REAL PLAZA DECLARACION JURADA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Por el presente documento Yo, Elizabeth Lucy Carty Gorvenia eon DNE N° 26, representante legal de la empresa Esilos SRL, RUC N° 30100199138, en cumplinleno de to solekado port Real lars Conse, DECLARO: Que se realizara una visita téenica (reconocimiento de! rea de trabajo) en la tienda destinada para ESTILOS LC-172, asimismo se tomarin todas. las medidas de seguridad y salud en la visita correspondiente. Cusco, [de Agosto del 2021Ficha de sintomatologia de la COVID-19 Para Rogreso al Trabajo He recitido expcacion del objetivo de esta evaluscin y me compromreto a responder con la verdad, Entidad Privada: ESTILOS SRL RUC: 20100100158 "Anse y nombres Poa sia Pa oa tee [a | | sede de Taboo: [weaipa oa: (Me |e 1050513 ama recs: Pessjecenonto4-108 ees: | sosoar0 i t ear cfacerseriene? [si | no | lemomemes| | Enis itmos 14 as calendatioha tei algune de oe stomassguenas: 3 Wo 1. sensatn de ata emia ofere : 2 Tos, etomatoso diets para resprar : 5. expedoacon o tema mais ovrdsa aa 4. Pci cl uso yl del to jf] 5 Contac con personas) con un cso cnfmado de COVID-19 : Eats omando algun maicacé tr ca cuales) Lot Todos los datos expresados en esta fica constituyen declaracin urasa demi pate He sidoinformado que de omitro deciara informacion falsa puedo per 1icarla salud de mis compaters| de wrada, y ia mia propia, 10 cual, de constitu una fata grave a la salvd publica, asummo sus fil} Fecha; 19/06/21 era: “Ficha de sintomatologia de la COVID-9 Para Regreso al Trabajo DDeclaracién Jurada He recibido expicacion del objetivo de esta evaluacion y me compcometo # responder con ta verdad, Entidad Privada: ESTILOS SRL RUC: 20100199158 'Apelidos y nombres ;BUSTIOS BELIZARIO JENNY LILIANA ‘rea de VISUAL Sede de Trabajo: AREQUIPA __| Trabajo: MERCHANDISING |DNI 48794596 Namero Direceén Pie. Ganoa 104-108 {coun 85341496 - etal, en cas0 marque Factor de Riesgo? | si |_| io s Enos atmos 14 dias calendario ha tenido alguno de los sinlomas siguientes: 1. Sensacién de aizatemica ofebre 2. Tos. estornucos o difcutad para respirar 3. Expectoracién 0 ema amarilao verdosa 4, Perditadel gust ylo de tate 5. Contacto con persona(s) con un caso confimado de COVID-19 6. Est tomande alguna medicacin (detala culo cuales} Todos ls datos exprosados on esta cha consttuyen declaracénjurada de mi pate He sido informado que de omit 0 decarar Informacion falsa puedo perusicar la Salud de mis companeros de rabsj, a mia propia, lo cus, de constitu una falta grave ala salud publoa,asumo sus consecuencies. Fecha: 13/08/2001 Firma Ce.Ficha de sintomatologia de fa COVIO-19 Para Regreso al Trabajo Declaracion surada He rectido expicacién dl objetvo de esta evaluacién y me comprometo a responder conla verdad, Entidad Privada: ESTILOS SRL RUC: 20100180158 |Apelidos y nombres” | ~Carbajal Gorvenia Ezabath Lucy rea de Sede de Trabajo: Arequipa ‘Trabajo: | cer |szaz26 eccion Pasaje Canoasi08 1 | eFactorde Riesgo? | si To | x Eno ios 14 das elon eno gun de or romas guts S| No 1. Sensacién de alzatermica 0 febre 2. Tos, estornudos o difcutad para respirar , x x a. Exoectraclne tr amar o vedosa x +. Pedal gs yo otato {x 5. Contacto con persona(s) con un caso confimado de COVID-19 6. Est tomando alguna madioscién (detallar cual o cuales: Todos ios datos expresados en esta fcha constiuyen declaracion jurada de mi pat. He sido infermade que de om decarar informacion falsa puedo perutia a sald de mis compevieos| do trabajo, y la mia propia, 19 cual, de constitu una tate grave 3 Fecha: 13 / 08 2021 Ficha da sintomatotogia de fa COVIOA® Para Regreso al Trabsjo Declaracion Jurada He recibido explicaion del abjetwo de esta evaluacien y me comprometa a responder con la verdad, Entidad Privada: Estilos RUC: 20100199158. ‘Apelidos y nombres Romero Goneais Francisco —e tee p86 rata our soso [ow betsngnessst Pa (eouiay En los itimos 14 dias ealendavio he tenidoalguno de os sintomas siguiantes: | si NO 1. Sensacion de az temica 0 fsbre - 2, Tos, estrus o deus para respirar |x 5. Expectoracin oflama amaia 0 verdosa fe 4. Pérdida del gusto ylo de! ofato A 5. Contacto con persona{s) con un caso confimado de COVID-19 x | 6. Esta tomando alguna mesicacién (tall cual o cuales): Lk Todos os datos expresados en esta ficha constiuyen declaracin juréda de mi pate He sido informade que de amt decarar informacion alsa puedo pesca la salud de mis companeros| 4e trabajo, Ia mia propia, lo cual, de constur una Tata gfave a la salié publica, acuma sus LO