M.4Guía de Adherencia para A Los Protocolos

Guía para la evaluación de la adherencia
a los protocolos de atención obstétrica

y neonatal de la República Dominicana
República Dominicana 2019

Guía para la evaluación de la
adherencia a los protocolos de
atención obstétrica y neonatal
de la República Dominicana
Ministerio de Salud Pública

Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la Salud
Santo Domingo
República Dominicana
2019
4
Título original:
Guía metodológica para la evaluación de la adherencia
a los protocolos de atención obstétrica y neonatal en
establecimientos de salud de la red de hospitales públicos
de la República Dominicana
Título de esta edición revisada y modificada:

Guía para la evaluación de la adherencia a los protocolos
de atención obstétrica y neonatal de la República
Dominicana.
Citar:
República Dominicana, Ministerio de Salud Pública;
Organización Panamericana de la Salud; Organización
Mundial de la Salud. Guía para la evaluación de la
adherencia a los protocolos de atención obstétrica y
neonatal de la República Dominicana.
Santo Domingo, D.N.: MSP; 2019.
ISBN: 978-9945-591-75-0
Ministerio de Salud Pública

Av. Dr. Héctor Homero Hérnandez, Esq. Av. Tiradentes,
Ens. La Fe Santo Domingo, R.D.
© Ministerio de Salud Pública, 2019.
Esta publicación fue elaborada con la cooperación técnica
y financiera de la OPS/OMS.
Diseño y diagramación:
Tony Núñez y Asociados
Impresión:
Tony Núñez y Asociados
1000 ejemplares
Impreso en la República Dominicana
5
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Dr. Rafael Sánchez Cárdenas Revisado por:

Ministro de Salud Pública Ministerio de Salud Pública
Dr. Héctor Maceo Quezada Ariza Luz Herrera Brito
Viceministro de Salud Colectiva Técnico área Materno Infantil
Dr. Francisco Neftalí Vásquez Bautista Organización Panamericana de la Salud/

Viceministro de Garantía de la Calidad Organización Mundial de la Salud
Luis. M. Urbina. T
Dr. Juan José Santana Medrano Asesor de Salud Materna y Reducción
Viceministro de Planificación y Desarrollo de Mortalidad Materna
Participantes de la actualización de las listas de chequeo de la Guía para la evaluación de la

adherencia a los protocolos de atención obstétrica y neonatal de la República Dominicana.
MSP, 2019.
Ministerio de Salud Pública Servicio Nacional de Salud Hospital de la Mujer Dominicana,

SRSM-SNS
• Dra. Luz Herrera Brito. • Dra. Yuderkis Moreno Ramírez.
Pediatra, asesora del despacho Coordinadora materna. • Dr. Roberto Rondón.
del Ministro de Salud. Director del hospital.
• Dr. Donatilo Santos.
• Dra. Yudelka Lerebours. Asesor materno infantil.
Gineco obstetra, técnica • Dr. José C. Olea L.
del área materna, DIMIA. • Dra. Mildred Mercedes Gerente de obstetricia.
Féliz Peguero.
• Dr. Juan Carlos de Jesús. Coordinadora infantil. • Dra. Leonora D´Esposito.
Encargado de la DIMIA. Gerente de Perinatología.
• Dra. Fátima C. Ventura N.
• Dra. Olga Arroyo. Analista clínica.
Pediatra, técnica • Dra. Dalgis Patricia Fernández.
del área infantil, DIMIA. Servicio Regional de Salud Jefa de Residentes de Perinatología.
Metropolitano, SNS
• Dra. Indiana Barinas. Sociedad Dominicana de Pediatría
Asistente del Departamento • Dr. Michael Trinidad Batista.
de Salud y Familia. Gineco obstetra, Coordinación • Dr. Pedro Marte. Perinatólogo.
materno infantil. Presidente del capítulo de
• Dra. Francini Placencia.
Neonatología.
Directora de Monitoreo y
Evaluación de la Calidad • Dra. Johana Gómez.
Perinatóloga, Coordinación Organización Panamericana
de los Servicios. VMGC.
infantil. de la Salud / Organización Mundial
de la Salud
• Dr. Engels Marte J.
Gineco obstetra, técnico • Dr. Luis M. Urbina T.
materno infantil. Asesor de Salud Materna y
Reducción de Mortalidad Materna.
6
7
SERVICIO NACIONAL DE SALUD

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
Lic. Chanel Rosa Chupany Organización Panamericana de la Salud/
Director Ejecutivo Servicio Nacional de Salud Organización Mundial de la Salud
Hernán Rodríguez González
Elaborado por:
Asesor Sistemas y Servicios de Salud
Gloria Milena Gracia Charry
Magíster en Salud Pública, Epidemióloga Luis. M. Urbina. T
Consultora externa de la OPS/OMS Asesor de Salud Materna y Reducción
República Dominicana de Mortalidad Materna
Revisado por: Rosario Guzmán

Servicio Nacional de Salud Consultora Nacional Gestión del Conocimiento
Luz Herrera Brito

Técnico área Materno Infantil
Participantes
Servicio Nacional de Salud Ministerio de Salud Pública Sociedad Dominicana de
Servicio Regional Metropolitano Viceministerio de Garantía de la Perinatología
Calidad, Dirección de Monitoreo
Hospital Materno Infantil San Lorenzo Organismos internacionales
y Evaluación de la Calidad de los
de Los Mina OPS/OMS
Servicios
Hospital Reynaldo Almánzar UNFPA
Viceministerio de Garantía de la
Hospital Maternidad Nuestra Señora Calidad, Dirección de Normas y
UNICEF
de la Altagracia Protocolos de Salud
Hospital General de Andrés, Boca Viceministerio de Salud Colectiva, Otras instituciones participantes
Chica División de Salud Materno Infantil y Seguro Nacional de Salud
Adolescentes Universidad Autónoma de Santo
Centro de Primer Nivel «La Isabelita»
Domingo, Facultad de Ciencias de
Hospital de la Mujer Sociedades científicas
la Salud, Programa de Residencias
Sociedad Dominicana de Obstetricia
Hospital Presidente Estrella Ureña Médicas
y Ginecología
Sociedad Dominicana de Pediatría
8
9
CONTENIDO
ACRÓNIMOS, SIGLAS Y ABREVIATURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. ANTECEDENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2. INDICADORES DE ATENCIÓN MATERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2 . 1 Otros indicadores relacionados con la atención materna . . . . . . . . . . . . . . 23
3. MORTALIDAD MATERNA EN LA REPÚBLICA DOMINICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3 . 1 Caracterización de la Mortalidad Materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. MORTALIDAD INFANTIL EN LA REPÚBLICA DOMINICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
5. CONTEXTO NORMATIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5 . 1 Sistema Dominicano de Seguridad Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5 . 2 Sistema Dominicano para la Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5 . 3 Contexto normativo en salud materna y neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
5 . 4 Protocolos y guías que se encuentran normados

y serán objeto de evaluación: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
6. ASPECTOS CONCEPTUALES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

6 . 1 Conceptualización del proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
7. EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LOS PROTOCOLOS Y GUÍAS DE ATENCIÓN

OBSTÉTRICA Y NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
8. METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS . . . . . . . . . . . . 61
9. ASPECTOS ESPECÍFICOS A TENER EN CUENTA POR PROTOCOLO . . . . . . . . . . . . . . 69
10. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
10
11
ACRÓNIMOS, SIGLAS Y
ABREVIATURAS
ARL DIMIA SNS
Administradora de División materno infantil Ministerio de
riesgos laborales y adolescentes Salud Pública
ARS ENDESA SDSS

Administradora de Encuesta Nacional de Sistema Dominicano
riesgos de salud Demografía y Salud de Seguridad Social
ASIS MSP SENASA

Análisis de situación Ministerio de Seguro Nacional de Salud
de salud Salud Pública
SISALRIL
CEAS OMS Superintendencia de
Centros especializados Organización Mundial Salud y Riesgos Laborales
de atención en salud de la Salud
UGC
CPN OPS Unidad Guías Clínicas y
Centro de primer nivel Organización Protocolos de atención
Panamericana de la Salud
DGHA UNAP
Dirección general de PEVA Unidad de atención
habilitación y acreditación Planificar, Ejecutar, primaria
Verificar, Actuar
DNRT VMGC
Dirección de normas y PSS Viceministerio de
reglamentos técnicos Prestadoras de Garantía de la Calidad
servicios de salud
DIGEPI VMSC
Dirección general Viceministerio de
de epidemiología Salud Colectiva
12
13
INTRODUCCIÓN
La salud materna y de los recién nacidos son una prioridad en la República Dominicana,
como garantía de los derechos de toda la ciudadanía y en especial de las poblaciones en
condición de mayor vulnerabilidad e inequidad.
El Ministerio de Salud Pública, órgano rector de la salud en la República Dominicana toma

este esfuerzo conjunto iniciado por el Servicio Nacional de Salud (SNS) y la Organización
Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) sobre la evalua-
ción de la adherencia a los protocolos de atención obstétrica y neonatal en establecimientos
de salud de la red de hospitales públicos para ampliar su ámbito de aplicación a los servicios
y establecimientos de salud privados, patronatos y ONG que oferten servicios materno in-
fantiles y neonatales.
El Ministerio de Salud Pública está altamente comprometido en que la población domini-

cana reciba atención en salud estandarizada en base a los reglamentos, normas, guías de
práctica clínica, protocolos y manuales basados en la mejor evidencia científica disponible
al momento para eliminar el flagelo de los inapropiados indicadores de mortalidad materna
y neonatal que actualmente tiene el país.
Esta guía responde al Objetivo Estratégico 3 del documento marco Alianza Nacional para
Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil lanzado por el Ministerio de Sa-
lud Pública en mayo del presente año, el que establece «Ampliar el acceso y la cobertura
efectiva en salud reproductiva, materna y neonatal enfocada en mejoramiento de la calidad
y en las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y neonatal». Uno de los in-
dicadores de proceso de ese objetivo estratégico es el «Porcentaje de cumplimiento de los
estándares e indicadores de calidad de la atención materna e infantil, acorde a los protocolos
y guías de práctica clínica del Ministerio de Salud».
Esa es la razón para focalizar las acciones en la mejora de los principales procesos de aten-
ción y causas de morbimortalidad materna y neonatal que se encuentran en esta guía de
acuerdo con el continuo de la atención. Estos son, Maternos: Control prenatal, Atención del
parto, Atención de complicaciones obstétricas (hipertensión del embarazo, hemorragia pos-
parto, aborto, embarazo ectópico, desprendimiento prematuro de placenta). Neonatales:
Síndrome de dificultad respiratoria y Sepsis neonatal.
14
En la experiencia obtenida en el Colaborativo de aprendizaje de adherencia a protocolos de

atención en hospitales formadores de especialistas en gineco obstetricia y sub especialistas
en perinatología de tres maternidades del Servicio Regional de Salud Metropolitano (SRSM),
una de la Región Nor central y otra de la Región Este, así como en varias maternidades del
Servicio Regional de Salud del Cibao Occidental (SRSCO), se han identificado oportunida-
des de mejora que han permitido el desarrollo de diferentes estrategias para lograr una ma-
yor calidad en la atención de las mujeres en estado grávido puerperal y de sus recién nacidos.
En esta guía se aprovechó para mejorar las listas de chequeo de cada proceso o patología,
haciéndolas más precisas y reduciendo la variabilidad.
La presente guía contiene los indicadores de atención materna infantil y neonatal en el país,
el contexto normativo, los objetivos, los aspectos conceptuales del proceso de evaluación, y
la metodología e instrumentos para evaluar la adherencia a los protocolos de atención obs-
tétrica y neonatal, así como el desarrollo de acciones para avanzar en la mejora continua de
la calidad.
15
16 GUÍA PARA LA EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y NEONATAL
17
18
1
ANTECEDENTES
20
21
1. ANTECEDENTES
La República Dominicana comparte la isla La Española con Haití, ocupando algo más de
los dos tercios orientales, con 48,670 km2. Para el año 2017, se estima una población de
10,648,791 habitantes, de los cuales el 51.1% son mujeres y el 49.9% hombres, con una
densidad de 219 habitantes por km² y una tasa de crecimiento poblacional anual de 1.4%.
Según indicadores del año 2015, la esperanza de vida al nacer es de 73,9 años (77.1 para las
mujeres y 70.9 para los hombres). El 79.84% de la población total reside en zonas urbanas.
El porcentaje de analfabetismo en mujeres de 15 y más años es del 7.7% y la de desocupa-
ción de 7%.
A partir de la implementación del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), la po-

blación afiliada al seguro familiar de salud ha aumentado, pasando de 1,039,738 en el año
2003 a 7,449,280 en el año 2017; sin embargo, la afiliación entre los años 2003 y 2017
aumentó en el subsidiado del 5.1% al 34,5%.
Según la ENDESA 2013, el 11% de mujeres casadas o unidas reportaron necesidad no satis-
fecha de planificación familiar y el 72% de mujeres en edad fértil usaba algún método anti-
conceptivo, correspondiendo el 70% a métodos modernos.
PARA TENER EN CUENTA

Para el año 2016, aproximadamente el 70% del total de la población del país se encontraba afiliada
al SDSS.
La ENDESA 2013 registró un comportamiento sobresaliente de indicadores relacionados con la atención en salud de mujeres
gestantes, en aspectos como controles prenatales por profesional de la salud (enfermera o médico), asistencia a controles
prenatales y cobertura de la atención hospitalaria del parto y el posparto.
2
INDICADORES DE
ATENCIÓN MATERNA
25
2. INDICADORES DE
ATENCIÓN MATERNA
uu Cobertura de atención prenatal: 98.9%
uu Atención prenatal por gineco obstetra: 75%
uu Embarazos con primer control durante el primer trimestre: 83.1%.
uu Asistencia a 4 o más controles prenatales: 92.9%
uu Atención del parto por profesional: 97.8%
uu Atención institucional del parto: 97.5%; 70% en establecimientos públicos

Fuente: ENDESA 2013
El comportamiento de estos indicadores de cobertura no se corresponde con la razón de

mortalidad materna registrada en el país en el año 2016, de 90.1 muertes maternas por
100,000 nacidos vivos. Esta cifra fue mayor a la establecida en la meta número 6 del Plan
Decenal de Salud 2006 – 2015 de reducir este indicador a 57 muertes maternas por cien
mil nacidos vivos (reducción en 3/4 partes).
2 . 1 Otros indicadores relacionados con la atención materna
Para el año 2013, la proporción de cesáreas en el país fue del 56%, casi cuatro veces mayor
que el estándar internacional (15%). Las cesáreas se realizaron en un 87% en el sector pri-
vado y en un 46% en el público; siendo mayor entre las mujeres más educadas, con edades
comprendidas entre 35 y 49 años o en el quintil más alto de riqueza, y menos frecuente en
las mujeres con menor nivel de instrucción, con 6 o más nacimientos o las del quintil menor
de riqueza. Las regiones con menor proporción de nacimientos por cesárea son la IV-Enri-
quillo (41%) y la VI-El Valle (37%).
La ENDESA 2013 identificó desigualdades para recibir atención en salud durante el embarazo,
principalmente en:
a. Mujeres que cursaban su sexto o más embarazo (7%).
b. Mujeres sin educación (5%).
c. Mujeres pertenecientes al quintil inferior de riqueza (2%).
d. Mujeres residentes en la Región VI de Salud (2%).
Solo el 5% de las mujeres sin educación o con 1 a 4 años de educación primaria tuvieron aten-
ción del parto en instituciones privadas.
El 92% de las mujeres pertenecientes al quintil inferior de riqueza, tuvieron atención de parto en
establecimientos del sector público.
Las regiones de salud con las menores coberturas de atención por gineco obstetras son la
IV-Enriquillo (62%), la VI-El Valle (66 %) y la VII-Cibao Occidental (65%).
DE LA REPÚBLICA DOMINICANA 27
RECUERDE
La República Dominicana se encuentra dividida en nueve regiones de salud, distribuidas por
provincias de la siguiente forma:
Región 0: Santo Domingo Este, Santo Domingo Norte, Distrito Nacional Este, Distrito Nacional
Oeste, Santo Domingo Oeste y Monte Plata.
Región I: Peravia, San Cristóbal y San José de Ocoa.
Región II: Espaillat, Puerto Plata y Santiago.
Región III: Duarte, Hermanas Mirabal, María Trinidad Sánchez y Samaná.
Región IV: Bahoruco, Barahona, Independencia y Pedernales.
Región V: El Seibo, Hato Mayor, La Altagracia, La Romana y San Pedro de Macorís.
Región VI: Azua, Elías Piña y San Juan.
Región VII: Dajabón, Montecristi, Santiago Rodríguez y Valverde.
Región VIII: La Vega, Monseñor Nouel y Sánchez Ramírez.

3
MORTALIDAD MATERNA
EN LA REPÚBLICA
DOMINICANA
31
3. MORTALIDAD MATERNA EN LA
REPÚBLICA DOMINICANA
La mortalidad materna en el país no registró mayores variaciones durante el periodo 2008
– 2015. Para el año 2016, se observa una reducción de 18 casos en comparación con lo repor-
tado en el año 2015, con una RMM de 90.6 muertes por cien mil nacidos vivos, cifra que se
constituye en la más baja del período analizado para volver a incrementarse a 204 muertes
maternas en el año 2017, para una razón de muerte materna de104.4 por cada cien mil naci-
dos vivos. (Figura 1).
FIGURA 1. CASOS Y RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA 2008 – 2017
250 120
RMM por cien mil nacidos vivos

100
200
Número de casos
80
150
60
100
40
50
20
0 0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Casos 199 229 207 197 188 203 200 196 178 204
RMM 98,8 113,8 103 98,2 93,8 101,8 100,8 99,3 90.6 104.4
Fuente: 2008-2017 Registro de Estadisticas vitales (certificado médico de defuncion) integrando información del Sistema de
Vigilancia Epidemiológica. Ministerio de Salud.
32

Según el Ministerio de Salud Pública el aumento en la razón de mortalidad materna en el año 2009
está relacionado con muertes por neumonías asociadas al virus de la influenza H1N1.
3 . 1 Caracterización de la Mortalidad Materna
En el año 2017, el 71% de los casos de muerte materna ocurrieron en el posparto, el 27%
durante el embarazo y el 2% en el momento del parto (vaginal o cesárea).
uu Entre los años 2015 y 2017 se observó una disminución de 23% en el número de muer-
tes maternas ocurridas en mujeres menores de 20 años.
uu Para este mismo período se registró un incremento de 33% en el número de muertes

maternas presentadas en mujeres mayores de 40 años sin prácticamente variaciones
durante el año 2017.
uu El 57% de las muertes en el 2016, se presentaron en diez hospitales públicos del país, de
los cuales cinco se encuentran ubicados en la Región Metropolitana y concentran el 33%
de los casos. En la mayoría de los casos, las mujeres fueron referidas a estas institucio-
nes con complicaciones graves.
uu En el 2017, el 75% de las muertes maternas en la República Dominicana estuvieron re-

lacionadas con causas obstétricas directas como trastornos hipertensivos del embarazo
(36%), hemorragia (10%), sepsis (5%), embarazo terminado en aborto (9%) y compli-
caciones del puerperio (7%).
Para el año 2017 siete de las nueve regiones del país tuvieron razón de mortalidad materna
superior a 100 por cada cien mil nacidos vivos y 5 de ellas por encima de la RMM nacional de
104 por cada 100,000 nacidos vivos.
Razón de Mortalidad Materna según región de salud de residencia
de la fallecida República Dominicana 2016- 2017
2016 2017
Región de Residencia
NV MM RMM NV MM RMM
0 Metropolitana 77,323 66 85 76,930 83 108
I Valdesia 17,448 19 109 17,359 18 104
II Cibao Norte 28,317 22 78 28,173 30 106
III Cibao Nordeste 11,875 10 84 11,815 5 42
IV Enriquillo 8,286 10 121 8,244 10 121
V Este 22,064 23 104 21,952 26 118
VI El Valle 9,962 10 100 9,912 11 111
VII Cibao Occidental 7,635 7 92 7,596 7 92
VIII Cibao Central 13,500 11 81 13,432 14 104
REPUBLICA DOMINICANA 196,410 178 90 195,412 204 104
TENGA EN CUENTA
El Gobierno dominicano definió dentro de las metas presidenciales la de «Reducir la mortalidad
materna para el año 2020 a 70 por cada 100,000 nacidos vivos». En el primer año (2016), se logró
una reducción de 9.2 en la Razón de Mortalidad Materna.
4
MORTALIDAD INFANTIL
EN LA REPÚBLICA
DOMINICANA
4. MORTALIDAD INFANTIL EN LA
REPÚBLICA DOMINICANA
La mortalidad infantil pasó de 3,425 muertes en el año 2008 a 4,422 muertes en el año
2017. La tasa de mortalidad infantil tuvo un comportamiento estable hasta el año 2014,
con cifras que oscilaron entre las 17.9 y las 16.5 muertes por mil nacidos vivos. Para los
años 2016, 2017 y 2018, se observa un incremento en las muertes infantiles (3929, 4422 y
4420, respectivamente) con una Tasa de Mortalidad Infantil en el año 2016 de 20 por 1000
nacidos vivos y que aumenta a 23 por cien mil nacidos vivos en los dos siguientes años.
FIGURA 2. MORTALIDAD INFANTIL EN LA REPÚBLICA DOMINICANA 2008-2018
4000 20
18
350 0
16
3000
14
250 0
12 12
2000
10
1500
8
1000
6
50 0
4
0 0
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Casos 3425 3680 3501 3318 3386 3312 3407 2719 3,929 4,422 4,420
Tasa de 173 17.9 17.4 16.5 17 17 17 14 20 23 23
mortalidad
infantil
Fuente: Registro de Estadisticas vitales (certificado médico de defuncion) integrando información del Sistema de Vigilancia
Epidemiológica, Ministerio de Salud y del INACIF .
4 . 1 Las cuatro principales causas de muertes neonatales que suman el 63%

durante los años 2010-2018 están conformadas por:
Dificultad respiratoria del recién nacido (21%), Sepsis bacteriana del recién nacido (19%),
Otras afecciones respiratoria del recién nacido (12%) y Trastornos relacionados con la dura-
ción y el crecimiento fetal (11%).
5
CONTEXTO
NORMATIVO
40
41
5. CONTEXTO NORMATIVO
El sistema de salud en la República Dominicana ha venido transformándose permanentemente:
• En 1948 se creó el Sistema de Seguros Sociales.
• En 1956, la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social, aprobándose ese mismo año el
Código de Salud.
• En 1962 ocurrió la transformación de la Caja Dominicana de Seguros Sociales en Instituto
Dominicano de Seguro Social.
• En 1995 se creó la Oficina de Coordinación Técnica de la Comisión Nacional de Salud.
• En el 2001 se aprobó la Ley General de Salud y la Ley que crea el Sistema Dominicano de
Seguridad Social (SDSS).
• En el 2008 se formuló el Plan Decenal de Salud.

La Ley General de Salud, aprobada mediante la Ley 42 del 8 de marzo de 2001, define la salud como
un derecho y como un medio para el logro del bienestar común y un fin sustantivo para el desarrollo
humano.
5 . 1 Sistema Dominicano de Seguridad Social
Fue establecido mediante la Ley 87 del 9 de mayo de 2001, que define entre otras cosas sus
características, los beneficiarios, forma de financiamiento, establece como responsabilida-
des exclusivas del Estado la dirección, regulación, financiamiento y supervisión, plantea la
necesidad de que las instituciones proveedoras de servicios de salud establezcan sistemas
de garantía de la calidad y normas de autorregulación.
5 . 2 Sistema Dominicano para la Calidad
Establecido mediante Ley 166 de 2012 aplicable a la normalización, metrología, inspección

y ensayo, certificación y acreditación de las instituciones, así como en la elaboración, adop-
ción, adaptación o armonización de reglamentos técnicos con la participación del Instituto

Dominicano para la Calidad, INDOCAL y la vinculación del Ministerio de Salud y Asistencia
Social, con el fin de proteger la salud de los seres vivos y el medio ambiente, la salud humana,
seguridad humana y la salud pública.
En el año 2014, mediante el Decreto 379 se inicia la separación de funciones de la provisión

de servicios, de las de rectoría y de salud colectiva en el Ministerio de Salud Pública.
En el año 2015, mediante la Ley 123, se crea el Ministerio de Salud Pública (SNS), con una
Dirección Ejecutiva, Consejo Directivo y Junta Directiva, y sus respectivas expresiones te-
rritoriales regionales.

El Ministerio de Salud Pública tiene dentro de sus funciones, la de impulsar y gestionar programas
de gestión de calidad, equidad y acceso a los servicios de salud, y el desarrollo armónico y
proporcional de los Servicios Regionales de Salud.
5 . 3 Contexto normativo en salud materna y neonatal
REGLAMENTO TÉCNICO DE ATENCIÓN A LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO, EL

PARTO Y EL PUERPERIO
uu Puesto en vigencia mediante la Resolución 0054 de 2013.
uu De aplicabilidad por todas las instancias del Sistema Nacional de Salud.
uu Tiene como objetivo la atención integral a la mujer durante el embarazo, el parto y el

puerperio, a fin de prevenir complicaciones y promover conductas sexuales y reproduc-
tivas saludables.
REGLAMENTO TÉCNICO PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE NIÑOS Y NIÑAS

MENORES DE CINCO AÑOS.
uu Formado mediante Resolución 000020 de 2013. Deberá ser aplicada por todas las ins-
tancias del Sistema Nacional de Salud.
PROTOCOLOS DE ATENCIÓN PARA OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA, Y DE ATENCIÓN

PARA PEDIATRÍA
uu Normados mediante Resolución 000010 de 2016
uu De obligatorio cumplimiento por servicios y establecimiento de salud públicos, privados,

patronatos y ONG en el proceso asistencial, como herramientas para mejorar la calidad
de los servicios prestados.
uu Reglamento técnico para la atención integral de niños y niñas menores de cinco años,
Normado mediante Resolución 000020 de 2013. Deberá ser aplicada por todas las ins-
tancias del Sistema Nacional de Salud.
5 . 4 Protocolos y guías que se encuentran normados y serán objeto

de evaluación:
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
uu Atención Prenatal
uu Atención Durante el Parto Normal
uu Atención para la Prevención y Tratamiento de la Hipertensión del Embarazo.
uu Prevención y Manejo de la Hemorragia Posparto Primaria (HPPP).
uu Atención de Manejo del Aborto Espontáneo.
uu Atención del Embarazo Ectópico
uu Atención de Diagnóstico y Manejo del Desprendimiento Prematuro de Placenta.
PEDIATRÍA
uu Atención al recién nacido con síndrome de dificultad respiratoria
uu Atención para el tratamiento de la sepsis neonatal.

6
ASPECTOS
CONCEPTUALES
DEL PROCESO DE
EVALUACIÓN
47
6. ASPECTOS CONCEPTUALES DEL

PROCESO DE EVALUACIÓN
En este capítulo se realiza una conceptualización del proceso de evaluación, así como de
aspectos clave para su desarrollo.
6 . 1 Conceptualización del proceso
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que «la calidad de la asistencia sanita-
ria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos
más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los
factores y los conocimientos del paciente y del servicio médico, lograr el mejor resultado con el
mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso».
De igual forma, plantea que el establecimiento de normas que promuevan la calidad de los
servicios de salud es un modo de reducir al máximo la variabilidad y garantizar un nivel mí-
nimo de calidad.
Los protocolos de atención se constituyen en una herramienta normativa que resulta de

un proceso de validación técnica y científica, en el que se describe en resumen el conjunto
de procesos y procedimientos para la atención de usuarios con determinadas situaciones
de salud, que pueden formar parte de las guías de práctica clínica; útiles especialmente en
aspectos críticos que exigen apego a lo establecido, de conductas, acciones y técnicas, con
un enfoque de promoción, detección, prevención, diagnóstico, tratamiento y recuperación.
Al promulgar los protocolos de atención para obstetricia y ginecología, y pediatría, así como
el Reglamento Técnico para la Atención del Embarazo, el Parto y el Puerperio, así como el
Reglamento técnico para la atención integral de niños y niñas menores de cinco años, la Re-
pública Dominicana ha dado un importante paso en relación con el mejoramiento de la cali-
dad de la atención de mujeres en estado grávido, puerperal y recién nacidos. La evaluación
de estos protocolos permitirá la identificación de todos los procesos que se desarrollan en
los establecimientos de salud para su implementación y cumplimiento; así como, la verifica-
ción sistemática de la información, la identificación de problemas o fallas en la calidad de la
atención y la toma de acciones preventivas o correctivas para el logro de resultados en salud,
en beneficio de las usuarias y la comunidad.
7
EVALUACIÓN DE LA
ADHERENCIA A LOS
PROTOCOLOS Y GUÍAS DE
ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y
NEONATAL
51
7. EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
A LOS PROTOCOLOS Y GUÍAS
DE ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y
NEONATAL
A continuación, usted conocerá cuáles son los objetivos y los momentos contenidos en el
proceso de evaluación de adherencia a los protocolos de atención para obstetricia-ginecolo-
gía, pediatría, y de las guías para atención del embarazo, parto y puerperio, sustentados en
el Reglamento Técnico de Atención a la Mujer durante el Embarazo, el Parto y el Puerperio, y
el Reglamento Técnico de Atención al Menor de 5 Años.
Objetivo general
Asegurar que el personal de salud se adhiera al cumplimiento de los protocolos/guías de
atención del Ministerio de Salud Pública seleccionados en este documento, a fin de reducir
las principales causas de muerte materna y neonatal.
Objetivos específicos
uu Incrementar el grado de apropiación y uso de los protocolos/guías de atención obstétrica
y neonatal por parte del equipo de salud.
uu Identificar oportunidades de mejora desarrollando acciones que permitan el mejora-

miento continuo de la calidad de la atención obstétrica y neonatal.
Ámbito de aplicación:
Servicios y establecimientos de salud públicos, privados, patronatos y ONG que oferten servicios
materno-infantiles y neonatales en la República Dominicana.
¿Qué se va a evaluar?
Esta guía está destinada exclusivamente a la evaluación de la adherencia a los protocolos y

guías de atención obstétrica y neonatal en los procesos y patologías que con mayor frecuen-
cia son causa de mortalidad en el país, como parte del proceso de desarrollo de acciones
coordinadas en los diferentes dominios relacionados con una atención en salud de calidad.
Esto en el contexto del Objetivo Estratégico 3 del documento marco Alianza Nacional para
Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil1 lanzado por el Ministerio de Salud
Pública en mayo del presente año, el que establece «Ampliar el acceso y la cobertura efec-
tiva en salud reproductiva, materna y neonatal enfocada en mejoramiento de la calidad y en
las principales causas de morbilidad y mortalidad materna y neonatal». Uno de los indica-
dores de proceso de ese objetivo estratégico es el «Porcentaje de cumplimiento de los es-
tándares e indicadores de calidad de la atención materna e infantil, acorde a los protocolos y
guías de práctica clínica del Ministerio de Salud».
Momentos de la evaluación
1. Conformación de un equipo evaluador institucional.
2. Evaluación Interna de expedientes clínicos maternos y neonatales.
3. Mejora de la calidad – Planes de mejora.
4. Evaluación externa de expedientes clínicos maternos y neonatales.
Conformación de un equipo
evaluador institucional
Evaluación interna de expedientes

clínicos maternos y neonatales
Mejora de la calidad –
Planes de mejora
Evaluación externa de expedientes

clínicos maternos y neonatales
1 República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Alianza Nacional para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna e
Infantil: documento marco. Santo Domingo, D. N.: MSP; 2019.
Momento 1-Conformación de un equipo evaluador institucional
Se conformará un equipo interdisciplinario, con un promedio de siete integrantes (máximo

10), en cada establecimiento de salud. El equipo tendrá representación de los niveles direc-
tivo, asistencial y administrativo; será clave que en él participen los coordinadores de los
servicios de obstetricia y pediatría, neonatología y perinatología, así como profesionales que
conforman el comité de calidad.
Responsabilidades del equipo institucional
uu Estar pendientes de que el personal de salud que brinda atención obstétrica y neonatal
cumpla y motive a otros a cumplir los protocolos y guías de atención objeto de evalua-
ción en el presente documento.
uu Asegurar que cada usuaria o paciente reciba el contenido de la atención establecidos en

los protocolos y guías.
uu Distribuir, de acuerdo con funciones, las personas que estarán a cargo y responderán por
el cumplimiento y evaluación de cada uno de los protocolos y guías dentro del estableci-
miento de salud.
uu Asegurar el cumplimiento de los protocolos y guías como atención estandarizada diurna,

vespertino-nocturna, en días de semana, fines de semana y feriados.
uu Organizar la evaluación interna de la adherencia a protocolos y guías de atención obsté-

tricos y neonatales.
uu Socializar los resultados con los profesionales de la salud que brindan atención obstétri-
ca neonatal en todos los turnos laborales.
uu Definir estrategias de mejora (Qué, Cómo, Quién y Cuándo), elaboración de planes de

mejora con sus Ciclos PEVA.
Momento 2: Evaluación Interna de expediente clínicos maternos y neonatales
Todos los servicios y establecimientos de salud públicos, privados, patronatos y ONG que
oferten servicios materno-infantiles y neonatales, integrarán en sus procesos de calidad la
evaluación de la adherencia a los protocolos y guías de obstetricia y neonatología, a partir de
la revisión de expedientes clínicos de:
uu Mujeres atendidas en control prenatal y atención del parto.
uu Mujeres con diagnóstico de hipertensión del embarazo (énfasis en preeclampsia gra-

ve, eclampsia y síndrome de HELLP), hemorragia posparto primaria, aborto espontáneo,
embarazo ectópico y desprendimiento prematuro de placenta.
uu Recién nacidos con diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria y sepsis neonatal.
Cada dos meses se hará la evaluación interna de 20 expedientes clínicos seleccionados de

forma aleatoria, asegurando primero los casos fatales de cada uno de los siguientes proce-
sos de atención:
uu Maternos: control prenatal, atención del parto, hipertensión del embarazo (énfasis en
preeclampsia grave, eclampsia y síndrome de HELLP) y hemorragia posparto primaria.
uu Neonatales: síndrome de dificultad respiratoria y sepsis neonatal.
Si la cantidad de casos en cada proceso de atención fuese menor o igual a 20 en el período

evaluado, se tomará entonces el total de casos.
También se hará la evaluación interna cada dos meses de 5 expedientes clínicos para el res-
to de las patologías obstétricas (aborto espontáneo, embarazo ectópico y desprendimiento
prematuro de placenta).

La evaluación interna es un proceso que promueve la participación y la colaboración entre colectivos
de mejora, en función de los análisis realizados y los resultados obtenidos.
Los instrumentos para la evaluación interna de expedientes clínicos, permiten analizar el

cumplimiento por criterios (filas) y por expedientes clínicos (columnas), semaforizando los
resultados y facilitando que se visualice en dónde deben enfocarse las mejoras a realizar
(celdas en rojo). Figura 3.
FIGURA 3. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN INTERNA.
El siguiente capítulo (Capítulo 8) de este documento, titulado Metodología e instructivo

para la evaluación de expedientes clínicos, muestra las características generales y aspec-
tos específicos de cada proceso o patología, describiendo todos los criterios que se deben
cumplir en cada uno de ellos y cómo evaluarlos. Estos instrumentos conteniendo las listas
de chequeo se encuentran en archivo electrónico Excel que automatiza los resultados por
criterios (filas) y por expedientes clínicos evaluados (columnas), realizando además un con-
solidado de los procesos o patologías tanto maternos como neonatales.
Momento 3: Mejora de la calidad - Planes de mejora

A partir de los resultados obtenidos en la evaluación interna por criterios y expedientes clí-
nicos de las listas de chequeo contenidas en los instrumentos de evaluación, el equipo insti-
tucional identificará las oportunidades de mejora y establecerá las estrategias (Qué, Cómo,
Quién y Cuándo) requeridas para eliminar o reducir las brechas identificadas entre la Si-
tuación Deseada (contenida en los protocolos o guías) y la Situación Real (lo obtenido en la
evaluación). La mayoría de los cambios en función de los criterios evaluados como Críticos,
se logran con acciones inmediatas de tipo clínico o administrativo; otros se resolverán de
la noche a la mañana y en menor número de ocasiones se requerirá que el establecimiento
de salud aplique Ciclos de Mejora Continua (Ciclo PEVA o Ciclo de Deming), con sus cuatro
componentes:
FIGURA 4.
PLANEAR
ACTUAR EJECUTAR
VERIFICAR

La oportunidad de mejora se entiende como la brecha detectada en el establecimiento de salud
entre la Situación Deseada y la Situación Real. Esta puede afectar un proceso, producto, servicio,
recurso, sistema, habilidad, competencia o área relacionada con la atención obstétrica o neonatal.
La Oportunidad de Mejora debe redactarse de forma clara, precisa e impersonal.
Como primer paso del Ciclo PEVA el equipo institucional elaborará un plan de mejoramiento
institucional (PLANEAR) (ver Figura 4). Luego lo socializará para que se lleven a cabo las
estrategias planteadas (EJECUTAR), se realice seguimiento permanente a su cumplimiento
(VERIFICAR) y se desarrollen acciones correctivas en tiempo real (ACTUAR); es decir, tan
pronto sea detectado un problema, identificará las causas aplicando soluciones de manera
oportuna.
TENER PRESENTE QUE

Toda mejora es resultado de un cambio, pero no todo cambio origina una mejora.
FIGURA 5. PLAN DE MEJORA

IDENTIFI-
ACCIÓN VERIFICACIÓN
CACIÓN
CUÁNDO
RESPONSABLIDAD
OPORTUNIDAD RECURSOS MEDIO DE INDICADOR DE PORCENTAJE DE
QUÉ CÓMO QUIÉN Fecha de Fecha de DE LA
DE MEJORA REQUERIDOS VERIFICACIÓN CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO
inicio terminación VERIFICACIÓN
Momento 4: Evaluación externa de expedientes clínicos maternos y neonatales
Este proceso lo realizará la División Materno Infantil y Adolescencia (DIMIA) del Ministerio
de Salud Pública, junto a la Dirección de Monitoreo y Evaluación de la Calidad de Atención
del Viceministerio de Garantía de la Calidad, quienes coordinadamente serán los encargados
de organizar, apoyar y acompañar a las Direcciones Provinciales de Salud, las que serán las
responsables directas de la evaluación externa de los servicios y establecimientos de salud
públicos, privados, patronatos y ONG que oferten servicios materno infantiles y neonatales.
Todo lo anterior, para asegurar la adherencia a los protocolos y guías de atención, a través
de la aplicación de listas de chequeo a expedientes clínicos en los procesos de atención y
patologías seleccionadas contenidos en la presente guía.
La evaluación externa constituye un proceso analítico y de reflexión, realizado por un equipo

de personas externo al establecimiento de salud, en el que se verifica el cumplimiento de
los protocolos y guías de atención materno neonatales. Se realizará cada cuatro meses de
acuerdo con programación de la autoridad competente descrita en el párrafo anterior.
uu Los establecimientos de salud seleccionados para evaluación externa pueden o no ser

notificados con anticipación.
uu Los instrumentos de evaluación externa de los expedientes clínicos materno-neonatales

son exactamente los mismos que se utilizan en la evaluación interna.
Actividades de la evaluación externa
ACTIVIDADES PREVIAS A LA VISITA

uu Verificación de la habilitación y su vigencia, del establecimiento de salud y de sus servi-
cios materno-infantiles y neonatales.
uu Revisión de indicadores de mortalidad materna y neonatal (casos, Razón de Mortalidad

Materna, Tasa de Mortalidad Neonatal e Infantil, causas).
uu Información de fecha y hora de la visita.
uu Asegurar instrumentos de evaluación.
ACTIVIDADES DURANTE LA VISITA

uu Presentación del objetivo de la visita de evaluación externa y de los participantes al equi-
po directivo y al equipo institucional del establecimiento de salud a ser evaluado.
uu Socialización de la metodología a utilizar.
uu Verificación de las evaluaciones internas de expedientes clínicos realizadas y de las evi-

dencias del plan de mejora institucional.
uu Evaluación externa de expedientes clínicos materno-neonatales.
uu Compartir el resumen de resultados comparativos entre evaluación interna y evaluación

externa de expedientes clínicos.
uu Recomendaciones sobre estrategias y oportunidades de mejora.
uu Acuerdos / Compromisos.
ACTIVIDADES POSTERIORES A LA VISITA

uu Seguimiento al Plan de Mejora del establecimiento de salud.
uu Nueva evaluación dentro de cuatro meses o antes si se considera necesario.

TENGA EN CUENTA QUE

uu La evaluación interna se realizará cada dos meses.
uu La evaluación externa se realizará cada cuatro meses.
uu Los instrumentos de evaluación externa de los expedientes clínicos son exactamente

los mismos utilizados en la evaluación interna y se muestran en Excel en el CD anexo.
8
METODOLOGÍA E
INSTRUCTIVO PARA
LA EVALUACIÓN DE
EXPEDIENTES CLÍNICOS.
8. METODOLOGÍA PARA LA
EVALUACIÓN DE EXPEDIENTES
CLÍNICOS
Asegúrese de haber leído y comprendido las características y procedimientos a seguir des-
critos en esta guía.
Evaluación Interna de expedientes clínicos maternos y neonatales: el equipo designado para

la evaluación interna revisará cada dos meses 20 expedientes clínicos maternos (control
prenatal, atención del parto, hipertensión del embarazo (énfasis en preeclampsia severa,
eclampsia y síndrome de HELLP), hemorragia posparto primaria; y 20 expedientes neona-
tales (síndrome de dificultad respiratoria y sepsis neonatal). Si la cantidad de casos en los
dos meses evaluados fuera abundante para ese proceso o patología en particular, entonces
seleccionar 20 de forma aleatoria, asegurando primero los casos fatales. Si los casos fuesen
20 o menos, asegurar que todos sean evaluados.
Utilizar la misma metodología para evaluar los expedientes clínicos de las patologías en que
se requieren solo 5 expedientes clínicos (aborto, embarazo ectópico, desprendimiento pre-
maturo de placenta).
Evaluación externa de expedientes clínicos maternos y neonatales: Después de verificar la

evaluación interna realizada a los expedientes clínicos maternos y revisadas las evidencias
del plan de mejora institucional, el médico obstetra evaluador externo seleccionará y eva-
luará cinco expedientes clínicos de cada proceso o patología maternas, del total ya auto eva-
luados por el establecimiento de salud: control prenatal, atención del parto, hipertensión del
embarazo (énfasis en preeclampsia severa, eclampsia y síndrome de HELLP), hemorragia
posparto primaria y además, dos expedientes clínicos para el resto de los procesos de aten-
ción: aborto, embarazo ectópico y desprendimiento prematuro de placenta.
Los resultados obtenidos por el evaluador externo serán comparados con los resultados de
la evaluación interna del establecimiento de salud. La discordancia en la evaluación del cum-
plimiento de protocolos de atención en ambos casos (evaluación externa y evaluación in-
terna) no debe ser mayor al 5%. El médico evaluador externo tiene la potestad de solicitar y
que le sean entregados otros expedientes clínicos diferentes a los utilizados en la evaluación
interna. El equipo evaluador externo utilizará básicamente los mismos instrumentos de la
evaluación interna, teniendo la potestad de utilizar listas de chequeo con criterios seleccio-
nados y no necesariamente con el total de criterios.
Lo mismo realizará el médico pediatra evaluador externo, quien seleccionará y evaluará

cinco expedientes clínicos de cada proceso de atención neonatal de los ya evaluados por la
institución: síndrome de dificultad respiratoria y sepsis neonatal. Los resultados obtenidos
por el evaluador externo serán comparados con los resultados de la evaluación interna del
establecimiento de salud. La discordancia en la evaluación del cumplimiento de protocolos de
atención en ambos casos (externa e interna) no debe ser mayor al 5%. El médico evaluador
externo tiene la potestad de solicitar y que le sean entregados otros expedientes clínicos
diferentes a los utilizados en la evaluación interna. El equipo evaluador externo utilizará
básicamente los mismos instrumentos de la evaluación interna, teniendo la potestad de
utilizar listas de chequeo con criterios seleccionados y no necesariamente con el total de
criterios.
Todo el equipo evaluador participará en el proceso de análisis de resultados, recomendaciones

y compromisos, y elaborará el informe de la evaluación externa por cada establecimiento de
salud.
Los aspectos específicos a tener en cuenta por proceso o patología y los criterios a evaluar,
se muestran en el Capítulo 9 de esta guía. Los instrumentos de evaluación interna/externa
en archivos Excel con fórmulas automatizadas se encuentran en el CD adjunto a esta
publicación impresa.
El siguiente cuadro, resume las características básicas de la evaluación interna y de la

evaluación externa:
Evaluación
Evaluación Externa
Interna
Frecuencia Cada 2 meses Cada 4 meses
Equipo evaluador Interno Externo
Cantidad a evaluar:
• Maternos: prenatal, atención del 20 expedientes
5 expedientes clínicos,
parto, hipertensión del embarazo clínicos de cada
de cada proceso o
(énfasis en preeclampsia severa, de cada proceso
patología seleccionados
eclampsia y síndrome de HELLP), o patología,
aleatoriamente de los 20
hemorragia posparto primaria. seleccionados
de la evaluación interna
• Neonatales: síndrome de dificultad aleatoriamente
respiratoria y sepsis neonatal.
Cantidad a evaluar para el resto de 2 expedientes clínicos,

patologías maternas: aborto, embarazo 5 expedientes seleccionados
ectópico, desprendimiento prematuro de clínicos aleatoriamente de los 5 de
placenta. la evaluación interna
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE

EXPEDIENTES CLÍNICOS.
EVALUACIÓN INTERNA Y EVALUACIÓN EXTERNA
Cada instrumento cuenta con un encabezamiento en el que se identifican las siguientes ca-
racterísticas generales:
1. Logo del Ministerio de Salud Pública.
2. El nombre del respectivo instrumento que identifica qué protocolo o guía evalúa.
3. Proceso de atención que evalúa, con su correspondiente estándar

de calidad e indicador.
4. Nombre del establecimiento de salud evaluado.
5. Región de salud en donde se ubica el establecimiento de salud evaluado.
La República Dominicana se encuentra dividida en nueve regiones de salud, distribuidas por

provincias de la siguiente forma:
Región 0: Santo Domingo Este, Santo Domingo Norte, Distrito Nacional Este, Distrito Nacional
Oeste, Santo Domingo Oeste y Monte Plata.
Región I: Peravia, San Cristóbal y San José de Ocoa.
Región II: Espaillat, Puerto Plata y Santiago.

Región III: Duarte, Hermanas Mirabal, María Trinidad Sánchez y Samaná.
Región IV: Bahoruco, Barahona, Independencia y Pedernales.
Región V: El Seibo, Hato Mayor, La Altagracia, La Romana y San Pedro de Macorís.
Región VI: Azua, Elías Piña y San Juan.
Región VII: Dajabón, Montecristi, Santiago Rodríguez y Valverde.
Región VIII: La Vega, Monseñor Nouel y Sánchez Ramírez.
6. Fecha de evaluación, en el orden Día, Mes y Año.

Ejemplo: 01-04-2019, para el primero de abril del año 2019.
7. Período evaluado
En la evaluación interna, colocar el bimestre evaluado; en la evaluación externa, colocar el
cuatrimestre evaluado.
8. Registro de cumplimiento de criterios

Nos recuerda cómo se debe registrar el cumplimiento de criterios: S (Sí cumple); N (No
cumple); NA NA (No Aplica, para la condición descrita en el criterio específico).
9. El número del expediente evaluado

Se debe ingresar el número de expediente clínico, el que generalmente correspon-
de al documento de identidad de la paciente. En el archivo Excel, al colocar los nú-
meros del expediente, notará que estos automáticamente adoptan posición dia-
gonal, en 45 grados. Se pueden observar las filas, cuya cantidad es variable en
dependencia de la cantidad de criterios contenidos en la guía o protocolo evaluado. Tam-
bién se observan veinte columnas; cada columna es para evaluar un expediente clínico:
En la primera columna aparece la secuencia numérica de los criterios explícitos a evaluar por
cada protocolo.
Las filas con fondo azul y letras blancas separan por segmentos los criterios evaluados con
el fin de facilitar su aplicación en secuencia. Favor seguir las instrucciones que ellas contie-
nen, pues con frecuencia nos dicen que si lo que debemos evaluar es solo el Registro en el
expediente clínico o si además debemos evaluar el Registro e Interpretación del mismo.
En la segunda columna aparece la descripción de cada uno de los criterios a evaluar. Estos
criterios son de dos tipos:
uu De competencias técnicas: ayuda a identificar brechas en los conocimientos, habilida-

des y destrezas del personal de salud que entrega directamente la atención.
uu De insumos, medicamentos y equipos: el personal de salud no puede cumplir con lo esta-

blecido en el criterio originado en el reglamento, guía o protocolos, si de forma adminis-
trativa o gerencial este no está disponible para asegurar la calidad de atención.
En el archivo Excel, registrar el cumplimiento de los criterios preferiblemente con mayús-

culas. De acuerdo a lo que registre en la celda correspondiente, notará que cuando registra
S (Si Cumple) esta se torna Verde, cuando registra N (No Cumple) la celda se vuelve Roja;
cuando se registra NA (No Aplica, para la condición descrita en el criterio específico), la cel-
da queda con fondo blanco.
En la parte inferior de cada instrumento en Excel, por cada columna, aparece en forma au-
tomática el Numerador. No requiere llenado por parte del evaluador. Corresponde al cumpli-
mento (S-Si Cumple) de los criterios evaluables establecidos en la guía o protocolo..
Así mismo, en la parte inferior de cada instrumento en Excel, por cada columna, aparece en
forma automática el Denominador. No requiere llenado por parte del evaluador. Correspon-
de al total de criterios evaluables (S-Si Cumple, N-No Cumple). Se exceptúan los NA-No
Aplica, dado que no son criterios evaluables y no restan puntaje a la evaluación de ese expe-
diente clínico.
Para cada expediente clínico evaluado, aparece al final de la columna el porcentaje en que
se Cumplió con Todos los Criterios Evaluables en la atención de cada mujer en estado grá-
vido-puerperal o recién nacido.
Finalmente, la porción abajo a la derecha (vista de frente) que dice Esta Evaluación, aparece
también en forma automática y contiene la evaluación global, en donde el Numerador está
por el Total de expedientes clínicos que cumplen 100% de los Criterios Evaluables estable-
cidos. Es lo deseable. El Denominador lo es el Total de Expedientes clínicos evaluados en
el mismo período, multiplicado por 100 (N/D x 100) lo que nos da como resultado final el
Porcentaje de Cumplimiento (% Cumpl) de expedientes clínicos con 100%. Se ha colocado
también una celda que dice Prom Exp (Promedio Expedientes), que es el porcentaje prome-
dio obtenido de todos los expedientes clínicos evaluados hayan cumplido o no con el 100%
de los criterios evaluables. La Escala de Cumplimiento, que se encuentra semaforizada es:
• VERDE: SATISFACTORIO DE 96% A 100%. La institución cumple y requiere mantenimiento

en la adherencia a la práctica clínica evaluada en la atención materna y neonatal.
• AMARILLO: ACEPTABLE DE 90% A 95%. La institución requiere intensificar el mejoramiento
de las prácticas clínicas deficientes identificadas.
• ROJO: CRÍTICO 89% O MENOS. La institución no cumple y requiere priorizar desde el nivel
organizacional la adopción y adherencia de las prácticas clínicas de atención materna y neo-
natal.
Al llenar los diferentes instrumentos, se debe consignar lo evidenciado explícitamente en el

expediente clínico. Se parte del principio de que lo allí escrito es lo que realmente se realizó.
Lo que no se encuentra registrado en dicho expediente no tiene evidencia de su ejecución.
Es importante señalar que en el expediente clínico se deben consignar todos los hallazgos,
positivos o negativos, «normales» o «anormales», sin riesgo o de riesgo.
La totalidad de prácticas clínicas evaluadas son de obligatorio cumplimiento, según la nor-

mativa vigente, razón por la cual se debe evaluar cada uno y todos los criterios, independien-
temente de «conceptos individuales» o de «formas institucionalizadas de atención».
Es importante aclarar al personal asistencial y administrativo que la identificación de ha-

llazgos negativos debe ser objeto de gestión para su mejoramiento o adopción, y que el fin
último es mejorar la calidad de la atención materna y neonatal.
9
ASPECTOS Y
CRITERIOS ESPECÍFICOS
POR PROCESO
O PATOLOGÍA A EVALUAR
9. ASPECTOS ESPECÍFICOS A TENER

EN CUENTA POR PROTOCOLO
1. Instrumento de evaluación de la adherencia a la atención integral
durante el embarazo.
La Historia Clínica Perinatal Near Miss facilita el registro de la información clínica, favorece
el cumplimiento de los protocolos de atención, contribuye a asegurar el cumplimiento de los
derechos humanos, brinda alertas para la toma de decisiones diagnósticas, de tratamiento
y/o referencia, permite la continuidad de atención, la gerencia de los servicios de salud, la
vigilancia epidemiológica y la investigación; se utiliza para caracterizar eventos e identifi-
car causas asociadas a los mismos, reconociendo patologías que comprometen de manera
importante la salud materna mediante la evaluación del riesgo, usada exitosamente como
nuevos eventos centinelas para la vigilancia de la calidad de atención en salud, así como
de las circunstancias asociadas a estos casos. En el anexo Anexo 1.A y 1.B se encuentra el
formulario oficial de la Historia Clínica Perinatal Near Miss de la República Dominicana, fun-
damental para brindar la atención obstétrica apropiada.
La Clasificación del riesgo de la mujer gestante según formulario de la Organización Mundial

de la Salud, permite identificar el riesgo obstétrico y la necesidad del referimiento a un nivel
de mayor complejidad. En el anexo 3.2 se encuentra el formulario mencionado.
Se debe verificar si se consignó en el expediente clínico la clasificación del riesgo, así como
la indicación y gestión realizada para el referimiento si este fue necesario.
El Anexo 3 muestra las Curvas de incremento de Altura Uterina y Peso Materno. El Anexo
4.A muestra la Tabla de incremento de peso materno y altura uterina: la cual debe utilizarse
cuando se conoce el peso pregestacional o cuando este se desconoce, pero es captada en las
primeras 12 semanas. Estos valores coinciden plenamente con las Curvas de incremento de
peso materno y de altura uterina del Anexo 3.
El Anexo 4.B muestra la Tabla de Peso materno para la talla según edad gestacional: la cual
debe utilizarse cuando se desconoce el peso pregestacional o la embarazada es captada a
las 13 semanas o más de gestación.
En el expediente clínico se debe tanto registrar como interpretar por parte del médico tra-
tante cada uno de los antecedentes establecidos en el protocolo, ya que son considerados de
gran importancia, tanto en el pronóstico materno como neonatal.
Es importante señalar que en el expediente clínico se deben consignar todos los hallazgos,
positivos o negativos, «normales» o «anormales», sin riesgo o de riesgo.
La detección de los eventos a evaluar parte de un soporte de laboratorio clínico que lo res-
palde y que debe encontrarse en el expediente clínico como forma de verificación. Es impor-
tante tener en cuenta que los resultados de laboratorio deben interpretarse registrando los
hallazgos en el expediente clínico, en el cual la HCP Near Miss es fundamental.
Con relación al examen clínico durante los controles prenatales, se debe consignar en el ex-
pediente clínico los hallazgos para cada una de las variables evaluadas.
Se debe evaluar si se consigna en cualquier momento de la atención integral durante el em-

barazo, por cualquier integrante del equipo de salud, información y educación relacionada
con los cuidados maternos y del recién nacido, así como el establecimiento de salud al cual
debe asistir la mujer gestante, su pareja y/o familiar en caso de emergencia o para la aten-
ción del parto.
1 Instrumento de evaluación de la adherencia

a la atención integral durante el embarazo
Proceso de atención: Atención integral a la embarazada.
Estándar: Toda embarazada recibirá atención conforme a las Guías Clínicas de Atención a la Mujer Durante
el Embarazo, Parto y Puerperio, y a los Protocolos de Atención para Obstetricia y Ginecología.
Indicador: Porcentaje de embarazadas que reciben atención integral durante el embarazo conforme a las
Guías Clínicas de Atención a la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio, y a los Protocolos de Atención
para Obstetricia y Ginecología.
NA (No Aplica, en la condición
Registro de cumplimiento S (Si cumple) N (No cumple); descrita en el criterio
de 71 criterios específico).
1. Atención Prenatal:
Se evidencia en el expediente clínico:
Refirió a la embarazada a atención especializada según
Llenado del formulario de Historia Clínica Formulario de Clasificación del Riesgo de OMS. (S, N,
1 3
Perinatal. (S, N) NA). NA: en caso de que la embarazada esté siendo
atendida en segundo o tercer nivel.
En el caso de que la embarazada no requiera atención
Clasificó el riesgo obstétrico con el llenado del
especializada, fue derivada a su primer nivel de aten-
2 Formulario de Clasificación del Riesgo de OMS. 4
ción. (S, N, NA). NA: En caso de que la embarazada esté
(S, N)
siendo atendida en primer nivel de atención.
Se registran e interpretan en el expediente clínico antecedentes familiares

y personales relacionados con:
5 Tuberculosis (S, N) 10 Infertilidad (S, N)
6 Diabetes (S, N) 11 Cardiopatía (S, N)
7 Hipertensión (S, N) 12 Nefropatía (S, N)
8 Preeclampsia/eclampsia (S, N) 13 Violencia (S, N)
9 Cirugía genito-urinaria (S, N) 14 VIH positivo (S, N)
Se registran e interpretan en el expediente clínico antecedentes obstétricos relacionados con:

Recién nacido con peso menor a 2500 g o mayor de
15 Gestaciones previas (S, N) 21
4000 g (S, N)
16 Abortos (S, N) 22 Embarazos gemelares (S, N)
17 Partos vaginales (S, N) 23 Fin del embarazo anterior (S, N)
18 Cesáreas (S, N) 24 Planeación del embarazo (S, N)
19 Nacidos vivos (S, N) 25 Fracaso de método anticonceptivo (S, N)
20 Nacidos muertos (S, N)
Se registra e interpreta en el expediente clínico la siguiente información relacionada
con la gestación actual:
Peso anterior en kilos o al inicio del embarazo
26 30 Consumo de cigarrillo, alcohol o drogas (S, N)
(primeras 12 semanas). (S, N)
27 Talla en centímetros (S, N) 31 Violencia (S, N)
28 Fecha de última menstruación (S, N)
32 Vacunación (tétanos/difteria, influenza, rubéola. (S, N)
29 Fecha probable de parto (S, N)
Se evidencia en el expediente clínico la interpretación y tratamiento de las analíticas siguientes:
Estreptococo B (35 a 37 semanas de gestación) a tra-
33 Citología cervical (S, N) 39
vés de cultivo de hisopado vaginal y rectal. (S, N)
34 Grupo y Rh (S, N) 40 VIH (S, N)
35 Toxoplasmosis (S, N) 41 Sífilis (S, N)
36 Hemoglobina (S, N) 42 Hepatitis B o C (S, N)
37 Examen de orina (S, N) Tratamiento según hallazgos identificados. (S, N, NA)
43
38 Glucemia (S, N) NA: Sin hallazgos.
Se registra e interpreta en cada consulta prenatal información relacionada con:

44 Edad gestacional (S, N) 52 Signos de alarma (S, N)
Tratamientos (S, N, NA) NA: No requirió ningún
Peso materno, según curva de incremento
45 53 tratamiento (Los hematínicos no se incluyen como
(S, N)
tratamiento).
Buscó factores de Riesgo Alto de Preeclampsia (Trastor-
nos hipertensivos en embarazo anterior, enfermedad
renal crónica, enfermedad autoinmune como lupus
46 Presión arterial. (S, N) 54
eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos,
diabetes tipo 1 y 2, hipertensión arterial crónica, trombo-
filias congénitas y adquiridas). (S, N).
Si identificó factores de Riesgo Alto de Preeclampsia
prescribió aspirina 75-100 mg oral todos los días a partir
Altura uterina, según curva de incremento
47 55 de las 12 semanas (máximo iniciar no más allá de las
(S, N)
16 semanas) y hasta el día del parto. (S, N, NA) NA: Sin
Riesgo Alto de Preeclampsia.
Si identificó factores de Alto Riesgo de Preeclampsia,
Presentación fetal a partir de las 28 semanas. prescribió calcio 1,200 mg oral por día a partir de las
48 56
(S, N, NA) NA: Menor edad gestacional 14 semanas y hasta el día del parto. (S, N, NA) NA: Sin
Riesgo Alto de Preeclampsia.
Frecuencia cardíaca fetal a partir de las 20 Si identificó factores de Alto Riesgo de Preeclampsia,
semanas con estetoscopio o 14 semanas con prescribió profilaxis de enfermedad infecciosa dental,
49 57
Doppler. (S, N, NA) NA: Menor edad gestacio- gingivitis y lesión de cavidad oral durante el período pre-
nal. natal. (S, N, NA) NA: Sin Riesgo Alto de Preeclampsia.
Movimientos fetales después de semana 20. Exámenes de acuerdo con la edad gestacional
50 58
(S, N, NA) NA: Menor o igual a 20 semanas. según guía clínica del MSP. (S, N)
Tratamiento según hallazgos identificados.
51 Proteinuria (S, N) 59
(S, N, NA) NA: Sin hallazgos.
Se registra en el expediente clínico la información brindada a la mujer gestante en relación con:

Importancia de tomar aspirina y calcio a partir de la
Higiene, alimentación y nutrición durante el identificación de Riesgo Alto de Preeclampsia, inicián-
60 66
embarazo. (S, N) dolo no más allá de las 16 SG y hasta el parto. (S, N, NA)
NA: En caso de no tener Riesgo Alto de Preeclampsia.
Signos y síntomas de alarma durante Importancia de presentar el carnet perinatal cada vez
61 67
el embarazo. (S, N) que solicite atención. (S, N)
Importancia de asistir como mínimo a los seis
controles prenatales establecidos dentro del Importancia de la lactancia materna exclusiva en los
62 68
programa básico, según guía clínica del MSP. primeros seis meses de vida (S, N)
(S, N)
Importancia de realizarse los exámenes de
63 laboratorio solicitados y reclamar el resultado. 69 Inmunizaciones (S, N)
(S, N)
Registro del Método Anticonceptivo (MAC) seleccio-
Importancia de realizar tratamiento al compa-
64 70 nado para ser recibido en el posparto. (S, N, NA) NA: en
ñero sexual ante diagnóstico de sífilis. (S, N)
caso de que no desee un MAC posparto.
Importancia de tomar hierro y ácido fólico

65 71 Plan de parto (S, N)
durante el embarazo (S, N).
2. Instrumento de evaluación de la adherencia al protocolo

de atención durante el parto.
Tenga presente que en el expediente clínico se deben consignar todos los hallazgos, positi-
vos o negativos, «normales» o «anormales», sin riesgo o de riesgo. En el mismo se deben
registrar e interpretar por parte del médico tratante cada uno de los antecedentes estable-
cidos en el protocolo, ya que son considerados de gran importancia, tanto en el pronóstico
materno como en el neonatal.
La detección de los eventos a evaluar parte también de un soporte de laboratorio clínico que
lo respalde y que debe encontrarse en el expediente clínico como forma de verificación. Es
importante tener en cuenta que los resultados de laboratorio deben interpretarse registran-
do los hallazgos en el expediente clínico.
Durante el trabajo de parto, el registro y seguimiento de su evolución es fundamental para

detectar tempranamente alteraciones en este período, prevenir o diagnosticar el trabajo de
parto prolongado, parto obstruido, y otros; y, disminuir la morbilidad y mortalidad materna
y perinatal. En la República Dominicana, el Reglamento técnico para la atención a la mujer
durante el embarazo, el parto y el puerperio establece que los servicios de atención al parto
deben asegurar una atención integral y disponer del partograma (Anexo 5), garantizando su
correcto llenado e interpretación para la toma de decisiones diagnósticas, de tratamiento
y/o de referencia.
Para el alumbramiento de la placenta y membranas ovulares, se debe asegurar poner en

práctica el manejo activo del tercer período del parto -MATEP, cuya evidencia científica ha
demostrado beneficios tanto para la madre como para el recién nacido y deben estar con-
signados en el expediente clínico. Entre algunos beneficios del MATEP están los siguientes:
reduce la posibilidad de hemorragia posparto en dos terceras partes, reduce las pérdidas
hemáticas y anemia materna, disminuye los requerimientos de transfusiones sanguíneas,
favorece la involución uterina, el apego precoz, el alojamiento conjunto y la lactancia mater-
na exclusiva, así como la disminución de la anemia neonatal. De igual forma, la consejería
anticoncepcional en el posparto, es una oportunidad de oro para lograr el acceso efectivo a
métodos de planificación familiar. El mejor momento para la consejería en métodos anticon-
ceptivos es el control prenatal; el posevento obstétrico es tan solo el momento para asegurar
que, quien así lo haya elegido libre y voluntariamente, egrese con su método anticonceptivo.
Si no es posible suministrar la anticoncepción elegida, se debe referir al establecimiento de
salud que le garantice el acceso al método a la mayor brevedad posible. De todas formas, la
decisión tomada debe estar consignada en el expediente clínico.
La vigilancia del puerperio inmediato (primeras 24 horas) es fundamental, especialmente

las primeras dos horas. Es en este período que ocurre la mayoría de hemorragias posparto.
Esta vigilancia activa es de gran importancia para la identificación de hemorragia u otros

eventos frecuentes en este lapso de la atención, razón por la cual debe realizarse lo esta-
blecido en el protocolo, para actuar en caso de emergencia. Registrar esta actividad en el
expediente clínico; para ello la HCP Near Miss cuenta con el segmento Puerperio.
Con el fin de fomentar la lactancia materna y la interacción afectiva entre el binomio ma-
dre-hijo, el Reglamento técnico para la atención a la mujer durante el embarazo, el parto y
el puerperio establece que los servicios de atención al parto deben favorecer el alojamiento
conjunto.
El apoyo familiar, como red primaria de la madre y del recién nacido, tiene un gran signifi-
cado emocional y de protección, razón por la cual al egreso hospitalario se debe brindar la
información y educación necesarias con participación de personas clave para el binomio
madre-hijo, adecuadas según cada caso y contexto, respondiendo a las necesidades especí-
ficas y, por lo menos, a las establecidas en el protocolo.
2 Instrumento de evaluación de la adherencia al

Protocolo de Atención Durante el Parto
Proceso de atención: Atención del parto.
Estándar: Toda parturienta recibirá atención conforme a las Guías Clínicas de Atención a la Mujer Durante el
Embarazo, Parto y Puerperio.
Indicador: Porcentaje de parturientas que reciben atención durante el parto conforme a las Guías Clínicas
de Atención a la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio.
2-Atención del Parto:

Cuenta el expediente clínico con llenado del
1
formulario de Historia Clínica Perinatal. (S, N)
Se registra e interpreta en el expediente clínico:

2 Antecedentes familiares (S, N) 8 Inicio del trabajo de parto (S, N)
3 Antecedentes personales (S, N) 9 Rotura de membranas ante parto (S, N)
4 Antecedentes obstétricos (S, N) 10 Edad gestacional al parto (S, N)
Número de consultas
5 11 Presentación y situación fetal (S, N)
prenatales (S, N)

Hospitalizaciones durante
6 12 Tamaño fetal acorde con edad gestacional (S, N)
el embarazo (S, N)
7 Administración de corticoides antenatales (S, N)
Se evidencia en el expediente clínico análisis e interpretación de:

13 Hemograma (S, N) 17 Detección VIH (S, N)
14 Tipificación sanguínea (S, N) 18 VDRL (S, N)
15 Examen de orina (S, N) 19 Sonografía obstétrica (S, N)
16 Proteinuria/Nitritos (S, N)
Durante el trabajo de parto se evidencia en el expediente clínico:

20 Llenado y evaluación de partograma (S, N) 27 Altura de la presentación (S, N)
21 Hora y minuto de valoración (S, N) 28 Variedad de posición fetal (S, N)
22 Posición de la madre (S, N) 29 Valoración de presencia de meconio. (S, N)
23 Presión arterial (S, N) 30 Frecuencia cardiaca fetal (S, N)
Valoración de presencia de DIPs (S, N, NA) NA:
24 Pulso (S, N) 31
No hubo DIPs.
25 Contracciones en 10 minutos (S, N) 32 Cuerpos cetónicos y proteínas en orina (S, N)
Acompañamiento por familiar en el trabajo de parto/
26 Dilatación (S, N) 33 parto (S, N, NA). NA: No hay condiciones de espacio ni
privacidad.
Si indicó / realizó cesárea:
Se evidencia en el expediente clínico el sustento
científico de la indicación/realización de la
34 cesárea con beneficios para la madre, el feto/
recién nacido o ambos. (S, N, NA) NA: No se
indicó / no se realizó cesárea.
Durante el tercer período del parto se evidencia en el expediente clínico:
Administración de 10 UI de oxitocina por vía 39 Revisión de placenta y membranas. (S, N)

35 intramuscular (IM) en el primer minuto de naci-
Revisión visual del canal del parto (cérvix, vagina, vulva
miento del bebé. (S, N) 40
y periné). (S, N)
Pinzamiento tardío del cordón umbilical (2-3 mi- Registro de signos y síntomas de alarma (Retención
36 nutos después del nacimiento del bebé o cuando 41 de placenta, sangrado vaginal, signos de choque, entre
este deje de latir). (S, N) otros). (S, N)

Tracción sostenida y controlada del cordón
umbilical (aprovechando la contracción
37 42 Toma de muestra de sangre de cordón. (S, N)
uterina) con contracción uterina (estabilizando/
rechazando el fondo uterino). (S, N)
Contacto piel a piel y lactancia materna inmediata en
Masaje uterino durante un periodo de 3-5 43 Apgar igual o mayor de 8 al minuto. (S, N, NA) NA:
38 minutos, después de expulsión de la placenta. Apgar inferior a 8.
(S, N)
44 Consejería en anticoncepción posparto (S, N)
Durante el posparto se evidencia en el expediente clínico:
Registro de signos y síntomas de alarma (Hemorragia,

Monitorización de signos vitales, contracción
sangrado vaginal fétido, fiebre, palidez de piel y
45 uterina y sangrado cada 15 minutos las primeras 48
mucosas, dolor abdominal, tensión arterial alta, entre
dos horas posparto. (S, N)
otros). (S, N)
Monitorización de signos vitales, contracción

Brindó consejería y ofertó método anticonceptivo.
46 uterina y sangrado cada 30 minutos entre la 49
(S, N).
segunda y la cuarta hora posparto. (S, N)
Alojamiento conjunto. (S, N, NA) NA: Las condi- Egresó con un Método Anticonceptivo. (S, N, NA)
47 50
ciones maternas o fetales no lo permiten. NA: No aceptó método anticonceptivo.
Se registra en el expediente clínico información brindada a usuaria y familiares sobre:

Importancia de la lactancia materna exclusiva
51 hasta los seis meses. (S, N, NA) NA: en muerte 54 Vacunación. (S, N, NA) NA: en muerte perinatal.
perinatal.
Cuidados e higiene del cordón umbilical.

52
(S, N, NA) NA: en muerte perinatal.
Importancia de asistir al control del puerperio y del
55
recién nacido. (S, N, NA) NA: en muerte perinatal.
Signos y síntomas de alarma (Mujer y recién
53
nacido). (S, N, NA) NA: en muerte perinatal.
3-Atención de Complicaciones Obstétricas

3.1 Instrumento de evaluación de la adherencia al protocolo de atención de la
hipertensión del embarazo.
Llenar el anverso y reverso de la Historia Clínica Perinatal Near Miss (Anexo 1.A y 1.B) que fa-
cilita el registro de la información clínica. Es importante señalar que en el expediente clínico
se deben consignar todos los hallazgos, positivos o negativos, «normales» o «anormales»,
sin riesgo o de riesgo. Se debe registrar e interpretar por parte del médico tratante cada uno
de los aspectos establecidos en el protocolo, ya que son considerados de gran importancia
en el pronóstico.
Para el manejo de la hipertensión del embarazo se debe complementar la evaluación clínica del
estado de la usuaria con pruebas de laboratorio clínico y de sonografía que respaldan la con-
ducta a seguir y que deben encontrarse en el expediente clínico como forma de verificación.
La clasificación del tipo de preeclampsia define conductas de manejo clínico diferentes, las
cuales deben quedar consignadas en el expediente clínico.
Según el protocolo, existen criterios clínicos para definir la conducta de manejo farmacoló-
gico o quirúrgico, y deben estar consignados en el expediente clínico. También es importante
contar con el consentimiento informado de la usuaria, lo que implica la explicación por parte
del equipo de salud de los asuntos relacionados con el diagnóstico, manejo, pronóstico y
posibles complicaciones.
Por la importancia clínica del diagnóstico, el pronóstico y la urgencia, los expedientes clíni-
cos de las mujeres gestantes diagnosticadas con Síndrome de HELLP, deben tener consig-
nados el sustento diagnóstico y el manejo, según lo establecido en el protocolo.
Para autorizar el egreso hospitalario, se deben evaluar las condiciones clínicas de la pacien-
te, lo que incluye pruebas de laboratorio y tiempo de estancia requerida para garantizar una
evolución satisfactoria.
El apoyo familiar tiene un gran significado emocional y de protección, razón por la cual al
egreso hospitalario se debe brindar la información y educación necesarias con participación
de personas clave del entorno familiar, adecuadas según cada caso y contexto, respondien-
do a las necesidades específicas y por lo menos a las establecidas en el protocolo, en espe-
cial las relacionadas con signos y síntomas de alarma.
No olvidar la consejería anticoncepcional en el posevento obstétrico, con el fin de obtener

espacios intergenésicos adecuados. Si no es posible suministrar la anticoncepción elegida,
se debe referir al establecimiento de salud que le garantice el acceso al método a la mayor
brevedad posible, lo cual debe quedar consignado en el expediente clínico.
Teniendo en cuenta las características de esta patología, se debe asegurar que la paciente
comprenda la importancia de asistir al control posparto, el cual idealmente debe quedar pro-
gramado antes de su egreso.

Protocolo de Atención de Hipertensión del Embarazo
Proceso de atención: Atención de las complicaciones obstétricas.
Estándar: Toda paciente con hipertensión del embarazo, recibirá atención conforme a los Protocolos de
Atención para Obstetricia y Ginecología.
Indicador: Porcentaje de pacientes con hipertensión del embarazo que reciben atención conforme a los
Protocolos de Atención para Obstetricia y Ginecología.

3.1-Atención de la Hipertensión del Embarazo:
Para el diagnóstico de la hipertensión del embarazo se evalúa y registra en el expediente clínico
Cuenta el expediente clínico con llenado del formula-
1 9 Presencia de fosfenos (S, N)
rio de Historia Clínica Perinatal con Near Miss. (S, N)
2 Antecedentes familiares de hipertensión (S, N) 10 Edema matutino en cara, manos y piernas (S, N)
3 Antecedentes personales de hipertensión (S, N) 11 Signos vitales (FC, TA, FR) (S, N)
Antecedentes personales de preeclampsia /
4 12 Valoración cardio pulmonar (S, N)
eclampsia (S, N)
Excesiva ganancia de peso evidenciado en el
5 llenado de la curva de incremento de peso materno 13 Valoración neurológica (S, N)
(S, N)
6 Presencia de cefalea (S, N) 14 Frecuencia cardíaca fetal (S, N, NA) NA: Puérpera.
7 Presencia de epigastralgia (S, N)
15 Movimientos fetales (S, N, NA) NA: Puérpera.
8 Presencia de tinnitus (S, N)
Se solicitan e interpretan en el expediente clínico las siguientes pruebas:

16 Hemograma (S, N) 22 Proteinuria (S, N)
17 Plaquetas (S, N) 23 Transaminasas séricas (S, N)
18 TP y TPT (S, N) 24 LDH (S, N)

Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal clínico o
19 Bilirrubinas (S, N) 25
electrónico. (S, N, NA) NA: Puérpera.
20 Creatinina (S, N) 26 Sonografía (S, N, NA) NA: Puérpera.
21 Examen de orina (S, N) 27 Doppler fetoplacentario (S, N, NA) NA: Puérpera.
Con relación al diagnóstico se registra en expediente clínico:

Cumplimiento de criterios diagnósticos de
28 preeclampsia no severa. (S, N, NA) NA: No fue
diagnosticada como preeclámptica no severa. Cumplimiento de criterios diagnósticos de Síndrome
Cumplimiento de criterios diagnósticos de 30 de HELLP. (S, N, NA) NA: No fue diagnosticada como
preeclampsia severa o eclampsia. (S, N, NA) NA: Síndrome de HELLP.
29
No fue diagnosticada como preeclámptica severa
o eclámptica.
Ante diagnóstico de preeclampsia no severa se evidencia en expediente clínico:

Seguimiento dos veces por semana de función Administración de ciclo de corticoesteroides entre las
renal, proteinuria, deshidrogenasa (LDH), semanas 24 y 34 de gestación (Betametasona 12 mg por
electrolitos, conteo completo de células vía intramuscular cada 24 horas, 2 dosis o Dexametaso-
31 34
sanguíneas, transaminasas y bilirrubinas. (S, N, na 6 mg por vía intramuscular cada 12 horas, 4 dosis).
NA) NA: No fue diagnosticada como preeclámptica (S, N, NA) NA: Fuera del rango de 24-34 semanas.
no severa. No fue diagnosticada como preeclámptica no severa.
Realización de Doppler de arteria umbilical y circuito

Realización semanal de pruebas de bienestar vascular fetal ante sospecha de retardo del crecimiento
32 fetal. (S, N, NA) NA: No fue diagnosticada como 35 intrauterino. (S, N, NA) NA: No sospechó retardo del
preeclámptica no severa. crecimiento intrauterino. No fue diagnosticada como
preeclámptica no severa.
Monitoreo fetal electrónico dos veces por semana

Resolución del embarazo en semana 37 o antes, al
después de 34 semanas. (S, N, NA) NA: Menor o
33 36 evidenciar complicación materna o fetal. (S, N, NA) NA:
igual a 34 semanas. No fue diagnosticada como
No fue diagnosticada como preeclámptica no severa.
preeclámptica no severa.

Ante diagnóstico de preeclampsia severa y eclampsia se evidencia en expediente clínico:
Administración de sulfato de magnesio (intravenoso a
dosis de 4-6 gramos en bolo diluido en tiempo no menos
de 15 minutos, dosis de inicio y continuar con dosis de
1 g por hora E.V. de preferencia con bomba de infusión
40
continua como dosis de mantenimiento. Mantener 1
g por hora o 2 g cada dos horas por 24 horas después
del desembarazo. (S, N, NA). NA: No es preeclámptica
severa o eclámptica.
Administración de ciclo de corticoesteroides en
Control continuo de presión arterial. (S, N, NA). embarazos entre semanas 24 y 34 de gestación. (S,
37 41
NA: No es preeclámptica severa o eclámptica. N, NA) NA: Fuera del rango de 24-34 semanas. No es
preeclámptica severa o eclámptica.
Monitoreo fetal electrónico o clínico. (S, N, NA). NA: No
42
es preeclámptica severa o eclámptica.
Administración de oxígeno a razón de 5 litros/minuto
frente a antecedentes o presencia de convulsiones o
dificultad ventilatoria manifiesta. (S, N, NA) NA: Sin
43
antecedentes o presencia de convulsiones, sin dificultad
respiratoria manifiesta. No es preeclámptica severa o
eclámptica.
Canalización y administración de soluciones Colocación de sonda vesical y cuantificación del gasto
38 cristaloides. (S, N, NA) NA: No es preeclámptica 44 urinario (S, N, NA). NA: No es preeclámptica severa o
severa o eclámptica. eclámptica.
Interrupción del embarazo en coordinación con Neona-

Administración de uno de los siguientes antihiper- 45 tología. (S, N, NA). NA: No es preeclámptica severa o
tensivos: eclámptica.
1.Nifedipina tableta 10 mg. Repetir cada 30 minu-
tos si es necesario. Continuar luego con 1 tableta
Alerta a equipo interdisciplinario y manejo institucional,
cada 6 horas.
46 de ser posible en UCI. (S, N, NA). NA: No es preeclámpti-
ca severa o eclámptica.
2.Hidralazina bolo de 5 mg E.V. cada 20 minutos,
39 previa valoración de la PA diastólica. Dosis total
máxima hasta 20 mg. Seguir respuesta clínica.
3.Labetalol en bolo E.V. de 20 mg. Si la respuesta

es sub optima seguir con dosis respuesta de 20 Firma de consentimiento informado. (S, N, NA).
47
mg cada 10-15 minutos, aplicar tres dosis con NA: No es preeclámptica severa o eclámptica.
dosis máxima 300 mg). (S, N, NA). NA: No es
preeclámptica severa o eclámptica.

Con relación al manejo básico del síndrome de HELLP se evidencia en el expediente clínico:
Ingreso inmediato a UCI. (S, N, NA) NA: No tuvo Solicitud de hemoderivados. (S, N, NA) NA: No tuvo
48 54
Síndrome de HELLP. Síndrome de HELLP.
Canalización de 2 venas y administración de Transfusión de plaquetas si están igual o menor de

49 soluciones cristaloides. (S, N, NA) NA: No tuvo 55 50 mil/mm3. (S, N, NA) NA: Plaquetas son mayores a
Síndrome de HELLP. 50,000. No tuvo Síndrome de HELLP.
Administración de antihipertensivos con TAD igual Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal clínico
50 o mayor de 110 mmHg. (S, N, NA) NA: No tuvo 56 o electrónico continuo. (S, N, NA) NA: No está
Síndrome de HELLP. embarazada. No tuvo Síndrome de HELLP.
Programar parto en el corto plazo y realizar cesárea

Administración de sulfato de magnesio según
51 57 sólo por indicación obstétrica. (S, N, NA) NA: No está
protocolo. (S, N, NA) NA: No tuvo Síndrome de HELLP.
embarazada. No tuvo Síndrome de HELLP.
Solicitud e interpretación de pruebas de
52 laboratorio según protocolo. (S, N, NA) NA: No tuvo Manejo en UCI durante el posparto. (S, N, NA) NA: No
Síndrome de HELLP. 58
tuvo Síndrome de HELLP.
Doppler y perfil biofísico fetal si las condiciones
de la paciente lo permiten; Sonografía hepática y
53 radiografía de tórax (S, N, NA) NA: Puérpera. Las Firma de consentimiento informado. (S, N, NA) NA:
condiciones no lo permiten. No tuvo Síndrome de 59
No tuvo Síndrome de HELLP.
HELLP.
Para el egreso hospitalario se evalúa y evidencia en expediente clínico
que la mujer cumple con los siguientes parámetros:
En preeclampsia severa, egreso con condición
En Síndrome de HELLP, egreso con condición clínica
clínica controlada en un tiempo no inferior a 72 ho-
60 62 controlada en un tiempo no inferior a 96 horas. (S, N,
ras. (S, N, NA). NA: No tuvo preeclampsia severa;
NA) NA: No tuvo Síndrome de HELLP; fallecimiento.
fallecimiento.
En eclampsia, egreso con condición clínica Se da información a la mujer y acompañantes sobre

controlada en un tiempo no inferior a 96 horas. signos y síntomas de alarma, importancia de la
61 63
(S, N, NA). NA: No tuvo preeclampsia severa; anticoncepción y del control postparto. (S, N, NA) NA:
fallecimiento. Fallecimiento.
En el expediente clínico se registra la información brindada a la mujer o familia en relación con:
Se brindó consejería y ofertó método Signos y síntomas de alarma. (S, N, NA)

64 66
anticonceptivo (S, N, NA). NA: Fallecimiento. NA: Fallecimiento.
Egresó con un Método Anticonceptivo. (S, N,

Asignación a cita de control. (S, N, NA)
65 NA) NA: No aceptó método anticonceptivo. 67
NA: Fallecimiento.
Fallecimiento.
3.Atención de las complicaciones obstétricas
3.2 Instrumento de evaluación de la adherencia al protocolo de atención de la

hemorragia posparto primaria
cilita el registro de la información clínica. En ella se deben registrar la morbilidad, trastornos
metabólicos, otros trastornos y complicaciones obstétricas, intervenciones y variables para
identificar casos de near miss (morbilidad materna extrema) basado en criterios clínicos o
de disfunción de órgano-sistema, de laboratorio y también intervenciones. Según el proto-
colo, se realiza en el primer minuto la clasificación del estado de choque y se procede a la
activación del código rojo establecido en el hospital.
La activación del código rojo, o la atención de la hemorragia posparto primaria, implica que
antes de transcurridos los 20 minutos posteriores a la identificación se deben realizar, como
mínimo, las actividades evaluadas en el instrumento. Se debe corroborar en el expediente
clínico los tiempos transcurridos y la atención integral descrita.
Tener presente la nemotecnia de las 4T (Tono, Trauma, Tejido y Trombina). La causa más
frecuente de hemorragia posparto es la atonía uterina, en el 65-90%. Recuerde que varias T
pueden coexistir como causa de esta hemorragia.
Tenga presente que el masaje uterino, la compresión uterina bimanual, la compresión de la

aorta abdominal, la utilización del traje antishock no neumático -TAN-, el balón de Bakri o el
elaborado con sonda y condón, pueden hacer que la sangre requerida en el momento, y que
muy probablemente no esté disponible en el hospital, sea la misma o mayor cantidad que
aquella que se puede evitar que la paciente pierda mientras es trasladada de emergencia a
sala de partos o a sala de operaciones, o de una unidad de salud a otra.
Cuando se requiere sangre o hemoderivados y se encuentran disponibles, iniciar transfusión

sanguínea entre los 20 y 60 minutos posteriores al diagnóstico.
En caso de atonía uterina, que es causante del 65-90% de todas las hemorragias posparto,
hay que actuar rápidamente, pedir ayuda y cumplir con los pasos establecidos.
Si la hemorragia es por lesión del canal del parto o por retención de restos placentarios, se
debe corregir el evento como indica el protocolo y en todo caso se debe administrar antibió-
tico profiláctico, consignándose en el expediente las prácticas clínicas realizadas.
Debe consignarse en el expediente las razones por las que se optó por el manejo quirúrgico
de la atención de la hemorragia posparto primaria, así como las prácticas clínicas realizadas.
De especial importancia es tener en cuenta los parámetros clínicos y de laboratorio para dar
alta (autorizar egreso) hospitalaria a la mujer atendida por hemorragia posparto primaria.
egreso hospitalario se debe brindar la información y educación necesarias, con participación
do a las necesidades específicas y, por lo menos, a las establecidas en el protocolo.
Una oportunidad de oro es la consejería anticoncepcional en el posevento obstétrico, con el

fin de obtener espacios intergenésicos adecuados. Si no es posible suministrar en el estable-
cimiento de salud la anticoncepción elegida, se debe referir al establecimiento de salud que
le garantice el acceso al método anticonceptivo a la mayor brevedad posible.
Todas las prácticas clínicas deben estar consignadas en el expediente clínico. No olvide llenar
apropiadamente en el expediente clínico el diagnóstico de egreso (en la hoja de admisión y
egreso), conforme a lo establecido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).
3.2 Instrumento de evaluación de la adherencia al

Protocolo de Atención de la Hemorragia Posparto Primaria
Estándar: Toda paciente con hemorragia posparto primaria, recibirá atención conforme a los Protocolos de
Atención para Obstetricia y Ginecología, y el Código Rojo Obstétrico.
Indicador: Porcentaje de pacientes con hemorragia posparto primaria que reciben atención conforme a los
Protocolos de Atención para Obstetricia y Ginecología, y el Código Rojo Obstétrico.
3.2- Atención de la Hemorragia Posparto:
Durante el manejo inicial de la HPP (minuto cero) se evidencia en el expediente clínico:

Clasificación del grado de choque. (S, N, NA). Activación de Código Rojo. (S, N, NA). NA: En caso de
1 NA: En caso de que se haya descartado choque 2 que se haya descartado choque por los parámetros
por los parámetros establecidos. establecidos.
Entre el minuto 1 y el minuto 20 posterior a la activación del código rojo

se evidencia en el expediente clínico:
3 Infusión de soluciones cristaloides, calientes. (S, N) 11 Masaje y compresión bimanual del útero. (S, N)
Suministro de oxígeno (máscara- reservorio o
4 12 Valoración de Tono uterino (Atonía uterina). (S, N)
cánula nasal). (S, N)
Valoración de Trauma
5 Canalización de dos vías permeables. (S, N) 13
(Lesiones del canal del parto). (S, N)
Toma de muestras para hemograma completo y
tipificación, cruces sanguíneos, tiempo de pro- Valoración de Tejidos (Retención de placenta o restos
6 14
trombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina placentarios y membranosos). (S, N)
(TPT), fibrinógeno y test de Weimer. (S, N)
Valoración de Trombina (Alteraciones de la coagu-
Infusión de líquidos y monitorización de signos
lación a través tiempo de protrombina (TP), tiempo
7 de perfusión y frecuencia respiratoria cada 5 15
parcial de tromboplastina (TPT), fibrinógeno y test de
minutos. (S, N)
Weimer). (S, N)
Colocación de traje anti shock no neumático. (S,
Inicio inmediato del procedimiento de referimiento. (S,
8 N, NA). NA: En caso de que se haya descartado 16
N, NA) NA: en caso de estar en 2o o 3er nivel.
choque por los parámetros establecidos.
Estabilización y traslado de la paciente en ambulancia
Evacuación de vejiga, colocación de sonda medicalizada y garantizando masaje uterino activo, las
9
vesical y medición de diuresis. (S, N) maniobras de reanimación, reemplazo de volumen y
17
administración de medicamentos (goteo de oxitocina
Mantenimiento de la temperatura corporal en caso de atonía). (S, N, NA) NA: en caso de estar en
10
estable. (S, N) 2o o 3er nivel.
Entre el minuto 20 y el minuto 60 posterior a la activación del código rojo
Inicio de transfusión de sangre ante choque
18 19 Conservación del volumen útil circulante. (S, N)
grave. (S, N, NA) NA: Sin choque grave.
Ante diagnóstico de atonía uterina se evidencia en el expediente clínico:

Manejo farmacológico con misoprostol 800 micro-
gramos por vía sublingual, (sólo si no se contaba
Realización de maniobras compresivas: Masaje
con Oxitocina o Maleato de metilergonovina para el
uterino bimanual o compresión externa de la aor-
manejo de la hemorragia posparto). (S, N, NA). NA:
20 ta abdominal. (S, N, NA). NA: Otra causa que no 23
Resolvió con manejo farmacológico previo con oxitoci-
es atonía uterina. Tenga presente que la causa
na o ergometrina. Otra causa que no es atonía uterina.
puede ser por una o más de las 4 T.
Tenga presente que la causa puede ser por una o más
de las 4 T.

Manejo farmacológico con oxitocina 40 UI en
cuatro horas. (S, N, NA). NA: Otra causa que no Manejo farmacológico con ácido tranexámico en
21
es atonía uterina. Tenga presente que la causa dosis de 1 g por vía IV (si la administración de la
puede ser por una o más de las 4 T. oxitocina seguido de las opciones de tratamiento de
Manejo farmacológico con ergometrina 0.2 mg segunda línea y el misoprostol no lograron detener
por vía IM con repetición de una sola dosis adi- la hemorragia; o como complemento a la sutura
cional después de 20 minutos y continuidad en 24 de traumatismos del canal del parto identificados
caso de ser necesario de 0.2 mg cada 4-6 horas, como causa del sangrado.
22 con un máximo de cinco ampollas en un lapso (S, N, NA). NA: Resolvió con manejo farmacológico
de 24 horas. (S, N, NA). NA: Resolvió con manejo previo con oxitocina o ergometrina o misoprostol.
farmacológico con oxitocina. Otra causa que no Otra causa que no es atonía uterina. Tenga presente
es atonía uterina. Tenga presente que la causa que la causa puede ser por una o más de las 4 T.
En hemorragia posparto por Trauma se evidencia en el expediente clínico:

Identificación del lugar y tipo de desgarro. (S,
N, NA). NA: En caso de que la causa no sea por Administración de una dosis de antibiótico profi-
25
Trauma. Tenga presente que la causa puede ser láctico (cefazolina 1g por vía IV) antes o después de
por una o más de las 4 T. la revisión (descartando antecedentes de reacción
27
alérgica). (S, N, NA). NA: En caso de que la causa no
Reparación del desgarro con material sintético
sea por Trauma. Tenga presente que la causa puede
absorbible. (S, N, NA). NA: En caso de que la
26 ser por una o más de las 4 T.
causa no sea por Trauma. Tenga presente que la
causa puede ser por una o más de las 4 T.
En hemorragia posparto por Tejidos (retención placentaria o retención de fragmentos

placentarios o membranosos) se evidencia en el expediente clínico:
Extracción de la placenta retenida con técnica de Administración de una dosis de antibiótico profiláctico
extracción manual, de preferencia bajo anestesia (cefazolina 1g por vía endovenosa) antes o después
general. Extracción de los restos placentarios o de la revisión (descartando antecedentes de reacción
28 29
membranosos. (S, N, NA). NA: En caso de que la alérgica). (S, N, NA). NA: En caso de que la causa no
causa no sea por Tejidos. Tenga presente que la sea por Tejidos. Tenga presente que la causa puede
causa puede ser por una o más de las 4 T. ser por una o más de las 4 T.
Ante manejo quirúrgico se evidencia en el expediente clínico:

Evaluación y descripción de la necesidad de ciru- Realización de la hemostasia en no más de 20 minu-
30 34
gía. (S, N, NA) NA: No requirió manejo quirúrgico. tos. (S, N, NA) NA: No requirió manejo quirúrgico.
Vigilancia y corrección de Coagulación Intravas-
cular Diseminada (CID) previo al manejo quirúr- Soporte posquirúrgico avanzado: unidad de cuidados
gico. (S, N, NA). NA: En caso de que la causa no intensivos y trombo profilaxis, una vez resuelta la
31 35
sea por Trastornos de Coagulación. No requirió hemorragia y la CID. (S, N, NA) NA: No requirió manejo
manejo quirúrgico. Tenga presente que la causa quirúrgico.
Vigilancia y corrección de estado ácido básico. (S,

32
N, NA) NA: No hay alteración del estado ácido base.
Realización de hemostasia con suturas de Monitoreo estricto (signos de perfusión, sangrado

B-Lynch (en poscesárea), Hayman (en posparto vaginal, contracción uterina) cada 15 minutos durante
36
vaginal), ligadura bilateral de arterias uterinas, las dos primeras horas poshemorragia. (S, N, NA) NA:
33 ligadura bilateral de arterias iliacas internas No requirió manejo quirúrgico.
(hipogástricas), histerectomía o embolización
arterial selectiva. (S, N, NA) NA: No requirió
manejo quirúrgico.
Para el egreso hospitalario se evalúa y evidencia en el expediente clínico

que la mujer cumple con los siguientes parámetros:
Ausencia de reacción hemolítica o alergia a sangre o
37 formulario de Historia Clínica Perinatal con Near 40
hemoderivados. (S, N)
Miss. (S, N)
Hemoglobina mayor de 9 o hematócrito mayor
38 de 27 o estabilidad de signos vitales y función 41 Causa de hemorragia controlada. (S, N)
cardiaca. (S, N)
Mujer afebril con foco de infección

39 42 Transcurrieron 72 horas poshemorragia. (S, N)
descartado. (S, N)

Gravedad e implicaciones médico-quirúrgicas. Se brindó consejería y ofertó método anticonceptivo
43 47
(S, N) (S, N, NA). NA: Fallecimiento.
Procedimientos realizados Egresó con un Método Anticonceptivo. (S, N, NA)

44 48
(cirugías, transfusiones). (S, N) NA: No aceptó método anticonceptivo. Fallecimiento.
Signos y síntomas de alarma. (S, N, NA)

45 Pronóstico materno-fetal. (S, N) 49
NA: Fallecimiento.
Asignación de cita de control.

46 Cumplimiento del tratamiento indicado. (S, N) 50
NA: Fallecimiento. (S, N)
3.3 Instrumento de evaluación de la adherencia al protocolo de atención de

manejo del aborto espontáneo.
Llenar la Historia Clínica de Mujeres en Situación de Aborto que incluye aborto, mola y em-
barazo ectópico (Embarazo No Viable) (Anexo 6). Para otros elementos que complican el
aborto, llenar el reverso de la Historia Clínica Perinatal Near Miss (Anexo 1.B) que facilita el
registro de la información clínica. Es importante señalar que en el expediente clínico se deben
consignar todos los hallazgos, positivos o negativos, «normales» o «anormales», sin riesgo
o de riesgo.
En el expediente clínico se debe registrar e interpretar por parte del médico tratante cada uno
de los aspectos establecidos en el protocolo, ya que son considerados de gran importancia
en el pronóstico.
No olvide que el formulario de historia clínica de aborto que es oficial en la República Domini-
cana es a su vez una ayuda-trabajo, que facilita el cumplimiento de los protocolos de atención
a mujeres en situación de aborto.
Para el manejo del aborto espontáneo se debe complementar la evaluación clínica del estado
de la usuaria con pruebas de laboratorio clínico y de sonografía que respaldan la conducta a
seguir y que deben encontrarse en el expediente clínico como forma de verificación.
Según el protocolo, existen criterios clínicos para definir la conducta de manejo farmacológico
o quirúrgico, y deben estar consignados en el expediente clínico. También es importante con-
tar con el consentimiento informado de la usuaria, lo que implica la explicación por parte del
equipo de salud de los asuntos relacionados con el diagnóstico, manejo, pronóstico y posibles
complicaciones.
Aprovechar la oportunidad en la consejería anticoncepcional en el posevento obstétrico con

el fin de obtener espacios intergenésicos adecuados. Si no es posible en el establecimiento
de salud suministrar la anticoncepción elegida, se debe referir al establecimiento de salud
que le garantice el acceso al método a la mayor brevedad posible, lo cual debe quedar consig-
nado en el expediente clínico.
3.3 Instrumento de evaluación de la adherencia

al Protocolo de Manejo del Aborto Espontáneo
Estándar: Toda paciente en situación de aborto, recibirá atención conforme a los Protocolos de Atención
Indicador: Porcentaje de pacientes en situación de aborto que reciben atención conforme a los Protocolos
de Atención para Obstetricia y Ginecología.
3.3- Atención del Aborto Espontáneo:
Se evidencia en el expediente clínico

Identificación de los riesgos psicosociales según
1 formulario de Historia Clínica de Mujeres en 4
protocolo de atención. (S, N)
Situación de Aborto. (S, N)
2 Valoración de antecedentes obstétricos. (S, N) Ante la identificación de uno o más factores de riesgo
5
3 Valoración de antecedentes patológicos. (S, N) psicosocial se solicita interconsulta con psicología. (S, N)
Para el diagnóstico del aborto espontáneo se evalúa

y registra en el expediente clínico presencia de:
6 Dolor en hipogastrio con sangrado genital. (S, N) Fiebre y malestar general, en casos de aborto séptico.
8
7 Amenorrea (S, N) (S, N, NA) NA: No es aborto séptico.
Se solicitan e interpretan exámenes de laboratorio y pruebas diagnósticas como:

9 Medición de B-HCG cuantitativa / cualitativa. (S, N) 11 Tipificación sanguínea. (S, N)
10 Hemograma (S, N) 12 Ultrasonido transvaginal / Sonografía. (S, N)
Para manejo farmacológico o quirúrgico en embarazo menor o igual a 12 semanas
Antibioterapia profiláctica de 15 a 60 minutos antes de
Manejo ambulatorio. (S, N, NA)
13 16 la realización del procedimiento quirúrgico. (S, N, NA)
NA: El embarazo era de entre 13 y 20 semanas.
Firma de consentimiento informado. (S, N, NA)
14
Manejo quirúrgico con aspiración endouterina
Uso de esquema de misoprostol según los crite- 17 o dilatación y evacuación uterina. (S, N, NA) NA: El
15 rios establecidos. (S, N, NA) NA: El embarazo era embarazo era de entre 13 y 20 semanas.
de entre 13 y 20 semanas.
3.3- Atención del Aborto Espontáneo:
Para manejo farmacológico o quirúrgico en embarazo entre 13 y 20 semanas

se evidencia en el expediente clínico
Antibioterapia profiláctica de 15 a 60 minutos antes
Ingreso hospitalario. (S, N, NA) NA: El embarazo
18 22 de la realización del procedimiento. (S, N, NA) NA: El
era menor o igual a 12 semanas.
embarazo era menor o igual a 12 semanas.
Consejería integral durante el manejo del aborto. Manejo quirúrgico con dilatación cervical y evacuación
19 (S, N, NA) NA: El embarazo era menor o igual a 23 uterina. (S, N, NA) NA: El embarazo era menor o igual
12 semanas. a 12 semanas.
Firma de consentimiento informado. (S, N, NA)

20 Administración de antibioterapia ante sintomatología
NA: El embarazo era menor o igual a 12 semanas.
de infección. (S, N, NA) NA: El embarazo era menor
24
Uso de esquema de misoprostol según los crite- o igual a 12 semanas. No había sintomatología de
21 rios establecidos. (S, N, NA) NA: El embarazo era infección.
menor o igual a 12 semanas.
Para el egreso hospitalario de la mujer se evidencia en el expediente clínico:
Brindó consejería y ofertó método

25 27 Educación en signos y síntomas de alarma. (S, N)
anticonceptivo. (S, N).
Egresó con un Método Anticonceptivo. (S, N, NA)

26 28 Asignación de cita de control. (S, N)
NA: No aceptó método anticonceptivo.
3.4. Instrumento de evaluación de la adherencia al protocolo de atención del

embarazo ectópico.
Llenar la Historia Clínica de Mujeres en Situación de Aborto que incluye aborto, mola y em-
barazo ectópico (Embarazo No Viable) (Anexo 6) que facilita el registro de la información
clínica marcando en Tipo de Aborto la opción Embarazo No Viable. Es importante señalar
que en el expediente clínico se deben consignar todos los hallazgos, positivos o negativos,
«normales» o «anormales», sin riesgo o de riesgo. Para otros elementos que complican el
embarazo ectópico, llenar el reverso de la Historia Clínica Perinatal Near Miss (Anexo 1.B)
que facilita el registro de la información clínica.
En el expediente clínico se debe registrar e interpretar por parte del médico tratante cada
uno de los aspectos establecidos en el protocolo, ya que son considerados de gran importan-
cia en el pronóstico y manejo clínico.
3.4
La detección de los eventos aInstrumento
palde y que debe encontrarseProtocolo
de de
evaluar parte evaluación
de Atención
en el expediente
de lade
un soporte
del como
clínico
adherencia
Embarazo
al clínico que lo res-
laboratorio
Ectópico
forma de verificación.
Según el protocolo, existen criterios para definir la conducta de manejo farmacológico o qui-
Estándar: Toda paciente con embarazo ectópico, recibirá atención conforme a los Protocolos de Atención
rúrgico, los cuales deben estar consignados en el expediente clínico.
Indicador: Porcentaje de pacientes con embarazo ectópico que reciben atención conforme a los Protocolos
Una oportunidad de oro es la consejería anticoncepcional en el posevento obstétrico, con el
de Atención para Obstetricia y Ginecología.
fin de obtener espacios intergenésicos adecuados. Si no es posible suministrar la anticon-
cepción NA (No Aplica, en la
a condición
Registroelegida, se debe referir al hospital que le garantice el acceso
de cumplimiento S (Si cumple) N (No cumple);
al método
descrita en el criterio
la mayor
brevedad posible,
de 21 criterios lo cual debe quedar consignado en el expediente clínico.
específico).
3.4- Atención del Embarazo Ectópico:
Llenado del formulario de Historia Clínica de

1 Mujeres en Situación de Aborto, registrando el
Tipo en Embarazo No Viable. (S, N):
Para el diagnóstico del embarazo ectópico se evalúa

y registra en el expediente clínico la presencia de:
2 Sangrado transvaginal (S, N) 5 Masa palpable en anexo (S, N)
3 Dolor abdominal (S, N)
6 Inestabilidad hemodinámica (S, N)
4 Amenorrea (S, N)
3.4- Atención del Embarazo Ectópico:
Para el diagnóstico del embarazo ectópico se solicitan e interpretan exámenes

de laboratorio y pruebas diagnósticas:
Ultrasonido transvaginal / Sonografía (ausencia

7 9 Hemograma (S, N)
de gestación intrauterina). (S, N)
Medición seriada de la gonadotropina coriónica

8 humana fracción beta (cuantitativa) / HCG 10 Tipificación sanguínea (S, N)
(prueba cualitativa). (S, N)
Con relación al tratamiento, se evidencia en el expediente clínico:

Análisis y plan de manejo (Expectante, Descripción de criterios para tratamiento quirúrgico.
11 15
farmacológico, quirúrgico). (S, N) (S, N, NA) NA: No se realizó tratamiento quirúrgico.
Descripción de tratamiento quirúrgico. (S, N, NA)
12 Firma de consentimiento informado. (S, N) 16
NA: No se realizó tratamiento quirúrgico.
Descripción de criterios para tratamiento
13 farmacológico. Igual (S, N, NA) NA: No se realizó
manejo farmacológico.
17 Evaluación de estabilidad hemodinámica. (S, N)
Descripción de esquema de dosis para trata-
14 miento farmacológico. Igual (S, N, NA) NA: No se
realizó manejo farmacológico.
Con relación a criterios de egreso se evidencia en el expediente clínico:
Descripción de ausencia de Egresó con un Método Anticonceptivo. (S, N, NA) NA:

18 20
complicaciones. (S, N) No aceptó método anticonceptivo.
Brindó consejería y ofertó método

19 21 Asignación de cita de control. (S, N)
anticonceptivo. (S, N).
3.5 Instrumento de evaluación de la adherencia al protocolo de diagnóstico y

manejo del desprendimiento prematuro de placenta.
cilita el registro de la información clínica. Es importante señalar que en el expediente clínico
se deben consignar todos los hallazgos, positivos o negativos, «normales» o «anormales»,
sin riesgo o de riesgo.
En el expediente clínico se debe registrar e interpretar por parte del médico tratante cada
uno de los aspectos establecidos en el protocolo, ya que son considerados de gran impor-
tancia en el pronóstico.
Para el manejo del desprendimiento prematuro de placenta se debe complementar la eva-

luación clínica del estado de la usuaria con pruebas de laboratorio clínico y de sonografía que
respaldan la conducta a seguir y que deben encontrarse en el expediente clínico como forma
de verificación.
El manejo clínico y el obstétrico son fundamentales para el buen abordaje y resolución de

esta complicación obstétrica.
Para autorizar el egreso hospitalario, se deben evaluar las condiciones clínicas de la usuaria,
lo que incluye pruebas de laboratorio y tiempos de estancia requerida para garantizar una
evolución satisfactoria. Es importante señalar que en el expediente clínico se deben consig-
nar todos los hallazgos para autorizar el egreso hospitalario, sean estos positivos o negati-
vos, «normales» o «anormales», sin riesgo o de riesgo.
egreso hospitalario se debe brindar la información y educación necesarias, con participación
do a las necesidades específicas y, por lo menos, a las establecidas en el protocolo, en espe-
cial las relacionadas con signos y síntomas de alarma.
Es fundamental la consejería anticoncepcional en el posevento obstétrico, con el fin de ob-

tener espacios intergenésicos adecuados. Si no es posible suministrar la anticoncepción
elegida, se debe referir al establecimiento de salud que le garantice el acceso al método a la
mayor brevedad posible, lo cual debe quedar consignado en el expediente clínico.
3.5 Instrumento de evaluación de la adherencia al Protocolo de

Desprendimiento Prematuro de Placenta
Estándar: Toda paciente con desprendimiento prematuro de placenta, recibirá atención conforme a los
Protocolos de Atención para Obstetricia y Ginecología.
Indicador: Porcentaje de pacientes con desprendimiento prematuro de placenta que reciben atención
conforme a los Protocolos de Atención para Obstetricia y Ginecología.
3.5- Atención del Desprendimiento Prematuro de Placenta:
Para el diagnóstico de DPP se evalúa y registra en el expediente clínico

Presencia de sangrado vaginal.
1 4 Frecuencia cardíaca fetal. (S, N)
(S, N)
Signos y síntomas de descompensación
2 Dolor abdominal. (S, N) 5
cardiovascular. (S, N)
Contracción, sensibilidad y/o aumento Evaluó posibilidad de trastornos hipertensivos del
3 6
del tono uterino. (S, N) embarazo (S, N).

7 Hemograma (S, N) 10 Recuento plaquetario. (S, N)
8 Tipificación sanguínea. (S, N) Fibrinógeno, Tiempo de sangría, Tiempo de
11 coagulación y Tiempo de retracción del coágulo
9 TP y TPT (S, N) (Test de Weimer). (S, N)
Con relación al manejo clínico se registra en el expediente clínico:

Cruce y reserva de concentrado de hematíes
12 Canalización de dos vías permeables. (S, N) 15
o sangre total. (S, N)
13 Infusión con cristaloides. (S, N)

16 Cuantificación del sangrado. (S, N)
14 Monitoreo permanente de signos vitales. (S, N)
3.5- Atención del Desprendimiento Prematuro de Placenta:
Con relación al manejo obstétrico se evidencia en el expediente clínico:

Realización de parto vaginal en presencia de óbito
17 Valoración hemodinámica continua. (S, N) 20 fetal, estabilidad hemodinámica y dilatación igual o
mayor a 8 cm. (S, N)
Realización de cesárea inmediata con feto vivo.

18 21 Manejo activo de la tercera etapa del parto. (S, N)
(S, N)
Realización de cesárea inmediata en presencia de Activación de código rojo ante hemorragia obstétrica.
19 22
óbito fetal e inestabilidad hemodinámica. (S, N) (S, N)

que la mujer cumple con los siguientes criterios:
Hemoglobina mayor de 9 o hematócrito mayor de 27 o
23 formulario de Historia Clínica Perinatal con Near 26
estabilidad de signos vitales y función cardíaca. (S, N)
Miss. (S, N)
24 Hospitalización no menor a 48 horas. (S, N) 27 Ausencia de complicaciones hematológicas. (S, N)
25 Estabilidad hemodinámica. (S, N) 28 Función renal, hepática y respiratoria normales. (S, N)

Gravedad e implicaciones médico-quirúrgicas.
29 32 Brindó consejería y ofertó método anticonceptivo. (S, N).
(S, N)
Procedimientos realizados (cirugías, Egresó con un Método Anticonceptivo. (S, N, NA)
30 33
transfusiones). (S, N) NA: No aceptó método anticonceptivo.
31 Educación en signos y síntomas de alarma. (S, N) 34 Signos y síntomas de alarma. (S, N)
Aspectos específicos a tener en cuenta para la evaluación de los protocolos de

atención neonatal
Tener presente que el 80% de la mortalidad infantil ocurre en el período neonatal (primeros
28 días de vida) y el 80% de las muertes neonatales ocurren en los primeros 7 días (muerte
neonatal precoz) y están estrechamente relacionadas a la calidad de la atención obstétrica
y neonatal recibidas.
No olvide que el formulario de historia clínica de hospitalización neonatal que es oficial en

la República Dominicana, es a su vez una ayuda-trabajo, que facilita el cumplimiento de los
protocolos de atención a , facilita el registro de la información clínica. En ella se deben regis-
trar el transporte del neonato, datos de ingreso, patologías, tratamiento, datos del egreso,
tamizaje/inmunizaciones, indicaciones al egreso y el seguimiento coordinado del neonato.
Este formulario se muestra en el Anexo 7.A y 7.B.
4. Instrumento de evaluación de la adherencia al protocolo de atención al recién

nacido con síndrome de dificultad respiratoria
Llenar la Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (Anexo 7.A y 7.B) que facilita el regis-
tro de la información clínica. En el expediente clínico se debe registrar e interpretar por parte
del médico tratante cada uno de los aspectos establecidos en el protocolo, en especial los
relacionados con las condiciones al momento del parto, ya que son considerados de gran
importancia en el pronóstico.
Para el manejo del síndrome de dificultad respiratoria se debe complementar la evaluación

clínica del estado del neonato con pruebas de laboratorio clínico y radiografía que respaldan la
conducta a seguir y que deben encontrarse en el expediente clínico como forma de verificación.
En el Anexo 8 se encuentra la Escala de Silverman-Andersen.
Para autorizar el egreso hospitalario, se deben evaluar las condiciones clínicas del recién na-
cido, en especial las respiratorias, que garantizan una evolución satisfactoria. Es importante
señalar que en el expediente clínico se deben consignar todos los hallazgos para autorizar el
egreso hospitalario, sean estos positivos o negativos, «normales» o «anormales», sin riesgo
o de riesgo.
El apoyo familiar de la madre y el recién nacido tiene un gran significado emocional y de pro-
tección, razón por la cual al egreso hospitalario se debe brindar la información y educación
necesarias con participación de personas clave para la sobrevida del recién nacido, adecua-
das según cada caso y contexto, respondiendo a las necesidades específicas y por lo menos
a las establecidas en el protocolo.
Tres oportunidades se deben tener en cuenta por el beneficio que tiene para la salud y so-
brevida del recién nacido:
uu Evaluar y corregir la técnica del amamantamiento.

uu Iniciar el esquema de vacunación vigente y entregar el carné de vacunación, explicándole
a la madre o familiar las fechas programadas y los biológicos a aplicar.
uu Asignar la cita de control del recién nacido posterior al egreso hospitalario en la cual se
reforzarán aspectos de cuidado, así como se podrán identificar sus condiciones de salud.
4 Instrumento de evaluación de la adherencia al Protocolo

de Atención al Recién Nacido con Síndrome de Dificultad
Respiratoria
Proceso de atención: Atención de las complicaciones del recién nacido.
Estándar: Todo recién nacido con síndrome de dificultad respiratoria, recibirá atención conforme a los
Protocolos de Atención para Pediatría.
Indicador: Porcentaje de recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria que reciben atención
conforme a los Protocolos de Atención para Pediatría.
4-Atención del Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR):
Para el diagnóstico de SDR se evalúa y registra en el expediente clínico:

Cuenta con el llenado del formulario de historia
1 3 Tipo de parto. (S, N)
clínica de hospitalización neonatal. (S, N)
Antecedentes prenatales (pretérmino en
embarazos anteriores, amenaza de parto Complicaciones antes o durante el parto (sufrimiento
2 pretérmino en embarazo actual, uso de 4 fetal, parto prolongado, DPP, prolapso de cordón,
útero inhibidores, aplicación de esquema de otras). (S, N)
esteroides antenatales). (S, N)

5 Radiografía de tórax. (S, N) Gases arteriales en dificultad respiratoria moderada o
intensa; esto corresponde a Silverman-Andersen 4 a
9
6 Hemograma (S, N) 6 y 7 o más, respectivamente. (S, N) (S, N, NA) NA: en
caso de dificultad respiratoria leve.
7 Proteína C reactiva (PCR). (S, N)
10 Calcio en RN pretérmino. (S, N)
8 Glicemia (S, N)
Con relación al manejo se registra en el expediente clínico:
Clasificación del grado de dificultad respiratoria
(Leve, moderada, intensa); esto corresponde
11
a Silverman-Andersen 1 a 3, 4 a 6 y 7 o más,
respectivamente. (S, N) Referimiento inmediato desde nivel básico. (S, N, NA)
13 NA: en caso de estar siendo manejado en segundo o
Ante sospecha de cardiopatía, solicitud de tercer nivel.
ecocardiograma e interconsulta por cardiología.
12
(S, N, NA) NA: en caso de que no se sospechó
cardiopatía.
4-Atención del Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR):
Con relación al manejo se registra en el expediente clínico:

14 Evaluación de necesidad de reanimación. (S, N) Administración de Presión Positiva Continua en vías
15 Aspirado de secreciones. (S, N) aéreas (CPAP) en dificultad respiratoria moderada o
intensa; esto corresponde a Silverman-Andersen 4 a 6
y 7 o más, respectivamente. (S, N, NA) NA: en caso de
21 dificultad respiratoria leve.
16 Eutermia del recién nacido. (S, N) Intubación orotraqueal en RN con dificultad
respiratoria progresiva. (S, N, NA) NA: No requirió
intubación orotraqueal. No hubo dificultad respiratoria
progresiva.
Intubación orotraqueal en RN con dificultad respira-
17 Posicionamiento de cabeza. (S, N) 22 toria progresiva. (S, N, NA) NA: No requirió intubación
orotraqueal. No hubo dificultad respiratoria progresiva.
18 Despeje de vía aérea. (S, N) Traslado a UCIN en caso de SDR moderada o intensa;
19 Realización de secado y estimulación. (S, N) esto corresponde a Silverman-Andersen 4 a 6 y 7
23
o más, respectivamente. (S, N, NA) NA: en caso de
20 Administración de oxígeno. (S, N) dificultad respiratoria leve.
Con relación al tratamiento se evidencia en el expediente clínico:
Manejo farmacológico en neonatos con Administración inicial de surfactante a todos los RN
24 infecciones respiratorias. 26 con SDR en las primeras dos horas, con ventilador
(S, N, NA) NA: No tiene infección respiratoria. mecánico o bolsa autoinflable. (S, N).
Intubación orotraqueal en RN con dificultad Colocación de tubo de tórax ante neumotórax con
respiratoria progresiva, si no se realizó en sala de inestabilidad hemodinámica. (S, N, NA) NA: No hubo
25 27
partos. (S, N, NA) NA: Sin dificultad respiratoria neumotórax o este no produce inestabilidad hemodi-
progresiva. No requirió intubación orotraqueal. námica.
que el recién nacido cumple con los siguientes parámetros:
Adecuada coordinación, succión, deglución y
28 Ausencia de dificultad respiratoria. (S, N) 31
respiración. (S, N)
29 No requerimiento de oxígeno. (S, N) Lactancia materna a libre demanda.
32
30 Tolerancia de vía oral a libre demanda. (S, N) (S, N, NA) NA: Cuando este contraindicada.
Se registra en el expediente clínico la información brindada
a la madre o familiares en relación con:
33 Complicaciones (S, N) 37 Cuidados posturales al alimentarlo y al dormir. (S, N)
Cuidados generales
34 38 Administración de medicamentos. (S, N)
del recién nacido. (S, N)
35 Signos y síntomas de alarma. (S, N) 39 Vacunación (S, N)
36 Cuidados nutricionales. (S, N) 40 Asignación de cita de control del recién nacido. (S, N)
5. Instrumento de evaluación de la adherencia al protocolo de atención al

tratamiento de la sepsis neonatal.
Llenar la Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (Anexo 7.A y 7.B) que facilita el registro
de la información clínica. En el expediente clínico se debe registrar e interpretar por parte del
médico tratante cada uno de los aspectos establecidos en el protocolo, en especial los relacio-
nados con la evolución, consignando todos los hallazgos, positivos o negativos, «normales»
o «anormales», sin riesgo o de riesgo, con la interpretación por parte del médico tratante de
cada uno de los aspectos establecidos en el protocolo, ya que son considerados de gran impor-
tancia en el pronóstico.
Para el manejo de la sepsis neonatal se debe complementar la evaluación clínica del estado
del neonato con pruebas de laboratorio clínico y radiografías que respaldan la conducta a
seguir y que deben encontrarse en el expediente clínico como forma de verificación.
Por la importancia clínica del diagnóstico, el pronóstico y la urgencia, los expedientes clí-
nicos de neonatos con diagnóstico de sepsis neonatal, deben tener consignado el manejo
establecido en el protocolo.
Para autorizar el egreso hospitalario, se deben evaluar las condiciones clínicas del recién
nacido. Es importante señalar que en el expediente clínico se deben consignar todos los ha-
llazgos para autorizar el egreso hospitalario, sean estos positivos o negativos, «normales» o
«anormales», sin riesgo o de riesgo.
El apoyo familiar a la madre y el recién nacido tiene un gran significado emocional y de pro-
tección, razón por la cual al egreso hospitalario se debe brindar la información y educación
necesarias con participación de personas clave para la sobrevida del recién nacido, adecua-
das según cada caso y contexto, respondiendo a las necesidades específicas y por lo menos
a las establecidas en el protocolo.
Tres oportunidades se deben tener en cuenta por el beneficio que tiene para la salud y
sobrevida del recién nacido:
uu Evaluar y corregir la técnica del amamantamiento.
uu Iniciar el esquema de vacunación vigente y entregar el carné de vacunación, explicándole

a la madre o familiar las fechas programadas y los biológicos a aplicar.
uu Asignar la cita de control del recién nacido posterior al egreso hospitalario, en la cual se
reforzarán aspectos de cuidado, así como se podrán identificar sus condiciones de salud.

Protocolo de Atención de la Sepsis Neonatal
Proceso de atención: Atención de las complicaciones del recién nacido.
Estándar: Todo recién nacido con sepsis neonatal, recibirá atención conforme a los Protocolos de Atención
para Pediatría.
Indicador: Porcentaje de recién nacidos con sepsis neonatal que reciben atención conforme a los Protocolos
de Atención para Pediatría.
NA (No Aplica, en la
Registro de cumplimiento S (Si cumple) N (No cumple); condición descrita en el criterio
5-Atención de la Sepsis Neonatal (Temprana):
Para el diagnóstico de sepsis neonatal se evalúa y registra en el expediente clínico:
Cuenta con el llenado del formulario de historia

1 9 Evalúa dificultades para la alimentación. (S, N)
clínica de hospitalización neonatal. (S, N)
Madre con diagnóstico (por hisopado vaginal

2 y rectal entre las 35-37 SG) y tratamiento del 10 Evalúa taquicardia – bradicardia (S, N)
estreptococo del Grupo B. (S, N)
Madre con diagnóstico y tratamiento de infec-

3 ción urinaria activa durante este parto vaginal/ 11 Evalúa sintomatología digestiva. (S, N)
cesárea. (S, N)
Antecedente de hijo previo con enfermedad neo-

natal infecciosa por EGB (sepsis neonatal por EGB,
4 12 Evalúa sintomatología respiratoria. (S, N)
neumonía o meningitis confirmada para EGB).
(S, N, NA) NA: es primer parto vaginal/cesárea.
Madre con antecedentes de nacimientos
Evalúa signos neurológicos (irritabilidad, letargia,
5 pretérmino. (S, N, NA) NA: es primer parto vaginal/ 13
hipoactividad). (S, N)
cesárea.
Madre con antecedentes de peso bajo al nacer. Evalúa signos cardiocirculatorios
6 14
(S, N, NA) NA: es primer parto vaginal/cesárea. (llenado capilar lento mayor de 2 segundos). (S, N)
Madre con ruptura prematura de membranas mayor Evalúa signos hematológicos (ictericia, palidez,
7
de 18 horas en este parto vaginal/cesárea (S, N) 15 petequias, lesiones purpúricas, hemorragia,
8 Evalúa trastornos de la regulación térmica. (S, N) hepatoesplenomegalia). (S, N)

Punción lumbar ante signos clínicos de meningitis o
Hemograma completo 6-8 horas después del
16 20 hemocultivo positivo. (S, N, NA) NA: No hay signos
nacimiento. (S, N)
clínicos de meningitis. El hemocultivo es negativo.
Radiografía de tórax si hay dificultad respiratoria.
17 Hemocultivo (S, N) 21
(S, N, NA) NA: No hay dificultad respiratoria.
Radiografía de abdomen si hay distensión abdo-

18 PCR (6 - 8 horas después del nacimiento). (S, N) minal/sintomatología digestiva (ante sospecha de
22 enterocolitis). (S, N, NA) NA: No hay distensión
abdominal/no hay sintomatología digestiva, ni
19 Glicemia (S, N) sospecha de enterocolitis.
Con relación al manejo se evidencia en el expediente clínico:

Tratamiento durante 7 días con antibiótico
específico de acuerdo con resultado de
23 Hospitalización en área neonatal. (S, N) 31 hemocultivo. (S, N, NA) NA: en caso de evolución
clínica y hematológica favorable con antibióticos
de primera elección.
24 Monitoreo continuo de signos vitales. (S, N)
Monitoreo de la presión de saturación de oxígeno

25 si presenta dificultad respiratoria. (S, N, NA) NA: Cambio a antibióticos de segunda elección después
No presenta dificultad respiratoria. de 48 horas de tratamiento, ante evolución
desfavorable del RN, resistencia al antibiótico ya
32
26 Medición de diuresis horaria. (S, N) establecido. (S, N, NA) NA: En caso de no requerir
de antibióticos de segunda línea después de 48
Apoyo nutricional parenteral en caso de ayuno. horas pues evolución es favorable.
27
(S, N, NA) NA: No está en ayuno.
Lactancia materna (S, N, NA) NA: Lactancia
28
materna contraindicada.
Tratamiento antimicrobiano, manejo biconjugado

29
(ampicilina más amikacina o gentamicina). (S, N).
Toma de hemocultivo e inicio de tratamiento
antibiótico empírico inmediato en recién
Suspensión de tratamiento entre las 48 y 72 horas
33 nacido hijo de madre con diagnóstico clínico de
a RN con hemocultivos negativos y evolución
corioamnionitis. (S, N, NA) NA: la madre no tuvo
30 clínica y hematológica favorable. (S, N, NA) NA: en
diagnóstico de corioamnionitis.
caso de hemocultivo positivo o evolución clínica
desfavorable.

que el neonato cumple con los siguientes criterios:
34 Funciones vitales normales. (S, N) 37 Termorregulación adecuada al medio ambiente. (S, N)
Adecuada coordinación, succión, deglución y
35 Ausencia de dificultad respiratoria. (S, N) 38
respiración. (S, N)
No requerimiento de vía endovenosa por más Lactancia materna a libre demanda. (S, N, NA)
36 39
de 24 horas. (S, N) NA: Cuando este contraindicada.
Se registra en el expediente clínico la información brindada a la madre

o familiares en relación con:
40 Complicaciones (S, N) 44 Cuidados posturales al alimentarlo y al dormir. (S, N)
41 Cuidados generales del recién nacido. (S, N) 45 Administración de medicamentos. (S, N)
42 Signos y síntomas de alarma. (S, N) 46 Vacunación (S, N)
43 Cuidados nutricionales. (S, N) 47 Asignación de cita de control del recién nacido. (S, N)
ANEXOS
ANEXO 1.A HISTORIA CLÍNICA PERINATAL NEAR MISS (ANVERSO)

ANEXO 1.B HISTORIA CLÍNICA PERINATAL NEAR MISS (REVERSO)

ANEXO 2 FORMULARIO DE CLASIFICACIÓN DEL RIESGO DE LA OMS

ANEXO 3 CURVAS DE INCREMENTO DE ALTURA UTERINA Y PESO MATERNO

Tecnica de medida
cm
35 P90
33
31 P10
29
ALTURA UTERINA
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
EDAD GESTACIONAL (semanas)
Kg P90
15
13
INCREMENTO DE PESO MATERNO
11
9
P25
7
P10
1
0
16 20 24 26 32 36 40
EDAD GESTACIONAL (semanas)

ANEXO 4.A TABLA DE INCREMENTO DE PESO MATERNO Y ALTURA UTERINA

ANEXO 4.B TABLA DE PESO PARA LA TALLA SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL

Se utiliza cuando se desconoce el peso pregestacional o es captada a las 13 semanas o más.
(Peso en Kg, percentilos 10 y 90. Talla en centímetros)
ANEXO 5 PARTOGRAMA
PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO

ANEXO 6 HISTORIA CLÍNICA DE MUJERES EN SITUACIÓN DE ABORTO.

INCLUYE ABORTO, MOLA, EMBARAZO ECTÓPICO (EMBARAZO NO VIABLE).
ANEXO 7.A HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN NEONATAL (ANVERSO)

ANEXO 7. B HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN NEONATAL (REVERSO)

ANEXO 8 ESCALA DE SILVERMAN-ANDERSEN
SIGNOS CLÍNICOS 0 PUNTOS 1 PUNTOS 2 PUNTOS
AUSENTE MÍNIMA MARCADA
ALETEO NASAL
AUSENTE AUDIBLE CON AUDIBLE

EL ESTETOSCOPIO
QUEJIDO
RESPIRATORIO
AUSENTE APENAS VISIBLE MARCADA
TIRAJE INTERCOSTAL
SIN RETRACCIÓN APENAS VISIBLE MARCADA
RETRACCIÓN
ESTERNAL
SINCRONIZADO RETRASO EN BARBOLEO

INSPIRACIÓN
DISOCIACIÓN
LORACOABDOMINAL
Consultado en http://enfermerapediatrica.com/test-de-silverman/
1
ANTECEDENTES
BIBLIOGRAFÍA
121
BIBLIOGRAFÍA
1. Agudelo Satizabal A, Forero Fernández H. Diseño y validación de un instrumento evaluador de
la calidad de la atención de un paciente trazador en un hospital universitario de alta complejidad.
Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana; 2013.
2. Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. Indicadores de desempeño hospitalario: fichas

técnicas para referenciación. Bogotá: ACHC; 2012.
3. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. Manual de implementación de guías de

práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en
Colombia, Bogotá: MSPS; 2014.
4. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social; Organización Panamericana de la Salud;

Organización Mundial de la Salud. III Informe final del proyecto: Diseño de instrumentos
y metodología para la generación de una línea de base de la cobertura del componente
comunitario de la estrategia AIEPI en Colombia. Bogotá: MSPS, 2010.
5. Ecuador, Ministerio de Salud Pública. Norma para el Cuidado Obstétrico y Neonatal Esencial
(CONE) en el Sistema Nacional de Salud. Quito: MSP; 2013. Disponible en: http://salud.gob.ec
6. Ecuador, Ministerio de Salud Pública. Plan nacional de socialización de normativas y guías de

práctica clínica y del ciudadano. Quito: MSP; 2015.
7. España, Ministerio de Sanidad y Política Social. Implementación de Guías de Práctica Clínica

en el Sistema Nacional de Salud: Manual Metodológico. Madrid: Ministerio de Ciencia e
Innovación; 2009.
8. Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarquin D. Guías para la atención de las principales
emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP, 2012. Publicación científica CLAP/SMR Nº 1594.
9. Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Iniciativa Salud Mesoamérica

(ISM) Hospital Regional de Huehuetenango «Jorge Vides Molina»: Criterios explícitos a evaluar
en procesos de atención del recién nacido, Guatemala. Guatemala: MSPAS; 2016.
10. Guatemala, Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Iniciativa Salud Mesoamérica
(ISM) Hospital Regional de Huehuetenango «Jorge Vides Molina»: Listas de chequeo a aplicar
en procesos de atención materna. Guatemala: MSPAS; 2016.
11. Gutiérrez G, González M, Reyes H. Desafíos en la implantación de guías de práctica clínica en

instituciones públicas de México: estudio de casos múltiple. Salud Pública Mex. 2015; 57:547-
554.
12. Hospital Pablo VI Bosa I Nivel, E.S.E. Programa de reconocimientos y estímulos a la mejora
institucional. Eje II: logros seguridad del paciente y gestión de riesgos clínicos. Bogotá, D.C:
Hospital Pablo VI; 2015.
13. Instituto de Programas Interdisciplinarios en Atención Primaria en Salud; Universidad

Industrial de Santander, PROINAPSA-UIS. Instituciones amigas de la mujer y la infancia en el
marco de derechos. Manual para su aplicación, Colombia: UNICEF; 2005.
14. Instituto Nacional de Salud. Observatorio de Mortalidad Materna en República Dominicana:

situación actual entidades de salud. Santo Domingo, D.N.: INSALUD; 2014.
15. Joint Commission International. Accreditation Standards for Primary Care Centers. Oakbrook
Terrace, Illinois: JCI; 2008.
16. Nicaragua, Ministerio de Salud. Estándares e indicadores de calidad de los procesos de

atención en salud: Planificación familiar, salud materna, salud neonatal y de la niñez, VIH/SIDA y
uso correcto de las soluciones antisépticas e higiene de manos, Managua: USAID; 2009.
17. Razeghi G. Aparicio E. Cuaderno de trabajo. Guía de mejoramiento continuo de la calidad. San
Salvador: MSPAS-USAID; 2009.
18. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Guías clínicas para la atención de la mujer
durante el embarazo, parto inminente y puerperio en el primer nivel de atención. Santo Domingo:
MSP; 2011.
19. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Protocolos de atención

para obstetricia y ginecología. Santo Domingo: MSP; 2016. Disponible
en: https://repositorio.msp.gob.do/bitstream/handle/123456789/90/
Protocolosobtetriciayginecologiapdf?sequence=1&isAllowed=y
20. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Protocolos de atención para pediatría.
Santo Domingo: MSP; 2016. Disponible en: https://repositorio.msp.gob.do/bitstream/
handle/123456789/177/9789945591392.pdf?sequence=1&isAllowed=y
21. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Reglamento técnico de atención a la mujer
durante el embarazo, el parto y el puerperio. Santo Domingo: MSP; 2014.
22. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Reglamento técnico para la atención
integral de niños y niñas menores de cinco años. Santo Domingo: MSP; 2014.
23. República Dominicana, Ministerio de Salud Pública. Alianza Nacional para Acelerar la
Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil. Santo Domingo: MSP; Mayo 2019. Disponible
en: https://repositorio.msp.gob.do/bitstream/handle/123456789/1431/AlianzaMMImayo2019.
pdf?sequence=1&isAllowed=y
24. República Dominicana, Servicio Nacional de Salud. Guía metodológica para la evaluación de la
adherencia a los protocolos de atención obstétrica y neonatal en establecimientos de salud de la
red de hospitales públicos de la República Dominicana. Santo Domingo: SNS, 2019.
25. Sánchez Díaz N, Duarte A. Plan de implementación de dos guías de práctica clínica (GPC)
contenidas en las guías de atención integral (GAI) en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud de Colombia. Bogotá: [s.n.]; 2012.
Diseño y producción: Tony Núñez & Asociados 829-763-6276

M.4Guía de Adherencia para A Los Protocolos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

M.4Guía de Adherencia para A Los Protocolos

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

M.4Guía de Adherencia para A Los Protocolos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Guía para la evaluación de la adherencia

a los protocolos de atención obstétrica

República Dominicana 2019

Ministerio de Salud Pública

Título de esta edición revisada y modificada:

Ministerio de Salud Pública

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

Dr. Rafael Sánchez Cárdenas Revisado por:

Dr. Francisco Neftalí Vásquez Bautista Organización Panamericana de la Salud/

Participantes de la actualización de las listas de chequeo de la Guía para la evaluación de la

Ministerio de Salud Pública Servicio Nacional de Salud Hospital de la Mujer Dominicana,

SERVICIO NACIONAL DE SALUD

Revisado por: Rosario Guzmán

Luz Herrera Brito

2. INDICADORES DE ATENCIÓN MATERNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3. MORTALIDAD MATERNA EN LA REPÚBLICA DOMINICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4. MORTALIDAD INFANTIL EN LA REPÚBLICA DOMINICANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

5 . 2 Sistema Dominicano para la Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5 . 3 Contexto normativo en salud materna y neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5 . 4 Protocolos y guías que se encuentran normados

6. ASPECTOS CONCEPTUALES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

7. EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA A LOS PROTOCOLOS Y GUÍAS DE ATENCIÓN

8. METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS . . . . . . . . . . . . 61

9. ASPECTOS ESPECÍFICOS A TENER EN CUENTA POR PROTOCOLO . . . . . . . . . . . . . . 69

10. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

ARS ENDESA SDSS

ASIS MSP SENASA

El Ministerio de Salud Pública, órgano rector de la salud en la República Dominicana toma

El Ministerio de Salud Pública está altamente comprometido en que la población domini-

En la experiencia obtenida en el Colaborativo de aprendizaje de adherencia a protocolos de

A partir de la implementación del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), la po-

PARA TENER EN CUENTA

uu Atención prenatal por gineco obstetra: 75%

uu Embarazos con primer control durante el primer trimestre: 83.1%.

uu Asistencia a 4 o más controles prenatales: 92.9%

uu Atención del parto por profesional: 97.8%

uu Atención institucional del parto: 97.5%; 70% en establecimientos públicos

El comportamiento de estos indicadores de cobertura no se corresponde con la razón de

2 . 1 Otros indicadores relacionados con la atención materna

Región I: Peravia, San Cristóbal y San José de Ocoa.

Región II: Espaillat, Puerto Plata y Santiago.

Región III: Duarte, Hermanas Mirabal, María Trinidad Sánchez y Samaná.

Región IV: Bahoruco, Barahona, Independencia y Pedernales.

Región V: El Seibo, Hato Mayor, La Altagracia, La Romana y San Pedro de Macorís.

Región VI: Azua, Elías Piña y San Juan.

Región VII: Dajabón, Montecristi, Santiago Rodríguez y Valverde.

Región VIII: La Vega, Monseñor Nouel y Sánchez Ramírez.

FIGURA 1. CASOS Y RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA 2008 – 2017

RMM por cien mil nacidos vivos

PARA TENER EN CUENTA

3 . 1 Caracterización de la Mortalidad Materna

uu Para este mismo período se registró un incremento de 33% en el número de muertes

uu En el 2017, el 75% de las muertes maternas en la República Dominicana estuvieron re-

0 Metropolitana 77,323 66 85 76,930 83 108

I Valdesia 17,448 19 109 17,359 18 104

II Cibao Norte 28,317 22 78 28,173 30 106

III Cibao Nordeste 11,875 10 84 11,815 5 42

IV Enriquillo 8,286 10 121 8,244 10 121

V Este 22,064 23 104 21,952 26 118