TRASTORNOS DE LAS CONDUCTAS ALIMENTARIAS - Kapsambelis

TCA  Bulimia, anorexia y formas atípicas diversas.

Situación nosográfica

Los síntomas de los TCA se clasifican globalmente en cuatro entidades clínicas diferentes:

1) La anorexia mental, caracterizada por su clásica triada: adelgazamiento, anorexia (alteración de

la percepción del peso o de forma del cuerpo propio + miedo intenso por ganar peso, mientras
están con un peso inferior), amenorrea.  El DSM no requiere la amenorrea para el
diagnóstico.
2) La bulimia, comprende episodios repetidos de hiperfagia (aumento excesivo de la sensación de
apetito e ingestas descontroladas de alimentos, sin razón aparente)  el sujeto permanece en
el peso normal por comportamientos compensatorios inapropiados y recurrentes.
3) La hiperfagia bulímica, se diferencia de la bulimia por la ausencia de control de peso
(sobrepeso).
4) Las formas atípicas, que comprenden las conductas anoréxicas o bulímicas clínicamente
significativas, pero que no cumplen con todos los criterios evocados. constituyen los trastornos
del comportamiento alimentario no específicos.

DATOS E INVESTIGACIONES BIOMÉDICOS

Epidemiología

Predominancia femenina. El pico de aparición se sitúa entre los 15 y 20 años. No son

exclusivamente occidental, aunque si más frecuentes. La tasa de mortalidad de la anorexia mental
figura a la cabeza de las tasas de mortalidad de las afecciones psiquiátricas. Las causas principales
de la muerte son las complicaciones somáticas y el suicidio, en el caso de la bulimia la causa
principal es el suicidio.

Factores de riesgo

Garner propuso un modelo etiopatogénico para la anorexia mental que incluye tres órdenes de
parámetros: los factores de riesgo (biológicas, psicológicas…), los factores desencadenantes
(descontento y disforia corporales…) y los factores de mantenimiento (por ejemplo, desnutrición).

LA CLÍNICA

La anorexia mental

Perfil característico  adolescentes o mujeres jóvenes, edades: e/ 15 y 19 años, parece reactivo a

un acontecimiento o cambio en el modo de vida, etc. La triada sintomática:

A. La anorexia: anuncia el principio del trastorno, y conduce al adelgazamiento. Es restricción

alimentaria, “justificada” y considerada en un principio una dieta ordinaria (posteriormente
adquiere dimensiones graves). Esta restricción alimentaria representa “una lucha
encarnizada con el hambre”, lucha que traduce un conflicto psíquico profundo y doloroso.

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B. El adelgazamiento: En todos los casos se trata de un adelgazamiento espectacular, que
frecuentemente sobrepasa 25% del peso inicial para alcanzar a veces más de 50% del peso
normal para la edad. Este adelgazamiento refleja el trastorno de la percepción de la imagen
del cuerpo. La paciente se queja sin cesar de su peso y de la forma de su cuerpo; se siente
“gorda”. Su descontento se focaliza: vientre, senos, caderas y sentimientos de angustia
pavorosos (esto lleva al círculo vicioso del control del peso). El ideal del cuerpo flaco se
convierte en su único fin de existencia. El adelgazamiento produce sentimientos de
bienestar y de triunfo que las conduce a negar el peligro al cual se exponen.
La tríada sintomática mencionada condiciona las actitudes cotidianas, alimentarias y de otro
tipo de las pacientes. De manera particular:
- La restricción alimentaria: restricción concerniente a la cantidad de alimento y una
selección de los alimentos en función de su valor calórico. Demuestran gran interés
por todo lo relacionado a la alimentación, coleccionan recetas, cocinan y nutren a
los demás sin participar de las comidas que preparan.
- La hiperactividad física y el sobreinvestimento de la motricidad: representan una
manera de dominar la excitación y la angustia provocadas por el hambre y otras
necesidades ignoradas del cuerpo.
- La estrategia del control de peso: evacuación del alimento por medio de vómitos
provocados o ingesta de laxantes y diuréticos. Estos pueden conducir a trastornos
intestinales, renales…etc.
- También pueden tener episodios de hiperfagia: estos accesos bulímicos, seguidos de
vómitos, se traducen en el fracaso por el control de peso.
Las complicaciones somáticas están ligadas a la desnutrición. Algunas intervienen desde el
principio de manera más aguda y otras más crónicas (complicaciones electrolíticas y
cardiovasculares).

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Humor depresivo
Trastornos ansiosos

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 Conductas de almacenamiento
Ideas fijas alimentarias.
C. La amenorrea: Interrupción de tres meses de menstruación regular o de seis meses si era
irregular. Refleja los efectos de la desnutrición y del ejercicio físico sobre el eje
hipotalámico-hipofisario-gonádico. Aunque algunas pacientes conservan su menstruación a
pesar de una espectacular pérdida de peso.
D. Otros aspectos psicológicos: hay rasgos y actitudes que son característicos e incluso,
invocadores de la afección. Hay una relación entre depresión y anorexia, gran parte de las
pacientes anoréxicas presentan depresión. También las pacientes desarrollan un trastorno
ansioso. Presencia de rasgos obsesivos, presenta un factor de riesgo para la aparición de la
anorexia mental. Existe un signo negativo importante: la ausencia de trastornos mentales
de la serie psicótica (ideas delirantes, alucinaciones, signos disociativos). Su vida de relación
está marcada por la negación de los vínculos con los demás dentro de un contexto de
autosuficiencia, mientras que de hecho mantienen una relación de dependencia y de apego
a los objetos de investimento, cuya permanencia está asegurada por el desarrollo de una
relación de tipo manipulatorio. La sexualidad genital es objeto de una represión masiva. El
desinvestimento de la sexualidad se acompaña de un sobreinvestimento del funcionamiento
intelectual, más centrado en el aprendizaje que en la creatividad.

La bulimia

Recurrencia de accesos de sobreconsumo alimentario (hiperfragia), acompañados de

procedimientos patológicos de control de peso. La imagen del cuerpo es objeto de preocupaciones
exageradas, frecuentemente obsesivas y el descontento con la imagen corporal representa el
núcleo de la problemática bulímica. Aunque no se observa, la distorsión masiva de la percepción de
la realidad del cuerpo que se encuentra en la anorexia. Es una patología de la adolescencia (e/ 15 y
25 años).

A. La crisis de hiperfagia (acceso bulímico): aparecen en momentos de pérdida de control de

la ingestión de alimento, y se repiten de manera recurrente. Consiste en la ingestión rápida,
de una gran cantidad de alimento. El desencadenamiento es súbito. Se realiza a escondidas,
en soledad, frecuentemente al final del día y es limitado en el tiempo (de 15 min a dos
horas). La frecuencia es variable. Los alimentos se eligen en razón de su riqueza calórica.
La aparición de un acceso se precipita por estados emocionales dolorosos, como ansiedad,
frustración, aburrimiento y sentimiento de soledad. El acceso bulímico representa un medio
para hacer frente a las dificultades emocionales t toma un aspecto de automatismo. El
principio de la crisis genera sensaciones agradables (liberación de todo límite). El
pensamiento se detiene, los sentimientos dolorosos se atenúan y sólo existen las
sensaciones ligadas a la crisis. Todos estos sentimientos agradables tienden no obstante a
borrarse con el tiempo  surge el malestar físico y el miedo a las consecuencias,
sentimientos de vergüenza, tristeza y de desvalorización se observa tras la crisis.

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 Los remordimientos son en relación al riesgo de la ganancia de peso. Las crisis son intensas y
dan lugar a métodos de control del peso  métodos de purga (vómitos) o métodos
restrictivos (dietas acompañadas de ejercicio físico intensivo).
Las complicaciones somáticas en la bulimia son sobre todo resultado de los métodos de purga,
siendo la hipokalemia el peligro que amenaza más directamente el pronóstico vital.
B. Otros aspectos psicológicos: síntomas del registro depresivo, observadas a todo lo largo de
la vida en casi la mitad de los pacientes tratados por bulimia. Entre los síndromes ansiosos,
la fobia social y los trastornos obsesivo-compulsivos son los dos síndromes más
frecuentemente observados en los pacientes bulímicos. También es elevada la tasa de
consumo de sustancias psicoactivas.

Los trastornos de las conductas alimentarias no específicos

Los datos recientes muestran que una gran mayoría de los pacientes que se dirigen a los servicios
especializados en TCA sufren de formas más bien atípicas.

La diferencia más importante propuesta entre la bulimia y la hiperfagia bulímica se focaliza en el

control, o casi, del peso, por métodos purgativos o restrictivos. En consecuencia los individuos
presentan muy frecuentemente sobrepeso e incluso obesidad. Aunque la hiperfagia bulímica se
manifiesta por síntomas generalmente menos severos, la desesperanza y los trastornos psicológicos
asociados son comparables a los de la bulimia.

PSICOPATOLOGÍA

El enfoque psicoanalítico

La anorexia apareció inicialmente como una regresión frente a la sexualidad genital  se supuso
eso dado que el trastorno aparece en la adolescencia, momento de aparición de la sexualidad
adulta, pero también de cuestionamiento sobre la autonomía y la identidad propias.

La regresión incluiría dos aspectos: la regresión oral traduciría un rechazo de fecundación oral y se
manifestaría por rechazo alimentario y la inhibición más general frente a una función alimentaria
fuertemente sexualizada. Pero, en el plano del carácter y de las formaciones reactivas de tipo anal.

El enfoque cognitivo y conductual

(Fairburn)  describió cuatro mecanismos suplementarios que conducen a la perennización del

trastorno de las conductas alimentarias:

1) La existencia de un severo perfeccionismo.

2) La debilidad constante de la estima de sí mismo.
3) La intolerancia emocional (que corresponde a la gran dificultad del individuo para
administrar las emociones fuertes).
4) Las dificultades interpersonales, a saber, las dificultades del individuo en sus relaciones con
o frente a los demás.

El enfoque familiar

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La psicopatología individual del paciente, organizada en el curso de su historia, está ligada de
manera significativa a las personalidades y al funcionamiento psíquico de los padres.

- Madres de pacientes con TCA  carácter fuerte, rígido, dominante e incluso

tiránico, poco caluroso, con manifestaciones depresivas.
- Padres de pacientes  carácter difuminado, sumiso, incapaz de mostrar autonomía,
frecuentemente excluido de hecho de la vida familiar.

Para Minuchin (1978), la familia en la cual sobreviene una anorexia mental es una familia
disfuncional que entra dentro del marco de las familias psicosomáticas, caracterizadas por cuatro
tipos de funcionamiento: a) el embrollo entre sus miembros, su excesiva proximidad, así como la
intensidad de las interacciones, b) la sobreprotección, c) la rigidez, y d) la intolerancia para los
conflictos, su evitación y su falta de resolución.

SOBRE 500 CASOS DE TRASTORNOS EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Entre los dos trastornos paradigmáticos, que son la Anorexia y la Bulimia Nerviosa, existen cuadros
intermedios que no reúnen los criterios necesarios para dichos trastornos e incluso presentan
síntomas propios y diferentes, lo que les otorgan una identidad particular.

Introducción

Los trastornos alimenticios se apoyan en 4 pilares etiológicos:

 La personalidad previa.
 El marco social propiciatorio.
 Una familia con determinada estructura y dinamismos
 Predisposición biológica.

Los cuadros intermedios entre la anorexia y la bulimia nerviosa  Trastornos alimentarios no

específicos (TANE). Se va a hablar de 5 de ellos: trastorno restrictivo, atracones subjetivos,
síndrome de descontrol alimentario, bulimias de baja frecuencia sintomática y pacientes que
mastican y escupen los alimentos.

Material - Instrumentos y procedimientos = no me pareció importante.

Resultados

El 68% de la muestra presento TANE, de los cuales, los grupos más prevalentes fueron 
restrictivos y atracones subjetivos.

Las pacientes con TANE se distribuyeron en dos grandes categorías:

1. Restrictivas  vecindad de la anorexia nerviosa.

2. Descontrol

Edad de aparición de la insatisfacción corporal en todos los TCA

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La preocupación por la silueta corporal comienza más tempranamente en pacientes con atracones
subjetivos que en pacientes con BED. No se hallaron diferencias significativas en la edad de
aparición de la insatisfacción corporal entre los demás subtipos de TCA.

Características diferenciales entre Anorexia Nerviosa y Trastorno Restrictivo

Criterios de diagnóstico vigentes según el DSM:

1. “TANE restrictivo (R)” a aquélla paciente que cumple con los diversos criterios para el
diagnóstico de Anorexia Nerviosa pero no lo hace en alguno, lo que lo diferencia
sustancialmente de las verdaderas enfermas anoréxicas.

De los rasgos diferenciales más característicos entre el trastorno restrictivo y la anorexia nerviosa
 “Fobia al peso” designa a la vivencia aterrorizante que la paciente muestra ante la sola idea de
recuperar parte del peso perdido, concepto al que inevitablemente entiende como “engordar”.
Esto lleva a: una caprichosa clasificación de los alimentos, un estricto control sobre lo que comen,
que presenten excusas para no comer, que cuenten calorías y dietas pormenorizadas, etc. En el
caso de las pacientes con Anorexia Nerviosa, podemos encontrar estos comportamientos de forma
regular (los que surgen a partir de la fobia), mientras que en las pacientes con Trastorno Restrictivo
se encuentra de forma atenuada (pueden presentarse todas o solo algunas de las
conductas/síntomas).

Los síntomas que se encuentran regularmente en AN y de forma atenuada en TR son:

- Fobia de peso.
- Control de lo que come.
- Excusas para no comer.
- Contar calorías.
- Clasificar alimentos.
- Evitar comer (con hambre).
- Cortar la comida en trozos pequeños.
- Comer más lento que los demás.
- Evitar elementos con azúcar.
- Comer alimentos dietéticos.
- Hacer dieta constantemente.
- Represión sexual.
- Educación formal.
- Familias atípicas
- Amenorrea
- Rendimiento superior
- Edad de comienzo  TR (M = 17,5); AN = menor edad.

Siguiendo la indagación  características comparativas entre TANE-R y AN verdadera: dietar

permanente, amenorrea, vómitos, intentos de suicidio, abuso sexual y/o violación y evitación
sexual.

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El autor repasa el diagnostico de AN según el DSM-IV:

1. Rechazo a mantener un mínimo peso corporal de acuerdo a su edad, sexo y talla.

2. Intenso miedo a engordar o a recuperar peso, aún encontrándose por debajo del nivel
normal para su edad y talla.
3. Manifiesta distorsión en la manera en que es experimentada la forma y el peso corporal,
con una indebida influencia de esto en su autovaloración. Negación de las normas de peso
según sexo, edad y talla.
4. En la postmenarca, amenorrea con ausencia de tres ciclos consecutivos.

EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TANE-Restrictivo Anorexia Nerviosa

Buscan tener un cuerpo atractivo Rehúsan lucir atractivas y no presentan
actitudes seductoras
No tienen inhibición social Inhibición social = “cápsula autista”
Establecen vínculos amorosos propios de la Rehúyen el contacto natural con varones.
edad
Periodos menstruales y actividad sexual acorde Amenorrea y no tienen actividad sexual
a la edad
Rendimiento académico promedio Alumnas brillantes
Marcado autocontrol de sus afectos y =
conductas
Autosuficientes y seguras de sí mismas Presente en las anoréxicas de forma extrema
Su pérdida de peso es marcada, con intenso Persiguen delgadez extrema.
miedo a recuperarlo, pero sin perseguir una
delgadez que nunca les resulta suficiente.
Rasgos histriónicos, obsesivos y evitativos de la Rasgos histriónicos, obsesivos y evitativos de la
personalidad personalidad, pueden llegar a la disociación.
Consume carne roja No consume carne roja

Estas pacientes cercanas a la Anorexia Nerviosa en muchas de sus características descriptivas y

psicopatológicas, presentan un extremo control en sus hábitos alimentarios. El dónde, cómo, qué,
cuánto y cuándo comen se constituyen en el eje central organizador de su existencia. Ejercen
control de calorías y calidad de los alimentos, esto ayuda al paulatino descenso de peso, lo cual es
acompañado por la facilitación social. La pedida de ayuda puede demorarse unos años  una vez
que la conducta alimentaria de “comer raro” es profundizada. Pueden tener irregularidades
menstruales, amenorreas de corta duración, por la carencia de nutrientes, y estrés. Temor a ganar
peso, pero no buscan delgadez excesiva como las AN, buscan la necesidad de una silueta definida y
estable.

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En las pacientes anoréxicas hay una búsqueda activa de perder peso = ideal inalcanzable. En lo
laboral o académico este alto nivel de exigencia las lleva a sobrecargarse = necesidad a cumplir
todo lo que se esperq de ellas, para sentirse reconocidas.

Denominador común a distintos trastornos alimentarios: la necesidad de aceptación por parte de

los demás.

Las familias juegan un rol fundamental:

 Los padres varones, presentes pero distantes, buscan buena imagen y en la pubertad
(cuando se gana masa corporal), suelen incentivarlas a que se cuiden.
 Las dietas y el peso constituyen temas de interés en la familia.
 Las madres suelen estar preocupadas por su propio aspecto físico, además de cuidar a sus
hijos para que no engorden desde pequeños.

Respecto al desempeño sexual, muchas de estas pacientes no han iniciado dichas actividades,
mientras que otras llevan una vida sexual activa, pero ligada siempre al deseo de sus parejas. En
todo necesitan agradar y ensayan la seducción como forma de ganar seguridad en sí mismas. Rara
vez concretan una relación y cuando lo hacen, las vemos involucrarse en vínculos muy turbulentos.

Las peleas con sus parejas, hecho frecuente de observar, les permite tomar distancia afectiva y
mantener así el control de la situación. Lo que no toleran es el acercamiento afectivo, vivido como
un riesgo de desestabilización para su frágil equilibrio emocional.

Los mecanismos psicológicos predominantes son represión y evitación y los rasgos de

personalidad están ligados a las características de las personalidades histriónicas y evitativas.

PERVERSIONES SEXUALES (PARAFILIAS) – KAPSAMBELIS

HISTORIA, EVOLUCIÓN DE LOS CONCEPTOS YSITUACIÓN NOSOGRÁFICA

Historial y terminología

Las perversiones sexuales eran inicialmente aquellas que se apartaban de la conducta genital
heterosexual.

La noción de perversión se enriqueció con la perversidad y conoció una considerable amplitud, que
sobrepaso con mucho las prácticas sexuales. Es necesario distinguir las perversiones sexuales:

a) El trastorno de la identidad sexual: transexualismo  sentimiento de malestar hacia su

propio sexo anatómico, y del deseo de cambiarlo.
b) Comportamientos derivados de esos fantasmas que se utilizan en los preliminares de los
actos sexuales considerados normales.
c) Violencia o agresiones sexuales.
d) Comportamientos perversos de la estructura perversa (conductas de utilización y de
manipulación del otro).
e) Adicción sexual.

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Situación nosográfica

DSM-5  utiliza el término trastornos parafilicos:

- Voyerismo.
- Exhibicionismo.
- Froteurismo.
- Masoquismo sexual.
- Sadismo sexual.
- Paidofilia
- Fetichismo
- Travestismo, etc.

El DSM-V establece diferencia entre parafilia (condición necesaria pero no suficiente para tener un
trastorno parafilico) y trastorno parafilico (es una parafilia cuya satisfacción genera un prejuicio o
riesgo de prejuicio, para la persona o los demás  este necesita intervención clínica).

Parafilia: caracterizada por fantasías imaginativas sexualmente excitantes, impulsiones sexuales o

de los comportamientos.

El escenario del perverso puede utilizarse como soporte de la masturbación, aunque puede requerir
la participación de un compañero que a veces consiente y a veces no.

DATOS E INVESTIGACIONES BIOMÉDICOS

Epidemiología

 Las perversiones sexuales más frecuentes son la paidofilia, el exhibicionismo y el voyerismo.

 Las parafilias más “benignas” son sin duda subestimadas entre las mujeres, dado que se
expresan de manera más discreta.

LA CLÍNICA

Características generales

Las parafilias se caracterizan por la existencia de un escenario imaginario estructurado muy

particular, utilizado de manera repetitiva y estereotipada, incluso ritualizada, para la obtención de
la excitación erótica. Indispensable para el goce. Deseo irresistible, impulso difícilmente controlable
aunque la puesta en escena es muy controlada. Frecuentemente hay un fondo depresivo
subyacente.

Las diferentes perversiones sexuales

Varias perversiones tienen clasificaciones penales.

Las parafilias son frecuentemente prácticas ocultas, no afectan en apariencia el funcionamiento

social ni dan lugar a una solicitud de atención. El individuo no sufre por ella y limita su práctica
dentro de lo que autoriza la ley, ya sea por miedo o vergüenza.

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 Exhibicionismo: exposición por el paciente de sus órganos genitales frente a un extraño tomado
por sorpresa (no invita al otro a participar). Con esto, busca excitación, que por lo general, es
seguida de una masturbación.
 Fetichismo: utilización preferencial (casi exclusiva) de objetos inanimados o de una parte del
cuerpo para obtener una excitación sexual.
 Frotteurismo: acto de tocar o frotarse contra una persona que no consiente a ello. Se dan en la
multitud o anonimato (por ejemplo, en el tren).
 Voyeurismo: obtener excitación sexual observando ocultamente a una persona que no
consiente en ello, desnuda o en el momento de desvestirse.
 Travestismo: uso de vestimenta del otro sexo con un fin de excitación erótica, asociada a veces
con diversos métodos tendientes a acentuar el parecido con el otro sexo.
 Masoquismo sexual: caracteriza la necesidad de sufrimiento corporal o ser humillado para
obtener la excitación sexual.
 Sadismo sexual: consiste en la necesidad de infligir a una pareja, consentidora o no,
sufrimientos corporales reales, o por lo menos sufrimientos morales. Muchos abusos sexuales y
violaciones se pueden dar por esto.
 Paidofilia: preferencia sexual más o menos exclusiva por niños prepúberes. La atracción por los
niños puede ser homo o heterosexual, o concernir indiferentemente a ambos sexos. Por lo
general, buscan estatus profesionales que les permitan estar en contacto con niños. Los
paidófilos muestra aparentes convicciones de que fueron sus víctimas las que provocaron o
desearon la relación, a la cual ellos mismos consintieron para darles placer o para instruirlas.

PSICOPATOLOGÍA

Enfoque psicoanalítico

Freud introdujo las perversiones sexuales en Tres ensayos sobre la teoría de la sexualidad, donde
hablo sobre el desarrollo psicosexual infantil, y sus diferentes estadios evolutivos desplegados
sobre las zonas erógenas preferencialmente investidas (boca, ano, pene) y que dan nacimiento a las
pulsiones parciales correspondientes (activas en la sexualidad normal adulta  preliminares
amorosos). Freud concibió a las perversiones como “el negativo de las neurosis”.

Los fantasmas que se podrían calificar como perversos son frecuentemente convocados por los
neuróticos, y sólo cuando su utilización toma un carácter de fijeza obligatoria y cuando su
realización se torna el fin preferente de la sexualidad se puede hablar de patología perversa. Los
comportamientos perversos pueden observarse de manera transitoria en los adolescentes, y en las
personas con sexualidad normal en caso de traumatismo psíquico.

Un giro en la teoría psicoanalítica  retractación de la percepción de la diferencia de los sexos.

Para Freud, que hizo del fetichismo el paradigma de todas las perversiones, el pequeño niño futuro
perverso estaría sumergido en un estado de estupor y de pánico por el descubrimiento de la
ausencia de un pene en su madre. Utiliza la escisión del yo y el desplazamiento del investimento
erótico y narcisista hacia un elemento de realidad perteneciente (pie, calzado, ropa interior 
sustituto del pene materno faltante). La escisión permite “negar la realidad” pero sin desembocar

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en una construcción delirante, pudiendo las dos partes del yo, al mismo tiempo, sin conflicto ni
dialectización posible, hacer cohabitar una realidad (la ausencia de pene en la mujer) y su contrario.

El modo de investimento objetal de los perversos es de tipo narcisista, sus mecanismos de defensa
están más próximos a la psicosis que a la neurosis.

Psicología cognitiva

Entre los paidófilos se encuentra la existencia de distorsiones cognitivas.

Enfoque familiar y sistémico

No existe un modelo sistémico de las perversiones sexuales.

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