FINANCIAMIENTO E INVERSIÓN EN SALUD

Ésta se ocupa de la generación asignación y utilización de los recursos

financieros hacia el sector salud.

El análisis de las fuentes de financiamiento y del gasto del sector de la salud es

un tema relevante por su impacto no solo en la sostenibilidad financiera de los
sistemas de salud, sino también en el acceso que efectivamente la población
puede lograr.

El conocimiento del gasto nacional en salud (GNS) y su financiamiento es

esencial para la toma de decisiones acerca de la asignación de los recursos del
sector de la salud, permite evaluar la equidad y eficiencia con que se asignan y
utilizan estos recursos y es clave para comparar los esfuerzos que hacen las
sociedades y los gobiernos de los países para enfrentar los problemas de salud
que afectan a sus poblaciones.

Las modificaciones del financiamiento del sector de la salud han sido un

componente sustancial de los procesos de reforma del sector en las Américas.
El objetivo explícito ha pasado de uno que buscaba exclusivamente la
sostenibilidad financiera a uno que busca, simultáneamente, el logro del acceso
equitativo a servicios de calidad.

El análisis de los resultados de salud en la Región indica que son relativamente

pobres en función del volumen de recursos que se les destina. Esto sugiere la
necesidad de evaluar el destino del gasto desde el punto de vista de su
eficiencia tanto técnica como asignativa. Es indudable que se tiene que
mejorar la información financiera del sector para poder evaluar mejor su
desempeño.

Inversión: El argumento económico para incrementar estas inversiones en

salud nunca ha sido más sólido. Con el progreso que se ha logrado en la
reducción de la mortalidad materna e infantil y de las muertes por
enfermedades infecciosas, es esencial que los responsables de la formulación
de políticas no se vuelvan complacientes. Estos logros se revertirán
rápidamente sin inversiones sostenidas en salud.
El valor de la inversión en salud va mucho más allá de su rendimiento reflejado
en la prosperidad económica a través del producto interno bruto (PIB). Las
personas dan un gran valor monetario a los años de vida adicionales que las
inversiones en salud pueden proporcionar un valor inherente a permanecer con
vida por más tiempo, que no tiene que ver con la productividad. Los
encargados del diseño de políticas deben esforzarse más para asegurar que el
gasto en salud refleje las prioridades de la gente. Para asegurar que los
servicios sean accesibles para todos, la función del gobierno en el
financiamiento de la salud es muy clara. Sin financiamiento público, habrá
quienes no podrán costear los servicios que requieren y se verán forzados a
elegir la enfermedad o incluso la muerte y la ruina económica, una elección
devastadora que ya está llevando a
150 millones de personas a la pobreza cada año.

FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD

Los sistemas de financiación de la salud cumplen tres funciones importantes e

interrelacionadas: recaudar fondos suficientes para la salud, mancomunarlos
para dispersar los riesgos financieros asociados al pago de la atención, y usar
los fondos conseguidos para adquirir y suministrar los servicios de salud
deseados.

Las fuentes de financiamiento son:

a) Recursos del tesoro público

b) Recaudación directa a través del cobro a los usuarios (copago o ticket

moderador)

c) Recaudación directa a través del cobro a terceros pagadores.

La financiación de los servicios públicos de Salud a través de recursos

presupuestarios se justifica en la medida en que los bienes y servicios
provistos constituyan bienes públicos o meritorios. Pero con este argumento es
muy difícil justificar que en los mayores establecimientos de las grandes urbes,
una parte de los gastos de internación es destinada a la atención de
accidentados de alto nivel socioeconómico e incluso a la prestación de cirugías
estéticas.
En la mayoría de los casos los hospitales privados son financiados por
terceros pagadores.

OJOO HASTA AQUÍ PREGUNTAS

La expansión de los seguros públicos y privados de salud ha sustentado el

crecimiento del parque hospitalario en casi todo el mundo. Como se ha
mencionado, el mercado tiende al oligopsonio y ello introduce riesgos tales
como la posibilidad de que los seguros demoren mucho los pagos o decidan
unilateralmente reducir los precios. Un camino muy seguido por los hospitales
privados de mayor envergadura ha sido buscar la integración vertical aguas
arriba, desarrollando su propio seguro prepago de salud. En otros casos la
integración vertical se realiza aguas abajo, es cuando un seguro de salud
desarrolla su propio centro médico en lugar de contratar la provisión con otros
ya existentes.

La recaudación por vía de terceras entidades tales como fundaciones y

cooperadoras representa el riesgo del desvío de fondos, o la asignación de los
mismos a ítems y funciones que no responden a las prioridades sanitarias.

Asignación de los recursos.-

1. Subsidio a la oferta.- La forma más tradicional de financiamiento de

servicios de Salud, denominada presupuesto global, está dirigido al productor
del servicio de salud, no al paciente demandante, por ello puede ser vendido u
ofertado a un precio inferior al real del mercado, indistintamente de quien
demande dicho servicio el que en consecuencia, carece de todo poder de
negociación con el proveedor de servicio. Se refiere a un modelo muy rígido
donde cada hospital dispone de un monto fijo por partida, rúbrica o categoría
de gasto, que en general no está vinculado con ningún tipo de metas de
producción y las autoridades del establecimiento no están habilitadas para
reasignar partidas.

2. Subsidio a la demanda.- consiste en que el consumidor recibe un aporte

para cierto uso específico (en este caso para pagar su sistema de salud),
decidiendo a que institución se dirigirá para adquirir a precio real el
producto o servicio
requerido. De tal modo que la persona subsidiada mantiene su poder de
negociación.

3.- Modelo de contratos y convenios.- busca vincular los recursos al

desempeño, estableciendo un vínculo contractual entre el proveedor y el
financiador que involucre el cumplimiento de determinadas metas. Es la
aplicación de un modelo de presupuesto global prospectivo para financiar la
implementación de un determinado programa de asistencia médica.

Se establece anualmente el tipo de servicios que se deban brindar, la

asignación y transferencia de recursos, así como los indicadores de
desempeño que deberán ser evaluados. De esta manera, son definidos los
mecanismos de delegación de autoridad y responsabilidades, permitiendo la
evaluación y supervisión de lo delegado. Los resultados e indicadores de la
gestión se convierten en las variables determinantes de la asignación de los
recursos. Entre estos indicadores pueden figurar índices de actividad, metas de
crecimiento y/o evaluaciones de desempeño.

Uno de los procesos de construcción y definición más importante de este

instrumento, es el análisis de los aspectos de calidad de los servicios de
Salud y la pertinencia de los indicadores correspondientes.

TIPOS DE FINANCIAMIENTO

Los tipos de financiamiento se pueden dividir en internas y externas. También

pueden ser clasificados en:

Financiamiento a corto plazo

Financiamiento a largo plazo
Financiamiento a mediano plazo
Financiamiento externo
Financiamiento gratuito
Financiamiento interno
El financiamiento del sector salud utiliza recursos propios para el gasto
corriente (TGN) y depende de recursos externos (donaciones, créditos) para
proyectos de inversión en salud. El subsector público se financia con base en
fondos públicos asignados a los municipios en términos de asignaciones per
cápita (20% de los ingresos fiscales del gobierno central) y utiliza la
infraestructura del MSD. El subsector de seguridad social se financia con
cotizaciones y primas aportadas por los empleadores y los trabajadores del
sector formal y con recursos del Estado cuando éste funciona como empleador
(personal de educación, salud, empresas públicas, instituciones
descentralizadas/desconcentradas y ministerios) y cuenta con establecimientos
y personal propios. En ocasiones el MSD llega a contratar los servicios de
prestadores privados sin fines de lucro, principalmente vinculados con la
Iglesia. El sector privado se divide en organizaciones con fines de El gasto total
en salud como porcentaje del PIB ha tenido un comportamiento muy errático en
Bolivia. En 1995 esta cifra ascendió a
4.5% y llegó a alcanzar 6.5% en 2002, para después descender a 5.2% en
2008.7 Ese proceso de descenso del gasto en salud como porcentaje del PIB
coincide con una caída drástica de los recursos externos para la salud, que
habiendo llegado a representar 7.1% del gasto total en salud en Bolivia en
2001, prácticamente desaparecieron a partir de 2003, situación que prevalece
a la fecha.7 El gasto per cápita en salud, por su parte, se ha incrementado en
los últimos años. De 183 dólares de paridad de poder adquisitivo en 2003
pasó a
224 en 2008.7 Siguen siendo, sin embargo, recursos insuficientes para resolver
las grandes necesidades de salud que presenta la población boliviana. El gasto
en salud en Bolivia está dominado por el gasto público, que concentra 63.8%
del gasto total en salud. El subsector de la seguridad social concentra poco
menos de 60% de los recursos públicos. Finalmente, el gasto privado es en su
mayor parte gasto de bolsillo (82.8% del gasto privado total) lucro (seguros y
servicios privados, consultorios, clínicas) y organizaciones sin fines de lucro.
Seguridad social.-

La seguridad social es una función pública que brinda el estado, que se

encarga de proteger la salud del capital humano, la continuidad de sus medios
de subsistencia, la aplicación de medidas adecuadas para la rehabilitación de
las personas inutilizadas y la concesión de los medios necesarios para el
mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar.

El régimen de seguridad social en Bolivia consta de 2 atribuciones importantes:

1) Sistema Integral de Pensiones, regulado en la Ley Nº 65, de 10 de diciembre

de 2010, de Pensiones. Este sistema está compuesto, según se establece en el
Art. 2 de la Ley 65, por:

a) El Régimen Contributivo que contempla la prestación de vejez,

prestación de invalidez, las pensiones por muerte derivadas de éstas y gastos
funerarios.

b) El Régimen Semicontributivo, que contempla la prestación solidaria de

vejez, pensión por muerte derivada de éstas y gastos Funerarios.

c) El Régimen no Contributivo, que contempla la Renta Dignidad y gastos

funerales.

2) Régimen de Seguridad Social a corto plazo, establecido en la Ley de 14 de

diciembre de 1956, por la cual se aprueba el Código de Seguridad Social. Este
Código también regulaba las contingencias hoy incluidas en la Ley 65. El
régimen de seguridad social a corto plazo es el que brinda cobertura a las
contingencias de enfermedad y maternidad.

Por otra parte la gestión de salud queda encomendada a las distintas cajas de
salud presentes en el país.

Créditos.-

Durante los años de trabajo, las ganancias cubiertas por el Seguro Social se
publican en un registro correspondiente a la persona. Dicha persona obtiene
créditos de Seguro Social en función de sus ganancias. La cantidad de
ganancias requeridas para un crédito incrementa en relación al nivel de
ganancias promedio existente.
Contribuciones.-

De manera general, las contribuciones son, impuestos o aportaciones que se

realizan en pos de un beneficio regido por el Estado como la Seguridad Social,
Derechos y Contribuciones de Mejoras. Estas contribuciones son la base de la
relación jurídico-tributaria por la cual un sujeto pasivo perteneciente al Estado
se convierte en sujeto activo mediante obligaciones.

Las aportaciones de Seguridad Social se entienden como las contribuciones

establecidas en ley a cargo de las personas que son sustituidas por el Estado
en el cumplimiento de obligaciones o las personas que se beneficien en forma
especial por los servicios de seguridad social proporcionados por el mismo
Estado. Estas contribuciones garantizan no sólo el Seguro Social sino también
el otorgamiento de pensiones.

COPARTICIPACION TRIBUTARIA

Marco Legal Del Sistema De Coparticipación

Inicialmente el marco legal que establecía el sistema de Coparticipación de los

impuestos estaba plasmado en la Ley 843 de mayo de 1986 (Ley de la Reforma
Tributaria), posteriormente esta fue modificada a través de la Ley 1551 de abril
de 1994 (Ley de Participación Popular), que en primera instancia modifica la
nómina de los ingresos coparticipables añadiendo el Impuesto a la
Transferencia Gratuita de Bienes y el Impuesto a los Viajes al Exterior y
transfiere a las municipalidades la totalidad de las recaudaciones del Impuesto
a la Propiedad de Bienes.

Características del Sistema de Coparticipación Actual

El régimen de coparticipación presenta las siguientes características:

i) La centralización tributaria de los ingresos nacionales permite realizar

economías de escala; pero la distribución del mismo es automática
entre los entes coparticipantes. Este mecanismo de coparticipación
automática se implementó a partir de 1986 por medio de la
recaudación de impuestos por el sistema bancario. La distribución de
recursos es ejecutada en forma diaria en función de los porcentajes
establecidos por Ley.
 ii) La base para calcular el monto correspondiente a cada Municipio
considera la "recaudación efectiva" de los ingresos coparticipables,
tanto de renta interna como de renta aduanera.
iii) El factor de distribución de los recursos coparticipables considera
como parámetro la "población"; es decir, el sistema "per cápita”
iv) La recaudación de los ingresos nacionales a través de valores
fiscales no es objeto de coparticipación

Funcionamiento del Sistema de Coparticipación

Es necesario analizar los siguientes aspectos relacionados con el

funcionamiento del régimen de coparticipación de impuestos:

• Un punto importante a resaltar es la composición de los recursos a

financiar por medio del TGN, el cual resulta de una mezcla de
recursos coparticipables, no coparticipables y otros ingresos.
• El Poder Legislativo a instancias del Poder Ejecutivo dicta la
Legislación Impositiva a través de Leyes. Al mismo tiempo, el
Ejecutivo emite Decretos, Resoluciones Ministeriales y otros actos
administrativos, como también establece reglamentaciones
considerando la evolución de las variables macroeconómicas
vinculadas con el sector externo, monetario u otras actividades,
llegando a adoptar en algunos casos objetivos no fiscales pero que
los mismos tienen impacto sobre los recursos del gobierno
• Adicionalmente, no toda la recaudación potencial se convierte en
efectiva por dos razones
o La existencia y operación reglamentada por el Gobierno
Central respecto a las desgravaciones, exenciones,
moratorias, condonaciones, etc. Asimismo, en términos de
política fiscal, el Gobierno Central desde 1987 hasta la fecha
ha utilizado instrumentos fiscales para incentivar o apoyar a
otros sectores de la economía, ocasionando efectos no
deseados en la distribución de los recursos.
 o El margen de evasión fiscal efectivamente registrada. Al
considerar la evasión fiscal es necesario establecer que al
interior de la misma se evidencia lo siguiente:
- la evasión fiscal de las recaudaciones por concepto de renta
interna, de acuerdo a una estimación efectuada por UDAPE14,
llega a más del 45% de la recaudación potencial. Es
necesario, además considerar que la evasión en determinadas
regiones es mucho mayor a la de otras.
- la presencia de regímenes especiales como ser el Régimen
Tributario Simplificado (RTS) y el Sistema Tributario Integrado
(STI), hacen que el sistema tributario actual basado en el IVA
no sea eficiente, puesto que existen contribuyentes que
debiendo pertenecer al Régimen General están inscritos en los
Regímenes Especiales.

Coparticipación en el sistema de salud en Bolivia

-En Noviembre de 2002, finalmente, se promulga la Ley Nº 2426 que crea el

Seguro Universal Materno Infantil (SUMI).

-La Ley 3323 del Seguro de Salud del Adulto Mayor fue promulgada en Febrero
del 2006 y su decreto (28968 aprobado el 13 de diciembre de 2006)

-Ley 1152 “Hacia el Sistema Único de Salud” que garantiza atención en salud
gratuita en Bolivia. La coparticipación tributaria de los municipios establecida en
15,5% de sus recursos; mismos que serán designados al financiamiento del
Sistema Único de Salud, Universal y Gratuito

BOLIVIA: LEY DEL DIÁLOGO NACIONAL 2000, 31 DE JULIO DE 2001

Según la Ley del Diálogo Nacional 2000, de fecha 31 de julio de 2001, nos
habla sobre los recursos destinados a la Salud Publica del País; en la cual
observamos que en el artículo nº7 párrafo I indica “Con el Propósito de cubrir
el déficit de ítems acumulados hasta el año 2001, del personal docente del
servicio de educación escolar pública y del personal médico y paramédico del
servicio de salud pública, se constituye el Fondo Solidario Municipal para la
Educación Escolar y Salud Públicas, el mismo que contará con aportes
anuales de los
recursos provenientes del Programa Ampliando de alivio a la Deuda, en los
siguientes montos:

- Cinco millones de dólares ($us. 5.000.000) para la presente gestión; y

- Veintisiete millones de dólares ($us. 27.000.000) anuales en los próximos

quince (15) años.”

También en el mismo artículo en el párrafo IV nos habla de “La selección del

personal médico y paramédico, para cubrir los déficit del sector de salud pública
con recursos del Fondo Solidario Municipal para la Educación Escolar y Salud
Públicas a que se refiere al parágrafo I del presente Artículo, será efectuado por
un Comité Local de Selección constituido por:

- Un delegado del Gobierno Municipal o Mancomunidad Municipal respectiva;

- Un delegado del Consejo Municipal o Distrital de Salud que corresponde;

- El Director del Hospital o Distrito de Salud que corresponda; y,

- Un delegado del Servicio Departamental de Salud.

La nómina de médicos y paramédicos seleccionados, será remitida por el

Comité Local de Selección al Servicio Departamental de Salud para su
incorporación en la planilla de sueldos del Ministerio.

El proceso de selección se realizará de conformidad a la reglamentación de la

Carrera Sanitaria y el Programa de extensión de Salud emanados del Ministerio
de Salud y Previsión Social.”

En el Artículo 11°.- (Recursos para el Mejoramiento de la Calidad de los

Servicios de Salud Pública) El 10% de los recursos de la Cuenta Especial
Diálogo 2000, se destinará al mejoramiento de la calidad de los servicios de
salud pública, según la realidad, priorización y decisión de cada Municipio,
dentro del Plan de Desarrollo Municipal y la Programación de Operaciones
Anual, a través de la inversión en las siguientes áreas:

- Mantenimiento de la infraestructura del sector de salud pública;

- Equipamiento, que incluye inversiones en medios de transporte, equipos
y sistemas de informática y telemedicina;
 - Adquisición de insumos; y,
- Capacitación de los recursos humanos.

En caso de constatarse que las necesidades del Municipio, en este sector,

estuvieran satisfechas, el Alcalde Municipal podrá destinar, previa autorización
del Concejo Municipal, el traspaso de los recursos para el sector de educación
escolar pública, informando al Ministerio de Hacienda para su registro.

Y por último en el anexo Nº2 de dicha Ley nos habla de la Salud Pública y del
déficit de recursos humanos del sistema boliviano de salud pública en el
total de municipios del País (cálculo por capacidad instalada al año 2001).

LICENCIADA AUXILIARES OTROS

ESTABLECIMIENTOS MÉDICOS TOTAL
(ENFERMERIA) (ENFERMERIA) PROFESIONALES

963 de 1er. Nivel 400 200 600

75 Hospitales 2do
500 120 300 150 1.070
Nivel

30 Hospitales 3er Nivel

e institutos 200 80 197 62 539
especializados

TOTAL 1, 100 200 697 212 2, 209

TOTAL EN $US 8.500.000

PRESUPUESTO DESTINADO A LA SALUD EN BOLIVIA

De acuerdo con lo proyectado en el Presupuesto General del Estado (PGE)

para la gestión 2019, la asignación de recursos para la salud era de 7.5% por
ciento con la incorporación del Sistema Único de Salud (SUS).

• Un 10% para la Salud

En enero de 2020, se determinó que el 10% del Presupuesto General de la

Nación (PGN) sea destinado al área de salud para "mejorar y fortalecer la
atención médica de la población boliviana, representando alrededor de
28.224 millones de bolivianos lo cual permitirá tener un mejor ordenamiento
desde el punto de vista presupuestario.
El Ministerio de Salud revisó todos los programas de salud que se tenía a
nivel nacional, y se prevé incorporarlos al Sistema Único de Salud (SUS)
para mejorar los servicios de salud pública, en beneficio de la población de
escasos recursos.

La asignación presupuestaria para este sector está dividida en tres niveles: el

central, el departamental y el nivel municipal.

Hasta antes de reservar el 10% del PGE para la salud, el nivel central disponía
de un presupuesto anual de 14.530 millones de bolivianos (incluidas las cajas
de salud); el nivel departamental debía recibir 4.399 millones de bolivianos y,
por último, el nivel municipal tenía asignados 3.086 millones de bolivianos.

Con el 10% comprometido para atender las necesidades del sector, el monto
total debe llegar a 28.224 millones de bolivianos, de manera que el saldo a
financiar se sitúa en 6.208 millones.

Las fuentes de financiamiento

Incrementar los recursos para mejorar los servicios médicos públicos es una
medida que el Gobierno decidió tomar, aunque todavía no aclara las fuentes de
financiamiento para entregar el 10% del PGE a esta área. En realidad, de no
aplicarse bien la reasignación al sector salud, podría generar un mayor gasto
corriente y, por ende, una brecha fiscal más grande, ya que el sector salud es
un sector social y no productivo.