MATERIAL EXTRA DE CIRUGÍA.

Insuficiencia venosa de las extremidades inferiores.

Puede considerarse como la pérdida de la función en la circulación de retorno de las
venas de las extremidades inferiores. Esta pérdida de la función de retorno conduce
a una serie de alteraciones fisiopatológicas que explica las manifestaciones clínicas
que se expresan en este cuadro.
Esta alteración está ampliamente relacionada con el ortostatismo (posición de pie,
erecta), por el efecto de la gravedad en la circulación venosa de las extremidades
por lo que puede presentarse en cualquier persona, aunque su incidencia es mucho
mayor en el sexo femenino. Pueden ser determinante también en esta afección: el
sedentarismo, la obesidad, las labores permanentes de pie, e incluso predisposición
familiar o hereditaria.
Las manifestaciones más comunes de la insuficiencia venosa de las extremidades
inferiores son: las telangiectasias (vénulas violáceas, como pequeñas arañas) hasta
las várices, las expresiones más comunes de esta afección y que consisten en las
dilataciones tortuosas de las venas del sistema venoso superficial, tanto en el
territorio de la safena mayor o interna como en el de la menor o externa; pasando
por otras manifestaciones como edema, pesadez de la extremidad, dolor, calambre,
sensación de extremidad cansada, coloración violácea de la pierna hasta la
ulceración de la piel.
Los casos agudos de insuficiencia venosa de la extremidad inferior son debidos o a
la compresión extrínseca de las venas importantes como la ilíaca externa o la
femoral por efecto de masa, generalmente, o a la trombosis de las mismas,
produciéndose en ambas circunstancias un edema enorme que hace que el
diámetro de la extremidad afectada crezca dos o tres veces su diámetro ordinario.
En los casos crónicos, las manifestaciones más importantes son las várices. Estas
pueden deberse a daño primario de las válvulas del sistema superficial o a daño de
las venas perforantes o a obstrucción, como se dijo, del sistema profundo.
El diagnóstico de la insuficiencia venosa de las extremidades inferiores se hace en
base a la clínica y a algunos estudios paraclínicos como el Doppler dúplex o la
flebografía.
Los casos agudos de compresión extrínseca se pueden corregir eliminando la
causa, la trombosis venosa se corrige inicialmente con anticoagulación,
posteriormente si no cede o se cronifica podría requerirse de cirugía (trombectomía
o puenteo [bypass]).
En los casos de edema, pierna cansada, etc., se puede recurrir al vendaje, medias
compresivas y la elevación o reposo de la extremidad afectada.
Las várices reciben manejo diverso como el uso mismo de vendaje elástico de la
extremidad y las medias compresivas, la escleroterapia, ablación con el uso de
rayos láser y la cirugía como la safenectomía, que extirpa la vena safena mayor,
generalmente, o la safena menor, menos frecuentemente, también la extirpación
segmentaria de venas varicosas. En realidad, la modalidad terapéutica tiene que ser
muy bien escogida, sobre todo en los casos quirúrgicos para evitar malos
resultados.
Patologías del ano más comunes.
Los procesos patológicos de importancia quirúrgica del ano están constituidos por:
hemorroides, fisuras, abscesos, fístulas prolapso y procidencia y menos
frecuentemente el cáncer anal.
Las hemorroides son ingurgitaciones de los plexos venosos del recto y del ano con
protrusión de la mucosa anal o a través de él. Es una condición común que se
puede presentar en cualquier sexo, puede tener un origen primario o ser secundaria
a otros trastornos como la hipertensión portal.
Las manifestaciones más frecuentes son: sensación de masa, salida de la mucosa,
prurito, sangrado y dolor, sobre todo cuando hay trombosis de la misma.
Las hemorroides pueden ser externas o internas, dependiendo de si su origen es
por encima o por debajo de la línea dentada que representa la unión ano rectal, las
externas están debajo y las internas por encima del citado margen.
Las internas a su vez pueden clasificarse en: primer grado si las hemorroides no se
prolapsan, es decir no salen a través del orificio anal, de segundo grado si salen
durante la defecación, pero entran espontáneamente, de tercer grado si se
prolapsan sea durante la defecación o por cualquier otro esfuerzo y requieren que
sean introducidas de nuevo de forma manual y de cuarto grado cuando están
prolapsadas y no pueden ser reducidas o reintroducidas.
Las complicaciones más comunes de las hemorroides son la hemorragia o la
trombosis, esta última más frecuente en las hemorroides externas.
El diagnóstico se hace en base clínica y por la anoscopía.
El tratamiento se fundamenta en baños de asiento tibios, dieta alta en fibra, uso de
algunos medicamentos tópicos que pueden incluir corticosteroides, anestésicos,
emolientes, etc.
Se puede utilizar ligadura de las hemorroides, sobre todo en las internas, también el
tratamiento quirúrgico para los casos refractarios o complicados.
Las fisuras son laceraciones o desgarros de la mucosa del margen anal. Se deben
generalmente a traumatismos como el paso de heces duras en la constipación, en
algunos casos de enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de
Crohn, en el coito anal, etc.
Se caracterizan por ser lesiones muy dolorosas y pueden sangrar también.
El diagnóstico es eminentemente clínico.
El tratamiento es médico, se parece bastante al de las hemorroides, con emolientes,
baños de asiento, manejo de la constipación, etc. El tratamiento quirúrgico es
excepcional e implica la extirpación de la fisura.
Los abscesos perianales son acumulaciones de pus que se desarrollan alrededor
del conducto anal, generalmente por la infección de una cripta anal. Se manifiestan
con proctalgia (dolor ano rectal), fiebre y puede haber drenaje espontáneo de pus.
El tratamiento es incisión (en caso de que no se haya abierto de forma espontánea)
y drenaje, con el uso o no de antibióticos y otras medidas generales, como baño de
asiento, higiene anal, emolientes, etc.
El 50% de los abscesos se convertirán en una fístula.
Las fístulas perianales son las comunicaciones de la mucosa rectal o anal con la
piel perianal, la mayor parte tiene su origen en un absceso previo o en una criptitis
pero otros pueden tener su causa en otra enfermedad como la enfermedad de
Crohn.
Generalmente estos pacientes se quejan de drenaje de secreción purulenta por un
orificio pequeño, próximo al ano que les ensucia la ropa interior, también puede
haber prurito y eventualmente dolor.
La fístula tiene un orificio primario o interno que se encuentra en la mucosa rectal y
un orificio secundario que es el que se encuentra en el exterior. La ley de Salmon-
Goodsall ayuda clínicamente a orientar hacia donde se encuentra el orificio interno
y señala que, trazando una línea entre las dos tuberosidades isquiáticas, los orificios
externos que están por delante de esta línea tiene una trayectoria recta con su
orificio primario, los que se encuentran detrás pueden tener una trayectoria curva.
El diagnóstico se hace clínico y con anoscopía o sigmoidoscopia.
El manejo es generalmente quirúrgico con diferentes modalidades de
intervenciones: fistulotomía, fistulectomía, técnica del sedal, etc. Los casos en que
se sospecha enfermedad de Crohn no deben ser intervenidos quirúrgicamente.
El manejo postquirúrgico, en general, debe ser también con baños de asiento tibios,
emolientes, etc.
El prolapso rectal es la salida de la mucosa rectal por el orificio anal que puede ser
de forma primaria o acompañando otros procesos, como las hemorroides u otras
alteraciones, debe diferenciarse de la procidencia donde hay la salida del recto,
que implica todas las capas del mismo, a través del orificio anal. El diagnóstico es
evidente por la clínica y el tratamiento puede ser clínico como en los casos
anteriores en el prolapso o quirúrgico en algunos casos de prolapso y en la
procidencia.
El cáncer anal es una entidad rara, de células escamosas o de células
transicionales que puede tener algunos factores predisponentes o incidentes en su
desarrollo, como las enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn), los
condilomas acuminados, la sodomía, entre otros.
Generalmente cursa con dolor anal, prurito, masa, secreción mucosa, sangramiento,
aunque no es raro que sea asintomático.
El diagnóstico es clínico y por anoscopía.
El tratamiento implica el uso del llamado protocolo de Nigro que contempla
quimioterapia, radiación y biopsia de la cicatriz de la lesión después de la radiación.
En los casos de carcinoma de células basales está indicada la resección local de la
lesión por su escasa predisposición a la extensión a distancia.
Los melanomas del ano se manejan con resección abdominoperineal y con
tratamiento coadyuvante de quimio y/ o inmunoterapia. Son de muy mal pronóstico.
Una de las secuelas más importante del tratamiento quirúrgico del ano, sea de
procesos benignos como los señalados o de enfermedades malignas también
dichas, es la estenosis anal, la cual hay que prevenir y tratar cuando se presenta.
Pericarditis y trauma cardíaco.
El pericardio es una de las tres, más importantes, membranas serosas de la
economía. Como toda serosa tiene dos hojas, una visceral que se adhiere al
epicardio y una parietal que se adhiere a una envoltura fibrosa exterior; entre
ambas, existe un espacio virtual, en este caso el espacio pericárdico que se
convierte en un espacio real cuando los pocos mililitros de líquido viscoso que se
encuentran en su interior se tornan varios decilitros con repercusiones patológicas
funcionales para el corazón y la circulación en general.
La pericarditis es, pues, la inflamación de esa membrana, por distintas causas,
particularmente, la infecciosa, que puede ser bacteriana o viral, en la mayor parte de
los casos, pero reitero puede ser de etiología diversa (traumas, enfermedades del
tejido conectivo, infarto del miocardio, medicamentos, enfermedades metabólicas,
etc.), que también en la mayoría de casos conduce a la acumulación de líquido de
distinta naturaleza (seroso, fibrinoso, hemorrágico, purulento, acuoso, etc.), tan
diverso como su etiología, en el espacio pericárdico.
También se puede considerar su relación con el tiempo, i.e., aguda o crónica,
siendo la primera de inicio relativamente brusco, en horas o días y la segunda
puede evolucionar por semanas o meses.
Las manifestaciones clínicas serán justamente dependiendo de su instauración, en
el caso de la aguda puede haber y de hecho hay, dolor torácico de moderada a
fuerte intensidad que puede o no irradiarse a otras partes como el hombro, cuello,
extremidad superior uni o bilateralmente, dificultad respiratoria, fiebre y
manifestaciones de taponamiento cardíaco, dependiendo de la cantidad de líquido
que se puede acumular en el espacio pericárdico. En el examen físico, puede existir
frote pericárdico a la auscultación en el área precordial o evidencias de
taponamiento cardíaco. En el caso de la pericarditis crónica pueden existir
manifestaciones similares, la diferencia puede estar en la adaptación del organismo
a los eventos patológicos que se han perpetuado en el tiempo. La característica
fundamental desde el punto de vista anátomo y fisiopatológica de la pericarditis
crónica es la constricción del corazón por lo que las manifestaciones clínicas serán
mayormente desde el punto de vista hemodinámico.
En el diagnóstico pueden ayudar además de la clínica (siendo el elemento esencial
como de costumbre en la medicina), estudios de laboratorio tales como hemograma,
pruebas serológicas, pruebas químicas, inmunológicas, estudio del líquido
pericárdico (químico, citológico, etc.), entre otras. También nos ayudan otros
estudios paraclínicos como los estudios de electrocardiografía (ECG), estudios de
imágenes (RX de tórax, ecocardiografía, tanto la externa como la transesofágica),
que nos sirven todos para hacer no sólo el diagnóstico sino para establecer el
diagnóstico diferencial con otras entidades, tanto cardíacas como el infarto del
miocardio, miocardiopatías, etc.; así como de los pulmones, pleuras y otras
estructuras torácicas.
El tratamiento de la pericarditis sea aguda o crónica, es etiológico, es decir, el de su
causa de origen. Para mejorar las manifestaciones se puede acudir a los
analgésicos, oxígeno en caso de necesidad, otras medidas generales y a la
pericardiocentesis o la ventana pericárdica en casos de taponamiento cardíaco.
Taponamiento cardíaco.
Es un síndrome que se produce, casi siempre, como consecuencia de la ocupación
del espacio pericárdico por líquido de distintos orígenes que determina una
compresión del miocardio y de las cavidades cardíacas desencadenando una
alteración de la hemodinámica, por fallo extrínseco de la bomba.
Entre sus causas están: la pericarditis (ya señalada), el trauma cardíaco que
conduce a la acumulación de sangre en la cavidad pericárdica (hemopericardio),
igualmente podría ser la rotura de un aneurisma torácico, o una disección aórtica
aguda, infarto del miocardio, etc.
Esta condición por lo general es una emergencia médicoquirúrgica, sobre en todo
en los casos agudos y traumáticos; en los casos crónicos también necesita atención
por las implicaciones que tiene, pero podría ser en estas circunstancias una
urgencia o poner el paciente en condiciones de tratamiento electivo, como es en la
pericarditis constrictiva.
Las manifestaciones clínicas pueden ser diversas y cambiantes: puede haber o no
dolor torácico, dificultad respiratoria, ansiedad, manifestaciones de colapso
circulatorio (shock).
El examen físico puede o no presentar la tríada de Beck, que no es patognomónica
del taponamiento cardíaco, i.e., ingurgitación de las venas del cuello, hipotensión
arterial y apagamiento de los ruidos cardíacos. También puede aparecer el llamado
pulso paradójico, fenómeno que consiste en la acentuación de la disminución de la
pulsación durante la inspiración, traducido también por una disminución de la
presión arterial sistólica en 10 mm Hg o en un 10% sobre la presión basal.
Además de la clínica en el taponamiento cardíaco pueden ser auxiliares los estudios
de imágenes como la RX de tórax (PA) que puede mostrar un aumento de la silueta
cardíaca, el ecocardiograma externo o transesofágico, el ECG y la
pericardiocentesis. Esta última puede servir tanto para el diagnóstico como ser un
recurso terapéutico. El laboratorio en el taponamiento cardíaco tiene solo valor
general, es decir, no es específico, a menos que el taponamiento sea provocado por
una pericarditis de causa también específica que pueda ser insinuada por análisis
de laboratorio.
El tratamiento del taponamiento cardíaco es o una emergencia o al menos una
urgencia, esencialmente se utilizan en él la pericardiocentesis, como se dijo, sea por
vía subxifoidea o por abordaje a través del cuatro espacio intercostal izquierdo con
línea paraesrternal o mediante una ventana pericárdica o pericardiostomía.
Obviamente que el taponamiento es una consecuencia, no una causa, por lo que la
resolución de la entidad lleva aparejada el tratamiento de la causa. En la pericarditis
constrictiva crónica puede estar indicada la llamada pericardiectomía, que consiste
en la remoción quirúrgica parcial o total del pericardio.

Trauma cardíaco.
El corazón puede ser afectado tanto por heridas penetrantes como por
traumatismos contusos. El traumatismo penetrante generalmente es debido a
heridas por armas blanca, armas de fuego o de tipo iatrógeno; en el traumatismo
cerrado o contuso el mecanismo puede ser o un golpe directo sobre el precordio o
indirecto con punto de entrada del trauma en otra parte del cuerpo, como en una
caída de una altura, la desaceleración de un accidente automovilístico, etc.
Desde el punto de vista clínico las manifestaciones de un trauma penetrante del
miocardio pueden ser las de un colapso circulatorio por pérdida de sangre (shock
hemorrágico) o por taponamiento cardíaco (shock obstructivo), por acumulación de
sangre en la cavidad pericárdica (hemopericardio) o la conjunción de ambos. El
trauma cerrado o contuso, por su parte cursa, generalmente, con dolor precordial,
disnea, disrritmias, soplos, shock cardiogénico y taponamiento cardíaco. Es decir,
se parece bastante al cuadro de infarto agudo del miocardio y de hecho se trata de
manera similar.
El diagnóstico de un trauma cardíaco es esencialmente clínico, sobre todo
tratándose, del traumatismo penetrante, pero de igual forma lo es en el cerrado o
contuso. Pueden ser auxiliares en el diagnóstico: RX de tórax, EKG (ECG),
ecocardiograma, ventriculografía con radioisótopos, TAC (Tomografía axial
computarizada), RM (Resonancia magnética), estudios de laboratorio, sobre todo en
el trauma cerrado, con la determinación de algunas enzimas cardíacas, como la
troponina, etc., la pericardiocentesis y la pericardiostomía. Hay que tomar en cuenta
que la herida cardíaca es una grave emergencia que puede comprometer la vida del
individuo por lo que el uso de recursos diagnósticos paraclínicos dependerá
particularmente de la condición de inestabilidad o estabilidad hemodinámica del
paciente.
El tratamiento está dirigido a recuperar la condición hemodinámica del paciente que
se hace simultáneamente mientras se están realizando las aproximaciones
diagnósticas.
El trauma penetrante se trata con resucitación con líquidos, oxigenoterapia,
administración de sangre si es menester, manejo del taponamiento cardíaco y por
supuesto el manejo quirúrgico dependiendo del mecanismo y magnitud del trauma.
El primero en reparar una herida cardíaca, de forma exitosa, fue el cirujano alemán
Ludwig Rehn en 1896. El abordaje hacia el corazón es lógicamente a través de la
pared torácica, sea una esternotomía media (Duval, 1897) o una toracotomía
anterolateral izquierda (Spangaro, 1906). La reparación casi siempre consiste en
una sutura directa a la laceración cardíaca.
El trauma contuso o cerrado se trata generalmente con resucitación con líquidos,
sangre si es necesario, oxigenoterapia, analgésicos, etc. (similar al manejo de un
infarto agudo del miocardio). Monitoreo estricto del paciente en una unidad de
cuidados intensivos (UCI). Si no responde a medidas convencionales,
eventualmente podría requerir la intervención quirúrgica.
Lesiones del diafragma.
El diafragma, el músculo de fibras estriadas que se encuentra en el tronco,
dispuesto de manera transversal y que separa las cavidades torácica y abdominal y
que actúa predominantemente en la respiración. Puede ser víctima de distintos tipos
de patologías, tanto de naturaleza congénita como adquirida y pueden variar desde
defectos hasta neoplasias.
Con mucho, las lesiones más frecuentes del diafragma son las hernias y las
eventraciones.
Una hernia es un defecto de una pared o de una separación corporal que se
encuentra como delimitante de una cavidad o un espacio y que permite,
generalmente, el paso a través de dicho defecto del contenido de la cavidad o del
espacio en cuestión.
En el diafragma, la hernia puede ser tanto congénita como adquirida.
Dentro de las hernias congénitas se pueden considerar: la hernia de Bochdalek,
que aparece como un defecto en la porción póstero lateral del diafragma,
particularmente del lado izquierdo, ya que el lado derecho tiene una protección
natural que es el hígado y además el proceso de cierre del tabique transverso que
representa el diafragma, durante el período embriológico, se verifica más temprano
en el lado derecho que en el izquierdo, por lo que hay mayor predisposición a la
presencia de este tipo de hernia en este último lado. También la hernia congénita
puede ocurrir en la parte anterior del diafragma, es decir, en relación con sus
inserciones esternales, más hacia el lado derecho que hacia el izquierdo, aunque se
puede presentar en cualquiera de los lados. Este tipo de hernia llamada
paraesternal o retoresternal, es conocida como hernia de Morgagni, cuando es
hacia el lado derecho y cuando es hacia el lado izquierdo se le llama de Larrey.
En la hernia de Bochdalek se produce el paso del contenido del abdomen, por su
mayor presión, al interior de la cavidad torácica, particularmente, estómago y/o
intestino.
Las manifestaciones clínicas que por lo general están presentes al nacimiento se
caracterizan, sobre todo, por la gran dificultad respiratoria del recién nacido
afectado, pudiéndose acompañar de otras manifestaciones correspondientes a otras
anomalías congénitas concomitantes como anomalías cardíacas o del mismo
aparato digestivo. En el examen físico, el paciente puede presentarse con un
abdomen escafoideo, es decir, como si estuviera excavado o vacío debido al paso
de las vísceras digestivas al interior del tórax, también se pueden escuchar ruidos
hidroaéreos en el interior del tórax, correspondientes al peristaltismo de las vísceras
herniadas.
El diagnóstico se hace basado en la clínica y con el auxilio de estudios de imágenes
como la radiografía simple de tórax y con el uso de medio de contraste por vía de
una sonda nasogástrica que revela la presencia de las vísceras digestivas dentro
del tórax.
El tratamiento es quirúrgico, una vez el paciente es estabilizado desde todos los
puntos de vista. Se aborda, por lo general, por el abdomen y se reduce el contenido
herniado, cerrando el defecto diafragmático y drenando el tórax con tubo de pecho
bajo sello de agua.
El pronóstico dependerá del estado de desarrollo y compromiso pulmonar del
paciente, si hay otras patologías congénitas concomitantes y el estado de las
vísceras herniadas.
La hernia de Morgagni Larrey es menos frecuente que la de Bochdalek y aunque
pueden pasar igualmente vísceras abdominales al interior del tórax, las
manifestaciones son menos comunes y menos dramáticas. El tratamiento es
quirúrgico y más o menos similar al de Bochdalek.
Otra afección del diafragma es la eventración que consiste en una debilidad en
una parte o en todo el diafragma, aunque por lo general es unilateral sobre todo del
lado izquierdo, que permite la elevación del mismo con el desplazamiento
ascendente del contenido abdominal pero sin penetración a la cavidad torácica
porque no hay un defecto. Puede ser congénita o adquirida. Se implica como causa
del trastorno a la lesión del nervio frénico (parálisis), sea durante el parto, durante
una cirugía o como consecuencia de una infiltración neoplásica.
Clínicamente puede haber dolor torácico, dolor abdominal, dificultad respiratoria,
vómitos y otras manifestaciones gastrointestinales y todas las manifestaciones
dependiendo del grado de afectación diafragmática. El diagnóstico se hace
regularmente por la clínica y los estudios de imágenes como RX, tomografía y
resonancia magnética.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en la plicatura, que es suturar la porción
eventrada sobre el diafragma sano.
Las hernias hiatales se refieren a alteraciones relacionadas con el esófago y su
paso por su orificio (hiato) diafragmático. Se clasifican en dos: la hernia deslizada
(tipo 1) que es cuando tanto la unión gastroesofágica (cardias) y parte del estómago
en continuidad, pasan al tórax a través del hiato esofágico y la tipo 2 o
paraesofágica cuando una parte del estómago o todo él pasan hacia el tórax a
través del hiato, permaneciendo la unión gastroesofágica en el interior del abdomen.
Las más comunes en frecuencia son las tipo 1 y sus manifestaciones están
relacionadas con el reflujo gastroesofágico, siendo su diagnóstico y manjeo similar a
esta entidad; de hecho, la hernia deslizada es una de las causas más frecuentes del
reflujo gastroesofágico.
La paraesofágica o tipo 2, menos frecuente, puede ser asintomática o dar síntomas
como consecuencia de la compresión: obstrucción con dolor abdominal, vómitos,
sangrado digestivo hasta complicarse con una estrangulación del estómago
herniado y las secuelas que implica.
El diagnóstico debe ser sospechado por la clínica y confirmarlo con estudios de
imágenes, sea la serie gastroduodenal, la tomografía, etc. o los estudios de
endoscopía. Una vez hecho el diagnóstico el tratamiento es siempre quirúrgico por
las complicaciones que puede implicar.
El diafragma también puede lesionarse como consecuencia del trauma tanto
cerrado como penetrante del tórax y del abdomen. La llamada rotura
diafragmática, que podría diagnosticarse de forma aguda durante el evento inicial
pero puede pasar desapercibida y presentarse las manifestaciones clínicas días,
semanas, meses y aún muchos años después del incidente que lo originó. En esta
última situación el paciente podría quejarse de manera recurrente de dolor
abdominal, náuseas, vómitos, constipación, dificultad respiratoria, dependiendo de
la víscera o las vísceras que se hayan herniado a través del defecto creado como
consecuencia del trauma y la cantidad de vísceras afectadas.
El diagnóstico es clínico y generalmente se confirma con estudios de imágenes, RX
simple de tórax, uso de radiografías con medio de contraste, TAC, etc.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en reducir las vísceras herniadas y el cierre
del defecto creado como consecuencia del trauma. El abordaje será torácico o
abdominal o combinado, dependiendo del tiempo de evolución; mientras más tiempo
ha transcurrido habrá más adherencias de las vísceras herniadas con el interior del
tórax. Sin embargo, el abordaje dependerá mucho de la experiencia del cirujano.
En cuanto a la afección neoplásica, el diafragma es poco asiento de esta alteración.
En rarísimas ocasiones se puede presentar una lesión primaria del mismo que es un
rabdomioma o su variante maligna, el rabdomiosarcoma, más bien la afección del
diafragma no es de el mismo como tal sino el compromiso de su cobertura serosa,
sea pleural, pericárdica o peritoneal por siembras gravitacionales o por difusión
linfática de neoplasias malignas en alguna de las serosas mencionadas o de
órganos ubicados en el tórax o el abdomen.
Cánceres viscerales más comunes del aparato digestivo.
No se incluye el del esófago por haber sido tratado de forma individual en otra clase.
Cáncer de estómago.
Es frecuente, sobre todo, en el oriente (Japón) y en algunos países
latinoamericanos como Chile, entre otros.
La variedad más común es el adenocarcinoma, aunque pueden existir otras
variedades como el tumor estromal maligno, anteriormente conocido como
leiomiosarcoma, también el linfoma primario. Sin embargo, la mayoría de las
características descritas en todos los órdenes se refiere de manera particular al
adenocarcinoma.
Se puede presentar en cualquier sexo, aunque se señala que es ligeramente más
frecuente en el varón que en la mujer. La edad es otro factor que ha variado, pues
se señalaba que era una enfermedad de organismos envejecientes, no obstante, es
cada vez más frecuente su incidencia en individuos de 40 años o menos. Se han
implicado factores múltiples en su etiología, incluyendo: alimenticios, ambientales,
hereditarios, etc.
Desde el punto de vista clínico, sus manifestaciones son muy escasas o ninguna en
los estadios iniciales, por lo que cuando aparecen síntomas y/o signos ya la
enfermedad ha progresado bastante. Son manifestaciones: anemia, pérdida de
peso, dolor abdominal, vómitos, masa en epigastrio, hemorragia digestiva
(hematemesis, melanemesis, melena, hematoquecia), sangre oculta en heces y
otros hallazgos a la exploración como el signo de la hermana María José, signo de
Irish, anaquel de Blumer, ganglio de Virchow, etc.
El diagnóstico es tanto por la clínica, pero se confirma por los hallazgos
endoscópicos (clasificación de Bormann, clasificación japonesa, etc.) y que se
precisa con la biopsia que se obtiene a través de ella. La serie gastroduodenal con
bario se utiliza aún, pero ya ha sido en cierta forma sustituida por la endoscopía.
Otros recursos como la sonografía endoscópica, TAC y RM se utilizan para el
estadiaje (conocer el estadio de la enfermedad), basado esto último en los criterios,
generalmente, del TNM (tamaño del tumor [por extensión a través de las capas del
órgano], nódulos o ganglios linfáticos afectados y las metástasis o extensión
sistémica de la enfermedad).
También se utiliza el laboratorio general así como el específico en la determinación
de marcadores tumorales como el CEA (antígeno carcinoembrionario), entre otros.
El tratamiento del cáncer gástrico con gastrectomía total o subtotal, dependiendo de
cual tercio del estómago esté comprometido, pudiendo acompañarse o no disección
ganglionar concomitante, dependiendo de la extensión de la enfermedad. Por lo
general, se acompaña de tratamiento coadyuvante, que puede ser radio y/o
quimioterapia, esta última casi siempre se incluye en cualquier protocolo de manejo
de este tipo de cáncer, así como otras modalidades de tratamiento sistémico:
inmunoterapia, etc.
Cáncer de colon y recto.
Es el cáncer más común del tracto digestivo. La mayoría es adenocarcinoma, pero
igual que en el estómago y en otras partes del tubo digestivo puede aparecer el
tumor estromal maligno, que en realidad es un sarcoma y otras variedades.
Su incidencia es mayor a medida que aumenta la edad, pero como se dijo para el
cáncer gástrico, no es infrecuente ver el cáncer colorrectal en individuos menores de
40 años, es decir, en adultos jóvenes, sobre todo, si está asociado a alguna
enfermedad polipidoidea hereditaria, como el síndrome de Turcot, el síndrome de
Gardner, la poliposis heredofamiliar, etc. Los fenómenos dietéticos, inflamatorios y
otros han sido culpados de su etiología.
Ambos sexos, por igual, pueden ser afectados.
Las manifestaciones clínicas son peculiares si se trata del lado derecho o del lado
izquierdo. Así en el derecho encontramos: anemia, sensación de masa, sangre
oculta positiva, molestias postprandiales, debilidad general. Los síntomas
obstructivos no se presentan hasta etapa final muy avanzada, debido a que el
diámetro del colon de ese lado es mayor y las lesiones tienden a crecer de manera
exofítica, es decir, sin proyección hacia la luz sino hacia fuera, por lo que dan más
sensación de masa que los del lado izquierdo.
Los del izquierdo, incluyendo a los del recto, tienden a dar manifestaciones de tipo
obstructiva más tempranamente en su evolución. Así, una de las manifestaciones
principales será el cambio de los hábitos defecatorios, aparece constipación cuando
antes no existía, el calibre de las heces cambia, se hacen más finas o se evacuan
en porciones muy pequeñas y redondeadas (como bolitas), puede haber
hematoquecia también. La aparición de una masa puede también estar presente,
pero en un estadio muy tardío.
El diagnóstico se sugiere por la clínica, así como estudios de imágenes como la
enema o el colon baritado, pero se confirma con la endoscopía
(rectosigmoidoscopía y/o la colonoscopía) que permite no solo la apreciación directa
de la lesión sino la toma de biopsia para la precisión del diagnóstico. Otros estudios
sirven para determinar el estadio del cáncer como en otros órganos del aparato
digestivo tales como la sonografía endoscópica, la TAC, la RM, entre otros para
comprobar la extensión bajo el mismo criterio TNM que mencionamos en el cáncer
de estómago y en otras partes de la economía corporal. El laboratorio puede ser útil,
sobre todo con la determinación de marcadores tumorales como en otros cánceres
digestivos y de otras partes del cuerpo.
El tratamiento del cáncer de colon necesariamente implica la extirpación quirúrgica
como modalidad primara, con resecciones variables que pueden eliminar la lesión
local (muy pocas veces empleada) hasta las hemicolectomías derecha o izquierda,
resección del transverso, del recto, etc. dependiendo, como se dijo, de la
localización y la extensión de la enfermedad, así como la resección concomitante de
los linfáticos. Igual que en otras partes del cuerpo, dependiendo de la extensión, la
afección del órgano en si (en el caso del colon y recto se utilizan las clasificaciones
de Duke o de Aster Coller) y las metástasis se utilizan la radioterapia y/o la
quimioterapia, sobre todo esta última y se ensayan en la actualidad con otros
cánceres del cuerpo la inmunoterapia y la terapia inhibidora de la angiogénesis
(propiedad de formación de vasos sanguíneos de los tejidos, particularmente los
malignos).

Cáncer de intestino delgado.

Son realmente infrecuentes.
Sus manifesrtaciones son variables, pueden ser asintomáticos o pueden dar un
cuadro de obstrucción intestinal o de hematoquecia.
La mayoría son adenocarcinomas pero, como se dijo para los anteriores, pueden
ser tumores estromales, carcinoides, linfomas, etc.
El diagnóstico puede ser bastante engorroso y se fundamenta en la clínica así como
en estudios de imágenes: tránsito intestinal, enteroclisis, TAC, RM, así como en
estudios endoscópicos como la enteroscopía o la “cápsula endoscópica”.
El tratamiento es similar a otros cánceres del tubo digestivo con resección del
segmento afectado con resección linfática en una cuña de mesenterio, dependiendo
de la naturaleza de la lesión así como de su extensión. El tratamiento coadyuvante
por lo general también está indicado.

Cáncer de páncreas.
Generalmente surge de los acinos pancreáticos, por lo que es un adenocarcinoma.
Pueden existir también tumores de las células endócrinas, pero son mucho menos
frecuentes. Puede aparecer en la cabeza, que son los más frecuentes o en el
cuerpo y la cola del órgano.
Se ha asociado igual que otros cánceres con diversos factores predisponentes y
etiológicos, entre ellos irritantes como el alcohol, la inflamación crónica, los quistes
neoplásicos, entre otros.
Afecta ligeramente más a los hombres que a las mujeres. La edad, generalmente es
hacia los 60, pero como se dijo en otras condiciones anteriores, no es raro verlo a
los 40 o menos.
Las manifestaciones son muy variables y cuando están presentes, casi siempre el
cáncer ya ha progresado bastante en su desarrollo. Pueden ser desde dolor
abdominal vago, crónico, pérdida de peso, dispepsia, etc.
La manifestación cardinal es la ictericia, sobre todo, presente en prácticamente
todos los de cabeza, puede haber prurito también. La ictericia es una manifestación
común que se presenta en otros cánceres que aparecen en el mismo sitio que el de
la cabeza de páncreas como en el de duodeno (que afecta la segunda porción del
duodeno), el de colédoco inferior y el de la ampolla de Vater, por lo que se ha dado
en llamar a estas cuatro entidades cánceres periampulares. Con todo, el de la
cabeza de páncreas es el más común.
El diagnóstico se hace en base a la clínica y a los estudios de imágnes: serie
gastroduodenal, cpre (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), TAC, RM,
colangioresonancia, entre otros. Debe confirmarse por biopsia, siendo esta última de
muy difícil comprobación por la adquisión de muestra tisular, debido a la ubicación
difícil del páncreas en el retroperitoneo, lo que hace necesario que en muchas
ocasiones se apele a la laparoscopía o a la misma laparotomía exploratoria para la
obtención de muestra de tejido para biopsia..
El cáncer de páncreas, tanto de la cabeza como del cuerpo y cola es de muy mal
pronóstico.
Cuando se puede está indicada la resección quirúrgica, para los de la cabeza del
páncreas está indicada la resección pancreaticoduodenal (operación de Whipple) y
para los de cuerpo y cola está indicada la pancreatectomía distal.
Siempre está indicado el tratamiento coadyuvante, generalmente, quimioterapia.
Como se dijo, es un cáncer de muy mal pronóstico. Con muy escasa sobrevida a los
cinco años de control.

Cánceres de vías biliares.

Sólo lo mencionaremos.
Son el cáncer de la vesícula biliar y el colangiocarcinoma de las vías biliares
principales, esto es de los conductos hepático común y colédoco. Su manifestación
esencial también es la ictericia.
Son infrecuentes y cuando se les descubre están tan avanzados que es muy poco lo
que la cirugía y la medicina en sentido general pueden obtener de su tratamiento.
Su pronóstico es generalmente sombrío.
Insuficiencia coronaria. Tratamiento quirúrgico y similar
Este trastorno resulta del depósito de material lipídico en las paredes de las arterias
(placas ateromatosas), determinando una reducción del lumen arterial y en
consecuencia una reducción del flujo, en el caso particular, al corazón. Esto
conduce a la isquemia y más aún al infarto del miocardio y la morbimortalidad que
implica. Por mucho tiempo esta condición (insuficiencia coronaria) ha sido tratada
con medicamentos, cambios en hábitos de vida, como dietas, actividad física, etc.
Sin embargo, desde hace varios decenios se está ingresando al arsenal terapéutico
contra la insuficiencia coronaria, la cirugía. Esta tiene indicaciones específicas, tales
como: angina que no se mejora con tratamiento médico, estenosis> de 70% de
lumen arterial (determinado por coronariografía), estenosis de tronco de
coronaria izquierda, lesiones de los tres vasos principales ( arteria
descendente anterior, coronaria derecha y circunfleja), fracción de eyección
<40%, angina inestable si hay lesiones importantes de las coronarias, entre
otras.
El paciente necesita para la cirugía coronaria de una serie de evaluaciones
preoperatorias que determinen, realmente, que la cirugía es indispensable, entre las
mismas están los estudios de hemodinamismo, los angiogramas (coronariografía) y
los scannings.
La cirugía está contraindicada en pacientes coronarios que presentan insuficiencia
cardíaca congestiva, por lo general son pacientes que tienen una fracción de
eyección <20%, así como la enfermedad coronaria difusa con arterias con poca
permeabilidad. La edad no es un elemento de contraindicación por si misma.
El tratamiento quirúrgico consiste en utilizar, como injertos, venas o arterias
autólogas (del mismo paciente), las más utilizadas son la vena safena mayor y la
arteria mamaria interna, respectivamente. Uno de los extremos del injerto se une en
anastomosis al tronco de la aorta y el otro extremo a la coronaria obstruida en un
segmento permeable de la misma, esto es lo que se conoce como un puente o
bypass aortocoronario.
La cirugía coronaria, en realidad, no cura la enfermedad esencial que es la
arteriosclerosis, simplemente alivia o mejora la obstrucción por un tiempo
determinando de los vasos estenóticos por la enfermedad, tiempo que puede ser
variable en los mejores casos de 10 a 20 años. Justamente es la recidiva y la
reoclusión de los injertos la espada de Damocles de la cirugía.
Actualmente como una variante de la cirugía, sobre todo en casos agudos, se está
recurriendo a una modalidad terapéutica denominada angioplastia percutánea, en la
que se trata de verificar bajo control imagenológico, la arteria obstruida, se trata de
vencer la obstrucción y en la mayoría de los casos se deja colocado un dispositivo
intraarterial, denominado stent, que hace las veces del injerto vascular que se hace
por vía quirúrgica, la colocación del mismo es un procedimiento adicional a la
angioplastia percutánea. Está indicado como se dijo en casos de insuficiencia
coronaria aguda y en pacientes que son candidatos inadecuados para el
procedimiento quirúrgico. El gran inconveniente del stent es su alta tendencia a la
oclusión, hasta en un 30% durante el primer año de seguimiento, fruto como dijimos
para la cirugía de la enfermedad primaria que es la arterioesclerosis.

Enfermedad vascular oclusiva.

Con esta denominación nos estamos refiriendo, específicamente, a la enfermedad
arterial obstructiva que puede ser aguda o crónica y que afecta, particularmente, a
las extremidades, sobre todo a las inferiores, pero puede afectar otras partes de la
economía.
La aguda, como su nombre lo indica es por lo general de inicio súbito, casi siempre
es debida a un émbolo, que viaja en la circulación arterial, como se dijo,
específicamente hacia extremidades inferiores, aunque pudiera deberse también a
una obstrucción por trombosis arterial o por trauma vascular.
La causa más común de la embolia arterial determinante de la oclusión arterial
aguda es de origen cardíaco, similar a como se vio en los casos de accidentes
vasculares mesentéricos, un infarto reciente, una fibrilación auricular, etc.
La manifestación más común es el dolor de aparición súbita e intensa en la
extremidad afectada, de forma tal que el paciente puede precisar el momento
cuando le inició el dolor.
En el examen físico puede ayudar mucho el síndrome de las P, es decir, el déficit o
desaparición de los pulsos (femoral, poplíteo, tibial posterior o pedio), dependiendo
del sitio de la obstrucción, parestesia, parálisis, palidez, poiquilotermia (variación de
la temperatura de la extremidad en cuestión, sobre todo tendente hacia la
hipotermia) como ya se señaló, el dolor (pain en el idioma inglés). Si la situación se
prolonga en el tiempo habrá cambios necróticos en la extremidad afectada. Puede
haber otras manifestaciones oclusivas arteriales en otras partes del cuerpo, que
incluyen como se dijo el territorio de las arterias viscerales del abdomen
(intestinales) o el encéfalo, por compromiso en este último de las carótidas comunes
o de las internas.
La arteria femoral es la más afectada en la oclusión arterial aguda, en los casos de
embolia arterial, particularmente a nivel de su origen.
Además de la clínica, el diagnóstico se complementa con la arteriografía que
determina el sitio de la oclusión así como, potencialmente, la extensión de la misma
y la permeabilidad de la arteria distal al punto oclusivo. Otros estudios podrían
incluir: ekg y ecocardiograma para la detección de trastornos cardíacos que puedan
ser el origen o causa de la oclusión arterial aguda.
El tratamiento de la oclusión arterial aguda, una vez establecido el diagnóstico es la
embolectomía en el caso de la embolia, la reparación de la lesión en caso de trauma
o la endarterectomía o el uso de injerto como puente (bypass) que salte el punto
obstructivo en el caso de una trombosis arterial. La viabilidad de la extremidad
dependerá de la extensión del daño isquémico, consecuencia de la obstrucción
arterial así como el tiempo de evolución del trastorno. Cuando el tratamiento no es
exitoso o las circunstancias antes señaladas ya no permiten la revascularización, se
procede a la amputación, generalmente parcial de la extremidad afectada.

Enfermedad vascular periférica.

Se denomina así a la oclusión arterial crónica de las extremidades inferiores. La
causa es por lo general la arteriosclerosis. La diabetes mellitus es una enfermedad
intercurrente que empeora el curso del proceso en los pacientes que la padecen,
pudiendo desarrollarse la enfermedad vascular periférica, incluso, en personas más
jóvenes que la población general afectada.
El punto donde la arteria femoral se ocluye con frecuencia como resultado de esta
entidad es en conducto de Hunter o de los aproximadores, en la parte medial del
muslo.
Las manifestaciones ordinarias son: claudicación intermitente que consiste en un
dolor sordo o una molestia como una especie de calambre que se siente
generalmente en la pantorrilla cuando el paciente camina una distancia específica y
que desaparece tan pronto el paciente se detiene también durante un tiempo
determinado.
Otra manifestación puede ser el dolor en reposo, lo cual indica por lo regular que la
enfermedad está empeorando, el paciente busca mejoría haciendo colgar la
extremidad en el sentido de la gravedad, obviamente para mejorar el flujo hacia la
extremidad en esa posición. Otras manifestaciones pueden ser atrofia de la piel y
las uñas, caída del vello de la pierna, resequedad de la piel y otras manifestaciones
que apuntan al déficit crónico del flujo sanguíneo.
En el examen físico, además de lo anterior, es patente la ausencia del pulso arterial
en los sitios distales a la obstrucción, podría auscultarse incluso un soplo en el área
de la obstrucción si la misma es parcial o podría también sentirse el “thrill” a la
palpación, reflejando el mismo fenómeno. En casos más avanzados puede
encontrarse cambio de coloración (oscuro) como consecuencia de la necrosis tisular
en áreas distales como dedos y pie, así como úlceras y supuración en dichas áreas.
El diagnóstico que se sugiere por la clínica se hace evidente con estudios de
laboratorio vascular como la determinación del índice de presión tobillo/ brazo, es
decir, la determinación de la presión arterial sistólica en brazos y piernas y luego
dividir los valores obtenidos, los del tobillo entre los del brazo y sobre todo con el
uso del método por excelencia que es la arteriografía.
El manejo de la enfermedad vascular periférica es tanto con tratamiento médico y
medidas de sostén y con la cirugía o afín.
El tratamiento médico está indicado en los casos iniciales cuando el paciente
presenta la claudicación intermitente con reposo alterno con ejercicios leves o
moderados, cesación del tabaquismo, tratamiento de la hipertensión arterial, dieta,
control de otras enfermedades como la diabetes mellitus, uso de aspirina y/o
pentoxifilina.
El tratamiento quirúrgico está indicado en los casos de claudicación intermitente
severa que no responde al tratamiento médico, dolor en reposo, necrosis tisular e
infección. El tratamiento quirúrgico es variado puede incluir la simpatectomía
lumbar, la endarterectomía arterial de la femoral, poplítea o cualquiera de las
arterias afectadas o el puente (bypass), con un injerto, que se extiende entre los
segmentos permeables de la arteria, saltando la parte obstruida, por ejemplo entre
la femoral y la poplítea o entre la femoral y la tibial posterior. Se está implementando
igual que en otras áreas del cuerpo donde hay obstrucción crónica de las arterias el
uso de los stents endovasculares que a diferencia de los injertos de bypass, se
introducen dentro de los vasos obstruidos. El fracaso del tratamiento o el avance de
la enfermedad terminan en la amputación de la o las extremidades.
De todas formas, la arteriosclerosis es la causa de la enfermedad y el tratamiento de
la enfermedad está destinado a las consecuencias que están representadas por la
obstrucción, como se dijo para la insuficiencia coronaria.

Síndrome de Leriche.
Es un cuadro caracterizado por impotencia (generalmente coeundi), claudicación
sobre todo a nivel de las nalgas y atrofia de los músculos glúteos así como también
puede coexistir déficit irrigatorio en las extremidades inferiores.
Se debe a la oclusión de la aorta distal, su bifurcación y las ilíacas comunes o
primitivas por la arteriosclerosis.
El tratamiento quirúrgico como la endarterectomía, el bypass (puente) aorto femoral
o potencialmente el stent endovascular son las modalidades más aplicadas.
De nuevo el gran problema está representado por la enfermedad de base que es la
arterioesclerosis.
Enfermedades de grandes vasos
Disección aórtica aguda es una separación que se produce en el interior de las
capas de la aorta, sobre todo la torácica, aunque puede extenderse hasta la
abdominal, como consecuencia de un desgarro de la íntima con una debilidad o
lesión de la capa media, desarrollándose una falsa luz y como consecuencia un
“doble barril” es decir dos luces por donde discurre el torrente sanguíneo, una que
es la luz verdadera del vaso y la otra, como se dijo, una falsa, por donde también
circula la sangre por una distancia variable hasta que luego puede reentrar o no al
lumen normal.
Su etiología puede ser diversa: hipertensión arterial, que es la más importante,
síndrome de Marfan (afección del tejido conectivo), coartación de la aorta, necrosis
quística de la capa media, enfermedades valvulares del corazón, etc.
Esta enfermedad ha sido mal llamada “aneurisma disecante de la aorta”, pero en
realidad no hay tal aneurisma, sino como se dijo una disección entre las capas
íntima y media de la aorta, no una dilatación por enfermedad de la pared arterial
como ocurre en el aneurisma.
Dependiendo de cuales segmentos de la aorta torácica estén afectados, se ha
clasificado la disección aórtica aguda, de acuerdo a dos nomenclaturas: la de
DeBakey y la de Stanford.
La primera (DeBakey) reconoce tres tipos de disección aórtica aguda: I, II y III
L a tipo I involucra tanto la aorta ascendente como la descendente. La tipo II
compromete la aorta ascendente y la tipo III implica sólo la aorta descendente, es
decir, debajo de la subclavia izquierda.
La de Stanford divide la patología en dos tipos: A y B.
El Stanford A es cuando está comprometida la aorta ascendente,
independientemente si pudiera estar comprometida también la aorta descendente,
es decir, que en esta clasificación pueden estar incluidas tanto la tipo I como la II de
DeBakey.
En el tipo B de Stanford está afectada la aorta descendente, o lo que es lo mismo,
se corresponde con el tipo III de DeBakey.
Clínicamente la disección aórtica aguda se presenta como un dolor torácico súbito,
muy fuerte, desgarrante, el paciente siente como que algo se desgarra en el interior
de su pecho, siendo percibido como un dolor más fuerte que el infarto del miocardio,
con frecuencia irradiado hacia la espalda, en algunas ocasiones extremas, pudiera
verse una coloración violácea en la espalda en sentido axial, vertical. Al examen
físico pueden encontrarse una gama diversa de signos, tales como evidencias de
taponamiento cardíaco, soplos, alteraciones del electrocardiograma,
desvanecimiento del paciente, alteración de los pulsos periféricos, manifestaciones
isquémicas en otras partes del cuerpo, etc.
El diagnóstico se realiza generalmente con la clínica ayudada por estudios de
imágenes tales como la RX de tórax, la ecocardiografía (sobre todo transesofágica),
TAC y sobre todo la aortografía.
El tratamiento depende del tipo de disección, en los tipos I y II DeBakey (Stanford A)
es quirúrgico, que puede incluir desde el cierre de los desgarros en la íntima en los
casos más simples hasta un procedimiento bastante complejo, el de Edwards,
donde se reemplaza la aorta ascendente con un injerto sintético, reemplazo valvular
y reimplantación de la coronarias.
La de DeBakey tipo III (Stanford B) se trata desde el punto de vista médico con el
control de la hipertensión arterial, a menos que la disección haya producido una
ruptura importante de la aorta o determine oclusiones importantes de los vasos
colaterales
El control médico de la presión arterial del paciente, si sobrevive, será de por vida,
como lo es habitualmente en la hipertensión arterial ordinaria.

Aneurisma de la aorta torácica

Un aneurisma, en términos simples, es una dilatación de un vaso, arterial o venoso,
por afección de sus paredes. Es una patología más común en las arterias que en las
venas. De acuerdo al patrón de afección de la arteria pueden ser difusos cuando la
dilatación es uniforme en un segmento de las paredes de la arteria, o sacular
cuando está alterada parcialmente la pared arterial.
La aorta torácica puede ser víctima de esta enfermedad.
La causa más común de la misma es la arteriosclerosis. Otros factores que pueden
determinarla son: la hipertensión arterial, el síndrome de Marfan y muy raramente,
la sífilis. Esta última más común en el pasado.
Su ubicación en los distintos segmentos de la aorta torácica es: 25% en la
ascendente, 25% en el cayado y 50% en la descendente, es decir, esta última, distal
a la subclavia.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Los síntomas casi siempre se deben
al crecimiento y compresión de estructuras vecinas y sobre todo, cuando se fisura y
empieza a filtrar o se expande, entonces produce dolor torácico.
Debe tenerse presente su diagnóstico diferencial entre todas las causas de dolor
torácico agudo o crónico, incluyendo la angina de pecho, el infarto del miocardio, la
pericarditis, la pleuritis, la disección aórtica aguda, entre otras.
En el diagnóstico además de la clínica, son esenciales los estudios de imágenes:
RX de tórax, TAC (tomografía axial computarizada) y la RM (resonancia
magnética), también los estudios angiográficos como la aortografía.
El peligro del aneurisma en cualquier localización está esencialmente en su
crecimiento porque aumentan las posibilidades de su ruptura. Por eso se ha
establecido que cuando el aneurisma tiene un diámetro mayor a los 6 cm. de
diámetro o lo que es lo mismo es más de dos veces y media mayor que el diámetro
aorta contigua normal, es una indicación de cirugía.
El tratamiento del aneurisma de la aorta torácica es quirúrgico e implica,
dependiendo del segmento afectado, el reemplazo del mismo con un injerto
sintético, adecuado a tal fin, sobre todo, en los casos de la ascendente y el cayado
aórtico o en el uso de un stent endovascular que salta el defecto aneurismático, que
se puede aplicar en algunos casos de afección de la ascendente y el cayado aórtico,
pero más frecuentemente en la descendente.
Esta forma de tratamiento, es decir colocando un stent apropiado en el interior de la
aorta para excluir el segmento afectado de la pared aórtica es una modalidad
reciente y moderna de terapéutica para esta patología.
Aneurisma de la aorta abdominal.
Como se dijo en el aneurisma de la aorta torácica, hay una dilatación de la pared de
la aorta una y media a dos veces su diámetro ordinario, de la misma forma se
atribuye a la arteriosclerosis su causa en el 95% de los casos, aunque pueden
existir otras causas.
Esta enfermedad afecta a individuos, sobre todo, por encima de los 60 años de
edad, el sexo masculino es más afectado que el femenino, pudiendo existir otras
enfermedades vasculares, como consecuencia, generalmente, de la misma
arteriosclerosis en otras arterias de la economía, femoral, poplítea, carótida.
La hipertensión es otro factor de riesgo importante en estos casos.
La aorta se afecta, por lo regular, por debajo de las arterias renales.
Clínicamente, la afección puede ser asintomática, en ocasiones el paciente puede
quejarse de una vaga molestia epigástrica o hacia la espalda. El examen físico
podría descubrir una masa pulsátil.
El diagnóstico de forma muy similar a como ocurre con el torácico, se fundamenta
además de la clínica en el estudio de las imágenes, sonografía, TAC, RM y estudio
angiográficos.
De igual manera, también el problema esencial del aneurisma de la aorta abdominal
radica en su crecimiento, pues el mismo puede conducir a la ruptura, con
consecuencias, por lo regular, catastróficas.
Cuando el aneurisma adquiere un tamaño de 5 cm. es una indicación para la
cirugía por la gran posibilidad de ruptura con este diámetro.
La ruptura de un aneurisma de la aorta es una emergencia abdominal muy grave
con una mortalidad muy grande de alrededor del 80%’
La ruptura se comporta por lo general como un cuadro de abdomen agudo con
colapso circulatorio. Es típico del paciente envejeciente con dolor abdominal de
inicio súbito, masa pulsátil en el examen físico e hipotensión arterial.
El tratamiento del aneurisma de la aorta abdominal es bastante similar al de la aorta
torácica, usando un injerto sintético que se coloca dentro del segmento
aneurismático abierto. La técnica endovascular, también como en el caso de los
aneurismas torácicos, ha sustituido en bastante casos al abordaje transabdominal.
La mortalidad operatoria en los casos electivos es menor de un 5%, teniendo que
ver muchas veces con otras alteraciones como cardíacas, renales, enfermedad de
otras arterias del cuerpo, etc.
En los casos de emergencia la mortalidad operatoria es superior al 50%, incidiendo
además del mismo hecho de la mortalidad que acarrea el evento agudo, las mismas
condiciones cardíacas, renales, etc. que agravan el pronóstico.
Accidentes vasculares mesentéricos.
Se producen como consecuencia del compromiso del flujo irrigatorio del territorio de
la arteria mesentérica superior con mucho más frecuencia, o en la mesentérica
inferior; de la misma forma puede implicar el trastorno del drenaje venoso en esos
territorios aludidos.
Desde el punto de vista de su evolución en el tiempo estos procesos se pueden
dividir agudos y crónicos. A estos trastornos se les conoce también como isquemia
mesentérica, que como se dijo puede ser tanto aguda como crónica, siendo el
resultado final la isquemia y la necrosis de las vísceras intestinales irrigadas por la
arteria en cuestión, es decir la mesentérica superior, que es lo más frecuente o la
mesentérica inferior.
La isquemia mesentérica aguda cursa como un cuadro de abdomen agudo con
dolor abdominal, vómitos, diarrea y a medida que avanza el cuadro, el desarrollo de
una peritonitis por la gangrena intestinal.
Las causas de la isquemia mesentérica aguda son: embolia arterial (sobre todo de
la mesentérica superior), trombosis arterial (también de la mesentérica superior) y la
isquemia no oclusiva, esto último es un cuadro de vasoespasmo que se desarrolla
por otros factores que lo desencadenan sin haber una causa mecánica que impida
el flujo sanguíneo como en los dos anteriores. Hay una cuarta causa de la isquemia
mesentérica aguda que es la trombosis venosa, donde el problema de la isquemia y
la consecuente gangrena intestinal ocurren no por déficit de irrigación sino por la
congestión venosa debido a la oclusión de las venas por trombos.
La embolia arterial está asociada con trastornos cardíacos, infarto agudo del
miocardio reciente, fibrilación auricular así como otras disrritmias y la migración de
émbolos en la circulación sistémica, la trombosis arterial se relaciona, por lo genral,
con la arteriosclerosis, la isquemia no oclusiva con cualquier circunstancia que
determine el vasoespasmo como en un colapso circulatorio y la trombosis venosa
por trastornos de la coagulación (entre otros).
Como se señaló, la isquemia mesentérica aguda se manifiesta usualmente con un
cuadro de dolor abdominal agudo, es decir, abdomen agudo. El dolor tiene una
característica especial y es que tiene una magnitud desproporcionada para los
hallazgos físicos durante la exploración del paciente. Es un cuadro bastante grave
de abdomen agudo, sobre todo, cuando su etiología es la embolia arterial o la
trombosis arterial y peor mientras más pasa el tiempo.
El diagnóstico es clínico, alta sospecha, el estudio de oro en estas circunstancias es
la angiografía que no siempre está disponible. No se puede perder el tiempo,
particularmente en la embolia y la trombosis arteriales, de eso depende el
pronóstico.
El tratamiento es quirúrgico en la embolia y la trombosis arteriales que implica
revascularización, embolectomía en la embolia y endarterectomía o injerto
aortomensetérico en la trombosis, además de resección de los segmentos
intestinales afectados. La mortalidad cuando se ha desarrollado la gangrena plena
en el territorio de la mesentérica superior es de alrededor de un 80% y la morbilidad,
en caso de supervivencia, también es prohibitiva. En los casos de isquemia
mesentérica no oclusiva, cuando es diagnosticada se puede tratar con
medicamentos espasmolíticos, como la tolazolina o la papaverina, por vía de un
catéter colocado en la o las arterias comprometidas bajo control imagenológico,
obviamente que el seguimiento del intestino que ha sido afectado por el fenómeno
vasoespástico constituye un reto para el manejo conservador, no quirúrgico. La
trombosis venosa se maneja con la resección del intestino afectado y con el uso de
anticoagulantes, como la heparina, esta última también puede estar indicada como
tratamiento de apoyo en los casos de embolia y trombosis arteriales.
La isquemia mesentérica crónica es una variante de la situación anterior, solo que
se prolonga en el tiempo y eventualmente podría conducir a una isquemia aguda,
resultado por lo regular de la arteriosclerosis. El territorio más afectado es de nuevo
el de la arteria mesentérica superior, aunque puede afectarse la mesentérica inferior
también conduciendo, en esta última, a la colitis isquémica crónica del colon
izquierdo.
Clínicamente, la isquemia mesentérica crónica discurre con dolor abdominal
inespecífico, sobre todo postprandial, por lo que la afección se puede confundir con
otros cuadros similares como úlcera péptica, gastritis, pancreatitis crónica, incluso
alteraciones psiquiátricas. El dolor postprandial se explica por la demanda de un
intestino isquémico ante la presencia de alimentos que digerir, lo que es conocido
como “angina intestinal”.
Eventualmente, en el examen físico podría demostrar la presencia de un soplo que
indica la existencia de una estenosis, una obstrucción parcial del vaso afectado, en
la mayoría de los casos, como se dijo, la mesentérica superior.
El diagnóstico se hace clínico y se confirma con los estudios angiográficos.
El tratamiento es quirúrgico consiste en la desobstrucción de la arteria afectada, sea
por endarterectomía o por un injerto aortomesentérico, o del vaso que esté afectado.
El pronóstico también dependerá de lo temprano que se haya hecho el diagnóstico y
el tratamiento.
Patología de la Pared Abdominal
Las alteraciones o trastornos de la pared abdominal se pueden clasificar en:
congénitos, inflamatorios, traumáticos, neoplásicos y defectos.
Para hablar de ellos, es menester conocer lo esencial sobre los aspectos anatómicos
de la pared abdominal, la cual se puede dividir en: ánterolateral y posterior.
La ánterolateral queda delimitada entre el apéndice xifoides, el reborde costal y las
dos últimas costillas, considerándolo como límite superior y de delante hacia atrás,
además de bilateralmente.
 Inferiormente y de la misma forma que el límite superior, de delante hacia detrás y
bilateralmente, está limitada por el pubis, la sínfisis, el ligamento inguinal y la cresta
ilíaca.
En la parte posterior la pared abdominal está limitada por arriba por las dos últimas
costillas, a ambos lados, y por debajo por las crestas ilíacas, también de ambos lados.
En el centro está la columna lumbar.
Tanto en la parte anterior como en la posterior entre los límites superior e inferior se
encuentra tejido blando tegumentario y músculo aponeurótico que son los que
constituyen, precisamente, las denominadas y ya aludidas “pared ánterolateral” y
“pared posterior”.
La pared ánterolateral del abdomen está constituida de la superficie a la profundidad
por: la piel, la fascia superficial (capa superficial de Camper [con panículo adiposo] y
capa profunda de Scarpa [de naturaleza membranosa]), luego la fascia profunda o de
Gaulladet que recubre al plano músculo aponeurótico más superficial formado por el
oblícuo externo o mayor. Justo, este último constituye el primer músculo de los tres
músculos anchos que se encuentran en esta pared, los otros dos son el oblícuo
interno o menor y el transverso, detrás de este último se encuentra la fascia
transversalis, la grasa preperitoneal y luego el peritoneo. En la parte más anterior se
encuentran el músculo recto del abdomen y el piramidal (no siempre presente este
último) que están cubiertos por una vaina incompleta en su cuarto inferior posterior.
La pared posterior está conformada por una serie de músculos que en su mayoría
tienen relación con la columna vertebral, en su porción lumbar (único esqueleto
intrínseco de la región abdominal). Esos músculos están dispuestos en grupo anterior
(psoas, ilíaco y cuadrado lumbar), los cuales están en relación directa con la cavidad
abdominal, detrás del peritoneo parietal posterior y grupo posterior (que de la
superficie a la profundidad son: dorsal ancho, serrato menor inferior, erectores de la
columna y transverso espinosos [multífido y rotadores]), hay quienes consideran un
tercer grupo, denominado medio y que está integrado por los intertransversarios,
ubicados entre los dos grupos antes mencionados.

Alteraciones congénitas de la pared abdominal

Las más frecuentes son: onfalocele, gastrosquisis, anomalías de los remanentes del
conducto onfalomesentérico y anomalías del uraco.
Onfalocele
Es un defecto de la pared abdominal, consistente en la salida a través del ombligo de
contenido intraabdominal, cubierto por una membrana amnioperitoneal. Se debe al
fallo del cierre de la pared abdominal. El diagnóstico de esta la lesión es clínico porque
es apreciable a simple vista, en el recién nacido. Esta patología puede acompañarse
de otras malformaciones en el organismo como defectos cardíacos (Pentalogía de
Cantrell [onfalocele, pecho excavado, hernia de Morgagni, ectopia cardíaca,
malformaciones intracardiacas]). Su corrección es quirúrgica.
Gastrosquisis
También es un defecto de la pared abdominal, parecido al anterior, solo que se
produce a un lado del ombligo, no en el ombligo, como el onfalocele. Hay salida del
contenido intraabdominal a través de dicho defecto y no tiene membrana de
cobertura. Su diagnóstico es, igualmente, clínico. Es también en el recién nacido. Su
tratamiento es quirúrgico.
Anomalías del conducto onfalomesentérico
El conducto onfalomesentérico, llamado también vitelino, es una comunicación
tubular entre el saco vitelino (una especie de anexo membranoso del embrión) y el
intestino medio. El conducto onfalomesentérico debe regresar (desaparecer) en el
curso de la novena semana de gestación. Su persistencia puede originar, justamente,
lo que se está aludiendo: anomalías del mismo que se aprecian en la pared
abdominal, a nivel del ombligo.
Pólipo umbilical: es cuando el extremo distal del conducto permanece permeable,
produciéndose una pequeña masa de color rojo a nivel del ombligo, resultado de la
retención a ese nivel de mucosa intestinal.
Seno umbilical: también consisten en la persistencia del extremo distal del conducto
vitelino, permeable. A diferencia del anterior no hace ninguna masa protruyente sino
que permanece como una oquedad húmeda a nivel del ombligo y que acumula
detritos.
Fístula enteroumbilical: en esta hay una persistencia completa del conducto y a
través del ombligo sale contenido intestinal, debido a la comunicación del intestino
delgado con el ombligo, comportándose como una fístula enterocutánea.
El diagnóstico de todas estas lesiones es generalmente clínico y su tratamiento es en
la mayoría de los casos, quirúrgico.
Otras alteraciones del conducto onfalomesentérico son el divertículo de Meckel, que
es la persistencia del extremo proximal del conducto, que no tiene ninguna relación
con trastornos en la pared abdominal como tal y el quiste vitelino que es cuando el
conducto permanece permeable en su parte media, pudiendo en ocasiones, dar una
masa que se aprecie por palpación a través de la pared abdominal.

Anomalías del uraco

El uraco es una estructura embrionaria, remanente de la alantoides, que comunica a
la vejiga urinaria con el ombligo. Es decir, que como en el caso del conducto
onfalomesentérico, estas anomalías de la pared abdominal giran en torno al ombligo.
Fístula del uraco
Se produce cuando el mismo está permeable de la vejiga al ombligo, produciéndose,
obviamente una comunicación entre ambas estructuras y evidenciándose la salida de
orina por el ombligo.
Seno del uraco
Es cuando persiste permeable el extremo distal de esta estructura, determinando una
oquedad, también húmeda y con acúmulo de detritos, en el ombligo.
Todas estas anomalías, igual que como en el caso de las del conducto
onfalomesentérico, se diagnostican clínicamente y por lo regular demandan
corrección quirúrgica.
Quiste del uraco
Tiene una connotación similar al quiste vitelino, es decir, resulta de la permeabilidad
de la parte media del uraco, con sus extremos proximal y distal obliterados, lo que
origina en la parte media del mismo una acumulación líquida (quiste). Da lugar
clínicamente a una masa que en ocasiones podría palparse en la vecindad del
ombligo.
También similar a los trastornos de persistencia del conducto onfalomesentérico, se
puede producir una permanencia del extremo proximal del uraco, lo que deriva en un
divertículo vesical, que desde el punto de vista de la patología de la pared abdominal
no tiene ninguna consecuencia directa en la misma.

Procesos infecciosos de la pared abdominal

Los más comunes son: onfalitis, foliculitis y furunculosis, celulitis y linfangitis y
abscesos.
Onfalitis
Es la infección del ombligo, pudiendo encontrarse en el recién nacido, donde es más
frecuente y que tiene que ver, generalmente, con el cuidado del ombligo al ser cortado
el cordón umbilical, pudiendo ser contaminado en este acto y al no manejarse
adecuadamente a posteriori el ombligo con su higienización. Aunque la incidencia de
este trastorno es muy baja, existe la potencialidad, sobre todo por lo que se ha
señalado del manejo inadecuado del ombligo después del corte del cordón umbilical.
Se manifiesta generalmente por eritema, edema, supuración, hedor. El diagnóstico es
obviamente clínico y el manejo es eminentemente médico con cuidados locales y
antibióticos sistémicos, dependiendo de la gravedad de la situación.
En el adulto también se puede presentar la onfalitis, pero realmente aquí es
muchísimo menos frecuentes y casi siempre se debe a deficiencia de higiene o a
contaminación secundaria al uso de cuerpos extraños (piercing). El diagnóstico es
igualmente clínico y el manejo también.
Foliculitis y furunculosis
La primera no es más que la infección de un folículo piloso, que obviamente no es
exclusivo de la pared abdominal, sino que ocurre en cualquier área de la piel del
cuerpo, pero se cita por ser una causa de infección de la pared abdominal, que puede
deberse a rascado, rasurado, abrasión, etc., todos, mecanismos que lesionan o
traumatizan la piel, así como también por circunstancias predisponentes como son
enfermedades inmunodepresoras (diabetes, sida, etc.) o por el uso de medicamentos
inmunodepresores. La furunculosis es cuando la foliculitis se extiende a la piel
circundante, haciéndola participar del proceso inflamatorio. Incluso cuando hay varios
furúnculos el proceso constituye una carbunculosis.
Estos trastornos inflamatorios, generalmente, de origen bacteriano por estafilococos
u otros microorganismos se manifiestan con dolor en el área afectada, eritema,
pápulas o nodulaciones, llegando incluso en ocasiones a supurar, puede haber en los
casos severos o generalizados, fiebre.
El diagnóstico es clínico y de laboratorio y el manejo de estas situaciones es con
cuidado local, uso de antibióticos tópicos y/o sistémicos.

Celulitis y linfangitis
La primera consiste en una inflamación, de origen infeccioso, que afecta al tejido
celular subcutáneo como resultado de la invasión de este por bacterias,
generalmente, estafilococos y estreptococos y que tiene como factores
desencadenantes traumatismos, picaduras, enfermedades sistémicas
inmunodepresoras (diabetes, sida, etc.), medicamentos inmunodepresores, etc.
La afección no es exclusiva de la pared abdominal, puede ocurrir en otras partes del
cuerpo. Clínicamente hay dolor, eritema, calor en el área afectada. Puede haber fiebre
y malestar general. El diagnóstico es en base a la clínica y los datos de laboratorio.
El tratamiento es esencialmente manejo local con fomentos de calor y desde el punto
de vista sistémico el uso de antibióticos.
La linfangitis por su parte, es una inflamación de los vasos linfáticos que puede ser
consecuencia de una infección estreptocócica o estafilocócica o de una celulitis.
Clínicamente hay dolor local, ganglios aumentados de tamaño (dolorosos o no) en la
región inguinal o en la axilar, dependiendo de la zona afectada, se pueden apreciar
también en muchas ocasiones unas líneas rojas, expresión del proceso inflamatorio
de los vasos linfáticos, fiebre, malestar general. El diagnóstico se fundamenta en la
clínica y los datos de laboratorio.
El tratamiento es la aplicación de fomentos de calor local y el uso de antibioticoterapia
sistémica.
Absceso
Es el resultado de la acumulación de pus en un sitio específico de la pared abdominal,
pudiendo ser resultado de cualquiera de los procesos anteriores y muy eventualmente
ser la expresión de un proceso inflamatorio intraabdominal como una apendicitis
complicada o una diverticulitis, entre otros.
Las manifestaciones son las clásicas de: tumefacción, dolor, calor, enrojecimiento.
Puede haber manifestaciones sistémicas como la fiebre.
El diagnóstico es esencialmente clínico, pudiendo recurrirse en algunas
circunstancias a la punción para comprobar la presencia del pus.
El tratamiento esencial es el de cualquier absceso en cualquier localización de la
economía: incisión y drenaje. Se puede acompañar en algunos casos de
antibioticoterapia, pero lo antes establecido es lo primordial.

Traumatismos de la pared abdominal

La pared abdominal como cualquier otra parte del cuerpo puede ser afectada por el
trauma, que se clasifica en: cerrado o contuso y abierto o herida.
Contusión
Es el traumatismo provocado, generalmente, por objetos romos o mecanismos que
no impliquen la solución de continuidad de los tegumentos y tejidos subyacentes, es
decir, cerrado. El mecanismo de origen de los mismos es muy variado y puede ser
por accidentes automovilísticos, accidentes laborales, accidentes deportivos, etc.
Heridas
En este tipo de traumatismo hay solución de continuidad de los tegumentos y tejidos
subyacentes, es decir, hay una apertura de los mismos. Puede deberse a armas
blancas, de fuego o en ocasiones a los mismos traumatismos cerrados de intensidad
extrema que pueden abrir los tegumentos y tejidos subyacentes.
Manifestaciones clínicas de los traumas de la pared abdominal
En ambos tipos se puede presentar: dolor abdominal (localizado o difuso), hemorragia
(trauma abierto), equimosis, hematoma, hematoma de la vaina de los rectos, signo
de Fothergill y otros, abscesos, fístulas, náuseas, vómitos, fiebre, por supuesto,
también puede haber manifestaciones de lesiones intraabdominales, tanto en los
contusos como también y muy particularmente en los abiertos. En estos últimos
cuando ha habido penetración del peritoneo.
Diagnóstico de los traumatismos de la pared abdominal
Se hace en primer lugar, por la clínica: anamnesis y examen físico. Otros recursos
que pueden servir de utilidad son: radiografía simple de abdomen, sonografía,
tomografía y eventualmente la resonancia magnética; todos estos recursos,
especialmente, cuando se sospecha que no solo hay compromiso de la pared sino
también de la cavidad abdominal y por tanto hay posible lesión de estructuras
intracavitarias.
En casos de heridas de la pared abdominal se puede emplear la llamada exploración
de la herida para determinar si ha habido violación del peritoneo, lo cual implica que
hay que explorar la cavidad abdominal en busca de una posible lesión de estructuras
dentro de la misma.

Tratamiento del traumatismo de la pared abdominal

El manejo del trauma de la pared abdominal es variable como su naturaleza misma.
En el contuso o cerrado podría darse manejo clínico con: analgésicos-
antiinflamatorios, uso de fomentos alternos, fríos y calientes, antibioticoterapia
cuando sea necesario, prevención del tétanos, si es menester; de manera muy
particular, vigilancia extrema sobre la lesión de estructuras intraperitoneales que
implicarían la exploración quirúrgica de la misma.
En las heridas, el manejo es cierre de la misma, previa exploración de que no haya
penetrado en la cavidad abdominal, si se determina que hay penetración, entonces
procede la laparotomía exploratoria. Antibioterapia en cualquiera de las situaciones y
prevención del tétanos y obviamente el manejo del dolor.

Tumores de la pared abdominal

Los mismos pueden ser, como en otras partes del cuerpo, benignos y malignos.
Tumores benignos
Los más comunes son los lipomas, que también son los más comunes del cuerpo,
también están los neurofibromas (en relación con los nervios), distintas variedades de
histiocitomas, rabdomiomas, etc.
Los tumores benignos desde el punto de vista clínico se caracterizan por expresarse
como masas en la pared abdominal, pudiendo ser únicos o múltiples (tal como en la
lipomatosis múltiple o enfermedad de Madelung y la neurofibromatosis o enfermedad
de Von Recklinghausen), puede haber dolor aunque la mayoría es asintomática,
podría haber también prurito, parestesia, ulceración, sangrado, obviamente estas dos
últimas resultado de complicaciones de las tumoraciones. Los tumores pueden ser de
consistencia blanda o firme. Hay que diferenciarlos de adenopatías, hernias y masas
intraabdominales (maniobra de Fothergill y otras similares).
Tumores malignos
Por lo general son las contrapartes de los antes mencionados, que por ser de tejido
conectivo o mesenquimal se conocen como sarcomas; su incidencia es baja, los más
comunes son los histiosarcomas, fibrosarcomas, neurofibrosarcomas, liposarcomas
y rabdomiosarcomas. Las manifestaciones clínicas pueden ser bastante similares a
los de los benignos, aunque puede haber manifestaciones sistémicas por su
propensión a dar metástasis por vía hematógena a pulmones, hígado, entre otros. La
pared abdominal también puede ser, aunque menos frecuente, asiento secundario de
metástasis de otros cánceres, particularmente manifestado como linfadenopatías
metastásicas.
Diagnóstico de los tumores de la pared abdominal
Tanto los benignos como los malignos se diagnostican por la historia clínica, estudios
de imágenes como radiografía simple, sonografía, tomografía, etc., además de los
estudios citológicos o histopatológicos a través de la PAF (punción biopsia con aguja
fina), BAG (biopsia con aguja gruesa o core biopsy), biopsia incisional o biopsia
escisional.
Tratamiento de los tumores de la pared abdominal
Sea benigno o maligno, está indicado como primera línea la extirpación quirúrgica de
la lesión que podrá ser simple como en el caso de la mayoría de los tumores benignos
o ampliada o radical como es en el caso de los malignos. En estos últimos está
indicado también como un tratamiento adicional, la radioterapia y/o la quimioterapia y
otras modalidades terapéuticas coadyuvantes, aunque su eficiencia en el manejo de
este tipo de neoplasias malignas no está completamente demostrada.
Una neoplasia que merece una consideración especial es el tumor desmoide que es
una neoplasia de tejido conectivo, muy rara, que afecta muy especialmente a la pared
abdominal y de forma particular a la zona del músculo recto del abdomen en los dos
tercios de los casos. No se conoce exactamente su etiología, aunque se le asocia a
trastornos del tejido conectivo, el traumatismo previo de la pared abdominal como en
caso de cirugías anteriores que ha sufrido el paciente, así como también en
embarazos múltiples, sin embargo, no hay evidencias definitivas para etiquetar a
estas circunstancias como determinantes de la patología.
Este tumor aunque no da metástasis tiene un comportamiento local maligno, muy
agresivo por lo que tiende a recidivar con la escisión, teniendo que recurrirse a la
escisión ampliada e incluso al uso de la radioterapia. Su recidiva es bastante
considerable aún con modalidades terapéuticas adecuadas.

Defectos de la pared abdominal

Como lo define la Real Academia de la Lengua Española, un defecto es “carencia de
alguna cualidad propia de algo” o “imperfección en algo o en alguien”. Con respecto
a la pared abdominal, un defecto puede conceptualizarse como la falta de la misma,
parcial o totalmente, o a la debilidad de la misma.
Los defectos de la pared abdominal pueden ser: congénitos y adquiridos, de los
primeros ya se ha hablado (onfalocele, gastrosquisis) también se incluyen la diastasis
de los rectos y las hernias. Los adquiridos, por su parte, son: diastasis de los rectos,
traumas, quirúrgicos, hernias.
La diastasis de los rectos es un defecto, que puede ser tanto congénito, siendo
ostensible en el recién nacido, como adquirido, en esta última situación aparece con
relativa frecuencia en las embarazadas. Consiste en una separación, en la línea
media de ambos rectos abdominales, que se puede manifestar como tal, es decir,
sentirse una separación o verse un ribete longitudinal en la línea media entre el
apéndice xifoides y el ombligo, generalmente, ante la realización de un esfuerzo. Se
diferencia de una hernia en que no hay un verdadero defecto, tipo anillo, en la
aponeurosis, apreciable al examen físico.
Su diagnóstico es esencialmente clínico y eventualmente requiere corrección
quirúrgica.
Hernia
Es la protrusión o salida del contenido de un espacio o una cavidad a través de un
defecto en la pared o paredes que delimitan ese espacio o esa cavidad, claro está,
manteniendo los tegumentos como cobertores externos de lo que protruye y con la
presencia de un saco herniario.
Las hernias de la pared abdominal pueden ser, de acuerdo a su localización:
epigástrica, umbilical, semilunar o de Spiegel, incisional o postoperatoria, inguinal,
femoral y lumbares.
Hernias de la pared ánterolateral del abdomen
La hernia epigástrica es la que aparece a nivel de la línea media como un anillo
pequeño de medio a un centímetro de diámetro, entre el apéndice xifoides y el ombligo
y por el cual puede salir grasa preperitoneal o contenido intraperitoneal.
La hernia umbilical se presenta, como su nombre lo dice, a través de la cicatriz
umbilical, es decir, a través del ombligo. Se presenta como una masa que sale y entra
a través del anillo umbilical, como en el caso anterior. Su contenido, también como en
el caso anterior puede ser grasa preperitoneal o estructuras intraperitoneales. Se
puede no solo ver y sentir la hernia sino el defecto anular por donde sale la misma.
De la misma manera se comportan la hernia de la línea semilunar o hernia de Spiegel,
muy rara en ocurrencia, que sale a través de un defecto en la línea del mismo nombre
(semilunar o de Spiegel).
La hernia incisional o postoperatoria es aquella que se produce como consecuencia
de un procedimiento quirúrgico previo y en consecuencia puede salir en cualquier
parte de la pared abdominal donde se haya practicado una incisión de una cirugía,
cual que sea. Este tipo de hernia es relativamente bastante frecuente.
Hernia inguinal
Es la más frecuente de todas las hernias de la pared abdominal.
Para hablar de ella, es necesario hacer alusión a la anatomía de la región inguinal,
pero particularmente al conducto inguinal.
La región inguinal es la parte inferior de la pared ánterolateral del abdomen, de forma
triangular, que está comprendida entre una línea trazada desde la espina ilíaca
ánterosuperior hasta el borde lateral del recto del abdomen, desde aquí y siguiendo
a este último hasta el pubis y desde aquí, siguiendo el ligamento inguinal hasta, de
nuevo, a la espina ilíaca ánterosuperior. En la región inguinal, la formación importante
desde el punto de vista anatómico, funcional y clínico que se encuentra es el conducto
inguinal. Este conducto está, literalmente, atravesando la pared del abdomen en la
zona ya descrita, para dar paso al cordón espermático en el hombre, que es el
pedículo del testículo y el ligamento redondo del útero en la mujer, que es un elemento
secundario de fijación del mismo.
El conducto inguinal tiene una trayectoria oblicua en la pared abdominal y mide
alrededor de unos 4 centímetros, aproximadamente.
Este conducto está formado, a su vez, por cuatro paredes y dos orificios. Los orificios
son: el profundo o interno y el superficial o externo, conocidos también como anillos
inguinales.
Las paredes son: una anterior, constituida por la aponeurosis del oblícuo externo, una
posterior formada entre otros por la fascia transversalis, el tendón conjunto, el
ligamento de Henle y el ligamento inguinal reflejo (llamado también pilar posterior y
ligamento de Colles), sin embargo, el principal constituyente de la misma es la fascia
transversalis. La pared superior la forman las fibras arqueadas de los músculos
oblícuo interno y transverso. La inferior, el ligamento inguinal (arco crural, arco
femoral, ligamento de Poupart). Debe señalarse, al hablar del conducto inguinal, lo
respectivo al triángulo inguinal o de Hesselbach, que es el que está delimitado por el
borde lateral de músculo recto, medialmente, los vasos epigástricos inferiores o
profundos, lateralmente y el ligamento inguinal inferiormente. En la superficie
delimitada por este triángulo se encuentra precisamente la fascia transversalis,
principal constituyente de la pared posterior del conducto inguinal.
El cordón espermático y el ligamento redondo discurren por dicho conducto desde el
orificio profundo al superficial, hasta la bolsa testicular y el monte de Venus,
respectivamente.
Hernia inguinal indirecta
Es aquella que pasa por el conducto inguinal desde el orificio inguinal profundo hacia
el superficial, pudiendo llegar en algunas circunstancias al escroto o bolsa testicular
en el hombre y al labio mayor en la mujer.
Su etiología está en la persistencia del conducto peritoneovaginal. En el hombre
durante el descenso de los testículos desde la cavidad abdominal hasta la bolsa
testicular, arrastran consigo un repliegue de peritoneo que se invagina formando el
referido conducto. Este debe estar prácticamente cerrado al momento del nacimiento
o podría dar origen a la aludida hernia que por lo que se puede apreciar es de carácter
congénito. En la mujer puede ocurrir también lo mismo por la persistencia del mismo
conducto (o de Nuck) durante la migración del ligamento redondo hacia el monte de
Venus en la vulva.
La hernia inguinal indirecta es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer y
como se dijo más arriba, es la hernia más común del cuerpo humano.

Hernia inguinal directa

Esta sale por la pared posterior del conducto inguinal, es decir, a través de la zona
débil representada por la fascia transversalis, en el triángulo inguinal o de Hesselbach.
Esta hernia se debe generalmente a la pérdida de la tensión de dicha fascia como
consecuencia del aumento de la presión abdominal por varias causas. Como se
aprecia, es una hernia adquirida.
Se presenta tanto en el hombre como en la mujer, pero como en el caso de la indirecta
es mucho más común en el hombre.
Hernia femoral
Esta hernia, también escasa en incidencia, más común en mujer. Se produce como
consecuencia de un defecto en el anillo femoral, mismo que se encuentra entre el
ligamento inguinal hacia delante, el ligamento pectíneo o de Cooper hacia detrás, el
ligamento lacunar o de Gimbernat, medialmente y la vena femoral, recubierta por
vaina vascular, lateralmente. Este orificio se continúa con el conducto femoral que es
un pequeño conducto virtual que se encuentra en la ubicación más medial de la vaina
femoral que recubre a los vasos femorales. Dicho conducto mide alrededor de 1.25
cm. de longitud y su contenido es de unos pocos vasos linfáticos y un ganglio linfático
además de tejido areolar. El anillo femoral está ordinariamente cerrado por el llamado
septum femoral, una condensación de tejido fibroso y fascia transversalis. La
defección del mismo es lo que origina la hernia femoral, que se manifiesta
clínicamente por la aparición de una masa protruyente por debajo del ligamento
inguinal, hacia la raíz del muslo.
Orificio miopectíneo de Fruchaud
Es un área, ínguinofemoral, a la que se ha hecho alusión más arriba al referirnos a
la hernia inguinal y femoral, comprendida entre las fibras arqueadas del oblícuo
interno y el transverso por arriba, el pecten del pubis por debajo, el recto del abdomen
medialmente y el psoasilíaco lateralmente y está dividido en una parte superior,
inguinal y otra inferior, femoral, por el ligamento inguinal. A través de esta zona
cuadrilátera es por donde se producen las hernias más frecuentes del cuerpo, ya
mencionadas.

Hernias de la pared abdominal posterior

Estas hernias, muchísimo menos frecuente, se producen, generalmente a través de
unas zonas débiles de dicha pared. Son: el triángulo lumbar inferior o de J.L. Petit y
el triángulo lumbar superior (llamado cuadrilátero por otros) de Grynfelt.
El primero está limitado entre la cresta ilíaca inferiormente, el músculo dorsal ancho
medialmente y el oblícuo externo lateralmente. Tiene en el área delimitada por estos
elementos y como fondo de la misma a los músculos oblícuo interno y transverso, por
lo que la pared tiene un déficit a ese nivel, de un tercer elemento que es el oblícuo
externo que no llega a cubrir el área.
El triángulo lumbar superior o de Grynfelt (llamado por algunos cuadrilátero), está
delimitado superiormente por la duodécima costilla y el serrato menor pósteroinferior,
medialmente por los erectores de la columna y lateralmente por el oblícuo interno. Su
fondo, vale decir lo que se encuentra en esta delimitación es única y exclusivamente
la aponeurosis posterior del transverso del abdomen, por lo que a este nivel hay un
déficit de dos músculos que no llegan a cubrir el área, que son los oblicuos externo e
interno.

Clasificación de las hernias de acuerdo al tipo de defecto o anillo

Funiculares: aquellas que pasan por conductos o anillos muy estrechos. Tienen la
propensión a la incarceración. Ejemplos: hernia inguinal indirecta, hernia epigástrica,
hernia umbilical, hernia femoral.

Difusas: son las que pasan a través de defectos o anillos amplios. Las posibilidades
de incarceración en ellas es mucho menor. Ejemplos: hernia inguinal directa, hernia
incisional o postoperatoria.

El diagnóstico de las hernias es esencialmente clínico, por la anamnesis y por el

examen físico. Hay que diferenciarlas de tumores, linfadenopatías, procesos
inflamatorios, variz de la safena mayor, hidrocele, entre otros procesos de la pared
abdominal y genitales externos.

Complicaciones de las hernias

Incarceración o encarcelación: es el atrapamiento o irreductibilidad del contenido
herniario, que no puede regresar a la cavidad abdominal al haber pasado por el
defecto o anillo. Esta condición produce clínicamente dolor en la zona de la hernia y
puede conducir también a la obstrucción intestinal.
Estrangulación: es el compromiso de la irrigación y el drenaje del contenido de la
hernia que se ha incarcerado o atrapado, lo que puede conducir a la necrosis
isquémica o gangrena del mismo.

Tratamiento de las hernias

El manejo de las hernias es eminentemente quirúrgico, por distintos métodos y a
través de distintas vías.
Los métodos pueden ser los anatómicos, utilizando los tejidos mismos del paciente
(como las herniorrafías de Bassini, Madden, McVay, Condon, entre otros) o los
protésicos que consisten en utilizar material sintético como mallas de distintos
materiales (polipropileno, politetrafluoroetileno, poliéster, bilaminadas, etc.) para
reparar el defecto como técnica de hernioplastia.
Las vías de reparación pueden ser por vía anterior, es decir, abordando y haciendo la
reparación de la pared anterolateral a través de ella misma. Vía posterior, abordando
la pared anterolateral a través de ella misma, pero haciendo la reparación por detrás
de ella.
También está el abordaje mínimamente invasivo, por vía laparoscópica, tanto
preperitoneal como transperitoneal.
Los defectos de la pared posterior se abordan directamente a través de la pared
abdominal posterior, podrían hacerse también por vía anterior, pero son más
laboriosos porque deben ser hechos a través de la cavidad abdominal.

Dr. José Dictelio Alvarez Cepeda

Cirujano General
Profesor de Cirugía