Anorexia/bulimia.

Un intento de ordenamiento desde el enfoque Modular-Transformacional

Publicado en la revista nº004
Autor: Dio Bleichmar, Emilce

• Delimitación conceptual
• Síndrome y espeficidad causal

• Equilibración del balance narcisista

• Control de la angustia
• El factor sexual
• Trastornos del apego
• Autonomía/dependencia

• Correlación entre síntoma y estructura psíquica

• ¿Relación con la anorexia infantil?
• Relativismo del papel de la madre e importancia del ideal de género
• El cuerpo desvestido
• Fetichización de la delgadez: el cuerpo fragmentado
• La fantasmática sexual y el sentimiento de vulnerabilidad corporal
• Histeria y anorexia/bulimia
• Psicoterapia y subtipos de anorexia: resistencias al cambio. El superyó
narcisista

Introducción

La creciente incidencia de la anorexia/bulimia en los últimos treinta años y las dificultades para un
tratamiento exitoso constituyen un reto para la comunidad profesional dedicada a su atención. Tanto
psiquiatras como psicoanalistas han redoblado los intentos de comprensión y de intervención a fin de dar
una respuesta adecuada a lo que se considera una epidemia y un tipo de patología característico de la
época actual (Lucas, 1991).

Es nuestro intento en el presente trabajo hacer una serie de puntualizaciones sobre ciertos
interrogantes en torno a este trastorno, a partir de los cuales pensamos que es posible trazar un balance del
estado de la cuestión y proponer un ordenamiento teórico-clínico.

¿Se trata de una enfermedad psicosomática, de un trastorno del comportamiento, de una distorsión de
la imagen corporal o de una desregulación del balance narcisista? ¿El trastorno anorexia/bulimia que
alcanza carácter epidémico en la actualidad tiene las mismas causas que aquellos casos que la psiquiatría
viene documentando desde hace más de un siglo y que la historia de la psiquiatría remonta al Corpus
Hipocraticum? ¿Tratándose de un síndrome que admite causas variadas podemos, no obstante, delimitar
una especificidad de la estructura y dinámica del síntoma? ¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla
siempre precedida de un período de anorexia infantil? ¿Se trata de un trastorno específico del género
femenino? ¿Existe alguna semejanza entre las "epidemias" de histeria del siglo pasado y las de
anorexia/bulimia de la actualidad?

Del examen de estos interrogantes, lo primero que se destaca es un cuestionamiento a las

concepciones simplificantes que intentan una unificación -ya sea de la psicogénesis temprana, de la relación
madre-hija o de un trastorno en la discriminación autoperceptiva de las sensaciones de hambre- que
conduce a la creación de una identidad psicopatológica imaginaria como es "la" anoréxica o "la" bulímica, en
singular. La clínica muestra, por el contrario, una diversidad y singularidad de configuraciones subyacentes
que tienen sólo en común la profunda vulnerabilidad narcisista del período de la pubertad y la adolescencia
femenina, desbalance que encuentra una ilusión de reequilibración en la fetichización de la delgadezque la
cultura le ofrece.
 Frecuentemente, la pubertad y la adolescencia femenina se explicadan por medio de concepciones
reduccionistas como la regresión a etapas preedípicas o la reactivación edípica, y/o los procesos de
separación/individuación incompletos durante la infancia, sin poner de relieve la complejidad y alcance de la
problemática inédita que la adolescencia inaugura, con especial particularidad en la época actual. Los
riesgos para la autoconservación que la puesta en acto de la sexualidad tienen para la integridad corporal
de la mujer ante los imperativos de la sexualidad precoz y activa, es decir, el antagonismo y conflicto entre
las motivaciones sexuales y las de autoconservación; los riesgos de pérdida precoz y masiva de los vínculos
de apego -necesarios de transformación pero imprescindibles en su mantenimiento a lo largo del ciclo vital-
por las motivaciones crecientes de afirmación narcisista en torno a la androginia o masculinización
normalizada de la identidad femenina; conflictos intrasistémicos entre deseos narcisistas de excelencia en
metas y ambiciones del self e imperativos de perfeccionismo de los ideales de la imagen corporal y la
belleza física.

Cualquiera sea la naturaleza de la ansiedad desencadenada -pérdida de las referencias de apego

primarias, retos de la sexualidad, colapsos del Yo ideal-, siempre le es posible a una adolescente mujer
apelar al recurso del perfeccionismo corporal a través de la búsqueda y mantenimieno de la delgadez como
defensa narcisista universal de compensación ofrecida por los valores de la cultura actual.

Al igual que la histeria, el trastorno anorexia/bulimia se inscribe en el cuerpo, pero en este caso no sin
materia sino con efectos desestructurantes y destructivos para la personalidad y la vida de la paciente, lo
que hace necesario un primer recorrido por los aspectos epidemiológicos y psiquiátricos, para después
adentrarnos en el examen de sus componentes estructurales/dinámicos que son aquellos que nos
permitirán comprender y encarar formas de tratamiento que tengan especificidad para cada caso.

Los temas a desarrollar serán los siguientes: delimitación conceptual de la anorexia/bulimia; la

epidemia actual; síndrome y especificidad causal; correlación entre el síntoma y la estructura intrapsíquica;
valor de los antecedentes de la anorexia infantil; concepciones sobre el papel causal de la madre; la imagen
del cuerpo y la pubertad femenina; tratamiento del síntoma de anorexia/bulimia y de la adolescente mujer.

Delimitación conceptual de la anorexia/bulimia

Pensamos que las diversas propuestas que se han dado para la delimitación conceptual del cuadro:
enfermedad psicosomática (Deutsch, 1940; Blitzer, 1961; Sperling, en Wilson, 1983; Strauss, 1987),
trastorno del comportamiento alimentario (DSM-IV), patología del peso o fobia al peso (Crisp, 1970; Kalucy,
1977; Hall, 1986), desregulación del balance narcisista (Jeammet, 1991), se refieren a distintos niveles de
análisis del cuadro:

1.- La motivación que desencadena el trastorno: la configuración motivacional que instituye la

búsqueda de la delgadez para la estabilización del balance narcisista del Self, que al constituirse en
motivación dominante sobre los otros sistemas motivacionales, y a veces exclusiva, produce efectos
adversos sobre la personalidad.

2.- La patogenia: los procedimientos extremos a los que se recurre para la pérdida de peso -vómitos
autoprovocados, laxantes, diuréticos- que generan una dinámica de autocentramiento, rituales y
aislamiento.

3.- Los síntomas: la pérdida de peso, la alteración del juicio sobre la imagen corporal, la desnutrición a
la que conduce tal pérdida como responsables de la afectación corporal y del riesgo de muerte.

De manera que las diversas caracterizaciones fenoménicas vigentes sobre la anorexia/bulimia

aparecen como recortes de componentes -todos presentes- en el cuadro: un nivel de causación, de
procedimientos y de consecuencias que constituyen el trastorno en sí mismo. Pero si bien se hallan todos
comprendidos, no parece válido, en rigor, erigir a uno de ellos como el que se hace cargo de la titularidad
del trastorno y concebir a la anorexia/bulimia como una enfermedad psicosomática porque exista
amenorrea o hipotermia. Así como tampoco centrar el tratamiento en modificar los hábitos alimenticios sin
tener en cuenta el profundo desbalance nacisista que sostiene a dichos a hábitos. Esto no quiere decir que
durante el tratamiento se desatienda la necesidad de un ingreso hospitalario si hay riesgo de muerte, o las
consecuencias restitutivas del estado de salud física ante la ganancia del peso perdido, pero sí clarificar en
el encadenamiento de factores cuáles son las causas y cuáles las consecuencias.
¿ Cuál es la causa y cuál es la consecuencia?

La psique como causa

Si consideramos el trastorno como una enfermedad psicosomática se trata de algo del orden psíquico
que afecta al cuerpo, comprometiendo algún órgano de manera que se altera su fisiología normal. Pero lo
central del concepto de enfermedad psicosomática es que aquello del orden psíquico que está sucediendo
es, o desconocido por el sujeto o tan inespecífico como el estrés o la angustia y que, a su vez, no se
detecta causa orgánica que justifique la dolencia, la cual al considerársela indeterminada, y en virtud de
una comprobación empírica y estadística, se sospecha su relación con lo psíquico. Por otra parte, quien
sufre de úlcera duodenal o hipertensión, acude a la consulta médica buscando soluciones. Nada de esto
ocurre en la anorexia/bulimia y en caso de que hagan su aparición la amenorrea o la hipotermia la sujeto
en cuestión sabe muy bien que lo que quiere es no engordar y si esas son las consecuencias asociadas no
parecen preocuparla.

De manera que si bien la nutrición se halla tan afectada, ésta es una consecuencia directa, clara, de
una férrea determinación psíquica que se mantiene durante gran parte del transcurso del trastorno como
factor determinante. Si el lavado compulsivo de manos de un trastorno obsesivo-compulsivo genera una
seria afectación dermatológica, o insomnio por la ideación recurrente, estos síntomas físicos no justifican su
concepción como dolencia psicosomática.

Nos parece más pertinente, entonces, delimitar conceptualmente a la anorexia/bulimia como en sus
inicios lo hicieron Lasègue (neurosis histérica, 1884) y Gull (anorexia nervosa, 1874), como una enfermedad
mental. Es decir, rescatar la vinculación de la anorexia/bulimia con los trastornos de la feminidad, así como
su fuerte estatuto psíquico.

El cuerpo como causa

Es habitual en la clínica de estos trastornos la hiperconcentración, tanto ideativa como del discurso,
en temas vinculados al peso -ganado o perdido-, la excesiva preocupación en las calorías que contienen los
alimentos, en el tipo de comida ingerida, en la variación del estado de ánimo en relación a la ingesta, así
como la facilidad para sentirse irritadas y disfóricas. A estas características del cuadro la literatura
psicoanalítica las ha denominado de diversas maneras: vacío mental, reducción imaginaria, déficit de la
capacidad de fantasmatización, dificultad para asociar, la casi imposibilidad de recordar ( Kestemberg,
1976), y se le ha atribuido un carácter causal. A mayor pobreza de contenidos mentales, mayor derivación
hacia el cuerpo de los conflictos.

Para aquellos que tienden a considerar al trastorno como de índole psicosomática estos rasgos no son
sino la expresión de un defecto constitucional en la capacidad de formular las fantasías, cuadro denominado
alexitimia por Sifneos y Nemiah (1967), que lo describieron en pacientes que padeciendo enfermedades
orgánicas presentan dificultades para expresar emociones. Lo consideraron, en principio, un defecto de
origen neurológico que ocasionaría dificultades en la simbolización y una mayor tendencia a resolver las
situaciones de tensión a través del cuerpo, y así es aplicado a la anorexia/bulimia (Zonis de Zukerfeld,
1996).

Marty y col (1992) también utilizan esta idea como una pieza clave en su concepción sobre las
enfermedades psicosomáticas: fallas en la constitución del aparato psíquico, una debilidad del
preconsciente que al no proveer el enlace representacional impediría la tramitación del afecto por vía
psíquica. El registro de las sensaciones corporales se hallaría alterado por condiciones que pueden variar
entre: 1) un cuerpo excesivamente narcisizado por la madre con una imposibilidad de reconocimiento de los
límites corporales propios y ajenos, base de frecuentes expresiones tales como: "me siento llena, atascada,
invadida, ahogada"; 2) un cuerpo deficientemente libidinizado, no semantizado que se expresa a través de
frases como " estoy vacía, no llego al fondo, no conozco mi límite".

Hilde Bruch fue la primera en llamar la atención sobre los defectos en la autopercepción y
autorregulación de las sensaciones de hambre en los tratornos de la alimentación, lo que en la actualidad
constituye una de las subescalas del Cuestionario de Trastornos de la Alimentación (EDI, Garner, Olmstead
y Polivy, 1983), denominada: "conciencia intraceptiva", que evalúa el grado de confianza para reconocer e
identificar con precisión las propias emociones y las sensaciones de hambre y saciedad. En su artículo
titulado Hunger and Instinct (1969) Bruch se esforzó en demostrar que la autopercepción del hambre no es
completamente innata, que el infante debe experimentar repetida y constantemente una secuencia de
sucesos: la emisión de señales, su reconocimiento por parte del adulto, la respuesta apropiada y la
sensación de alivio final. Remarcaba que lo que no se halla garantizado por el instinto es la regulación
postnatal. Se adelantaba unas décadas a las actuales propuestas sobre la importancia de las respuestas
confirmadoras, reforzadoras o inhibidoras, de los componentes innatos por parte de las figuras de apego
para el desarrollo adecuado de la autopercepción y autoefectividad.

No cabe duda de la importancia de la sensibilidad de la figura apego para la regulación de la capacidad

discriminadora del infante entre sensaciones corporales y estados emocionales, pero es necesario tener en
cuenta que esta perturbación -en caso que hubiese un defecto en la madre- debiera de afectar a infantes de
ambos sexos, como efectivamente se observa en los casos de anorexia infantil, lo cual crea serias reservas
para sostener su fundamento en las anorexias/bulimias en forma casi exclusiva en las mujeres. En el
trabajo de 1969 Bruch incluye la obesidad como trastorno de la alimentación y, efectivamente, la
continuidad entre la obesidad infantil y la adulta, así como su distribución más pareja en los dos sexos
permite tener en cuenta para los defectos de la conciencia intraceptiva un fundamento de indiscriminación
temprana. Pero si bien la obesidad se incluye entre los trastornos del comportamiento alimenario, son
muchos los factores que los diferencian.

Ante este impasse en la determinación causal de la obsesión de estas pacientes sobre contenidos
mentales en torno a la comida otros autores consideran (Casper y col., 1977; Garfinkel & Kaplan, 1985) que
se trata de efectos directos de la hambruna como ha quedado demostrado en los estudios de Keys y col.
(1950), en la Universidad de Minnesotta con 38 varones normales voluntarios. Durante 3 meses se les
observaron sus pautas habituales de comida y en los 6 meses siguientes se redujo la ingesta a la mitad,
perdiendo aproximadamente el 25% del peso original. La restricción de la dieta produjo una serie de
cambios que reproducían los observados en las anorexias: hablaban sólo de la comida, perdían gran parte
del interés por otros asuntos y actividades, estaban inquietos e irritables y era muy difícil mantener un
diálogo con ellos. Al finalizar la experiencia, un elevado porcentaje demoró entre 8 meses a un año en
recobrar su vida normal y un 3% continuó con la restricción alimentaria.

A su vez, aunque muchas pacientes con bulimia aparecen físicamente con buen estado de salud
pueden presentar correlatos psicológicos y físicos de la semihambruna, como estados depresivos,
irritabilidad y tendencias obsesivas.

De manera que gran parte de los síntomas psíquicos como -por ejemplo: la tendencia obsesiva en
torno a temas vinculados con la alimentación, los estados distímicos, la irritabilidad, el aislamiento social y
el vaciamiento mental- los tenemos que correlacionar muy estrechamente con los efectos de un estado de
gran desequilibrio metabólico que la mente trata de regular. Es decir, que si bien el síntoma es por lo
general ego-sintónico, y las pacientes anoréxicas/bulímias son reacias al tratamiento y desean controlar la
ingesta, los efectos del cuerpo en riesgo despiertan los sistemas de alarma psíquicos como lo pone en
evidencia la experiencia de los varones que no tenían otra motivación para la privación de alimentos que
participar en un experimento humano.

El continuo de la anorexia/bulimia

Aunque se han adoptado criterios clínicos específicos para el diagnóstico de pacientes con trastornos
alimenticios (DSM-IV), los síntomas, frecuentemente, se presentan como un continuo entre aquellos de la
anorexia nervosa y los de la bulimia nervosa. Pacientes con anorexia pueden alternar entre períodos
restrictivos y bulímicos en diferentes etapas de su evolución. Y entre el tipo bulímico de anorexia nervosa
están las que se purgan o vomitan después de un atracón y las que sólo vomitan o se purgan sin atracón.
Preocupación por el peso y una sobrevaloración de la silueta y la delgadez se presentan por igual en la
anorexia, así como en la bulimia, y la mayoría de las pacientes presentan una combinación de
comportamientos bulímicos y anoréxicos (Practice Guideline, Am J Psychiatry, 2000).

La anorexia/bulimia y la epidemia actual

El conocimiento de esta afección es muy antiguo y hay referencias de la anorexia en Hipócrates,

Galeno y de la bulimia en el Talmud, así como también sobre las prácticas de Teresa de Avila con una
rama de olivo para inducirse el vómito (Blinder, 1992; Reda, 1997). En el siglo pasado, ya contamos con las
publicaciones de Lasègue (1873) Gull en el British Medical Journal (1874), y con fotografías de la señorita
K.R en Lancet (Las Notas Clínicas, 1888). Posteriormente, encontramos en la literatura psiquiátrica y
psicoanalítica casos que han sentado las bases de las propuestas explicativas sobre el trastorno, pero
siempre se trataron de casos aislados. Es recién a fines de la década de los 60, y principalmente, a partir
de los 70 que se empieza a dar un incremento considerable de la incidencia y se comienza a hablar de
epidemia
 ¿Qué observamos como diferencia, además del número, entre las anorexias/bulimias del pasado y las
actuales? Que las adolescentes que presentan una severa patología asociada son las menos, que la
mayoría de ellas padecen el síntoma en forma más o menos aislada y que es sobre esta última población
-ya sea las que figuran en alguna estadística por tratarse de consultantes en clínicas u hospitales, o las que
forman el grueso de las estadísticas ocultas de las consultas privadas- sobre las que se basa la idea de una
epidemia en tiempo presente de anorexia/bulimia.

El caso de Ellen West referido por Binswanger en 1945 -uno de los casos psiquiátricos descrito con
más detalle y que más comentarios ha merecido. Se trataba de una anoréxica purgativa, con evolución a la
bulimia y síntomas de gran aparatosidad que terminó suicidándose; fue diagnosticada como histeria por un
primer analista, de simple melancolía por Kraepelin, esquizofrenia simple por Bleuler y Binswanger, una
constitución psicopática de desarrollo progresivo por otro psiquiatra, y algo endógeno endocrino parecido a
una psicósis endógena por Zutt (Chinchilla, 1994; Ruiz Lázaro, 1999).

Si comparamos el caso de Ellen West con los datos aportados por un trabajo reciente de Goldner y
col. (1999), de evaluación dimensional de 136 casos -abarcando el abanico completo de trastornos de la
alimentación- que describen tres agrupamientos: 18.4% con altos puntajes en rasgos psicopáticos,
neuróticos e impulsivos, diagnosticados como trastornos borderlines; 49.3% con algunos rasgos
compulsivos y dificultades interpersonales; y 32.4% de personalidades que no se diferencian de otras
consideradas como normales por el grupo control. Nos encontramos ante el hecho que en los casos
actuales, ese 18.4% de patología severa asociada mantendría la presencia del trastorno anoréxico/bulímico
en una proporción aproximada a cómo venía apareciendo hasta el presente. El resto tendría que ver con
nuevos factores que agregan aún más interrogantes a un trastorno que continúa catalogándose de
enigmático.

Otro hecho a considerar es la escasa prevalencia de los cuadros completos de anorexia/bulimia o que
cubren todos los criterios diagnósticos -0.5 a 1%- frente al mayor número de los cuadros parciales o
incompletos -3 al 5% - (Walters y Kendler, 1995; Bunnell y col. 1990).

De manera que el imperativo de la delgadez puede ser considerado como el factor que diferencia a las
anoréxicas/bulímicas actuales de las del pasado, lo que conduce al planteamiento sobre la diversidad de
configuraciones motivacionales que pueden desencadenar el síntoma

Síndrome y especificidad causal

Ante los datos clínicos que muestran un espectro tan amplio de cuadros -neuróticos, psicóticos y
borderlines en los cuales la anorexia/bulimia puede estar presente- son muchos los autores que consideran
la anorexia/bulimia como un síndrome. Las diversas causas suelen dividirse entre las de órden individual,
familiar y culturales (Risen, 1982; Selvini Palazzoli, 1999). ¿Tratándose de un síndrome que admite causas
variadas podemos, no obstante, delimitar una especificidad de la estructura y de la dinámica del síntoma?

1.- Formas de equilibración del balance narcisista por medio del patrón estético de belleza actual

Claramente el inicio es a partir del comienzo de una dieta para perder peso. En estos casos, que son la
mayoría de los que se presentan en la actualidad, la motivación prevalente es la ganancia narcisista que se
espera obtener mejorando la silueta. El grueso de la literatura actual explica la prevalencia de 10 a 1 de
este trastorno en las mujeres a partir de la cultura de la delgadez imperante (Garner y col., 1983)

Todas buscan un estado de bienestar psíquico por medio del reconocimiento interpersonal de la
belleza de sus cuerpos, o de la delgadez del mismo que parece ser, básicamente, un equivalente. Si bien el
objetivo las unifica la condición psicológica de la cual parten puede variar en un amplio rango. En la clínica,
encontramos desde la jovencita que imita a sus compañeras en el colegio que hacen dieta y que la mueve
exclusivamente un afán perfeccionista, ya que forma parte de ese perfil descripto para la anorexia/bulimia
de niña modelo, con excelente expediente académico, guapa y sociable, un poco "rellenita"; la adolescente
que no sintiéndose muy favorecida físicamente espera que la delgadez le otorgue los atributos necesarios
para acceder al otro sexo; hasta las que fracasando en varios ámbitos encuentran en la empresa de la dieta
una compensación ilusoria para su malestar general.

De manera que la motivación que impulsa la conducta restrictiva se desencadena a partir de una neta
predominancia del sistema narcisista vinculado a un atributo corporal que funciona tanto como a) un
estereotipo de género que garantiza una especularización narcisizante; b) como una cualificación
imprescindible para una actividad: gimnastas, modelos, acróbatas, escaladores (Nudel,1989; Malina, 1983;
Rowley, 1987).
2.- Otra forma de control de la angustia

Se ha llegado a sostener que la anorexia/bulimia pertenece a la familia de los trastornos obsesivo-

compulsivos (McElroy, 1994; Stein, 1993;Thiel, 1998) por su alta comorbilidad y prevalencia en el ciclo vital
(Fahy, 1993; Kasvikis, 1986; Rubenstein, 1992). Algunos autores como Noshirvani y col. (1991), sostienen
un factor de género divergente que explicaría la alta incidencia de la anorexia/bulimia en mujeres.
Coincidimos con estos autores en la importancia del factor género en la tematización particular que
adquieren los mecanismos de control sobre temas gobernados por el Ideal del Yo. Es decir, es la relevancia
entre los distintos sistemas motivacionales que adquiere una temática determinada para cada sujeto en
particular la que selecciona el sistema de control para su vigilancia, en este caso, el narcisismo reducido a
la capacidad para el control de la imagen del cuerpo. Doble determinación por tanto: por un lado, una
función básica defensiva de disminución de la angustia que es sentida como incontrolable y, por el otro,
realización de deseos del sistema motivacional narcisista. En la anorexia/bulimia las angustias de las cuales
la obsesivización del síntoma protege pueden ser múltiples, mientras que el control del peso se convierte en
el elemento que le da forma concreta universal en el nivel manifesto a esa diversidad subyacente.

3.- Síntoma producto de un conflicto

a.- Conflictos edípicos

Que generan pánico y rechazo a la sexualidad

b.- Abuso sexual

Las revisiones de la investigación sobre abuso sexual muestran una potencial relación con los cuadros
de anorexia/bulimia, a predominio de los síntomas bulímicos (Baldo, 1996; Connors, 1993; Everill, 1995;
Eyre, 1991; Martínez Benlloch, 1999; Pope, 1991; Schwartz, 1996; Wiederman, 1998). La afectación
corporal obedecería a una modalidad de resolución sintomal y defensiva ante el descontrol que supone la
experiencia emocional de abuso sexual y que puede significar un borrado del cuerpo objeto del abuso, con
la consiguiente inhibición de la sexualidad o bien, en otros casos, una actividad compulsiva a la ingesta con
el objeto de desaparecer como objeto del deseo sexual del otro.

4.-Síntoma ante situaciones de cambio por desbalance del vínculo de apego

Dificultades en la tramitación adolescente del vínculo de apego, ya sea por el sólo hecho del cambio de
situación vital, que correspondería a un tipo de crisis adolescente (Selvini Palazzoli las incluye en una
tipología de personalidad previa dependiente, 1999, p. 196), o por cambios de residencia por motivo de
estudio o trabajo. Estos casos suelen ser de buen pronóstico, con cuadros clínicos parciales o incompletos,
a los que se tiende a llamar "reacciones anoréxicas" (O'Kearney, 1996).

5.- Síntoma dentro de una patología mayor

Estados depresivos se consideran tanto condición predisponente, asociada o consecuencia de un

cuadro de anorexia/bulimia (Casper, 1998; Cabetas Hernández, 1998), ya que sus manifestaciones son
muy similares: trastornos del sueño, retracción social, disminución del deseo sexual y falta de placer en las
actividades, irritabilidad, disminución del apetito. Así también en algunos casos de trastornos de angustia
con crisis de pánico severos se presentan síntomas de restricción alimentaria asociados, como también en
trastornos borderline de mediana gravedad con grados importantes de ansiedad e impulsividad. Períodos de
restricción alimentaria en cuadros de psicosis esquizofrénica también se hallan descriptos.

Factores de cronicidad

Muchas pacientes sufren este cuadro en forma crónica por décadas con recurrentes ingresos
hospitalarios, lo que conduce a pensar en la existencia de importantes factores de mantenimiento del
trastorno tanto de orden biológico como psicológico. El cambio de los patrones nutricionales persiste a pesar
de la normalización de la ingesta como quedó comprobado en los trabajos de Keys en 1950, y de Garfinkel
y Kaplan en 1985. A su vez, aunque la motivación inicial no haya sido narcisista, una vez instalado el
cuadro encuentra un soporte de mantenimiento en el formato que la cultura idealiza para la identidad
femenina actual: un cuerpo delgado con aspecto adolescente que aporta una fuerte ganancia narcisista
interpersonal. Por otra parte, el probarse la capacidad de alcanzar y mantener un estado físico que la
mayoría de las mujeres aspiran les otorga una autovaloración que sostiene el balance intrapsíquico.

Correlación entre síntoma y estructura intrapsíquica

¿Existe entonces alguna estructura psíquica estable y específica de la anorexia/bulimia o debemos

considerar su posición como transnosográfica y transestructural (Jeammet, 1985), o subdividir el cuadro en
subtipos de psicopatología o caracterología subyacente (Johnson&Connors, 1988; Swift&Stern, 1982;
Selvini Palazzoli, 1999)?

Nos unimos al planteamiento que sostienen Jeammet y Brusset (1991) al considerar que es posible
aplicar en este caso el conocimiento adquirido para las adicciones: "Cualquier estructura mental puede
conducir a comportamientos adictivos (visibles o latentes) en ciertas condiciones afectivas o relacionales"
(p. 84). Podríamos parafrasear la afirmación sosteniendo que cualquier estado afectivo o relacional puede
conducir a una mujer o a un hombre que haga de su apariencia física el soporte privilegiado de su
narcisismo a un comportamiento anoréxico/bulimico. De manera que el único núcleo duro o condición
indispensable y presente para la producción del síntoma es la dimensión de la experiencia que sostiene el
narcisismo del sujeto: si es el cuerpo y su apariencia, la vía de entrada al trastorno está asegurada. Los
estudios demuestran que los varones que sufren el síntoma de anorexia/bulimia en su mayoría son
homosexuales o con problemáticas serias en torno a la identidad masculina (Carlat, y col., 1997; Ruiz
Lázaro, 1999), datos con los que coincidimos en nuestro estudio sobre 153 adolescentes varones de la
provincia de Valencia ( Martínez Benlloch y col.,1999).

No obstante la simplicidad del planteamiento, éste genera dificultades para su estatuto teórico en el
psicoanálisis, ya que se trata entonces de una maniobra defensiva y no un mecanismo de defensa
intrapsíquico e inconsciente. Una maniobra que tiene el poder de modificar la identidad ya que la superficie
del cuerpo contribuye en un porcentaje considerable a la organización de la personalidad, sobre todo en las
mujeres.

Bleichmar, H. (1997) plantea la necesidad de diferenciar los mecanismos de defensa -ocultamiento a la

conciencia- de defensas en el inconsciente, entre un inconsciente depósito de lo rechazado -el contenido de
lo reprimido- y un inconsciente productivo, creativo. Cuando se contrarrestra una fantasía persecutoria por
medio de la identificación a un personaje heroico omnipotente que lo hace ilusoriamente invulnerable, este
procedimiento no es un mero ocultamiento a la conciencia de un temor sino que genera actitudes,
actividades acordes con su nueva identidad, una modificación autoplástica producto de la asunción
defensiva de una identidad inconsciente (p. 346).

El cuerpo delgadamente bello es una oferta fácil al alcance de cualquier chica de nuestra cultura actual
para erigirse en una organizacción defensiva compensatoria. Frente al displacer inconsciente de cualquier
tipo de experiencias se pueden activar patrones de conducta que producen placer inmediato.

Lo más enigmático para un observador exterior es cuál es el placer que encierra someterse a tamaña
privación, y se esgrimen hipótesis de todo tipo: placer masoquista, erotización del hambre, (Kestemberg,
1976, p. 187); placer fálico en el cuerpo erecto y delgado, orgasmo oral (Kestemberg, 1976, p. 159); Hogan
sostiene que basta observar a una anoréxica en la mesa para comprobar su sadismo oral: «Lentamente
corta la comida en partículas diminutas, ordenándolas en el plato de mayor a menor. Cada porción es
disecada y convertida en hilos, que son aplastados, exprimido, mascados, y finalmente tragados con un
gesto de disgusto. Una comida puede tomar una hora, durante la cual cada porción es mutilada. La agresión
se enraiza en la oralidad. La anoréxica no ha desarrollado un superyó que le provea una guía para
transformar la agresión oral» (en Wilson, 1983, p. 135).

Tratándose en un 90 a 95% de mujeres las afectadas por este trastorno, el único placer posible,
aunque escondido, que le atribuyen ciertas corrientes pareciera ser el sexual y no un narcisismo vigoroso
que las lleva a niveles de ascetismo, renuncia y desactivación de deseos y necesidades rayanos en lo
imposible. Esto es la regla en alpinistas y escaladores que se someten a estados de privación, sufrimiento
físico y riesgo de sus vidas en pos de un triunfo narcisista poco habituales para el resto de los humanos,
pero que a nadie se le ocurre argumentar que estas conductas son expresión del orgasmo de la nieve.

¿La anorexia/bulimia de la adolescencia se halla siempre precedida de un período de anorexia infantil?

Existe un número considerable de autores en la literatura psicoanalítica que sostienen el planteamiento

de la anorexia infantil como antecedente del trastono que comienza en la adolescencia. Un severo trastorno
alimenticio temprano, básicamente por dificultades en la relación con la madre que sentaría las bases para
su eclosión en la adolescencia, período de reactivación del conflicto. En síntesis, se trata de una hipótesis
sobre la resolución en falso de una etapa evolutiva.

La fenomenología pediátrica y psiquiátrica sitúa un cuadro de rechazo a la alimentación en los infantes

que se observa a partir de los 6 meses, con un pico alrededor de los 9 meses al año de edad, y que suele
extenderse hasta los 3 años o durante la primera infancia. Debe diferenciarse de las serias dificultades de
alimentación en bebés que sufren de privación materna temprana como es en el caso de madres deprimidas
(Kreisler, 1998).

Trastorno evolutivo de inicio precoz

Anna Freud (1946) fue la primera en llamar la atención sobre los aspectos evolutivos y postuló una
línea de desarrollo desde el lactante a la alimentación racional. Esta postura se continúa en los trabajos de
Chatoor y col.(1984;1985); Chatoor y Egan, (1987); Chatoor, (1989), autores que explican el trastorno en
base a la teoría del proceso de separación-individuación de Mahler.

Se considera un trastorno evolutivo de una condición intrapsíquica del niño como ha sido entendido el
desarrollo de la libido. En este caso, es la necesidad intrapsíquica del infante de conseguir una creciente
diferenciación de sus representanciones fusionadas de las de la madre durante un período anterior, el
período considerado de "simbiosis normal". De manera que se interpretan las conductas maternas de
control e imposición sobre la voluntad del niño como maniobras que le impiden al infante diferenciarse
normalmente, teniendo éste que recurrir al oposicionismo como una forma extrema y sintomal de
diferenciación.

¿Qué podríamos conservar del planteamiento sobre el carácter evolutivo de la anorexia infantil? No los
conceptos de la constitución de la subjetividad provenientes de la teoría de Margareth Mahler, tan
ampliamente difundida y utilizada, pero crecientemente revisada en la actualidad (Lyons-Ruth, 1991; Beebe,
1986) sino el dato cronológico de su aparición, por lo general, entre los 6 meses y los 3 años, con una
frecuencia máxima alrededor de los 9 meses. En esta fase del desarrollo humano tiene lugar un cambio
subjetivo fundamental que es la capacidad que adquiere el infante para el reconocimiento del otro y de sí
mismo como seres provistos de subjetividad (Trevarthen, 1978; Stern, 1985). Los indicadores clínicos del
Self subjetivo son las múltiples conductas del infante de buscar compartir un foco de atención y de percibir
interés y deseo en actividades no nutricias, con la figura de apego. En este período el infante desarrolla una
creciente competencia para captar la intencionalidad de los movimientos de la madre, los deseos que la
mueven en torno al infante, así como para incrementar su percepción de sus propios deseos. El infante
comienza a tener su propia voluntad, a partir del reconocimiento de sus propios deseos. De manera que si
en este período la voluntad de ser atendido en sus deseos se desconoce -no existe por parte del adulto un
reconocimiento de la diferencia entre su deseo de alimentarlo y el deseo del niño de jugar con su emergente
deseo- efectivamente, se produce un desencuentro caracterizado por la afirmación forzada del infante a
través de conductas de oposicionismo. En el infante predomina la motivación en la propia asertividad, en la
afirmación del sí mismo, sobre las de apego o del hambre. Es al infante mismo que le deja indiferente la
comida, le es más importante ser reconocido que alimentarse (Trevarthen y Hubley, 1978).

Se ha afirmado que esta dinámica conduce a una indiferenciación somatopsíquica en el bebé porque
la madre al interpretar prevalentemente toda iniciativa del bebé en términos de hambre y convirtiéndose la
comida en una batalla de voluntades contrarias, el infante no sabe diferenciar su hambre de sus
necesidades emocionales. Bruch (1969), propuso que gratificando experiencias tempranas por medio de la
alimentación se implantaba en la niña un sentido de confianza, tanto sobre la discriminación de sus
sensaciones interoceptivas de hambre como de otros deseos. Si la madre alimenta cuando tendría que
calmar o hacer dormir, la niña desarrollaría una falta de certeza sobre su capacidad para discriminar estados
internos y dificultades en el contacto con la madre y en obtener sus cuidados. Razonamiento que descansa
en la concepción sobre la oralidad como la base de toda la evolución, y en el supuesto que el sentimiento de
confianza es una dimensión psíquica lineal, lo que conduce a afirmaciones del tipo "la anoréxica no confía
en ella ni en el resto del mundo" (Gordon, 1989; p. 32)

La propuesta de Bruch, así como la teoría de Mahler descansan sobre el paradigma del desarrollo
vigente en esa época, la indiferenciacion perceptiva y, por ende, psíquica como una etapa normal del
desarrollo, cuando, como sabemos en la actualidad, las constantes perceptivas primarias permiten al bebé y
al infante una clara discriminación del afuera (Ekman,1971; Meltzoff y Borton, 1979; Meltzoff, 1981).

¿El niño quiere dominar o, más bien, es un intento de regulación intersubjetiva?

 Más que indicadores de un proceso de confusión o indiferenciación un hallazgo llamativo de los
infantes con anorexia infantil es su férrea voluntad: son persistentes y frecuentemente enérgicos o
provocativos al expresar lo que quieren. Parecen observar y estudiar a sus madres cuidadosamente y
anticipar las reacciones y desplegar una actitud de "a que no te atreves, mamá".

Un deseo que se mantiene en ser reconocido, en producir efectos en la figura de apego. " Cuánta
voluntad en un ser tan pequeño...todavía lactante negándose a mamar era más fuerte que yo y me
derrotaba", " esta admiración va acompañada de irritación y siempre de inquietud y culpabilidad", agregan
Kestemberg y col. (1976, p127). Esta férrea voluntad se ha interpretado como un esfuerzo por mantener el
control y la autonomía, y como oposicionismo en los adultos que tienen dificultades para el establecimiento
de relaciones recíprocas.

Si bien la conducta puede parecer fenoménicamente como oposicionista, se trata más bien de
expresiones del sí mismo; como tampoco se trata de un deseo del niño de separarse de la madre sino de
demandas para que comparta sus deseos de voluntad propia. El infante se encuentra con una falta de
reconocimiento a su self emergente que inaugura el descubrimiento de la subjetividad de los otros y asiste a
la experiencia de "ser deseante". A su vez, si la reacción del adulto es de irritación y enfado, ¿no se trata
entonces de un proceso de especularización de la actitud del adulto por parte del infante, junto con una
circulación de mensajes en los que el niño lee en el rostro de la madre "que se habrá creido éste que se
atreve a no querer mi comida", más que de oposicionismo unilateral? Por otra parte, si en el adulto se
desencadena tamaña tormenta emocional el bebé puede sentirse rechazado y asustado.

Si en otros momentos, la madre sintiéndose culpable de la interacción recompensa al infante pero

vuelve a ponerse irritada, ansiosa y enfadada en el momento de la comida, el infante también se condiciona
a lo mismo y la ingestión pasa a estar regulada por necesidades emocionales en lugar de estarlo por el
hambre. Por otra parte es de conocimiento general que el rechazo es selectivo y si el infante es alimentado
por otra persona suele comer.

Trastorno interactivo en la relación madre/hijo

Chatoor y col. (1988) realizaron un estudio de la díada madre-hijo en 42 niños con anorexia y 30 niños
normales poniendo de relieve las características de la disfunción de la relación.

Las madres de los infantes con anorexia nerviosa infantil carecían claramente de intercambio recíproco
comparadas con el grupo de control, parecían más autodirigidas y controladoras, tal como evidenciaba la
desatención a las señales del infante, o el caso omiso que hacían a dichas señales. Madres e infantes
parecían estar descompasados entre sí durante las interacciones, además, el afecto negativo de enfado,
frustración y tristeza por parte de las madres era captado por parte del infante. A pesar de la carencia de
empatía de capacidades para leer y responder a las claves que les proporcionaban los infantes, no
obstante, eran madres con deseos de ser buenas madres y con altas expectativas hacia ellas mismas. Muy
angustiadas ante el comportamiento oposicionista del infante, se sentían muy inseguras para cambiar estas
conductas, incómodas con sus sentimientos negativos, tendiendo a erigir defensas ante su emergencia
directa. Muy pocas admitían tener sentimientos de enfado y frustración intensos que las llevaban a la
pérdida del control y, a veces, hasta a hacerle daño al bebé. Los sentimientos de culpa posteriores las
conducían a incrementar los esfuerzos por ser "buenas madres" y poner límites a las demandas y
conductas provocativas de los hijos. Ocasionalmente el enfado creciente las paralizaba, o las llevaba a
alimentarlos y castigarlos por la fuerza. Estos incidentes las sumían en un estado depresivo por ser "muy
malas madres", lo que las impulsaba a recomenzar el ciclo, compensando al infante y siendo
extremadamente amorosas e indulgentes. Se convertían en base a esta dinámica en madres
inconsistentes y extremas en sus respuestas, que terminaban gobernadas por sus propios estados de
ánimo y no por las señales que emitían los infantes.

Incapacidad para negociar la autonomía/dependencia

Un grupo se mostraba más cómoda con la autonomía del infante durante el juego, pero habían
desarrollado "un punto débil" en torno a la alimentación. Inseguras en su rol maternal medían su nivel de
competencia de acuerdo al buen comportamiento durante la alimentación del infante. La ansiedad les
impedía interpretar correctamente las señales.

Otro grupo de madres relataba intensos conflictos con sus propias madres, recordaban sus propias
batallas por la comida, o por el dinero en la etapa adulta, o bien, se trataba de información recibida a través
del relato oral de sus propias madres. Querían ser mejores madres de lo que habían sido las suyas, pero
sus propios conflictos con la autonomía y el control en las relaciones con sus madres se reactivaban cuando
sus infantes entraban en el período asertivo.

La mayoría de las madres informaban acerca de un período dichoso en la relación con sus infantes en
los primeros 6 meses de vida, cuando éstos eran más dependientes, sumisos y pasivos. Ante la emergencia
de habilidades cognitivas y mayores competencias motrices que permitían a los infantes tener deseos y
voluntades propias, las madres no parecían preparadas para negociar una mayor autonomía con sus
infantes. No querían ser las madres ásperas, punitivas que ellas habían sentido que habían sido las suyas,
pero carecían de la experiencia emocional de modelos alternativos. Incapaces de aceptar que el infante
cogiera la cuchara, el plato, o la comida con la mano, ellas tenían que alimentarles y llevarles la comida a la
boca, asumiendo que eran más efectivas para alimentarlos. Cuando el infante se negaba a abrir la boca, o
lloraba, o arqueaba la espalda en señal de protesta, se sentían rechazadas y frustradas y redoblaban la
ofensiva en lograr que se alimentaran. Los padres, o bien se encontraban envueltos en la misma batalla lo
que generaba discusiones y conflictos entre la pareja por las dificultades de alimentación al niño, o, en la
mayoría de los casos estaban física y emocionalmente ausentes de la situación.

¿Continuidad o discontinuidad entre la anorexia infantil y la de la adolescente? ¿Cómo entender el

componente oral?

¿Por qué si el conflicto alrededor de la alimentación del lactante lo tienen las madres con los varones y
las niñas, la anorexia en la adolescencia es más frecuente en las mujeres? La propuesta del origen
temprano de la anorexia nerviosa basado en la indiferenciación somatopsíquica tropieza con otras serias
objeciones: ¿cómo sería posible que las madres tuvieran ese problema sólo con las hijas mujeres y que
ésta falta de discriminación no afectara en forma estable y permanente durante toda la infancia y esa
frecuencia no se conservara en la adolescencia? Además, la clínica infantil muestra que muchos infantes
varones sufren de anorexia infantil. A su vez, el carácter rebelde, oposicionista y de férrea voluntad del
infante anoréxico está en contradicción con el perfil de niña ejemplar que relatan los padres de las
anoréxicas hasta el momento de la aparición del síntoma en la adolescencia. Cuando parecen haber sido
niñas con una sensibilidad especial para observar y anticipar las respuestas parentales y una gran
capacidad para acomodar su propia conducta en consecuencia.

Necesitaríamos estudios por sexo para poder establecer si son las niñas las que padecen ya en la
temprana infancia una mayor prevalencia de anorexia sobre los varones, para otorgar fundamento a esta
hipótesis tan ampliamente sostenida (Kestemberg, 1976; Palazzoli, 1974; Escrivá, 1999).

Por otra parte la consideración de la anorexia/bulimia como un trastorno oral también merece muchas
reservas. Sandler y Dare (1970) en The Psychoanalytic Concept of Orality, hacen un claro y consistente
planteamiento sobre la psicopatología incluida en los trastornos psicosomáticos que comprometen la boca
o la ingesta, sosteniendo que no es posible concluir que estos elementos provienen de la perturbación
psicopatológica del erotismo oral, simplemente porque la boca está incluida. En el apartado sobre el
erotismo oral y el rol de la boca en la sexualidad y el erotismo del adulto, el tratamiento del tema parte de la
afirmación de Freud sobre el hecho que las actividades de la boca pueden no ser una simple persistencia de
la succión o del morder infantil en la sexualidad adulta. En relación al felatio puede tanto considerarse un
desplazamiento del pecho al pene, como también un desplazamiento de la vagina o el ano a la boca como
consecuencia de ansiedades de contaminación anal o uretral (Freud, 1909).

En resumen, en el plano de la teoría clásica de la libido, una manifestación erótica manifiestamente

oral puede representar un deseo inconsciente de regresar a un relación oral con el objeto de amor, pero
también un compromiso entre deseos femeninos de penetración y temores a la contaminación de otra fase.
Se da como ejemplo a las personas obesas, en una identificación inconsciente con la madre embarazada y
que la modalidad oral es utilizada en forma secundaria más que como una forma de psicopatología primaria.
Señalan específicamente que el intento de reducir las características sexuales secundarias en la restricción
de la anorexia nervosa puede responder más a un deseo contrario a los deseos edípicos femeninos que
una manifestación de autonegación oral. Remarcan que la mayoría de la literatura psicoanalítica sobre
medicina psicosomática parece basada en un concepto de la oralidad que se halla confundido con la
afirmación "dependencia oral". Destacan que los deseos de dependencia no pueden uniformemente ser
considerados como originándose en el primer año de vida. Los autores señalan que los conceptos de
Bowlby pueden ser útiles para una comprensión "más sofisticada" de la añoranza por la dependencia. Todo
lo que se describe como "oral" tiene que ser considerado en términos de relaciones de objeto o de vínculo
de apego y se puede manifestar como deseo de ser querido, de ser apoyado, de recibir dinero o consejo.

«El punto de vista que estamos intentado establecer es que cuando se describe un rasgo como oral no
quiere decir desde el punto de vista dinámico que se hallen implicados deseos orales. Esto es de la mayor
relevancia en la comprensión de trastornos neuróticos que se describen como "orales" ( ciertos casos de
tartamudeo psicógeno) y también debe de ser así en ciertos trastornos psicosomáticos psicógenos»
(p.215).

Problemática de la autonomía entre madres e hijas

Por otra parte, si se tratase de una problemática en torno a la autonomía entre madres e hijas la época
de la adolescencia es uno de los períodos más críticos para la negociación de este aspecto, pero en
dimensiones mucho más amplias -libertad de acción, descubrimiento de otras relaciones, contacto con el
otro sexo- que el restringido a la alimentación. Déficit en la autonomía y en la iniciativa figuran en forma muy
frecuente como motivos de orden causal para la anorexia en diversos autores (Goodsitt, 1977; Masterson,
1977; Sours, 1980). Minuchin (1978), describió cinco características básicas en las familias de chicas
anoréxicas, todas ellas antitéticas para el desarrollo de la autonomía: a) indiferenciación; b) sobreprotección;
c) rigidez; d) evitación del conflicto y cuando el conflicto se desencadena, muy pobre resolución; e)
involucración de la chica en los conflictos de la pareja.

La especificidad femenina de la anorexia/bulimia se hace recaer sobre la madre

Al revisar la literatura sobre el tema el papel otorgado a la madre resalta con tanta contundencia que
pareciera que la especificidad femenina de estos trastornos tuvieran como única responsable a la madre. Lo
perfiles maternos considerados patogénicos incluyen:

Madres extremadamente dadoras, perfeccionistas: Kestemberg, (1976) describe a las madres como
extraordinariamente dadoras, atentas a las necesidades de cada componente de la familia, y perfeccionistas
en los estrictos estándares de su propio comportamiento, al tiempo que están inhibidas en la expresión
directa de sus propias necesidades. La madre comunica un ideal de lo femenino como desinteresado y no
indulgente con sus deseos. No obstante, tras su solicitud hacia los otros, especialmente hacia su marido,
siente una irritabilidad y resentimiento no expresado, ya que expresar sus sentimientos podría ser
autoindulgente.

Madres dominantes, controladoras, intrusivas: Likierman (1997); Beattie, (1988); Gianna Williams (1996)
basándose en las ideas de Bion sostiene que la madre usa a su hija como continente de sus propias
emociones no procesadas (una mezcla de necesidades infantiles y sexuales) y, además, es incapaz de
contener las emociones de su hija.

Madres rígidas y con baja autoestima: diversos autores Bruch (1971); Palazzoli (1978) Bemporad y
Ratey (1985); Gordon y col.,1989) ponen de relieve rasgos psicológicos constantes y comunes entre la
chica con anorexia y sus madres: baja autoestima y rigidez. A menudo está casada con un hombre que es
incapaz de darse a sí mismo, al igual que su esposa es incapaz de valorarse a sí misma. El marido,
incómodo con la dependencia de las mujeres, suaviza su desconfianza en ellas, devalúandolas y exigiendo
lealtad incuestionable y cuidados. Frecuentemente, las demandas del padre se encubren bajo una actitud
de autosacrificio y esfuerzo desmedido. Las necesidades de ambos padres están entonces ocultas tras un
aparente atención a los demás (Gordon y col., 1989).

Madres narcisistas: hijas que completan la estructura narcisista de la madre más que como objetos de
sustitución edípica: "Otra madre relacionaba la anorexia precocísima de su hija (desde el nacimiento) con el
hecho de que en esta época había renunciado, como ella decía, a su estatuto de mujer para poder
entregarse preferentemente a actividades muy específicamente masculinas, y que le proporcionaban una
satisfacción muy considerabel. Jamás se había sentido ella tan realizada, pero su hija se hundía a ojos
vista. La madre relacionaba de algún modo la vivencia de no-castración que efectuaba mediante sus
actividades masculinas, a las que siempre había aspirado, y su hija, que se encontraba derrotada, destruida,
castrada, y que ella, en aquel momento sera incapaz de satisfacer" (Kestenberg, 1976, p.133).

La madre de la madre: algunas historias muestran madres que confiesan sus temores de tener una
hija, aún antes de la concepción de la misma, pues suponían de antemano que tendrían muchas
dificultades. Espontáneamente asociaba (sin darse cuenta de esto) que era muy difícil ser una niña, que
siempre había pensado así y había vivido una infancia de temores ( Kestemberg y col. 1976; p.132). "Por lo
demás, casi todas las madres de anoréxicas relatan con cierta facilidad, haber tenido malas relaciones con
sus propias madres. Demasiado autoritarias o demasiado sumisas y vulnerables, no han podido, en todo
caso, tener contactos íntimos tiernos con ellas, y han tenido que aprender, no sin haber sufrido. De este
modo, han tenido tendencia, de acuerdo con su marido, a asegurar a sus hijos la posibilidad de un
desarrollo autónomo que les ponga al abrigo de este sufrimiento que fue el suyo, aun lamentando no haber
conseguido establecer una intimidad cálida, a la que habían aspirado de niñas" (p.134-135).
 Posición depresiva mal elaborada, dependencia profunda de la madre de su propia madre causa
profunda que interfiere en una madre para poder adoptar una posición maternal en relación a la hija
(Jeammet, 1971)

Problemas metodológicos: el extravío de situar la especificidad femenina en la oralidad, en la línea materna

La madre dominante y controladora es considerada causa o efecto del trastorno alimenticio y como
sostienen Kestemberg y col. (1976) "conocemos a los padres de nuestros pacientes precisamente cuando
han debido reorganizarse ante la enfermedad de sus hijos" (p. 125). También señalan que en la mayoría de
los casos se trata de familias a las que se las podría encuadrar en "la normalidad".

Los pocos estudios de control como son los de Halmi (1978) y Hall (1983), sobre las afirmaciones
acerca de la peculiar hiperpreocupación de las familias acerca de la dieta y la apariencia sostenidas por
Dally, 1969; Bruch, 1973; Selvini-Palazzoli, 1978, no los corroboran. Por el contrario, la comparación entre
58 madres de anoréxicas y 204 madres control (de chicas de secundaria) muestran que la historia familiar
de preocupación por el peso y la silueta es tan común en las familias control como en las de pacientes
anoréxicas (Hall, 1986, p.75)

¿Es la sexualidad y la imagen del cuerpo de la anoréxica/bulímica una cuestión exclusivamente de la

madre?

El cuerpo violentado y la anorexia/bulimia

Hasta el presente, la resonancia conflictiva de la pubertad en la niña se ha explicado por la tesis de la

mayor vulnerabilidad a la regresión, la que se atribuye, a su vez, a factores tales como la mayor
prolongación del período de apego primario a la madre, orientación hacia "el interior" y tendencias
masoquistas (Deutsch,1930; Blos,1957,1970; Kestenberg,1968; Sarlin, 1970; Nágera, 1975; Kaplan,1976;
Mahler,1981). Acorde con este principio rector, Sours (1980) y Risen (1982) consideran que el inicio de la
anorexia/bulimia en la adolescencia temprana se debe a la disminución de la tolerancia a la frustración por
la regresión a etapas pregenitales, y esta línea es también acentuada ante la incidencia actual de síntomas
de anorexia/bulimia en embarazadas y en el postparto (Woodside, 1990).

Por nuestra parte, pensamos que habría que tener en cuenta cuál es la articulación que se establece
entre la fantasmática procesada en la infancia y el impacto de las consecuencias de una puesta en acto de
la sexualidad por parte de la adolescente, así como el descubrimiento de la violencia asociada con la
sexualidad. Pensar si esta articulación no remodela la dinámica infantil de manera tal que el fantasma de
escena primaria sádica deja ya de ser sólo una teoría infantil sobre la sexualidad adulta para convertirse en
amenaza real y, por lo tanto, en factor traumático. Debiéramos reflexionar sobre el hecho que la fantasía de
escena primaria tiene un formato estable, un guión repetitivo: la victimización de la madre. El sadismo
presente en la escena, se considera aportado por el sujeto niño/a dueño del deseo sexual que pone en
marcha el fantasma. Indistintamente del sexo, se suele interpretar que este sadismo es producto de los
celos y de la situación de tercero/a excluido del niño/a. Ambos se sienten excluidos de la madre por el
padre. El padre sería el agente separador. Pero ¿por qué la madre es atacada, dañada, ensangrentada,
tantas veces años después en el fantasma de la adolescente? ¿Por qué en la niña en el perído de la
latencia la fantasía de un hombre oscuro que la ataca de noche se considera su fantasma sexual
inconsciente normal? ¿Cuál es la incidencia en los niños/a de los formatos permanentes de violencia
doméstica, televisiva, verbal, escrita, que observan sobre el papel femenino en la sexualidad? ¿Se podría
pensar en una amalgama de escenarios adultos, impulsos infantiles y el modelo de hombre fuerte y
agresivo, formato de género, como elementos básicos en la construcción del fantasma sexual?

La teoría del desarrollo en Psicoanálisis se halla formulada en términos patomórficos y regresivos, es

decir, a partir de un modelo evolutivo en que prevalece el pasado concebido como núcleo patógeno (Stern,
1985). No obstante, existen autores que han sostenido líneas de investigación diferentes. Edith Jacobson
(1976) y Plaut & Hutchinson (1986) afirman que la pubertad es una época del desarrollo mucho más crítica
para la niña que el período del complejo de Edipo en la infancia. Gran parte de los aspectos que requieren
su resolución durante el período edípico masculino no se afrontan totalmente por la mujer hasta llegar a la
pubertad. A su vez, no se considera que esta época representa sólo una recapitulación del conflicto edípico,
sino que introduce una nueva fuente de angustia severa. Jacobson (1976) afirma: «.. el temor a la
castración que experimenta el niño tiene su contraparte en el temor que experimenta la niña a sufrir algún
daño en los órganos genitales. Este temor a sufrir un daño en los órganos genitales cobra una importancia
mayor para la niña durante el período de la menarca y esta angustia es el fundamento de la "ola de
represión" a la que Freud hace referencia» (p. 537).
 Hemos discutido con anterioridad en detalle (Dio Bleichmar, 1997) los estudios diferenciales y los
trabajos de observación entre varones y chicas que modifican el supuesto consagrado de la envidia al pene
como contrapartida femenina de la ansiedad de castración. Por el contrario, la pubertad como lo demuestran
no sólo los trabajos de Jacobson (1976), Koff (1981) y Rierdan (1980) sino la clínica cotidiana genera una
serie de ansiedades en la niña sobre la integridad de su cuerpo y sobre las consecuencias indeseables que
la satisfacción del deseo sexual puede conllevar. Una revisión de la literatura psicoanalítica es una prueba
de ello ya que muestra como la pubertad es una fase del desarrollo del aparato genital que se ha estudiado
básicamente sobre el modelo femenino (Deutsch, 1944; Kestenberg, 1956,1961,1968), mientras que la
etapa genital infantil lo ha sido sobre el modelo masculino. El logro de un funcionamiento sexual adulto y la
aceptación de una identidad de género definitiva constituyen acontecimientos fisiológicos que tienen lugar
más tarde y se presentan de manera más súbita en las mujeres que en los hombres (Freud, 1925; Blos,
1957, 1970; Kestenberg, 1956,1961,1968; Fast, 1978, 1979).

Si bien uno de los pilares diagnósticos de la anorexia/bulimia es la distorsión del esquema corporal, su
importancia como fenómento psicopatológico aparece poco remarcado en los estudios psicoanalíticos.
Vandereycken y col. (1987) se preguntaban si el escaso éxito de los programas terapéuticos no radicaría en
la desatención puesta en la experiencia de las mujeres con su cuerpo, y en un trabajo muy reciente Probst y
Vandereycken (1998) proponen que debemos reemplazar el concepto de imagen corporal por el de
experiencia corporal, para poder dar cuenta de significados y contenidos múltiples y complejos, tanto en la
investigación como en el tratamiento de estos desórdenes.

Esta inflexión desde la imagen hacia la experiencia corporal reconectaría la anorexia/bulimia con la
histeria, o sea con la problemática de una identidad femenina que debe dar cabida a la experiencia sexual.
La importancia de la imagen como imperativo cultural es obvia pero habría que profundizar en los
significados de tal imperativo, "ser delgada para ser más aceptada, popular y querida", "ser delgada para ser
más sexy", "ser delgada para ser menos sexual o inaccesible", "ser delgada como medio para conseguir
una posición profesional". El reto de la sexualidad en la adolescente mujer no se limita a enfrentar el
empuje de la pulsión desde su interior, una empresa conflictiva sin duda, pero subjetiva, interior, "secreta"
como sucede en el caso del varón, sino que el cuerpo y la imagen femenina se hacen tan imperativos y
tiranos por lo que se le impone a ellos como demanda, ya que en todo momento son objeto de la mirada y
del voyeurismo del hombre. Esta es una especificidad de la sexualidad femenina como hemos desarrollado
con anterioridad (Dio Bleichmar, 1994, 1997) La mujer espectáculo, la mujer en los medios, el cuerpo
desnudo son algunos aspectos de la imagen que pueden convertirse en un polo de seducción amenazante y
ambivalente. Sumamente engañoso para la misma protagonista de la experiencia porque efectivamente, lo
desea profundamente, pero las angustias a la integridad corporal tienen un estatuto de desconocimiento y
deslegitimación para el narcisismo femenino y, a pesar de los cambios en la condición femenina, esto se
mantiene aún en la actualidad (Dio Bleichmar, 1999).

La necesaria e imprescindible revolución sexual -la liberación de la opresión en las relaciones sexuales
como la liberación para la actividad sexual, para sentir y ser sexual- llegua a las niñas prepúberes y
adolescentes convertida en un imperativo a ser sexualmente activas (Devereux, 1980; Young-Bruehl, 1993)
y ya no basta sólo acceder a la sexualidad sino a toda forma de sexualidad La frontera entre el erotismo y
la pornografía se pierde en la pantalla del televisor bajo la mirada y la presencia de toda la familia reunida.
¿Qué siente la niña que pueda ser fantaseado cuando parece que todo está dicho y expuesto? ¿Cómo se
tramita la rebelión adolescente, la diferenciación generacional cuando la Lolita de Navokov ya no es un
personaje literario sino que se presenta como modelo de existencia real? (Dio Bleichmar, 1999)

Stoller ya se preguntaba, en 1970, sobre el posible efecto que hubiera podido tener el venderle
pornografía a las mujeres que las estaba conduciendo a la hambruna, agregando que no debiéramos seguir
pensando en el carácter enigmático de la sexualidad para ella misma sino que lo enigmático para las
mujeres es, sobre todo, la sexualidad masculina (Stoller, Pornography and Perversion, p. 499).

Asexualidad y hipersexualidad tienen mucho en común en términos de manifestaciones que evidencian

la disociación entre los comportamientos sexuales - propios de una mujer adulta y madura- y las
capacidades psicológicas de su self adolescente para hacerse cargo de la sexualidad. Con el agravante de
la dislocación psíquica que sufren, ya que en otras dimensiones de la experiencia y de la identidad son
chicas capaces, exitosas (con excelentes expedientes académicos, habilidades deportivas o artísticas, etc)
que han gozado de una muy alta estima familiar. Un gran número de anoréxicas se presentan como muy
puritanas, normativas, relativamente ascéticas, y en la investigación clínica parecen rebelarse al mandato
de la sexualización, de ser sexualmente activas, tienen una extrema necesidad de ser ellas las únicas que
controlan lo que "entra en su cuerpo", como decía una chica en una entrevista.
El enfoque modular-transformacional y el proceso de estructuración de la subjetividad de las adolescentes
actuales

Aplicando un modelo de comprensión de los procesos subjetivos como es el Enfoque Modular-

Transformacional (Bleichmar, 1997) podemos describir para las adolescentes actuales una complejidad
creciente en la estructura de cada sistema motivacional, así como un conflictivo entramado de relaciones
entre los distintos sistemas: narcisista, sensual-sexual, de apego, de hetero-autoconservación y de
regulación psicobiológica.

A.- Fuertes deseos de expansión narcisista de los modelos de feminidad hacia formas y ámbitos
tradicionalmente de dominio masculino, es decir una suerte de masculinización del carácter y del
comportamiento junto con deseos de extrema feminización de su apariencia. Por tanto, conflictos
intrasistémicos, en la misma configuración narcisista de los ideales y metas a lograr.

B.- Exigencias de comportamiento sexual precoz con encubrimiento de los temores a la vulnerabilidad
de sus cuerpos. Conflicto entre motivaciones sexuales y de autoconservación, con negación de las
ansiedades de vulnerabilidad física e indefensión

C.- Inestabilidad o pérdida precoz de las referencias de protección y apego de la infancia, a partir del
imperativo de autonomía que lanza a las chicas a la pérdida de la madre. Es decir, una perturbación en el
sistema motivacional del apego (Dio Bleichmar, 1999)

Extrema femininización de la materialidad corporal

El cuerpo desvestido

El ideal estético ha cambiado enormemente, especialmente en los últimos treinta años, hacia formas y
medidas cada vez más extremas de delgadez, pero los cánones de belleza actual no se aplican sólo a la
ropa que cubre el cuerpo sino, y muy especialmente, al cuerpo mismo; más aún, al cuerpo desnudo. Y este
es un hecho nuevo en la historia de la belleza femenina contemplada por un expectador que la juzga. La
moda considerada parte de las artes plásticas, constituye el reinado de la manipulación del vestido y de la
cosmética para realzar la belleza, para sugerir el cuerpo, para velarlo despertando la imaginación Hasta
hace poco tiempo este arte se reducía a lo que nos poníamos sobre el cuerpo. Nunca como en la actualidad
el cuerpo de las mujeres fue más expuesto al ojo del otro, y a través de ese otro, mirándose a través de él, a
la propia autoobservación (Lasa, 1995)

El cuerpo desvestido, insistiré en este término, pues es el eje de la forma en que la mujer debe ofrecer
su cuerpo a la mirada, la mujer espectáculo y la publicidad actual lo reflejan (Erens,1979; Kaplan, 1998).
Las mujeres ya no pueden sólo manipular lo que adorna el cuerpo, la apariencia, lo que se dió a llamar La
Feminidad como Mascarada (Riviere, 1929), la apariencia ya toca su propio ser, la intimidad de su cuerpo.
Millones de mujeres en las últimas décadas se sienten incómodas, no sólo con su peso sino insatisfechas
con sus formas, descubren defectos y odian su cuerpo. Se sumergen en un dilema entre el desnudo y el
"estar al desnudo", es decir, el dilema entre la intimidad de sus cuerpos y sus cuerpos desprovistos de toda
posibilidad de intimidad (Dio Bleichmar, 1997).

La lengua inglesa posee dos palabras para poner de relieve esta diferencia: nude y naked. Nude es
utilizado con la connotación, ya sea de desnudo artístico, y también como la descripción de un estado del
sujeto que se supone voluntario, en cambio naked se refiere a una condición de desnudez que entraña
algún grado de indefensión: en carnes, desvestido, indigente, descubierto, sin defensa. Con el mensaje que
transcribimos a continuación una companía encargada del espectáculo, la Love Parade, recibía el 10 de
Julio de 1999 a 1.500.000 jóvenes en la puerta de Brandenburgo y le ofrecía a la generación del final del
milenio, lo que denominaba "este maravilloso y desenvuelto hedonismo". ¿Qué hedonismo? La publicidad
agregaba: " el cuerpo se cultiva y se decora, se degusta y utiliza mucho más que el lenguaje y el
pensamiento". El comentario periodístico añadía:

«Desde hace meses, comunidades enteras de niñas hacen régimen para que les quede bien el
corpiño transparente. Por fin. La comunidad alemana vuelve a tener un objetivo: adelgazar para Berlín. En
los últimos años se les ha grabado en la cabeza: ¡Desnúdate! Menos es más. Los cuerpos semidesnudos se
funden en este desfile por la paz y el amor. La celulitis, la tripa-cerveza no pintan allí nada. Hasta el
pueblerino es consciente de su cuerpo. El voyeur berlinés no perdona defectos físicos. Aquí sólo
celebramos gente guapa. Lo guapo es sexy. Bienvenido a Berlín, tecnofanático» (El País, 11-7-99).
 Nos encontramos ante un mandado a desvestirse, lo que internalizado se transforma en ideal
narcisista de ser capaz de mostrar el cuerpo al desnudo, de no tener complejos, de animarse a vivir un
cuerpo y una sexualidad diferente a la vivida por sus madres. La desnudez se convierte en el emblema de
la rebeldía y de la emancipación de la familia. Será admirada, deseada en la medida que se ofrezca de esta
manera.

La historia del desnudo nos indica la ambigüedad siempre contenida en el mensaje. En la antigüedad
el vestido y su suntuosidad eran indicadores de nobleza y honor, el desnudo, de pobreza y esclavitud.
Fueron los griegos quienes hicieron del desnudo una forma de hacer arte, imponiendo la idea de la
abstracción de lo carnal para convertirlo en una forma de pensamiento, en un canon, en una proporción. El
gran historiador británico de arte Kenneth Clark, en su tratado sobre El Desnudo (1956), señala que
algunos han llegado a sostener que si el desnudo provoca deseos en el espectador, entonces estamos ante
un arte falso y una mala moral, a lo que él agrega que si no lo hace -si no provoca deseos sexuales- es que
estamos ante un arte malo y una falsa moral. Lo mismo pensaba Freud cuando en Tres Ensayos de una
Teoría Sexual (1905) planteaba: "Me parece indudable que el concepto de ¨lo bello¨tiene su raíz en el
campo de la excitación sexual y originalmente significó lo que estimula sexualmente. La palabra alemana
Reiz significa tanto estímulo como encanto" (p 142).

En el arte contempóraneo el desnudo es despojado de su lirismo, idealidad y alegoría para

representar cada vez menos ninguna otra cosa que estímulo sexual puro y duro, llegando en algunos casos
a borrarse y cuestionarse las barreras entre el arte y la pornografía. Las curvas más exageradas, los
ángulos más agudos, la profundidad de los orificios de los genitales hacen su apogeo (Schiele, Balthus,
Sherman, Hokusai pintor este último quien dibuja a un pulpo haciendo el amor a una pescadora,
Nead,1992).

El cuerpo fragmentado: la fetichización de la delgadez

En la técnica pornográfica la fotografía es compuesta de tal modo que los atributos anatómicos de
ladiferencia sexual, es decir, s una partes del cuerpo son mayormente puestas de relieve: genitales,
pechos, culo, orificios. Esto significa que los atributos sexuales expropian al rostro su función de
representación de la identidad, la sujeto mujer se desvanece. La estructura misma de la producción
pornográfica -el principio del cuerpo fragmentado, troceado y elevada cada parte como el todo de la
experiencia sexual- guarda estrechas conexiones con la relación que se les impone a las mujeres en la
actualidad con su cuerpo. Por lo general, casi todas las mujeres tienen una relación con su imagen corporal
como un conjunto de partes que deben ser contempladas, examinadas en detalle y sometidas a diversos
procedimientos para su debida corrección. A su vez, a estas batallas con su cuerpo se les atribuye el poder
de definir sus vidas, y si algo sale mal es el cuerpo, por lo general, lo que las mujeres más se atacan y no se
cuidan, como si fuera el culpable de sus desgracias (Fisher,1986).

Cuando a las mujeres se les autoimpone la necesidad de conseguir la modificación de una parte de su
cuerpo, unida a la creencia que en esa parte del cuerpo radica el futuro de su vida amorosa, cada espejo o
escaparate convoca compulsivamente el comprobar en la imagen reflejada si se ha conseguido lo
perseguido, o si todavía quedan unos centímetros de más o de menos. Cuando la vigilancia sobre una
parte se convierte en el foco obsesivo de atención indefinida se hace equivalente este tipo de relación con el
propio cuerpo a una relación de corte perverso: a) una parte por el todo; b) una sobrevaloración de esa
parte del cuerpo; c) un tratamiento sado-masoquista. En la subjetividad, entonces, el cuerpo es vivido
objetalizado, como "un cuerpo extraño", como algo ajeno o amenazante, en tanto es fuente permanente de
malestar, angustia e insatisfacción. Para hacer frente a la exigencia de trabajo psíquico que la apariencia del
cuerpo impone, las mujeres acuden a todo el arsenal psicológico que poseen.

Remedios, 27 años, anoréxica crónica de 14 años de evolución tiene una obsesión por sus pies a los
que trata como un verdadero fetiche: «Me gustan mis pies, siempre llevo mis uñas pintadas, y me gustan
que me las miren y hasta me gustaría que me las besen. Y también me gustan los zapatos, es lo único que
me compro, tengo colecciones hasta de zapatillas y siempre las llevo impecables, aunque sean
zapatillas....También me gusta esta parte del cuello, pero nada más hacia abajo, luego, sólo los pies».

¿Cómo viven en su intimidad las adolescentes actuales que aspiran a la autonomía y control de sus
vidas estar desnudas en público? Su narcisismo, dependiente de un superyó conformado por el nuevo ideal
de la libertad del cuerpo las fuerza a pasar por encima, negando, reprimiendo el miedo, la indefensión que
la exposición del cuerpo ocasiona. Enmascaran los temores a la indefensión de estar al desnudo -el matiz
naked- pues de otra manera quedan descalificadas por sus pares, rechazadas en los encuentros, distintas
a las demás, y se dejan llevar seducidas por la promesa de cálido hedonismo que, supuestamente, encierra
la mirada que despiertan (Bleiberg, 1988). Las adolescentes se hallan sumidas en una de las paradojas de
la feminidad actual: creciente liberalización de la censura en la normativización de la desnudez -formas
externas de libertad- y, simultaneamente, imperativos extremos de delgadez, de perfección de las formas
del cuerpo desnudo que constituye una suerte de esclavitud de las formas. De manera que los deseos
narcisistas de ser admiradas, deseadas y aceptadas, se oponen dentro del mismo sistema narcisista con la
ambición de ser autónomas, y ambos deseos contrapuestos entran en contradicción con el registro de las
ansiedades autoconservativas de autoprotección de sus cuerpos.

Una sexualidad activa

Las adolescentes actuales se sienten compelidas a vivir una sexualidad muy activa. Y esto constituye
otras de las paradojas para la subjetividad femenina, el avance fenomenal que significó la revolución sexual
de los sesenta, una de las conquistas más claras en esta segunda mitad del siglo XX: el mayor acceso y
legitimación de la sexualidad, el derrumbe de las sanciones morales y las penalizaciones legales que
recaían sobre la vida sexual de las mujeres. Sin embargo, la mayor actividad sexual sin sanción que gozan
las adolescentes en el presente no ha eliminado los conflictos de la feminidad con la sexualidad. La
oposición entre pulsión sexual y narcisismo que caracterizaba la dinámica de la histeria freudiana, -en
Estudios sobre la Histeria si Isabel aceptaba el deseo hacia el cuñado, daba un mal paso y su narcisismo
de mujer honorable se veía afectado; si para el Sr K su mujer no significaba nada, el narcisismo de Dora se
sentía herido. Este es el conflicto de la feminidad que he descrito en el texto El Feminismo Espontáneo de
la Histeria (Dio Bleichmar, 1991) pero este conflicto se ha invertido en la actualidad. Las adolescentes, a
partir de los años 60, si tratan de escapar a las exigencias y urgencias de la líbido puberal deben enfrentar,
o poseer poderosos recursos para no verse amenazadas en su autoestima, ya que crecientemente se va
imponiendo un imperativo de signo contrario que ha sido denominado "la tiranía de la experimentación
sexual". Las chicas que no tienen romances o relaciones sexuales atraviesan crisis importantes de malestar
y microdepresiones. En los años 90 el imperativo no es sólo vivir la experiencia sino que se pasa a lo que
Devereux (1980) llama la"promiscuidad compulsiva".

El sentimiento de vulnerabilidad corporal de la mujer gobierna su fantasmática sexual. El narcisismo del

cuerpo como defensa ante las angustias persecutorias

El cuerpo propio, el de la madre, su interior y sus contenidos - como bien lo puso de relieve Melanie
Klein- es una de las temáticas prevalentes en los fantasmas de niños de edad temprana. Desde esta
perspectiva se sostiene que la niña tiene una relación más ambivalente y hostil con el cuerpo materno y que
sus sentimientos persecutorios no le van muy por detrás por los temores a la retaliación en que se basan.
Estas afirmaciones de Klein y su escuela se fundan en una fenomenología de los temores y de
configuraciones lúdicas de ataque y destrucción que se descubren en la clínica de niñas. Se basan, como lo
hemos sostenido con anterioridad (Dio Bleichmar, 1997) en una lectura reduccionista y reificadora del
fantasma -siempre que las representaciones aludan a destrucción, sangre y muerte se trata efectivamente
de deseos de destrucción. Se han confundido las condiciones de representabilidad con las fuentes
motivacionales. ¿Cómo pueden hacer los niños para representarse el miedo a que el cuerpo de la madre
explote de tan voluminoso y puntiagudo que lo ven si no es por medio de alguna explosión imaginada?
¿Cómo hacemos para diferenciar la representación simbólica de un ataque de la de un miedo? Una mujer
embarazada de mellizos soñaba, poco antes del parto, que le ponían una cremallera en el vientre y ella lo
podía abrir unos centímetros y se aliviaba. ¿Cómo viviría esa desproporción del cuerpo la hija de 3 años que
observa el vientre materno?

La dimensión autoconservativa del cuerpo de las niñas es una asignatura pendiente de las teorías del
desarrollo psicoanalíticas. Durante la infancia las niñas enfrentan una serie de temores sobre la integridad
de sus cuerpos vinculados a las visicitudes de la salud reproductiva de las mujeres: los partos de la madre,
la regla, los abortos, las enfermedades ginecológicas y las eventuales intervenciones quirúrgicas ¿Qué
incidencia tienen estas visicitudes sobre su fantasmática corporal?

La interpretación consagrada sobre la diferencia sexual conduce a que el significado atribuido al

orificio vaginal se ha considerado exclusivamente como una inferioridad -curiosamente en términos
interpersonales, es decir en relación al varón- nunca desde la subjetividad de la niña quien vive una puerta
de entrada a su interior, algo entonces a controlar como cualquier orificio del cuerpo. Y luego, cuando asiste
al significado sexual de los órganos uretrales y a la fantasía de escena primaria, se encuentra con que el
órgano de la micción se introduce en el cuerpo de la madre y que se trata de un acto que interpreta como
violento, en el cual las mujeres como decía Freud "padecen"el coito.

Las niñas privilegiadas de la actualidad en la coeducación y libre convivencia con los varones
experimentan, durante la así mal llamada latencia, el conocimiento de la sexualidad adulta por medio de las
narrativas obscenas transgresoras - las malas palabras y los chistes y versos obscenos, así como el fácil
acceso a las películas X- , expresiones por lo general, humillantes y abusivas con las mujeres. Las niñas se
suman a la diversión y al "placer" de reirse de formas denigratorias que las incluyen a ellas mismas en una
disociación natural y obligada sobre su propia identidad comprometida (Dio Bleichmar, 1998).

Invisibilidad y desconocimiento de las angustias persecutorias y desestabilizadoras de la seguridad del Self

Las angustias vinculadas a las amenazas a la integridad corporal que se generan durante la infancia y
la adolescencia de las mujeres han sufrido un proceso de invisibilización y desconocimiento por la
importancia otorgada a la problemática narcisista, reproduciendo en la teoría lo que sucede en el psiquismo
de la mujer. La envidia al pene como temática y conflicto directriz del complejo de Edipo de la niña y la
hipótesis sobre la pérdida de la bisexualidad en la pubertad han oscurecido la importancia de las
representaciones de vulnerablidad del cuerpo y las intensas ansiedades de autoconservación vinculadas al
cuidado corporal. Si la angustia de castración se define y entiende como el peligro imaginario al
cercenamiento de una parte del cuerpo, la idea que la niña no tiene nada que temer y sí que envidiar, no ha
contribuido a poner de relieve la intensidad de las angustias persecutorias, vinculadas tanto a la
fantasmática como a la experiencia sexual que se hace real.

Como hemos señalado en el recorrido bibliográfico sobre la niña en la teoría psicoanalítica en el texto
La Sexualidad Femenina de la Niña a la Mujer, simultáneamente a los trabajos de Freud de 1924, 1925,
1931 y 1933 que establecen la teoría narcisista de la castración, se pueden encontrar trabajos
contempóraneos a la época de otros psicoanalistas que sí tuvieron en cuenta contenidos persecutorios
habituales de la subjetividad de las niñas.

En La huida de la condición femenina, Horney (1925) señala el temor de las niñas al tamaño y
potencia del pene del adulto y al daño imaginado al interior del cuerpo en las relaciones sexuales. En 1932,
en El terror de las mujeres describe el pánico que existe en muchas culturas y a través de la historia acerca
de las mujeres como una forma de los hombres de poner a prueba su masculinidad y en su trabajo La
negación de la vagina insiste en los temores al pene del padre que reforzarían los problemas en torno a la
menstruación. En 1926, en Génesis del superyó femenino, Müller-Braunschweig remarca como las
fantasías sexuales de las niñas adquieren la representación de una violación por el adulto en función de sus
temores. En 1928, Melanie Klein, en Etapas tempranas del complejo de Edipo, muestra material clínico
de niñas que se identifican a sus madres y se sienten amenazadas en su integridad física, con temor al
daño de su cuerpo y genitales. En 1929 Sachs sostiene en Uno de los factores motivacionales de la
formación del superyó que las chicas se identifican a los valores e ideales de forma dependiente. En el
mismo año que Freud concluye sus trabajos sobre la sexualidad femenina de corte fálico, Karen Horney
publica uno de los pocos trabajos psicoanalíticos existentes sobre la frigidez, Factores psicogénicos de los
trastornos funcionales (1933), trabajo en el que sostiene que el vaginismo, la frigidez, los trastornos
menstruales y muchos problemas ginecológicos se pueden explicar por conflictos de origen infantil
conectados con la ambivalencia hacia los hombres y temores a los genitales masculinos.

Se puede consultar en el texto anteriormente citado (Dio Bleichmar, 1997), la gran cantidad de trabajos
de psicoanalistas, que insisten en documentar angustias de las niñas de corte no narcisista sobre su cuerpo
y los avatares de la sexualidad femenina.

Durante la infancia podemos ir delimitando la construcción de la representación de vulnerabilidad del

cuerpo femenino a través de distintos momentos constitutivos que se ven redoblados por la confrontación
con la realidad de la violencia sexual que se reencuentra en el escenario de lo real. En la actualidad,
asistimos a un proceso de sexualización cada vez más precoz así como a un incremento y naturalización
de la violencia sexual en la imagen que se ofrece. ¿Será esta suerte de naturalidad y legitimidad para el
desnudo y la violencia sexual responsable del aplanamiento y vacío imaginario con que se presentan las
adolescentes actuales, presas de ansiedad sin nombre y con tendencia a preocuparse por su cuerpo?
¿Podemos pensar que las preocupaciones por la estética del cuerpo encubren ansiedades
autoconservativas, temores a la integridad de un cuerpo vivido como amenazado?(Bromberg,1983)

La envidia al pene y la ansiedad de castración femenina en la teoría psicoanalítica

En la propuesta freudiana la ansiedad de castración indica temor a un daño corporal -si el niño
renuncia al deseo incestuoso lo hace para salvaguardar su miembro. Que éste ya se halle investido de libido
narcisista no excluye el cuidado a la integridad del cuerpo que conlleva. En cambio, la envidia al pene en la
mujer, equivalente a la angustia de castración del varón, sí queda totalmente desprovista de todo
componente autoconservativo, es sólo extracto narcisista.
 En la relectura lacaniana de la angustia de castración como ataque a la completitud del yo imaginario y
la propuesta sobre la dificultad de la mujer en situarse en tanto objeto de deseo, la dimensión
autoconservativa es extraviada por completo.

A su vez, Kohut va a entender las diversas angustias, todas, incluidas las de castración y la envidia al
pene, como productos de desintegración de la personalidad ante las fallas del objeto del Self. Y ya hemos
mencionado como Melanie Klein, si bien, es la única que tiene en cuenta los temores y fantasías de
destripamiento en las niñas y mujeres, las interpreta sólo en términos de ataques fantasmáticos hacia la
madre.

De modo que la violencia real y la fantasmática de la violencia sobre el cuerpo femenino aparece
como un gran tema reprimido en la teoría sobre la sexualidad femenina. Pensamos que debiéramos
explorar si la epidemia creciente de anorexia-bulimia desde fines de los años 60, que comienza a
manifestarse en adolescentes de 13-14 años y que afecta en un 95% a mujeres, no se correlaciona con un
incremento y naturalización de la violencia sexual en la imagen que se ofrece. Y no nos referimos a los
casos de trastornos de la alimentación con antecedentes de abuso sexual, los cuales efectivamente
constituyen un porcentaje no despreciable (Hall y col. 1989), sino a la violencia captada, percibida por la
niña como amenaza potencial. ¿Es registrada esta amenaza y la profunda ansiedad a la indefensión de sus
cuerpos erotizantes? ¿O las adolescentes también invisibilizan, niegan o reprimen esos sentimientos de
indefensión corporal y apoyándose en la problemática narcisista terminan ubicando a ésta en el primer
plano de la conciencia. Es decir, en la conciencia, preocupaciones narcisistas sobre la estética del cuerpo,
en el incosciente angustias por el cuerpo violentado (Mikel Brown, 1992).

Los dilemas de la feminidad

Histeria y anorexia/bulimia

La histeria de conversión prácticamente ha desaparecido de la clínica pero si hay un equivalente en la

actualidad ese es la anorexia/bulimia. A un primer examen ambas condiciones presentan similitudes que
requieren muy poca elaboración: son trastornos que afectan mayoritariamente a mujeres y comienzan en la
adolescencia, se caracterizan por la represión, restricción y/o renuncia a deseos y placeres básicos, grados
variables de manipulación interpersonal o se hallan asociados para atraer la atención o preocupar a otros, y
tienen un carácter "contagioso". Las epidemias de histeria en los colegios de chicas mencionadas por
Freud son un calco de la compulsión a la dieta de las niñas de hoy día. Bemporad y col,. (1988), refieren el
inicio de la anorexia en una clase cuando como parte de un tema de biología estudiaban las calorías de los
alimentos y su incidencia en el peso. De 30 chicas de la clase, no menos de 8 perdieron peso en forma
significativa al poner atención en la calidad calórica de la comida. Aunque la mayoría recuperó su peso
anterior, dos de ellas enfermaron.

¿Son ambas condiciones exagerados extremos del estereotipo, o sea del rigor de los mandatos de
género? ¿Continúan siendo los mandatos de género limitantes y deshumanizados a tal punto que las
formas idealizadas de feminidad se constituyen en trastornos severos que hipotecan la subjetividad y la vida
de muchas mujeres? En la época victoriana, el ideal femenino era la envolvente y distante suavidad de la
honorable mujer que mantenía la sexualidad bajo control y represión, pero que se caracterizaba por
necesitar protección. En el presente, este ideal ha girado hacia la silueta controlada por la dieta y la
tecnología, así como en pos del alto rendimiento académico y la autonomía. De modo que tanto la histeria
en su época como la anorexia/bulimia en la actualidad podrían ser consideradas como expresiones de
profundos conflictos que los imperativos de la feminidad demandan a las mujere Bemporad, 1988).

Perfeccionismo, una infancia de obediencia y excelentes expedientes académicos, demuestran la

presencia de una estructura fuertemente normativa que llega al autosacrificio en muchas futuras anoréxicas
(Gordon, 1989). La identificación a la imagen de mujer fetichizada, ideal construido e impuesto
culturalmente exige esfuerzo y sacrifico. Llegadas a la adolescencia aborrecen la grasa porque podría
representar el conjunto de los aspectos de sí misma que consideran débiles, autoindulgentes y voluptuosos.
Más que usar el cuerpo como un instrumento de poder, la anoréxica somete su cuerpo en un esfuerzo por
lograr seguridad a través de la abstinencia. Una mujer decía, "sólo me siento segura cuando tengo hambre,
pues de ese modo tengo la garantía de tener el cuerpo vigilado. Necesito una señal constante que mi
¨histeria¨está bajo control".

El aspecto autosacrificial del síntoma parece sostener un intento de salvaguardar un sentido del sí
misma y un grado de autodeterminación en un contexto que es percibido como ofreciendo una posibilidad
de autonomía muy incierta, ya que el patrón de feminidad corporal deseable para ser deseada es más
riguroso que nunca. El ascetismo es una forma de tramitar la situación traumática, de aliviar el dolor
psíquico insoportable que es reemplazado por el sacrificio del cuerpo, dolor voluntario, elegido. Pero
también es una forma paradojal de resistencia, de oposición a la extrema atención, significación y valoración
que se presta a lo exterior, a la superficie del cuerpo en detrimento del self, de la persona. Tal como
sucede con el asceta el rechazo a los objetos socialmente designados como deseables funda una actividad
de auto-construcción alternativa que le permite escapar ilusoriamente a la pasividad y al sometimiento
(Tubert, 1999).

El trastorno resulta de una suerte de extrema exageración, podríamos aventurar, de una enfermedad
del ideal. Sólo cuando se pone en riesgo la autoconservación se repara en la patología de la meta
perseguida, pero no queda suficientemente clarificado el carácter patogénico del ideal que se impone. Ya
que se trata de una imagen despersonalizada que sacrifica la sexualidad y la subjetividad para perfeccionar
la materialidad del cuerpo. Pero en la medida que la materialidad del cuerpo se hace presente a través de
las constantes físicas y fisiológicas, es decir, desde su propio nivel de autonomía biológica, se convierte en
necesario redoblar los esfuerzos para separarlo, alienarlo, tratando de controlar el desorden, incluso
castigarlo por su falta de perfección y respuesta a los deseos del self. La disociación histérica, la belle
indéfference, también consistía en una renuncia para lograr la valoración narcisista, pero resultaba menos
peligrosa para la autoconsevación, ya que sólo se perseguía controlar la sexualidad y no el hambre.

Psicoterapia psicoanalítica y subtipos de anorexia

Una revisión de la literatura pone de manifiesto la diversidad psicopatológica que se considera

subyacente al síntoma a partir de la cual se caracteriza a la anorexia/bulimia: dificultades en el proceso de
separación-individuación (Friedlander & Siege, 1990); conflictos irresueltos de la etapa de reaproximación
(Fisher, 1989); fracaso específico en la relación continente/contenido (Williams, 1997); falso Self (Stern,
1992); patología narcisista (Winnicott, 1974; Geist, 1989; Mc Dougall, 1991); conflicto edípico, fantasías de
embarazo incestuoso, deseo de tener un hijo de su padrastro (Risen, 1982); depresión (Alessi y col., 1989;
Walters & Kendler, 1995); trastorno obsesivo-compulsivo (Thiel y col., 1995); trastorno de ansiedad
generalizado y crisis de pánico (Walters & Kendler, 1995); alexitimia (Zonis de Zukerfeld (1996).

Estas diferentes explicaciones como causas subyacentes al síntoma a veces constituyen la condición
fundamental que sostiene al cuadro por lo que permiten definir subtipos de anorexia/bulimia. En otros casos
son dimensiones que al articularse entre sí generan configuraciones menos estables. Entendiendo de esta
manera a la anorexia/bulimia, se supera la tendencia a considerar la psicopatoloagía a partir de la ilusoria
unificación que proporciona el síntoma, desconociendo la multiplicidad de condiciones subyacentes, y
simultáneamente, no caer en explicaciones reduccionistas que eliminan los diferentes subtipos al postular
una única condición causal. La anorexia/bulimia nos sirve así, una vez más, para afirmar un concepción
psicoanalítica que de cuenta del elemento común en lo manifiesto que organiza la categoría gnosológica -en
este caso la anorexia/bulimia- y las múltiples condiciones dinámicas y estructurales de la personalidad que
subyacen a la unidad en lo fenoménico.

Algunos diagnósticos de la casuística personal (casos tratados y en supervisión)

a) Síntoma producto de conflictos edípicos con la sexualidad

Raquel (26 años), chica brillante, políglota, periodista y escritora, comienza a los 11 años con sínotmas
de anorexia después de un viaje con el padre y su nueva pareja; es ingresada en esa oportunidad y luego
se mantiene en un peso límite para el alta médica. Al separarse los padres, los fantasmas edípicos de
Raquel toman vuelo ya que su preferencia por él es manifiesta y la relación es altamente ambivalente, lo
admira y lo desprecia por la forma en que trata a las mujeres -"mi padre es el único que con una palabra me
puede hacer llorar". Sufre una verdadera catástrofe emocional y narcisista cuando conoce a la pareja de su
padre, mujer de exhuberante belleza. En la actualidad, el padre vive en otra ciudad y se ven
esporádicamente, pero no hay sesión que no hable de él. Raquel es una personalidad fuertemente
narcisista con claros rasgos de fobia social durante la infancia y que llegada la pubertad rechaza
enérgicamente toda curva de su cuerpo que la pudiera conectar con su sexualidad.

" En mi adolescencia quité el espejo del baño, me estorbaba tanto mi pecho, no puedo con ello aún
hoy, cuando tengo la regla me pongo como Sabrina, me los cortaría con un cuchillo. A veces me miro y me
los veo bonitos porque son pequeños, no como "una vaca lechera", cuando me hincho pienso en la cirujía.
De adolescente iba en plan japonés toda apretada y fajada para que no se me notara. No puedo verme con
esas curvas, me veo Botera, una mujer grotesca". Todavía hoy cuando recuerda la escena de su padre en
la cama con su nueva pareja (los sorprende por casualidad) tiene un estremecimiento corporal, se pone
rígida y se toca sus piernas y las caderas como queriéndoselas escurrir. En su diario escribe: «Desde los 11
años tengo anorexia, nunca me he recuperado totalmente, he hecho atrocidades durante todo este tiempo
para mantenerme a raya. Delgada, muy delgada porque mi imagen en el espejo así lo quería y yo en mi
interior, también. No me veo, probablemetne, como me ven Uds, pero no me importa. Asumo mi ceguera e
intento sobrevivir a base de empujones, amigos, antidepresivos, viajes a muchas partes, conversaciones y
entrevistas de diseño a medida, barquillos y gominolas, poca cocina de puchero, pero sobre todo, a base de
escribir... escribir más que comer... y leer a otros entremeses. Ayunar no me impide narrar historias, ni
recorrer medio mundo, ni estudiar japonés, ni recorrer kilómetros...sobrevivo con poco. No es un buen
consejo no le deseo a nadie que viva como yo, atado a su cuerpo... La anorexia es mi cáncer y me duele...
como ahora que no estoy en mi mejor momento. 38 kilos y muchas cosas que contar...aunque cansada
estoy viva y tengo muchas ganas de luchar contra mi misma, contra mi imagen en el cristal. Ojalá las
modelos y la ropa de OK o Solana, fueran culpables de mi enfermedad. Ojalá la anorexia fuera una cosa
frívola y de fácil arreglo. Ojalá con unos potajes y una talla trucada y el exterminio de la publicidad se
erradicara como la viruela, con chasquear los dedos...por desgracia no es así... moda y anorexia no son
pareja. En algún caso puede que se rocen... ojalá no dijeran tantas tonterías al respecto... portadas y
desplegables..cortometrajes sólo me cabrea.. ojalá la anorexia fuera una moda y no una tragedia».

Raquel percibe que en su caso la estética del cuerpo no es lo esencial, aún siendo incapaz de detectar que
la conflictiva edípica ha incidido en su enfermedad.

Beatriz (18 años). Chica sin antecedentes de psicopatología infantil, al llegar a la adolescencia ante
dificultades en la pareja parental toma partido por su padre de quien se siente más cercana. Considera a su
madre una mujer insatisfecha por sus limitaciones que se ha dedicado exclusivamente al hogar y a la
familia, exigiendo retribución por medio de reproches y quejas. Los conflictos comienzan al iniciar una
relación amorosa, viéndose incapaz de aceptar la intimidad corporal que la relación requiere. Duda de la
relación, evita todo encuentro a solas y comienza con asco a la comida y vómitos espontáneos perdiendo 10
kilos. Al iniciar el tratamiento su precario estado de salud la obliga a permanecer en casa junto a la madre,
con quien mantiene una relación catastrófica de desvalorización y rechazo a toda forma de cuidado.
Predominan los sentimientos de vergüenza y temor al contacto corporal que son encubiertos en la
compulsión por adelgazar. En el análisis se desvela el conflicto edípico como también las dificultades en su
búsqueda de un modelo de feminidad alternativo al de la madre y la desconfianza en el destino "que una
mujer tenga al lado de un hombre como mi padre".

Manuela ( 20 años). Comienzo a los 15 años, se propuso bajar a 50 kilos en su primer campamento.
Lleva 4 ingresos, pesa 35 kilos, los médicos la llaman de "profesión anoréxica" . En la sala del hospital anda
todo el tiempo en pijamas, nunca se viste, los otros pacienes le gastan bromas y le dicen "a que vas por ahí
como las moras, toda tapada". Ante la pregunta de la psicóloga dice que se pone muy nerviosa de andar y
que se le note "algo". ¿Qué es ese "algo"?, los muslos, las nalgas, las caderas, los senos. Sospechas de
abuso sexual que se van confirmando.

b) Síntoma producto de un intento de reequilibración narcisista

Sarah (17 años). Niña que raramente se rebelaba ni presentaba problemas de disciplina, parecía
disfrutar de las amistades y de las relaciones familiares. Excelente estudiante, mantenía un riguroso
programa de entrenamiento en natación; a los 16 años comienza una dieta por tener unos kilos de
sobrepeso. No se preocupó ni por la pérdida de peso ni por la amenorrea, es traída al tratamiento y el
síntoma es vivido como una templanza de su voluntad que puede asumir cualquier reto.

Patricia (20 años). Talentosa y brillante estudiante de ingeniería en telecomunicaciones, que se destaca
por su belleza, comienza a perder peso al comenzar la universidad. Lo vive como una forma de sobresalir
"ante tantos chulitos que te llevan por delante". Al tener sus primeras dificultades en los examenes cae en
una depresión narcisista y escribe lo siguiente:

"Me siento muy mal, sólo tengo ganas de llorar y no veo nada bueno en ningún sentido. Creo que todo
me va mal: mi casa es un desastre porque mi abuela está enferma, mi madre no se ocupa de nada, se
enfada con mi padre y yo me siento responsable de todo esto; mi hermana creo que ha elejido la carrera
incorrecta porque le fue muy mal en selectividad y ahora no sabe qué hacer y yo me siento responsable.
Estoy gorda, no consigo hacer el régimen porque en algunos momentos me dan unas ganas bestiales de
comer y no soy capaz de controlarme, además no me va nada bien en los estudios, me siento torpe y yo soy
responsable de ésto. Por último con David, no estoy bien, porque yo, con mi afán de responsabilidad
apenas salgo de mi casa, él no ha ido a la playa por quedarse conmigo pero ahora me agobia con que está
aburrido, que no tiene nada que hacer y que yo no quiero hacer nada. Todos los que me rodean tienen
problemas, y yo también los tengo, pero mi gran problema es que me siento responsable de todos ellos,
intento solventarlos pero es imposible, no están a mi alcance y me siento a morir. No sé lo que quiero, pero
siento mucha pena por dentro, y quiero llorar. Cuando pienso en cómo soy me odio, no me gusta mi forma
de ser, me gustaría ser como la gente normal, ir a lo mío y no intentar ser la madre del mundo o la que
siempre tiene que dar las respuestas o decir la verdad, seguramente no lo haga, pero yo lo creo, que es aún
peor. Hay otra cosa que me duele, que es menos importante que tener problemas, pero que no puedo
sorportar: la hipocresía de la gente. Me irrita saber que hay gente que se alegra de que las cosas ahora no
nos vayan bien y lo que más me duele es que algunas y algunos dicen ser nuestros amigos".

Isabel (27 años). Antecedentes de cierta obesidad infantil, a los 16 años comienza una dieta, "no sé en
que punto pierdes el control, eso de que no te va bien en nada y luego la gente te ve bien". Tiene una pareja
con bulimia con quien convive pero no tiene relaciones sexuales, y ella se queja de que él no tiene ganas
de nada, ni de ir a una terraza. " Me he pesado, estuve horas sin poder mirar el ticket, aterrorizada 44.500
kilos, ¿quieres ver el ticket? Es que siento tanto placer en adelgazar. Me dió rabia mi novio que adelgazó 3
kilos ¡con lo que come! Personalidad narcisista con una historia de fuerte rivalidad con sus hermanos
mayores mantiene la relación transferencial en un constante desafío. Su terror es correr el mismo destino de
su madre, mujer sometida a un marido autoritario e impositivo para quien sólo valían los hijos varones de la
casa.

c) Síntoma como reacción oposicionista ante rupturas del vínculo de apego

Carmen (26 años). Anorexia a los 20 años con sintomatología desde los 16 años, varios ingresos
hospitalarios. Antecedentes de dificultades alimenticias y vómitos en la infancia . El relato materno es que
cuando el esposo estaba ausente por motivos de trabajo ella se angustiaba mucho y recuerda el momento
en que Carmen viéndola angustiada vomitó por primera vez. También relata que a los 4 años la escuchó
decir: ¡ya me he salido con la mía! Carmen sostiene que siempre le han dado todo lo que ha querido. Lo que
más le angustia es sentirse rechazada y excluida de la relación con su madre. No quería ir al colegio sólo
quería estar con su madre quien la hace su confidente de las quejas sobre su esposo " ¡si no fuera por ti
hija mía que sería de mí". A los 11 años la mandaron interna a un colegio: «No estaba acostumbrada a
estar separada de mis padres. Mi madre me hacía la comida que yo quería. Yo comía muy mal y en este
colegio me obligaban a comer, la echaba de menos, mi madre me hacía la comida que yo quería. En el
colegio tiraba la comida, no comía y vomitaba, y pude con ella» (se refiere a una monja muy estricta).

d) Síntoma como intento de control imaginario

María Angeles (19 años). Estudiante de 1º año de ingeniería de caminos, antecedentes de bulimia desde
los 15 a los18 años, coincidiendo con un período de noviazgo, pero los padres no se enteran hasta la fecha
en que se desencadena un trastorno de pánico con agorafobia. Unica hija, sus padres parecen compartir
con ella una estructura ansiosa. Durante el período de agorafobia en que María Angeles abandona los
estudios, el padre pide un mes de baja para acompañarla, tratando que no pierda el año, y luego tiene un
cuadro de angina de pecho. La madre, deja su trabajo bajo presión de su marido quien la induce a que
acepte una jubilación anticipada. En la entrevista con la pareja de padres, él no logra concretar un discurso
y la madre llora porque no quería dejar su trabajo. María Angeles presenta una personalidad fóbica y
dependiente, elige una carrera para la cual no está ni preparada ni capacitada y nadie se da cuenta de ello
(La elección se hizo porque se enteró que un primo suyo era ingeniero de caminos y esa "imagen le resultó
agradable" ). Frente a las angustias de descontrol, ante un mundo que le resulta imprevisible, el control del
peso se convierte en la posiblidad que la reasegura.

Inespecificidad de la psicopatología familiar

Nuestra experiencia es coincidente en relación tanto a la diversidad de la configuración psicológica de

las pacientes como de sus familias que, también, muestran un perfil muy amplio y variado (Halmi.1978;
Kog,1985; Dare, 1990). Incluso los autores del enfoque sistémico que tanto habían insistido en caracterizar
la familia de las anoréxicas parecen haber abandonado el intento de darles unidad como lo expresan en su
último texto Selvini Palazzoli y col., (1999): "No existe la familia de la anoréxica", y se inclinan hacia el
tratamiento de "la dimensión individual y personal de la paciente y sus padres". Si bien la tradición
psicoanalítica es la que ha implantado la cura en torno a la configuración singular del mundo interno de cada
paciente, y la anorexia/bulimia no constituye una excepción a tal principio sino todo lo contrario, no obstante,
pensamos que lo que sí resulta posible es considerar la especificidad del tratamiento del síntoma.

Resistencia al cambio: la ganancia del síntoma

Construcción de la identidad

Gran parte de las adolescentes actuales se enfrentan a la tarea de inventarse su propio modelo de
feminidad ya que la línea generacional se quiebra, o se diferencia notablemente de la anterior por los
profundos cambios que se han dado en las últimas décadas en torno a la identidad de las mujeres. La
ruptura o cambio con los modelos de feminidad de sus madres redobla la crisis de la adolescencia, de
manera que a los conflictos de la relación madre-hija se suman los que provienen de la expansión del
género. Debemos tener presente en la relación terapéutica de las pacientes con anorexia y bulimia esta
dimensión no regresiva, y que los conflictos con la madre y/o con el otro sexo contienen un reclamo a la
falta o carencia de respuestas de los adultos para conflictos nuevos en la genealogía de la feminidad. Es en
este punto que el sexo/género del analista en tanto adulto de otra generación puede ser interpelado, no así
su capacidad de contención, de empatía y de figura de apego de relevo para acompañar a la paciente en su
travesía de construcción de una identidad femenina que contenga una posición de sujeto de deseo, dejando
atrás la identidad mórbida e ilusoriamente autónoma de "la anoréxica" (Frankenburg, 1984).

Patología del superyó: los "escrúpulos" de la delgadez

La vigilancia sobre los gramos y las curvas es la temática sobre la cual el superyó narcisista de estas
chicas ejerce todo su rigor; se constata un desplazamiento de la moral a la estrictez de las formas, y la
perfección ya no radica en la virtud del alma sino en las medidas del cuerpo. La intolerancia frente al mínimo
apartamiento con respecto a lo deseado seguida de duras críticas, autodesvalorización, reproches y
sufrimiento lejos de contribuir a disminuir la autoexigencia redobla la energía para la vigilancia. Si la pobre
representación de sí misma generó la búsqueda de reequilibración narcisista por medio del síntoma, la
crueldad o severidad de la conciencia crítica que toma como foco la conducta alimentaria convierte la vida
en un tormento permanente. El perfeccionismo, la tendencia autosacrificial, el ascetismo, rasgos que se
describen, principalmente en las anorexias restrictivas, son expresiones del superyó narcisista que es
necesario deconstruir en la terapia. Sin embargo, esta tarea se convierte en una verdadera batalla
transferencial/contratransferencial porque se trata de personalidades en las que si bien la incidencia de los
ideales de género juega un papel central, las relaciones interpersonales -padres, amigos, terapeuta- no
cuentan tanto para la reequilibración del balance narcisista como el logro de las metas autoimpuestas. Por
ello, la condición que precipita la descompensación no suele ser una pérdida amorosa o un conflicto
interpersonal sino la falla en el sentimiento de dominio para alcanzar una meta, en el sentimiento de
autonomía y de poder controlar sus vidas. En este tipo de pacientes sólo el análisis del superyó narcisista y
de sus imperativos sacrificiales -superyó supuestamente autónomo pero sometido a los dictámenes de la
dictadura de la delgadez- son capaces de introducir una brecha de cambio. Superyó narcisista que debemos
diferenciar de la forma más clásica -superyó moral- ya que los imperativos no tienen que ver con la
obligación del cumplimiento de preceptos morales -cuidado del otro, sentimientos de culpa- sino con la
imposición de metas que conduzcan a la identificación con un self grandioso (Bleichmar, 1997).

Batalla por la autonomía en la transferencia

De manera que el reto técnico que se presenta es cómo generar una relación terapéutica en que la
paciente mantenga algún grado de control sobre la relación -por medio de la distancia u otros recursos- y, al
mismo tiempo, generar condiciones que le permitan el reconocimiento de la profunda necesidad de contacto
afectivo y de autocomprensión que padece (Herscovici, 1993).

Es bastante frecuente que la batalla por la autonomía comience por dificultades en torno al encuadre
-cambios de horarios y de sesiones- que efectivamente son usados para poner a prueba tal condición de
control por su parte (Stern, 1992). La cuestión es cuánto uno se deja usar para esos propósitos sin forzar a
la paciente a que repare en la función que como analista se está cumpliendo. Un verdadero reto
contratranferencial pues la impersonalidad, la devaluación implícita de la importancia del analista, puede
inducir sentimientos de desinterés o no compromiso, similares a los que ha tenido en su experiencia de
niña con sus padres o, por el contrario, una batalla y un forzamiento que son sentidos como intentos de
control sobre ella. Teniendo esto en cuenta es posible evitar actuar movido por la contratransferencia en
forma complementaria, siendo necesario por el contrario una más vívida apreciación y reconocimiento de la
fuerza del deseo de control que le es esencial a la paciente para mantener su frágil cohesión del self.

Cuidado a la vulnerabilidad del Self

Hay que tomar en cuenta al sostener que padecen de un serio trastorno de la autoestima, que ésta, a
su vez, es una dimensión que resulta necesario descomponer y saber cuáles de sus elementos estamos
tomando en consideración ya que, en lo que se refiere a la capacidad de trazarse un objetivo y cumplirlo,
parecen tener una gran confianza en sí mismas y desarrollan rasgos marcados de perfeccionismo y
compulsividad (Gordon, 1989; Peñas Lledó, 1999). Poseen, además, recursos para llevarlos a cabo como
son las múltiples estrategias para esconder o deshacerse de la comida y mantener su síntoma en secreto.
 Un claro ejemplo de la multiplicidad de facetas del Self, ya que junto al profundo sentimiento de
ineficacia y baja autoestima que constatan la mayoría de los autores (Bruch, 1982), sin embargo, se halla
presente una dimensión del Self vigorosa y férrea: perseguir un objetivo superior para centrar su identidad.
En las anorexias restrictivas se observa esta dimensión en su máxima expresión no obstante las prácticas
bulímicas -teniendo en cuenta que las pacientes anoréxicas valoran como" atracones" volumenes de
ingesta muy reducidos- también exigen una capacidad de autodisciplina ante un propósito. A su vez,
después del acceso bulímico los autorreproches redoblan el propósito de fortalecer el objetivo.

Garner y Bemis (1982) han demostrado claramente que estas pacientes no desean perder el miedo a
engordar porque esto las ayuda a mantener su autoestima. Se trata de una postura de antagonismo frente a
cualquier intento de cambio lo que crea enormes dificultades contratranferenciales ya que para las pacientes
el mundo se divide en "ansiosos rescatadores y enemigos resentidos" (Jessner, 1960). Las anoréxicas,
principalmente, han recibido calificativos tales como "salvajes" (Gull, 1874); "perversas, manipuladoras y
engañadoras". Quizá estas características conducen a que mucho clínicos eviten y se opongan a la
psicoterapia. Si el trabajo psíquico de las pacientes se ha volcado a la autodemostración de su capacidad
para sostener un esfuerzo que genera una alta valoración, y en la necesidad de su reconocimiento por los
otros, cualquier desvío puede considerarse fatal y bien vale redoblar los esfuerzos. Los grupos de
anoréxicas han sido dejados de lado por muchos terapeutas al comprobar que las chicas lejos de
potenciarse unas a otras en su afán de cambio competían por ser aún más capaces de resistir las
imposiciones hospitalarias.

De modo que si bien es necesario en todo plan terapéutico tender a la normalización de la ingesta y
proveer información sobre los efectos de la desnutrición, esto deberá manejarse por medio de
intervenciones que reconozcan la amenaza a la valoración de sí misma que conllevan, al sentimiento de
pérdida de autoestima al someterse a un requerimiento exterior.

Interpretaciones transferenciales

Lo mismo sucede con las interpretaciones transferenciales que pueden ser consideradas una suerte de
intrusión, control excesivo o humillación. Bruch fue la primera en poner de manifiesto la dificultad de estas
pacientes para cualquier interpretación transferencial, ya que es sentida como una forma del terapeuta de
tener el control sobre ella, basada en la experiencia temprana de haber constituido un objeto narcisista para
sus padres. Bruch modificaba su técnica de trabajo cambiando desde la tendencia interpretativa hacia la
especularización y el entonamiento positivo de manera de conducir el proceso de la paciente hacia la
autoexploración y autodefinición. Stern (1992) y Gedo (1979) preconizan un manejo no verbal, no
interpretativo de la relación transferencial y la interpretación de los conflictos en las relaciones externas de la
paciente hasta que se consolide la alianza terapéutica.

La dificultad para establecer una alianza terapéutica más o menos estable

Para muchas de estas pacientes la rivalidad y la competitividad erosiona todas sus relaciones,
especialmente con mujeres, lo que se manifiesta específicamente en la competencia por la delgadez. Esto
constituye el eje de su identidad. Pero la delgadez es un estado muy precario: una vez alcanzada todo la
pone en peligro y la comparación con otras chicas, o con la propia silueta que le devuelve el espejo o el
contorno (en las pruebas que se utilizan para valorar la distorsión del esquema) es un método contínuo de
evaluar la capacidad en conseguir una meta fuera de lo corriente, es decir, salir airosa en la competencia.

La competitividad puede ser tan generalizada que todas las mujeres son valoradas de acuerdo a este
parámero. Se suelen quejar de que los médicos y terapeutas - ya sean hombres o mujeres- sólo quieren
"cebarlas", "ponerlas como un cerdo", y la analista mujer como "otra mujer" ante la cual la paciente tiene
que sentirse más delgada, será reprochada con una rudeza y hostilidad extra. El reproche es en parte una
manera de poner a la analista a distancia de la central y dolorosísima preocupación que es su
autovaloración, que desconoce en su extensión e importancia. Pelea por su delgadez en una desesperada y
solitaria lucha contra el mundo -su familia, sus amigos/as, y su terapeuta. La desconfianza y reticencia es la
regla y debemos entenderla como la extrema sensibilidad de la paciente para defender el ser la única que
pone las reglas para la constitución de esa identidad tan ansiada y tan extraviada que persigue. Tolerar esta
distancia y déficit de alianza, así como una infinita paciencia para esperar el momento del encuentro, sin
reproches ni culpabilización por nuestra parte, son herramientas terapéuticas imprescindibles. Bruch
sostiene que el objetivo fundamental es ayudar a estas chicas a encontrar un sentido propio para sí mismas
y una autonomía que les permita darse cuenta de sus estados de ánimo e impulsos.

Cuanta inmunidad logre tener el/la terapeuta ante la presión sociocultural respecto a la delgadez es
otra situación intersubjetiva que puede crear una barrera para la formación de la alianza, ya que la paciente
puede sospechar que no será comprendida y que compartir sus más íntimos secretos y procedimientos sólo
encontrarán el eco del ridículo y del rechazo de la/el analista. Es necesario estar muy atenta -si se trata de
una terapeuta mujer- a las reacciones contratransferenciales, si, efectivamente, está preocupada por su
propio peso. Las pacientes observan no sólo su propio peso sino el de la terapeuta mujer quien, por sus
propias angustias, puede intentar desviar la mirada que la convierte en foco de evaluación.

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** Agradezco a los integrantes de los grupos de estudio cuya participación me ayudó a ir perfilando este
trabajo: Ana Abello, Patricia Aisemberg, Henar Alvarez, Elisa Arguijo, Alvaro Baturone, Luis Bonino, Pilar
Díaz, Concepción Garriga, Enrique Jovaní, Leonor Lagar, Nora Levinton, Marité Martínez, Isabel Nieto,
Mercedes Rodilla, Eduardo Rozemberg, Carmina Serrano, Fernando Urizar y Pilar Vivar.

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