Historia Clínica - Evc

UNIVERSIDAD DE SONORA
CAMPUS CAJEME
LIC. EN MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA (URGENCIAS): EVENTO VASCULAR CEREBRAL
Alumna: Natalie Jhoanna Iturrios Tamayo

Matrícula: 219209573
Grupo: 1 – 8vo semestre
A 12 de mayo de 2023, Cd. Obregón Sonora.

HISTORIA CLÍNICA EVENTO VASCULAR CEREBRAL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del paciente: Jaime Iturrios Domínguez

Fecha de ingreso: 25/04/22
No. De expediente: 232931
Cama: 3 - Urgencias
Edad: 51 años
Género: Masculino
Ocupación: Técnico en instalación de equipos de sonido
Estado civil: Casado
Lugar y fecha de nacimiento: 23 de septiembre de 1970, en Cd. Obregón Sonora
Religión: Católica
Escolaridad: Preparatoria
Hemotipo: A+
MOTIVO DE CONSULTA
Hemiparesia izquierda repentina.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento hace 3 horas, con mareos repentinos y pérdida de la visión,
cefaleas intensas y paraplejia. En el rostro se presenta desviación de la comisura
labial derecha y disartria. El paciente acude a urgencias con la presencia de estos
síntomas, donde es valorado y trasladado a la realización de una TAC.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Vive en casa propia, construida a base de concreto, cuenta con los servicios de
agua, luz, ventilación y gas. El baño se encuentra en el interior del hogar, cohabita
con 2 personas: esposa e hija (50 y 20 años. Cuenta con un estilo de vida poco
activo, ya que no realiza actividad física. Adecuada higiene con baño y cambio de
ropa diario. Higiene bucal 2 veces al día, por la mañana y por la noche.
Inmunizaciones completas.
Alcoholismo (+) Tabaquismo (-) Zoonosis (+) Drogas (+ cocaína)
Vive con un perro vacunado y desparasitado.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades propias de la infancia (+) varicela a los 8 años. DM de 15 años de
evolución y HTA de 6 años de evolución. Hospitalizaciones (-) Cirugías (-) Fracturas
(+) Alergias (-)
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
Circunsición (-) Inicio de VSA: 28 años. Número de parejas sexuales: 1. Tanstornos
de la erección (+)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuela materna con DM2 e hipertensión, madre con DM2 e HTA finada por
cetoacidosis diabética (77 años) , padre alcohólico con DM2, HTA y cardiopatías
finado por IAM (62 años).
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, orientado, con disartria y

constantes balbuceos, buen aspecto, higiénico, fascie asimétrica, se acompaña de
su esposa.
Escala de glasgow: 14/15

Signo de Kernig (+)
Tensión arterial: 170/99 mmHg
Frecuencia cardiaca: 120 lpm
Frecuencia respiratoria: 26 rpm
Talla: 1.68 m
Peso: 89 kg
Oximetría de pulso: 98 saO2
IMC: 31.5
Cabeza: cráneo normocéfalo, de cabello castaño corto y poca cantidad, piel grasa
de buen aspecto.
Cara: Frente normal, orejas simétricas, normoimplantadas, sin deformidades,

pabellón auricular integro sin presencia de lesiones dermatológicas, indolora a la
palpación. Boca labios desviados hacia la derecha, de buena coloración, adecuada
hidratación e higiene bucal.
Ojos: Ambos ojos presentan nistagmus rotatorio, pupila derecha midriática. Sin
edema palpebral. Lesión dermatológica en el ojo izquierdo aprox. 1 cm de diámetro
y bordes irregulares, en la zona de V externa, de posible aspecto basocelular.
Cuello: Se observa de apariencia normal, no masas palpables, no hay lesiones

dérmicas. Tráquea de aspecto normal, cadena ganglionar cervical no palpable, sin
datos de ingurgitación yugular, pulsos carotídeos de buen tono e intensidad.
Tórax: Piel de temperatura normal y de aspecto concordante con el resto del

cuerpo, movimientos de amplexión y amplexación presentes. A la auscultación los
ruidos cardiacos son acelerados de buen tono e intensidad, no hay más ruidos
agregados, ni presencia de dolor a la palpación.
Abdomen: Aspecto normal, no hay dolor a la palpación ni masas palpables, a la

auscultación los ruidos peristálticos son normoactivos, piel con coloración
adecuada.
Extremidades superiores: Se muestran simétricas, piel con color al resto del

cuerpo, pulsos de buen tono a intensidad y adecuado llenado capilar. Palmas de las
manos normales, de temperatura adecuada. Ausencia de la falange medial y distal
del dedo anular de la mano derecha, debido a un accidente de trabajo. Uñas de las
manos con aspecto normal.
Extremidades inferiores: Simétricas, piel con color al resto del cuerpo, con pulsos
de buen tono e intensidad, sin presencia de lesiones dermatológicas. Se recuperó
la movilidad, después de 1hr del ingreso.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Química sanguínea
Creatinina: 1.01 mg/dL
Glucosa: 308 mg/dL
Bun: 19 mg/dL
Urea: 40.66 mg/dL
Ácido urico: 7.3 mg/dL
Colesterol: 309.0 mg/dL
Triglicéridos: 222.0 mg/dL
Cloro en suero: 101 mmol/L
Potasio en suero: 4.30 mmol/L
Sodio en suero: 140.0 mmol/L
Correlación clínica: El paciente presenta dislipidemia mixta, posible causa de un

desarrollo de crisis de crisis hipertensiva por ateroesclerosis ocasionando un daño
endotelial vascular que llevó a la formación de un trombo.
Descontrol metabólico aunado a diabetes de 15 años de evolución.
Citometría hemática
Eritrocitos: 5.6106/uL
Hemoglobina: 17.5 g/dL
Hematocrito: 46.7%
V.S.G: 12 mm/h
Leucocitos: 9.50 103/uL
Neutrófilos: 8.3 103/uL
Linfocitos: 0.8 103/uL
Plaquetas: 285 103/uL
Gasometría arterial
Medidos:
pH = 7.36
pCO2 =46 mmHg
pO2 = 49 mmHg
Htc = 43%
Calculados:
HCO3 = 26 mmol/L
ESTUDIOS DE GABINETE
Electrocardiograma
Se presenta ritmo sinusal, con una frecuencia cardiaca de 83 lpm.
Tomografía computarizada
Correlación clínica: Se presenta infarto cerebral isquémico en el área de

cerebelo y tallo cerebral.
DIAGNOSTICO SINDROMÁTICO
• Síndrome cerebeloso del vermis
• Hipertensión Arterial
• Taquipnea
• Síndrome dislipidémico mixto
DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO
• Evento vascular cerebral isquémico
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
• Ateroesclerosis o trombosis: Los vasos sanguíneos se bloquean o se
estrechan debido a la acumulación de depósitos de grasa o de coágulos
sanguíneos u otros desechos que se desplazan por la sangre (con más
frecuencia desde el corazón) y se alojan en los vasos sanguíneos del
cerebro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Ataque isquémico transitorio
• Encefalopatía hipertensiva
• Encefalopatía hepática
• Tumor
• Meningitis viral o bacteriana
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
• Ácido acetil salicílico 300 mg c/24 hr
• Heparina de bajo peso molecular 89 gr c/24 hr
• Candesartán/cilexetilo/ hidroclorotiazida 16 mg c/24 hr
• Atorvastatina 40mg c/24 hr

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HISTORIA CLÍNICA (URGENCIAS): EVENTO VASCULAR CEREBRAL

Alumna: Natalie Jhoanna Iturrios Tamayo

A 12 de mayo de 2023, Cd. Obregón Sonora.

Nombre del paciente: Jaime Iturrios Domínguez

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, orientado, con disartria y

Escala de glasgow: 14/15

Cara: Frente normal, orejas simétricas, normoimplantadas, sin deformidades,

Cuello: Se observa de apariencia normal, no masas palpables, no hay lesiones

Tórax: Piel de temperatura normal y de aspecto concordante con el resto del

Abdomen: Aspecto normal, no hay dolor a la palpación ni masas palpables, a la

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