20 Rehabilitación DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Figs. 1a y 1b. Defecto óseo y los resultados obtenidos después de la regeneración.

La importancia portancia en la región anterior su-

perior cuando se maneja la terapia
implantológica en la rehabilitación
forma y volúmenes gingivales se
trata (Figs. 2a a 2g).

del grosor biológico protésica. (Figs. 1a, 1b).

La cirugía y la rehabilitación im-

Ubicándonos específicamente en el
segmento anterior superior, los re-
sultados en la apariencia dentogin-
plantológica oral resuelven proble- gival y sus efectos sobre la sonrisa
Por Osvaldo Cacciacane y Maximiliano Cacciacane
1 2
mas funcionales de manera eficien- pueden no ser los deseables, parti-

L
te y predecible; sin embargo, estos cularmente cuando en este sector
a preservación plena de la papila interdental es uno de los
logros no son de la misma magni- hay más de un diente ausente y se
elementos anatómicos gingivales que distingue entre un
tud cuando de la reconstrucción de intenta resolver esta condición con
trabajo implantológico estéticamente realizado, del que
puramente cumple con una sustitución dental.
Cuando un paciente nos consulta anatómicos, histológicos y funcio- 1. Profesor Titular de la Cátedra de Oclusión I y II en la Facultad de Odontología
por una rehabilitación en el sector nales, las adecuadas decisiones pre de la Universidad Maimonides de Buenos Aires (Argentina), coordinador de los
anterior, lo que nos pide es estética. y post operatorias pueden lograr cursos de Posgrado del mismo centro y autor del libro «Rehabilitación Implanto-
El paciente ya sabe que el implante estos objetivos que impactan en la Protética Base y Fundamento» (Ed. Ripano).
tiene éxito. Pero nuestra preocu- apariencia y en el bienestar de las 2. Especialista en Prótesis. Profesor Adjunto de la cátedra de Oclusión de Facultad
pación, además de la estética, es la personas. La influencia de diver- de Odontología de la Universidad Maimonides. Docente de la Especialidad de Pró-
biomecánica. sos componentes dentogingivales tesis fija, removible e implanto asistida AOA/USAL, y de la especialidad de Cirugía
y óseos para mejor control de los y Traumatología Buco Maxilo Facial, Universidad Maimonides.
Apoyadas en diversos elementos resultados estéticos es de suma im-

Figs. 2a a 2g. Rellenos óseos y regeneración ósea en implante pos extracción.

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el uso de implantes. En virtud de Dimensión dental Nada más cierto; sin embargo, am- se observa con el diseño de provi-
que la papila es uno de los elemen- El tamaño de la papila va disminu- bos son referentes anatómicos que sionales con pónticos ovoideos o
tos que más influyen en un resul- yendo conforme avanzamos distal- pueden variar, de tal forma que si la colocación de implantes es un
tado estéticamente satisfactorio, las mente, hasta que casi es estable, el nivel óseo alveolar interdental efecto visual, más no una creación
líneas siguientes están relacionadas siendo aproximadamente de 3 mm es alterado por periodontitis, trau- anátomica de la papilar. En tales
con la conservación y la predicción en la región de los molares. Otro ma o extracciones, la posición de la casos, el grosor de la encía podra
de los volúmenes papilares durante aspecto de la dimensión dental es papila se modificará proporcional- ser de 1.5 a 3 mm, siendo un área
la rehabilitación protésica. La for- el punto de contacto. Las cifras ex- mente. Estos son aspectos que no relativamente más favorecida la re-
ma y el tamaño de la papila gingi- presadas van del nivel óseo inter- sólo modifican la colocación de la gión central, ya que ahí la mucosa
val pueden ser variables ya que se proximal al punto de contacto, en plataforma del implante, sino que puede ser más alta debido a la in-
ven influenciados por la posición una población sana. también influyen en la predicción fluencia de la papila palatina que
del hueso alveolar interdental, por del potencial de llenado papilar. parcialmente la sostiene. Desde el
la existencia y posición de un pun- La razon de por qué la altura de la punto de vista implantológico, la si-
to de contacto intercoronal y por la papila disminuye es por la diferen- La papila está sostenida por las tuación ideal se presenta cuando es
distancia interradicular de dientes cia de posición del grosor biologico caras proximales dentales y por necesario sustituir un solo diente,
contiguos, aspectos que se analizan interproximal que está regido y a su sus fibras supracrestales: circun- ya que se aprovechará ́la informa-
a continuación, ubicándolos en la vez por la posición de la unión ce- ferenciales, transeptales y dento- cion morfogénetica de los dientes
región anterior superior. mento-esmalte (UCE). Al seguirse gingivales, de tal manera que si las vecinos y la predicción confiable de
la periferia de la UCE en un diente coronas estén muy distantes como llenado papilar disminuirá sólo un
El complejo dentogingival anterior superior, observamos que en el caso de un diastema, las pa- máximo de 20%, dando la oportu-
y papila gingival la UCE vestibular y la palatina son pilas se «achatan» o si se aproxi- nidad de conseguir apariencia de
En 1961, Gargiulo introdujo el tér- más cervicales que las proximales; man la papila puede comprimirse papilas con un alto grado de acep-
mino complejo dentogingival, que a la vez, hay una diferencia de altu- y elongarse, logrando un llenado tación clínica y social.
más tarde derivó en la conceptua- ra entre la UCE mesial y la distal, interdental mayor. El potencial de
lización de grosor biológico, de siendo la distal más cervical, lo que llenado se reduce si enfrentamos La distancia entre raíz y raíz es
amplia aplicación clínica. La papi- provoca un acortamiento papilar en una situación donde falte proximal- determinante para lo que conoce-
la dental es parte de este concep- la región central-lateral. El incisivo mente un diente, ya que las fibras mos como papila normal. De tal
to; interproximalmente existe una lateral, a su vez, presenta el mismo supracrestales, particularmente forma que si las raíces se encuen-
inserción fibrosa, una adherencia fenómeno y su papila se acorta justo las transeptales, perderán un lado tran lejanas (≥ 3-4 mm) o alineadas
epitelial y el lugar de la encía libre, con la proyección hacia cervical de de anclaje. Esto significa una mer- de forma divergente, el potencial
donde se manifiesta la papila mis- la UCE distal, en la región lateral- ma de aproximadamente 20% del de llenado papilar disminuye. Su
ma . Si es tomada como modelo la canino. Estos son aspectos histomé- potencial de llenado papilar. Por aproximación hasta ciertos límites
papila entre los incisivos centrales tricos que deben ser considerados ejemplo, si en una relación diente- favorece un aumento en el poten-
superiores, se observa que existen en la predicción del llenado papilar diente el llenado papilar es de 4.5-5 cial de llenado papilar, pero distan-
2 mm de grosor biológico y 3 mm al rehabilitarse protésicamente o mm de los centrales, en una rela- cias menores a 1-2 mm favorecen
de tejido proyectado incisalmente con implantes, pudiendo tener un ción diente-espacio, faltando uno la posibilidad de daño y destrucción
por debajo de las fibras supracres- panorama anticipado respecto al de estos incisivos la posibilidad de ósea.
tales (en lugar del milímetro de resultado estético final. llenado será de 3.6-4 mm. Cuando
encía libre en regiones bucales y se enfrenta una situación espacio- La mejor forma de no perder papi-
palatinas), lo que da en suma los 5 Dimension ósea espacio, como cuando faltan dos la es no perder hueso y conservar
mm de tamaño papilar que se cono- Se dice de manera cotidiana: «Para dientes contiguos, la papila inter- el punto de contacto. Respecto a
ce como la regla de oro. tener una papila se requiere un ni- dental deja de existir y lo que el mantener el componente óseo, las
vel óseo y un punto de contacto.» clínico enfrenta es el grosor de la extracciones deben realizarse de
mucosa de la zona. La papila que manera atraumática; actualmente

Figs. 3a a 3j. Regeneracion con rellenos y PRP, y PPP caso clínico).

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existen instrumentos manuales y todavía en etapa de demostración dar soporte a los tejidos blandos en implantes contiguos.
piezoeléctricos diseñados para tal en el tiempo, es el uso de implantes ambos sentidos: vestíbulo-palatino
propósito. La pérdida ósea se limita con toda la superficie rugosa (bone e interproximal, por lo que la co- • Bajo otras circunstancias, serán
recurriendo a los procedimientos level implant), ya que teóricamente locación de coronas temporales es comparados lado derecho contra
de implantación inmediata (cuando busca evitar la pérdida angular ob- muy conveniente para la conserva- izquierdo, notándose las discrepan-
se conjunten las condiciones indi- servada en implantes de dos super- ción de los volúmenes y posición de cias de la papila.
cadas) o temprana (3-6 semanas). ficies (rugosa-pulida), coadyuvando la encía y papila. En la colocación
Cuando están indicadas, las técni- en este propósito la técnica protési- inmediata o temprana, al implan- Garber ha reportado que en una
cas de colocación de implantes sin ca de «switching platform». Este es te debe acompañarlo la colocación situacion diente-implante la papi-
colgajo, en la implantación inme- otro procedimiento novedoso que de pónticos con diseño ovoideo fi- la del lado dental puede tener un
diata o temprana, son útiles para también debe pasar la prueba del jados a los dientes vecinos o si los promedio de 4.5 mm , del lado del
preservar el hueso marginal e in- tiempo, ya que provoca zonas an- implantes cuentan con suficiente implan te 6.5 mm. El mismo estu-
terdentario. Cuando dos implantes guladas que pueden convertirse en estabilidad, una corona temporal dio reporta que si los implantes son
se colocan sustituyendo los incisi- espacios vacíos, de los cuales aún debe ser colocada con los adecua- combinados con pónticos ovoideos,
vos centrales superiores, una téc- no conocemos sus implicaciones dos perfiles de emergencia que den la papila del lado del implante pu-
nica de colocación alternada sepa- biológicas. soporte y conformación al compo- diera tener hasta 5.75 mm de su
rando 3-4 semanas entre el primer nente gingival completo: encía ves- punta a la base de la plataforma.
implante colocado y el siguiente, es Las técnicas de regeneración ósea tibular/palatina, encía marginal y Un hallazgo muy interesante para
un procedimiento que coadyuva a tienen valor limitado creando vo- papilas (Figs. 3a a 3j). propósitos protésicos es el hecho
la preservación del hueso alveolar lumen óseo interdental o inte- de que en una situación póntico-
(técnica de extracciones electivas). rimplante (aumento en dirección Papila gingival póntico ovoideos la papila confor-
vertical), contrastando con lo que Cuando se opta por la creación iluso- mada pudiera tener hasta 6.5 mm
En la región anterior superior, la sucede cuando se regeneran zonas ria papilar con las coronas en la zona desde la base ósea. Queda claro
única zona tolerada para colocar vestibulares. estética (anterior superior), evite co- que para la colocación inmediata
dos implantes contiguos es la cen- locar pónticos ovoideos volados uni- o tardía de implantes no procede
tral, cuando se sustituyen ambos No extraiga ahora, extraiga des- dos a la corona del implante, prefe- y resulta altamente inconveniente
incisivos centrales. Para evitar la pués. Los dientes desahuciados por rentemente en posición mesial. dejar zonas desdentadas. Sin duda,
pérdida de hueso interimplante la enfermedad periodontal, complica- el conocimiento de estas confor-
distancia entre ambos debe ser ≥ ciones endodónticas, caries subgin- La mejor forma de no perder papila maciones papilares biológicamen-
3.5-4 mm, por lo que no es propicio gival y fracturas coronarias pueden es no perderla. En la colocación in- te ajustadas a distintas situaciones
el uso de implantes de plataforma extraerse después de realizar ex- mediata o en el lapso de espera para clínicas le dan al profesional una
ancha (5-6 mm). Cuando existe un trusión dental. Este procedimiento la inserción de implantes contiguos: gran posibilidad en la predicción
diente adyacente al implante, la ortodóncico puede dar un gran vo- y pronóstico en sus trabajos pro-
distancia entre ellos debe ser entre lumen en la zona de implantación y • La unica zona que no creará posi- tésicos y sus consecuencias estéti-
2 a 3 mm (no mayor o menor), para mejorar el nivel óseo en la expec- bilidad de comparación de la altura cas. El tener un índice de predic-
aprovechar de forma plena la in- tativa de la formación de una papi- de la papila con zonas homólogas ción evitará tener espacios negros
formación genética de la papila del la o al hacer descender la mucosa, es la central, por lo que ésta es una o en sentido opuesto provocar una
lado dentado. Otra opción, aunque temprana de un implante, se debe zona tolerada para la colocación de compresión de la papila y sus con-
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Fig. 4. Casos de regeneración.

secuencias inflamatorias por cerrar una restauración al principio. • Utilice técnicas sofisticadas para aspera total.
prematuramente el espacio que po- • La papila la conforma y la soporta la extracción dental atraumática, • Dar soporte a los tejidos blandos
tencialmente debería ser ocupado una corona, no la cirugía. colocación de implantes sin ele- en los periodos que preceden a
por la papila gingival. Este mismo vación de colgajos, así como las la rehabilitación final.
índice predictivo le es útil al ciru- Posición y tamaño de la papila, con técnicas de preservación de papi- • Conozca y aplique los índices
jano y al rehabilitador para antici- las consecuentes deficiencias en la la en la elaboración de colgajos. predictivos de llenado papilar: (a)
padamente conocer y analizar los apariencia. • En los casos indicados, utilizar la diente-diente, (b) diente-implan-
resultados operatorios y someterlos • Utilizar pónticos ovoideos para extrusión forzada para proveer te y (c) implante-implante.
a la opinión y consentimiento del producir la imagen de existencia volúmen de hueso, particular-
paciente. de papilas, ya sea en una rela- mente en zonas interproximales.
• Si lo tiene al principio, no lo pier- ción espacio-espacio o combi- • Coloque implantes contiguos con
da durante la cirugía. Si no tiene nados con coronas de implantes una separación de 3-4 mm. Consulte las referencias en
papila o soporte vestibular, coloque como pónticos volados. • Utilizar implantes de superficie

FDI 2013 Istanbul

Annual World Dental Congress
28 to 31 August 2013 - Istanbul, Turkey

Bridging Continents for Global Oral Health

www.fdi2013istanbul.org
congress@fdi2013istanbul.org