SESIÓN 7 - CASO CLÍNICO N° 1

Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 20 años

Anamnesis
Paciente varón, natural de Sevilla, vive con sus padres y sus dos hermanos mayores también
varones. Niega el consumo de sustancias y la existencia de enfermedades que pudieran influir
en la erección. Tiene como pareja una chica de 22 años desde hace diez meses, siendo su
primera pareja sexual, y habían comenzado una relación seria entre ellos. Ambos son
estudiantes universitarios de filología.
A los dos meses de iniciada su relación empezaron a tener relaciones sexuales, donde desde la
primera interacción sexual, se presentaron problemas de erección. El paciente consideraba
inicialmente que la dificultad para conseguir una erección completa no tenía demasiada
importancia y se resolvería solo. Refiere que al no tener experiencias sexuales previas, lo veía
como algo normal y que se pasaría con el tiempo. Sin embargo, al hablarlo con sus amigos,
estos le comentaron que ellos nunca habían tenido ese tipo de problema y, además, su pareja
también mostró su preocupación con comentarios del tipo “no te excito”, “no te gusto”,
“tenemos un problema”, etc., acrecentando su preocupación y generando problemas de
inseguridad, de baja autoestima y de pensamientos negativos. Inicialmente no hubo ningún
intento de solucionar el problema porque no le dio importancia a las complicaciones de
erección, pero con posterioridad y como recomendación de su pareja, empezó a masturbarse
con la creencia de que eso le ayudaría a mantener erecciones más tiempo y más completas;
antes de este problema no se masturbaba o lo hacía muy esporádicamente. En la masturbación
casi siempre conseguía erecciones completas. Su pareja apreció cierta mejoría a raíz de esta
práctica, pero las mejorías se estancaron y el problema no llegó a resolverse.
Las interacciones sexuales entre ellos se dan de forma esporádica debido a que solo pueden
tener relaciones cuando alguna de las casas familiares se queda sola, esto se puede dar cuatro o
seis veces al mes, aunque disponen de bastantes horas cuando la casa se queda vacía. Refiere
además que debido a los pocos momentos que tienen de intimidad, se siente obligado a tener
relaciones sexuales cuando disponen de la casa, aunque en ocasiones no le apetezca. Tras la
relación sexual, poco después y también días después, su pareja le manifiesta descontento con
el problema de erección, que también ha comentado con sus amigas que le han recomendado
acabar con la relación. Esto a él le genera aún más preocupación y presión sobre su problema.
Por ello decide acudir a consulta, debido a su dificultad para obtener y/o mantener una
erección completa que le permitiese una penetración satisfactoria con su compañera
sentimental en todos sus encuentros sexuales, circunstancia que había deteriorado su relación
de pareja, además de generarles dudas y preocupaciones sobre la continuidad de la relación.
Menciona además erecciones nocturnas prolongadas.
Examen físico y ayuda al diagnóstico
Paciente consciente, orientado auto-alopsíquicamente, colaborador. El examen físico,
incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades. Analítica: glucosa, perfil lipídico,
función renal y hepática dentro de los límites normales. Perfil hormonal: dentro de los límites
normales para un varón. Las pruebas de tumescencia peneana nocturna y medición de la
turgencia eréctil durante el sueño son normales.
Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)
Dificultad marcada para conseguir y/o mantener una erección completa que le permitiese una
penetración satisfactoria durante el 100% de las actividades sexuales. En la escala de
valoración subjetiva sobre el nivel de preocupación del problema (entre 0 y 10), afirma un
grado de 8, lo que significa un alto nivel de preocupación. Se detectan problemas en la
relación de pareja.
Diagnóstico
302.72 (F52.21) Trastorno eréctil.
- Según el inicio es de por vida.
- Según el contexto es generalizado.
- Según la gravedad es grave.
Diagnóstico diferencial
302.71 (F52.0) Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón.
Tratamiento
Terapia conductual sexual.
Terapia sistémica de pareja.
 SESIÓN 7 – CASO CLÍNICO N° 2
Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 21 años
Sexo: Masculino
Anamnesis
Paciente llega al servicio de atención, no presenta antecedentes de consumo de sustancias o
medicamentos, ni historia sobre enfermedades orgánicas, no ha tenido una intervención
quirúrgica y sus antecedentes familiares no son relevantes.
El paciente indica que realizó su primer acto sexual con una compañera de colegio que le
atraía mucho. Cuando empezaron con el acto, se excitó demasiado y fueron a la cama, pero
eyaculó poco tiempo después de haber ocurrido la penetración, lo que le causó desilusión.
Pensó que eso sería algo pasajero, pero lo mismo se siguió repitiendo en las siguientes
ocasiones, lo que ocasionaba que su novia se quejara de que “terminaba muy rápido” y no le
permitía disfrutar del coito, por lo que cree que esa fue la causa de que se dejaran de
frecuentar. Menciona que hasta en la masturbación eyaculaba rápido, no solo en el coito,
además pasó mucho tiempo antes que volviera a acercarse a otra chica, porque el tema de
eyacular rápido le producía nerviosismo y ansiedad, con pensamientos de “tengo miedo de que
me vuelva a pasar” o “no podré complacerla”, además como tenía temor de que le ocurriera lo
mismo, cuando alguna chica se le acercaba, él se alejaba por temor a fracasar durante el acto
sexual. Años después conoció a una chica que comenzó a gustarle mucho y empezaron a salir,
pero él seguía teniendo miedo de tener relaciones sexuales con ella por temor a fracasar y que
le fuera mal, por esta razón decidió consultar su problema.
Examen físico y ayuda al diagnóstico
Consciente y orientado en las tres esferas, colaborador en gran medida. Los exámenes físicos,
incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades.
Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)
Presenta incapacidad para controlar la eyaculación y que esto le ha traído problemas en sus
relaciones y no disfruta del coito, el periodo de latencia eyaculatoria es de breve duración. El
problema lo tiene desde hace varios años y lo experimenta en todas las ocasiones de actividad
sexual. Presenta ansiedad y nerviosismo al pensar en su problema. Niega antecedentes de
consumo de sustancias o medicamentos, alcoholismo, tabaquismo o alguna enfermedad.
Diagnóstico
F52.4 Eyaculación precoz.
Diagnóstico diferencial
F1x8 Disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos.
Tratamiento
Dapoxetina (Priligy) 30 mg.
Psicoterapia.
Resultado de la atención
Recita en 30 días: El paciente siguió el tratamiento dado, practicó los ejercicios primero sin
pareja, y después, tras sincerarse con su novia y contarle sobre su problema, realizó los que
requerían a otra persona para completarlos. Menciona que logró un buen progreso del control
de su eyaculación y al fin puede establecer relaciones sexuales con su pareja de mejor manera.
 SESIÓN 7 – CASO CLÍNICO N° 3
Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 26 años
Anamnesis
Paciente varón biológico, soltero, natural de Palencia, vive solo en Valladolid, desde hace
aproximadamente un año; anteriormente residió en Palencia con sus padres y sus dos
hermanas. Actualmente trabaja como operario en Renault. Acude a consulta por no notar
cambios físicos, luego de 3 meses de iniciar automedicación con hormonas sexuales
adquiridas por internet. Niega antecedentes médicos de interés. Presenta una cabellera corta,
maquillaje y vestimentas ambiguas.
El paciente refiere que desde muy pequeño se ha sentido diferente al resto de niños; relata que
ha presentado deseo marcado e insistente de ser del sexo opuesto y disgusto con sus caracteres
sexuales desde los 8 años; fantasías y sueños referentes a pertenecer al otro sexo, y fuerte
deseo de poseer los caracteres sexuales del sexo opuesto. A los 10 años se vestía con la ropa
de sus hermanas. Siempre ha escogido actividades con estereotipos femeninos (evitaba jugar
con coches y los deportes de contacto). Relata haber tenido ciertas dificultades en su primer
colegio, donde fue insultado y discriminado, hecho que provocó un cambio de institución.
Recuerda la adolescencia como una etapa decisiva, debido a los cambios corporales; rechazaba
el desarrollo de un cuerpo masculino y se sentía extraño a los gustos que le suponía su sexo
biológico y psicosocial. Nunca ha establecido amistades duraderas. Siempre ha mantenido
relaciones con hombres y solo ha tenido una pareja estable, 5 años mayor que él. Relata que
presentó sintomatología depresiva porque no encontraba salida a su problema. Comenzó a
automedicarse con hormonas compradas por internet, durante tres meses, dejándolas al no
percibir cambios físicos. Define a su familia como conservadora y relata que no aceptaban la
situación y que intentaron reconducirlo, pero que han terminado aceptándolo como tal y
normalizando la situación, tanto que pudo informarles su decisión de iniciar una terapia
hormonal previa a acudir a consulta. Muestra interés por la mamoplastia, descartando el resto
de cirugías de reasignación de sexo en el momento actual, pero no las descarta a futuro.
Examen físico y ayuda al diagnóstico
Paciente consciente, orientado auto-alopsíquicamente, colaborador. El examen físico,
incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades. Cariotipo: 46 XY. Analítica: glucosa,
perfil lipídico, función renal y hepática dentro de los límites normales. Pruebas de
coagulación: sin riesgo para terapia hormonal. Perfil hormonal: dentro de los límites normales
para un varón (DHEA: 356 nmol/L; FSH: 8,3 UI/L; LH: 5,5 U/L; estradiol: 18 pg/ml; estrona:
24 pg/ml; prolactina: 65 mUI/L; testosterona libre: 212 pg/ml; testosterona total: 820 ng/dl).
Ecografía hepática: sin hallazgos de interés. Serologías (VIH, VHB, VHC, VEB, CMV):
negativas.
Examen mental: (Psicopatología – Criterio de inclusión y exclusión)
La paciente utiliza un lenguaje fluido, coherente, centrado en el desagrado hacia su imagen
corporal y en el deseo de poseer los caracteres sexuales del sexo opuesto. Eutímica, con buena
resonancia afectiva; muy animada e ilusionada con los cambios físicos que puede ocasionar la
terapia hormonal. No alteraciones del contenido o curso del pensamiento. No alteraciones
sensoperceptivas. No se observa sintomatología negativa. No auto ni heteroagresividad. No
ideas de muerte ni autolíticas. Funciones intelectuales superiores y capacidades volitivas
aparentemente conservadas. Buena capacidad de juicio.
Diagnóstico
F64.0 Transexualismo.
Diagnóstico diferencial
F64.1 Travestismo de rol dual.
Tratamiento
Psicoterapia.
Terapia hormonal: estrógenos (17-beta estradiol (100 mcg/72 h), progestágenos (acetato de
medroxiprogesterona (5 mg/24 h) y antiandrógenos (ciproterona 50 mg/12 h). Controles
analíticos cada tres meses tras el inicio de la terapia hormonal durante el primer año;
posteriormente, se realizarán cada 6 meses.
Cirugía de reasignación sexual, por el momento solo está interesado en la mamoplastia de
aumento.
 SESIÓN 7 – CASO CLÍNICO N° 4
Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 10 años
Sexo: Masculino
Anamnesis
Paciente llega al servicio de atención acompañado de su madre, la cual comenta con gran
ansiedad que “no sabe qué hacer con su hijo”, que “tiene comportamientos anormales”, y
refiere directamente el problema, que a él le gusta vestirse de mujer y realizar actividades
relacionadas con el sexo femenino.
La madre menciona que su hijo le dice que quiere ser chica y afirma que “de grande” o que
“cuando crezca” será una chica. Le gusta vestirse con ropa de chicas, va al cuarto de su
hermanita y busca entre sus pertenencias ropa como faldas, la cual le gusta mucho ponerse, y
si en caso no puede ir y sacar su ropa, se pone una toalla o manteles como vestido. También
cuando se peina le gusta usar ganchitos o vinchas para el cabello y dice que quiere que le
crezca el cabello para poder hacerse trenzas o peinados similares a los de su hermanita.
Comenta que ella no lo deja usar ese tipo de ropa o accesorios que le gusta ponerse a su hijo, y
cuando lo obliga a vestirse como un niño, él se molesta mucho. En las reuniones familiares,
cuando se encuentra con sus primos y juegan, a él le gusta desempeñar papeles femeninos,
como, por ejemplo, si juegan a “la familia”, a él le gusta ser la madre o la hija siempre y actúa
de esa manera. Generalmente para rodeado de niñas y dice que se siente más cómodo con ellas
porque les gustan los juegos y las cosas que ellas realizan y no se junta con niños, ya que lo
rechazan y se burlan de él por cómo se viste o se comporta y no lo aceptan, además porque
ellos solamente juegan futbol o juegos de peleas o carreras, que son actividades que a él no le
agradan. Además, menciona que su juguete favorito son las muñecas, especialmente las
“Barbies”, y por más que siempre le compren carritos, pistolas o cualquier otro juguete que sea
para niños, el los rechaza o no les muestra interés. También indica que su hijo insiste en que
no tiene pene y al orinar lo hace sentado, cuando no es necesario.
Examen físico y ayuda al diagnóstico
Consciente y orientado en las tres esferas. Los exámenes físicos, incluyendo el neurológico no
revelaron anormalidades. No presenta anomalías en el cariotipo (46 XY).
Examen mental (Psicopatología – Criterios de inclusión y exclusión)
Presenta una incongruencia entre el sexo que siente o expresa y sus caracteres primarios o
secundarios. Viste atuendos del sexo opuesto con el objetivo de experimentar lo que se siente
pertenecer al sexo opuesto. Presenta preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro
sexo, preferencia por los juguetes, juegos o actividades habitualmente practicados por el sexo
opuesto, así como un rechazo a los juguetes juegos y actividades típicas masculinas, además
de una evitación de los juegos bruscos. También presenta un deterioro social por expresarse
como él se siente, una niña.
Diagnóstico
F64.1 Travestismo de rol dual.
Diagnóstico diferencial
F65.1 Trastorno de travestismo.
Tratamiento
Psicoterapia.
Resultado de la atención
Recita en 30 días.
 SESIÓN 7 – CASO CLÍNICO N° 5
Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 12 años
Anamnesis
Carlos es el segundo de tres hermanos y pidió a sus padres venir a la consulta. El hermano
mayor es un varón de veintiún años y la hermana pequeña tiene seis años. El padre, de
cuarenta años, es un hombre dedicado a su trabajo, por lo cual viaja con frecuencia y apenas
está con la familia, pero es la figura de autoridad en la casa y la ejerce verbalmente de forma
violenta. La madre, de cuarenta y dos años, es una mujer con aspecto depresivo, dedicada solo
a sus hijos y sin otras relaciones sociales. El embarazo de Carlos fue deseado, aunque la madre
quería una niña, mientras que el padre no tenía predilección de sexo.
Carlos come en exceso, siempre ha dormido poco, duerme con la luz encendida y con la radio
puesta, todos los días oye programas que se relacionan con temas sexuales.
Desde los 6 años no le gustan los deportes violentos, pero le gustaba disfrazarse, soliéndolo
hacer con ropas de mujer, le quita las ropas y las pinturas a su madre para hacerlo. En el
momento actual cursa 1º de secundaria, no hace los deberes, no estudia, los profesores
últimamente llaman a los padres por los problemas de comportamiento que presenta.
En la primera sesión que tuvo los padres y el niño, su actitud es de oposición, tan solo habla
para defenderse cuando la madre dice que no admite los castigos que se le impone, la
cuestiona y no la respeta. El niño plantea a su doctor que solo quiere hablar con él y no acepta
que haya más personas en las sesiones. A solas, habló con lágrimas en los ojos, que solo va a
ser feliz cuando sea una mujer, que quiere cambiarse de sexo, ni bien pueda hacerlo, que
nunca a nadie le ha hablado de su problema, que lo tiene muy claro, que le atraen los hombres
en un 95% y el resto las mujeres. Cree que si cuenta este problema a sus padres lo echarán de
casa. Tiene proyección hacia el futuro, de mayor le gustaría ser cocinero o ingeniero
informático. Cuando sea mayor se imagina casado y con hijos, pero siendo la mujer en la
relación. Sus deseos son ser feliz y cambiarse de sexo. No le gusta el deporte, porque piensa
que “a los hombres les gusta el deporte y a las mujeres no”. Cuando se le pregunta por el juego
que más le gusta, responde que disfrazarse de mujer, y recuerda con gozo una ocasión en la
que, a los cinco años, vestido con una minifalda jugaba a dar saltos en la cama con su prima.
Le gusta pintarse, “me pinto como una mujer, los labios y los ojos”. No le gusta su cuerpo, sí
la cara y las manos que lleva con varios anillos, pero no los pies “son muy anchos”. No le
gustan sus órganos sexuales, le molestan. De las mujeres le gusta todo. Nadie sabe que tiene
este problema, disimula con su familia y sus amigos: “mi madre sabe que me gusta pintarme,
pero no que me gusta pintarme como una mujer”. Siempre está disimulando, el día de San
Valentín compró una rosa a una compañera de la clase y se la llevó a su casa para que los
amigos creyeran que le gustan las niñas. Lleva las uñas largas de la mano derecha porque le
gustan las uñas largas, pero dice a los amigos que está dando clases de guitarra. Le gustaría
dejarse el pelo largo, pero sus padres no se lo permiten. El niño está triste, llora, está muy
preocupado por su problema, dice no poder concentrarse en los estudios y continuamente está
pensando cómo hacer para disimularlo. Recuerda el pasado como más feliz que el momento
actual.
Examen físico y ayuda al diagnóstico
Presenta un fenotipo masculino, genitales masculinos normales en estadio III de Tanner. La
bioquímica sanguínea y los estudios hormonales y de imagen realizados por parte de pediatría,
no evidenciaron patología. El desarrollo del lenguaje y el control de esfínteres no presentó
problemas.
Examen mental (Psicopatología – Criterios de inclusión y exclusión)
El paciente presentó un desarrollo psicomotor normal, sin complicaciones. Se le realizo el test
de dibujo libre y su resultado se refiere a su conflicto, quiere ser una mujer, y mientras pinta
dice “antes me entretenía pintando mujeres con diferentes ropas” y en el test de la familia se
identifica con la madre y le gustaría ocupar su lugar.
Diagnóstico
F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia.
Diagnóstico diferencial
F66.1 Orientación sexual egodistónica.
F66.0 Trastorno de la maduración sexual.
Tratamiento
Psicoterapia.
Psicoeducación.
 SESIÓN 7 – CASO CLÍNICO N° 6
Actividad hospitalaria: atención médica ambulatoria Edad: 7 años
Anamnesis
Padres traen a consulta a su hijo por problemas de identidad sexual. Su madre de 55 años,
sana, de profesión administrativa. Padre de 55 años, sano, de profesión abogado. Es hijo
menor de dos hermanos, Isaías de 10 y Margarita de 14 años de edad. Todos tienen una buena
relación.
Los temores de sus padres se desarrollan cuando Pedro empieza a tener interés por los juegos
femeninos, que se distinguen claramente de su hermano de diez años Isaías, que le atraen los
juegos de niños, y así mismo con su hermana de 14 años que juega y se siente conforme con
las indumentarias femeninas.
Refieren que a los 3 años manifestó por primera ocasión jugar con muñecas, aunque no fue
atendido con asunto por parte de la mamá.
A los 4 años empezó a requerir más juguetes de niñas, pero los padres empezaron a
ocultárselos. A los 5 años en la escuela empieza a tener problemas, hasta la actualidad, durante
el juego con sus compañeras por querer jugar con muñecas.
5 años y medio, Pedro muestra un desmedido interés por ir a la casa de su prima. La posible
causa según su madre es porque juega con todas las muñecas Barbie de su prima y ella se lo
permite a diferencia de las niñas en la escuela.
5 años y 10 meses, Pedro hace un escándalo a su padre en una juguetería por no quererle
comprar una Barbie. Luego de ver la película de Walt Disney en su casa “Enredados” canta la
canción frecuentemente y manifiesta a su madre querer ser como la protagonista.
6 años de edad, muestra interés por los vestidos rosas para utilizarlos, sobre todo aquellos
acampanados estilo princesa.
6 años de edad y dos meses, Pedro muestra mucha preocupación y desinterés en el juego
escolar porque las niñas no le permiten participar de dichos juegos. En ocasiones prefiere estar
en un rincón según su maestra y padres.
Examen mental (Psicopatología – Criterios de inclusión y exclusión)
Para su edad muestra una edad mental acorde a su edad cronológica. Su situación frustrante se
centra en el momento en no poder jugar o utilizar juguetes del género femenino. A pesar de
todas las asociaciones femeninas, no muestra un rechazo profundo por sus genitales. Tampoco
muestra querer pertenecer al género femenino por completo. Ni desesperación, angustia o
preocupación por su cuerpo. Cuando no se le permite la recreación femenina, opta por alejarse
y no querer participar en clases.
Diagnóstico
F64.9 Trastorno de la identidad sexual no especificado.
Diagnóstico diferencial
F64.2 Trastorno de la identidad sexual de la infancia.
F64.1 Travestismo no fetichista.
Tratamiento
Terapia conductual.
Psicoterapia.