5º TRABAJO PRÁCTICO

SEGURIDAD DEL PACIENTE. PROBLEMAS RELACIONA-

DOS CON MEDICAMENTOS:
ERRORES EN LA MEDICACION

Objetivos
1- Conocer la responsabilidad del médico en la prescripción, dispensación y/o administración de los medi-
camentos.
2- Identificar las acciones y omisiones en la práctica médica.
3- Identificar los factores internos y externos que influyen en los errores.

Competencias específicas:
- Diferencia conceptos de errores de medicación.
-Identifica errores en las cadena del medicamento, principalmente en la prescripción, dispensación, adminis-
tración, almacenamiento
-Inicia el aprendizaje de la categorización de errores de medicación y la forma de disminuirlos, detectarlos y
mitigarlos

Desarrollo del Taller

1º Parte: Los alumnos se dividirán en grupos y responderán las consignas:

1- Describa y analice los errores que pueden aparecer en las distintas etapas del proceso de prescripción,
dispensación y administración.
2- Lea los problemas y luego complete la ficha de notificación de errores médicos anexada al final de este
taller
3- Identifique el/los error/es según la etapa del proceso, el tipo y la categoría del error

Problemas: complete con los datos de cada problema, la ficha de errores

1- Un médico prescribe a una paciente de 87 años, con insuficiencia cardíaca Gliotenzide (Enalapril 10 mg+
Hidroclorotiazida 12,5mg), el farmacéutico advierte que solo se comercializa 10mg de enalapril + 25mg de
HCT.

Identifique en la Ficha el error según:

a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

2- A una embarazada de 5 meses, que presentaba cistitis urinaria le prescriben I.U. 400 (Arándano+ Vitami-
na C) 2 veces por día, pero el farmacéutico dispensa IBU 400 (Ibuprofeno 400 mg). La paciente fue Hospita-
lizada debido a una hemorragia digestiva y de este modo fue detectado el error.
Identifique en la Ficha el error según:
a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

3- A una paciente de 62 años con Accidente Cerebro Vascular (ACV) e hipertensión arterial (HTA), le pres-
criben Telmisartán y, la enfermera administra Enalapril.

Identifique en la Ficha el error según:

a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

4- A una paciente de 41 años con diagnóstico de esquizofrenia, el médico indica 3 comp/día de clorproma-
zina. Pero debido a la letra poco clara el farmacéutico dispensó clorpropamida. Como consecuencia presen-
tó un cuadro de coma hipoglucémico y tuvo que ser hospitalizada

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Identifique en la Ficha el error según:
a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

5- Paciente de 32 años, sexo femenino que por atonía uterina posparto, se prescribe Syntocinon cada 8
horas (ocitocina). La enfermera lee Sintrom (acenocumarol) y le suministra a la paciente 1 comprimido por
via oral. La hemorragia uterina de la paciente empeoró.

Identifique en la Ficha el error según:

a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

6- Se prescribe a un paciente diclofenac y se sugiere como marca comercial: IM75. Cuando va a la farma-
cia el farmacéutico informa al paciente que esa marca comercial contiene como principio activo indometaci-
na y no diclofenac.
Identifique en la Ficha el error según:
a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

7- Se prescribe a un paciente Dorixina B1 B6 B12 en gotas. Pero esa marca comercial solo tiene presenta-
ciones en comprimidos e inyectable
Identifique en la Ficha el error según:
a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

8- A una paciente se le prescribe Miopropan, el farmacéutico equivocadamente le entrega Misultina (Azitro-

micina). El paciente se dio cuenta por el tamaño y la forma de los comprimidos. El error se debió a la simili-
tud del envase, ambos medicamentos pertenecen al mismo laboratorio.
Identifique en la Ficha el error según:
a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

9- El médico prescribe a un paciente Amoxicilina (Amoxidal Duo) x 7 comp. Cuando va a la farmacia el far-
macéutico informa al paciente que esa presentación comercial no existe. (Sin embargo existe la presenta-
ción por 14 comprimidos).
Identifique en la Ficha el error según:
a- etapa del proceso:……………………………………………………………………………………………….
b- tipo de error :………………………………………………………………………………………………………
c- categoría del error :……………………………………………………………………………………………….

2º Parte: Los alumnos deben debatir sobre las siguientes consignas:

1-Responsabilidad moral y legal del médico ante un error en la medicación
2-Como puede influenciar el “error médico” en los pacientes, familiares e institución
3- Como pueden influir negativamente los factores personales o institucionales
4- Enumerar algunas medidas preventivas para evitar nuevos errores

TABLA I: ETAPAS DEL PROCESO

ETAPAS DEL PROCESO DESCRIPCION

- Error de dosis: cálculo, omisión de vía

- Uso de Abreviaturas
PRESCRIPCIÓN - Letra ilegible o poco clara
- Nombre genérico equivocado
- Fórmula magistral
- Forma farmacéutica no adecuada
DISPENSACIÓN - Principio activo equivocado
- Falla en la presentación comercial
- Mala interpretación de la prescripción
- Horario inapropiado

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 - Diluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuado
ADMINISTRACION - Técnica
- Error de dosis
- No interpretó la indicación
- Administración sin prescripción

TABLA II: TIPO DE ERROR

TIPO DE ERROR DESCRIPCION
fármaco no prescripto Dispensación o administración sin prescripción legítima
Dosis o Cantidad inapropiada Dispensación o administración en dosis o cantidad diferente a la prescripta
Método incorrecto de preparación Incorrecta preparación/formulación/reconstitución, o dilución o conserva-
ción
Error en la forma de dosificación Administración o dispensación de una forma de dosificación distinta a la
prescripta
Paciente equivocado Indicación, dispensación o administración a un paciente equivocado
Error por omisión No administración de una dosis del fármaco indicado
Dosis Extra Duplicación de una dosis en otro horario
Error en la prescripción Una indicación errónea, oral o escrita.
Error en la técnica de infusión Aplicación de técnica incorrecta de administración de medicamentos
Error en la vía de administración Uso de vía errónea del medicamento correcto
Horario erróneo Dosis administrada fuera del intervalo adecuadamente aceptable para
determinado fármaco.

TABLA III: CATEGORIZACIÓN DEL ERROR

Error Categoría Resultado
No error A Circunstancia o evento capaz de crear error
B Error ocurrido, pero la medicación no llegó al paciente
Error sin daños C Error ocurrido, que llegó al paciente, pero no causó daño
D Error ocurrido, que resultó en la necesidad de aumentar el monitoreo del pacien-
te pero sin daño
E Error ocurrido, que resultó en la necesidad de tratamiento o intervención y causó
daño transitorio
Error con daño al F Error ocurrido, que resultó en la hospitalización y/o causó daño temporal
paciente H Error ocurrido, que resultó en un evento cercano a la muerte: anafilaxia, paro
cardíaco, etc.
Error Mortal I Error ocurrido, que resultó en la muerte del paciente

LEY DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS POR NOMBRE GENÉRICO

PROMOCIÓN DE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS POR SU NOMBRE GENÉRICO (Ley Nº 25.649)

ARTICULO 1º.- La presente ley tiene por objeto la defensa del consumidor de medicamentos y drogas far-
macéuticas y su utilización como medio de diagnóstico en tecnología biomédica y todo otro producto de uso
y aplicación en la medicina humana.
ARTICULO 2º.- Toda receta o prescripción médica deberá efectuarse en forma obligatoria expresando el
nombre genérico del medicamento o denominación común internacional que se indique, seguida de forma
farmacéutica y dosis/unidad, con detalle del grado de concentración. La receta podrá indicar además del
nombre genérico el nombre o marca comercial, pero en dicho supuesto el profesional farmacéutico, a pedi-
do del consumidor, tendrá la obligación de sustituir la misma por una especialidad medicinal de menor pre-
cio que contenga los mismos principios activos, concentración, forma farmacéutica y similar cantidad de
unidades.
El farmacéutico, debidamente autorizado por la autoridad competente, es el único responsable y capacitado
para la debida dispensa de especialidades farmacéuticas, como así también para su sustitución. En este
último caso deberá suscribir la autorización de sustitución en la prescripción.

ARTICULO 3º.- Toda receta o prescripción médica que no cumpla con lo establecido en el primer párrafo
del artículo 2° de la presente ley se tendrá por no prescrita, careciendo de valor alguno para autorizar el
expendio del medicamento de que se trate.
ARTICULO 4º.- Será obligatorio el uso del nombre genérico: a) En todo envase primario, secundario, rótulo,
prospecto o cualquier documento utilizado por la industria farmacéutica para información médica o promo-
ción de las especialidades medicinales; b) En todos los textos normativos, inclusive registros y autorizacio-
nes relativas a la elaboración, fraccionamiento, comercialización, exportación e importación de medicamen-
tos.

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ARTICULO 5º.- En los rótulos y prospectos de los medicamentos registrados ante la autoridad sanitaria, se
deberán incorporar los nombres genéricos en igual tamaño y realce que el nombre comercial. Cuando se
trate de medicamentos constituidos por dos o más nombres genéricos, el tamaño de la tipografía para cada
uno de ellos podrá ser reducido en forma proporcional.
ARTICULO 6º.- En el expendio de medicamentos, los establecimientos autorizados deberán informar al
público todas las especialidades medicinales que contengan el mismo principio activo o combinación de
ellos que la prescrita en la receta médica que se les exhiba y los distintos precios de esos productos. En
caso de incumplimiento serán de aplicación las sanciones previstas por la Ley 24.240, de defensa del con-
sumidor.
ARTICULO 7º.- El Poder Ejecutivo nacional, a través del Ministerio de Salud, será el organismo encargado
de controlar el cumplimiento de la presente ley sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo anterior. En este
marco deberá especialmente diseñar campañas de difusión masivas respecto de los beneficios que reviste
el uso de las denominaciones genéricas en las prescripciones médicas.
ARTICULO 8º.- El Poder Ejecutivo propenderá, en materia de medicamentos, a una política de progresiva
sustitución de importaciones.

MATERIAL BIBLIOGRÁFICO NECESARIO PARA LA REALIZACIÓN DEL TALLER

1- National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. Taxonomy of medication
errors. Disponible en: http://www.nccmerp.org/aboutMedErrors.htm [acceso mayo de 2009]

2. Seguridad del Paciente y Errores en Medicina. Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar

[acceso mayo de 2009]

3-Adverse Events in Hospitalized Patients; Results of the HarvardMedical Practice Study II. N Engl. J. Med.
1997; 277:301-306

4- Estrategia en seguridad del paciente. Agencia de calidad del Sistema Nacional de Salud España.
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp1.pdf [acceso junio de 2009]

5- A. Muiño Míguez, et al, Seguridad del paciente. An. Med. Interna, 2007, (24:12) p. 602-606. Disponible
en: < http://scielo.isciii.es/pdf/ami/v24n12/revision.pdf > [acceso junio de 2009]

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FICHA PARA NOTIFICACION DE ERRORES DE MEDICACION
PROYECTO DE ERRORES MÉDICOS y FARMACOVIGILANCIA
CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA CARRERAS DE MEDICINA Y ENFERMERÍA
FACULTAD DE MEDICINA UNNE. http://med.unne.edu.ar/fármaco.html
Correo electrónico : crf@med.unne.edu.ar
Datos del paciente:
Nombre (inicia- edad peso sexo Diagnóstico
les)

Describa el error, secuencia de los hechos, personal implicado y condiciones de trabajo (cambio de turno, régimen
horario de personal)

¿Fue la medicación administrada o usada por el paciente? Si No

Fue incorrecta la medicación? Dosis Vías Intervalo

Afecta el error al paciente Si No

Fármaco(s) o sustancia(s) involucrado(s):

Nº N. comercial N. genérico Dosis diaria Vía Fecha co- Fecha Fin terapéu- Dosis recibidas
mienzo final tico
1

¿Quiénes cometieron el error?

Médico Enfermero Auxiliar enferme- Técnico de farmacia Otros (especifi-
ría que)……………
Farmacéutico Odontólogo Kinesiólogo Estudiante

¿Quién detectó el error?

Médico Enfermero Auxiliar enferme- Técnico de farmacia Otros (especifi-
ría que)……………
Farmacéutico Odontólogo Kinesiólogo Estudiante

¿Dónde ocurrió el error?

Hospital o clínica Farmacia oficial Domicilio particular Consultorio médico
Asilo Centro atención primaria Otro………………………..

Describir el desenlace (lesión, hospitalización, muerte, efecto adverso)

Fecha del Evento:  Fecha de este reporte: 

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