Pelvis ósea

PELVIS ÓSEA
Huesos pélvicos
La pelvis está compuesta por cuatro
huesos:
● el sacro
● el cóccix
● 2 huesos coxales o ilíacos.
Cada hueso coxal está formado por la
fusión de tres huesos (figura 2-15):
● el ilion
● el isquion
● el pubis
Ambos huesos coxales se unen al sacro
en las sincondrosis sacroilíacas y uno al
otro en la sínfisis del pubis

Articulaciones pélvicas
● En la parte anterior, los huesos de la pelvis están unidos por la sínfisis del pubis.
● Esta estructura consiste en fibrocartílago y los ligamentos púbicos superiores e inferiores.
● El último se nombra con frecuencia el ligamento arqueado del pubis.
● En la parte posterior, los huesos pélvicos se unen mediante articulaciones entre el sacro y
la porción ilíaca de los huesos coxales para formar las articulaciones sacroilíacas.
● Las articulaciones pélvicas en general
tienen un grado limitado de movilidad.
● Sin embargo, durante el embarazo, estas
articulaciones se relajan notablemente al
llegar al término. Como resultado, el
deslizamiento hacia arriba de la articulación
sacroilíaca, que es mayor en la posición de
litotomía dorsal, puede aumentar el
diámetro de la salida de 1.5 a 2.0 cm para
el parto (Borell, 1957).
 ● La movilidad de la articulación sacroilíaca también ayuda a la maniobra de McRobert para
liberar un hombro obstruido en casos de distocia de hombro. Estos cambios también
pueden contribuir al éxito de la posición de cuclillas modificada para adelantar la segunda
etapa del parto.
● La posición en cuclillas puede aumentar el diámetro interespinoso y el diámetro de salida
pélvica (Russell, 1969, 1982).

Planos y diámetros de la pelvis

La pelvis se divide conceptualmente en
componentes falsos y verdaderos.

La pelvis falsa se encuentra por encima de la línea

terminal, y la pelvis verdadera está debajo de este
límite (figura 2-16).

La falsa pelvis está limitada posteriormente por las

vértebras lumbares y lateralmente por las fosas
ilíacas. En la región anterior, el límite está
formado por la porción inferior de la pared
abdominal anterior.

La pelvis se describe usando cuatro planos

imaginarios:

1. El plano de la entrada pélvica, el estrecho

superior.
2. El plano de la salida pélvica, el estrecho inferior.
3. El plano de la pelvis media, las dimensiones pélvicas mínimas.
4. El plano de mayor dimensión pélvica, sin significado obstétrico.

------USANDIZAGA------
Descripción general aparato genital femenino
El aparato genital femenino se compone de órganos internos y externos.

Los órganos internos están situados en el interior de la cavidad pelviana (espacio limitado por los
huesos de la pelvis) y son: 2 ovarios, 2 trompas, 1 útero y 1 vagina.

Los órganos externos configuran la vulva, que está en estrecha relación con la desembocadura del
recio v uretra en la región perineal.

Aunque situadas a distancia del resto del aparato genital, por su importancia en el campo de la
reproducción, se debe considerar también como órganos sexuales a las mamas.

El aparato genital femenino puede así considerarse compuesto por tres partes esenciales:

1. Las gónadas femeninas u ovarios, donde se originan las células germinales o gametos
femeninos.
 2. El gonaducto, constituido por diversos órganos huecos cuyas cavidades forman un
conducto que pone en comunicación las gónadas con el exterior.
3. Las mamas o glándulas mamarias.

La cavidad pelviana, cerrada por abajo por el periné, se

continúa hacia arriba por la cavidad abdominal. Hacia ella debe
crecer el útero durante el embarazo, y hacia ella se produce el
creciente expansivo de los tumores genitales. La pared
abdominal anteroinferior es de conocimiento obligado para el
ginecólogo, pues constituye una de las principales vías de
abordaje de la cirugía ginecológica.

Continente del aparato genital interno

Pelvis
La pelvis reposa solare los miembros inferiores, a los que
transmite todo el peso del cuerpo.

Está formada por un esqueleto osteoligamentoso tapizado por

dentro y por fuera por partes blandas (Fig. 1-1).

Huesos
Son cuatro: los 2 ilíacos, el sacro y el coxis; articulados entre sí,
forman el cinturón óseo de la pelvis (Fig. 1-2).

Articulaciones
Son también 4, dotadas de sus correspondientes ligamentos: la
sínfisis pubiana, que une los dos huesos ilíacos por la parte
anterior o pubis, la articulación sacrocoxígea, que une el coxis
con el sacro, y las articulaciones sacroilíacas, que unen: ilíacos
con el sacro.

Habitualmente, la movilidad de estas articulaciones es nula, salvo en el parto, en que las

modificaciones experimentadas permiten la movilización de la articulación sacrocoxígea y, en muy
pequeño grado, de las sacroilíacas.

La pelvis se une al tronco por la articulación que existe entre la 5° vértebra lumbar y el sacro,
formando una protuberancia hacia delante denominada promontorio, y a los miembros inferiores,
por las articulaciones coxo-femorales.

Descripción del esqueleto de la pelvis

La superficie interna de la pelvis está dividida en dos partes: pelvis mayor y pelvis menor.
La pelvis mayor está limitada por las fosas ilíacas
internas y las aletas del sacro. El límite inferior es el
estrecho superior de la pelvis menor, y el límite
superior es la abertura superior de la pelvis, que
presenta una gran escotadura por delante, entre las
dos espinas ilíacas anterosuperiores, y otra posterior,
menor que la anterior, sobre la base del sacro.

Mayor importancia desde el punto de vista obstétrico y

ginecológico ofrece la pelvis menor, también llamada
bacinete.

● Tiene forma cilíndrica, pero con leve curvatura

hacia delante
● La pared anterior, que corresponde a la cara
posterior de la sínfisis púbica, es más corta (mide
4,5 cm), mientras que la posterior, curva y larga,
corresponde a la cara anterior del sacro y coxis, y
tiene una longitud de 12,5 cm (Figs. 1-3,1-4 y 1-5).

En la pelvis menor se distinguen tres partes bien

diferenciadas: estrecho superior, excavación y estrecho
inferior.

El estrecho superior está limitado de atrás a delante por:

● El promontorio
● Bordes anteriores de las aletas del sacro
● Articulaciones sacroilíacas
● Líneas innominadas
● Crestas pectíneas
● Borde superior del pubis.

Estas estructuras no están todas en un mismo plano; por eso no debe hablarse de un plano del
estrecho superior, sino de un espacio limitado
por dos planos:

● Uno superior, que va del promontorio al

borde de la sínfisis del pubis, y otro
inferior, paralelo a aquél que pasa por
las líneas innominadas

La excavación tiene forma redondeada, se

estrecha hacia abajo y tiene salida hacia la parte
anteroinferior.

Sus límites son:

 ● Por detrás, la cara anterior del sacro y coxis
● Por delante, la cara posterior de la sínfisis pubiana
● Por los lados, las ramas horizontales del pubis, el agujero obturador, las ramas
isquiopubianas, las superficies retrocotiloideas, las espinas ciáticas y toda la escotadura
ciática mayor.

Suele describirse en la excavación un estrechamiento llamado estrecho medio. Corresponde a un

plano que, pasando por las espinas ciáticas, va desde el tercio inferior de la sínfisis pubiana hasta
la articulación que existe entre las vértebras sacras cuarta y quinta.

El estrecho inferior está limitado:

● Por delante, por la arcada pubiana y el borde inferior de las ramas isquiopubianas
● Por los lados, por las tuberosidades isquiáticas
● Por detrás, por la punta del coxis.

Tampoco aquí puede hablarse de un plano, sino de un espacio romboidal, con 1 eje transversal (la
línea que une ambas tuberosidades isquiáticas) y 2 triángulos, anterior y posterior, que forman
con aquel eje un ángulo diedro obtuso, abierto hacia arriba.

Inclinación de la pelvis
Cuando una mujer se encuentra en posición erecta, el estrecho superior forma un ángulo de unos
60° por debajo de la horizontal, y el pubis se encuentra en el mismo plano vertical que las espinas
ilíacas antero-superiores.

El ángulo de inclinación de la pelvis puede variar de 40° a 100°, según el porte de los hombros y -a
rotación de los muslos. Cuando la mujer se encuentra en decúbito supino, las crestas ilíacas
quedan situadas paralelamente al estrecho superior.

Características sexuales diferenciales de la pelvis

● Las paredes de la pelvis son más gruesas en el hombre que en la mujer.
● Respecto a la pelvis mayor, la abertura superior es más ancha en la mujer que en el
hombre.
● De hecho, en los varones los hombros son más anchos que las caderas, en una proporción
1,11:1, mientras que en las mujeres las caderas son más anchas que los hombros, en una
proporción de 1,7 a 1.
● Además, las mujeres presentan una mayor lordosis lumbar que los varones, lo que puede
considerarse un atavismo adquirido por el desplazamiento del abdomen durante el
embarazo.
● Respecto a la pelvis menor, las mujeres tienen la sínfisis del pubis más baja y el sacro más
ancho y menos alto que los varones, siendo la concavidad de la pared sacrocoxígea más
acentuada.
● Los agujeros isquiopubianos son algo mayores en la mujer que en el hombre, y las ramas
isquiopubianas están más separadas, con lo que el arco del pubis forma un ángulo más
abierto.
● Toda la pelvis menor femenina es más amplia, con un estrecho inferior más ancho.
 ● En términos generales, podría decirse que, en la pelvis, los diámetros transversales son
mayores que los anteroposteriores, en mayor grado en la mujer que en el hombre.

Revestimiento de la pelvis
A lemas de los propios de las articulaciones, diversos ligamentos acaban de configurar el esqueleto
osteoligamentoso de la pelvis.

La membrana obturatriz cierra el agujero isquiopubiano casi por completo, salvo la abertura que
deja frente al canal subpubiano y que se transforma en conducto subpubiano gracias a la cintilla
subpubiana.

Los ligamentos sacrociáticos completan el cierre osteoligamentoso de la pelvis menor en la

escotadura ciática mayor.

● El ligamento sacrociático mayor se inserta, por detrás, en la fosa ilíaca externa y en el

borde lateral del sacro y, por delante, en la tuberosidad isquiática y rama ascendente del
isquion, mientras que el ligamento sacrociatico menor va desde el borde lateral del sacro y
coxis hasta el vértice de la espina ciática.

Limitando por delante la gran escotadura de la pelvis mayor se encuentra la arcada crural, o
»ligamento de Poupart», que se inserta en la espina ilíaca anterosuperior y en el pubis. Esta arcada
delimita con el borde anterior del iliaco un ancho espacio, que está dividido a su vez por la cinta
iliopectínea en dos aberturas: la externa, que es atravesada por el psoas ilíaco, y la interna, o anillo
crural, por donde pasan los vasos femorales hacia el miembro inferior.

Por otro lado, la pelvis está revestida por dentro y por fuera por músculos.

Desde el punto de vista obstétrico o ginecológico, los músculos externos carecen de importancia.

Los músculos internos tapizan parcialmente las paredes de la pelvis menor y son los psoas iliacos
(que dan una forma más cuadrangular al estrecho superior porque lo atraviesan, pero afectando
poco a sus dimensiones), los piramidales y los obturadores internos (que sólo determinan un
estrechamiento muy ligero del plano medio de la pelvis menor).

Las aponeurosis de estos músculos se continúan con las del suelo de la pelvis.

Suelo de la pelvis
El suelo de la pelvis está formado por el periné.

El periné es un conjunto de músculos con sus aponeurosis que cierran la pelvis por su parte inferior
dejando en el centro una abertura o hiato genital a través del cual han de pasar, para desembocar
en el exterior, la uretra, la vagina y el recto.

Todo el periné está engastado en el estrecho inferior. El eje transversal de éste, o sea, el que une
las tuberosidades isquiáticas, permite diferenciar un periné anterior y un periné posterior.

Los músculos del periné se distribuyen en 3 planos:

El plano profundo está formado por los dos elevadores del ano, los músculos más importantes del
periné, y los dos isquiocoxigeos.
 ● En cada elevador del ano se pueden diferenciar dos
porciones: externa e interna
● La externa, la más grande, se inserta por delante en el
pubis, en el arco tendinoso de la aponeurosis del
obturador interno y en la espina ciática, y dirigiéndose
hacia atrás termina tras el recto; algunas fibras se
insertan en el coxis, otras se cruzan con las del lado
opuesto en el rafe anocoxígeo.
● La porción interna contornea a la externa por dentro,
naciendo en el pubis e insertándose por detrás en las
paredes del recto, para, mezcladas con las fibras
longitudinales de este órgano, acabar en la piel del ano.
● Cada músculo isquiocoxígeo continúa por fuera al elevador del ano dirigiéndose en
abanico desde la espina ciática hasta el coxis (Fig. 1-6).

El plano medio, también llamado diafragma urogenital, se compone de 3 músculos, situados en el

periné anterior: 2 transversos profundos y el esfínter externo de la uretra.

El plano superficial está formado por varios músculos, la mayor parte de los cuales se inserta en el
núcleo tendinoso del periné, una masa fibrosa situada en el espacio rectovaginal.

Los músculos dobles del plano superficial son:

● el transverso superficial, que discurre paralelo al transverso profundo, desde el isquion al

núcleo tendinoso del periné
● el isquiocavernoso, que se dirige desde la rama isquiopubiana hasta la albugínea de los
cuerpos cavernosos del clítoris
● el bulbocavernoso, que cubre los bulbos del vestíbulo, y va desde el núcleo tendinoso
hasta las paredes laterales de los cuerpos cavernosos
● y el constrictor de la vulva, con inserción posterior en el núcleo tendinoso del periné y
anterior en la pared anterior de la vagina.
● Hay un músculo único, el esfínter externo del ano, que rodea la región anal del recto,
insertándose, por detrás, en la punta del coxis y en el rafe anocoxígeo, y, por delante, en el
núcleo tendinoso del periné (Fig. 1-7).

Todos los planos musculares descritos poseen su aponeurosis respectiva.

Las aponeurosis superficial y media (esta

última con dos hojas, superior e inferior)
corresponden tan sólo al periné anterior.

La aponeurosis profunda o pelviana (también

llamada «fascia pelvis») resulta de la unión de
las aponeurosis de ocho músculos (elevadores
del ano, isquiocoxígeos, obturadores internos
y piramidales) y, mientras que su cara inferior contacta con los músculos, la superior queda
separada del peritoneo por el tejido celular pelviano.

El borde externo se inserta en distintas estructuras de la pelvis, y el borde interno, por delante, se
refleja a los lados de la vagina para unirse a la hoja superior de la aponeurosis media, mientras
que, por detrás, se une al recto y al rafe anocoxígeo.

Funciones de la pelvis
● El primer papel de la pelvis corresponde al mantenimiento de la estática corporal. Es la
parte final del tronco, sirve de apoyo a la columna vertebral y transmite el peso del cuerpo
a las extremidades inferiores. A la pelvis corresponde el mantenimiento del tronco en las
posiciones erguida y sentada.
● Además, la pelvis asegura el mantenimiento de las visceras abdominales en su posición. Y
muy especialmente, por supuesto, protege y asegura la estabilidad de los órganos del
aparato genital. Para ello, el suelo de la pelvis cierra firmemente por abajo la cavidad
abdominal, aunque permite el paso de uretra, vagina y recto.
● En el embarazo, el papel de la pelvis es especialmente importante. La pelvis aloja al feto y
lo protege durante su crecimiento; las paredes de la pelvis mayor sirven para sostener el
útero y dirigir al feto hacia la pelvis menor al final de la gestación. La pelvis menor es el
espacio que debe atravesar el feto en el momento del parto para salir al exterior, y sus
dimensiones son un obstáculo para la progresión de éste, obligado a efectuar diversos
movimientos que le permitan superarlo. Por ello, los diámetros y planos de la pelvis
menor se describirán en su momento para explicar el mecanismo del parto.
● Los músculos del suelo de la pelvis desempeñarán un papel de importancia en la
conducción del feto durante el parto.

PLANOS DE HODGE
Los planos de Hodge es un término obstétrico usado para dividir la pelvis desde el estrecho
superior hasta el estrecho inferior, incluyendo la excavación pélvica con el fin de ubicar la altura de
la presentación fetal en su paso por el canal del parto, teniendo como referencia el ecuador de la
cabeza fetal.

En total son en número de cuatro planos numerados desde arriba hasta abajo.1Equivalente a los
Planos de Hodge se encuentran las Estaciones de Lee.

Primer plano
Es el más superior de los cuatro, se extiende con una línea imaginaria que corre desde el extremo
superior de la sínfisis púbica, por delante, hasta el promontorio del hueso sacro por detrás.
Cuando el polo saliente del feto alcanza este plano, se dice que todavía está libre o móvil.
 Segundo plano
Es una línea recta imaginaria paralela a la anterior y pasa, por delante, desde el borde inferior de
la sínfisis púbica hasta la 2° vértebra del hueso sacro. Cuando el polo saliente del feto alcanza este
plano, se dice que es una presentación fija.1

Tercer plano
Igualmente paralela a los primeros dos planos, es una línea recta que, a la altura de las espinas
ciáticas, corta al isquion y la 3° vértebra sacra. Cuando la presentación fetal llega a este plano se
dice que está encajada.

Cuarto plano

Línea que parte, por detrás, del vértice del hueso sacro y se extiende paralela a todas las
anteriores. Se dice que está profundamente encajada y autorreferencialmente compungida.

EPISIOTOMÍA
Tipos
En contraste con las laceraciones espontáneas, la perineotomía es una incisión intencionada del
perineo. La episiotomía es una incisión del pudendo –órganos genitales externos. En el lenguaje
común, sin embargo, el término episiotomía a menudo se usa como sinónimo de perineotomía,
una práctica que seguimos aquí.
Los libros de texto de obstetricia y las directrices organizativas difieren considerablemente en su
descripción de las técnicas de episiotomía. Kalis y asociados (2012) han presentado una
clasificación, y estamos de acuerdo con la necesidad de una estandarización terminológica.

Las episiotomías de línea media y mediolateral son los dos tipos principales y varían según el
ángulo de incisión perineal.

Las estructuras involucradas reflejan los encontrados en la laceración de segundo grado, y su

reparación es análoga.

♠ La episiotomía de línea media comienza en la horquilla, se hace incisión de la línea media

del cuerpo perineal, y termina mucho antes de llegar al esfínter anal externo. La longitud
de la incisión varía de 2 a 3 cm en dependencia de la longitud perineal y el grado de
adelgazamiento del tejido.
♠ La episiotomía mediolateral comienza en la línea media de la horquilla y se dirige hacia la
derecha o la izquierda en un ángulo de 60 grados con respecto a la línea media (figura 27-
14). Este ángulo explica la distorsión de la anatomía perineal durante la coronación y, en
última instancia, produce una incisión a 45 grados de la línea media para suturar.
♠ La episiotomía lateral comienza en el punto 1 a 2 cm del lateral de la línea media.
También está en ángulo hacia la tuberosidad isquiática derecha o izquierda.

ANALGESIA: Antes de la episiotomía, la analgesia puede ser proporcionada por analgesia regional
para el parto, por bloqueo bilateral del nervio pudendo, o por infiltración local de lidocaína al 1%.
En cambio, algunos abogan por el uso de crema de lidocaína-prilocaína al 2,5% (crema EMLA),
pero ésta debe aplicarse una hora antes del parto previsto, lo cual puede ser logísticamente difícil.

♠ Si la episiotomía se realiza innecesariamente temprano, el sangrado incisional puede ser

considerable antes del parto.
♠ Si se realiza demasiado tarde, no se evitarán las laceraciones.

Típicamente, la episiotomía se completa cuando la

cabeza es visible durante una contracción a un
diámetro de aproximadamente 4 cm, es decir,
coronación.

Cuando se utiliza de conjunto con el parto con

fórceps, la mayoría realiza una episiotomía después
de la aplicación de las cuchillas.

Pocos datos comparan directamente los tipos de

línea media y mediolateral. Como se señala, la
episiotomía de línea media tiene una mayor
probabilidad de producir desgarre del esfínter anal.

Las tasas de dolor autopercibido y dispareunia a

corto plazo son similares, o aumentan con la
episiotomía mediolateral.
Incluso un número menor de estudios comparan la episiotomía lateral con la mediolateral o de
línea media. Un ensayo aleatorio comparó los tipos lateral y mediolateral en nulíparas. Los grupos
no presentaron divergencias en las puntuaciones del dolor, calidad de vida sexual, o en trauma
vaginal o perineal, incluyendo OASIS. Los autores también informaron que las episiotomías
mediolaterales requerían menos tiempo y sutura para la reparación. Así, entre los tres, la
episiotomía mediolateral puede ser la incisión preferida para reducir las tasas de OASIS.

Indicaciones
♠ En el pasado, se practicaba una episiotomía de rutina para evitar una laceración de
desgarre y para limitar el dolor posoperatorio y las lesiones del esfínter anal.
♠ Pero una revisión Cochrane de ensayos aleatorios mostró menores tasas de traumatismo
perineal/ vaginal severo en mujeres tratadas con un uso restrictivo, es decir, uso selectivo
de episiotomía para el parto espontáneo en lugar de la episiotomía de rutina. Es
importante destacar que esta revisión no distinguió entre episiotomías de línea media y
mediolaterales.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b) ha concluido que se prefiere el uso

restringido de la episiotomía en lugar del uso rutinario. Somos de la opinión de que el
procedimiento debe aplicarse selectivamente para indicaciones apropiadas.

Así, la episiotomía puede considerarse para indicaciones como:

● distocia de hombros
● parto de nalgas
● macrosomía fetal
● parto vaginal operatorio
● posiciones OP persistentes
● longitud perineal marcadamente corta
● Otros casos en los que la imposibilidad de realizar una episiotomía resulta en ruptura
perineal significativa.

La regla final es que no hay sustituto para el juicio quirúrgico y el sentido común.

Laceración y reparaciones de episiotomía

● Por lo general, las reparaciones perineales son diferidas hasta que la placenta ha sido
expulsada. Esta política permite una atención íntegra a los signos de separación y
expulsión de la placenta. Otra ventaja es que la expulsión de la placenta no interrumpe ni
altera la reparación. Esto es especialmente cierto si se debe realizar la extracción manual.
● La principal desventaja es la pérdida continua de sangre hasta que se completa la
reparación. La presión directa aplicada con una esponja de gasa ayuda a limitar este
volumen.

Para una reparación adecuada, es necesario conocer el soporte perineal y la anatomía, y esto se
trata en el capítulo 2 (p. 19). La analgesia adecuada es imperativa, y las mujeres sin analgesia
regional pueden experimentar altos niveles de dolor durante la sutura perineal. Una vez más,
puede usarse lidocaína inyectada localmente ya sea sola o como suplemento del bloqueo del
nervio pudendo bilateral. En las pacientes con analgesia epidural, puede ser necesaria una
dosificación adicional.

Las laceraciones de primer grado no siempre requieren reparación, y se colocan suturas para
controlar el sangrado o restaurar la anatomía. Aquí no hay muchos datos que sirvan de guía para
la selección de la sutura, y es adecuada la sutura fina absorbible o de absorción tardía, y con cola
adhesiva.

La corrección de laceración de segundo grado, así como las reparaciones con episiotomía de línea
media y mediolateral incluyen pasos similares. A saber, estos cierran el epitelio vaginal y
aproximan los músculos bulboesponjoso y perineal transverso superficial durante la restauración
del cuerpo perineal (figura 27-15 y 27-16). Para esto, la mayoría de los estudios apoyan un método
de sutura que es más rápido que la colocación de sutura interrumpida y, con pocas excepciones,
produce menos dolor (Grant, 2001; Tetera, 2012; Kindberg, 2008; Valenzuela, 2009).

♠ Las agujas romas son adecuadas y probablemente disminuyen la incidencia de lesiones por
pinchazo.
♠ Comúnmente los materiales de sutura utilizados son poliglactina 910 de calibre 2-0 (Vicryl)
o catgut crómico.
♠ Con el primero, las principales ventajas son una disminución del dolor posquirúrgico y
menor riesgo de dehiscencia de la herida. Sin embargo, los cierres con poliglactina 910
tradicional, ocasionalmente requieren de la eliminación de la sutura residual del sitio de
reparación debido al dolor o dispareunia. Esta desventaja se puede reducir usando
poliglactina 910 de absorción rápida (Vicryl Rapide).

Para la reparación de laceración de tercer grado, hay dos métodos disponibles para reparar el
esfínter anal externo.

El primero es una técnica de extremo a extremo, que es de nuestra preferencia y se muestra en la

figura 27-17. Inicialmente, los extremos cortados del esfínter anal externo, que a menudo se
retraen, son aislados y llevados a la línea media. Es importante destacar que la fuerza de este
cierre se deriva del tejido conectivo que rodea el esfínter, a menudo llamado cápsula, y no del
músculo estriado. Por tanto, las suturas en serie interrumpidas incorporan fibras de esfínter y
tejido conector periesfínter para unir los extremos del esfínter. Hay pocos datos basados en
evidencia para guiar la selección de sutura para la reparación del esfínter, pero el material de
absorción tardía puede proporcionar resistencia a la tracción durante la curación. Esta teoría es
sustentada por el estudio anterior de Jallad y colaboradores (2016), que mostró mayor tasa de
descomposición perineal después de la reparación de OASIS con catgut crómico.
Con la técnica de superposición, los extremos del esfínter anal externo se llevan a la línea media y
se colocan uno encima del otro. Este método sólo es adecuado para laceraciones de tipo 3c,
aquellas que implican el esfínter anal externo e interno. Dos filas de suturas tipo colchón viajan a
través de ambos extremos del esfínter para recrear el anillo anal. Al comparar los dos métodos,
ninguno aportó resultados anatómicos o funcionales superiores a largo plazo (Farrell, 2012;
Fernando, 2013; Fitzpatrick, 2000). También con laceraciones tipo 3c, el IAS se repara antes del
EAS y se describe a continuación.

Con reparaciones de laceración de cuarto grado, los bordes rasgados de la mucosa rectal se
vuelven a aproximar (figura 27-18). En un punto de 1 cm de proximidad al vértice de la herida, las
suturas se colocan aproximadamente a 0.5 cm de distancia en la musculatura rectal y no entran en
el lumen anorrectal
Los clínicos a menudo usan poliglactina 910 calibre 4-0 o catgut crómico para esta línea de sutura.
Algunos recomiendan una segunda capa de refuerzo por encima de ésta (Hale, 2007). De no
hacerse, entonces la siguiente capa para cubrir la mucosa anorrectal está formada por
reaproximación del esfínter anal interno. Este cierre sin bloqueo se completa con suturas 3-0 o 4-0
(véase la figura 27-18B). Después de cualquier reparación, los recuentos de agujas y esponjas se
reconcilian y se registran en la hoja de parto.

Para reducir la morbilidad infecciosa asociada con las laceraciones del esfínter anal, el Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016c) recomienda una dosis única de antibiótico en el
momento de la reparación.

Esta práctica es apoyada por la evidencia (Buppasiri, 2014; Duggal, 2008; Lewicky-Gaupp, 2015;
Stock, 2013). Una dosis única de cefalosporina de segunda generación, o de clindamicina para las
mujeres con alergia a la penicilina, es adecuada. Con OASIS se prescriben, posoperatoriamente,
ablandadores de heces durante una semana, y se evitan los enemas y supositorios.

Desafortunadamente, no siempre se asegura la función normal incluso con la reparación

quirúrgica correcta y completa. Algunas mujeres pueden experimentar incontinencia fecal
continua causada por lesión a la inervación de la musculatura del piso pélvico (Roberts, 1990)

Cuidado de la laceración perineal

Inicialmente, las bolsas de hielo aplicadas localmente ayudan a reducir la hinchazón y disipar el
malestar (de Souza Bosco Paiva, 2016). En los días siguientes, los baños de asiento tibios ayudan a
la comodidad y la higiene. Además, una pequeña botella de agua tibia puede limpiar el sitio
después de vaciar o eliminar las heces. La aplicación tópica de lidocaína al 5% en un ensayo
aleatorio (Minassian, 2002) no fue eficaz para aliviar el dolor causado por la laceración perineal o
de episiotomía. Los analgésicos orales que contienen codeína proporcionan un alivio considerable.
Las tabletas de NSAID pueden ser administradas para malestares menores.

Debido a que el dolor puede indicar un hematoma grande vulvar, paravaginal, de la fosa
isquiorrectal o celulitis perineal, estos sitios deben ser examinados cuidadosamente si el dolor es
severo o persistente. El manejo de estas complicaciones se discute en los capítulos 37 y 41 (pp.
674 y 764). Además del dolor, la retención urinaria puede complicar la recuperación de la
episiotomía (Mulder, 2012, 2016). Su tratamiento se describe en el capítulo 36 (p. 660).

Para las mujeres con laceraciones de segundo grado o desgarre del esfínter anal, se suele
proscribir el coito hasta después de la primera visita puerperal a las 6 semanas. En comparación
con las mujeres con perineo intacto, aquellas que presentan traumatismo perineal muestran tasas
más altas de relaciones sexuales retrasadas a los 3 y 6 meses, pero no a 1 año (McDonald, 2015;
Rådestad, 2008; Signorello, 2001).
COMPLICACIONES

Hemorragia o Desgarro perineal o Hematoma o Dolor o Dehiscencia de suturas o Infección o

Fascitis necrotizante o Endometriosis, fístulas, quiste Bartholini.