Determinantes Estructurales y Dinámicos de

la Personalidad y Fases de la Entrevista

Estructural
 Enfoque Estructural de la Personalidad
Es un intento por comprender el funcionamiento interno (mas allá de lo observable) de las
enfermedades mentales.
- El diagnostico estructural surge como una evaluación de la organización predominante de la
estructura intrapsíquica (dinamismo y estructuras mentales de la persona).
- «Modelo Estructural» desarrollado por OTTO KERNBERG, eje en el proceso de
internalización de las relaciones objetales.
- Kernberg concibe a la estructura de personalidad como «una organización jerárquica de
sistemas motivacionales íntimamente ligados a las relaciones objetales internalizadas»
(Kernberg, 1979 a 1980)
- Las estructuras mentales se forman a través de la interacción de factores genéticos,
psicodinámicos y psicosociales, dada durante el desarrollo psicológico, por lo tanto el
desarrollo psicológico puede considerarse como el resultado de las relaciones
internalizadas (relación con la madre y luego con los demás objetos).
- Esta estructura es la base sobre la cual se estabilizará el funcionamiento psicológico del
individuo.
Niveles de organización estructural de la personalidad
(O. Kernberg)

• Estructura Neurótica, estructura Limítrofe y estructura Psicótica.

• Estos tres niveles son definidos según tres dimensiones de análisis.

1. Grado de integración de la identidad y relativa calidad de las relaciones objetales.

2. El tipo de operaciones defensivas.

3. El tipo de examen de realidad.

 1. Identidad y calidad de las relaciones objetales.
Para evaluar estructura de personalidad tenemos:

Concepto de identidad: Es un proceso mediante el cual el individuo, a lo largo de su desarrollo,

va consolidando la imagen de sí mismo y de los otros, diferenciando sus límites y a la vez
logrando representaciones de sí mismos y de los objetos, completas y totales, donde los
aspectos contradictorios están integrados.(Pinto y Puga,1985)

Para entender dicho proceso es necesario conocer como ocurre la internalización de relaciones
objetales, según Otto Kernberg esto ocurre en torno a 3 componentes básicos:
1. Una determinada autoimagen o imagen de sí mismo. El yo es la parte organizada del sí
mismo que dirige las actividades, establece y mantiene la relación con el mundo externo. El
sí mismo cubre no sólo el yo sino también la vida instintiva, el yo y el súper yo. (Klein, 1961)
2. Una determinada representación objetal: psicoanalíticamente, la noción de objeto es
aquello en lo cual y mediante lo cual, se satisface la pulsión . Puede ser una persona o un
objeto parcial, un objeto real o un objeto fantaseado (La Planche y Pontalis, 1968)
3. Un determinado afecto que liga las representaciones, asociadas a derivados instintivos: los
afectos tienen un rol importante como factor motivacional y como impulsores de las
estructuras psíquicas . La estabilidad y consistencia de los afectos serán centrales en la
calidad y fuerza de la personalidad. (Florenzano, 1984)
 2. Operaciones Defensivas.

La fortaleza o debilidades yoicas dependen del tipo de mecanismos defensivos

usados por el yo para evitar las ansiedades derivadas de su determinado nivel de
desarrollo.

Kernberg presupone la existencia de 2 niveles generales en la organización

defensiva del Yo:

1. Nivel primitivo (escisión primitiva y negación)

2. Nivel más avanzado (represión)

 3. Examen de Realidad
Kernberg, señala que el examen de realidad seria:

1. La capacidad para diferenciar el sí mismo de los objetos: esta distinción se va

desarrollando gradualmente. En un principio el niño no distingue entres sus propias
sensaciones y los objetos con los cuales estas se asocian. Luego, a través de los
mecanismos introyectivos y proyectivos se van produciendo fusiones de las imágenes
de sí mismo y de los otros.

2. Diferenciar los orígenes externos o intrapsíquicos de las percepciones y estímulos: se

refiere a la capacidad del yo para realizar una valoración y juicio objetivo del mundo
externo. Depende de funciones autónomas como la inteligencia, percepción y
memoria, pero además depende de una buena diferenciación de los datos exteriores
con respecto a los determinantes externos.

3. La capacidad para evaluar realísticamente los propios afectos, comportamientos y

pensamientos en términos de las normas sociales corrientes: comprende dos
aspectos: por una parte, un examen de realidad interno, y por otra, la adaptación a la
realidad social.
 3. Examen de Realidad

• En resumen, el examen de realidad, implica tres procesos íntimamente ligados a

la internalización de relaciones objetales. El grado de diferenciación sí
mismo/objeto logrado a través de las experiencias tempranas afectará la
adquisición de una buena percepción de la realidad y un adecuado
enfrentamiento a ella.

• La realidad será vista a través de procesos primitivos o primarios del pensamiento

y contaminada de material interno subjetivo, si no se ha logrado una adecuada
delimitación del sí mismo. En este sentido, no será posible distinguir el origen
interno o externo de los estímulos, lo que derivará en una incapacidad de evaluar
internamente los propios afectos y pensamientos y finalmente, una dificultad en
el enfrentamiento adecuado y adaptativo a la realidad (Funcionamiento
Estructura Psicótica)
 Criterios Diferenciación de la Organización de la Personalidad.
estructurales
NORMAL NEURÓTICO LIMÍTROFE PSICÓTICO

Identidad integrada estable, con Representaciones del sí

claridad y definición en sus limites mismo y de los objetos
La representaciones del
esquemas corporal esta integrado precisamente delimitados. Difusión d e identidad:
sí mismo y de los
Integración y la identidad sexual está definida. Identidad integrada: aspectos contradictorios
objetos están
imágenes contradictorias del del sí mismo y de los
de la Presenta una identidad
demás pobremente
delimitados
consolidada y unificada que es sí mismo y de los demás pobremente, o de otro
Identidad integrada en concepciones integrados y mantenidos
modo hay una identidad
flexible en la adaptación a las aparte
diferentes tareas y exigencias de comprensivas de delirio.
la realidad.

Inhibición de las fuerzas Represión y defensas de alto

impulsivas, hay capacidad para la nivel: formación reactiva, Principalmente defensas
postergación de la satisfacción y Las defensas protegen al
aislamiento, anulación, de escisión y de bajo
paciente de la
para la tolerancia a la frustración. racionalización, nivel: idealización
Operaciones desintegración y de la
El yo tolera la ansiedad y no intelectualización. Las defensas primitiva, identificación
Defensivas fusión sí mismo/objeto.
requiere del so excesivo de protegen al paciente del proyectiva, negación,
La integración conduce
defensas, utilizando la energía conflicto intrapsíquico. La omnipotencia,
a la regresión.
disponible neutralizada para el interpretación mejora el devaluación.
desarrollo mental funcionamiento.

La capacidad de prueba de
realidad se preserva:
diferenciación sí mismo del
Ocurren alteración en
Predominantemente objetivo, hay no sí mismo, lo intrapsíquico
Prueba de la relación con la La capacidad de
una evaluación amplia y compleja de los orígenes externos de
realidad y en los prueba de realidad se
Realidad tanto de la realidad externa como las percepciones y estímulos.
sentimientos de pierde.
interna Existe capacidad para evaluar
realidad.
al sí mismo y a los demás en
forma realista y con
profundidad.
 La Entrevista Estructural

La entrevista estructural destaca las características

estructurales de los tres tipos de organización de personalidad,
centrándose en los síntomas, conflictos o dificultades que presenta el
paciente, y en los modos particulares en los que refleja la Interacción
en el aquí y ahora con el entrevistador.
Esta entrevista combina el examen tradicional del examen
mental con una entrevista psicoanalítica que se centra en la interacción
paciente – terapeuta, interpretación de los conflictos de identidad,
mecanismos de defensa y distorsión de la realidad, que el paciente
revela en esta interacción (Florenzano, 1999.)
 La Entrevista Estructural
La utilidad de la entrevista estructural para el paciente:

1. Esta no sólo agudiza el diagnostico diferencial sino también revela

información con implicaciones terapéuticas y pronósticos importantes.
2. Nos habla de la motivación del paciente, de su capacidad para la
introspección.
3. La colaboración en el tratamiento terapéutico y su potencial de «acting
out» y de descompensación psicótica.

En general, en la Entrevista Estructural se comienza

preguntando al Paciente cuáles son sus síntomas, luego se le pregunta
acerca de su funcionamiento en varios aspectos de su vida, para
evaluar sus características de personalidad en todas las áreas. Por
último, se evalúa Identidad, Juicio de Realidad y Mecanismos de
Defensa.
• La entrevista psicológica y psiquiátrica tiene como modelo la entrevista médica
general, adaptada en su mayor parte para pacientes orgánicos y psicóticos.

• Bajo la influencia de la teoría y práctica psicoanalíticas el énfasis giró en forma gradual

hacia la interacción paciente – entrevistador.

• La entrevista estructural se centra en:

– Los síntomas,
– Conflictos o dificultades que presente el paciente,
– Los modos particulares en que los refleja en la interacción de aquí-y-ahora con el
entrevistador.

• Para activar y diagnosticar estas características estructurales, Kernberg desarrolló una

entrevista que combina el examen tradicional del estado mental, con una entrevista
orientada psicoanalíticamente que se centra en:
– la interacción paciente-terapeuta y
– en la clarificación, confrontación e interpretación de los conflictos de identidad,
– mecanismos defensivos y distorsión de la realidad, que el paciente revela en la
interacción con el entrevistador.
Técnicas utilizadas al entrevistar:

• Clarificación: Se refiere a la exploración, con el paciente, de todos los elementos

de la información que él ha proporcionado, que son vagos, poco claros,
desconcertantes, contradictorios o incompletos. Esta técnica pretende evocar
material consciente y preconsciente sin imponer un reto al paciente. Es el
paciente quien clarificará y el evaluador determinará si su explicación realmente
responde a aclarar el argumento dado o no hay lógica en ello.
• Confrontación: Se presentan aquí al paciente las áreas de información que
parecen contradictorias o incongruentes, ya que la confrontación significa
señalarle al paciente aquellos aspectos de la interacción que parecen indicar la
presencia de un funcionamiento conflictivo y, por implicación, la presencia de
operaciones defensivas, representaciones contradictorias del sí mismo y de los
objetos, y una reducida conciencia de realidad.
• Interpretación: En esta técnica se establecen lazos entre el material consciente y
preconsciente y las funciones o motivaciones inconscientes del aquí-y-ahora
asumidas o bajo hipótesis. Explora los orígenes conflictivos de estados de
disociación del yo (representaciones del sí mismo dividido y de los objetos), la
naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas, y el abandono
defensivo de la prueba de realidad.
Proceder de la Entrevista Estructural:

• El entrevistador comenzará por pedir al paciente un breve resumen

de sus razones para asistir a tratamiento, sus expectativas de éste y
la naturaleza de sus síntomas predominantes, problemas o
dificultades.

• Terminada la exploración, el entrevistador se centra en los síntomas

significativos que han surgido en el curso de la misma,
explorándolos según aparezcan en la interacción del aquí y ahora de
la entrevista, seguidos de clarificación, confrontación e
interpretación, con atención cuidadosa sobre las reacciones del
paciente a estas intervenciones.

• Desde lo anterior se realizará el diagnóstico estructural, el cual hará

a su vez que se prosiga explorando a partir de las distintas
estructuras. Es decir, el diagnóstico estructural depende en gran
medida de cómo maneje el paciente las clarificaciones,
confrontaciones e interpretaciones.
 Fases de la Entrevista Estructural

1. FASE INICIAL DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

• Es útil iniciar la entrevista con algunas preguntas (directas o indirectas) presentadas
en secuencia, entregando así una clara idea de lo que se espera del paciente y sus
diversas formas posibles de respuesta. La capacidad del paciente para entender
una serie de preguntas y contestarlas pon a prueba su funcionamiento. Una
pregunta inicial típica podría ser: «Estoy interesado en oír qué es lo que le trajo
aquí, cuál es la naturaleza de sus dificultades o problemas o que espera del
tratamiento».
• El inicio permite al paciente hablar de sus síntomas y sus principales razones para
venir al tratamiento, así como extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.
• Los pacientes sin psicopatología psicótica u orgánica puedan hablar libremente
sobre síntomas neuróticos o dificultades en los aspectos psicológicos de su vida
social, que señalarían rasgos patológicos del carácter (da la primera señal de buena
prueba de realidad)
• Pacientes con alteraciones en el sensorio (atención, orientación, consciencia)
pueden tener dificultades para responder a tal clase de preguntas.
2. LA FASE MEDIA DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

• Las preguntas debieran ahora centrarse sobre las dificultades del paciente para
relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, así como sobre sus
necesidades psicológicas percibidas internamente.
• Cualquiera pista que el paciente hubiera dado antes sobre dificultades en
cualquiera de estas áreas debieran explorarse ahora, y esta exploración deberá
seguirse con una pregunta más general como: «Me gustaría saber ahora más de
usted como persona, la forma en que se percibe así mismo, la manera en que siente
que los demás lo perciben, lo que usted piense que podría ayudarme a formar con
profundidad una imagen de usted, dentro de este tiempo limitado» (Rasgos
patológicos del carácter, difusión de identidad).
• Cuando el entrevistador ve que el paciente tiene gran dificultad para responder a
la encuesta inicial o parece muy ansioso, deprimido o confundido, él debería
compartir sus impresiones con el paciente. Los casos psicóticos u orgánicos y los
pacientes con graves rasgos paranoides de personalidad y fuerte grado de
inhibición social pueden aparecer intensamente ansiosos en la entrevista, en
especial en la fase temprana.
3. LA FASE DE TERMINACIÓN DE LA ENTREVISTA ESTRUCTURAL

• Una vez completada la exploración de síntomas neuróticos y rasgos patológicos del

carácter, operaciones defensivas predominantes, difusión de identidad, prueba de
realidad y los principales síntomas psicóticos u orgánicos, el entrevistador deberá
ahora reconocer ante el paciente que él ha completado su tarea.
• Deberá invitar al paciente a darle información relativa a los puntos adicionales que
éste considere importantes o que piense que el entrevistador debe conocer .
• Una pregunta muy útil sería: «¿Qué piensa usted que yo debería haberle preguntado
y no lo he hecho todavía?. Esta pregunta puede a veces llevar a información nueva de
importancia o a mayores reflexiones sobre áreas ya exploradas. También da la
oportunidad al paciente que exprese las ansiedades activadas durante la entrevista.
• Es importante dejar suficiente tiempo al final, no solo para que el paciente haga
preguntas, sino también para que el entrevistador responda a ellas.
• La terminación de la entrevista estructural es una oportunidad crucial para evaluar la
motivación del paciente para continuar el proceso diagnóstico, el tratamiento o
ambos, el manejo de peligros graves (riego agudo de suicidio).
• Toda consulta deberá implicar la posibilidad para el diagnosticador de ampliarla con
varias entrevistas adicionales si fuera necesario
 Definición y evaluación de los criterios diferenciales para
la clasificación:

1. IDENTIDAD DE YO: que representa en términos de relaciones de

objeto, el nivel más alto de la organización de los procesos de
internalización. Consiste en la presencia de un concepto integrado del
sí mismo, del Yo, a través del tiempo y de situaciones diferentes, y al
mismo tiempo un concepto integrado de personas significativas en su
vida. La presencia de la Identidad del Yo es típica de la organización
de tipo Neurótico. Ausencia se encuentra en la estructura Limítrofe y
en la Psicótica.
¿Cómo se evalúa esto en la práctica?
Esto sólo puede hacerse con pacientes que clínicamente no estén
psicóticos ni orgánicos.
En general, se le pide al paciente que se describa a sí mismo en pocas
palabras, y que mencione cuáles son las cosas más importantes que lo
diferencian de otras personas.
Esto da una información muy importante, ya que hay personas que
pueden dar una descripción significativa, con la cual el entrevistador puede
construir una imagen en forma inmediata, mientras que otras por más que
hablen no permiten hacerse una imagen integrada de su personalidad, sino la
sensación de caos completo.
El paciente limítrofe, siente como si hubiera sido personas distintas que
se sucedieron a través del tiempo. Para evaluar ausencia o presencia de
integración de conceptos de personas significativas en la vida del paciente, se le
pide (luego de haber captado quiénes son) que describa la personalidad de
ellos, de modo que uno pueda adquirir una noción clara de cómo son.
Se encuentra que los pacientes limítrofes dan una definición superficial,
que impiden ver a esas personas en profundidad. A veces describe personas
contradictorias, pero sin percibir los aspectos contradictorios.
2. Juicio de realidad: consiste en la capacidad de diferenciar el sí mismo, el yo,
de lo que no es uno mismo. Diferenciar el origen intrapsíquico del externo de los
estímulos; por ejemplo, diferenciar fantasía de percepción. Mantener empatía
con criterios de realidad socialmente aceptados en un cierto núcleo cultural.

¿Cómo se evalúa esto en la práctica?

A través de tres pasos, los que son:
a) Si tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes, lo que indicaría
pérdida del juicio de realidad.
b) Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales
habituales de realidad; evaluar la conducta más extraña observada en el
paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el
cuestionamiento ni de dar una explicación de la situación, indicaría pérdida
del juicio de realidad.
c) Por último, si no se puede aclarar en los pasos anteriores, lo que es muy
raro, se diagnostican mecanismos de defensa primitivos en la interacción y
se interpretan.
La prueba de realidad se puede reflejar en la entrevista diagnóstica:

• La prueba de realidad puede considerarse presente cuando la información del

paciente indique que él no ha sufrido y no está sufriendo de alucinaciones o
delirios, o, si los ha tenido en el pasado, que ahora tiene la capacidad de
evaluarlos plenamente, incluyendo la habilidad para expresar un interés o
extrañeza apropiados respecto a dichos fenómenos.
• En los pacientes que no han tenido alucinaciones o delirios, la prueba de realidad
puede ser evaluada al centrarse el entrevistador en forma precisa sobre cualquier
afecto o emoción, contenido de pensamiento o conducta inapropiados que
puedan observarse.
• La prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la
percepción del entrevistador sobre estas características y, en forma más sutil, en
su capacidad para empatizar con la percepción del entrevistador sobre la
interacción con el paciente en general.
• La prueba de realidad puede también evaluarse al interpretar las operaciones
defensivas en la interacción paciente-entrevistador. Una mejoría en el
funcionamiento inmediato del paciente como consecuencia de dicha
interpretación, refleja la conservación de la prueba de realidad.
3. Predominio de defensas primitivas sobre avanzadas.
En las estructuras neuróticas el mecanismo típico es la represión, y
están también la proyección, proyección avanzada, intelectualización,
racionalización, negación avanzada y formaciones reactivas. Son los
mecanismos avanzados.
Por otro lado, el mecanismo más primitivo es la escisión o disociación
primitiva, el que aparece junto a la identificación proyectiva o proyección
primitiva, idealización primitiva, omnipotencia, devaluación y negación primitiva.
Estos tipos de mecanismos avanzados se diferencian bien porque no
se ven en la interacción con el terapeuta, se ven de forma indirecta, en cambio
los mecanismos primitivos tienden a afectar inmediatamente la relación
interpersonal, y si predominan claramente, se producen trastornos o regresiones
transferenciales y contratransferenciales.
 Diagnóstico Estructural de Kernberg

Criterios
NEURÓTICO
Estructurales
Representaciones del sí mismo y de los objetos precisamente
delimitados.
Integración de la
Identidad
Identidad integrada: imágenes contradictorias del sí mismo
y de los demás integradas en concepciones comprensivas.
Represión y defensas de alto nivel: formación reactiva,
aislamiento, anulación, racionalización, intelectualización.
Operaciones
Defensivas
Las defensas protegen al paciente del conflicto intrapsíquico.
La interpretación mejora el funcionamiento.
La capacidad de prueba de realidad se preserva:
diferenciación del sí mismo del no – sí – mismo, lo
intrapsíquico de los orígenes externos de las percepciones y
Prueba de estímulos.
Realidad

Existe capacidad para evaluar al sí mismo y a los demás en

forma realista y con profundidad.
 Diagnóstico Estructural de Kernberg

Criterios LIMÍTROFE
Estructurales
Representaciones del sí mismo y de los objetos precisamente
delimitados.
Integración de la
Identidad
Difusión de Identidad: aspectos contradictorios del sí mismo
y de los demás pobremente integrados y mantenidos aparte.
Principalmente defensas de escisión y de bajo nivel:
idealización primitiva, identificación proyectiva, negación,
Operaciones omnipotencia, devaluación.
Defensivas
Las defensas protegen al paciente del conflicto intrapsíquico.
La interpretación mejora el funcionamiento.
La capacidad de prueba de realidad se preserva: diferenciación
del sí mismo del no – sí – mismo, lo intrapsíquico de los
Prueba de orígenes externos de las percepciones y estímulos.
Realidad
Ocurren alteraciones en relación con la realidad y en los
sentimientos de realidad.
 Diagnóstico Estructural de Kernberg

Criterios PSICÓTICO
Estructurales
Difusión de Identidad: aspectos contradictorios del sí mismo
y de los demás pobremente integrados y mantenidos aparte.
Integración de la
Identidad Las representaciones del sí mismo y de los objetos están
delimitados pobremente, o de otro modo hay una identidad de
delirio.
Principalmente defensas de escisión y de bajo nivel:
idealización primitiva, identificación proyectiva, negación,
omnipotencia, devaluación.
Operaciones
Defensivas
Las defensas protegen al paciente de la desintegración y de la
fusión sí-mismo/objeto.
La interpretación conduce a la regresión.
Ocurren alteraciones en relación con la realidad y en los
sentimientos de realidad.
Prueba de
Realidad
La capacidad de prueba de realidad se pierde.