Embarazo y Epilepsia
Embarazo y Epilepsia
Embarazo y Epilepsia
Daniel Nariño
Introducción
Siempre a través de los años ha existido el estigma de Epilepsia como causa
de infertilidad e imposibilidad de embarazarse ya sea por la epilepsia misma o
debido al tratamiento anticonvulsivo. Existe la creencia popular y aun entre los
médicos desconocedores del tema, que la mujer en edad fértil, con epilepsia o por
efectos teratogénicos de los medicamentos anticonvulsivantes (MACs), no deben
embarazarse y si el embarazo se produce se debe suspender el tratamiento. Sin
embargo en las estadísticas norteamericanas se menciona que cerca de 20.000
personas con epilepsia se embarazan por año y que aproximadamente el 90%
de estos embarazos se desarrollan de manera normal. No tenemos estadísticas
amplias y definidas en nuestro medio al respecto.
Un mayor conocimiento en cuanto a los riesgos de las convulsiones y la epilepsia
misma durante el embarazo, la farmacocinética y toxicidad de los MACs, su
farmacocinética y mejor definición de los factores de riesgo para el embarazo y
epilepsia ha resultado en una importante mejoría en el pronóstico de estas pacientes
y sus bebés. Siempre deberá sopesarse el riesgo de no tratar las crisis, pudiendo
estas causar efectos deletéreos sobre el embrión o feto, mayor posibilidad de
complicaciones durante el parto y el puerperio vs el tratamiento adecuado de
las crisis y los posibles efectos teratogénicos o complicaciones del embarazo
asociadas a los MACs. Podemos encontrar dos situaciones diferentes: la primera
es la de la mujer con diagnóstico reconocido de epilepsia que entra en estado de
gravidez (Epilepsia y embarazo propiamente dichos) y la segunda es la aparición
de crisis durante el embarazo en una paciente previamente asintomática (crisis
asociadas a evento, desarrollo de una epilepsia, eclampsia), temas que entraremos
a desarrollar a continuación.
epiléptico tiene una alta mortalidad para la madre y el feto; el estudio de Teramo e
Hiilesma en 1982, informa 29 casos en los que ocurrió la muerte en nueve madres
y en 14 fetos durante un episodio de estado de mal epiléptico en el embarazo.
Además las crisis que aparecen durante el trabajo de parto como se verá más
adelante, producen cambios importantes en la frecuencia cardiaca fetal, con mayor
hipoxia y aumento de las complicaciones durante el parto.
Obstétricas
En comparación con las complicaciones producidas en las mujeres embarazadas
sin epilepsia, se ha encontrado incremento de: hemorragia vaginal; hiperemesis
gravídica; abruptio placentae y parto prematuro; contracciones débiles durante el
trabajo de parto lo cual redunda en un incremento de partos inducidos, ruptura
de membranas mecánica, mayor utilización de instrumentación obstétrica y de
cesáreas el uso de medicamentos analgésicos como la meperidina en el post-parto
inmediato disminuye el umbral convulsivo aumentando el riesgo de crisis. Los
niveles séricos de MACS suelen aumentar en el puerperio.
Complicaciones fetales
Anomalías del desarrollo
Se define como "malformaciones congénitas" a los defectos físicos que requieren
intervención quirúrgica y/o médica y causan alteraciones funcionales importantes,
pudiendo llegar a poner en peligro la vida si no son tratadas y denominadas también
como malformaciones mayores. Se define como anomalías congénitas a las
alteraciones de la morfología normal que no requieren intervenciones denominadas
también como anomalías menores (Yerby). En general estas alteraciones son
consideradas por algunos autores como un espectro de severidad y alteración
funcional donde cada categoría mencionada anteriormente estaría en cada uno
de los extremos del espectro.
Malformaciones congénitas y MACs: el primer estudio publicado sobre el tema fue
el efectuado por Janz y Fuch en 1.964, en donde se evaluaron 262 fetos expuestos
a MACs en útero, publicándose luego varios estudios como el de Meadow en 1968,
Meyer en 1973, Nakane y cols en 1980, Philbert y Dam en 1982, Koch y cols en
1992, Dravet y cols en 1992, Lindhout y cols en 1992, etc., los cuales mostraron
un riesgo estimado de malformación del 4 al 8%; sin embargo, estos trabajos
presentan metodologías variables, algunos sin grupos control, otros usan registros
poblacionales, no siendo por lo tanto comparables. En general estos trabajos
concluyen que las malformaciones congénitas pueden llegar a ser el doble de
comunes en los fetos de madres con epilepsia expuestas a los MACs en comparación
con las no expuestas; no se define de manera especifica una determinada
malformación a un MAC y el riesgo es mayor cuando se toman altas dosis o existe
politerapia. Sin embargo estas dos ultimas condiciones podrían estar asociadas
con la severidad de la epilepsia, pudiendo llegar entonces los MACs a estar
asociados y no ser la causa directa del incremento del riesgo de las malformaciones.
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Exámenes y embarazo
El EEG durante el embarazo está indicado en la evaluación por aparición de crisis
durante el mismo, por primera vez como ayuda diagnostica en la clasificación del tipo
de crisis y de epilepsia. En la mujer embarazada con epilepsia conocida previamente
podría indicarse en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un status epiléptico
o en caso de poco control de las crisis con los MACs, en los casos en que se tenga
duda del diagnóstico de crisis y síndrome epiléptico.
Los estudios de Brovermany Klaiber en 1.971, de la actividad electroencefalográfica
durante la fase estrogénica del ciclo menstrual, muestran disminución del potencial
alfa y de la respuesta fótica (arrastre). La actividad electroencefalográfica en
mujeres embarazadas sin epilepsia muestra un ligero desvío hacia las frecuencias
más lentas en la mayoría de los casos. En un estudio prospectivo de 154 embarazos
en 140 mujeres grávidas con epilepsia, Bardy en 1982 encontró que en la mayoría de
los casos la actividad de fondo no se modificó de manera significativa, sin embargo
con análisis de frecuencias en EEG cuantitativo, se encontró mayor actividad de la
banda alfa, disminución en las actividades theta y delta y no cambios en la banda
beta. El efecto estrogénico declina durante todo el embarazo y es mínimo en el parto
y el puerperio, esto explicaría el aumento de la actividad alfa en el tercer trimestre
y en el puerperio respecto de la mujer no gestante.
La toma de una imagen por resonancia magnética estaría indicada en el caso
de sospecha de lesiones cerebrales estructurales como por ejemplo una neoplasia,
hidrocefalia o neurocisticercosis, y en casos en los que se imponga un tratamiento
inmediato en contra de un riesgo inminente de muerte tanto para la madre como
para el feto y este estudio deberá preferirse sobre el de escanografía cerebral por
los efectos teratogénicos ya conocidos de los rayos X.
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