroide y necrosis de músculo estriado.
11) Déficit de vitamina K: Se presentan manifestaciones hemorrágicas.
12) Déficit de hierro (Anemia ferripriva): Vease Síndrome Anémico.
13) Cretinismo: (Vease síndrome de hipofunción tiroidea)
Mixtos:
DESNUTRICIÓN PROTÉICO ENÉRGETICA (DPE): Para su diagnóstico se debe tener en
cuenta 3 parámetros importantes: su etiología, su periodo evolutivo y la línea de desarrollo.
1) Diagnóstico según etiología: Este puede ser primario o secundario.
Causas primarias: Es cuando por alguna razón el alimento (nutriente) no se encuentra
disponible. En la gran mayoría de los casos esta ligado a causas:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Geográfico-climáticas
Económicas: pobreza
Servicios médicos no disponibles
Sanitarias.
127
Culturales (Religiones, vegetarianos) Sociales.
Agronómicas Educacionales
Causas secundarias: En estos casos el alimento (o nutriente) está disponible pero por alguna
razón no puede ser aprovechado. Entre las causas más frecuentes tenemos:
Por trastornos de la ingestión: Por alteraciones en las secreciones digestivas:
- Macroglosia. - Fibrosis quística.
-Malformación tubo-digestivas. - Atresia de vías biliares.
- Anorexia. - Aclorhidria.
- Infecciones. Por alteraciones en el transporte:
-Bloqueos linfáticos intestinales.
Por pérdidas excesivas: -Linfaadenitis mesentéricas.
- Nefrosis. Por ↑ de las necesidades energéticas:
- Enfermedad diarreica crónica. -Cáncer
-Hipertiroidismo.
Por absorción defectuosa:
- Enfermedad Celiaca Por alteraciones en la utilización de
- Enfermedad de Crahn. nutrientes a nivel celular:
- Esteatorrea idioplitica. - Cardiopatía
- Giardiasis. -Neuropatía
- Estrongiloidiasis. - Diabetes Mellitus
- Ascariasis
128
"volteriana", "simiesca" o fascie de anciano. El abdomen puede estar distendido o plano, puede
haber atrofia muscular con hipotonía secundaria. La temperatura suele ser inferior a lo normal,
el pulso lento y el metabolismo basal tiende a estar disminuido. Al inicio el niño parece
inquieto, pero más tarde se vuelve apático y el apetito disminuye. En el marasmo NO hay
edema, ni lesiones pelagroides.
Kwashiorkor: Ocurre en niños entre 1-4 años de edad, con lactancia materna exclusiva
prolongada, pero con destete brusco, se alimentan básicamente de carbohidratos y muy poco
con proteínas. Se caracteriza por un déficit predominantemente proteico. Es la forma de
malnutrición más grave y prevalerte en el mundo de hoy en día, especialmente en países
subdesarrollados. Clínicamente curse con edemas, la cara de luna llena (fascie lunar). Aquí se
pierde más tejido muscular y mayor hipotonía. La dermatitis es habitual, las zonas irritadas de la
piel se oscurecen, pero no las expuestas a la luz solar, al contrario de lo que ocurre en la
Pelagra, por ser similares se Ie describe como lesiones pelagroides. Además notamos que el
cabello es ralo, quebradizo y despigmentado y al existir una recuperación clínica, a través de la
ingesta adecuada de proteínas se ve el signo de la bandera.
Puede
Marasmo-
pasar de
129
Kwashiorkor
SECCIÓN 8: DIARREAS
SÍNDROME DIARREICO AGUDO
Son diarreas que tienen una duración menor de 14 días.
Diarreas agudas acuosas:
A. Secretora: Es la más común de las diarreas en la infancia. Son diarreas ↑ en frecuencia;
líquidas y voluminosas con gran pérdida de agua y electrólitos que llevan al paciente a la
deshidratación; acidosis metabólica; shock hipovolémico y muerte. Se caracteriza por ser una
diarrea de comienzo brusco y la mayoría desaparece en una semana.
CAUSAS
1. Vibrio cholerae: Causa epidemias caracterizadas por una rápida propagación, y unas tasas de
ataque elevadas. El cuadro clínico se inicia tras un período de incubación de 6 horas a 5 días
(promedio 2-3 días), surgen diarreas acuosas y vómitos. En algunos niños aparece febrícula. En
los casos graves la diarrea es profusa, indolora, con un aspecto de "agua de arroz". Hay síntomas
y signos de deshidratación severa con depresión de la fontanela anterior. En zonas endémicas o
en existencia de genio epidémico cualquier niño con diarrea acuosa intensa debe considerarse
un posible caso de cólera hasta estudiarlo por complementarios. En Cuba, sospechar el
diagnóstico en niños con este cuadro que procedan recientemente de zonas endémicas.
2. Escherichia coli enterotoxigénica (ECET): Produce un cuadro indistinguible al del V. cholerae,
es cuadro típico de diarrea acuosa explosiva, dolor abdominal, náuseas y vómitos con o sin
febrícula. Es frecuente en niños de corta edad.
3. Shigella: Produce diarreas acuosas y voluminosas, al inicio (1ras 48 horas) del cuadro diarreico
(vease síndrome disentérico).
4. Vibrios no coléricos.
B. Osmótica: Es una diarrea acuosa de poco volumen, que la madre refiere como pastosa y al
final expulsa una cantidad moderada de líquido. Tiene un Ph bajo (ácido), por lo que provoca
eritema perianal, en ocasiones severo que puede extenderse al escroto. Disminuye con el ayuno.
No lleva al paciente a la deshidratación a diferencia de la secretora, excepto cuando presenta
vómitos sobreañadidos.
CAUSAS
1. Infecciosas:
-Virus: Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus y Calicivirus. Los rotavirus provocan más de 125
millones de episodios diarreicos anuales en niños menores de 5 años en todo el mundo. Es la
causa mas importante de diarrea con deshidratación grave al principio de la infancia. Es más
frecuente en los meses de invierno, la gastroenteritis por adenovirus ocurre todo el año. Se ven
brotes sobre todo en entornos escolares, guarderías, hospitales, etc. El cuadro clínico de la
gastroenteritis por rotavirus se caracteriza por fiebre leve o moderada y vómitos seguido de
deposiciones acuosas. Los vómitos y la fiebre ceden durante el segundo día de la enfermedad
pero la diarrea persiste 5-7 días. Puede producirse deshidratación que progresa con rapidez. La
evolución clínica de los astrovirus es similar al rotavirus, pero es más leve con menos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
130
deshidratación. La enteritis por adenovirus produce diarrea de mayor duración, el calicivirus
produce predominio de vómitos y náuseas con menor duración de los síntomas.
-Bacterianas: Escherichia coli enteroagregativa (ECEA) o E. coli enteroadhesiva: causan pérdida
significativa de líquido y deshidratación. Se asocian a diarrea prolongada. Es frecuente el dolor a
tipo cólico de 2-4 semanas de duración.
-Parasitarias:
Giardia lamblia: Se encuentra en todo el mundo, la prevalencia es alta durante la infancia.
Produce amplia gama de manifestaciones clínicas desde la asintomática a la diarrea aguda y
crónica o la malabsorción. Los niños expuestos pueden excretar el germen de forma
asintomática o padecer tanto una diarrea infecciosa aguda por un período limitado con
febrícula, anorexia y náuseas. Una pequeña proporción de casos sigue una evolución crónica,
caracterizada por diarrea, distensión abdominal, y cólicos, flatulencia, mal estado general,
borborigmos, náuseas, anorexia y pérdida de peso. Inicialmente las heces son profusas y acuosas
y más tarde se hacen grasientas, malolientes y pueden flotar.
Criptosporidium: Es causa de diarreas en niños de todo el mundo y causa frecuente de brotes en
centros de asistencia pediátrica, sobre todo en inmunodeprimidos como por ejemplo en
pacientes con VIH. En pacientes inmunocomponentes es auto limitada, produce diarrea acuosa,
profusa, acompañada de cólicos abdominales difusos, vómitos y anorexia La fiebre no es muy
frecuente.
Microsporidios: Se observa en pacientes con SIDA.
Ciclospora: Es endémico en Nepal, Haití y Perú. El cuadro es idéntico al del Criptosporidium.
2. No infecciosas:
-Laxantes y purgantes = Ejemplo: Sulfato de Magnesia.
-Disalimentación = Niños alimentados:
Con leches muy concentradas.
Lactancia mixta.
Introduccion de un nuevo tipo de leche.
Dar más de 1litro de leche al dia.
-Medicamentos:
Preparados a base de hierro.
Antibióticos.
Quimioterapéuticos.
Diarreas agudas con sangre invasiva (disentería): Es una diarrea mucopiosanguinolenta,
acompañada de pujos y tenesmos en ocasiones presentan prolapso rectal, fiebre elevada, gran
anorexia, pérdida de peso rápido.
Causas bacterianas.
1) Shigella (disentería bacilar): Tiene amplia distribución mundial, con predominio en países
subdesarrollados. Tiene alta tasa de transformación en instituciones cerradas. Se presenta
principalmente en lactantes por encima de 6 meses, pero la incidencia es mayor en preescolares.
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por un período de incubación de 1-3 días, pudiendo
llegar a 7 al comienzo de la enfermedad. Es súbito, con diarreas líquidas abundantes en cantidad
que pueden provocar deshidratación en su inicio y que en 24-48 horas disminuyen su presencia
y se hacen mucopiosanguinolentas acompañadas de fiebre elevada de 39°C o más y que en
ocasiones precede a la diarrea, anorexia, pujos, tenesmo y gran toma del estado general que
apenas permite sostenerse. Además aparecen náuseas y vómitos de corta duración.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
131
2) Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI): Produce un cuadro indistinguible al de la Shigella, se ve
en niños de 6 meses a 1 año. Puede haber antecedentes de ingestión de hamburguesas, carne
mal cocinada o leche cruda.
3) Salmonella no tifoidea: Frecuente en niños de 6 meses-2 años. Su máxima incidencia es a
finales del verano y principios de otoño. Durante este período se producen grandes epidemias,
aunque pueden existir casos esporádicos todo el año. Comienza generalmente a la mañana
siguiente de ingerir el alimento contaminado. Comienza de forma brusca, náuseas, distensión
abdominal, a veces hay esplenomegalia, vómitos, retorcijones, diarrea acuosa y luego
mucopiosanguinolenta de 2-5 días, o sea, es auto limitado.
4) Campylobacter fetus yeyuni: Frecuentemente es escolares y preescolares, se ve en verano, las
personas más afectadas son las que manipulan animales vivos o sus carnes en los mataderos,
vaquerías o carnicerías. Varían desde formas ligeras a severas. Aparecen vómitos, escalofríos,
dolor en región lumbar, mialgias, cefalea, vértigos, fiebre, la cual esta del 1er-3er día, luego
aparecen náuseas, calambres abdominales en región periumbilical. Las heces fecales son muy
fétidas, líquidas, color verde, a veces se hace disentérica.
5) Yersinia enterocolitica: Afecta más frecuentemente a niños menores de 7 años, dura 3-14 días,
produce diarreas acuosas y en algunos casos con sangre. Hay dolor en fosa ilíaca derecha por
adenitis mesentérica, fiebre alta, puede confundirse con apendicitis en adolescentes.
Causa parasitaria:
1) Entamoeba histolytica (disenteria amebiana): Inicio gradual con diarreas líquidas que luego
culminan mucosanguinolenta de forma escasa. No hay fiebre, ni prolapso rectal. Hay pujos y
tenesmo. Pueden aparecer signos inespecíficos (anorexia, pérdida de peso, distensión
abdominal). No hay toma del estado general. No es frecuente que produzca deshidratación. No
presenta con frecuencia brotes epidémicos.
No Invasiva: Aparición de diarreas con sangre, con el antecedente de haber ingerido, horas o
días antes carne de vacunos (contaminada en los mataderos), mal cocinada, productos
derivados como leche cruda o quesos.
1) Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) serotipo U151H7 o productora de verotoxina: Se
caracteriza par diarrea con abundante sangre y sin fiebre. El aspecto clínico más relevante es su
habilidad para causar un síndrome hemolítico urémico que lleva a una insuficiencia renal aguda.
SÍNDROME DISENTÉRICO
Se caracteriza por: Diarreas mucopiosaguinolentas, pujos y tenesmo.
A) Causas infecciosas: vease Síndrome Diarreico Agudo
Bacterianas: Shigella disenteriae y ECEI (Escherichia coli Enteroinvasiva).
Parasitarias: Entamoeba histolitica, Trichiuris- Trichiura y Balantidium Coli.
B) Causas no infecciosas de diarrea con sangre:
1. Fisura anal: Se descarta fácilmente al examen de la región perianal, es la causa más frecuente
de diarrea con sangre y es la primera que se debe buscar.
2. Diverticulosis: Solo se descubre por complementarios.
3. Pólipos: Igual que el anterior.
4. Tumores malignos: No es una causa frecuente en niños.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
132
5. Colitis ulcerativa inmunológica: Se manifiesta por síntomas leves de disentería, el tenesmo, los
retortijones abdominales (especialmente con las deposiciones) y las deposiciones nocturnas,
sugieren esta entidad. La cronicidad es fundamental en su diagnóstico.
6. Colitis de Crhon: Cursa con cuadro disentérico que se acompaña de signos y síntomas
generales que son más frecuentes que en la colitis ulcerativa. La detención del crecimiento es
frecuente. Puede haber afectación desde la boca al ano la enfermedad perianal es frecuente
(colgajos, fístulas o abscesos).
7. Invaginación intestinal: (vease Síndrome Oclusivo)
8. Colon irritable: Esta asociado a tensión emocional se produce cuadro diarreico y dolor
abdominal que se alivia al defecar, es un planteamiento por exclusión, cuando no se encuentra
una causa orgánica de la diarrea.
C) Causas de síndrome disenteriforme: (ver Síndrome Diarreico Agudo).
1. Yersinia Enterocolítica
2. Pseudomona aeruginosa
3. Campilobacter yeyuni.
4. Salmonella no tifoideas.
5. Plesiomonas.
6. Aeromonas.
135
pacientes con deshidratación isotónica, diabetes insípida, error al preparar la fórmula y aumento
do pérdidas insensibles por piel y pulmón. Causas de hipernatremia con hipervolemia:
Pérdida de agua en pacientes edematosos, administración de solución salina hipertónica o
exceso de esteroides suprarrenales.
El cuadro clínico es idéntico al que se presenta en una deshidratación hipertónica.
2) Hiponatremia:
La hiponatremia con euvolemia puede ser por:
Hiponatremia ficticia: (Ocurre al añadir otros solutos al líquido extracelular (glucosa, manitol)
principal causa diabetes mellitus, así como el Síndrome nefrótico, hiperlipidemia o
hiperproteinemia.
Déficit de glucocorticoides.
Hipotiroidismo.
Aumento de ingestión de agua.
Síndrome de producción inadecuada de ADH.
Con hipovolemia: Pérdida neta de sodio que exceda a la del agua. Ingreso insuficiente de
sodio. Esto ocurre frecuentemente por perdida de líquido gastrointestinal (vómitos, diarreas,
drenajes, fístulas, etc.).
Con hipervolemia: Ingreso excesivo de agua. Administración excesiva de suero glucosado en
pacientes deshidratados, sin administrarles sodio. El cuadro clínico es idéntico al de la
deshidratación hipotónica.
3) Hiperpotasemia: Pacientes con insuficiencia renal o suprarrenal, acidosis, intoxicación con
diuréticos ahorradores de potasio, entre otros, que presentan debilidad muscular, así como
toxicidad sobre el corazón que puede llegar a fibrilación ventricular y paro en diástole.
4) Hipopotasemia: Puede ser causado par ingreso insuficiente (pacientes desnutridos), en la
alcalosis, administración o hipersecreción de insulina, pérdida excesiva por el riñón
(hiperaldosteronismo, aumento de glucocorticoides endógenos o administración del mismo,
diuréticos), pérdidas gastrointestinales, (vómitos, diarreas, aspiración gástrica) pérdida por sudar
(mucoviscidosis). Se caracteriza por debilidad muscular, hipotonía, íleo paralítico (distensión
abdominal, ruidos hidroaéreos disminuidos o abolidos), poliuria, polidipsia, pulso irregular,
aumento de la presión arterial, arritmia, soplo sistólico, insuficiencia cardiaca y paro en sístole.
136
Lactante: La clínica es inespecífica, cianosis, convulsiones, irritabilidad, llanto miccional,
meningismo, rechazo al alimento, febrícula, estancamiento de la curva ponderal, goteo
miccional, orinas malolientes, polaquiuria.
Escolar: Se presenta con anorexia, astenia, fiebre, dolor abdominal, enuresis, disuria, dolor
subcostal ureteral o suprapúbica, micción imperiosa, orinas malolientes, orinas turbias o
hematúricas, polaquiuria, puno percusi6n positiva.
A. Infección urinaria alta (pielonefritis): Se caracteriza por fiebre alta, gran toma del estado
general, escalofríos, temblores, quebrantamiento, lumbalgia uni o bilateral, vómitos, dolor
abdominal, hematuria, puño percusión positiva y puntos pielorenoureterales dolorosos.
B. Infección urinaria baja (cistitis o uretritis): Se caracteriza por no presentar toma del
estado general ni fiebre, generalmente hay disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, orinas
hematúricas, dolor abdominal y orinas turbias.
Formas clínicas de presentación en el lactante:
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Gastroentérica: Presenta vómitos, diarreas simulando una infección gastrointestinal.
Pseudomeníngea: El niño presenta irritabilidad o convulsiones, rechazo al alimento, puede o no
haber signos meníngeos, se debe diferenciar primeramente de la meningoencefalitis (vease
también síndrome meníngeo).
Toxicoinfecciosa.
Síndrome febril: Vease síndrome febril
SÍNDROME NEFRÍTICO
Se caracteriza fundamentalmente por HTA, hematuria y edema (de tipo cardiaco), oliguria. De
recordarse que existen diferentes formas clínicas de presentaci6n las 3 principales son:
Encefalopatía hipertensiva
Insuficiencia Renal Aguda
Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Tiene múltiples causas y las hemos clasificados de la siguiente manera: Enfermedades del
glomérulo.
1-Glomerulonefritis difusa aguda post infecciosa. (GNAPI): Esta enfermedad es la que más
frecuente de nefritis en países subdesarrollados pero en países desarrollados ha sido sustituida
por la nefropatía por IgA. Aparece a cualquier edad, pero más frecuente a los 7 años, existe
antecedentes de faringoamigdalitis, impétigo o escarlatina, es más frecuente en los niños, tiene
su comienzo brusco con macrohematuria, HTA, irritabilidad, febrícula., letargia, malestar,
cefalea, somnolencia, convulsiones, disnea, taquipnea, generalmente la fase aguda dura 4-10
días, posteriormente la diuresis ↑ y el edema desaparece, puede haber dolor abdominal,
hepatomegalia blanda y otros signos de insuficiencia cardiaca global.
2-Nefropatía por IgA (Nefropatía de berger): Es más frecuentes en varones de entre 15-35
años de edad. Se presenta cínicamente similar a la Glomerulonefritis postinfecciosa, pero no
hay antecedentes de faringoamigdalitis ni piodermias, no produce un cuadro tan llamativo.
Comienzo igual que el sindrome nefritico, pero el proceso infeccioso es generalmente
respiratorio y concomita con el cuadro clínico.
3-Glomerulonefntis membranoproliferaliva. (GNMP): Aparece entre los 15-30 años de
edad, en varones. Además del cuadro nefrítico también se asocia a síndrome nefrótico. Puede
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
137
parecerse mucho a la glomerulonefritis post-infecciosa, tanto por la clínica como por medios
complementarios (descenso de los niveles de C3) y en ocasiones hasta ↑ de títulos de
anticuerpos antriestreptocóccicos, la glomerulonefritis postinfecciosa mejora llamativamente en
los primeros 2 meses de su inicio, mientras que aquellos con GNMP continúan sin mejorar lo
que obliga a realizar biopsia renal para su diagnóstico positivo.
4-Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas): No es frecuente en los
niños, se da en pacientes de entre 50-60 años de edad. La mayoría de los enfermeros presenta
una insuficiencia renal aguda, generalmente después de un episodio nefrítico o nefrótico agudo
(grave). La insuficiencia renal terminal aparece alas semanas o meses del inicio. Hay que tener
en cuenta que esta entidad puede ser una forma de presentación de una patología nefrítica de
base por ejemplo (nefritis lúpica, enfermedad de Goodpasture, GNMP, y otras) o puede no
estar asociada a ninguna patología (en este caso sería hidropática). Para su diagnóstico se debe
realizar exámenes complementarios en busca de patología glomerular de base (C3, ANA, etc.), y
se confirma por biopsia renal.
5- Lupus eritematoso sistémico (nefritis lúpica): La enfermedad renal (nefritis lúpica) es una
de las manifestaciones más comunes del lupus infantil, a veces, representa la única
manifestación. Aunque en otras ocasiones aparezcan el resto de signos y síntomas de carácter
sistemáticos (fiebre, exantema en alas de mariposa) artritis, afectación hematológica, del
corazón, SNC). La mayoría de los casos de nefritis lúpica de la infancia afecta al sexo femenino y
el cuadro clínico es típico de síndrome nefrítico. El diagnóstico este dado por la clínica y
complementarios como ANA (anticuerpos antinucleares).
6- Síndrome de Schonlein-Henoch (Púrpura anafilactoide): Véase síndrome purpúrico
hemorrágico.
7- Síndrome de Alport (nefritis hereditarias): Es una patología hereditaria, con una gran
variabilidad de presentaciones clínicas, como síndrome nefrítico 0 hematuria aislada (macro o
micro), además de la afectación renal presenta pérdidas neurosensitivas de la audición (10% de
los casos) o lesiones oculares.
8- Enfermedad de Goodpasture: Es rara en la infancia, suele estar asociado al daño renal
(síndrome nefrítico o hematuria aislada) con daño pulmonar (hemoptisis de moderada a gran
intensidad). Su diagnóstico lo establece la biopsia.
9- Síndrome Hemolítico-Urémico: Comienzo agudo con palidez extrema. Hay hematomas o
púrpuras, irritabilidad, apatía y oliguria. Se ve generalmente después de días o semanas a
episodios de gastroenteritis o infecciones respiratorias superiores. Niño anoréxico, irritable. Hay
HTA, edema, esplenomegalia, ictericia leve, hepatomegalia, taquicardia, orina amarillo oscura o
rojiza.
SÍNDROME HIDROPÍGENO
Se debe recordar que Síndrome nefrótico es planteamiento nosológico, no sindrómico, se
plantea el síndrome hidropígeno, cuando el edema es el signo clínico cardinal.
1) Edema cardiaco: Lo descarto pues es un edema que aparece en los pies, maléolos, tibia y va
ascendiendo. Es un edema azul violáceo, frío, indoloro, no de fácil godet, de aparición lenta y
progresiva. Además no hay antecedentes de cardiopatía congénita ni insuficiencia cardiaca.
2) Edema nutricional: Es un edema blanco, frío, indoloro, blando, pero se ve además el niño
malnutrido, con pelo ralo, quebradizo, puede haber lesiones pelagroides en piel.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3) Edema de CH: Edema frío, indoloro, que se asocia a trastornos hepáticos, se acompaña de
ictericia, circulación colateral y signos de HT portal (esplenomegalia, varices esofágicas y
138
hemorroides). El edema generalmente se localiza en el abdomen (ascitis).
4) Edema inflamatorio localizado: Edema rubicundo, caliente, doloroso, generalmente duro que
aparece en una zona determinada.
5) Edema alérgico: Antecedentes de contactos con polen, guano, es un edema caliente,
rubicundo.
6) Edema renal: Edema blanco, blando, frío, indoloro que aparece generalmente en párpados,
cara, escroto y prepucio. Es provocado por síndrome nefrótico, Insuficiencia renal aguda y
crónica.
7) Síndrome nefrótico: Edema de comienzo insidioso en región periorbitaria y escrotos, que
pronto alcanza un carácter generalizado (anasarca), anemia, proteinuria (orinas espumosas),
hiperlipidemia y fenómenos tromboembólicos. Muy rara vez hay HTA.
8) Glomerulonefritis membranosa: Infrecuente en niños. Rara vez causa hematuria. De verse en
niños en la 2da etapa de la niñez. El cuadro clínico es similar al del síndrome nefrótico. Se asocia
a LES, Neoplasias, sífilis, hepatitis B.
9) Glomerulonefritis membrana-proliferativa (tipo I y II, la tipo I es frecuente en niños y la II en
adultos): Es mas frecuente en niños mayores de 10 años. El cuadro clínico es similar al del
síndrome nefrótico.
10) Insuficiencia renal aguda en fase otigoanúrica: Hay edema, orinas escasas (oliguria o anuria),
con alteraciones acido básicas y electrolíticas, HTA, congestión circulatoria, arritmia.
11) Glomerulosclerosis focal: Cuadro clínico semejante a síndrome nefrótico que en sus inicios
no hay HTA ni hematuria.
139
5- Septicemia: Antecedentes, signos y síntomas de infección primaria más un cuadro de síntomas
de respuesta inflamatoria sistémica (taquicardia, hipotensión).
6- Coagulación intravascular diseminada (CID)
7- Hipotermia.
CAUSA RENALES
Isquémicas
Glomerulonefritis difusa aguda
Pielonefritis aguda en recién nacidos y lactantes de pocos meses
Trombosis de arteria y vena renal
Síndrome hemolítico urémico
Administración por vía endovenosa de agua destilada
Trasfusiones de sangre incompatible
Síndrome hepatorrenal
Necrosis cortical bilateral
Shock
Tóxicas
Cloroformo Cadmio
Fósforo Hongos venenosos
Bicromato de potasio Tetracloruro de carbono
Sulfamidados Arsénico
Plomo Ácido oxálico
CAUSASPOSTRENALES
Uropatías obstructivas.
Congénitas: Malformaciones del tracto urinario.
Adquiridas:
Cristales sulfamidados.
Cálculos renales.
Uricemia.
Ligadura de uréter durante el acto quirúrgico.
Compresión ureteral por tumoraciones, bridas, etc.
Tumores, edema o inflamación de los orificios ureterales por cateterismo.
Traumatismo de la uretra
retraso de crecimiento y raquitismo. Una vez alcanzado esta etapa de gravedad, el paciente 140
necesita el tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis peritoneal o hemodiálisis) y drogas
como eritropoyetina humana recombinante, antianémicos, colecalciferol); si esto no ocurre
empieza a desarrollarse el síndrome urémico que consiste en agravamiento de todos los
síntomas y signos de la uremia como son las alteraciones neurológicas (fatiga, problemas de
concentración, cefalea, aturdimiento, habla escandida, debilidad y calambres musculares, crisis
convulsivas, coma neuropatía periférica, signos de Babinski). Los vómitos y diarreas se hacen
frecuentes y en ocasiones tienen Iugar una hematemesis (úlcera o gastritis urémica). Aparecen
complicaciones cardiovasculares como, insuficiencia cardiaca, pericarditis urémica. Raramente
aparece la "escarcha urémica", Ahora, mencionaremos algunas de las causas de IRC, teniendo en
cuenta las particularidades que en la edad pediátrica acontecen, estas son:
A) En niños <5 años: (por defectos anatómicos)
1. Reflujo vesicoureteral: Se ven con mayor frecuencia, en niñas y la edad media en el
momento de diagnosticarse es de 2-4 años, frecuentemente tienen infecciones urinarias a
repetición. Entre las causas se encuentran.
Primitivo: Incompetencia congénita del mecanismo vascular de la unión vesicoureteral.
Primitivo asociado: A otras malformaciones de la unión vesicoureteral:
Duplicación ureteral. Ectopia ureteral.
Uretocele con duplicación. Divertículos paraureterales
142
Cálculos e hipercalciuria: Es una de las causas más frecuentes en el niño por lo que siempre
debe ser tenido en cuenta y descartarlos por complementarios.
Traumatismos: Niños con antecedentes de haber caído sentado o traumas en espalda o
abdomen.
Anomalías anatómicas: Riñón poliquístico (vease síndrome de HTA), anomalías vasculares,
anomalías congénitas.
Ejercicio intenso: Es más frecuente en el sexo masculino y puede acompañarse de disuria, la
orina puede contener coágulos de sangre. Remite 48 horas después de interrumpir el ejercicio.
Medicamentos: Que alteran el sistema de coagulación: heparina, warfarina, ácido acetil
salicílico, penicilinas, sulfamidas.
Terminal: Se observa hematuria al final del chorro urinario, incluso puede observarse salida de
coágulos, la causa es generalmente vesical.
Traumatismos: Fracturas de pelvis, caídas, golpes en hipogastrio, etc.
Infecciones: Cistitis hemorrágica (vease síndrome túbulo-intersticial).
Tumorales: Los tumores de vejiga son infrecuentes en niños.
Litiasis
Pólipos vesicales
4) En el adolescente:
Enteritis bacteriana. Pólipos del colon.
Enfermedad de Crohn. Hemorroides
Colitis ulcerativa. Angiodisplasia- Telangiectasia.
SÍNDROME DE MALAABSORCIÓN
Agrupa a múltiples enfermedades que producen trastornos de la digestión y/o de la absorción
intestinal que se acompaña de diarrea de tipo alto con o sin esteatorrea, anemia, pérdida de
peso, debilidad, déficit vitamínico (la glositis es lo más frecuente).
Características clínicas de forma general:
-Deposiciones anormales (heces pálidas, voluminosas, grasosas, malolientes y brillantes).
-Distensión abdominal
-Debilidad muscular
-Desnutrición proteico - energética
-Déficit asociado (vitaminas y minerales)
Causas
1) Trastornos en la digestión:
a) Alteraciones en las secreciones gástricas: hiposecreción o hipersecreción
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2) Trastornos de la absorción:
a) Alteraciones de la mucosa:
-Enfermedad celíaca (enteropatía sensible al -Síndrome postgastroenteritis -
gluten o Esprue no tropical) Antibioticoterapia (Neomicina)
-Esprue tropical -Enfermedad de Crohn (Ileítis regional)
-Déficit de disacaridasas -Ileítis por radiación
-Intolerancia alas proteínas de la leche de vaca -Linfoma intestinal
-Intolerancia alas proteínas de la soja -Atrofia congénita de microvellosidades
-Parasitosis (Giardiasis) - Enteropatía autoinmunitaria
- Infecciones - Enteropatía en penacho
- Diabetes mellitus
- Hipotiroidismo
145
- Hipoparatiroidismo
3) Trastornos del transporte linfático:
a) Alteraciones linfáticas primarias:
- Linfangiectasia intestinal
- Enfermedad de Whipple
- Linfomas malignos
- Linfomas mediterráneos
- Tuberculosis intestinal
b) Alteraciones linfáticas secundarias:
- Insuficiencia cardiaca - Enteritis regional
4) Otros trastornos:
a) Déficit inmunitario:
- Agammaglobulinemia congénita
- Inmunodeficiencias adquiridas (SIDA y otras)
- Disgammaglobulinemia adquirida
- Déficit de IgA secretoria
- Déficit de inmunidad celular
- Afecciones par auto inmunidad
b) Tumores:
- Neuroblastoma - Feocromocitoma -Nefroblastoma carcinoide
c) Hemopatías:
- Talasemia - Leucosis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ANEXOS
146
Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca
< 2 meses < 60/min 2-12 meses <160/min
2–12 meses <50/min 1-2 años <120/min
1–4 años <40/min 2-8 años <110/min
5–10 años <30/min 8 años o + <100/min
10–15 años <20/min
Hemograma
Ionograma Eritrosedimentación 0-10 mm/h
Cloruros (Cl) 95-105 mmol/L Hematocrito RN 0.50-0.62
Sodio (Na+) 135-145 mmol/L Niños 0.35-0.45
Potasio (K+) 3.5-5 mmol/L Hemoglobina RN 140-200 g/L
1 mes 95-125 g/L
1 año 110-130 g/L
10 a 115-150 g/L
+10 a 120-160 g/L
Gasometría
pH
Arterial 7.35 - 7.45
Venoso 7.28 - 7.35
pCO2
Arterial 35 - 45 mmHg
Venoso 45 - 53 mmHg
pO2
Arterial 95 - 100 mmHg
Venoso 80 - 95 mmHg
HCO3 estándar 21 - 25 mmol/L
Bases en exceso ± 2.5 mmol/ l
Saturación de O2 + 95%
MEDICAMENTOS EN PEDIATRÍA
Prednisona tab de 5 y 20mg 1-2mg/kg/día c/6h
Prednisolona bbo de 20mg-2cc y 60mg-6cc 1-2mg/kg/día c/6h IM o EV
esteroides:
Simpaticomi
mético
Epinefrina amp al 1x1000 (1mg/ml) 147
0,01mg/kg/dosis cada 30’
hasta 3 dosis
inesp.
Amina simpaticomimético de acción indirecta y directa: Efedrina
↑ AMPc y bloqueo de Aminofilina amp de 250mg-10cc (principio 200mg) 5mg/kg/dosis
receptores adenosina Teofilina tab de 250mg (principio 170mg) 5mg/kg/dosis
Penicilina cristalina bbo de 1.000.000 U – 4cc 250mil-500milU/kg/día c/6h EV o
IM
β lactámicos
bbo de 1g-10cc EV
Azitromicina cap de 250mg y tab de 500mg 1er día de 10mg/kg el 2do
día de 5mg/kg hasta el 5to
día
Fenol Cloranfenicol tab de 250mg, bbo 1g-10ml 50-100mg/kg/día c/6h
Tetraciclin Tetraciclina tab 250mg > 7 años: 25-50mg/kg/día
a c/6h
Doxiciclina cap 100mg y 300mg 6mg/kg/día
Anti- Benadrilina o tab de 25mg, jarabe de 12,5mg-5ml, 5mg/kg/día c/6-8h
histami difenhidramina amp de 20mg-2cc
nicos: Ciproeptadina tab 4mg 0,25 mg/kg/día c/8-12h
Ketotifeno tab 1mg y jarabe de 1mg-5cc > 2 años = 1mg 2 x d
Anti- Duralgina o tab 300mg, sup 300mg-5cc, 15-30 mg/kg/dosis. c/6h
pireticos Dipirona amp 600 mg-2cc
: Paracetamol tab de 500mg y jarabe de 120mg-5ml 10-15mg/kg/dosis. c/6h
Aspirina tab de 125 y 500mg 65-100mg/kg/dosis. c/6h
Antinfla- Ibuprofeno tab de 200 y 400mg 10mg/kg/día c/12h
matorios: Indometacina tab de 25mg 3-5mg/kg/día c/8-12h
Antiemético Metoclopramida tab de 10mg, amp de 10mg-2cc 0,1-0,5mg/kg/día
,estimulante 20 gotas = 1mg
peristáltico:
Antiemético, bloqueador Dimenidrinato-gravinol Amp50mg/1cc 5mg/kg/día
H1, anti vertiginoso
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quinacrina
Metronidazol
tab de 100mg
tab de 250mg
148
5mg/kg/día c/6h
15-30mg/kg/día c/8h
Tinidazol tab de 500mg 50mg/kg/día c/12h 5-7d
giardia
Diloxamida tab de 500mg 20mg/kg/día c/12h
Secnidazol tab de 200, 500 y 750mg, susp de 125mg-5ml 30mg/kg/día por 1 día
Anti-parasitario:
μg/kg/día
Deslonósido o amp de 0,4mg-2cc (400 μg) dosis ataque 30-40 μg/kg/día
Cedilanid mantenimiento 5-10
μg/kg/día
Corinfar tab de 10mg 0,25-0,50mg/kg/dosis
IECA Captopril tab 25 mg 1mg/Kg
Antibiótic Nitrofurantoina tab de 100mg 1-2mg/kg/día
o urinario: Sulfaprin tab de 480mg 50mg/kg/día c/12h
Quinolona Ácido nalidíxico tab 500mg, susp 250mg-5ml 50-60mg/kg/día c/6h 5d
Shigela
Ciprofloxacina tab 250mg, bbo 200mg-10cc EV 7,5-15mg/kg/día
Anti- Inferón o hierro amp 50 mg – 1 cc IM profundo 13 – Hb x Kg x 10
anémico dextran
Fumarato ferroso Tab 200 MG (33% de Fe elemantal 6-10mg/kg/día
67mg)
Susp 46mg de Fe Elemental-5 ml
Bicarbonato amp de 20ml 1 – 2 cc x kg x BE si pH ≤
7,2
Gluconato de K Amp 20cc-25meq 40 Meq/m2sc
Cloruro de K Amp 10cc-25meq 40 meq/m2sc
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
5) Diferencial:
► Polimorfonucleares:
150
● RN: 0,75-0,80
● Lactante: 0,40
● Mayor de 3 años: 0,65-0,75
► Linfocitos:
● RN: 0,20-0,25
● Lactante: 0,60-0,70
● Mayor de 3 años: 0,35-0,40
► Monocitos: 0,02-0,03
► Eosinófilos: 0,01-0,03
► Stabs: 0,00-0,01
► Basófilos: 0,00-0,01
En los RN hay predominio de los neutrófilos (70-80) sobre los linfocitos (20-30).
En el lactante hay predominio de los linfocitos (60-70) sobre los neutrófilos (30-40).
En el escolar hay predominio de los neutrófilos (60-70) sobre los linfocitos (30-40).
ERITROSEDIMENTACIÓN:
► En hombres: hasta 10 mm/L
► En mujeres: hasta 20 mm/L
COAGULOGRAMA MÍNIMO:
1) Conteo de plaquetas: 150-350 x 106/L
2) Tiempo de coagulación: 5-10 min. Mide factores de fase intrínseca (Hemostasia
secundaria). Se hace en el lóbulo de la oreja. Es positivo en hemofilias, tratamientos con
heparina y déficit de fibrinógeno.
3) tiempo de sangramiento: 1-3 o 5 min. Se prolonga por alteraciones de las plaquetas o de
vasos sanguíneos (PTI).
4) Tiempo de protrombina: 3 segundos por encima del control. Se prolonga en déficit de
factores de la vía intrínseca (I, II, II, IV, V VII, X).
5) Prueba de lazo: Si hay presencia de petequias con presión a 80 mmHg es positiva, si no hay
presencia de petequias a 100 mmHg es negativa. En niños se hace durante 10 minutos y en
adultos durante 15 minutos.
6) Retracción del coágulo: Puede ser retractil o no retractil en los casos de trastornos
plaquetarios o déficit de fibrinógeno.
7) Tiempo parcial de protrombina con Kaolin (vía intrínseca):
► Normal: hasta 6 segundos sobre el control.
► Dudoso: 6-10 segundos sobre el control.
► Patológico: más de 10 segundos sobre el control.
► Control: 34-35 segundos.
8) Tromboplastina residual (vía residual y plaquetas): mayor de 20 segundos.
CONTEO DE RETICULOCITOS:
Mide actividad de medula ósea.
► CN: 5-15 x 103/L
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CONTEO DE LINFOCITOS:
► CN: 3000-4000. Si el conteo está por debajo de 800 hay una inmunidad celular disminuida
a predominio de linfocitos T.
HIERRO SÉRICO:
► CN: 10,6-21,4 mmol/L. Puede estar normal en la anemia megaloblástica, aumentado en la
anemia hemolítica y disminuido en la anemia ferripriva.
CONSTANTES CORPUSCULARES:
► VCM: 80-90 g/L (volumen corpuscular medio).
► HbCM: 26-32 g/L (concentración hemoglóbica).
► cHbCM: 3,2-3,6 g/L (concentración hemoglóbica por hematíes).
GLUCEMIA:
► CN: 3,3-5,5 mmol/L
► RN: 2,22 mmol/L (40 mg %).
UREA:
► CN: 1,70-8,33 mmol/L.
BENEDICT:
4 gotas de orina + 2,5 ml de reactivo, poner a calentar. Resultados:
► Azul: menos de 10 mmol/L. Negativo.
► Verde: 10-13 mmol/L. Glucosuria.
► Amarillo: 13-16 mmol/L
► Naranjo: 16-19 mmol/L
► Rojo ladrillo: más de 19 mmol/L
IMBERT:
2,5 ml de orina + 10 gotas de NH3 + 10 gotas de reactivo. Calentar a baño maría. El resultado
se da en cruces.
► Incoloro: negativo.
► Color violeta: positivo. Presencia de cuerpos cetónicos en orina.
PTG:
Se realiza con una sobrecarga de glucosa a razon de 1,75 g/L con un maximo de 75 g. si no hay
glucosa preparar dedsayuno con 50 g de carbohidratos.
► Valor normal en ayuno: hasta 7.
► Valor normal a las 2 horas: hasta 11,1.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
163
CIRUGÍA
GENERAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A) Causas traumáticas
a) Lesiones del bazo: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o parte
inferior del hemitórax izquierdo. Hay hipotensión arterial, taquicardia a medida que progresa el
proceso. Refiere dolor en la región subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. EI
dolor se irradia al hombro izquierdo. Al examen físico: respiraciones cortas, al incorporarse
refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los
últimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitación a este nivel. Hay cierto grado de
defensa muscular en esta zona. Puede existir el signa de Balance (matidez desplazable en los
flancos. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado Izquierdo y desplazable en el lado
derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Punción abdominal
positiva.
b) Lesiones hepáticas: lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las últimas
costillas derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su
coagulabilidad. EI cuadro clínico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad,
taquipnea, colapso circulatorio, pulso rápido y débil en los grandes traumas pasados unas horas,
se puede ver un subíctero en la esclera y el cuadro puede lIevar al shock. Al examen físico: igual
que el anterior, además de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura
abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresión del esternón, aumento de la
matidez hepática hacia abajo de características no homogéneas.
c) Lesiones del páncreas: son muy raras. EI estado general en estos enfermos aparece
notablemente afectado por el estado de shock. Hay dolor intenso en el epigastrio y vómitos. Al
examen físico: se aprecia huellas del trauma, los síntomas y signos generales del síndrome
hemorrágico, acompañado de dolor y contractura en el epigastrio. EI dolor y la defensa se
intensifican a las 24h y 48h del accidente, RHA disminuidos o ausentes.
d) Desgarro del mesenterio y/o grandes vasos: la ruptura es más grave a causa de la hemorragia
que produce y además porque privan de circulación el intestino, la sangre puede penetrar entre
las dos capas del mesenterio y dar lugar a un gran hematoma. Al examen físico: signos de
anemia, si las manifestaciones locales de sangramiento son poco evidentes, el estado de shock
será el que predominara y atraerá la atención inicial. Existen huelIas del trauma, dolor a la
palpación en el área, cierto grado de contractura, matidez, RHA ausentes. Tacto rectal puede
haber dolor en el fondo de saco de Douglas. La punción abdominal es positiva, pero, la
negatividad no descarta este diagnóstico.
B) Causas no traumáticas o espontáneas
1. Causas ginecológicas
Obstétricas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
165
a) Ruptura uterina: se recoge el antecedente de amenorrea y embarazo. Se ve por lo general
durante el parto. Al examen físico: el abdomen esta asimétrico, pero pequeño para su edad
gestacional. El mismo se divide en dos, como la "joroba del camello". Hay desproporción céfalo
pélvica que se ve en mujeres con talla menor de l50cm.
b) Embarazo ectópico roto: se trata de una paciente con edad sexual activa, en etapa
reproductiva, con antecedente de amenorrea de más de 4-6 semanas y sangramiento en forma
de mancha. Al examen físico: dolor pélvico intenso que impide la deambulación, y hace que
adopte una posición antálgica, después los dolores son menos intensos y de tipo cólico a causa
de la expulsión de los coágulos. La paciente tiene todas las características del shock. Al tacto
vaginal, el cuello será blando, útero aumentado de tamaño que no se corresponde con la
semana de amenorrea, fonda de saco de Douglas abombado, en anejo se evidencia un tumor
sensible redondeado, movible, doloroso o engrosado. Puede haber antecedente de otro
embarazo ectópico anterior.
No obstétricas
a) Folículo hemorrágico sangrante: se ve en las dos últimas semanas del ciclo menstrual de la
paciente, generalmente se ve en mujeres jóvenes aunque puede verse en cualquier edad antes
de la menopausia. La paciente refiere dolor pélvico súbito, tipo cólico. Tacto vaginal: anejos
dolorosos, con ovario aumentado de tamaño, con sangramiento importante. El resto del
cuadro clínico está formando por los síntomas y signos del síndrome hemorrágico.
b) Salpingitis hemorrágica: se recoge el antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica,
instrumentaciones ginecobstétricas recientes, que mantiene una vida sexual activa. Cursa con
leucorrea, fiebre y dolor pélvico. El cuadra clínico es igual que el anterior.
c) Quiste hemorrágico sangrante: se ve en pacientes solteras, con antecedente de quiste de
ovario o de dolor pélvico en períodos intermenstruales. Se caracteriza por dolor que aparece de
forma súbita en región pélvica. Si el sangramiento progresa, el dolor se disemina a todo el
abdomen; puede haber nauseas pero sin vómitos. Al examen físico: RHA disminuidos, al tacto
vaginal, puede detectarse un ovario aumento de tamaño y sensible a la palpación.
2. Causas extraginecológicas
a) Ruptura espontanea de vísceras macizas (bazo, hígado): paciente con antecedente de
coagulopatía, administración de medicamentos como heparina, anemias hemolíticas (hemofilia,
sicklemia), paludismo. Ver lesiones de bazo e hígado.
b) Hemorragia post-operatoria: antecedente de intervención quirúrgica. El paciente comienza
con dolor súbito, asociado a un cuadro de anemia, donde el cuadro clínico se instala en las
primeras 24 h, en el post-operatorio inmediato.
c) Apoplejía abdominal: es la ruptura de los vasos esplénicos con sangramiento en las hojas del
mesenterio. Se ve fatalmente en hombres entre 50 y 60 años, hipertensos, aterascleróticos. Se
manifiestan en tres formas clínicas: dolor abdominal intenso y signos progresivos de shock,
dolor abdominal difuso, con náuseas y dolor abdominal de instalación gradual con irritación
peritoneal. Punción abdominal es positiva, con la clínica del síndrome hemorrágico.
d) Ruptura de un aneurisma: se recoge el antecedente de HTA, o de aneurisma diagnosticado,
donde después de un esfuerzo físico brusco o accidente se produce la ruptura. La intensidad del
cuadro depende de la hemorragia. Se caracteriza por los síntomas y signos del síndrome
hemorrágico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SÍNDROME OBSTRUCTIVO
Se caracteriza por la detención parcial o completa de los movimientos que impulsan el
166
contenido intestinal hacia adelante por un periodo lo suficientemente grande para originar
cambios patológicos locales y generales.
1. Causa vascular
a) Trombosis mesentérica: es más frecuente en hombres que en mujeres, entre los 20-60 años, la
edad promedio es alrededor de los 50 años. Puede tener antecedentes de trastornos cardiacos,
procesos supurativos pulmonares, tromboangeítis obliterante, arteriosclerosis avanzada. Se
tipifica por la toma del estado general, que no guarda relación con el examen físico. Si la
oclusión es de la arteria mesentérica superior, el paciente generalmente en la 6°-7° década de la
vida, es sorprendido por un dolor intenso en la región central del abdomen que puede
acompañarse de dos o tres deposiciones que contiene sangre. El dolor permanece varias horas,
hasta que desaparece, y el paciente se siente bien durante 12h o 24h, hasta que el dolor vuelve
a presentarse. El estado de shock es grave. Al examen físico: abdomen distendido, dolor y cierto
grado de defensa, dolor a la percusión con matidez rodeada de un área de timpanismo, RHA
abolidos. El tacto rectal siempre deberá practicarse aun en ausencia de melena porque podemos
extraer el dedo manchado con moco sangre. La punción abdominal está indicada, donde se
extrae líquido vinoso, fétido, que es característico.
2. Causas neurogénicas
a) Íleo paralítico, adinámico, de inhibición o neurogénico: es el más frecuente. Se recoge el
antecedente de operación previa, peritonitis primaria o secundaria, vólvulos, torsiones del
pedículo, lesiones de la médula espinal, procesos retroperitoneales, hipopotasemia,
hipoproteinemia, infecciones generales. Al examen clínico: abdomen globuloso y distendido de
forma simétrica, el dolor es ligero, los vómitos son raros, son precedidos de náuseas, se debe a
regurgitación gástrica. La respiración se dificulta, y la palpación del abdomen provocara
chapoteo al comprimir las asas con líquido y gas. Existe timpanismo generalizado, RHA
disminuidos o abolidos, tintineo (movilización de líquido y gas en un asa distendida), además
de ruidos transmitidos.
b) Íleo espástico o dinámico: puede ser por cuerpos extraños, comidas irritantes, úlceras,
traumas del abdomen, histeria, tumores cerebrales, etc. Se ve con frecuencia en personas
nerviosas. Esta caracterizado por dolor a tipo cólico, de comienzo súbito y progresivo. Su
localización dependerá del segmento de intestino donde se haya producido el espasmo. Los
vómitos y las náuseas son más espaciados, constipación que alterna con diarrea, con buen
estado general, se lleva las manos sobre el abdomen y hay alivio. Al examen físico: abdomen
acompaña los movimientos respiratorios, y el epigastrio puede aparecer retraído, no hay ondas
peristálticas visibles. La palpación es negativa; la auscultación es variable, en ocasiones existe
silencio o ruidos peristálticos y el tacto rectal es negativo.
3. Causas orgánicas
a) Bridas: antecedentes de operación, neoplasia, proceso inflamatorio. Se caracteriza por dolor
a tipo cólico en forma de crisis, distensión abdominal, vómitos, constipación o se recoge el
antecedente que no defeca hace varios días. Al examen físico: abdomen distendido, cicatriz
quirúrgica, timpanismo abdominal, RHA aumentado. Tacto rectal negativo.
b) Íleo biliar: es más frecuente en mujeres multíparas, obesas, con intolerancia a los
colecistoquinéticos. Se caracteriza por dolor intenso en hipocondrio derecho, a tipo cólico,
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
167
vómitos, fiebre, escalofrío y subíctero. Si el cálculo gana la luz intestinal, se instala el cuadro
oclusivo. Al examen físico: toma del estado general, cierto grade de distensión abdominal,
molestia en hipocondrio derecho, RHA aumentados.
c) Invaginación intestinal: más frecuente en la niñez, en niño menor de 2 años, eutrófico. En
adultos, es más frecuente entre 20-40 años, generalmente hay tumor (pólipos, divertículos). En
el niño se establece súbitamente dolor tipo cólico, vómitos y heces fecales con mucus y gleras de
sangre. A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectrolítico. Al examen
físico: se palpa tumor alargado, cilíndrico, más frecuente en fosa iliaca derecha. Al tacto rectal,
se palpa la cabeza de la invaginación, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre.
d) Vólvulo del intestino delgado: los vólvulos son más frecuentes en el intestino delgado,
después en el sigmoides y por último, en el ciego. EI cuadro clínico de un vólvulo del intestino
delgado: cursa con dolor intenso, de aparición súbita, que se acompaña de náuseas y vómitos,
así como de constipación una vez establecida la oclusión. Al examen físico: debilitados, fiebre
ligera, distensión abdominal, al inicio se pueden ver ondas peristálticas. A la palpación se puede
constatar un globo fijo y elástico, a veces emplastamiento doloroso y contractura muscular. A la
percusión: sonoridad o matidez a causa del contenido intestinal en la región periumbilical. RHA
aumentados o ausentes, si compromiso.
e) Vólvulo del sigmoides: es el más frecuente del intestino grueso. Son más frecuente en hombre
> 50 años. Generalmente existe un periodo inicial con dolores a tipo cólico y constipación que
se alivia con la expulsión de gases y heces solidas hasta que sobreviene el cuadro de obstrucción.
Otras veces el comienzo es alarmante con dolor continuo y exacerbaciones de tipo cólico en la
región umbilical o en el cuadrante inferior izquierdo con náuseas, eructos, puede haber shock.
Al examen físico: estado general menos tornado, gran distensión abdominal asimétrica. Al inicio
se puede palpar un saliente que sale o tiene su base en fosa ilíaca izquierda incIinada hacia la
derecha y su vértice señala hacia el hígado. Signo de Kiwul + (resonancia metálica), timpanismo.
Al tacto rectal, solo encontrara la ampolla vacía.
f) Tumores del intestino: son más frecuentes los de intestino grueso. Se recoge antecedente de
cambios en los hábitos intestinales, enterorragia. Los tumores de colon derecho rara vez dan
lugar a un abdomen agudo por síndrome oclusivo. Formas clínicas de la neoplasia de colon
derecho: tumoral, inflamatoria, anemizante y dispéptica. Formas clínicas de la neoplasia de
colon izquierdo: tumoral, inflamatoria, hemorrágica y oclusiva. Cursa con síntomas general
como anorexia, astenia y pérdida de peso, es más frecuentes después de los 50 años de edad. Al
examen físico: abdomen distendido, se puede palpar el tumor, timpanismo abdominal, RHA
aumentados. EI tacto rectal se realizara en todos los casos y si el tumor está localizado en el
recto se puede tactar con el dedo.
g) Impacto fecal: se ve en pacientes ancianos, encamados, constipados habituales. Cuando se
establece la obstrucción, los enfermos experimentan deseos imperiosos de defecar sin que
expulsen heces, otras veces expulsan pequeñas cantidades de un líquido mucoso y
sanguinolento. EI dolor abdominal suele estar presente, es de tipo cólico, palpación dolorosa,
timpanismo abdominal. RHA normales o aumentados. Al tacto rectal se palpa tumor
correspondiente a fecaloma.
h) Parasitismo intestinal: se ve en pacientes de procedencia rural, o aquellos con malos hábitos
higiénicos. Se caracteriza por dolor a tipo cólico, diarreas mucopiosanguinolenta, pica, prurito,
desnutrición, polifagia, signos de anemia, lesiones dermatológicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
168
i) Cuerpo extraño: se recoge el antecedente de trastornos psiquiátricos, pica o ingestión de
diversos objetos como prótesis dentaria, piedra, tornillo, pelo, alambre, etc.
j) Hernias internas o externas: se recoge el antecedente de hernia abdominal. Son más frecuentes
en hombres, obesos, en las edades extremas de la vida, que se complica por aumentar la presión
intraabdominal (tos, disnea, constipación, parto, esfuerzo físico importante, cierto tipos de
oficios). Se caracteriza por dolor, náuseas, epigastralgias, vómitos. Al examen físico: se constata
el tumor herniario en el sitio donde hay debilidad de la pared. Se palpa un tumor de
consistencia suave, irreductible, que no sopla. La hernia inguinal es la más frecuente de todas.
k) Enfermedad de Chron (forma oclusiva): es una enfermedad rara. Se puede recoger
antecedente familiar de este enfermedad, es más frecuente entre 20-30 años. Se caracteriza por
dolor abdominal a tipo cólico, adelgazamiento, fístulas externas, diarreas crónicas y anemia.
Además de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer
después, con vómitos intermitentes, acompañado del cuadra de oclusión intestinal.
SÍNDROME PERITONEAL
Es la inflamación de una parte o de toda la cavidad abdominal par invasión bacteriana o
irritación química. La inflamación puede ser de dos tipos: peritonitis aguda primaria o
secundaria.
169
a) Absceso tuboovárico: todo lo anterior, más taquicardia. TV: vagina caliente, masa tumoral
anexial que puede desplazar al útero, fondo de saco ocupado, cuello desplazado o no hacia el
lado opuesto de la tumoración. Dedo de guante manchado por leucorrea purulenta, fétida.
b) Salpingoofaritis: cuadro anterior. TV: tumor de ovario tactable, doloroso, con
emplastamiento anexial con ovario aumentado de tamaño y de consistencia variable que en
ocasiones puede desplazar al útero o formar cuerpo con él, apéndices engrosados, dolorosos,
puede haber molestias al orinar. TR: doloroso, aumento de la temperatura local.
c) Salpingitis supurada: cuadro anterior. Por lo general, es bilateral, el dolor es más intenso de
un lado que del otro. TV: trompas engrosadas, tactable, muy dolorosa con sensación de
ensanchamiento. También puede haber molestia al orinar, fiebre elevada. TR: doloroso.
d) Parametritis: inflamaci6n del tejido conectivo parauterino. Se ve pos a sepsis postaborto o
posparto, o posterior a un parto laborioso. Puede ser uni o bilateral, la lesión de los ligamentos
anchos se llama parametritis derechas o izquierda. Si la lesión es del ligamento del útero sacro
(parametritis posterior). Se caracteriza por fiebre elevada, en horas de la tarde de 39-40°C,
dolor espontáneo o provocado en hipogastrio. TV: engrosamiento, emplastamiento de los
ligamentos afectados, endurecimiento del fondo del saco con hipersensibilidad dolorosa, útero
fijado con muy poca movilidad y en ocasiones desplazado hacia el lado contrario de la
tumoración. TR: doloroso, permite mejor el diagnóstico.
e) Endometritis: cuadro anterior. TV: útero aumentado de volumen que subinvoluciona,
doloroso a la movilización del útero, consistencia disminuída, anejos no tactables.
f) Peritonitis pelviana (pelvis peritonitis): se recoge antecedente de TB, gonorrea, flujo o de
haber pasado la menstruación recientemente. Se caracteriza por dolor intenso, náuseas,
vómitos, taquicardia, fiebre elevada. TV: fondo de saco abombado, doloroso, fluctuante,
aumento de la temperatura vaginal.
Causas extraginecológicas: pueden ser perforativas inflamatorias.
Causas perforativas:
a) Úlcera gastroduodenal perforada: se recoge el antecedente de úlcera GD, o de cuadro clínico
que haga pensar en ulcera GD. Se ve en pacientes somatotipo delgado, mas frecuente en
hombres, los pacientes son sorprendidos por fuerte dolor en abdomen superior, en forma de
puñalada, de comienzo brusco, en que se puede discriminar el momento en que comenzó,
luego del cual adopta un estado de postración para impedir la movilización y la exacerbación
del dolor. La intensidad y la irradiación del dolor dependen de la cantidad de líquido
derramado. Puede irradiarse hacia el hombro derecho si la perforación es duodenal o en ambos
hombros si es en la cara anterior o curvatura menos del estómago. Al examen físico: paciente
rígido, no se mueve, piernas flexionadas, cara pálida, sudoroso, taquicárdico, hipotenso, con
polipnea superficial. Puede haber vómito reflejo. El abdomen no sigue los movimientos
respiratorios (abdomen en tabla). Hay gran contractura abdominal, inicialmente en epigastrio,
luego se hace generalizada, hay reacción peritoneal, borramiento de la matidez hepática por
neumoperitoneo (signa de Jaubert), RHA normales o disminuídos. TR: doloroso.
b) Perforación gástrica por neoplasia: cuadro clínico similar al anterior. Es un paciente con
antecedente de dolor en epigastrio, astenia, anorexia, pérdida de peso, anemia inexplicable, que
puede palparse tumor a ese nivel.
c) Perforación de Intestino delgado e Intestino grueso: se puede producir por fiebre tifoidea,
trauma, cuerpo extraño. En caso de fiebre tifoidea, se puede recoger genio epidémico de la
enfermedad, que el paciente haya ido a cumplir misión en zona endémica, H20 insalubre, fiebre
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
170
que aumenta progresivamente un grado centígrado la temperatura, es recurrente, sin escalofríos
puede sentir el pulso dicroto (se siente como una onda en el medio), disociación pulso
temperatura. A la segunda semana puede aparecer diarrea con sangre, debilidad, distensión
abdominal, sensibilidad abdominal aumentada, esplenomegalia, letargia, torpeza intelectual,
roséola tifoídica.
c) Perforación de colon: se caracteriza por tumor redondeado, nodular, móvil, doloroso,
grande y movible, si es de ciego y menor movilidad (si es de colon ascendente).
d) Perforación de la vesícula biliar: se ve posterior a una colecistitis, aparece después del cuarto
día y los síntomas aparecen súbitamente, más todo lo general.
e) Perforación por apendicitis: alivio brusco del dolor apendicular (calma traidora de Dieulafoi)
o intensificación del dolor en FIl, aumento rápido de la temperatura, escalofrío, agudización de
la reacción peritoneal. AI examen físico: cuadro de peritonitis, leucocitosis y eritrosedimentación
acelerada.
Causas inflamatorias:
a) Diverticulitis de Meckel: el cuadro clínico que produce la inflamación o perforación del
divertículo es similar al de la apendicitis; pero el dolor se describe un poco más hacia el centro
que en la inflamación del apéndice. El diagnóstico solo es posible plantearlo en pacientes
jóvenes que han sido operados de apendicectomía y que tengan antecedentes de melena o
enterorragia. Al comprobar la existencia de la malformación congénita, rubicundez periumbilical
y enterorragia, se puede pensar en este diagnóstico. No hay epigastralgia y el dolor suele ser
continuo, aumentado por los cólicos intestinales; y más cercano al ombligo. Generalmente, al
diagnóstico se llega en el acto quirúrgico.
b) Enfermedad de Crohn (forma peritoneal): es una enfermedad rara. Se puede recoger
antecedente familiar de esta enfermedad, es más frecuente entre 20-30 años. Se caracteriza por
dolor abdominal a tipo cólico, adelgazamiento, fístulas externas, diarreas crónicas y anemia.
Además de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer
después, con vómitos intermitentes, además toma del estado general, taquicardia, fiebre 37,5-
39,5°C. Al examen físico: rigidez a la palpación abdominal, más todo lo demás de la peritonitis.
El paciente con antecedente de dolor abdominal, fiebre, pérdida de peso, astenia y diarrea
crónica, pensar en la enfermedad de Crohn. El diagnóstico se hace en el acto operatorio.
c) Colecistitis aguda: se recoge antecedente de litiasis vesicular o no, intolerancia a alimentos
colecistoquinéticos (huevo, chocolate, condimentos, salsas, picantes, etc.), cólico hepática,
trastornos dispépticos. Es más frecuente en mujeres multíparas, obesa. El comienzo suele ser
gradual, a veces súbito. El dolor es continuo, intenso, cortante en
Hipocondrio derecho, se irradia por debajo del reborde costal, región subescapular derecha
hacia hombro derecho o ambos. Hay náuseas, vómitos, escalofríos, fiebre. Al examen físico:
lengua saburral, taquicardia, puede haber íctero, el abdomen acompaña lentamente los
movimientos respiratorios. Dolor en Hipocondrio derecho, se palpa un tumor periforme,
maniobra de Murphy positiva, dolor a la percusión, timpanismo, RHA disminuidos.
c) Apendicitis aguda: se ve en pacientes jóvenes con frecuencia, con antecedente de aparente
salud. El paciente sufre pequeñas molestias días antes como: inapetencia, laxitud, dolor ligero en
hipogastrio, diarrea, secuencia de Murphy dolor en epigastrio, nausea, vómitos, dolor umbilical,
luego se irradia a Fll, donde se hace fijo con disociación térmica axilorrectal de uno o más
grados. Leucograma: leucocitosis a predominio de neutrófilos, con desviación a la izquierda. En
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
171
la Apendicitis aguda se puede apreciar algunos signos abdominales especiales, que se describe a
la continuación:
Signos abdominales
Signo de Blumberg dolor provocado al descomprimirse bruscamente el abdomen.
Signo de Cope: dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la
cadera hacia adentro.
Signo de Chapman: imposibilidad de levantarse o aparición de dolor en las peritonitis al
ordenar levantarse a un enfermo con brazos pegados al cuerpo.
Signo de Holman: dolor a la percusión suave sobre zona inflamada en casos de peritonitis.
Signo de Horn: dolor en la Fll por tracción del testículo derecho.
Signo de Lennander: diferencia de más de 0,5°C entre la temperatura axilar y rectal.
Signo de Rovsing al desplazar los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se provoca el
dolor en FID.
Signo de Wynter: ausencia de movimientos abdominales durante la respiración en peritonitis
agudas.
172
examen físico; TV: útero aumentado de tamaño, fibromatoso, este proceso se puede ver luego
de instrumentación ginecológica. Se caracteriza por dolor en hipogastrio intenso, acompañado
de signos de toxiinfección, y leucorrea fétida.
d) Quiste de ovario torcido: antecedente de trastornos menstruales, cursa con dolor pélvico,
sangramiento. Se palpa una tumoración en hipogastrio redondeada, de superficie lisa o
abollonada, fluctuante. Al examen físico: TV: útero rechazado par la tumoración en sentido
opuesto, con el cual no forma cuerpo. Temperatura normal. Tacto doloroso.
e) Trombosis mesentérica: es más frecuente en hombres que en mujeres, entre los 20-60 años, la
edad promedio es alrededor de los 50 años. Puede tener antecedentes de trastornos cardiacos,
procesos supurativos pulmonares, tromboangeítis obliterante, arteriosclerosis avanzada. Se
tipifica por la toma del estado general, que no guarda relación con el examen físico. Si la
oclusión es de la arteria mesentérica superior, el paciente generalmente en la 6° o 7° década de
la vida, es sorprendido por un dolor intenso en la región central del abdomen que puede
acompañarse de dos o tres deposiciones que contiene sangre. El dolor permanece varias horas,
hasta que desaparece, y el paciente se siente bien durante 12h o 24h, hasta que el dolor vuelve
a presentarse. El estado de shock es grave. Al examen físico: abdomen distendido, dolor y cierto
grade de defensa, dolor a la percusión con matidez rodeada de un área de timpanismo, RHA
abolidos. El tacto rectal siempre deberá practicarse aun en ausencia de melena porque podemos
extraer el dedo manchado con moca sangre. La punción abdominal está indicada, donde se
extrae líquido vinoso, fétido, que es característico.
f) Torsión del epiplón mayor: es poco frecuente. Es más frecuente en hombres, se ve entre 30-
50 años, con antecedente de distensión del estómago, hiperperistalsis del estómago y del colon,
traumas. Su comienzo puede ser lento o súbito, cursa con vómitos reflejos, dolor abdominal en
región umbilical, estado general conservado hasta se instalar la peritonitis, a la palpación se
puede tactar una masa tumoral. Puede acompañarse de un íleo paralítico.
173
pétrea, dolor en HD e íctero obstructivo (íctero verdínico, heces acólicas, coluria), asociados a
trastornos dispépticos, y prurito intenso.
Colecistitis crónica: antecedente de litiasis vesicular, puede ser asintomática, pero
frecuentemente provoca trastornos dispépticos, flatulencia, sensación de plenitud gástrica,
intolerancia a los alimentos colecistoquinéticos, manifestaciones alérgicas, pirosis, dolor y diarrea
postpandrial tardía, luego de ingestión de comidas con grasas.
Plastrón biliar: antecedente de colecistitis con crisis dolorosa de menos de 72 horas, donde
aparece aumento de volumen a nivel de la vesícula, muy doloroso ala palpación.
Tumor del ángulo derecho del colon: se ve en paciente > 50 años de edad, cursa can anemia
inexplicable, anorexia, astenia, pérdida de peso, cuadro dispéptico, con cambios del hábito
intestinal. Al examen físico: tumor profundo, difícil de palpar, no es duro, sino blando, su
crecimiento hacia la luz puede dar lugar a proceso inflamatorio.
Tumores en el epigastrio
Tumor del esófago inferior: es más frecuente en hombres entre 50-60 años de edad con
antecedente de alcoholismo, tabaquismo, ingestión de cáusticos o de bebidas calientes. Es de
comienzo insidioso, pero la disfagia orgánica constituye el primer síntoma.
Tumor de estómago: casi siempre es primario. Se ve en pacientes > 55 años, can antecedente
de alcoholismo, tabaquismo, úlcera, gastritis crónica, tumores benignos, anemia perniciosa. En
sus inicios hay trastornos dispépticos, anorexia, náuseas, cuadro ulceroso, astenia, pérdida de
peso que puede llegar a caquexia, dolor sordo en epigastrio. Cuadro anémico marcado. Al
examen físico: tumor en epigastrio, adenopatías supraclavicular izquierda. Se pueden encontrar
signos de obstrucción pilórica, hepatomegalia, ascitis e íctero.
Tumor de la cabeza del páncreas: cursa con dolor retroesternal con sensación de cuerpo extraño
a ese nivel; regurgitaciones postpandriales precoces que el paciente refiere como vómito,
además de sialorrea, astenia y pérdida de peso pero el paciente conserva el apetito.
Tumor de duodeno: es similar al tumor de estómago, pero el tumor se palpa a la derecha de la
línea media.
Tumores en el hipocondrio izquierdo
Tumor de bazo: cursa con esplenomegalia, firme, aplanada. Hay antecedente de sicklemia,
leucemia, o discrasias sanguíneas.
Tumor del ángulo izquierdo del colon: antecedente de crisis de oclusión transitoria,
constipación que antes no aparecía, seguida de cambios del hábito intestinal, puede
acompañarse de sangre, hay astenia, anorexia, pérdida de peso, caquexia. Tumor profundo
difícil de palpar.
Plastrón diverticular: antecedente de diverticulitis, que cursa con dolor abdominal, distensión
abdominal, cuadro diarreico, en ocasiones acompañado de sangre. La diverticulitis es más
frecuente en mujeres de edad avanzada en el que se palpa un tumor limitado que puede ser
doloroso (agudo) o con sensación de molestia (crónico).
Tumores en el mesogastrio
Tumor del colon transverso: se ve en pacientes ancianos. Cursa con cambios del hábito
intestinal, puede cursar con cuadro seudooclusivo, además de astenia, anorexia y pérdida de
peso. Al examen físico: se palpa el tumor a nivel mesogástrico.
Invaginación intestinal: más frecuente en la niñez, en niño menor 2 años, eutrófico. En adultos,
es más frecuente entre 20-40 años, generalmente hay tumor (pólipos, divertículos). En el niño
se establece súbitamente dolor tipo cólico, vómitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
174
A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectrolítico. Al examen físico:
se palpa tumor alargado, cilíndrico, más frecuente en fosa ilíaca derecha. Al tacto rectal, se
palpa la cabeza de la invaginación, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre.
Enfermedad de Crohn (forma tumoral): es una enfermedad rara. Se puede recoger antecedente
familiar de esta enfermedad, es más frecuente entre 20-30 años. Se caracteriza por dolor
abdominal a tipo cólico, adelgazamiento, fístulas externas, diarreas crónicas y anemia. Además
de borgorismo, peristalsis visible, cuando defeca mejora el dolor para reaparecer después, con
vómitos intermitentes, acompañado del cuadro de oclusión intestinal. Al examen físico: se
puede palpar una masa en cuadrante inferior derecho o mas alta, si afecta íleo proximal e
yeyuno, o en cuadrante inferior izquierdo si es de colon sigmoides.
Tumor maligno de intestino delgado: antecedente de Enfermedad de Crohn. El adenocarcinoma
es poco frecuente, localización es distal, en asas intestinales y el linfoma maligne primario se
localiza en el íleon. La mayoría son múltiples, con metástasis hepática, y signos de obstrucción
intestinal.
Tumores en la fosa ilíaca derecha
1) Causas no ginecológicas
Cáncer de ciego y colon ascendente: se ve en paciente > 50 años de edad, cursa con anemia
inexplicable, anorexia, astenia, pérdida de peso, cuadro dispéptico, con cambios del hábito
intestinal. Al examen físico: tumor profundo, difícil de palpar, no es duro, sino blando, su
crecimiento hacia la luz puede dar lugar a proceso inflamatorio. Formas clínicas: anemizante,
dispéptica, tumoral e inflamatoria.
TB intestinal: antecedente de TB pulmonar o manifestaciones catarrales SR + 14 o de 21días,
hemoptisis, al deglutir el esputo pueden aparecer ulceras bucales y en la orofaringe. Es un
proceso lento, se palpa un tumor amplio, fijo, menos limitado, que puede fistulizarse, además
de caquexia. Se ve mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos.
Actinomicosis del ciego: se ve en pacientes inmunodeprimidos, en coma diabético, desnutridos,
colagenopatías, que tiene sepsis oral, o afecciones dermatológicas. Hay toma del estado general,
dolor, diarrea, colitis, tiflitis, un cuadro parecido al de la apendicitis aguda, que puede
fistulizarse al exterior, conociéndose su origen por los gránulos de actinomicetos en el pus, que
drenan, o de lo contrario su diagnóstico es quirúrgico.
Plastrón apendicular: aparece luego de 72 horas de haber tenido un cuadro de apendicitis
aguda. Cursa con nauseas, vómitos, fiebre o febrícula. Al examen físico: se palpa tumor de
tamaño variable, de consistencia variable (blando - agudo/ duro - crónico).
Impacto fecal: se ve en pacientes ancianos, encamados, constipados habituales. Cuando se
establece la obstrucción, los enfermos experimentan deseos imperiosos de defecar sin que
expulsen heces, otras veces expulsan pequeñas cantidades de un líquido mucoso y
sanguinolento. El dolor abdominal suele estar presente, es de tipo cólico, palpación dolorosa,
timpanismo abdominal. RHA normales o aumentados. Al tacto rectal se palpa tumor
correspondiente a fecaloma.
Invaginación intestinal: más frecuente en la niñez, en niño menor 2 años, eutrófico. En adultos,
es más frecuente entre 20-40 años, generalmente hay tumor (pólipos, divertículos). En el niño
se establece súbitamente dolor tipo cólico, vómitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre.
A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectrolítico. Al examen físico:
se palpa tumor alargado, cilíndrico, más frecuente en fosa ilíaca derecha. Al tacto rectal, se
palpa la cabeza de la invaginación, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
176
Tumor de vejiga: se ve en pacientes > 50 años, con astenia, anorexia, pérdida de peso. Cursa
con disuria, hematuria variable, pujos, y tenesmo vesical y rectal. Al examen físico: se palpa
tumor periforme, de consistencia pétrea, de superficie irregular.
Causas ginecologicas
Fibromioma uterino: se ve en mujeres > 30 años, con hipermenorrea. Al examen físico; TV:
tumor relacionado con el útero, fibromatoso, sensación de peso bajo vientre de larga
evolución, trastornos menstruales asociados, con signos y síntomas de compresión de órganos
vecinos (constipación, tenesmo vesical y rectal, retención urinaria).
Adenocarcinoma de endometrio: se ve en mujeres postmenopáusicas, con antecedente de
tratamiento prolongado con estrógeno, primiparidad, HTA, DM, cardiopatía. Se caracteriza por
presentar sangramiento vaginal como agua de lavado de carne, dispareunia, asociados a
síntomas generales (anorexia, astenia y pérdida de peso). El tumor por lo general no es grande.
Piometrio: es contenido purulento dentro del útero, por eso no llega a ser un tumor tan grande.
Se acompaña de signos de toxiinfección, además de dolor bajo vientre con leucorrea fétida. Al
TV: se tacta útero aumentado de tamaño, de consistencia fluctuante.
Hematometrio: sangre menstrual detenido en el útero, dolor bajo vientre. El tumor no llega a
crecer tanto. La mujer viene con dolor intense en el tiempo menstrual. Embarazo o sus
complicaciones: mujer en edad fértil, con amenorrea > 6 semanas, con náuseas, vómitos,
mareos. Al TV: cuello reblandecido, útero aumentado de tamaño. Puede complicarse con
gestorragia del 1er. Trimestre.
Tumores de la pared
Lipoma: es el tumor típico del TCS. Es un tumor superficial encapsulado, blando, indoloro,
sintomático, de contornos regulares que asienta par debajo de la piel, pero independientemente
de ella a la cual se unen sendas fibrosas que ejercen tracción determinando en las mismas
depresiones características y cuando se trata de desplazarlo se mueve libremente sobre la
aponeurosis. Son tumores benignos, de evolución lenta, originados por hiperproducción de
grasa alveolar subcutánea, se localiza frecuentemente en cuello, hombro, espalda, glúteo.
Quiste sebáceo: tumor de forma aplanada al inicio, luego redondeada que puede alcanzar el
tamaño de un huevo de paloma, que puede ser único o múltiple, que está centrado por un
punto negro llamado comedón sebáceo. Se adhiere a la piel de la cual forma parte y se mueve
sobre la aponeurosis, aparece en el cuero cabelludo y escroto elevando la piel que aparece
distendida y lustrosa, escasa en pelo por los cambios tróficos. Pueden ser blandos, fluctuantes.
Queloides: es la cicatrización anormal, sigue la trayectoria de la herida, es tumor de superficie
lisa, brillante, no hay pelo.
Absceso de la pared: colección de pus producida por una infección aguda. Se caracteriza por
signos de inflamación local (tumor, dolor, rubor, ardor, calor), además de signos de
toxiinfección (fiebre, taquicardia, etc.).
Hematoma traumático: se recoge antecedente de trauma, es un tumor de forma variable, de
color violáceo, que hace relieve en la piel, renitente, puede ser doloroso, se pueden encontrar
excoriaciones en la piel.
Quiste dermoide: son quistes congénitos. Es un tumor redondeado, indoloro, de consistencia
firme, no adherente a la piel, que se desliza fácilmente sobre ella y se localiza
fundamentalmente en el ángulo externo de la órbita, extremidad de las cejas, aurículas, cráneo,
submaxilar, lingual y mentoneano, además del abdomen.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
177
Hernia incisional: antecedente de trauma o laparotomía o herida en el sitio del tumor, el mismo
es reductible, que puede presentar uno o varios anillos en la pared abdominal y se hace más
evidente al toser, sentarse o ponerse de pie (maniobra de Valsaba (+)). Es frecuente en pacientes
obesos, ancianos.
Tumores retroperitoneales
Debido a su poca frecuencia en la práctica diaria, solamente mencionaremos sus causas:
Absceso perivesical, hidronefrosis, nefroblastoma o tumor de Wills, riñón poliquistíco, quiste
renal, ptosis renal, ectopia renal, aneurisma de la aorta abdominal, tumor suprarrenal, absceso
del psoas, tumor del psoas y hematoma retroperitoneal por trauma. ~
178
3.) Con lesión de vísceras huecas: se recoge el antecedente de trauma, se caracteriza por dolor
intenso, fiebre. Al examen físico: abdomen contracturado, en tabla, con reacci6n peritoneal,
perdida de la matidez hepática. Al realizar la punci6n abdominal se extrae contenido
gastrointestinal.
4.) Sin lesión visceral: es aquella en el cual el paciente no tiene un cuadro doloroso abdominal,
afebril, no existe reacci6n peritoneal, no distensión abdominal, y punci6n abdominal negativa.
Perforantes: tiene orificio de entrada y de salida. Son las mismas patologias mencionadas
anteriormente.
B) Traumatismos cerrados: estos traumatismos que no se acompañan de solución de
continuidad de la piel.
1.) Contusión de vísceras huecas: se recoge el antecedente de trauma, el paciente presenta dolor
localizado que se puede acompañar de signos peritoneales dado por contractura, reacción
peritoneal, percusión dolorosa y borramiento de la matidez hepática.
2.) Con lesiones vasculares: se caracteriza frecuentemente porque hay desgarro mesenterio por
contragolpe, el paciente presenta un cuadro de hemorragia interna de instalación brusca, dado
por palidez cutáneo mucosa, sudoración profusa, disminución de TA y shock.
3.) Trauma superficial: se caracteriza por afectar piel, TCS y músculos, que se acompaña de
signos de hemorragia, excoriaciones, dolor y el paciente se encuentra termodinámicamente
estable.
4.) Con lesión de vísceras macizas:
Hígado: lesiones con huellas del trauma, hematomas por fractura de las últimas costillas
derechas. Es un cuadro intenso porque la sangre al mezclarse con bilis disminuye su
coagulabilidad. EI cuadro clínico es el de una anemia aguda con palidez intensa, frialdad,
taquipnea, colapso circulatorio, pulso rápido y débil en los grandes traumas pasados unas horas,
se puede ver un subíctero en la esclera y el cuadro puede llevar al shock. Al examen físico: igual
que el anterior, además de la inmovilidad de hipocondrio derecho, dolor contractura
abdominal localizada o generalizada, dolor a la compresión del esternón, aumento de la
matidez hepática hacia abajo de características no homogéneas.
Ruptura esplénico: son producidos por trauma en cuadrante superior izquierdo o parte inferior
del hemotórax izquierdo. Hay hipotensión arterial, taquicardia a medida que progresa el
proceso. Refiere dolor en la región subcostal izquierda, el cual aumenta con las inspiraciones. EI
dolor se irradia al hombro izquierdo. Al examen físico: respiraciones cortas, al incorporarse
refiere mareo, puede haber huellas o hematomas en el sitio del trauma, o fracturas de los
últimos arcos costales izquierdos, dando lugar a crepitación a este nivel. Hay cierto grado de
defensa muscular en esta zona. Puede existir el signa de Balance (matidez desplazable en los
flancos. Hay matidez en ambos flancos, fija en el lado izquierdo y desplazable en el lado
derecho). Tacto rectal puede haber dolor en el fondo de saco posterior. Punción abdominal
positiva.
180
8) Orquiepididimitis: inflamación del testículo y del epidídimo que puede ser uni o bilateral.
Hay dolor testicular, con irradiación inguinoabdominal o lumbar. Antecedente de gonorrea,
sífilis, promiscuidad, picadura de mosquito 0 trauma.
9) Criptorquidia: ausencia del testículo en la bolsa escrotal, el cual se encuentra en algún sitio
del trayecto. Es más frecuente del lado derecho por ser el último en descender en el desarrollo
embrionario. Se diagnostica desde de edades tempranas.
10) Hematocele: antecedente de trauma, discrasias sanguíneas, trastornos plaquetarios, anemias
hemolíticas, hematoma retroperitoneal. Es un tumor firme o elástico que cambia de color la piel
que lo recubre, no es translucido.
11) Tumor de testículo: va aumentando de tamaño progresivamente, puede haber orquitis es
indoloro, hay sensación de peso en el testículo, hay aumento de la consistencia, se puede
relacionar con ginecomastia.
12) Dilatación varicosa del cayado de la safena: es un tumor blando, de color azulado,
generalmente asociado a trastornos del retorno venoso, al ponerse de pie se hace mas evidente
además como cualquier proceso vascular se sima debajo del pliegue inguinal y por fuera de la
espina del pubis.
13) Hernia inguinoabdominal o directa: es un tumor blando, reductible, firme, que no
sobrepasa la raíz del escroto, es más frecuente en el anciano se localiza por dentro de los vasos
epigastrios en el llamado triángulo de Hesselbach. Se puede recoger el antecedente de obesidad,
esfuerzo físico, constipación crónica, afecciones respiratorias que produzca mucha tos. Con
frecuente es bilateral.
14) Hernia crural: se ve con más frecuencia en las mujeres, en el anciano. Es un tumor
semiesférico a veces lobulado, de superficie lisa, reductible, que se localiza en la región superior
e interna del muslo.
15) Torsión del testículo: se ve en niños pequeños y en la pubertad. Se caracteriza por dolor
agudo, tumefacción escrotal, nausea, vómitos, toma del estado general.
-Síndrome de Mallory Weiss: se caracteriza por hematemesis precedida de vómito pertinaz y 181
continuado, de contenido gástrico normal. El diagnóstico a veces se hace en la esofagoscopía,
donde se observa un desgarro longitudinal de la mucosa esofágica, a veces es necesario llegar
hasta el esófago (esofagotomía) o hacer gastronomía para diagnóstico. Se ve en embarazadas y
alcohólicos que después de acceso de vómito se producen lesiones lineales del epitelio del
esófago dando lugar al sangramiento.
Estomago
1) Trauma: se recoge antecedente de trauma (cirugía gástrica, gastroscopia, etc.).
2) Várices gástricas: ver varices esofágicas.
3) Neoplasia gástrica: cursa con anemia severa, caquexia, se ve entre los 50-70 años, es más
frecuente en hombres, del grupo sanguíneo A, con antecedente de ulcera gástrica, gastritis
crónica, atrofia de la mucosa gástrica (anemia perniciosa), hábito de fumar, aclorhidria o
hipoclorhidria. Los síntomas iniciales son vagos, imprecisos pero generalmente comienza con
trastornos dispépticos: malestar gástrico, sensación de plenitud pospandrial, flatulencia,
anorexia, nauseas, alivio con antiácidos y alimentos. En las neoplasias ulceradas y del antro,
obstrucción pilórica, esofágica (fundamentalmente en los tumores de polo superior del
estómago. En el periodo de estado, cuadra anémico, astenia, anorexia, pérdida de peso, dolor
sordo y mantenido, diarrea frecuente, sangramiento (hematemesis y melena) pero generalmente
hay sangramiento lento, continuado. Se palpa tumor en epigastrio, además de caquexia,
adenopatía ganglionar de Trouseau que se encuentra en región supraclavicular izquierda, piel
con color pajizo.
4) Divertículo gástrico: ver divertículo duodenal.
5) Gastritis crónica hemorrágica: se recoge e1 antecedente de alcoholismo, tabaquismo,
ingestión de AINEs, ASA, salicilatos, stress. Se caracteriza por dolor que aumenta con la ingestión
de alimentos, nauseas, vómitos que al inicio son alimenticios y luego acuosos, biliosos con
mucus, pueden llevar a la deshidratación y alcalosis, hipoclorhidria, ardor epigástrico, fijo,
mantenido, anorexia. Al ex. físico: proporciona pocos datos y casi siempre el paciente mantiene
buen estado general, la palpación abdominal es negativa, excepto que se constata el dolor a ese
nivel.
6) Hernia hiatal: se presenta cuando después de ingerir la comida abundante, se queja de ataque
brusco de dolor epigastrio, que se irradia para hombro izquierdo, cuando se encuentra
acostado, que se alivia al ponerse de pie 0 sentarse. Puede haber vómitos o espasmos
esofágicos, dolor retroesternal, precordial, disnea, disfagia, pirosis.
7) Prolapso de la mucosa en duodeno o esófago: el diagnostico se hace por exclusión.
Duodeno
1) Neoplasia de duodenal: ver neoplasia gástrica, la única diferencia es que la tumoración se
palpa a la derecha de la línea media, además, esa patología es rara.
2) Úlcera péptica gastroduodenal: evoluciona por crisis separada por periodo de calma pero de
duración más breve, flatulencia. Se caracteriza por dolor a la derecha de la línea media con
irradiación lumbar tardía, presentándose a las 4-5 horas después de la comida, cuando el
estómago este vacío, el enfermo apetece ingerir alimentos constituyendo "el hambre dolorosa".
Tiene ritmo a 3 tiempos. El dolor puede ser agudo, ardoroso, angustioso. Puede haber
hemorragia, melena oculta, hematemesis rara, la constipación es habitual. Si es gástrica, el ritmo
es a 4 tiempos y hay dolor en epigastrio. El dolor se alivia con leche y alcalinos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
182
3) Divertículos duodenales: son por lo general asintomático, es más frecuente a los 40 años, en
obesos. Se diagnostica por Rx, la mayor parte de los síntomas que presenta el paciente
dependen de la Diverticulitis asociada y de algunas complicaciones. Los síntomas son variados,
el más destacado es el dolor a tipo cólico con alivio y remisión después de la expulsión de gases
o defecación, va asociado a nauseas, vómitos, cambios en el habito intestinal, constipación que
alterna con diarrea, sangramiento discreto y distensión abdominal según el grado de
obstrucción.
Causas extradigestivas:
Afecciones hepáticas y de las vías biliares:
Hemofilia: se recoge el antecedente de traumatismo, donde el sangramiento se produce en
forma de coágulos alargados (porque la sangre se coagula en el coIédoco), el sangramiento es
con resto de bilis fundamentalmente en forma de hematemesis.
Sicklemia: se recoge antecedente familiar de sicklemia o de rasgos sicklémicos. Es una anemia
hemolítica congénita hereditaria. Se caracteriza por torriencefalia, ulceras maleolares, tibia en
sable, paladar ojival, es más frecuente en la raza negra, extremidades largas, tronco corto,
palidez cutáneomucosa, hepatoesplenomegalia, evoluciona por crisis sea vasoclusiva o
dolorosas y hemolíticas.
Hemofilia: es propia del hombre, aunque la transmite las mujeres. Se expresa por cualquier tipo
de sangramiento. Las heridas sangran con faciIidad. Se caracteriza por un sínd. hemorrágico,
articular (hemartrosis), hematomas, gingivorragias, hematoma a nivel del musculo psoas.
Dengue hemorrágico: se recoge el antecedente de genio epidémico, cursa con fiebre, dolores
articulares, y musculares, dolor retroorbitario, malestar general, anorexia, astenia, además del
sínd. hemorrágico (petequias, equimosis, vibices, hematomas), que puede llevar a la muerte.
-TB intestinal: inicialmente es como una sensación de molestia abdominal, luego adquiere 183
carácter cólico en FID, alrededor del ombligo o en hipogastrio 2 o 3 horas después de ingerir
alimento, acompañado de borgorismos, nauseas, vómitos. El paciente presenta deposiciones
diarreicas, escasas, líquidas o semisólidas, en número de 4-5 al día, contiene abundante moeo y
sangre, puede ser rica en grasa y en ocasiones se alterna con periodo de constipaci6n.
-Tumores malignos y benignos: antecedente de astenia, anorexia, pérdida de peso. Por lo
general, son asintomático al principio, se acompaña de trastornos dispépticos, náuseas, vómitos.
Al examen físico: tumor palpable en epigastrio o HD.
Intestino grueso
Tumor de colon izquierdo: se ve en paciente con edad avanzada, que tiene como antecedente
de cambios en los hábitos intestinales (estreñimiento que alterna con diarreas), enterrrogia,
pérdida de peso marcada, anorexia, astenia. Puede adoptar las formas c1inicas: tumoral,
inflamatoria, hemorrágica u oc1usiva. Se caracteriza por presentar heces fecales acintadas, pujos,
tenesmos, dolor al defecar, heces con moco sanguinolento. Al tacto rectal se puede hacer
diagnostico palpando el proceso tumoral, o encontrar hemorroides o fisuras anales.
Diverticulitis del sigmoides: es más frecuente en hombres entre 55 a 60 años de edad, pacientes
obesos, constipados habituales, con antecedente de diverticulosis o son totalmente
asintomático. Se recoge el antecedente de ingestión de comidas copiosas, ingestión de alcohol,
aumento de la presión intraabdominal, tos. El presenta nauseas, vómitos, la temperatura suele
ser normal; suele haber distensión abdominal, dolor en cuadrante inferior izquierdo, RHA
disminuido. TR: dolor en fondo de saco anterior.
Colitis ulcerativa idiopática: los síntomas más frecuentes son: diarrea crónica,
mucosanguinolenta, tenesmo rectal, dolor abdominal. Es más frecuente en mujeres > 30 años.
La diarrea puede variar desde 2 hasta 3 semiblanda o semilíquida, puede llegar hasta 12 o
30/diario, y en ocasiones puede dar dolor abdominal de poca intensidad y otras veces a tipo
cólico. Generalmente, el dolor se localiza en Fll aunque puede estar en epigastrio o en todo el
abdomen, aparece cuando el paciente tiene deseo de defecar y desaparece cuando el paciente
defeca. Se acompaña de anorexia, sensación de plenitud gástrica, aerogastria, nauseas, vómitos.
Colitis infecciosa: se caracteriza por un cuadro toxiinfeccioso, asociado con dolor abdominal a
tipo cólico, de tipo difuso, diarreas mucopiosanguinolentas, o esteatorreas, pujo y tenesmo
rectal. Puede ser de causa bacteriana o parasitaria.
Angiodisplasia: se ve en pacientes con la edad avanzada. Su diagnóstico es por colonoscopia.
Vólvulo de sigmoides: es el más frecuente del intestino grueso. Son más frecuente en hombre >
50 años. Generalmente existe un periodo inicial con dolores a tipo cólico y constipación que se
alivia con la expulsión de gases y heces solidas hasta que sobreviene el cuadro de obstrucción.
Otras veces el comienzo es alarmante con dolor continuo y exacerbaciones de tipo cólico en la
región umbilical o en el cuadrante inferior Izquierdo con nauseas, eructos, puede haber shock.
Al examen físico: estado general menos tornado, gran distensión abdominal asimétrica. Al inicio
se puede palpar un saliente que sale o tiene su base en fosa ilíaca izquierda inclinada hacia la
derecha y su vértice señala hacia el hígado. Signa de Kiwul + (resonancia metálica), timpanismo.
El tacto rectal, solo encontrar la ampolla vacía.
Invaginación intestinal: más frecuente en la niñez, en niño menor 2 años, eutrófico. En adultos,
es más frecuente entre 20-40 años, generalmente hay tumor (pólipos, divertículos). En el niño
se establece súbitamente dolor tipo cólico, vómitos y heces fecales con mucus y gleras de sangre.
A medida que avanza el cuadro hay palidez, desequilibrio hidroelectrolítico. Al examen físico:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
184
se palpa tumor alargado, cilíndrico, más frecuente en fosa iliaca derecha. Al tacto rectal, se
palpa la cabeza de la invaginación, y el dedo de guante manchado de gleras de sangre.
Anorectales
Hemorroides: son dilataciones de los plexos venosos hemorroidas. Se recoge antecedentes de
diarrea o constipación, sangramiento al final de la defecación, dolor, molestia anal, prurito anal,
escozor después de la defecación, o cuando se pasa mucho tiempo sentado. Puede existir
profusión o prolapse hemorroidal. Es más frecuente después de los 30 años, la hemorragia que
se produce puede ser mínima (ropa interior manchada de sangre fresca 0 papel higiénico
manchado de sangre) o en otros casos abundantes (producen desvanecimiento del
paciente).Puede existir hemorroides internos y externos. Las hemorroides externas son
dolorosos.
Fisura anal: al inicio se presenta prurito doloroso a la hora de la defecación, posteriormente se
instalan crisis esporádicas que constan de 3 tiempos:
1 - Al pasar el bolo fecal: sensación de desgarro doloroso;
2 - Calma de unos minutos;
3 - Reaparece el dolor que va aumentando en intensidad hasta llegar a ser intolerable.
Esta triada se repite cada vez que hay defecación, tos, estornudo y esfuerzo físico importante.
Estos pacientes no se alimentan bien por temor a la defecación, padecen de trastornos
digestivos, constipación.
Cáncer de recto: se ve después de los 50 años, en los hombres, con antecedente de
constipación, de lesiones pre-cancerosas (colitis ulcerativa crónica de más de 8 arios de
evolución, granuloma infeccioso especifico, procesos inflamatorios de colon y recto de larga
duración, adenomas polipoideos, poliposis múltiple familiar). Se pueden encontrar síntomas de
alarma: sangre por el recto, diarrea, constipación, heces acintadas, cambios en el hábito
intestinal, anemia, anorexia, astenia, pérdida de peso. El diagnostico se hace fundamental mente
por TR donde se palpa el tumor.
186
5) Neoplasia gástrica benigna: cursa con síntomas escasos o nulos, pero depende del tamaño del
proceso, localización y u1ceración por lo que puede ser palpable un tumor sólido. El paciente
suele estar asintomático pero puede haber nauseas, vómitos, escalofríos, taquicardia, sensación
de plenitud gástrica, íctero. Al ex. físico: dolor, se puede palpar un tumor si hay pseudoquiste,
puede haber hepatomegalia, luego esteatorrea y trastornos metabólicos, como diabetes mellitus.
Pseudoquiste pancreático: antecedente de pancreatitis crónica. Está formado por una
acumulación de líquido resultante de un proceso inflamatorio, necrótico o hemorrágico. La
acumulación de líquido puede ser por trauma directo abdominal. Suelen ser únicos y
voluminosos. Producen dolor abdominal y hemorragia intraperitoneal.
Bridas: antecedente de intervención quirúrgica o estenosis postcicatrizal.
Neoplasia de vías biliares: más frecuente en hombres entre 50-70 años, el signo más destacado
es el íctero obstructivo permanente y progresivo, con intenso prurito en la piel, el dolor
epigástrico, subhepático, a veces se manifiesta como cólico hepático. Hay anorexia, dispepsia,
flatulencia, pérdida de peso, fiebre más escalofrío. Al examen físico: vesícula distendida en
región subhepática, puede haber ascitis en este periodo, habrá caquexia.
Neoplasia hepática benigna: generalmente son asintomáticos, si es voluminoso puede dar
molestias como sensaci6n de peso en HD y trastornos dispépticos reflejo, con dolor intenso. Al
ex. físico: se palpa un tumor redondeado, de consistencia variable que forma parte del hígado.
EI paciente no tiene antecedente que pueden explicar su origen como absceso amebiano.
Neoplasia hepática maligna: es más frecuente en hombres entre 50-60 años, hay antecedente de
cirrosis hepática, malnutrici6n, agentes hepatotóxicos. Se presenta en un periodo avanzado de la
afección en forma de crisis dolorosa paroxística, poca intensidad, que se puede localizar en HD,
epigastrio en la espalda. Aparecen signos generales: pacientes delgados, piel terrosa, presenta
fiebre. Al examen físico: hepatomegalia, de consistencia pétrea, nodular, leñosa, superficie
irregular, puede haber ascitis y edemas en MI, además de signos de insuficiencia hepática.
Quiste hepático: los síntomas son iguales a los de cualquier tumor benigno y varían de acuerdo
a su localización y tamaño. Pueden formarse por transformación de un hematoma traumático,
quistes linfáticos y biliares por trastornos del desarrollo embrionario.
Cáncer del ángulo hepático: se presenta en pacientes > 50 años, en ambos sexos. Los síntomas
son tardíos, comienzan con molestias abdominales imprecisas y cambios en el hábito intestinal.
Cuando tiene cierto volumen, comprometen el tránsito intestinal y da lugar a dolores tipo
cólico, flatulencia, constipación interrumpidas por crisis diarreicas, anorexia, nauseas, puede
haber sangramiento oculto o visible en las heces fecales. Al examen físico: se puede palpar en las
etapas avanzadas, un tumor de consistencia só1ida, firme, fija, indoloro.
de magnitud variable, en relación con el volumen del hemotórax. Al realizar la punción pleural
se extrae sangre que no coagula.
188
Hemoneumotórax: la sintomatología es similar a la anterior pero al examen físico podrá
detectarse el síndrome característico de interposición gaseosa hacia arriba y liquida en la parte
declive de la cavidad pleural.
Taponamiento cardiaco: las manifestaciones clínicas del taponamiento cardiaco se caracterizan
por intranquilidad, disnea y, raramente, dolor precordial, excepto cuando se debe a una herida
situada en esta región. Al examen físico, el lesionado esta pálido, sudoroso y con ligera cianosis
de los labios y dedos. Presenta ingurgitación de las venas superficiales, observándose el
rellenamiento paradójico de las venas del cuello durante la inspiración. Esto se debe al aumento
de la presión venosa. Por el contrario, la presión arterial esta baja, con disminución de la
diferencial. El pulso es rápido y débil. El latido de la punta no es visible, ni palpable y los ruidos
cardiacos son débiles o inaudibles. Triada (hipertensión venosa, hipotensión arterial, ruidos
cardiacos apagados)
Traumatismos torácicos abiertos (Heridas torácicas)
No penetrantes: herida que interesa los pIanos parietales, no atraviesa la pleura parietal.
1) Heridas de partes blandas superficiales: son producidas por objetos cortantes o con filo que
producen soluci6n de continuidad de la piel, con hemorragia local.
2) Fracturas costales abiertas: son fracturas en la que el sitio de la lesión está lejos del sitio de
fractura, en este, los fragmentos costales se dirigen hacia afuera. Se caracteriza por hemorragia
local, dolor, movilidad anormal y crepitación ósea.
Penetrante: herida penetra en la cavidad pleural, pero no tiene orificio de salida. *
Perforante: herida penetra pleura visceral, pero tiene orificio de entrada y salida. *
Los síndromes de traumatismos torácicos que se puede ver en las heridas torácicas penetrantes o
perforantes, fueron mencionados en los traumatismos torácicos cerrados compuestos (Ver). Y,
además, agregamos:
Neumotórax abierto: el diagnóstico del neumot6rax abierto se basa en la coexistencia de la
herida características de la pared torácica y del cuadro clínico de extrema gravedad dado por la
insuficiencia respiratoria y el shock. Estos heridos presentan una angustia marcada, con sensación
de opresión torácica y de muerte inminente. Experimentan intenso dolor en el lugar del
traumatismo y, en general, en todo el tórax, el cual se acrecienta con los movimientos
respiratorios. Tiene tos y hemoptisis o solamente esputos hemoptóicos.
Disnea dolorosa, traumatopnea, estado de shock, que se acompaña del sínd. de interposición
gaseosa.
Otras causas: tumor paratiroideo, absceso cervical lateral, hematoma del músculo
esternocleidomastoideo, divertículo esofágico, torticulitits congénita.
190
Cara posterior
Lipoma: tumor benigno, encapsulado, de evolución muy lenta que se origina por la
hiperproducción de la grasa subcutánea. Es un tumor blando, indoloro, asintomático, contornos
irregulares que asienta debajo de la piel, superficie abollonada, se mueve libremente sobre la
aponeurosis subyacente.
Ántrax: afección de carácter agudo que ataca simultáneamente a varios folículos pilosos y tejido
adyacente.
oscura gruesa que segrega una serosidad rosada amarillenta, pezón pequeño. Es un proceso
lento.
192
Mastitis carcinomatosa: en sus inicios puede debutar como una mastitis infecciosa pero en este
caso la participación de la mama es masiva, comprende toda la glándula. La dureza y la solidez
del proceso son mayores, toda piel aparece enrojecida, faltan los síntomas generales que
acompañan a la mastitis aguda y están presentes la caquexia y la debilidad general. La
adenopatía axilar es temprana y voluminosa.
SÍNDROME DISFÁGICO
Causas congénitas: se diagnostican en edades tempranas de la vida. Causas más frecuentes:
estenosis, hipoplasia, agenesia, duplicidad, imperforación esofágica y fistula traqueoesofágica.
Causa adquiridas
Causas funcionales - se caracteriza por disfagia transitoria caprichosa o permanente por lo
general por alteración neurológica que afecta la motilidad del esófago, fundamentalmente
alteración para la deglución de líquidos o ambos. Actúan como espina irritativa.
Faringitis: se recoge antecedentes de alergia o procesos respiratorios nasales y de senos
paranasales. Cursa con cuadro respiratorio dado por tos seca, molestia y sequedad faríngea,
odinofagia, fiebre, cefalea, mialgias, rinitis. Al ex. Físico: orofaringe enrojecida.
Laringitis: se caracteriza por un cuadro respiratorio alto, ronquera, tos perrruna, disfonía,
estridor, tiraje, disnea, fiebre, ansiedad, odinofagia.
Enfermedades del SNC: se caracteriza por abolición del reflejo de la deglución con accesos de
tos durante la alimentación por broncoaspiración. Se puede acompañar de lesiones de pares
craneales, antecedente de AVE, poliomielitis.
Miastenia graves: alteración de la transmisión neuromuscular exagerada que aumenta con los
movimientos y se recupera con el reposo; trastornos de los músculos oculomotores, fascie
característica, mirada de astronómo, parpados caídos, fascie de apatía, cansancio, son individuos
lentos, con alteraciones de los mecanismos de la degluci6n y movimientos faciales, cuello y MS.
Esclerosis múltiple: cursa con fatiga, dificultad para la marcha, trastornos del equilibrio,
parestesia. Otras alteraciones que afectan directamente la actividad muscular donde hay
dificultad para la peristalsis faríngea eficaz.
Dermatomiositis: enfermedad del colágeno que se caracteriza por manifestaciones musculares,
erupción cutánea, esofagitis, ulceraciones, taquicardia, HTA.
Tétano: antecedente de pinchazo con clavo, machete, etc., heridas anfractuosas. Se caracteriza
por un cuadro de toxiinfección, además de trismo, rigidez muscular, paciente adopta posición
de opistótono.
Hipoavitaminosis: cursa con anemia, trastornos neurológicos diversos, trastornos digestivos,
afecciones demlatológicas.
Acalasia: es la falta de células ganglionares del esófago y se pierde la tonicidad y peristalsis del
6rgano. Es frecuente entre 20-30 años, rara en niños e infrecuente en viejo. Es de larga
evolución, su síntoma fundamental es la disfagia, que es característica por sus variados grados de
intensidad y su diferencia de otros procesos por ser caprichosa (disfagia paradójica). Este
proceso da lugar a problemas psicosociales y cierto grade de invalidez. Hay halitosis, sialorrea,
odinofagia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
194
GINECOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
196
2) Hemorragia relacionada con el embarazo: Tenemos el antecedente de amenorrea, síntomas
subjetivos del embarazo que se comprueba con un test de embarazo. Este sangramiento puede
asociarse a dolor bajo vientre. Al examen físico podemos encontrar evidencia de embarazo.
3) Hormonas exógenas
4) Causas endocrinas: Se recoge antecedentes de hipo e hipertiroidismo o diabetes mellitus,
además de signos y síntomas propios de estas enfermedades.
5) Fibroma uterino: Se caracteriza fundamentalmente por producir hiperpolimenorrea que causa
intensa anemia. EI diagnóstico se basa en datos característicos de un útero aumentado de
tamaño irregularmente. El tamaño y la localizaci6n de los casi siempre múltiples leiomiomas se
pueden confirmar mediante ultrasonografía.
6) Pólipos endometriales: Originan indistintamente metrorragias e hiperpolimenorrea. El
diagnóstico es por visualización histeroscópica o por biopsia de un legrado.
7) Coagulopatías.
8) Causas infecciosas.
9) Cáncer cervicouterino invasivo: Hemorragia anormal es el síntoma más frecuente de esta
entidad, en estadios tardíos, ya que el cáncer de cuello generalmente es asintomático por mucho
tiempo por lo cual es imprescindible el legrado canal cervical y de la cavidad uterina.
En la mujer postmenopáusica
1) Utilización de la terapia hormonal de reemplazo: Lo principal en este caso es saber que
paciente está recibiendo este tratamiento.
2) Vaginitis atrófica: Se observa el examen físico de la vagina, aplanamiento de estructura
normal de la vagina que se toma blanquecina y queratosis superficial. Produce intenso prurito.
3) Pólipos cervicales: Pueden producir sangramiento o manchas postcoitales.
4) Neoplasias: En ausencia de tratamiento hormonal, cualquier sangramiento postmenopáusico
requiere valoración por muestras endometriales ya que al menos la cuarta parte del total de
mujeres postmenopáusicas con sangramiento presentan una lesión neoplásica. Las lesiones
neoplásicas tanto cervicales como endometriales se diagnostican mediante biopsia:
SÍNDROME AMENORREICO
Puede ser primario o secundario.
Síndrome amenorreico primario: Es la ausencia de menstruación de toda la vida, hacia los 16
años en presencia de caracteres sexuales normales, o hacia los 14 años de edad cuando no hay
desarrollo visible de los caracteres sexuales secundarios .
Síndrome amenorreico secundario: Ausencia de menstruación por 90 días o más (3 meses) en
una mujer que ha menstruado con anterioridad.
Según su causa:
1. Amenorrea fisiológica: Se ve en cuatro etapas: antes de la menarquia: niña menor de 16 años
con caracteres sexuales secundarios o menor de 14 años sin caracteres sexuales secundarios.
Embarazo: Paciente con síntomas subjetivos de embarazo, al examen físico útero aumentado de
tamaño, cuello reblandecido entre otros.
Lactancia: Paciente que amamanta a su niño con lactancia exc1usiva.
Menopausia: Paciente mayor de 50 años generalmente con síndrome climatérico de fogajes,
irritabilidad, labilidad afectiva, piel seca, al tacto vaginal, útero atrófico, vagina seca.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SINDROME LEUCORREICO
1. Causado por gérmenes específicos:
a) Candidiasis vulvovaginales: El 75% de las mujeres experimentan por lo menos una crisis de
candidiasis vulvovaginal. Es más frecuente en el embarazo, uso de anticonceptivos orales,
antibióticos, pacientes diabéticas, obesas. Se caracteriza principalmente por causar prurito
vaginal intenso con flujo vaginal blanquecino, espeso, grumoso (como leche cortada), tiende a
formar placas ligeramente adheridas a la pared vaginal las cuales al desprenderse dejan manchas
hemorrágicas múltiples, irritación local, gran enrojecimiento vulvar y dispareunia.
b) Tricomoniasis: Se caracteriza por flujo vaginal muy abundante, amarillo espumoso, asociado
con ardor, prurito vaginal, dispareunia e incluso fetidez. La vagina esta enrojecida difusamente,
con áreas de punteado vaginal petequial y tambi6n en cuello (signos de vagina fresa), el cual es
patognomónico.
c) Gonorrea (blenorragia): Es más frecuente en jóvenes promiscuas, puede evolucionar
asintomáticamente o producir leucorrea amarillo-verdosa fétida, acompañada de escozor y
ardor vaginal. Si se propaga a genitales internos produce EIP aguda. Se debe buscar antecedentes
de coito infectante.
d) Clamydiasis: Está asociado generalmente a infección gonocócica el 80% es asintomática, sus
manifestaciones son idénticas a la gonorrea
2. Causado por gérmenes inespecífico:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
199
a) Vaginosis bacteriana: (Gardnerella vaginalis): Puede ser asintomática o leve, con flujo gris
maloliente, homogéneo, acompañado de prurito e inflamación vaginal. Olor vaginal a pescado,
notable después del coito.
b) Por estafilococo; estreptococo, colibacilo, difteroides y otros. Secreción vaginal fluida,
amarilla, verdosa o amarillo-purulenta y muy variable en cantidad y sintomatología.
3. Leucorrea irritativa: Se produce por falta de aseo, ropas ajustadas, esponjas, parásitos
(oxiuros). La leucorrea por cuerpo extraño en la vagina (gasas, pesarios, etc). Es muy fétida.
4. Leucorrea discrásica por hipoestronismo.
5. Vaginitis atrófica: Mujeres menopáusicas, con secreción vaginal purulenta, asociada a
dispareunia y hemorragia poscoital. La exploración revela atrofia de genitales externos con
pérdida de pliegues vaginales.
200
d) Absceso tubo-ovárico: Son secuela de salpingitis aguda, sueles ser bilaterales, aunque puede
ser unilateral. Síntomas y signos son semejantes a los de la salpingitis aguda, aunque el dolor y la
fiebre han estado presentes durante más de una semana. A la exploración bimanual se palpan
tumoraciones bilaterales fijas muy firmes y de extraordinaria sensibilidad.
e) Torsión de quiste de ovario: EI dolor suele ser intenso y constante, o ser intermitente si la
torsión es parcial. EI inicio del cuadro coincide generalmente con levantamiento de objetos
pesados, ejercicio o coito. Suele haber reacciones vegetativas reflejas. Al examen ffsico:
abdomen muy sensible. Dolor a la descompresión en cuadrantes inferiores. Existe gran
tumoración pélvica. Debe sospecharse en cualquier mujer con dolor agudo y tumoración en uno
de los anexos.
d) Degeneración de leiomioma uterino: Está relacionado con el embarazo, el diagnostico del
mismo en una mujer no embarazada suele ser erróneo. Al examen físico encontramos una o
varias tumoraciones sólidas irregulares que se originan en el útero. La inflamación consecuente
con la degeneración puede originar hipersensibilidad abdominal a la palpación y de rebote leve
localizada, con fiebre.
e) Torsión de un mioma pediculado: En la torsión de un mioma subseroso pediculado produce
dolor intenso semejante al de la torsión de ovario.
f) Parto del mioma submucoso: Se producen contracciones uterinas con dolor semejante al del
trabajo de parto con hemorragia.
g) Endometrioma roto: Generalmente son pacientes que experimentan dismenorrea,
dispareunia y disquecia (dolor con los movimientos intestinales) Hay antecedente de esterilidad.
Cuando el endometrioma se rompe aparece dolor agudo no menstrual. El abdomen es
hipersensible en cuadrantes inferiores, hay reacción peritoneal. La exploración pélvica refleja
otero fijo en retroversión, con nódulos hipersensibles en región uterosacra o engrosamiento del
fondo del saco de Douglas.
4. Causas gastrointestinales:
a) Apendicitis aguda: Dolor abdominal periumbilical, anorexia y náuseas. En cuestión de horas
el dolor se traslada al cuadrante inferior derecho. Dolor intenso en el punto de McBurney, con
dolor a la descompresión. Dolor en el lado derecho al tacto rectal. Signos de Rowsing positivo.
b) Diverticulitis aguda: Afecta generalmente a mujeres postmenopáusicas, pero rara vez sucede
en el 4to y 5to decenio de la vida. EI dolor grave en el cuadrante inferior izquierdo, con
antecedentes de largo tiempo con síntomas de colon irritable (flatulencia, estreñimiento y
diarreas), aunque suele ser asintomática. Hay fiebre, escalofríos y estreñimiento. Dolor a la
descompresión brusca de fosa ilíaca izquierda.
c) Oclusión intestinal: Hay antecedentes de intervención quirúrgica, hernia, enfermedad
inflamatoria intestinal o carcinoma intestinal u ovárica. EI dolor abdominal es a tipo cólico
seguido por distensión abdominal, vómitos, estreñimiento moderado o pertinaz. Al examen
físico: Hay distensión abdominal notable. En La oclusión mecánica al principio los RHA están
aumentados y máximos durante el dolor cólico.
5. Causas genitourinarias
a) Cólico nefrítico: Antecedente de litiasis ureteral. Se manifiesta por dolor intenso y puede
referirse desde el ángulo costo vertebral hacia la región inguinal la hematuria es frecuente. Al
examen físico hay dolor con la presión firme en los puntos pielorrenoureterales. No hay
reacción peritoneal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
201
b) Cistitis: Dolor en región suprapúbica, sordo, micción frecuente e imperiosa, disuria y en
ocasiones hematuria. Puede existir hipersensibilidad suprapúbica a la palpación.
B) Dolor pélvico crónico.
Se considera dolor pélvico crónico a aquel que tiene más de 6 meses de duración, generalmente
no se acompaña de reacciones vegetativas ni signos de inflamación aguda o infección. La causa
del dolor crónico casi nunca es clara como en el dolor agudo.
Causas ginecológicas
1) Dolor pélvico cíclico: Es aquel que acompaña al ciclo menstrual y se clasifica como:
dismenorrea primaria y secundaria.
a) Dismenorrea primaria: Se diagnostica después de haber descartado cualquier patología
pélvica subyacente. Se manifiesta generalmente en plazo de uno o dos años después de la
menarquia, época en que se establecen los ciclos ovulatorios. El dolor suele iniciarse unas
cuantas horas antes del inicio de la menstruación o justamente después del mismo y puede durar
48 a 72 horas. El dolor es similar al experimentado durante el trabajo de parto con cólicos
suprapúbica y se puede acompañar de dolor lumbosacro, se acompaña de náuseas, vómitos, y
diarreas. El dolor mejora con el masaje abdominal. Al examen físico: los signos vitales son
normales, no dolor a la palpación abdominal, al tacto bimanual durante la crisis hay
hipersensibilidad uterina, no dolor a la movilización del cuello.
b) Dismenorrea secundaria: Se inicia años después de iniciarse la menarquia. Hay dolor cíclico
menstrual, acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente. El dolor suele iniciarse
una o dos semanas antes de la menstruación y persiste unos cuantos días después de
interrumpirse la hemorragia.
Puede ser causada por:
Adenomiosis (Glándulas endometriales dentro del miometrio) suele iniciarse hasta una semana
después de la menstruación y quizás no se resuelva antes de que haya terminado la hemorragia
menstrual. Dispareunia, disquesia y metrorragia son característicos. Al examen físico: el útero
está difusamente aumentado. El diagnóstico es clínico. En mujeres con útero difusamente
aumentado y pruebas de embarazo negativa debe considerarse que la causa de la dismenorrea
es la adenomiosis.
Endometriosis: Mujeres que tienen subfertilidad, dismenorrea, dispareunia o dolor pélvico
crónico, debe sospecharse endometriosis. Sin embargo puede ser asintomática. El dolor
menstrual se inicia antes de la menstruación y prosigue hasta días después de acabada la
hemorragia menstrual. El diagnóstico se confirma por medio de biopsia de lesiones sospechosas
que se obtienen por laparoscopía.
Otras causas:
Himen imperforado (Véase síndrome amenorreico)
Tabique vaginal transversal (Véase síndrome amenorreico)
Estenosis cervical (Véase síndrome amenorreico)
Malformaciones uterinas (Véase síndrome amenorreico)
Sinequias uterinas (síndrome de Asherman) (Véase síndrome amenorreico)
Congestión pélvica.
2) Dolor pélvico no cíclico:
Endometriosis: Es junto con las adherencias la causa más frecuente de dolor pélvico crónico. Se
confirma con laparoscopia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
202
Adherencias: Debe pensarse en esta posibilidad cuando estamos en presencia de una mujer con
antecedentes de EIP a repetición o procedimiento quirúrgico sobre el aparato ginecológico;
presenta dolor pélvico no cíclico que puede incrementarse con el coito o con los esfuerzos. Al
examen físico se puede encontrar disminución de la movilidad de los órganos pélvicos o
aumento de tamaño de los anexos. Se confirma con laparoscopia.
Congestión pélvica: Pacientes con estrés emocional, con dolor pélvico y del dorso, dismenorrea
secundaria, dispareunia, hemorragia uterina anormal, fatiga crónica y síntomas de colon
irritable. El dolor suele iniciarse con la ovulación y dura hasta que termine la hemorragia
menstrual. El útero y los ovarios pueden estar aumentados de tamaño, en uno de los ovarios
por los quistes funcionales que pueden existir hay hipersensibilidad del útero, parametrios y
ligamentos uterosacros.
Salpingooforitis subaguda o atípica: La paciente no presenta fiebre, ni signos peritoneales, puede
haber irregularidades menstruales, dismenorrea, dolor pélvico no cíclico y dipareunia. A
menudo son pacientes promiscuas que desarrollan EIP a repetición. Al examen físico, dolor a la
movilización del cuello uterino e hipersensibilidad en ambos anexos.
Síndrome de ovario residual (tejido cortical ovárico residual in situ después de disección difícil):
Pacientes con antecedentes de histerectomía y salpingooforectomía bilateral por endometriosis
o EIP graves, que se realizan de forma sucesiva. Aparece dolor pélvico lateral, a menudo
recurrente con la ovulación o fase lútea. Síntomas comienzan 2 a 5 años después de la
ooforectomía inicial. Es patognomónica la tumoración hipersensible en región lateral de la
pelvis.
3) Otros: Leiomiomas uterinos, tumores ováricos.
Causas urinarias
Infecciones urinarias recurrentes.
Otras causas:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
204
OBSTETRICIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Planteamiento Sindrómico
Sindrome amenorreico secundario: Dado por la amenorrea de 39 semanas.
Sindrome tumoral abdominal: Dado por el aumento de volumen del abdomen a expensas del
crecimiento uterino y fetal
Sindrome doloroso lumbar: Dado por el dolor en ambas fosas lumbares.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Planteamiento Nosológico
Embarazo a término de 39 semanas
206
Trabajo de parto en curso
Conducta
Ingreso en sala de pre-partos, observación y vigilancia materno-fetal (FCF y DU c/30 minutos)
I. Paciente sana
Mayor de 15 años
No macrofeto
Líquido claro
(Residente de 1er año o internos)
II. Pacientes con enfermedad descompensada
Menor de 15 años
Meconio
RPM mayor de 3 horas
(Residente de 2do y 3er año)
III. Paciente que necesita uso de oxitoxina (especialista)
SÍNDROME GESTORRÁGICO
En la primera mitad del embarazo: (hasta las 20 semanas)
207
1. Sangramientos de causa ginecológica:
a. Afecciones y traumatismos de la vulva y vagina = várices, erosiones, heridas e irritación.
b. Lesiones benignas y malignas del cuello = cervicitis, pólipos cervicales, traumatismos,
carcinoma de cuello
c. Metropatía hemorrágica:
Todas estas se pueden descartar con la exploración y examen con espéculo.
2. Sangramiento de causa obstétrica:
a. Aborto:
Amenaza de aborto: Paciente que refiere amenorrea y síntomas subjetivos de embarazo que
comienza con sangramiento vaginal leve (empapa una compresa en más de 10 minutos), el cual
es fluido o intermitentes y la sangre es roja y otras veces negruzca. Este puede asociarse con
sensación de peso o dolor ligero en el bajo vientre y en ocasiones, sensación de pesantez en la
raíz de los muslos e ingles, así como sacrolumbalgias. Al examen vaginal: se palpa útero
aumentado de tamaño, correspondiente al tiempo de amenorrea referida, reblandecido. El
cuello uterino, también reblandecido, mantiene su longitud. En la nulípara los orificios interno y
externo están cerrados. En la multípara el orificio externo, puede estar entreabierto.
Aborto en curso o inevitable: Paciente con sangramiento mas profuso (empapa una compresa
en menos de 5 minutos), contracciones uterinas más intensas y dolorosas, a veces rítmicas
similares a los cólicos, útero correspondiente al tiempo de amenorrea, cuello uterino acortado,
con orificio cervical interno dilatado, el fruto puede percibirse con el dedo, no hubo expulsión
de productos de la concepción.
Aborto consumado: Completo: Paciente refiere expulsión de productos de la concepción,
hemorragia que disminuye rápidamente y cesa a los 2 o 3 días, dolor bajo vientre disminuye, al
examen vaginal: útero más pequeño que el correspondiente al tiempo de amenorrea y
endurecido, cuello uterino cerrado. Incompleto: Paciente que refiere que después del
sangramiento y los dolores ha expulsado algún producto de la concepción, la hemorragia
persiste y es profusa, los dolores continúan, el útero está aumentado de tamaño, pero menor al
correspondiente con la amenaza, cuello uterino continúa permeable.
Aborto diferido: El diagnostico se establece clínicamente por la detención del crecimiento
uterino, desaparición de síntomas subjetivos de embarazo, al examen físico se constata útero de
tamaño menor que el tiempo de amenorrea. Se comprueba con pruebas de embarazo
negativas, así como la ecografía.
b. Embarazo ectópico: Paciente con antecedentes de inflamaciones pélvicas recurrentes,
operaciones sobre las trompas, embarazo ectópico anterior, esterilización tubárica, uso de
dispositivos intrauterinos o tabaquismo. Además refiere retraso o irregularidad menstrual y
síntomas subjetivos de embarazo.
No complicado: Al principio transcurre igual que un embarazo normal. Puede haber molestias o
pesantez abdominal, pero no dolores acentuados; pues el dolor es un signa tardío. Al examen
vaginal: se encuentra cuello uterino poco elevado; latero desviado y no franca mente
reblandecido. Existe cierta sensibilidad dolorosa. Útero aumentado de tamaño, pero no
corresponde al tiempo de amenorrea. A veces se palpa tumoración anexial unilateral pequeña
Complicado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
209
realizadas, puede acompañarse de parto pretérmino. En muchas pacientes existe el antecedente
de hipertensión crónica o preeclamsia.
En la forma leve: La pérdida sanguinolenta es escasa, oscura y con pequeños coágulos, o de lo
contrario no existe. El útero puede aparecer normal o con ligera hipertonía o polisistolia. El
dolor abdominal es escaso, o no se produce y el feto está vivo, con tonos cardíacos normales o
taquicárdicos.
En la forma moderada: Sangramiento vaginal discreto o ausente (sangre oculta). Dolor
abdominal moderado y existe hipertonía uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal que
sugiere hipoxia y a veces muerte fetal.
En la forma grave: El sangramiento vaginal visible no guarda relación con la gravedad de la
paciente. El dolor abdominal puede ser intenso, brusco, con sensación de tensión abdominal.
Hay signos de shock. La paciente refiere no sentir movimientos fetales. Al examen físico: Se
observa palidez extrema, taquicardia, hipotensión incluso imperceptible. Abdomen difícil de
explorar por el dolor intenso, útero tenso, contraído, leñoso, los latidos cardiacos están
ausentes y partes fetales difíciles de palpar.
f. Rotura uterina: Paciente con factor de riesgo como: multiparidad, embarazo múltiple,
anomalías del útero, cicatrices uterinas (en especial), legrados uterinos, uso inadecuado de
oxitocina, instrumentación no adecuada, entre otros. Es un paciente que se encuentra en trabajo
de parto prolongado, es una multípara excitada y agotada, con contracciones enérgicas o
polisistolia que no corresponde con el progreso de la presentación, con dolor intenso o
abdomen con sensibilidad generalizada, el útero a veces semeja un reloj de arena. Todo esto
indica inminencia de rotura uterina. Posteriormente en el climax de una contracción enérgica, se
produce dolor agudo y cortante en el abdomen, cesan las contracciones, la mujer experimenta
gran alivio. Se siente latidos fetales activos que al morir el feto cesan. Aparece sangramiento
vaginal rojo radiante no muy intenso, las partes fetales se palpan con facilidad. El foco fetal es
negativo. Hay signos de shock.
212
B. Hipertensión Arterial Crónica: Paciente con antecedentes de HTA previa al embarazo o
diagnosticado antes de las 20 semanas de gestación o si la HTA persiste más allá de las 6
semanas (42 días) después del parto.
C. Hipertensión Arterial Crónica con preeclampsia y eclampsia sobreañadida: Paciente con HTA
crónica en quien existe aumento de las TAS de 30 mmHg y 15 mmHg en la TAD por encima de
las cifras previas, además de tener proteinuria.
213
129 g/L en el 1er trimestre y menor a 110 g/L en el 3er trimestre, además de Hto menor de 36%
en primer trimestre y menor a 33% en el tercer trimestre.
214
1) Error de cuenta: Se sospechara ante personas no eumenorreieas o que no pueden precisar con
seguridad su FUM (fecha de ultima menstruación): además de basarnos en el primer tacto
bimanual de consulta de captación, donde existió concordancia entre su amenorrea y el tamaño
alcanzado por el útero, esto se corroborara can la ultrasonografía del programa a las 20
semanas de EG.
2) Obesidad: Desde la captación se encontró un IMC mayor que 26,5 kglm2.
3) Macrosomía fetal: Se planteara esta posibilidad ante parejas de talla alta, por los APP y APF
de diabetes mellitus así como en aquellas mujeres con partos anteriores con peso superiores a
los 4000 g. En el examen físico se aumenta se detecta aumento de la onda líquida, y solo se
ausculta un foco fetal can mucha antelación a lo normal para otras gestaciones.
4) Gestación múltiple: Se sospecha por el aumento exagerado de peso materno, la palpación de
muchas parte fetales, los movimientos fetales exagerados, no aumento de la onda líquida
auscultación de más de un coco fetal can diferencia ene. Número de latidos por minuto, así
como signos de toxemia.
5) Polihidramnios: En esta entidad el útero puede estar "tenso", con irritación y se determina la
presencia de onda líquida aumentada. Se detectan con dificultad las partes fetales y la
auscultación del foco fetal se escucha como apagado, la gestante puede referir dolor abdominal
y sensación de hipotensión severa en la posición de decúbito supino.
6) Tumores y embarazo: Casi siempre existe el diagnóstico previo de mioma o se sospecha
desde el primer tacto bimanual, se verificara par ultrasonido.
7) Mola hidatidiforme: Es uno de los signos de más que se presenta con menos frecuencia, pero
se debe pensar cuando existen signos subjetivos del embarazo de forma exagerada, cuando el
útero aumenta como a saltos, con una consistencia pastosa y predomina el eje transverso del
útero sobre el anteroposterior. En muchas ocasiones antes de que exista el aborto molar, las
mujeres refieren sangramiento en forma de manchas, como un agua rosada, no refieren
movimientos fetales cuando alcanzan el 2do trimestre de la gestación y el médico no tacta parte
fetales.
8) Malformaciones fetates: Actualmente su diagnóstico es bastante temprano en Cuba, por
alteraciones de la alfa-fetoproteína entre las 15 a 19 semanas de gestación y realización de
ultrasonido programado a las 20 semanas.
B) Con signo de menos: Más de 2 cm por debajo de la AU normal para esa EG.
1) Error de cuenta: (Véase signo de más)
2) Desnutrición materna: Desde la captación se encuentra IMC menor a 18,7 kglm2
3) Aborto retenido: (Véase síndrome gestorrágico)
4) Muerte fetal: La madre refiere ausencia de movimientos fetales y al examen obstétrico no se
ausculta FCF (Foco cardiaco fetal)
5) CIUR: Existen factores de riesgo materna como: bajo peso, enfermedades crónicas como
HTA, enfermedades del tejido conectivo, anemia, cardiopatías, miomas, o fetales como
malformaciones congénitas o procesos infecciosos como: rubéola, citomegalovirus, herpes
zóster, VIR, tuberculosis, etc. Antecedentes de madre consumidora de drogas, alcohol,
medicamentos teratógenos como antiepilépticos, anticoagulantes orales, antagonistas del ácido
fólico, etc.
6) Malformaciones fetales (véase signo de más)