Exp Clin Fisioterapia

Vol. III. Número 31.
Octubre 2020 NPunto
NPunto Vol. III Número 31. Octubre 2020: 4-33
This work offers a guide for the development of the patient's

1. Historia clínica y valoración medical history by the physiotherapist, which can be com-
plete in itself or be part of a broader history. The medical his-
en fisioterapia tory in physiotherapy provides us with data that is relevant
and can make the treatment successful or induce us to refer
the patient to more appropriate professionals or to estimate
María Dolores Vargas Castillo the need for other evaluations, among many other functions.
Diplomada en fisioterapia.
Keywords: History, medical history, physiotherapy informa-
Granada
tion, assessment, physiotherapy, physiotherapeutic assess-
Fecha recepción: 25.08.2020 ment.
Fecha aceptación: 23.09.2020
HISTORIA CLÍNICA
Introducción
• En ella se registran los antecedentes de la persona a la

RESUMEN que pertenece.
El objetivo de este trabajo ha sido conocer en profundidad • Es un documento indispensable para realizar un buen
las bases de la historia clínica, su normativa e informatización, seguimiento de la o las patologías así como del estado
para recoger toda la información relacionada con la realiza- de saludo.
ción de esta, así como los criterios para elaborarla, destacan-
do la importancia de una adecuada elaboración, la cual que • Este documento resulta primordial para los estudios epi-
permita al personal sanitario obtener los datos pertinentes demiológicos.
sobre constantes vitales, pruebas indicadas, procedimientos • En la planificación educativa de la población es funda-
terapéuticos, evolución u otra información importante sobre mental.
el estado de salud y calidad de vida de los pacientes. Consi-
derando que la historia clínica es el instrumento básico de la • Es de gran relevancia en medicina legal.
buena práctica de la salud, pues sin ella es imposible que el
profesional de la salud tenga una visión completa y global • Mediante ella conseguimos llegar al razonamiento o jui-
del paciente en el presente y en el tiempo, para brindar una cio clínico.
mejor atención y mejorar su calidad de vida. • Es el nexo entre los diferentes profesionales de la salud,
Este trabajo ofrece una guía para el desarrollo de la historia ya que es utilizado por todos ellos, aunque este puede
clínica del paciente por parte del fisioterapeuta, que pue- tener una serie de características o matices especiales en
de ser completa en sí misma o formar parte de una historia función del área que comprenda.1
más amplia. La historia clínica en fisioterapia nos proporcio- Dependiendo de cómo se ordene el registro podemos di-
na datos que son relevantes y pueden hacer que el trata- ferenciar dos modelos de historia clínica (HC): el cronoló-
miento sea exitoso o inducirnos a derivar al paciente a pro- gico y el orientado a patologías o problemas. La existencia
fesionales más adecuados o estimar la necesidad de otras de diferentes modelos de historia clínica es sin embargo,
evaluaciones, entre muchas otras funciones. la consecuencia del uso de bases convencionales, dado
que estas bases tienen como característica ser poco mo-
Palabras clave: Historia, historia clínica, información fisio-
dulables, la recogida de datos coincide con su presenta-
terapia, valoración, fisioterapia, valoración fisioterapéutica.
ción, y no permite así, ningún cambio posterior. El uso de
las nuevas tecnologías en la historia clínica hacen posible
ABSTRACT que esta historia de salud sea modificable, siendo de esta
forma mejor que los modelos anteriormente descritos. La
The objective of this work has been to know in depth the bases recogida de datos y la presentación de estos deben sus-
of the clinical history, its regulations and computerization, to tituir al modelo clásico de historia. Dicha recogida estará
gather all the information related to the realization of this, as condicionada por el origen de la misma, el método por el
well as the criteria to elaborate it, highlighting the importance que fue recogida, y los datos de esta. La forma de recogida
of its adequate elaboration which allows healthcare personnel podrá ser:
obtain the pertinent data on vital signs, indicated tests, thera-
peutic procedures, evolution or other important information • Personal: las referencias o datos los recoge o modifica
on the health status and quality of life of the patients. Consi- una persona. Pueden ser directo e indirecto y ambos a
dering that the clinical history is the basic instrument of good su vez, estructurado o mixto, según la forma del lengua-
health practice, because without it is impossible for the health je.
professional to have a complete and global vision of the pa-
tient in the present and over time, to provide better care and • No personal: las referencias las recoge o genera una
improve its quality of life. maquina o dispositivo. La persona solo se encargará de
4 Revista para profesionales de la salud

Historia clínica y valoración en fisioterapia NPunto
revisar y dar el visto bueno a los datos. Llamada también Este procedimiento pretende conseguir que los pacientes
de captura directa, ya que todos los datos son volcados confíen en que cuando son atendidos por un profesional
directamente al sistema. estos sean conocedores y tengas acceso a toda su infor-
mación clínica-sanitaria, para realizar una correcta aten-
Los informes en los que se presentan los datos, estarán limi- ción en cualquier momento y lugar en el que se encuen-
tados por los ámbitos en os que se utilice, siendo estos los tre. Por todo ello debe garantizarse que los diferentes
servicios sociales, sanitarios, en el ámbito de salud pública, profesionales sanitarios tengan acceso a guías de practica
gestión y /o administración clínica, o fuentes de información para permitir un segui-
miento y evaluación de la eficacia de la practica.
No sería correcto determinar un único modelo de historia
clínica, ya que según en el ámbito en el que se de da uso La definición de la historia clínica puede hacerse desde
puede tomar bases de los modelos clásicos y/o añadir cri- muy diversas perspectivas: gramaticalmente, jurídico-le-
terios propios, incluso hacerlo cambios de forma dinámica. gal, desde la asistencia médica o bien desde el punto de
vista de la medicina legal, definiéndose aquí como un do-
El constante crecimiento de internet y las aplicaciones mó-
cumento médico-legal, donde se quedan plasmados to-
viles condiciona en la actualidad y condicionará en un futu-
das las intervenciones y actividades realizadas por el pro-
ro la forma de la historia clínica electrónica.
fesional sanitario relacionadas con su salud, así como la
La llegada de las nuevas tecnologías y su empleo han trans- relación entre el paciente y el personal médico-sanitario,
formado el modelo estático que conocíamos y de esta for- elaborado con el fin de agilizar y facilitar su asistencia sa-
ma se ha convertido en un modelo dinámico y en continua nitaria desde el momento en el que nace hasta que falle-
evolución y cambio. ce. Además esta puede ser utilizada por todos los centros
asistenciales sanitarios en los que el paciente sea recibido.
Normativa de la historia clínica La principal finalidad de la historia clínica es agrupar la in-

formación referente al estado de salud del paciente con el
En la legislación actual podemos encontrar definida la histo- objetivo de hacer mas fácil la asistencia sanitaria. el hecho
ria clínica como el conjunto de documentos que contienen de que el paciente requiera una prestación del servicio sa-
los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole nitario es el principal motivo por el cual el personal sani-
sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo tario realiza la historia clínica y mantiene su seguimiento
largo del proceso asistencial (articulo 3 de la Ley 41/2002, a lo largo del tiempo.
de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de infor- Cabe destacar que la historia clínica tiene muchas funcio-
mación y documentación clínica). nes, no solo una función asistencial por el hecho de re-
caudar toda la información referente a un paciente, entre
Para la realización de una historia clínica concisa es nece- ellas podemos encontrar las siguientes:
sario que diversos sistemas estén integrados. Los centros
sanitarios tienen el deber de introducir toda la información • Asistencial. Cuyo objetivo en este caso, sería ofrecer al
en cuanto a la admisión, análisis de laboratorios, servicio de paciente una atención sanitaria mas adecuada, para lo
farmacia, medios de diagnóstico, servicios médicos, servi- cual, el principal fin es recabar toda la información prin-
cios prestados por otras disciplinas entre otros. Es necesario cipal e importante de cada paciente. Es un documento
que el sistema de salud aúne toda la información tanto de fundamental en la asistencia.
atención primaria como especializada, así como, considerar • Docente. En la historia clínica debe de detallar y explicar
la información de los centros concertados o privados. Del las decisiones, tanto terapéuticas como exploratorias
mismo modo la historia clínica debe tener en cuenta la in- que se han tomado, de esta manera reflejaría el modo
troducción de toda la información proveniente de estudios correcto de tratar y proceder ante un caso clínico
genéticos.
• Investigación clínica. Existiendo un método que permita
En ocasiones el enlace de las diferentes bases de datos, sis- localizar y agrupar historias clínicas que contengan una
temas y centros, así como la integración de toda esta infor- determinada patología, caso clínico o tratamiento.
mación puede ocasionar un difícil problema, aunque cada
vez más, es más fácil la resolución de este conflicto. • Investigación epidemiológica. ya conociendo lo anterior-
mente descrito como investigación clínica, si se cono-
Gracias a la tarjeta sanitaria de cada paciente, y que cada cen los denominadores poblacionales propicios.
vez se está estandarizando mas los criterios de recogida de
información, hacen que este proceso de unificación e inte- • Gestión clínica y planificación de recursos asistenciales. Su
gración sea mas exitoso cada vez. uso es útil en la gestión clínica, así como medio para
valorar el uso de los recursos sanitarios de los que se
Tras revisar bibliografía observamos que ciertos autores dis- dispone y para el planteamiento de inversiones futuras.
tinguen entre historia clínica e historia de salud, diferencián-
dose estas por ser la primera un registro de la información • Jurídico-legal. Al quedar constancia por escrito de toda
del paciente en un organismo determinado; y la segunda la asistencia que ha recibido el paciente.
por incluir la información de dicho paciente en todos los
centros o entidades en las que se le ha atendido durante • Controles de calidad asistencial. Nos permiten cuantifi-
toda su vida. car y evaluar los objetivos científicos y técnicos.
5
Vol. III. Número 31. Octubre 2020 NPunto
Por todo esto se considera a la historia clínica como el ins- Conservación, custodia, responsabilidad y propiedad
trumento básico para una buena praxis sanitaria, sin su de la historia clínica
existencia el personal sanitario no podría tener una visión
global y completa del paciente a lo largo del tiempo para Toda la información que contiene la historia clínica es de
ofrecer una más eficaz asistencia. una gran sensibilidad, por lo que su seguridad, privacidad
y confidencialidad son unos de las aspectos mas impor-
tantes, así como su ética y legalidad. Se pretende con ella
Anamnesis que tengan acceso a esta los profesionales sanitarios y no
sanitarios, incluso el propio paciente, en cualquier mo-
• Datos personales.
mento y en cualquier lugar en el que vaya a ser atendido
• Motivo de internación o de consulta. el paciente. Uno de los aspectos que deben resolverse con
el tiempo es que el propio paciente pueda acceder de for-
• Enfermedad actual ma adecuada a su propia historia clínica, o a registrar su
voluntad anticipada, previsto la nueva legislación de algu-
• Antecedentes hereditarios nos parlamentes autonómicos y de las Cortes.
• Antecedentes personales Según el articulo 3 d) de la LOPD responsable del fichero
» Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad. o tratamiento es la persona física o jurídica, de naturaleza
publica o privada, u órgano administrativo, que decida so-
» Hábitos bre la finalidad, contenido y uso del tratamiento. La figura
del responsable en un tratamiento de datos es esencial
» Antecedentes quirúrgicos para la protección del derecho del interesado pues sobre
él recaen funciones fundamentales como la declaración
» Antecedentes patológicos
de los ficheros sanitarios, el ejercicio ante él de los de-
» Anamnesis de antecedentes sistemática por aparatos · rechos de acceso, rectificación y cancelación, el cuidado
Antecedentes de medio sobre el estado de los datos en él contenidos, etc. En el te-
rreno sanitario la figura del responsable del fichero o tra-
» Antecedentes laborales tamiento de datos que es la historia clínica sobre la salud
resulta claramente identificada tras la aprobación de la Ley
» Medicación que recibe 41/2002, desde un doble aspecto. En primer lugar, existe
• Hábitos una responsabilidad individualizada de la historia clínica
en el preciso momento de su utilización corresponde al
• Enfermedad actual. Anamnesis sistemática profesional médico que atiende al paciente pues según el
articulo 15.3 la cumplimentación de la historia clínica, en los
aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente,
Examen físico
será responsabilidad de los profesionales que intervengan
• Examen semiológico de la piel en ella. Junto a ello el artículo 17.3 de la Ley 41/2002, los
profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la
• Examen del tejido celular subcutáneo creación y el mantenimiento de una documentación clí-
nica ordenada y secuencial del proceso de asistencia de
• Estudios de las faneras (cabello, pelos y uñas).
los pacientes. Ahora bien, la gestión de la historia clínica,
• Examen de cabeza y cuello según dice el artículo 17.4, se realiza a través de la unidad
de admisión y documentación clínica, encargada de inte-
• Palpación de los ganglios linfáticos. grar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de
dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la
• Sistema osteoarticular. dirección de centro sanitario. Por otro lado, el artículo 17.5
• Examen físico del aparato respiratorio. se refiere a los profesionales sanitarios que desarrollen su
actividad de manera individual siendo responsables de la
• Semiología del aparato circulatorio gestión y de la custodia de la documentación asistencial que
generen. Es decir, se trata de una responsabilidad com-
partida entre el responsable individualizado que en la
Resumen y conclusiones clínicas.
prestación asistencial concreta atiende al paciente y de la
Diagnóstico presuntivo SINDRÓMICO. dirección del centro sanitario en lo que se refiere a la con-
servación y custodia de las mismas, aunque estas ultimas
Métodos complementarios funciones recaen en el profesional que trabaja de manera
individual.
Diagnóstico definitivo
Es importante conocer las diferencias que existen entre un
Evolución diaria encargado o responsable de un fichero privado al de un
Alta público; estas mismas diferencias existen en los ficheros
de sanidad privada y en los ficheros de la sanidad pública.
Epicrisis.2,3,10,11
Quienes están regulados por un régimen mas riguroso en
cuanto a su modificación, creación o suspensión, son los

ficheros de la sanidad publica, en relación con los regula- • Derecho a la intimidad.

dos para los ficheros privados. En el caso de los ficheros pú-
blicos, cualquier modificación, creación o suspensión se le • Que el personal que trabaje con dicha información se
exige una disposición de carácter general y su publicación halla concienciado.
en el Boletín Oficial correspondiente, según el artículo 20
• Acceso limitado o restringido.
de la LOPD, sien embargo, en los ficheros pertenecientes a
centros privados sanitarios pueden ser creados únicamen- • Cumplimiento de la LOPD y su posterior desarrollo y
te mediante la notificación previa a la Agencia Española de modificación contenidos en el RD 1720/2007 de 21 de
Protección de Datos, según el artículo 25 de la LOPD. diciembre por el que se aprueba el Reglamento de de-
sarrollo de la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre,
Es garantía para los interesados sobre los datos incluidos en
de protección de datos de carácter personal.
los ficheros públicos debido al contenido que ha ser inclui-
do en la disposición de la creación del fichero; los cuales son La informatización de los procedimientos asistencias de
desconocidos en un fichero privado. un paciente no deben de ocasionar ninguna alteración
en la forma de proceder de los profesionales sanitarios y
El fichero recoge el procedimiento que se ha seguido para
de ningún modo debe de alterar la forma en la que estos
la obtención de los datos de los pacientes, de esta manera
procedimiento se realizan. Por otro lado, la posibilidad de
nos permite saber si su recogida es lícita o por el contrario
revisar los servicios sanitarios y el proceder de los profe-
ilícita o fraudulenta; además permite al usuario o interesado
sionales nos brinda la oportunidad de mejorar la praxis de
conocer las cesiones previstas, los órganos de la Adminis-
los diferentes profesionales médicos.
tración responsables de ese fichero, los medios a través de
los cuales se pueden ejercer los derechos de acceso , recti- Esta informatización de la historia clínica o que tenga su
ficación o cancelación, medidas de seguridad de los datos, base en un soporte electrónico podría ser la solución a los
etc. problemas actuales en el soporte de dicha información en
una única historia de salud.
Uno de los motivos de la conservación de la historia clínica
es que dicha conservación implica que se preserve toda la Las nuevas tecnologías nos brindan la posibilidad de inte-
información que contiene y que sea custodiada. grar toda la información de la salud del paciente con un
mecanismo de identificación inequívoca de este.
Otros motivos de conservación son:
El grado de complejidad de la informatización de estos
• Requerimientos judiciales si se estiman.
procedimientos sanitarios puede variar en función de las
• Cuando sea necesario por razones de investigación, orga- características especiales que se les de, lo cual puede ha-
nización o estudios epidemiológicos del Sistema Nacio- cer mas difícil la elaboración de la historia clínica electró-
nal de Salud. nica.
• Por documento histórico.2 Será necesario tener en cuenta los siguientes aspectos:
Informatización de la historia clínica a) Características del acto asistencial
Como citábamos anteriormente la historia clínica es la base Pueden clasificarse los actos asistenciales en personales o
de la asistencia sanitaria. Por ello la aparición de las redes cuasi-personales y, de medicina de equipo. Los actos asis-
de informática o de telecomunicaciones proporcionan una tencias personales son los que se realizan en atención pri-
enorme ventaja para el uso de esta, nos facilitan la intro- maria y en ciertas atenciones ambulatorias de la atención
ducción de estas y sus datos a los sistemas informáticos en especializada. Los primeros se identifican con las activi-
todas las áreas de la asistencia sanitaria. Facilitando de este dades de atención primaria y algunas actividades ambu-
modo la docencia, investigación, la asistencia sanitaria en latorias de atención especializada. Los actos asistenciales
todas las áreas de los profesionales sanitarios, e incluso en de medicina en equipo son las presentes en la atención
la faceta económica o investigadora. especializada. Por lo tanto el tratamiento de la informa-
ción de estos actos deberá de ser diferentes.
Por contraposición genera principalmente el peligro de no
respetar alguno de los derechos fundamentales recogidos El origen de los equipos multidisciplinares lo componen
del paciente, como serían el derecho a la intimidad o el de- la asistencia sanitaria prestada por los diferentes profesio-
recho a la confidencialidad. Otro problema que nos plantea nales sanitarios, realizando cada uno de ellos una parte
la informatización de la historia clínica es la posibilidad de fundamental del conjunto que supone la asistencia sani-
perder total o parcialmente los datos que recogemos en taria.
ella.
Resulta realmente mas fácil resolver las necesidades infor-
Resulta necesario para evitar dichos inconvenientes: máticas de los procedimientos personales o cuasi-perso-
nales, sim embargo, resulta mucho mas complejo resolver
• Derecho a que la información dada al médico y su proce- las necesidades informáticas de los procedimientos en
dimiento vayan a ser informatizados. equipo. La mejor manera de realizar estos últimos sería
una herramienta la cual permita el discurrir de los aconte-
• Derecho a la libre elección de informatización de sus da-
cimientos sin alterar su forma de trabajo.
tos.
7
b) Concepto de episodio asistencial y de proceso de hojas de interconsultas; y por el contrario, otros que se ca-
enfermedad racterizan por tener una temporalidad no limitada como
serían el caso del curso clínica y las órdenes médicas.
El eslabón más complejo de la asistencia sanitaria sería la
atención especializada, en esta podemos diferenciar tres
grandes grupos de procedimientos asistenciales dando lu- e) Características de la información
gar a diversas formar de organización y por tanto dando lu- Los procedimientos sanitarios o actos, están asociados a
gar así a diversos modelos de comprensión de los soportes la duración en el tiempo de estos, dando lugar a una in-
documentales. Estos tres procedimientos asistenciales son formación puntual que no requiere ser modificada, o en
los relacionados tanto con la hospitalización convencional, otros casos contienen información en un comienzo, a la
con los tipos de asistencia especializada ambulatoria, y los que sucesivamente se le será añadida mas información ,
relacionados con la asistencia en el servicio de urgencias. la cual además requiere de la información del comienzo
En caso de que estos procedimientos ocurran de manera como es el caso de la evolución clínica, o curso clínico.
aislada se hablaría de episodios, los cuales son las formas La parte de la información que es relevante y se mantiene
de asistencia relacionadas con los pacientes, en caso de que en el tiempo, aumentará su contenido, pero será mante-
guarden una relación entre ellos y no sean independientes nida.
hablaríamos de procesos; estos últimos serían las enferme-
dades del paciente.
f) Actos asistenciales en urgencias
c) Agrupación de la información En el área de urgencias, debido a las características de es-

tos procesos asistenciales, los documentos son mas sim-
Uno de los requisitos fundamentales que debe tener la his- ples, que en otros casos, es lo que se denomina hoja de
toria de salud electrónica es que nos permita estructurar la asistencia en urgencias. Esta hoja de asistencia en urgen-
información en episodios de cada paciente y al mismo tiem- cias es la base cuando
po en patologías. Es de eleva importancia realizar la diferen-
ciación de estas consideraciones ya que son de gran valor Esta Hoja de asistencia de urgencias consta de anamnesis,
para organizar toda la información y realizar el seguimiento exploración física, antecedentes, motivo de la consulta.
del paciente.
g) Control de accesos
d) Temporalidad de los actos sanitarios
Como hemos mencionado anteriormente, la historia clíni-
Es de gran importancia hacer la diferencia entre los proce- ca contiene información íntima del paciente, es por tanto
dimientos sanitarios o asistenciales que ocupan un tiempo información muy sensible la cual está protegida de mane-
limitado, de los que tendrían un tiempo ilimitado o que va- ra especial por la legislación.
yan a ser seguido a lo largo del tiempo.
Todo profesional que de manera lícita y en el procedi-
Los actos con una limitación el su duración suelen ser los miento de sus funciones, acceda a la historia clínica, es de-
actos diagnósticos o terapéuticos también exploraciones cir, a la información de un paciente, está bajo el deber de
complementarias. Suelen ser bases de otras actividades o secreto profesional y garantía de confidencialidad, ya que
procedimientos asistenciales, ya sea de manera ambulato- ambas son de obligado cumplimiento por cada uno de los
ria o en una hospitalización. profesionales sanitarios. De no ser así, será el profesional
de manera personal quien esté vulnerando los derechos y
Estos procedimientos suelen concluir con la realización de obligaciones y deberá responder judicialmente. El único
un informe, por lo que no deberá ocasionar problemas su fin de la historia clínica, es decir, su causa en origen, es la
informatización. asistencia sanitaria.
En los procedimientos asistenciales llevados a cabo en una La Ley (articulo 16 de la Ley 41/2002) establece que los
hospitalización es el médico quien se dirige directamente profesionales que prestan asistencia a un paciente tienen
a la cama del hospital, sin embargo, en los procedimientos acceso a su historia clínica y además el centro debe garan-
de régimen ambulatorio se realiza en el propio despacho tizar ese acceso.
médico. En ambos casos tomar datos, tanto en ordenador
como con lápiz y papel es asequible. Los centros sanitarios no están exentos de obligaciones o
responsabilidades, entre ellas la obligación de conserva-
En aquellos casos en los que el procedimiento tenga una ción y custodia, derecho de la gestión de la historia clínica,
duración limitada en el tiempo producirán una información y en caso de que así se requiriese, el de destrucción de la
concreta, entre las que podemos destacar: anamnesis, ex- misma. Del mismo modo tiene la responsabilidad de faci-
ploración, actos quirúrgicos, e interconsultas. Y aquellos en litar el acceso a la historia clínica según marque la ley. El
los que su duración no se encuentra limitada por un perio- centro tiene que ser el primero en cumplir el secreto y la
do de tiempo, como recomendaciones médicas. confidencialidad de los datos, estableciendo mecanismos
por los que no se pueda acceder a la información salvo
Serán los actos que tengan esa temporalidad limitada los en el caso lícito de hacerlo. Además el centro tiene que
que darán lugar a una información determinada, como es facilitar el acceso a la historia clínica en las disposiciones
la anamnesis, evaluación, exploración, actos quirúrgicos y previstas en la Ley y garantizarlo.

Si el centro tiene que facilitar el acceso a la historia clínica • Adaptación a estándares. Actualmente los soportes en
en los términos previstos en la Ley y además garantizarlo, los que se contiene información son muy diferentes en-
debe ser el primer cumplidor del deber de secreto y de la tre si, e incluso incompatibles por lo que sería realmen-
garantía de confidencialidad y para ello debe establecer los te necesario introducir toda esa información, la cual es
mecanismos para que, fuera de los casos permitidos, no se muy importante, en la nueva herramienta de trabajo.
acceda a esa información.2
Ventajas
Requisitos de una historia de salud electrónica
Los profesionales sanitarios emplean un porcentaje alto,
Además de todo lo contemplado anteriormente, la historia en torno a un 25% de su tiempo de trabajo, trabajando
clínica electrónica debe de cumplir una serie de requisitos: con la información obtenida del paciente.
• La información relevante de interés general y la cual per- En Estados Unidos solo el 13% de los Hospitales están in-
manece en el tiempo, debe estar contenida en la informa- formatizados y el 32% está en proceso de ser informatiza-
ción general del paciente y tiene que tener fácil acceso do. La informatización de toda la red nacional de salud es
a su consulta. Ésta información podrá verse aumentada la prioridad del sistema de salud británico la cual va ir de-
pero no eliminada, es de aplicación clínica en cualquier sarrollando en los próximos años. En España la informa-
tipo de procedimiento médico. tización de la historia clínica no es homogénea en todo
el mapa estatal, aunque cada vez es mayor la informati-
• La información temporal limitada, que se produce en
zación de la historia clínica. En Atención Primaria existen
procedimientos aislados, deberá estar contenida en do-
zonas de salud completamente informatizadas. Mientras
cumentos electrónicos cerrados, los cuales podrán tener
otras aún se encuentran con escasa informatización.
características particulares de cada especialidad o acto
asistencial, y al mismo tiempo poder agruparse dentro de Las ventajas que ofrece la informatización de la historia
una misma patología. de salud son aceptadas por todos. La informatización de
la información del paciente en la historia clínica electróni-
• La información generada con discontinuidad temporal, que
ca nos ofrecería las siguientes ventajas:
conforma una unidad debido a su contenido, deberán in-
cluirse en documentos electrónicos que no permitan la 1. El orden de la información será uniforme y preestable-
modificación de las anotaciones previas, pero del mismo cido. La información ofrecerá vistas según a la parte de
modo, permitan añadir nueva información o notas deri- ella que necesite o convenga a la persona que accede.
vadas de los diferentes procedimientos.
2. Deberá ser legible.
• La información que generan las ordenes medicas, tanto de
tratamientos, como de exploraciones complementarias, 3. No podrá ser alterada la información, en todo caso
deberá hallarse en documentos electrónicos los cuales podría sufrir modificaciones, de ser así deberá quedar
permitan ser enlazados con los servicios sanitarios que registrado el autor y la fecha de la modificación.
son requeridos en esas órdenes; simplemente siendo
4. Será de acceso inmediato y siempre estará disponible
anotados en un documento correspondiente.
de manera inmediata.
Problemas 5. En rara ocasión se producirán errores en la informa-
ción introducida al paciente. Se establecerán sistemas
Dentro de los problemas que pueden ocasionar, podemos de detección de error.
resaltar como aquellos mas importantes los que se citan a
continuación: 6. Garantizar la confidencialidad es posible mediante
permisos para el acceso lo que conlleva a un estricto
• Rechazo del soporte. Ocurre actualmente que hay profe- control de los accesos.
sionales sanitarios que no se hayan familiarizados con la
informática o nuevas tecnologías, por lo que les resulta 7. Será conveniente conservar el documento de la infor-
mas complicado está forma de trabajar y pudieran sentir mación realizando copias de seguridad y duplicidad
rechazo ante este medio, por lo que debería de encon- de servidores.
trarse un modo intermedio en estos casos, con el fin de
facilitarle el acceso al soporte. 8. Permitirá cumplir la legalidad de la protección de da-
tos personales, en los casos de accesos a la historia
• Accesibilidad a la información en determinadas circunstan- clínica por motivos docentes, de investigación, etc.
cias. En aquellas situaciones en las que el paciente está (diferentes a los asistenciales o judiciales), y a su vez,
hospitalizado, el profesional sanitario es el que se despla- permitirá a los profesionales sanitarios la reserva de
za por las habitaciones para prestar la asistencia, por lo sus anotaciones subjetivas y preservar las anotacio-
que el soporte informático dificulta el tener la informa- nes que puedan afectar a terceras personas que se
ción del paciente en el sitio. encuentren incluidas en la historia clínica.
• Acceso a la historia de salud electrónica y su control. es ne- 9. Todo el almacenamiento se basa en soportes elec-
cesario limitar el acceso a la historia clínica, o a ciertas sec- trónicos por lo que se requiere menos espacio para
ciones de esta en función de la categoría profesional, y la el almacenamiento y no es necesaria la existencia de
actividad involucrada en ese proceso. personal que se encargue de dicha manipulación.
9
10. Es una única unidad por lo que facilita la atención inte- con la salud, cuyo fin es la realización del diagnóstico fi-
gral de manera continua e interactiva. sioterapéutico.
11. Permite el acceso inmediato. Es el comienzo de nuestra toma de contacto con el pa-
ciente, y en ella se va a recoger y registrar todos los datos
12. Los datos de salud de encontrarán por orden de priori- relativos al paciente con el fin de adquirir una noción lo
dad, ordenado y legibles. más precisa posible sobre su estado de salud.
13. Servirá de ayuda para los procedimientos y asistencias En la anamnesis recopilaremos la siguiente información.
con guías de actuación, protocolos, alertas, recordato-
rios, recomendaciones... • Datos identificativos del paciente: Nombres completo y
apellidos, DNI o numero de historia clínica, edad, géne-
14. Ya que la disponibilidad de los datos es inmediata, inclu- ro, trabajo, estado civil, dirección. En caso de que no sea
so de los resultados, evita el retraso a la hora de tomar el propio paciente quien nos vaya a facilitar la informa-
decisiones y el realizar por duplicado pruebas o análisis. ción el nombre y datos de quien lo haga y le acompañe.
15. Al ser introducidos los datos directamente por el pro- • Diagnóstico médico.
fesional sanitarios se evitan los errores de trascripción,
evitando también los problemas de fidelidad y valida- • Motivo de consulta: porqué nos visita. El principal moti-
ción de estos. vo por el que acude a nuestra consulta.
16. Supone un ahorro del tiempo tanto a pacientes, como a • Enfermedad actual: necesario para ampliar la informa-
los profesionales sanitarios y al personal administrativo. ción, evolución y tratamiento si los tiene.
17. Permite la gestión de los recursos disponibles por el • Aspectos psicosociales.

propio profesional que los solicita, (citas, camas, progra-
mación quirúrgica, listas de espera...). • Fármacos que toma actualmente.
18. Es una puerta a la telemedicina, ya que permite introdu- • Antecedentes personales: Qué enfermedades ha sufri-
cir en el imágenes, etc. do.
19. Posibilita la consulta de sus datos desde puntos exter- • Alergias

nos a la propia red, mediante certificado digital, tarjeta • Intervenciones quirúrgicas.
sanitaria, etc.2,3
• Antecedentes familiares. Si hay patologías relevantes en
los miembros mas cercanos de su familia.
VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA
• Hábitos.
Anamnesis
• Hábitos tóxicos.
Generalidades
• Revisión por sistemas. Interrogatorio cefalocaudal por
• Se define como un acto coloquial mediante el cual se en- órganos, tejidos, sistemas, etc. De manera breve.
trevistas al paciente (Anamnesis Directa) o a sus familiares
o acompañantes si la situación así lo requiere. Fuentes de información
• Entraña dificultad. • El paciente. Si el paciente se puede comunicar será nues-
tra principal fuente de información.
• El lengua y argot debe de adaptarse al paciente, de modo
que le sea comprensible. • La familia. En aquellos casos en los que el paciente no
pudiese, será la familia quien nos aporte información
• Ambiente cordial y agradable.
sobre este.7,13
• Debemos de permitir que el paciente se exprese.
Tipos de datos
• Los términos utilizados deberán ser comprendidos por el
paciente. Los datos que se pretenden recabar son 3 tipos: datos bá-
sicos o de afiliación; datos subjetivos y datos objetivos.
• Las preguntas deben ser directas, concretas y compresi-
bles, Principales datos que debemos reunir para hacer una co-
rrecta anamnesis serán los siguientes:
• Es muy importante saber escuchar y proporcionarle tiem-
po al paciente para que se exprese.10,11
Datos básicos o de afiliación
Podemos definir como anamnesis al procedimiento a tra-
vés del cual se recoge de manera ordenada en el tiempo y Son los elementos indispensables que ocuparán el enca-
detallada, información sobre el paciente, estado de salud, bezado de la historia clínica. Con la finalidad de conocer al
antecedentes personales, y las condiciones relacionadas paciente y obtener toda la información que pudiese tener

relación con su salud recogemos la información básica per- • Escolaridad: Primaria, secundaria, formación profesio-
sonal , datos de afiliación, fecha de nacimiento, etc. nal, universidad, posgrado
• Nombre completo con apellidos • Estado civil: Soltera, casada, divorciada, viuda, unión li-
bre.
• Dirección y teléfono
• Religión: Católica, cristiana, testigo de jehová, judíos...
• Sexo
• Lugar de residencia
• Edad
• Vivienda
Diagnóstico médico • Animales en el domicilio: Perros,gatos,conejos,tortu-
gas...
Motivo de la consulta
• Medio de transporte que suele usar en caso de que lo
• Por qué acude al servicio de fisioterapia. O de otra área si
crea necesario: Automóvil, bicicleta, metro, autobús,
en ese caso fuera.
tren...
• Posible derivación de profesionales médicos.
• Deportes y asiduidad. Que practicas o practicabas.
• Otros motivos.
• Hábitos higiénicos: Aseo corporal, bucal, etc.
Enfermedad actual • Tipo de alimentación: Vegetariano, vegano, sin restric-

ciones, ...
Es la parte fundamental del interrogatorio. Aquí se indaga
el origen de la enfermedad, la evolución cronológica que
Fármacos que está tomando
ha ido trascurriendo así como las características de todos
los síntomas y/o signos que presente el paciente, los trata- En el caso de que esté tomando medicación será impor-
mientos que se le han realizado en el caso de que los hubie- tante conocerla por si pudiera interferir en algún momen-
ra habido, los resultados obtenidos, causas de abandono si to o aspecto del tratamiento de fisioterapia. Por ejemplo,
así hubiese ocurrido, etc... si toma el paciente anticoagulantes, el tratamiento no de-
bería tener un masaje de fricción transversal profundo, etc.
Cuanto mejor sea este rastreo mas exitoso será nuestro
diagnostico y tratamiento.
Antecedentes heredo-familiares y antecedentes
En esta parte será necesarios discernir entre detalles su- personales patológicos y no patológicos
perfluos, de los que son de mayor importancia, habrá que
asociar acontecimientos, y obtener conclusiones. Hay que Después de completar la información de los datos básicos
tener en cuenta que en muchas ocasiones el paciente por del paciente, continuamos el interrogatorio del paciente,
pudor, o temor o por que ignora ciertas circunstantes no las preguntando los antecedentes tanto heredofamiliares y
comenta, y se las calla. personales como patológicos y no patológicos.
Será necesario identificar la fecha de inicio del problema, Es posible que en esta parte del interrogatorio podamos
ya que en ocasiones el paciente no recuerda, o no lo asocia encontrar el problema, su causa o medidas a tener en
con alguna circunstancia ocurrida, o no es la que el pacien- cuenta.
te cree.
En ocasiones es difícil que el paciente nos de está infor-
A medida que realizamos el interrogatorio, nos haremos mación con total sinceridad, ya que está compartiendo
una idea de la posible causa, o patología que puede pade- información personal.
cer el paciente y en consecuencia haremos preguntas diri-
Debemos diferenciar los antecedentes heredo-familiares
gidas, pero sin orientar la respuesta.
y antecedentes personales patológicos. En las heredofa-
miliares habla sobre las patologías que pudiera haber en
Aspectos psicosociales su familia (padres, abuelos, primos, tíos, hermanos) y en
las personales de sus propias enfermedades.
• A qué se dedica
• Enfermedades congénitas: Labio leporino, paladar hen-
• Nivel educativo* dido, síndrome de Down, síndrome de Allport, Síndro-
• Nivel económico* me de Alström, Síndrome de Usher...
• Nivel social* • Enfermedades infecciosas: Neumonía, hepatitis A , fiebre

chikungunya, dengue, virus Zika, tuberculosis, VIH, Vi-
*Siempre y cuando se crea que pueda tener relación con rus del Papiloma Humano (HPV)
la enfermedad o que pueda repercutir de alguna manera
en el estado de salud del paciente o en el tratamiento. • Enfermedades metabólicas: Andropausia, Diabetes, Go-
Conocer las condiciones de trabajo, es fundamental, por ta, hematomacrosis, hiperparatiroidismo, hipoparatiroi-
ejemplo, poner en marcha medidas ergonómicas, etc. dismo, Obesidad...
11
• Enfermedades músculo-esquelético: Artritis, osteoporosis, Dolor

osteomalacia, síndrome del túnel carpiano, pie plano, pie
cavo, tendinitis, desgarros, bursitis, distrofias musculares, Es el principal síntoma de visita al profesional sanitario.
miastenia gravis... Se podría definir como una sensación desagradable, sen-
• Enfermedades cardiovasculares: Aneurismas, apoplejía, In- sitiva y emocional, asociada a una lesión o hecho, poten-
suficiencia cardíaca, enfermedad en la arteria coronaria, cial o relacionada con la misma.
infarto agudo al miocardio, arritmias, hipertensión arteria. Es un fenómeno subjetivo, que cada paciente vive de ma-
• Enfermedades respiratorias: EPOC, bronquitis, enfisema nera diferente, lo que hace difícil cuantificarlo.
pulmonar, cáncer de pulmón, neumonía, alergias... Es importante que cuando se le pregunte al paciente por
• Enfermedades del aparato digestivo: Esofagitis, colitis, gas- el dolor, el fisioterapeuta o profesional sanitario lo haga
trocolitis, gastritis, hernia hiatal, úlceras, cáncer de esófa- lentamente con un lenguaje compresible por el pacien-
go, enfermedad de Crohn... te, haciéndole preguntas cortas y dándole tiempo para su
respuesta.
• Enfermedades oncológicas: Cualquier tipo de cáncer
• Enfermedades alérgicas: Asma, rinitis, conjuntivitis, alergia Inicio

a alimentos, a medicamentos, al látex, al veneno de insec-
¿Por qué? ¿A qué lo atribuye?/ ¿A qué piensa que se debe?
tos, anafilaxia...
• Enfermedades dermatológicas: dermatitis (eczema), acné, Evolución

psoriasis, alopecia, urticaria, dermatitis atópica, vitíligo,
queratosis, sarna, pie de atleta, hongos, herpes labial (fue- ¿Desde cuándo tiene estas molestias?
go)...
¿Es la primera vez que le ocurre algo así?
• Enfermedades de los sentidos: ceguera, sordez, pérdida del
¿Las molestias han mejorado o empeorado desde su co-
olfato (anosmia), pérdida del gusto (agesia), daltonismo,
mienzo? ¿Han cambiado sus molestias a lo largo del tiem-
Síndrome de Riley-Day...
po?
• Enfermedades personales no patológicas.7,10,13
¿Ha visitado el médico ya por este motivo?
Hábitos
Localización e intensidad
Debe averiguarse a cerca de:
¿Dónde nota el dolor? / ¿Es difuso o podría señalármelo a
• Alimentación, en algunos casos puede llegar a ser muy punto de dedo?/ ¿Dónde le duele? /¿Irradia/ se va hacia el
importante. No solo el tipo de alimentos que ingiere, o brazo/ la cintura/el hombro?
aquellos de los que abusa, sino el tiempo entre comidas,
numero de comidas diarias. Además deberemos conocer ¿Padece dolor abdominal? /¿O en alguna otra zona?
si ha habido hábitos anteriores y a alteraciones patológi-
¿Es un dolor fuerte? En una escala del uno al diez, ¿cuánto
cas alimentarias (anorexia, bulimia p. Ej.). Anotar los cam-
le daría?
bios de conducta alimentaria.
¿Qué cosas alivian / aumentan el dolor? / ¿El dolor se alivia
• Actividad física. tipo de actividad que realiza y la periodi-
con algo? ¿Ha tomado algo contra el dolor? ¿Puede dormir
cidad con la que la realiza
bien?/ ¿Se despierta por la noche?/ ¿Le impide el sueño?
• Catarsis
• Diuresis Tiempo y evolución
• Apetito ¿Recuerda como comenzó?
• Jornada del paciente. Trabajo, ocio y descanso ¿Desde cuando?
¿Empezó de forma brusca o repentina o ha sido poco a

Hábitos tóxicos poco?
• Alcoholismo ¿Es continuo / intermitente? ¿Conoce este tipo de dolor?
¿Ha tenido alguna vez ya este tipo de dolor?
• Tabaquismo
¿Tiene a menudo estos dolores?
• Ingesta de medicamentos, drogas, etc.
En cualquiera de los casos anteriores es importante conocer Cualidad
el tiempo de la adicción, gravedad de la adicción y tiempo.
En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurri- ¿Cómo es el dolor? ¿Es punzante (como un pinchazo)? ¿Es
do.10,13 sordo, difuso y profundo?

¿Es urente ( sensación de ardor, quemazón)? por un tiempo limitado después de la lesión inicial,
incluso en ausencia de lesión periférica, asociado a
¿Es un dolor opresivo, como una presión? múltiples síntomas psicológicos: ansiedad crónica,
miedo, depresión, insomnio y alteraciones en las re-
Tipos de dolor lacione sociales.7,13
• Según su fisiología. Distinguimos dos tipos distintos de • C

ualidades del dolor. De todas las características del do-
dolor, el nociceptivo y el neuropático, los cuales repre- lor resulta de relevancia destacar el aspecto cualitativo
sentan los dos extremos de un conjunto de sensaciones del dolor. Este aspecto del dolor suele ser descrito por
integrados en el SNC. el paciente con sus propias palabras, por lo que se re-
quiere gran atención a la manera de referirse a este para
» Dolor nociceptivo: Conocido o llamado también como un mayor acercamiento a la experiencia de su dolor. Las
"dolor normal" es común en todas las personas, se pro- diferentes cualidades del dolor dependen del estímulo
duce por un daño somático o visceral, donde el tejido que lo produce y del órgano al cual afecta. Ejemplos:
neural no está afectado. El dolor somático está pro-
ducido por la activación (mecánica, isquémica o infla- » Pungitivo (punzante): Dolor pleural.
matoria) de los nociceptores de la piel, hueso y partes
» Terebrante (taladrante): Periodontitis.
blandas.
» Constrictivo (opresivo): Angina de pecho.
» Dolor neuropático: Llamado también "anómalo" o "pato-
lógico", aparece en un menor porcentaje de pacientes, » Fulgurante (descarga eléctrica): Neuralgia esencial del
como resultado de una lesión o enfermedad del SNP o trigémino.
el SNC. Una de las características típicas, es la existen-
cia de alodinia: aparición de dolor frente a estímulos que » Urente (quemante): Herpes zóster.
habitualmente no son dolorosos. En la exploración hay
un déficit sensitivo en la zona del dolor. Ejemplos: mo- » Sordo (leve pero continuo):Cáncer.
norradiculopatías neuralgia del trigémino, la neuralgia, » Pesadez: Cefaleas de los pacientes con hipertensión
postherpética, dolor del miembro fantasma (amputa- arterial.
do), síndrome de dolor regional complejo y distintas
neuropatías periféricas. » Cólico (retortijón): Cólico intestinal o biliar.
• Según su localización » Lancinante (pinchazos): tabes dorsal.
» Localizado, hay relación proporcional entre el estímu- » Pulsátil (latido): Pulpitis.
lo y la respuesta, es efectiva a los antiinflamatorios no
esteroideos, de distribución coherente, sana según el • Comportamiento general
mecanismo de los tejidos, localizado a la palpación y
» Constante: Sin relación con estímulo y con ritmo circa-
aparece relacionado con movimientos y/o posturas.
diano: dolor inflamatorio,
» Irradiado, se transmite a lo largo del recorrido de un
» Intermitente: Por estímulo mecánico y/o isquémico:
nervio, extendiéndose desde origen de este y provoca
dolor nociceptivo e isquémico,
síntomas cuando se le estimula mecánicamente.
» Latente: Continúa después de la aplicación de un estí-
» Referido, percibido en una región inervada por nervios
mulo: dolor referido.
distintos a los que inervan la estructura causante del
dolor (distribución no segmentaria), semidireccional, » Temporal o periódico: Si es relacionado con períodos
profundo, necesita estimulación más intensa para pro- cíclicos estacionales, de estrés, alteraciones emocio-
vocar respuesta y desaparece pronto ante la retirada nales, etc.
del estímulo.
• Factores agravantes o mitigadores. Dan información so-
• Según el tiempo de evolución. En función del tiempo pode- bre la gravedad, irritabilidad y naturaleza del problema.
mos realizar la diferencia entre un dolor agudo y un dolor
crónico. Es importante preguntarle al paciente si existen ciertas
posturas, o gestos, movimientos, que le aumentan o
» Dolor agudo, es la consecuencia inmediata de la acti- disminuyen el dolor. Si es así debemos analizar que es-
vación del sistema nociceptivo, generalmente por un tructuras intervienen en dicho movimiento para poder
daño tisular somático o visceral, es autolimitado y des- ir estableciendo una hipótesis sobre el origen o causa
aparece habitualmente con la lesión que lo originó. Su del dolor.
función es actuar como una señal de alarma del tejido
lesionado, es de naturaleza nociceptiva, que aparece Debemos de analizar de forma meticulosa toda la in-
por estimulación mecánica, térmica o químico. formación que nos proporcione el paciente relaciona al
dolor, por el cual el paciente acude a nuestra consulta.
» Dolor crónico, no aparece a consecuencia de una res- De esta forma, ese análisis meticuloso nos servirá de
puesta protectora y más que un síntoma de una enfer- guía a la hora de encaminar nuestro diagnostico, para
medad, es en sí mismo una enfermedad, puede persistir orientarnos en la realización de los test analíticos para
13
confirmar o descartar nuestras hipótesis. No debemos de

olvidar los aspectos psicosociales que pueden influir en
el dolor.
Tipos de dolor
• De origen osteomuscular. Está asociado a:
» Por deficiencias funcionales musculares: Espasmos, debi-

lidad, desequilibrios musculares.
» Por deficiencias estructurales: Músculo, tendones, cápsu-

la, ligamento, o articulares: por infección, enfermedad
degenerativa, neoplasia o congénita.
Aumenta con el movimiento, ciertas posturas forzadas, (Imagen disponible en: https://metode.es/revistas-metode/mo-
cambios de posición, el calor, el frio, la presión, la acti- nograficos/es-posible-medir-la-intensidad-del-dolor.html).
vidad o el reposo.
• De origen vascular: Dolor difuso, constante y mal localiza-

do. En función de la gravedad puede presentar diferentes • Intensidad. Se puede medir a través de escalas o cues-
síntomas y signos asociados. En oclusión arterial aguda se tionarios.
acompaña de parestesias, paresia, palidez, ausencias de
pulso. El segmento distal se encuentra frio y blanquecino. » Escala analógica del dolor: Se le explica al paciente
En la deficiencia discontinua o intermitente el dolor se re- que nos indique un numero del 0 al 10, en función
fiere como calambre. del dolor que presente. Siendo 0 nada de dolor y 10 el
máximo dolor soportable.
• De origen neurogénico: Se puede irradiar o seguir una dis-
tribución nerviosa particular. » Escala analógica visual: Se le pide al paciente que mar-
que en una línea recta el punto de dolor que siente. El
• De origen respiratorio: Dolor torácico durante la respira- extremo izquierdo de la línea es ausencia de dolor y el
ción. extremo derecho máximo dolor.
• De origen cardiaco: Pleura, digestivo o inflamación der las » Escalas de categorías: En esta línea se representan
vías aéreas. cuatro categorías del dolor: no dolor, leve, moderado,
(Imagen disponible en: https://www.mirandafisioterapia.com/post/historia-clinica-anamnesis)

intenso y máximo dolor. Se le pide al paciente que se- • Forma en que se desplaza:
leccione la categoría que describe mejor el dolor que
siente.13 » Silla de ruedas eléctrica
» Silla de ruedas manual

Examen
» Etc.
Parte del proceso de realizar una historia mediante el cual
se realiza una exploración de los sistemas, y se realizan test • Si acude con un acompañante , nivel de asistencia o vigi-
o pruebas así como mediciones para obtener mas informa- lancia de este.
ción y datos acerca del paciente.
• Cianosis
Durante este examen realizaremos una serie de pruebas las
• Tos seca o productiva
cuales nos llevarán a poder clasificar y diagnosticar al pa-
ciente. • Rigidez
En la realización de este examen inicial podremos identifi- • Vértigo
car otra serie de problemas los cuales deberán ser deriva-
dos a otros profesionales de la salud.8 • Deficiencias en la memoria o en el pensamiento
• Cualquier otra irregularidad4,5

Observación
Es muy importante llevar un orden en el desarrollo de la
Se realizará una observación de manera general y sistémica observación, de esta manera nos aseguramos de que nin-
en todos los ámbitos del paciente, tanto a nivel corporal, guna zona o segmento corporal se nos olvida.
personal, y psicosocial, del paciente. Comienza desde el pri-
mer momento que entramos en contacto con el paciente, y Para el desarrollo de la observación estableceremos unos
desde este momento nos proporcionará información sobre objetivos mínimos:
discapacidad, desequilibrios o funcionamiento.
1. Identificar y discriminar diferencias en la coloración de
• Postura que adopta: la piel.
» Deformidades visibles 2. Obtener puntos de referencias para poder cuantificar

amplitudes.
- Escoliosis
3. Valorar el movimiento en su conjunto.
- Cifosis
- Hiperlordosis La observación del paciente debe de realizarse en torno
a tres puntos de vista: anterior, posterior y lateral. Debe-
- Rectificación remos de tener en cuenta que en algunos casos puede
resultar útil una visión desde la coronilla o coronal.
- Recurvatum
- Etc. Esquema básico de observación del paciente
» Deformidades torácicas Los puntos a tener en cuenta en cada uno de los diferen-
» Posturas antálgicas tes planos de observación serían los siguientes:
» Patrones de flexión y extensión por alteraciones del • Visión posterior:

tono.
» Inclinación lateral de la cabeza
• Ortesis
» Simetrías hombros-escápulas
• Tipo de marcha:
» Curvatura manifiesta de la línea espinal media
» Claudicación debido a deficiencias estructurales o fun-
cionales del sistema musculoesquelético o neurológi- » Triángulo del talle
cas.
» Posición de las rodillas
» Marcha atáxica
» Posición de los pies: posición del tendón de Aquiles y
» Marcha equina posición talon-maleolos
» Marcha hemiparética. » Asimetría evidente plano posterior
» Etc. • Visión anterior:
• Uso de asistentes de la marcha:
» Inclinación lateral de la cabeza
» Muletas axilares, canadienses, andadores o bastones
convencionales. » Hombros/línea esternal media
15
» Línea clavicular5 La inspección o exploración deberá de realizarse en una

sala reservada, que guarde la intimidad del paciente, por
» Triangulo del talle ejemplo un box. Este lugar debe de proporcionar tranqui-
lidad y comodidad al paciente, para facilitarnos de esta
» Simetría en las rotulas
manera nuestro trabajo.
» Asimetría evidente plano anterior
• Es importante que esté bien iluminado para que poda-
• Visión lateral mos inspeccionar bien la piel con el fin de poder obser-
var cualquier irregularidad.
» Diposición relativa masas corporales: cabeza, tórax, pel-
vis • La temperatura debe de ser idónea tanto en invierno
como en verano, para que el paciente pueda sentirse
» Disposición adecuada curvaturas de la columna: lordo- cómodo, teniendo en cuenta que el paciente estará du-
sis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar rante un tiempo en posición estática por lo que es mas
probable que pueda pasar frio.
» Desplazamiento del cuerpo en torno al centro de gra-
vedad • Si es necesario utilizaremos una toalla o manta para ta-
par aquellas zonas que no son necesarias a la explora-
» Asimetría morfológica obvia
ción o tratamiento, de esta forma el paciente se sentirá
mas cómodo y evitaremos el cambio de temperatura.
Determinación del ojo dominante
• El olor de la clínica debe ser agradable. Sin olores fuer-
Es importante la determinación del ojo dominante; este es tes o desagradables.
el órgano sensorial que manda con prioridad al centro ner-
vioso. El terapeuta o explorador deberá situarse de manera • Es de suma importancia que mantengamos la clínica en
que el ojo dominante tenga una buena visión de lo que está las mejores condiciones de higiene. Preferiblemente de-
observando, este debe de estar os cerca posible del centro bemos de usar papel desechables o cambiar las toallas
de la camilla cuando el paciente se halle tumbado sobre ella. en presencia del paciente
Para conocer cual de los dos ojos, es nuestro ojo dominante, • Debe de ser un espacio tranquilo y sin muchos ruidos.
deberemos formar un círculo con dedos índice y pulgar y
• Para realizar la exploración visual le indicaremos al
mantenemos el brazo estirado delante de la cara, fijando la
paciente que zona o zonas debe de desvestir y le de-
mirada en un objeto que se encuentre dentro del círculo, a
jaremos su intimidad para que lo haga cómodamente,
continuación cerramos de forma alternativa un ojo y otro.
y la postura que debe mantener en la camilla. Nos sal-
El ojo que permita una visión similar a la visión biocular, dremos fuera de la estancia unos minutos para que el
será el ojo dominante. paciente pueda desvestirse cómodamente, y al volver,
cubriremos con una toalla la zona que no vamos a tratar,
reservando así su intimidad.
Inspección
Deberemos de tener en cuenta que para realizar la obser-
Definiremos como inspección el estudio visual y el inventa- vación siempre debemos seguir un orden riguroso de cra-
rio específico y aislado, que lleva a cabo el explorador de los neal a caudal, para asegurarnos de esta forma que no nos
diferentes segmentos corporales y de las estructuras que lo olvidamos de observar alguna zona.6
forman, teniendo en cuenta las relaciones e implicaciones
existentes entre estos elementos, el cuerpo y el movimiento
humano. Palpación
• Comparación contralateral La herramienta para realizar la palpación serán nuestras

manos, realizaremos con los dedos de la mano o la palma
• Exploración en los diferentes planos de las regiones adya- la exploración táctil, realizaremos diferentes presiones en
centes al área comprometida. función de la profundidad de la superficie que queramos
testar.
• Habilidad o dificultad para realizar diferentes actividades de
la vida diaria, así como el tiempo que le conlleva realizarlas. El objetivo de la palpación es localizar el dolor e identificar
• Piel (extensibilidad, elasticidad, movilidad): las estructuras involucradas.
» Trofismo • Piel y tejido subcutáneo. A continuación se citan algu-

nas de las características que debemos valorar al reali-
» Color zar un pliegue cutáneo:
» Aspecto » Flexibilidad
» Textura cutánea » Elasticidad
» Presencia de ulceras o heridas abiertas, cicatrices » Grosor
» Edema o inflamación4,5 » Consistencia

» Movilidad de la piel con respecto a los tejidos subya- Para una buena palpación es necesaria la pericia así como
centes una buena educación de las manos, además de una bue-
na sensibilidad propioceptiva, solo de esta manera se po-
» Condición trófica drán sentir estos cambios.
» Temperatura periférica
Etapas de la palpación
» Pulsos arteriales y venosos
Debemos de contemplar dos procesos dentro de la pal-
» Diaforesis (sudoración) pación:
» Tumefacción, edema e inflamación 1. Llevado a cabo por el terapeuta de forma unilateral.
» Hipersensibilidad 2. Por parte del paciente, con retroalimentación. Ej.: - ¿te
produce dolor mi palpación? - ¿Te duele más si palpo
» Comparación contralateral y zonas adyacentes.
más profundo?
A través de la palpación establecemos nuestras aproxima-
Una de las premisas mas importantes a tener en cuenta
ciones diagnósticas, que deberán orientarse al tipo de pro-
durante la palpación es que debemos de confiar en lo que
blema que estamos tratando:
palpamos, y eliminar perjuicios de esta forma de explora-
• Percepción del juego articular. ción. Como dice Upledger hay que aceptar como real lo
que se siente.
• Debilidad o tensión muscular.
El desarrollo de la palpación es complejo, por ello pode-
• Grado de induración. mos estructurarla en tres fases diferentes;
• Edema/fibrosis. 1. Detección, ser consciente de los hallazgos que obtene-
mos.
• Zonas de actividad refleja, etc...
2. Amplificación, concentración en los hallazgos y /o eli-
Objetivos de la palpación minación información no relevante.
Greenman (1989) resume los 5 objetivos de la palpación: 3. Interpretación.5
• Detectar la existencia de una textura tisular anormal.

Tipos de palpación
• Simetría en la posición de la estructura (visual/tacto)
La palpación es considerada por muchos autores como el
• Análisis cualitativo del movimiento (desarrollo/final). 5 elemento diagnostico más fiable. La palpación asociada
a un estimulo de estiramiento, favorece la tensión de las
A la hora de realizar la palpación debemos de diferir entre bandas tensas del músculo, de manera que se hacen más
dos tipos de palpaciones, una mas superficial y otra mas asequibles a la palpación.
profunda. Cuando realizamos una palpación superficial, po-
demos procesar 5 tipos de información diferentes: Se diferencian tres tipos de palpación:
• Cambios cutáneos. • Palpación plana, este tipo de palpación se realiza con el

extremo del dedo, despegando así la piel de los tejidos
• Cambios de temperatura. subyacente, de esta manera nos facilita la movilidad del
tejido celular subcutáneo. Resulta de gran utilidad en
• Tensión de los músculos superficiales. cuanto a musculatura superficial así como para la pal-
• Dolor provocado. pación del abdomen. En esta zona usaremos la punta
del dedo para la palpación de la pared abdominal y la
• Edema. zona palmar si existiera dolor por presión en vísceras.
Al aumentar la presión en nuestra toma, o palpación, será • Palpación en pinza, de gran utilidad en musculatura
mayor la profundidad del tacto. En esta situación obtendre- cuyo vientre sea voluminoso.
mos las siguientes informaciones:
• Palpación profunda, cuando no es posible realizar una
• Dolor provocado. palpación en pinza o palpación plana por ausencia de
sensibilidad, usaremos una palpación profunda en una
• Movilidad de los tejidos dirección para producir sensibilidad en el musculo.
• Edema.
Desarrollo eficaz de las habilidades palpatorias
• Tensión músculos profundos.
La única manera de desarrollar la palpación y ganar en
• Fibrosis. pericia es la práctica. Las manos pensantes que describe
M.Hollis, hacen referencia a la atención que presta la men-
• Cambios interóseos.
17
te a las estructuras que se están palpando, para identificar agrupada teniendo en cuenta las interrelaciones exis-
las variaciones que se puedan dar en estas estructuras. Para tentes entre tejido cutáneo, subcutáneo, articulaciones,
esta autora, es de vital importancia para la adquisición de sistema musculo-tendinoso y huesos. Para el estudio se
esta habilidad, el desarrollar la capacidad de modular la podrán utilizan medios visuales, manuales e instrumen-
presión que se hace sobre los tejidos, de manera que la pal- tales. Incluye:
pación no sea insuficiente, o que por el contrario produzca
dolor al paciente. El modular de manera adecuada el nivel » Examen postural
de presión realizada con la mano, asegura la obtención de
la información que precisamos. » Examen muscular
Otra premisa a tener en cuenta a la hora de realizar la pal-
pación es el tipo de estructura a la que vamos a explorar: » Examen articular
• Arteria es perceptible su ritmo pulsátil.

» Medición del perímetro afectado y miembro sano.
• Vena, al presionarla en un punto se llena en la parte infe-
rior al punto de presión. • Evaluación funcional: Valoración de la realización de las
actividades de la vida diaria, tales como las personales
• Tendón estrecha relación con el músculo.
o profesionales. Evaluar el comportamiento propio de
• Ligamento palpable en función de la posición en la que cada paciente frente a la situación dada. La patología
dispongamos la articulación. puede repercutir sobre las funciones del aparato loco-
motor del paciente, por lo que deben ser observadas
por el fisioterapeuta.8
Desarrollo práctico de la palpación
• Premisas previas. Valoración de la piel y el tejido celular subcutáneo

» Para palpar una zona esta debe de estar desnuda, sin La piel es un órgano que lo constituyen diversas capas
ropa. según su profundidad en : epidermis, dermis, hipodermis
y tejido subcutáneo. La exploración de este tejido puede
» Debemos de adquirir una posición relajada a la hora de
ser muy subjetiva por lo que debemos de prestar atención
palpar.
al realizarla, sin olvidarnos de su carácter subjetivo. Para
» Preferiblemente los brazos deberán de estar aportados una buena valoración la zona afectada, así como zonas
para evitar que el peso pueda desviar alguna sensación adyacentes, debe de estar descubierta y el lugar debe de
en la palpación. estar bien iluminado para observar con claridad. Debe-
mos de valorar del mismo modo el lado contralateral de
» El primer contacto, o toma de contacto debe de ser la zona afectado.
lento, que permita a la estructuras ir haciendo cambios
para la palpación. No hacer mucha fuerza ni tensión. Tendremos en cuenta:
» Deberemos repetir varias veces la palpación. • Pilosidad (vello corporal): puede variar en función de la
personal. Si la zona afectada y a valorar está muy cubier-
ta de bello nos puede dificultar la observación. Si ob-
Percusión servamos o nos comunica el paciente que ha aparecido
Describimos la percusión como pequeños golpes manuales vello en zonas que anteriormente no había, esto quiere
o digitales sobre una parte del cuerpo para valorar la so- decir que la actividad celular de esa región está activa-
noridad y las variaciones que puedan existir, los límites, la da, debemos de considerarlo como un signo de alarmar
densidad y de las estructuras subyacentes.5 y derivarlo al servicio médico-
• Color de la piel: El color de la piel puede variar en fun-

Evaluación o valoración ción de la cantidad de melanina que tenga dicho pa-
ciente en la epidermis y la hemoglobina presente en
Una vez obtenidos los datos del examen , nos dispondre- los glóbulos rojos que circulen por los vasos sanguí-
mos a realizar una valoración final o juicio diagnostico. neos situados en la dermis. Tanto si observamos que la
zona está mas pálida de lo habitual o en caso contrario
Tipos de evaluación mas roja, podría indicarnos la existencia de patologías
vasculares. Una hipervascularización provoca enrojeci-
• Evaluación subjetiva: Deberemos de reconocer el momento miento de la zona. La hipervascularización de cualquier
de inicio del dolor y la causa que pudo originarlo, de esta zona provoca su enrojecimiento.
forma será mas fácil educar al paciente sobre el tratamien-
to y medidas de prevención. Una de los principales sínto- • Volumen: Determinados tejidos cutáneos y subcutá-
mas que valoraremos de forma subjetiva será el dolor. neos tienen una mayor extensibilidad lo que permite
que tenga lugar un mayor estancamiento de fluidos en
• Evaluación analítica: Consiste en el estudio de las diferen- su interior. La respuesta de una articulación frente a una
tes estructuras del aparato locomotor de forma aislada o lesión es producir un aumento del líquido sinovial lo

que ocasiona un aumento de volumen en la zona afecta- • G

oniómetro eléctrico. Proporciona una señal en un pa-
da e incapacidad funcional. pel milimetrado.6
• Grosor de la piel: El grosor de la piel no es uniforme en

toda su extensión, hay zonas del cuerpo cuya piel es más Valoración muscular
fina que en otras zonas. Por tanto, será importante tener
• Observar el aspecto y forma de la musculatura.
en cuenta esta característica para valorar correctamente
el estado de la piel. • Valorar mediante palpación el estado del musculo:
• Humedad y temperatura de la piel. La piel puede presen- » Realizar presiones-depresiones con la yema de uno o
tar diferentes grados de humedad y presentarse seca o varios dedos o incluso con toda la superficie palmar.
húmeda. En zonas con mayor grado de sudoración apare-
cerá una piel mas húmeda. Esta característica también es » Hacer presión con las yemas de los dedos y deslizarlos
variable en función de cada paciente. También existe otro de manera transversal respecto del eje longitudinal
factor que influye, que son las secreciones de las glándu- del músculo en cuestión.
las sudoríparas o sebáceas que proporcionan a la piel un
Otra forma de valorar la musculatura es hacerlo midiendo
aspecto graso.
la fuerza muscular, de esta forma valoraremos la capaci-
• Observar la existencia de heridas abiertas, heridas anti- dad que posee el músculo para contraerse.
guas, cicatrices o tejido cicatricial o úlceras.
Podemos valorar el grado de movimiento de nuestro pa-
• Valorar los pliegues de flexión (pliegue del codo, rodilla, ciente mediante la escala de Robert Lovett, M.D./Kendall.6
axilas, subglúteo, muñecas,).
• Otros aspectos: arañas vasculares, puntos rubís, pete- Escala de Robert Lovett, M.D./ Kendall
quias, lunares, verrugas, quistes.6
Grados Término Descripción
Alcanza la amplitud total disponible de

Valoración articular 5 Normal movimiento contra la gravedad y es capaz
de mantener una resistencia máxima.
Pasos a seguir para la realización de la valoración de la ar-
ticulación: Alcanza la amplitud total disponible de
4 Buena movimiento contra la gravedad y es capaz
• Observar. Detectaremos si existe alguna anomalía o dife- de mantener una resistencia moderada.
rencia notoria como un aumento del volumen de la arti- Alcanza la amplitud total disponible de
culación, eritema (aumento de la coloración de la piel) o 3 Regular movimiento sólo contra la gravedad al eli-
una deformación de la articulación. Será importante com- minar la resistencia.
parar con el lado contralateral.
Alcanza la amplitud total de movimiento
2 Pobre
• Palpación. Evaluaremos mediante la palpación la articu- al eliminar la gravedad.
lación para testar si hay derrame articular, aumento del
volumen, temperatura de la articulación, sensibilidad, si 1 Vestigios
Contracción visible o palpable sin movi-
existe dolor o si realizar movimiento podemos sentir o miento muscular significativo.
escuchar crepitaciones (sonidos producidos al mover una
Nula No se observa ni se siente contracción.
articulación).
• Medición del ángulo articular. Es la medición del ángulo

que forman dos huesos que se articulan entre si. Utiliza- Valoración ósea
remos para la medición un goniómetro o artrómetro uni-
Según la zona o región a valorar el tejido óseo puede re-
versal. También podremos utilizar otros métodos como la
sultar inaccesible. La valoración ósea se realizará a través
cinta métrica o el péndulo. las medidas tomarán como re-
de los tejidos que la cubren y será tanto visual como a
ferencia la posición anatómica. Estas medidas nos darán
través de la palpación.
como resultado el grado de movilidad de dicho paciente
en una determinada articulación. • Podremos observar las protrusiones óseas y la forma del
segmento óseo. Debemos tener en cuenta que siempre
Existen varios tipos de goniómetros:
hemos de comparar con el miembro contralateral sano.
• G
oniómetro universal o artrómetro. Dos brazos que se
• Para realizar una palpación no debe de haber lesiones
unen en un eje. Dicha unión forma un circulo graduado
en la piel y la musculatura debe de estar relajada. Se
de 0º-360º o un semicírculo graduado de 0º-180º. Una de
pueden realizar percusiones sobre el segmento óseo
las dos ramas permanecerá fija mientras la otra se mueve.
para valorar o testear. Si necesitamos hacer mediciones
• G
oniómetro basado en el principio de la irradiación per- entre prominencias óseas podemos ayudarnos de una
manente de la vertical. cinta métrica.6
• G
oniómetro que utiliza una desviación magnética. Se tra-
ta de un brazo al cual le ponen una brújula.
19
Exploraciones específicas del aparato locomotor Cuello
Cabeza y cuello • Inspección del cuello.
Cráneo-cara • Valoración de las estructuras de la línea media del cue-

llo.
• Inspección y palpación del cuero cabelludo y cráneo.
• Localización y palpación de la glándula tiroidea.
• Localización de los senos frontales y maxilares.
• Localización y examen del músculo esternocleidomas-
• Localización de los malares y otras zonas próximas. toideo.
• Localización de la articulación temporo-mandibular. • Valoración de la zona clavicular.
• Localización e identificación de la parótida. • Valoración de la zona posterior. Realizaremos una com-
presión de las apófisis espinosas.
• Localización e identificación de las glándulas submandi-
bulares. • Valoración la movilidad del cuello (XI par).
• Tracción y compresión de la cabeza con el paciente en

Ojos
sedestación.
• Inspección y palpación de los párpados.
• Localización y examen de la vena yugular externa.
• Inspección de la conjuntiva
• Localización y palpación de la arteria carótida bilateral.9
• Inspección de las pupilas.
• Comprobación del campo visual (II par). Tronco
• Valoración de los movimientos oculares (III, IV y VI par). Observación general, raquis cervical, raquis dorsal y caja
torácica, raquis lumbar, pelvis y cráneo.
Oídos La pelvis, el tórax y columna cervical, dorsal y lumbar com-

ponen el tronco.
• Localización y valoración de las estructuras externas del
oído. A lo largo de la evolución y desarrollo del ser humano
tal y como hoy le conocemos la columna se ha ido mo-
• Inspección de la zona posterior auricular. dificando a causa del cambio de posición del humano de
la cuadrupedia a la bipedestación. Filogenéticamente,
• Pruebas auditivas (susurro o chasquido) (VIII par).
el feto, durante su desarrollo tiene una posición cifótica
que va cambiando a lo largo de su desarrollo. Su columna
Nariz pasará a una forma rectilínea entorno a los trece meses y
entorno a los tres años de edad comenzará a definirse la
• Inspección de la región nasal y coanas. lordosis lumbar. No es hasta los ocho años de edad cuan-
do la columna vertebral adquirirá su forma definitiva, sin
Boca embargo las curvas propias de la columna del adulto no
obtendrán su forma hasta los diez años de edad.
• Inspección del interior y región bucal.
Es necesario la existencia de una serie de peculiaridades
• Inspección y valoración de los labios. para que la estática vertebral sea posible:
• Inspección y presión sobre los dientes y encías. • Una morfología adecuada de la vértebra.
• Inspección y valoración de la lengua. • Un buen tono de la musculatura tanto intrínseca de la
columna como paravertebral y de espalda.
• Valoración de la movilidad de la lengua (XII par).
• Una adecuada conducción nerviosa.
• Inspección de las mejillas, el techo y el fondo de la boca.
• Valoración de la función de los nervios Glosofaríngeo y Observación general del tronco

Vago (úvula y nauseas) (IX y X pares).
Para el buen desarrollo de la misma es importante seguir
un orden:
Nervios de la cara
• Bipedestación. Espalda. Con ayuda de una plomada, tra-
• Valoración de la función del nervio Trigémino (masetero y
zaremos una línea, de está manera nos permite valorar
temporal) y sensibilidad cara (V par).
la existencia de una simetría o asimetría. Fijar los puntos
• Valoración de la función del nervio Facial (VII par). de espinas iliacas posterosuperiores para ver si se en-
cuentras a la misma altura, si no es así es posible que

existiese una escoliosis o diferencia de longitud de los - Test de Schober. Trazamos una línea 10 cm. por en-
miembros inferiores. cima de las espinas iliacas posterosuperiores a nivel
de las espinosas y pedimos al paciente que realice
En la zona lumbar observar simetrías en pliegues, relieves una flexión de tronco. De esta manera valoramos
óseos,etc. Es importante hacer una observación minucio- desde L3 a S1.
sa en busca de cualquier signo que nos indicase la exis-
tencia de alguna dismetría. - Prueba de Schober Lasserre. Consiste en marcar una
línea 15 cm. por encima de las espinas iliacas poste-
En la línea media observar si se marcan en exceso las apó- rosuperiores a nivel de las espinosas, es decir, subi-
fisis espinosas de las vértebras, las escápulas, altura de los mos 5 cm. más que en el método anterior. De esta
hombres y rebordes de estos. Observar el tono del trape- manera, se valora de D12 a S1.
cio y C7, ver la altura de las orejas ya que una dismetría
en la cabeza puede estar causada por una escoliosis. Tam- • Inclinación lateral. Mediciones en el plano coronal. Pedi-
bién nos fijaremos en el ángulo braquiotorácico o trián- mos al paciente que realice una inclinación lateral del
gulo del talle: observaremos si son simétricos. Si existe tronco y medimos la distancia desde la 3ª falange (dedo
una diferencia en la altura de los hombros, el triangulo del corazón) hasta el suelo. Otra posibilidad es realizando
talle será más pequeño en el lado del hombro que está una marca en la piel del paciente y medir desde esta
mas bajo. (9) marca hasta el suelo. Para asegurarnos de que el pa-
ciente no acompañe el movimiento de una rotación de
• Bipedestación. Perfil. Con la ayuda de una plomada trazar pelvis le pedimos que se apoye en la pared.
una línea desde el trago de la oreja, trocánter mayor y ro-
dilla. Observar la posición de la pelvis, si esta se encuentra • Rotaciones. Movimiento en el plano transversal. Toma-
hacia delante diremos que se halla en anteversión pélvica mos como referencia dos salientes óseos: la espina
y si encuentra posicionada hacia atrás diremos que se ha- iliaca anterosuperior contralateral a la rotación y el re-
lla en retroversión pélvica. borde posterior del acromion homolateral a la rotación.
Para evitar la rotación de la pelvis, valoraremos este mo-
Observar posición de la mano y postura global del pa- vimiento con el paciente en sedestación.
ciente. Desde esta posición es importante la valoración
de las curvas fisiológicas de la columna vertebral para Para finalizar el examen físico del tronco realizaremos una
detectar la existencia de hiperlordosis o hipercifosis, es palpación muscular de la musculatura del tronco. En la
decir, desviaciones en el plano sagital. Para ello colocare- cara anterior del tronco palparemos el pectoral mayor, el
mos el goniómetro en C6-C7 y L3-L4, puntos de máxima pectoral menor y el serrato mayor. En la cara posterior, el
curvatura de las lordosis cervical y lumbar. trapecio, el dorsal ancho y el cuadrado lumbar.
• Bipedestación. Frontal. Observaremos desde esta posición

las espinas iliacas anterosuperiores, parrilla costal senos, Tórax
clavícula y esternón.
Inspección
Valoración del tronco
• Observar la apariencia del tórax (cifótico, tonel, excava-
• Movimientos del raquis cervical. tum, etc.) vista anterior y posterior.
» Medición de la flexión de cabeza: con una cinta métrica, • Observar si existen lesiones en la piel, tumefacciones,
medir la distancia entre la escotadura supraesternal y el cambios de color…
mentón.
• Observar movimientos respiratorios. Simetría, Disnea,
» Medición de la inclinación lateral de la cabeza: con la Irregular Superficial, Taquipnea.
cinta métrica para medir la distancia entre el borde pos-
terior del acromion y el trago de la oreja. Palpación
» Rotación de cabeza: realizar la medición desde el borde • Realizar compresión en las parrillas costales en direc-
posterior del acromion homolateral a la rotación hasta ción antero-posterior.
el mentón.
• Realizar compresión lateral de las parrillas costales.
• Movimientos del raquis dorsal y lumbar. Medición por pla-
nos: • Comprobación de la extensibilidad de la caja torácica.
(manos en los laterales y zonas posteriores).
» Sagital. Flexoextensión (podemos medir este movi-
miento separando el raquis dorsal del lumbar) • Observar la vibración sonora (palmas o borde cubital),
anterior y posterior y bilateral.
» Coronal: Inclinación lateral
» Transversal: Rotación Percusión
» Flexoextensión. Estudio del movimiento en el plano sa- • El fisioterapeuta realizará una toma de los hombros, y la
gital.9 zona de percusión tendrá forma de una doble L opues-
ta.
21
• Realizar una percusión entre las costillas de arriba abajo y Valoración global
de izquierda a derecha dibujando una S grande.
Como citábamos anteriormente durante la evolución del
• Comenzaremos por el dorso, y posteriormente la cara an- ser humano este evoluciona de una posición en cuadru-
terior y finalizar en las zonas laterales (axilares). pedia a la bipedestación. Este gran cambio conlleva a
la aparición de una serie de cambios tanto anatómicos
como morfológicos. De toda la estructura corporal, aque-
Auscultación Pulmonar
lla que ha sufrido mas evolución o cambios en el paso de
• El fisioterapeuta realizará una toma de los hombros: la una postura a otra ha sido la cadera.
zona a auscultar es una doble L opuesta.
Las funciones principales del miembro inferior son:
• Evitar la sensación fría del fonendoscopio. Escuchar todo
• Funciones estáticas: apoyo, equilibrio.
el ciclo respiratorio (inspiración- espiración).
• Función dinámica: locomoción.
• Comenzaremos por el dorso, y posteriormente la cara an-
terior y finalizar en las zonas laterales (axilares). 1. Para realizar la exploración de la cadera esta deberá de
realizarse tanto en carga como en descarga.
• Identificar la existencia de cualquier ruido anómalo tras
la auscultación. 2. La mecánica o funcionamiento del miembro inferior
tienen que ser abarcados tanto desde el punto de vista
• Pediremos al paciente que tosa para comprobar el soni-
estático domo dinámico.
do y evaluar la zona si percibimos alguna zona con ruido
diferente. 3. La función principal del miembro inferior es doble e
indisociable: debe de mantener el peso de la carga y
• La mayor parte de las lesiones son localizadas en los ló-
desplazarse.
bulos inferiores, los cuales serán auscultados tanto por
delante como de forma lateral. 4. Es de especial importancia valorar el equilibrio como
función principal del miembro inferior.
Ruidos respiratorios
5. Para realizar de manera correcta la valoración del
• Normales: murmullo vesicular, traqueal y mixto. miembro inferior y tener en cuenta su evolución siem-
pre deberá de hacerse bajo las misma condiciones, y
• Si se encuentran aumentados o disminuidos son indica- realiza siempre por la misma persona.
tivos de que existe una lesión pleural o parenquimatosa
• Silbidos: Sibilancias (si son periféricos, en bronquiolos). Observación estática en carga
• Roncus (si son centrales, en bronquios o traquea). • De frente. La realizaremos con un tallímetro. Los puntos
de referencia establecidos para medir la altura de los
• Estridor (se oye sin fonendoscopio, laríngeo o traqueal). miembros inferiores difieren de unos autores. Unos au-
tores toman como punto espina iliaca anterosuperior y
• Crepitantes: (crujiente) según la cantidad de liquido pue- suelo, y otros en cambios, toman como puntos de refe-
den ser Secos, Húmedos Finos y Húmedos Gruesos. rencia el trocánter mayor del fémur y el maléolo externo.
• Roce pleural: muy característico, como frotar cuero. Observar si la simetría de las rótulas, si estas se divergen
o convergen. Con la plomada, trazamos una línea desde
Ruidos respiratorios patológicos contínuos (durante la inspi- la espina iliaca anterosuperior hasta el suelo para visua-
ración y espiración) lizar un posible varo o valgo de rodilla. Si queremos rea-
Ruidos respiratorios patológicos discontinuos (durante la ins- lizar la medición de un varo de rodilla mediremos la dis-
piración) tancia entre los dos epicóndilos, si por contraposición
queremos medir un valgo de rodilla tomaremos como
Auscultación Cardiaca puntos de referencia los maléolos internos.
Observaremos también la alineación de las falanges del
• Focos aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral. Como ayu- tarso con los metatarsos y si existe tensión en alguno de
da, pedir al enfermo que no respire (incluso no respirar los dedos, dedos en garra.
nosotros).9
• De perfil. Trazar una línea de gravedad cuyo punto de
Miembros inferiores origen esté 5 cm. por encima del trocánter mayor, de
esta manera podremos observar si existe hiperexten-
• Valoración global sión (recurvatum) o flexo de rodilla. En la mujer se mide
4 cm. por encima y 1 cm. por detrás del trocánter mayor,
• Valoración de la cadera
ya que la forma de la pelvis femenina es distinta a la pel-
• Valoración de la rodilla vis masculina.
• Valoración del tobillo Valorar el tono de la masa muscular y observar si están
definidas o son irregulares. Observaremos la planta del
• Valoración del pie

problema , en el caso de que lo haya, en la cadera, de

no ser así, en el caso de que ambas piernas no midieran
lo mismo, es importante medir de manera separada el
fémur, tibia y peroné con el fin de localizar el problema
en el caso de que exista.
» Fémur: realizar la medición desde el trocánter mayor

hasta el epicóndilo externo.
» Tibia: medir desde el epicóndilo interno hasta el ma-

leolo interno.
» Peroné: mediremos desde la cabeza del peroné hasta

el maleolo externo.
Después, mediremos los volúmenes de la masa muscu-

lar.
Hiperextensión o recurvatum Flexo de rodilla » Valorar el volumen del muslo: medir el diámetro de la
masa muscular 20 cm. por encima de la rótula.
Imágenes obtenidas de: https://www.podoortosis.com/a_intro-
duccion/e01.htm » Valorar el volumen del vasto externo: para ello, me-
diremos el diámetro 10 cm. por encima de la rótula.
pie para ver el apoyo que realiza el paciente, si es unifor- » Valorar el volumen del vasto interno: en este caso, la
me o presenta dismetrías en los apoyos. En los puntos de medición del diámetro se realiza 5 cm. por encima de
apoyo es posible observar zonas mas blanquecinas debi- la rótula.
do a la presión que soportan. » Valorar el volumen de los gastrocnemios: mediremos
• De espaldas. Es fisiológico cierto grado de valgo en los ta- 15 cm. por debajo de la rótula.
lones, ya que el calcáneo así lo hace. Para valorar este val- » Medir la posibilidad de un edema: se realiza 3 cm. por
go fisiológico, debemos trazar una línea vertical que co- encima del maleolo externo (en caso de edema, rea-
rresponda con el tendón de Aquiles y otra línea siguiendo lizar un drenaje linfático y valorar el volumen antes y
el recorrido del tendón de Aquiles. Después, mediremos después).9
el ángulo con un goniómetro para observar posibles des-
viaciones:
Valoración de la cadera
» Ángulo > 5º  pie plano.
La cadera es la articulación que mas ha evolucionado con
» Ángulo < 5º pie cavo. el desarrollo del hombres tras el paso o evolución de la
cuadrupedia a la bipedestación. La cadera, o articulación
Valorar la tensión del tendón de Aquiles y palpar las ma- coxofemoral, es la articulación situada mas proximal del
sas musculares recordando que el gemelo interno ha de miembro inferior. Esta formada por la unión de dos hue-
ser más grande que el externo. En el hueco poplíteo, ob- sos coxales y el hueso sacro. El hueso coxal está originado
servaremos si el pliegue de flexión de la rodilla está a la por la fusión de tres núcleos óseos primitivos: ilion, is-
misma altura. quion y pubis. Tiene entre sus funciones la de protección
Analizar la masa muscular general del muslo y observar si de los órganos que se encuentran en su interior. Es muy
los pliegues subgluteos se encuentran a la misma altura importante que esta se mantenga estable para dar estabi-
y si un pliegue es más profundo que el otro (esto signifi- lidad a todo el mimbro inferior.
ca que apoya más peso en una pierna que en la otra). Si
existiera una diferencia de altura, deberíamos buscar el
origen en la cadera o en la pierna.9
Observación estática en descarga

Una de las ventajas de la observación en estática es que me Articulación
permite valorar y diferenciar si una posición que adquiere el de la cadera
paciente es viciosa o patológica. Además esta postura resul- Fémur
ta mas cómoda para el paciente.
• De frente. En primer lugar, medimos la longitud del miem-

bro inferior tomando de referencia la espina iliaca ante-
rosuperior y maleolo externo o bien trocánter mayor y
maléolo externo. Si tras realizar la medición obtenemos (Imagen obtenida de: https://www.umm.edu/surgeries_spani-
que las piernas miden los mismo debemos de localizar el sh/images/ency/fullsize/7015.jpg)
23
Observación general de la cadera gitudinal del tronco y el otro brazo del goniómetro so-
bre el eje longitudinal del fémur.
Los relieves óseos más característicos que hallamos son:
la espina iliaca anterosuperior, la cresta iliaca, el trocánter • Abducción-aducción: Con el paciente en posición decú-
mayor y la tuberosidad isquiática. En cuanto a las caracte- bito supino, situaremos el eje central del goniómetro
rísticas de la piel en esta región, esta es mas fina en la zona sobre la espina ilíaca anterosuperior; uno de los brazos
inguinal y mas gruesa en la región del glúteo. móvil se colocará sobre el eje longitudinal del tronco y
el otro paralelo al eje longitudinal del fémur.
A nivel ligamentoso podemos palpar la fascia lata. También
es importante recordar los ligamentos iliofemoral y pubofe- • Rotación externa / interna: Con el paciente en decúbito
moral (situados en la cara anterior) y el ligamento isquiofe- prono o sentado, situamos el eje central del goniómetro
moral (situado en la cara posterior), que permiten una me- en la rótula, uno de los brazos móviles se colocara per-
jor coaptación de la articulación de la cadera. pendicular al suelo y el otro longitudinal a la tibia.
La musculatura profunda de esta zona está formada por

músculos delgados, poco densos y pequeños. Mientras Valoración de la rodilla
los músculos más superficiales son más voluminosos, más
La articulación de la rodilla es una articulación bicondilea,
grandes y recubiertos de tegumentarios (grasa).
con movimiento de flexión, extensión y una pequeña ro-
El pliegue inguinal es el pliegue de flexión de la cadera, va tación cuando esta se encuentra en flexión. Es la articula-
desde la espina iliaca anterosuperior hasta el pubis y separa ción situada entre la cadera y el tobillo.
el abdomen del miembro inferior. En este pliegue podre-
mos palpar el tensor de la fascia lata (lateral), el origen del Inspección
recto anterior (a nivel intermedio) y el músculo sartorio (ha-
cia medial). Los tres tienen su origen en el pliegue inguinal.9 • Observar las rodillas, morfología, prominencias óseas,
rótula. Pudiendo observar una postura de genu varo o
genu valgo.
Tensor fascia lata
Sartorius
Valgo de rodilla
Imagen obtenida de: https://www.giovannichetta.it/img/tenso-

refascialata_80.jpg
De espaldas, podemos observar la región correspondiente

al glúteo mayor, que llega más debajo de la nalga.
Medición articular de la cadera

Varo de rodilla
• Flexoextensión: Situaremos el eje central del goniómetro
sobre el trocánter mayor, un brazo móvil sobre el eje lon- (Imágenes obtenidas de: https://www.podoortosis.com/a_intro-
duccion/e01.htm)9

• Observar el tono de la musculatura y observar si existiera Neurológico

alguna lesión en la piel.
• Reflejo rotuliano (L2-L4).
Movilidad • Reflejo aquíleo (S1).
• Flexión y extensión de la rodilla. • Reflejo plantar (L5-S1).
• Rotación interna y externa (con la rodilla a 90º de flexión). • Sensibilidad superficial y dolorosa en cara interna-pos-
terior y externa.
• Test específicos
• Sensibilidad propioceptiva (posición del dedo, direc-
• Valorar los ligamentos laterales: forzar el varo y valgo con ción del movimiento).9
la rodilla en ligera flexión.
• Valorar los ligamentos cruzados: con la rodilla flexionada. Vascular
• Valorar los meniscos. • Valorar pulso tibial posterior.
• Valorar la presencia de edema.

Medición articular de la rodilla
• Si observamos la existencia de varices o alguna patolo-
• Flexoextensión: Con el paciente en decúbito prono, rea- gía vascular se recomienda hacer una exploración mas
lizamos flexión de rodilla. Situaremos el eje central del exhaustiva.
goniómetro sobre el epicóndilo lateral externo, un brazo
móvil del goniómetro sobre el eje longitudinal del fémur
y el otro paralelo al eje longitudinal de la tibia. Los gra- Flexión dorsal (o dorsi flexión) / flexión plantar:
dos de extensión de la articulación de la rodilla es de 0º,
Situaremos el eje central del goniómetro en el maléolo
salvo en caso de existir hiperextensión o flexo de rodilla
externo, un brazo móvil del goniómetro lo situamos en la
en cuyos casos si sería necesario realizar la medición para
línea longitudinal del peroné y el otro brazo situado hacia
conocer los grados.
la línea del metatarso y falanges.
• Rotación: Existe un pequeño movimiento de rotación con
la rodilla en flexión.
Valoración del tobillo y del pie
La articulación tibiotarsiana se caracteriza por un único gra-

do de moviente por lo que es una tróclea. Es la articulación
mas distal del miembro inferior. Su estructura es imprescin-
dible para poder llevar a cabo la bipedestación y marcha.
Inspección
(Imágenes obtenidas de: https://www.brianmac.demon.co.uk/
• Observación del tobillo y prominencias óseas, planta del
musrom.htm)
pie, metatarso y dedos.
• Observar si existen lesiones en la piel o musculatura. Además de la flexoextensión, existen otros movimientos
que realizamos sobre el eje vertical del miembro inferior,
• Observación minuciosa de la planta del pie, dedos y plie-
como es el movimiento de eversión e inversión. Estos mo-
gues.
vimientos se hallan limitados por el maleolo tibial y ma-
leolo peroneo.
Movilidad
Una de las maneras para medir la eversión y la inversión
• Flexión dorsal y plantar del pie (debemos de realizar con de forma mas sencilla, es la de usar un papel en el que di-
el pie sin apoyo, colgando). bujamos los distintos planos del pie en las diferentes po-
siciones. Una vez obtenidos, podemos calcular los grados
• Inversión y eversión del pie. de los ángulos dibujados en el papel.
• Flexión y extensión del dedo primer dedo o dedo gordo. Es importante valorar la huella y el apoyo del pie, por si
• Flexión de las articulaciones metatarsofalangicas. existiera alguna anomalía o apoyo patológico. Sería de
gran utilidad el uso de un podoscopio o cualquier otro
• Test específicos: Comprobación del valgo y varo forzado instrumento que nos permita hacer una buena valoración
en tobillo. de la biomecánica del pie.
• Pie talo: pie fijado en flexión dorsal de tobillo (sólo apo-

ya el talón).
25
so observar la musculatura escapulohumeral y subespi-

nosa. Esta parte posterior está atravesada por la espina
de la escápula, por lo que palparemos el relieve de la
escápula.
• Cara superior: forma un triángulo con la base cercana al

cuello y el vértice próximo al acromion. El lado anterior
de este triángulo es la clavícula y el posterior la espina
de la escápula. En medio, se localizan fibras musculares
de la porción superior del trapecio.
• Cara inferior: está oculta con el brazo en reposo a lo lar-

go del cuerpo, es decir, cuando se estrecha el ángulo
(Imágenes obtenidas de: https://www.physiopaed.de/n0ue.htm) braquiotorácico. Esta zona, la axila, es el pliegue de fle-
xión del hombro. Para valorar esta zona, apartaremos
el brazo y observaremos el hueco axilar: la piel de esta
• Pie equino: pie fijado en flexión plantar (apoya solamente zona es fina, elástica, móvil, húmeda y con pilosidad
el antepié). abundante que recubre a la axila a partir de la pubertad.
Para realizar la palpación y valoración de la piel de esta

Miembros superiores zona situaremos al paciente sentado, para que el hombro
El miembro superior ha sufrido un gran cambio a lo largo de esta forma no tenga ninguna limitación del movimien-
de la evolución del hombro, ha cambiado su funcionalidad to y podamos abordarlos desde cualquier cara. Inspec-
ya que antes constituía un miembro únicamente de apoyo cionaremos la piel en busca de cualquier cicatriz, herida,
y ahora ha adquirido numerosas funcionalidad siendo un estría, problema vascular, alteración de la sudoración, etc.
miembro fundamental para el ser humano.
Medición articular del hombro
• Valoración global
• Flexoextensión: Situaremos el eje central del goníometro
• Valoración del hombro lateral a la cabeza del húmero, en torno al acromion. Un
• Valoración del codo brazo móvil del goniómetro lo colocaremos paralelo a
la línea media del tronco y el otro brazo sobre el eje lon-
• Valoración de la muñeca gitudinal del húmero. Esta valoración se realizará tanto
en la movilidad pasiva como de en la movilidad activa.
• Valoración de la mano Importante a tener en cuenta, es que cuando pidamos
al paciente que realice un movimiento lo hagamos con
Valoración global un lenguaje comprensible por el paciente, sin utilizar
tecnicismos.9
Es importante observar de manera global todo el miembro
superior en su conjunto, poniendo atención en los relieves • Abducción-aducción vertical: Situaremos el eje central
óseos, masa muscular, posición que adopta el paciente, al- del goniómetro en el punto medio de la articulación
tura, etc.9 glenohumeral, a 1.3 cm. por debajo y por al lado de la
apófisis coracoides. Un brazo móvil del goniómetro se
coloca paralelo al esternón y el otro brazo móvil parale-
Valoración del hombro lo al eje longitudinal del húmero.
El hombro constituye la articulación con mayor movilidad • Abducción-aducción horizontal: Coloraremos el eje cen-
del organismo. Se define como una enartrosis ya que per- tral del goniómetro sobre la parte superior del acro-
mite su movimiento en todas las direcciones del espacio, mion. Un brazo móvil perpendicular al eje longitudinal
cuyos movimientos son: flexoextensión, abducción-aduc- del tronco y el otro brazo paralelo al eje longitudinal del
ción y rotación. Además realiza un movimiento combinado húmero. Esta medición se realiza de manera mas analí-
de los tres movimientos anteriores, al que denominamos tica con el paciente en decúbito supino, de esta manera
circunducción. Es la articulación mas proximal del miembro evitaremos compensaciones en el movimiento.
superior.
• Rotación externa / interna: Con el paciente en decúbito
Debemos observarlos desde diferentes planos: supino colocaremos el eje central del goniómentro en
• Cara anterior: observar la masa muscular de la porción an- el punto medio del olécranon, un brazo móvil situado
teroexterna y anterointerna del deltoides. en el eje longitudinal del cúbito y el otro brazo móvil
perpendicular a la camilla.
• Cara lateral: observar la “V” central de la porción media
del deltoides (“V” deltoidea). Valoración del codo
• Cara posterior: observar el volumen del deltoides en sus El codo está formado por tres articulaciones diferentes: la
ramas posteroexterna y posterointerna. También es preci- humero-radial que une el húmero con la cabeza del radio,

la humeral-cubital que une el cúbito con el húmero, y la ra- Valoración de la mano

dio-cubital que establece la unión entre radio y cúbito. Las
tres están englobadas en la misma cápsula articular. La mano está caracterizada por una gran funcionalidad e
importancia en el desarrollo de las actividades de la vida
En su conjunto conforma la articulación intermedia del diaria. Esta importante funcionalidad se debe en gran
miembro superior. medida al movimiento de oposición del dedo pulgar. Uno
de los movimientos que más diferencia al ser humano del
Deberemos de observar e inspeccionar el codo en su con- resto de animales es el movimiento de prensión y oposi-
junto, aspecto,morofología, si adapta posición de valgo, ción del pulgar.
tono muscular, tejidos adyacentes, piel, etc.
Mano
Articulación Observar e inspeccionar las prominencias óseas, el as-
pecto de la musculatura, eminencia tenar e hipotenar, así
• Realizaremos una palpación de todas las prominencias
como en la movilidad y posición que presenta la mano y
óseas: olécranon, epicóndilo, epitróclea, , cabeza del ra-
dedos.
dio, cúbito,etc.
• Palpar la bolsa olecraniana y la zona supraepitroclear. Pal- Articulación

pación ganglionar.
• Palpación de las prominencias óseas: apófisis estiloides
• Palpar el bíceps y el tríceps (porción larga y corta). de cubito y radio.
• Palpar los músculos flexores, extensores de la muñeca y el • Palpación del hueso grande, semilunar (hueco a nivel
supinador largo. dedo medio), escafoides (tabaquera anatómica).
• Palpación de las articulaciones metacarpofalángicas e

Medición articular del codo
interfalángicas.
• Flexoextensión: Situaremos el eje central del goniómetro
• Palpación de los metacarpianos y las falanges.
en el epicóndilo externo, un brazo móvil del gonióme-
tro en el eje longitunal del húmero y el otro brazo mó- • Palpación de los ligamentos laterales y los tendones fle-
vil sobre el eje longitudinal del cúbito. El movimiento de xores y extensores.
flexión deberá ser valorado de forma activa y pasiva. Los
grados de extensión del codo es de 0º, salvo que exista • Palpación de la eminencia tener e hipotenar.
una hiperextensión.
• Pronosupinación: Realizaremos la medición con la ayuda Neurológico

de un lápiz o bolígrafo que pediremos al paciente que • Reflejo Bicipital (C5-C6).
mantenga con el puño cerrado para conocer la vertical.
Con el codo el flexión de 90º , colocamos el eje central • Reflejo Tricipital (C7-C8).
del goniómetro en la articulación metacarpofalángica del
tercer dedo, es decir, sobre el nudillo. Un brazo móvil del • Sensibilidad Superficial y Dolorosa en cara interna-pos-
goniómetro lo situamos sobre el eje longitudinal de las terior y externa.
falanges del tercer dedo y el otro brazo móvil sobre el eje
• Sensibilidad Propioceptiva (posición del dedo, direc-
del bolígrafo.9
ción del movimiento).
Valoración de la muñeca Vascular

Es la articulación que une el cúbito y radio con los huesos Bastará con la toma del pulso radial en caso de que no
del carpo. Esta articulación se puede orientar en cualquier exista ninguna patología vascular, si es así se deberá reali-
ángulo, por lo que permite una gran amplitud de movi- zar una valoración mas exhaustiva.
miento.
Medición articular de la mano
Medición articular de la muñeca
• Flexoextensión de las articulaciónes metacarpofalángi-
• Flexoextensión: Situaremos el eje central del goniómetro cas: situaremos el eje central del goniómetro en el la-
sobre la apófisis estiloides del cúbito, un brazo móvil del teral de la articulación metacarpofalángia a valorar, un
goniómetro sobre el eje longitudinal del cúbito, y el otro brazo móvil a lo largo del eje metacarpiano y el otro
brazo de éste paralelo al eje longitudinal de los metacar- brazo del goniómetro sobre lateral a la falange.
pianos.
• Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: si-
• Inclinación lateral o lateralización: situaremos el eje cen- tuaremos el eje central del goniómetro sobre la cara
tral del goniómetro sobre el semilunar, un brazo móvil del interna o externa de la articulación, un brazo móvil del
goniómetro sobre la línea media del antebrazo y el otro goniómetro en la falange proximal y el otro en la falan-
brazo móvil sobre el tercer metacarpiano. ge distal.
27
• Separación de los dedos: raramente aparece una limitación profesionales sanitarios o de otras profesiones que re-
en este movimiento. quieran de esta información.
• Flexoextensión de las articulaciónes metacarpofalángicas: Será importante durante la entrevista del paciente dis-
situaremos el eje central del goniómetro en el lateral de cernir entre las consultas del paciente que requieran de
la articulación metacarpofalángica a medir, un brazo mó- tratamiento fisioterapéutico como de aquellas que no lo
vil de éste en el metacarpiano y el otro en dirección a la requieran. En estos casos debemos de valorar derivar a
falange. este paciente a otro profesional para realizar una atención
más específica si así lo requiere.
• Flexoextensión de las articulaciones interfalángicas: situa-
remos el eje central del goniómetro en la cara externa o Como hemos comentado anteriormente, el hecho de que
interna de la articulación, un brazo móvil en la falange exista un diagnóstico medico no exime al fisioterapeuta
proximal y el otro brazo en la falange distal.9 de la responsabilidad de realizar un diagnóstico fisiotera-
péutico; así como posterior seguimiento de las indicacio-
nes al paciente si así las requiere.16
Diagnóstico
A la hora de realizar un diagnóstico fisioterápico debemos
Definición de diagnóstico fisioterapéutico
de tener en cuenta tanto la sensibilidad, el valor predic-
Es Sahrmann quien en 1988 hace la primera definición del tivo y la especificidad de los test o pruebas diagnosticas
diagnóstico fisioterapéutico como “el término que descri- que hemos elegido para evaluar y diagnosticar a nuestro
be las disfunciones esenciales, objeto de tratamiento del paciente. Otra característica a tener en cuenta son las va-
fisioterapeuta. La disfunción es identificada sobre la base riables o características personales de cada paciente.
de las informaciones obtenidas a partir de la historia de la
No debemos de olvidar que no los diagnósticos no tienen
enfermedad, los signos, síntomas, exámenes y tests que él
una fiabilidad del cien por cien, incluso aún siendo respal-
mismo ejecuta o solicita”.
dados por pruebas de imagen otras pruebas diagnósticas.
La Confederación Mundial de Fisioterapia en 1999 define el
Considerándose el diagnóstico de fisioterapia, ante los
diagnóstico como “el resultado del proceso de razonamien-
nuevos retos, con una gran relevancia y necesidad en el
to clínico que puede ser expresado en términos de disfun-
tratamiento del paciente, tanto para el propio paciente o
ción del movimiento o contener categorías de deterioro, li-
profesional como dentro del equipo de salud.
mitación funcional, capacidad/discapacidad o síndromes”.12
La mayoría de los estudios de fisioterapia recogidos en las
Podemos definir como diagnóstico fisioterápico aquel pro-
bases de datos se centran en la importancia del diagnos-
ceso por el cual se lleva a cabo el análisis y valoración tanto
tico en fisioterapia y la necesidad de definir pautas que se
de las discapacidades como deficiencias del paciente. Sien-
ajusten a los métodos diagnósticos que permitan la vali-
do este un proceso de evaluación funcional, cuya resolución
dación de los resultados.20
nos permite realizar un programa de tratamiento adecuado
para las necesidades o requerimientos observados durante Tras la revisión de números casos publicados, es posible
el proceso de evaluación. evidenciar que gran parte del diagnóstico en fisioterapia
se basa en la práctica de la clínica diaria y tanto en cuanto
No debemos de entender el diagnóstico fisioterápico como
a la evidencia de estudios científicos.
un proceso aislado o que diverge del diagnostico médico,
este debe complementar el diagnóstico médico. El diagnós- La fisioterapia del mismo modo que la otras ciencias de la
tico fisioterápico nos servirá como medio facilitador de la salud así como la medicina es "ciencia de probabilidades
comunicación entre los profesionales de la salud.16 y un arte de manejar la incertidumbre". Esta condición no
impide el desarrollo profesional, sino que ha fomentado
Objetivos la investigación acerca de la mejor manera de realizar una
valoración y de establecer hipótesis de tratamiento con
• Deberemos de proponer una serie de objetivos en dife- base científica.
rentes tiempos durante nuestro tratamiento.
• Establecer la guía terapéutica que vamos a seguir así Una de las valoraciones mas importantes dentro del cam-
como el tratamiento que llevaremos a cabo. po de la fisioterapia es la valoración del la funcionalidad.
Usando la terminología de la Clasificación Internacional
• Establecer un programa de intervención fisioterápica. de la Funcionalidad (CIF), la valoración abarcaría:
• Elegir las técnicas o medios de tratamiento que vamos a • U
na valoración de las estructuras y funciones corpora-
utilizar durante nuestra intervención. les.
• Situar las limitaciones a analizar. • Una valoración de las actividades y de la participa-
• Establecer las relaciones entre deficiencia y desventaja. ción.18,19,20
Habilidades Uso de la CIF en el diagnóstico fisioterapéutico
El diagnóstico fisioterápico consiste en un documento de La Organización Mundial de la Salud elaboró para la clasi-
consulta tanto para el propio profesional como para otros ficación de las patologías el CIE-10, siendo la abreviatura

CONDICIÓN DE SALUD
(trastorno o enfermedad)
FUNCIONES Y ESTRUCTURAS ACTIVIDAD PARTICIPACIÓN

CORPORALES (Limitación en la actividad) (Restricción en la participación)
(Deficiencia)
FACTORES CONTEXTUALES FACTORES CONTEXTUALES

AMBIENTALES PERSONALES
Figura 1. Modelo de la CIF (2001).
de la Clasificación de Enfermedades. Décima revisión. El CIF • Estructuras corporales: Las constituyen los órganos,
en cambio no clasifica patologías por lo que ambas se com- tronco y extremidades. Es la anatomía corporal. Se co-
plementan. noce como deficiencia a cualquier alteración existente
en la estructura corporal o en cualquier de sus funcio-
Para la elaboración del diagnostico en fisioterapia se pro- nes. La pérdida o desviación significativa de las funcio-
pone el uso de la CIF por tener categorías desde el ámbito nes o estructuras corporales se denomina deficiencia.
individual, corporal y social, lo que la hace mas apropiada
en el estudio de fisioterapia. • Actividades: Es el acto que lleva a cabo una persona al
realizar una tarea. Cuando la persona presenta dificul-
Modelo de la CIF tad o limitación para realizar una tarea se conoce limi-
tación.
La CIF es una de las clasificaciones que pueden aplicarse en
el ámbito de la salud, realizar por la pertenece Organización • Participación: Es el acto de involucrarse en la vida fami-
Mundial de la Salud (OMS). liar y social (entorno real). Una persona puede presentar
limitaciones cuando tiene problemas para realizar acti-
El objetivo principal de esta clasificación es el de “brindar vidades de la vida diaria. Los dominios para el compo-
un lenguaje unificado y estandarizado, y un marco concep- nente actividades y participación aparecen en una úni-
tual para la descripción de la salud y los estados relaciona- ca lista que cubre todo el rango de áreas importantes
dos con ella”. para la vida diaria. Este componente puede utilizarse
para indicar actividades o participación o ambos.
En la Figura 1 se presenta una visión general de la clasifica-
ción de la CIF (2001). • Factores ambientales: Lo conforma el ámbito físico, so-
cial y de actitud en el que una persona se encuentra.
Partes y componentes de la CIF Loas factores son ajenos y externos a la persona por lo
que estos pueden ser una limitación o pueden facilitar
La CIF tiene dos partes, cada una con dos componentes: por el contrario a la persona en la sociedad, en su es-
tructura y función corporal.
• Parte 1: Funcionamiento y discapacidad
• Factores personales: son los factores o aspectos propios
» Funciones y estructuras corporales de cada persona, que conforman su personalidad y su
» Actividades y participación salud. Estos pueden incluir el sexo, la raza, la edad, el
estilo de vida, los hábitos, los antecedentes sociales, la
• Parte 2: Factores contextuales12,14,15 educación, la profesión, personalidad, los patrones de
comportamiento y los aspectos psicológicos.
» Factores ambientales
Cada uno de los componentes de la CIF puede ser expre-
» Factores personales sado tanto en términos positivos como negativos. El tér-
mino de funcionamiento es considerado como un aspec-
Los componentes se definen de la siguiente manera:
to positivo que contempla la integridad en las funciones
• Funciones corporales: Se entiende por funciones corpora- corporales, las actividades y la participación relacionada
les aquellas que son fisiológicas de los sistemas propios con factores contextuales facilitadores. En contraposi-
corporales, incluyendo las funciones psicológicas. ción, como aspecto negativo está la discapacidad que es
29
Tabla 1. Dominios de la CIF (2001). (Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-

29662016000100011)
FUNCIONES ESTRUCTURAS ACTIVIDADES Y FACTORES
CORPORALES CORPORALES PARTICIPACIÓN AMBIENTALES
1. Funciones mentales 1. Estructuras del 1. Aprendizaje y 1. Productos y
2. Funciones sensoriales y sistema nervioso aplicación del tecnología
dolor 2. El ojo, el oído y conocimiento 2. Entorno natural y
3. Funciones de la voz y el estructuras 2. Tareas y cambios en el
habla relacionadas demandas entorno
4. Funciones de los 3. Estructuras generales derivados de la
sistemas relacionadas con la 3. Comunicación actividad humana
cardiovascular, voz y el habla 4. Movilidad 3. Apoyo y
hematológico, 4. Estructuras del 5. Cuidado personal relaciones
inmunológico y sistema 6. Vida domestica 4. Actitudes
respiratorio cardiovascular, 7. Interacciones y 5. Servicios,
5. Funciones de los inmunológico y relaciones sistemas y
sistemas digestivo, respiratorio interpersonales políticas
metabólico y endocrino 5. Estructuras 8. Áreas principales
6. Funciones relacionadas con los de la vida
genitourinarias y sistemas digestivo, 9. Vida comunitaria,
reproductoras metabólico y social y cívica
7. Funciones músculo endocrino
esqueléticas y 6. Estructuras
relacionadas con el relacionadas con el
movimiento sistema urogenital y el
8. Funciones de la piel y sistema reproductor
estructuras 7. Estructuras músculo
relacionadas esqueléticas y
relacionadas con el
movimiento
8. Piel y estructuras
relacionadas
asumida como deficiencia corporal, limitación en la activi- Codificación

dad y restricción en la participación relacionadas con facto-
La CIF utiliza un sistema alfanumérico para la codificación,
res contextuales constituidos como barreras.12,14,15
donde las letras se utilizan para indicar cada uno de los
componentes (Tabla 3). Las letras van seguidas de un có-
Dominios CIF digo numérico que empieza con el número del capítulo
Cada componente contiene varios dominios, descritos (un dígito), seguido del segundo nivel (dos dígitos) y del
como un listado de capítulos, tal como se menciona a con- tercer y cuarto nivel (un dígito para cada uno). A modo de
tinuación (Tabla 1): ejemplo, en la Figura 2 se esquematiza el orden de clasifi-
cación tomando en cuenta un paciente que presenta do-
Categorías lor en una de las extremidades inferiores cuando intenta
subir las gradas:12
En cada dominio se tienen categorías (clases y subclases)
que son a unidades de clasificación en un primer y segundo
nivel. Tabla 3. (Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)
Escala valorativa Prefijo Componente Subdivisión
b Funciones corporales
Todos los componentes de la CIF se cuantifican utilizando
s Estructuras corporales
la misma escala valorativa. Tener un problema puede signi- d Actividades A
ficar tanto una deficiencia, como una limitación, restricción Participación P
o barrera dependiendo del dominio (Tabla 2). e Factores ambientales
No calificable Factores personales
Tabla 2. Calificadores genéricos de la CIF (2001). (Imagen

disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_ La función-disfunción del movimiento humano como
arttext&pid=S1012-29662016000100011) base del diagnóstico fisioterapéutico.
Escala de Equivalencia
calificadores cuantitativa
Teniendo en cuenta la definición de la Confederación
0 No hay problema 0-4 % Mundial de Fisioterapia, cabe destacar que la fisioterapia
1 Problema LIGERO 5-24% es un modelo básico en el análisis y tratamiento tanto de
2 Problema MODERADO 25-49% las funciones como disfunciones del movimiento tenien-
3 Problema GRAVE 50-95% do en cuenta tanto una visión biológica como social.15
4 Problema COMPLETO 96-100%
8 Sin especificar - Cuando empleamos la palabra función esta adquiere una
9 No aplicable - gran dimensión: “Se refiere a las actividades o tareas que los

individuos requieren desarrollar para adaptarse a una situa- corporales”. Según la Asociación Americana de Terapia
ción de desempeño en el entorno en el que se desenvuelven”. Física (APTA) se asume que los sistemas corporales que
sustentan el movimiento humano son el musculo es-
La disfunción podría definirse desde el campo patokinesio- quelético, neuromuscular, cardiovascular, respiratorio
lógico como el desequilibrio en el movimiento, siendo en- y tegumentario.
tendido este como objetivo de la mejor expresión de la fun-
cionalidad. 2. Las funciones y disfunciones corporales tomando en
cuenta el desempeño individual en actividades pro-
Estas disfunciones están expresadas a partir de variables pias del ser humano. Desde la visión fisioterapéutica,
que adquieren la condición de: cargas, cuando se incre- este componente engloba la ejecución de actividades
mentan los costos mecánicos o fisiológicos; asistencias, vinculados con el control motor (estabilidad – movili-
cuando se realizan ajustes tanto internos como externos dad) en segmentos determinados de todo el cuerpo.
para compensar la carga; y traductores, cuando se tienen En general, las actividades de control motor, a partir de
un conjunto de datos que hacen evidente la alteración. la repetición y experiencia, son traducidos en habilida-
des motrices que pueden ser básicas o específicas.
En el enfoque de la CIF, la función, como parámetro normali-
zado, es asumida con los términos de funcionalidad estable 3. Las funciones y disfunciones en las actividades de la
o en desarrollo, y la disfunción, para los casos patológicos, vida diaria a partir del nivel de participación dentro
se plantea en términos de deficiencia, limitación, restricción del contexto familiar y social. Aquí se puede observar
o discapacidad. además, la presencia de “barreras o facilitadores am-
bientales” que repercuten en el nivel de participación
Dada las connotaciones en Fisioterapia y Kinesiología sobre
y desempeño funcional.
la función - disfunción del movimiento humano, conviene
clasificar estos conceptos según el modelo de la CIF, a partir
A continuación mostramos una ficha en la que se toma
de los siguientes aspectos:
en cuenta cada una de las necesidades del paciente, así
1. Las funciones y disfunciones corporales desde la con- como cada componente, estableciendo una relación en-
cepción anatomofisiológica, interpretados por medio de tre causa y efecto en base a las evidencias de cada uno de
cambios en los “sistemas fisiológicos o en las estructuras los datos obtenidos en la evaluación (Tabla 4).
Tabla 4. Ficha de organización de datos integrales en Fisioterapia. (Imagen disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?s-
cript=sci_arttext&pid=S1012-29662016000100011)12
Paciente: Diagnóstico Médico
Edad: Fecha y hora
CIE – 10
Sexo:
Ocupación:
PERCEPCIÓN DEL
PACIENTE SOBRE
LOS PROBLEMAS
DE SALUD
En esta parte se resalta la información subjetiva que el paciente o la familia refiere en la

anamnesis sobre los problemas de salud – enfermedad.
FUNCIONES ESTRUCTURAS ACTIVIDADES PARTICIPACIÓN

CORPORALES CORPORALES CORPORALES EN LAS AVD
x Tiene que ver Se anota todo sobre la x Son las x Son los
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS MÁS RELEVANTES DESDE LA
con la condición condición dificultades que problemas

PERSPECTIVA DEL TERAPEUTA SEGÚN EL EXAMEN FÍSICO –
fisiopatológica de anatomopatológica del una persona tiene que una

los diferentes daño producido en las en la ejecución de persona
sistemas estructuras de los las actividades puede
corporales. sistemas corporales, corporales. experimentar
x Son los signos y tomando como base los x Desde el ámbito al involucrarse
síntomas que se siguientes indicadores: de la Fisioterapia en las
KINÉSICO Y LA APLICACIÓN DE
recogen en el se toma énfasis actividades de

proceso de x Extensión: Dimensión en las la vida diaria.
PRUEBAS ESPECÍFICAS
examen físico - de la deficiencia a nivel disfunciones x Ejemplo: el

kinésico. de los segmentos corporales a nivel paciente tiene
x Ejemplos: corporales, por ejemplo: segmentario y dificultad para
- Presencia de lesión que afecta a toda global. realizar su
dolor a nivel la región del hombro x Ejemplo: aseo personal
muscular derecho. Dificultad para
- Limitación del x Naturaleza: Cambios mover la
movimiento estructurales a nivel extremidad
articular anatómico, por ejemplo: superior dentro de
- Disminución deformaciones, los parámetros
de la fuerza ausencias, rupturas o normalizados de
muscular desviaciones en amplitud articular
estructuras anatómicas y balance
x Localización: Qué muscular.
estructuras anatómicas
están afectadas, por
ejemplo: afectación a
nivel musculo -
articular.
FACTORES PERSONALES FACTORES AMBIENTALES
Se identifica aquellos aspectos personales que Se identifica aquellos elementos del
DEL TERAPEUTA
pueden ser facilitadores o barreras del entorno que pueden ser facilitadores o
OBSERVACIÓN
desempeño funcional barreras del desempeño funcional.
x Comportamientos y actitudes x Entorno natural e infraestructura

x Sensaciones y emociones x Espacios y tiempos
x Hábitos personales x Objetos, materiales o mobiliarios
x Estilos de vida x Otras personas
31
Pronóstico Epicrisis
Se considera pronóstico el nivel que pretendemos/pudié- Constituye el momento culminante de la historia clínica,
ramos alcanzar teniendo en cuenta el plan de tratamiento se confecciona en el momento del alta o el fallecimiento.
que hemos pautado a seguir con un paciente y su duración Debe inlcuirse los datos del paciente, sus antencedesntes
en el tiempo.8 patológicos relevantes y la sintomatología que motivó la
intervención, los diagnósticos diferenciales que se plan-
tearon y los exámenes complementarios que se solicita-
Evolución diaria
ron. Así también debe informarse del tratamiento em-
1. Temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, TA. FR. Etc. pleado y los resultados obtenidos.
2. Cambios en el examen físico del paciente

BIBLIOGRAFÍA
3. Resultado de los exámenes complementarios
1. Cabrera Aguilar F., Pinilla Llorente B., Gomez Antunez
4. Informe de consultas realizas a especialistas M., Muiño Miguez A. Guiones para la práctica clínica.
La Historia clínica. Cátedra de educación médica. Fa-
5. Informe del tratamiento realizado cultad de medicina de la Universidad Complutense.
6. Evolución general de la sintomatología3 2. Ceballos Atienza R. La confidencilidad en el registro
de datos del paciente. 2ª edición. Formación Alcalá.
Alta Noviembre 2017.
Una de las competencias que el fisioterapeuta debe realizar 3. Castro I., Gámez M. Historia clínica. Farmacia Hospita-
una vez alcanzados los objetivos que se pautaron, es elabo- laria. 296-305.
rar el informe de alta de los cuidados de fisioterapia. Esto 4. Arroyo M. Razonamiento clínico y fiabilidad de la va-
conlleva a que la definición de unos objetivos al inicio del loración en fisioterapia. Seminario 1. Universidad de
tratamiento sea mas que necesario y que estos sean com- Granada.
partidos con el paciente; así como el consensuar los crite-
rios para considerar el alta en fisioterapia, los cuales nos van 5. Arroyo M. evaluación en fisioterapia: Observación y
a permitir tener unos puntos de referencia para evaluar el palpación. Universidad de Granada.
seguimiento y las necesidades del paciente además de po-
6. Navarro T. Generalidades de la valoración fisioterá-
der anticiparnos a estas.
pica y ortopédica. Efisioterapia. 2007. Disponible en:
Por lo tanto para poder proceder a realizar el alta es impres- https://www.efisioterapia.net/articulos/generalida-
cindible haber establecido una serie de objetivos en el co- des-la-valoracion-fisioterapica-y-ortopedica
mienzo del tratamiento. No obstante, debemos de tener en 7. Diaz,Esther. (2015). Manuela de Fisioterapia en trau-
cuanta que la imposibilidad de alcanzar los objetivos tam- matología. España: ELSEVIER Diaz,Esther. (2015). Ma-
bién puede ser un motivo de alta. Es decir, el alta no solo nuela de Fisioterapia en traumatología. España: Else-
ocurre por el alcance de los objetivos, sino también por una vier.
estancamiento en la obtención de estos o por ausencia de
avance. 8. Arpacana Lopez C. Evaluación fisioterapéutica. Salud
y medicina.2014 SlideShare. Disponible en: https://
En todos los casos el objetivo principal que pretendemos es.slideshare.net/papachulo/evaluacin-fisioteraputi-
obtener es la funcionalidad sin dolor. ca.
9. Lorente L., Duran M., Aller M.A., Arias J. Introducción
Criterios de alta
a la exploración clínica. Universidad complutense de
• Movilidad. Una amplitud articular óptima que dependerá Madrid. Disponible en: https://www.ucm.es/data/
de la patología y/o articulación en cuestión. El paciente cont/media/www/pag54484/11%20Exploración%20
debe ser autónomo. Resumida.pdf
• Ausencia o disminución del dolor y sintomatología pre- 10. Costa J.A. Historia clínica. Catedra de Medicina 1.
via. Facultad de medicina. Universidad Nacional de Nor-
deste. Disponible en:https://med.unne.edu.ar/sitio/
• Independencia en actividades de la vida diaria: aseo, fun- multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carre-
ciones de eliminación, transferencias. ra-Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf
• Autonomía para la marcha. Con o sin bastón. 11. Dimitrov Karboycheva G. Manual del español médico
para estudiantes de medicina. Disponible en: https://
• Ascenso y descenso de escaleras. Con o sin bastón. www.uv.es/miointercanvi/Manual%20de%20espa-
ñol%20médico%20para%20estudiantes%20de%20
• Capacidad de reanudar actividad laboral y/o de ocio. En medicina
función de las demandas de la actividad.
12. Jiménez Tordoya E.J. Guía metodológica para elabo-
• Falta de consecución de los objetivos previos.17 rar el diagnóstico fisioterapéutico según la Clasifi-

cación Internacional del Funcionamiento (CIF), de la SULTA_Y_DIAGN_STICO/106_Diagn_stico_Fisioter_

discapacidad y de la salud. SciElo. Gac Med Bol vol.39 pico.html
no.1 Cochabamba jun. 2016. Disponible en: http://
www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pi- 17. González García J.A. Criterios de alta en fisiotera-
d=S1012-29662016000100011 pia: un ejemplo. Madrid+dblogs.fundación para el
conocimiento. Fisioterapia. Septiembre 2017. Dis-
13. Miranda F. Historia fisioterapia. 2018. Internet. Dispo- ponible en: https://www.madrimasd.org/blogs/fi-
nible en: https://www.mirandafisioterapia.com/post/ sioterapia/2017/09/28/criterios-de-alta-en-fisiotera-
historia-clinica-anamnesis pia-un-ejemplo/
14. Gallego, Tomás. (2007). Capítulo 6. El método de inter- 18. Viel, E. Diagnóstico fisioterápico. Barcelona: Masson,
vención en fisioterapia. En Bases teóricas y fundamen- 1999.
tos de la fisioterapia(170-171). España: Panamericana.
19. The evaluation of functioning using diagnostic tests
15. A practical Manual for using the international classsifiica- compared with a Reference Standard.
tion of functioning, disability and health (icf ). OMS. Dis-
ponible en: https://www.who.int/classifications/draft 20. MJ. Díaz Arribas M.J., Fernández Serrano M., Polanco
icfpracticalmanual2.pdf?ua=1 Pérez-Llantada. La valoración del funcionamiento a
través de test validados. Elsevier. Disponible en:ht-
16. Grupo 0. Consulta, valoración, evaluación y diagnósti- tps://www.elsevier.es/en-revista-revista-iberoameri-
co. Ilustre colegio profesional de fisioterapeutas de An- cana-fisioterapia-kinesiologia-176-articulo-la-valora-
dalucía. Disponible en: https://www.colfisio.org/guia_ cion-del-funcionamiento-traves-13078971
de_actos_fisioterapicos/1_GRUPO_0_CONSULTA_VA-
LORACI_N_EVALUACI_N_y_DIAGN_STICO/1__A_CON-
+ Publicación Tesina + Publicación Tesina

(Incluido en el precio)
(Incluido en el precio)
2.495 €
1.170 € ON-LINE
ON-LINE
1500
500 HORAS
HORAS
60
20 ECTS
ECTS
Máster en Estilos de Gestión y

Experto Universitario en Nefrología,
Dirección Sanitaria
Diálisis y Trasplante
Edición: 1ª. TÍTULO PROPIO.
Edición: 5ª. TÍTULO PROPIO.
Evaluación. 400 Preguntas tipo test, 23 Supuestos y
Evaluación. 200 Preguntas tipo test, 22 Supuestos y
Tesina de investigación
Tesina de investigación
Solicita información y consulta formacionalcala • es

todas nuestras categorías
profesionales
33

Exp Clin Fisioterapia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Exp Clin Fisioterapia

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Exp Clin Fisioterapia

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Vol. III. Número 31.

Octubre 2020 NPunto

NPunto Vol. III Número 31. Octubre 2020: 4-33

This work offers a guide for the development of the patient's

• En ella se registran los antecedentes de la persona a la

4 Revista para profesionales de la salud

Normativa de la historia clínica La principal finalidad de la historia clínica es agrupar la in-

6 Revista para profesionales de la salud

ficheros de la sanidad publica, en relación con los regula- • Derecho a la intimidad.

Informatización de la historia clínica a) Características del acto asistencial

c) Agrupación de la información En el área de urgencias, debido a las características de es-

8 Revista para profesionales de la salud

17. Permite la gestión de los recursos disponibles por el • Aspectos psicosociales.

19. Posibilita la consulta de sus datos desde puntos exter- • Alergias

10 Revista para profesionales de la salud

Enfermedad actual • Tipo de alimentación: Vegetariano, vegano, sin restric-

• Nivel social* • Enfermedades infecciosas: Neumonía, hepatitis A , fiebre

• Enfermedades músculo-esquelético: Artritis, osteoporosis, Dolor

• Enfermedades alérgicas: Asma, rinitis, conjuntivitis, alergia Inicio

• Enfermedades dermatológicas: dermatitis (eczema), acné, Evolución

• Apetito ¿Recuerda como comenzó?

• Jornada del paciente. Trabajo, ocio y descanso ¿Desde cuando?

¿Empezó de forma brusca o repentina o ha sido poco a

12 Revista para profesionales de la salud

• Según su fisiología. Distinguimos dos tipos distintos de • C

confirmar o descartar nuestras hipótesis. No debemos de

• De origen osteomuscular. Está asociado a:

» Por deficiencias funcionales musculares: Espasmos, debi-

» Por deficiencias estructurales: Músculo, tendones, cápsu-

• De origen vascular: Dolor difuso, constante y mal localiza-

(Imagen disponible en: https://www.mirandafisioterapia.com/post/historia-clinica-anamnesis)

14 Revista para profesionales de la salud

» Silla de ruedas manual

• Cualquier otra irregularidad4,5

» Deformidades visibles 2. Obtener puntos de referencias para poder cuantificar

» Patrones de flexión y extensión por alteraciones del • Visión posterior:

» Línea clavicular5 La inspección o exploración deberá de realizarse en una

• Comparación contralateral La herramienta para realizar la palpación serán nuestras

» Trofismo • Piel y tejido subcutáneo. A continuación se citan algu-

16 Revista para profesionales de la salud

Greenman (1989) resume los 5 objetivos de la palpación: 3. Interpretación.5

• Detectar la existencia de una textura tisular anormal.

• Cambios cutáneos. • Palpación plana, este tipo de palpación se realiza con el

• Arteria es perceptible su ritmo pulsátil.

• Premisas previas. Valoración de la piel y el tejido celular subcutáneo

• Color de la piel: El color de la piel puede variar en fun-

18 Revista para profesionales de la salud

que ocasiona un aumento de volumen en la zona afecta- • G

• Grosor de la piel: El grosor de la piel no es uniforme en

Alcanza la amplitud total disponible de

• Medición del ángulo articular. Es la medición del ángulo

Exploraciones específicas del aparato locomotor Cuello

Cabeza y cuello • Inspección del cuello.

Cráneo-cara • Valoración de las estructuras de la línea media del cue-

• Tracción y compresión de la cabeza con el paciente en

• Comprobación del campo visual (II par). Tronco

Oídos La pelvis, el tórax y columna cervical, dorsal y lumbar com-

• Valoración de la función de los nervios Glosofaríngeo y Observación general del tronco

20 Revista para profesionales de la salud

• Bipedestación. Frontal. Observaremos desde esta posición