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    Historia Clinica Nutricional Del Adulto

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    laura ruiz
    Este documento presenta la historia clínica nutricional de un paciente adulto. Incluye datos personales del paciente, su situación socioeconómica y vivienda, evaluación antropométrica y clínica, exámenes de laboratorio, diagnóstico nutricional, clínico y alimentario, así como hábitos del paciente. El objetivo es recopilar información relevante sobre el estado nutricional y de salud del paciente para desarrollar un plan de tratamiento adecuado.

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    Este documento presenta la historia clínica nutricional de un paciente adulto. Incluye datos personales del paciente, su situación socioeconómica y vivienda, evaluación antropométrica y clínica, exámenes de laboratorio, diagnóstico nutricional, clínico y alimentario, así como hábitos del paciente. El objetivo es recopilar información relevante sobre el estado nutricional y de salud del paciente para desarrollar un plan de tratamiento adecuado.

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    historia clínica nutricional del adulto

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    Este documento presenta la historia clínica nutricional de un paciente adulto. Incluye datos personales del paciente, su situación socioeconómica y vivienda, evaluación antropométrica y clínica, exámenes de laboratorio, diagnóstico nutricional, clínico y alimentario, así como hábitos del paciente. El objetivo es recopilar información relevante sobre el estado nutricional y de salud del paciente para desarrollar un plan de tratamiento adecuado.

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    HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL DEL ADULTO

    1. ANALISIS DEL PACIENTE:

    1.1-. DATOS DEL PACIENTE

     Nombre y Apellido:

    ……………………………………………………………………………………………………

     Edad:…………… Sexo:………………… Ocupación:…………………… Religión:………….…………………

     Fecha y lugar de nacimiento:…………………………………………………………….………………….……….

     Domicilio:…………………………………………………. Estado Civil:………………………………………………

     Transferido:……………………………………………………………………………………………………………………

    1.2 -. ASPECTO SOCIO-ECONOMICO Y CULTURAL:

     Ocupación:………………………………………. Lugar de trabajo:………………………………………………..

     Horario de trabajo:……………………… Condición laboral:……………………………………………………

     Ingreso familiar: Diario ( ) Semanal ( ) Quincenal ( ) Mensual ( )

     Cantidad: S/……………………………………. Gasto alimentario:……………………………………………….

     Carga Familiar:………………………………………………………………………………………………
     Condición de Vivienda. Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada ( )

     Material de Construcción:………………………………….. Paredes: ………………………………………….

     Tipo de piso……………………………………………Tipo de techo:………………………………………….

     N° de habitaciones:……………………………………… N° de ventanas:………………………………………

     N° de Personas que habitan:…………………………………………………………………………………………

     Condiciones Sanitarias: Abastecimiento de agua: SI ( ) NO ( )


     Obtención:…………………………………..
     Disposición de excretas: Inodoro ( ) Pozo ciego ( ) Letrina ( )
     Otros:…………..………………………
     Luz: Eléctrica ( ) Linterna ( ) Vela ( ) Candil ( )
     otros:……………..

    ……………………………………………………………………………………………………

     Vectores de contaminación: …………………………………………………………………..


     Eliminación de basura: Incineración ( ) Carro colector ( )
     Otros:…………….

    ……………………………………………………………………………………………………

    1.3-. EVALUACION NUTRICIONAL.ANTOPOMETRIA

     Peso actual:………………… P. Usual:……………. P. Ideal:………. P. Seco:……………

     Talla:……………………………

     Circunferencia de muñeca:……………………..
     PACIENTE INMOVILIZADO: Extensión de la brazada : EB =

    ……………………………………………

    Perímetro del abdomen: PA =

    …………………………………………….

    Perímetro del antebrazo: PAB =……………………………………………..

    Perímetro del brazo : PB=……………………………………………..

    Perímetro mínimo del cuello: PMC =…………………………………………….

    Perímetro del muslo distal: PMD =…………………………………………….

    Perímetro de la pantorrilla: PP =……………………………………………

    Altura de rodilla (talla): AR =……………………………………………

    - CLINICA

    Aspecto general: ABEG ( ) AREG ( ) AMEG ( )

    AMEH ( ) AREH ( ) ABEH ( )

    UBICACIÓN SIGNOS CLINICOS DEFICIENCIAS

    Cabello ………………………….. ………………………………

    Cara ………………………….. ………………………………

    Ojos ………………………….. ………………………………

    Labios ………………………….. ………………………………

    Lengua ………………………….. ………………………………

    Dientes ………………………….. ………………………………

    Encías ………………………….. ………………………………

    Piel ……………………… ………………………………

    Uñas ………………………….. ………………………………

    Sist. Esquelético………………………….. ………………………………


    Tej. Muscular………………………….. ……………………………..

    BIOQUIMICA

    Datos: Fecha 1ra. Cons. Fecha Ult. Cons. Valor normal:( ) ( )

    SANGRE

    Albuminas totales……………………… ………………………… ……………………

    Bilirrubinas ……………………… ………………………… ………………………

    Calcio total ……………………… ………………………… ………………………

    Colesterol ……………………… ………………………… ………………………

    HDL ……………………… ………………………… ………………………

    LDL ……………………… ………………………… ………………………

    Creatinina …………………… ………………………… ………………………

    Globulinas ……………………… ………………………… ………………………

    Glucosa ……………………… ………………………… ………………………

    Hemoglobina……………………… ………………………… ………………………

    Triglicéridos ……………………… ………………………… ………………………

    Fosfolípidos …………………….. ………………………… ………………………

    Linfocitos …………………….. ………………………… ………………………

    Leucocitos …………………….. ………………………… ………………………

    Monocitos …………………….. …………………………. ………………………

    Eritrocitos …………………….. …………………………. ………………………

    Plaquetas …………………….. …………………………. ………………………

    Transaminasas……………………. …………………………. ………………………

    Sodio …………………….. …………………………. ………………………

    Urea …………………….. …………………………. ………………………


    ORINA

    Ac. Úrico …………………….. …………………………... ………………………

    Creatinina …………………….. …………………………… ………………………

    Potasio ……………………. …………………………… ………………………

    Sodio ………………… ……………………………. ……………………..

    Urea ……………………… ……………………………. ……………………..

    Calcio ……………………… ……………………………. ………………………

    Amoniaco……………………… ……………………………. ………………………

    Glucosa ……………………… ……………………………. ………………………

    Balance hídrico……………………… …………………………… …………………….

    VALOR DE LA DIETA (recordatorio de 24 horas)

    ALIMENTO CANTIDAD OBSERVACION

    DESAYUNO

    ALMUERZO

    COMIDA

    ADICIONAL

    1.4. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:


    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………

    DIAGNOSTICO CLINICO:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………

    ANAMNESIS ALIMENTARIA:

     Hambre:…………………………………… Apetito:…………………………………..

     Formas de masticación: Lenta ( ) Normal ( ) Rápida ( )

     Temperatura de comida: Fría ( ) Caliente ( ) Normal ( )

    SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA ALIMENTACION

    Anorexia:…………………………. Hiporexia:…………………………

    Nauseas:………………………….. Vómitos:……………………………

    Flatulencia:………………………. Aerofagia:…………………………

    Estreñimiento:…………………. Diarreas:………………………….

    HABITOS NOCIVOS

     Café : SI ( ) NO ( )
     Cigarros : SI ( ) NO ( )
     Ají : SI ( ) NO ( )
     Condimentos : SI ( ) NO ( )
     Alcohol : SI ( ) NO ( )
     Drogas : SI ( ) NO ( )
     Intolerancia alimentaria : SI ( ) NO ( ) Cuáles:……………………….
     Alergia alimentaria : SI ( ) NO ( ) Cuáles:……………………….
     Alimentos que le agrada: ……………………………………………………………………………….
     Alimentos que más consume: ………………………………………………………………………..
    1.5. DESCRIPCION NARRATIVA GENERAL DEL PACIENTE

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………….

    1.6. PLANTEAMIENTO:

     Problema:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….

     Hipótesis:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….

     Objetivos:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………….

    2. TRATAMIENTO NUTRICIONAL:

     2.1 PRESCRIPCION DIETETICA:

    …………………………………………………………………………………………………………………………….......

    …………………………………………………………………………………………………………………………………..

    ………………………………………………………………………………………………………………………………....

    …………………………………………………………………………………………………………………………………..

     2.2 CALCULO ENERGETICO:

    …………………………………………………………………………………………………………………………………

    .
    …………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………………………………………………….

    ………………………………………………………………………………………………………………………………….

     2.3 DISTRIBUCION PORCENTUAL (Formula- Receta)

    ………………………………………………………………………………………………………………………………..

    …………………………………………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………………………………………...

    …………………………………………………………………………………………………………………………………

    CARACTERES DEL REGIMEN:

    Características físicas:

    Consistencia: …………………………Tᵒ………………….Nᵒ de Comidas: …………………….

    Características Químicas:

    Sabor: …………………………………………………………………………………………………………….

    2.4 ESQUEMA DIETETICO:

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………..

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