Revista Cubana de Medicina Militar.

2014;43(4):534-540

ARTÍCULO DE OPINIÓN

La historia clínica estomatológica como herramienta

en el método clínico y documento médico-legal

The clinical dental history as a tool in the clinical method

and as medical-legal document

MSc. Katiuska Cuenca Garcell, I MSc. María Lucia Rodríguez Linares, I

MSc. Ana Doris Soto Cortés,I Lic. Olga Pentón RodríguezII

I
Clínica Estomatológica Mario Pozo Ochoa, Hospital Militar Central "Dr. Carlos J.
Finlay". La Habana, Cuba.
II
Clínica Internacional Cira García. La Habana, Cuba.

RESUMEN

La historia clínica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención

médica-estomatológica, es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de
atención. Los problemas en su confección, son atribuibles al desconocimiento de
funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto. El
propósito del artículo es valorar la importancia de la calidad de la historia clínica
estomatológica, por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del
método clínico y como documento médico legal. La historia clínica "ideal" es la que
refleja de forma fidedigna todas las características clínicas del paciente y su
evolución periódica. Los estomatólogos deben de reflejar todo el pensamiento
médico durante el tratamiento del paciente, a fin de lograr mayor calidad en la
historia clínica.

Palabras clave: historia clínica estomatológica, método clínico, documento legal.

ABSTRACT

The medical history plays a fundamental role in the quality of dentistry care, and it
is vital in the interrelation among the various levels of care. The problems
encountered in its preparation are attributable to the lack of knowledge about its
functions, types, benefits or possible damages caused by the incomplete contents

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of the document. The objective of this article was to assess the significance of the
quality of a dental history for accurate diagnosing, for the clinical method in
dentistry and as a medical legal instrument. The “ideal” clinical history is the one
that shows in a reliable way all the clinical characteristics of a patient and his/her
systematic progress. It is important that the dentist expresses his/her medical
thinking in the history during the treatment of a patient in order to raise the quality
of the medical history.

Keywords: medical history, clinical method, legal document.

INTRODUCCIÓN

La historia clínica desempeña un papel fundamental en la calidad de la atención

médico-estomatológica y es vital en la interrelación entre los diferentes niveles de
atención.

El método clínico aproxima al diagnóstico y no es más que el método científico

aplicado a la atención individual de un paciente. Este es la vía para la ejecución del
proceso de atención médica, por tanto, es el conjunto ordenado de procedimientos
para conseguir un diagnóstico, pronóstico y tratamiento correctos.1

La historia clínica refleja el resultado del trabajo del médico, la ejecución de la fase
cognoscitiva de la relación médico-paciente, el cual tendrá un análisis o síntesis,
conocido como diagnóstico y tratamiento. En el marco de la revitalización del
método clínico, la historia clínica debe ocupar el lugar que le ha correspondido
siempre. No hay justificación para no reflejar con calidad la evaluación que se hace
al paciente; no es admisible "no tener tiempo para escribir". La paciencia que
mostraba Hipócrates para atender a sus enfermos debe ser imitada.2

El profesor cubano Raimundo Llanio considera la historia clínica como el documento

básico en todas las etapas de la atención médica y debe ser apreciada como una
guía metodológica para la identificación integral de los problemas de salud de cada
persona que establece todas sus necesidades; también se emplea para el
planeamiento, ejecución y control de las acciones destinadas al fomento,
recuperación y rehabilitación de la salud.3

Toda la información que se obtiene con exactitud en la entrevista médica debe ser
registrada (…) en un documento llamado Historia Clínica, que adquiere un valor
asistencial, docente, investigativo, administrativo, legal y de control de la calidad
de la asistencia, trascendental.4

Este expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de

hechos; además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su
proceso evolutivo, tratamiento y recuperación; también incluye juicios,
documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona
enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación
del estado de salud o enfermedad y en su participación en las tomas de decisiones.5

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Las funciones de la historia clínica son: docencia e investigación, epidemiología,

mejora continua de la calidad, gestión y administración, así como instrumento
médico legal.4,6

La calidad en la confección de las historias clínicas está condicionada por muchos

factores. Por un lado, está el nivel de exigencia en las instituciones; por otro, el
nivel de aprendizaje de los que la confeccionan.7 Los problemas en la confección de
la historia clínica, pueden ser atribuidos al desconocimiento, tipos, beneficios o
perjuicios derivados de un contenido incompleto.

El propósito del artículo es valorar la importancia de la calidad de la historia clínica

estomatológica, por su valor en el diagnóstico preciso, como herramienta del
método clínico y como documento médico legal. Para este trabajo, se revisaron
textos de la especialidad, en formato impreso y electrónico; se empleó como
criterio de búsqueda historia clínica estomatológica.

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y SUS COMPONENTES

Soler Morejón plantea que con frecuencia existe un gran vacío entre lo que se sabe
y lo que hacemos,8 debido a que el conocimiento no llega donde y cuando es
necesitado, y en la forma más fácil de usar por los especialistas y pacientes. Para
ello, se requiere que el conocimiento sea organizado, movilizado, localizado y
personalizado adecuadamente.

En la historia clínica es donde los conocimientos, la destreza y la experiencia del

personal médico-estomatológico suelen ser puestos a prueba y con más rigor. La
información contenida en esta puede obtenerse por diferentes vías, a través del
método clínico y del trabajo semiológico.4 La anamnesis constituye la recolección de
la información de la entrevista médica y es la más poderosa herramienta
diagnóstica del médico.

La historia clínica tradicional ha tenido casi siempre un carácter biológico, ya que

descuida los aspectos psicológicos y sociales del paciente, los cuales quedan
incluidos en el concepto o definición de entrevista médica. Es necesario lograr tres
objetivos esenciales: conocer la historia clínica, a la persona durante el proceso y
establecer con ella una relación positiva. Esta es la estrategia, pero la táctica (cómo
hacerlo) deberá ser flexible con cada paciente.9 Se impone la capacidad del
profesional de la salud de lograr establecer el rapport entre médico y paciente, para
conseguir que brinde toda la información necesaria. Esta es la base para el
comienzo de la integración del pensamiento médico en la atención al paciente.

El interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino

cuando se logra diagnosticar qué padece.

La entrevista médica se construye decodificando mensajes procedentes del

paciente, el cual tiene determinada capacidad de observación de sí mismo, criterios
sobre lo que es o no importante de lo que se siente, o determinada terminología sin
control de su significado.

El paciente, en ocasiones por desconocimiento, no brinda espontáneamente toda la

información necesaria y el especialista debe tener la pericia de investigar todas las
circunstancias que se presentan alrededor de la enfermedad.

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Durante la exploración física o clínica, que incluye el examen bucal, el examen

físico y la realización del dentigrama, el especialista debe ser exhaustivo. Los
síntomas referidos en la anamnesis se complementa con los signos encontrados
durante el examen y se integran en un pensamiento médico lógico para resolver los
problemas de salud bucal; estos deben estar reflejados fidedignamente en la
historia clínica.

Al inicio del aprendizaje de este proceso, es necesario seguir un orden riguroso en

el examen físico y bucal, que producirá como resultado principal, grabar de manera
indeleble en la memoria todo lo que debe explorarse o recogerse.

En Cuba, en el examen bucal, se escribe en primer lugar el programa para la

detección del cáncer bucal (PDCB); si el resultado es positivo, se realiza el
procedimiento establecido a través de la consulta de Cirugía Máxilo Facial.10 En el
examen físico general se señala todo hallazgo de interés. En el dentigrama se
utilizará la simbología establecida y reflejará todo lo que no haya sido descrito en el
examen bucal.11

Las pruebas o exámenes complementarios indicados y sus resultados, deben

quedar en la evolución de la historia clínica, como parte de continuidad en la
historia de la enfermedad. Se debe dejar constancia de los pasos seguidos, para
justificar cada opinión clínica como científicamente válida.

Uno de los acápites más importantes de la historia clínica es la evolución, en este

se escribirá en forma detallada todo tratamiento que se realice al paciente de forma
consecutiva y se señala al final de cada sesión lo que se realizará en la próxima
visita.

Las evidencias y el adelanto tecnológico deben someterse al método clínico, la

experiencia clínica ofrece razones a que se reconozca que en la vida hay muchas
desviaciones de los esquemas estudiados, por tanto, el clínico tendrá que dedicar
tiempo, capacidad de observación, juicio clínico, creatividad, capacidad para
analizar situaciones nuevas, prudencia y rigor científico.12

En esta era de progresos tecnológicos a gran escala, se observa una

sobrevaloración de la función de la tecnología, al mismo tiempo que provoca un
menosprecio del interrogatorio y el examen físico, que llevan inevitablemente a un
deterioro de la relación médico-paciente. Los juicios de valor son formulados o
extraídos de documentos elaborados por personal médico, para fundamentar su
diagnóstico y tratamiento, y también para dejar constancia de la evolución de la
enfermedad. El progreso de la tecnología médica y su aplicación no controlada
racionalmente puede llegar a destruir la esencia humana de la medicina.13

Los problemas en la aplicación del método clínico contribuyen a una práctica de la

medicina más superficial y aumentan la posibilidad de errores diagnósticos.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA5

La historia clínica, el secreto médico y la confidencialidad e intimidad constituyen

una triada y se relacionan recíprocamente. La historia clínica es considerada como
el soporte documental biográfico de la asistencia médico-sanitaria-administrativa de
un paciente. Es el documento más privado que existe de una persona.

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Una de sus características es la seguridad de los datos, no solo del paciente, sino
de los facultativos y personal sanitario que intervengan en el proceso asistencial.
Por razones económicas y gerenciales, la historia clínica estomatológica, es el
documento más importante para respaldar, por escrito, procedimientos practicados,
complicaciones aparecidas, entre otras.

Este debe estar siempre disponible y facilitarse en los casos legalmente

contemplados, seleccionados por el comité de ética de las instituciones, siempre
resguardando la confidencialidad de los datos reflejados en ella. El paciente puede
solicitar la comunicación escrita o entrega de un ejemplar de su historia clínica o de
determinados datos especificados en sus páginas, sin perjuicio de la obligación de
conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clínico sin autorización,
en detrimento de un tercero, está catalogado como delito.

La historia clínica estomatológica es única para cada paciente, por la importancia

que declara y los beneficios que ocasiona. Cada paciente es sujeto de su propia
investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. El diagnóstico
es un proceso realizado a partir de un "cuadro clínico", destinado a definir la
enfermedad. El diagnóstico es un elemento fundamental en la cadena de
actividades que implica una buena atención médica. Si es incorrecto, con mucha
probabilidad llevará a conductas o decisiones erróneas, no exentas de riesgo.

En el campo terapéutico, el estomatólogo debe atenerse a lo dispuesto en las leyes

y códigos de ética, de modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripción de
fármacos y la planeación de procederes no invasivos de acuerdo con las normas
aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias médicas.14

Una historia clínica ilegible y desordenada, perjudica tanto a médicos como a todo
personal sanitario que intervenga en ella. El proceso asistencial y docente se
dificulta, por los errores que puedan derivarse de una inadecuada interpretación de
los datos. Como prueba documental, puede significar la absolución o la condena de
quienes la confeccionen a conciencia o sin ella. Tiene un importante carácter
docente, por lo que se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el
correcto desempeño de los practicantes (alumnos, internos y residentes), así como
de asumir sus errores, aquellos que no se hayan podido evitar.

Tiene implicaciones médico legales15 tanto como herramienta útil en el centro de

salud donde se labora, como de orden judicial para el reconocimiento forense o
arbitrajes penales.

En orden de importancia, las evidencias dentales solo son superadas por las huellas
digitales y el ADN en el proceso de identificación. Todos los métodos de
identificación usan el proceso básico de comparación de datos conocidos previos,
con los establecidos en el momento de los hechos. La estomatología legal, dada la
estabilidad de la evidencia dental, ha probado su valor en la identificación de
víctimas carbonizadas, descompuestas, esqueletizadas, mutiladas y fragmentadas.
En el caso de una víctima sin identificar, los estomatólogos comparan la evidencia
encontrada en la autopsia o en el examen bucal con los registros, dentigrama y
radiografías preexistentes.11 Por ejemplo: el 28 de junio de 1997 fueron
encontrados los restos del comandante Ernesto Guevara de la Serna, junto a otros
seis compañeros caídos,12 después de casi 30 años; en los procedimientos de
identificación de los restos fueron vitales los modelos de yeso tomados para hacerle
una sobredentadura, en 1965 como parte de un proceso de enmascaramiento.13

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CONSIDERACIONES FINALES

La historia clínica estomatológica "ideal" es aquella que refleja de forma fidedigna

todas las características clínicas del paciente y su evolución periódica. Es
importante que los estomatólogos, desde la formación a la práctica, interioricen la
necesidad de reflejar todo el pensamiento médico, durante la atención del paciente,
para lograr mayor calidad en la historia clínica estomatológica.

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Recibido: 1 de julio de 2014.

Aprobado: 1 de agosto de 2014.

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