Pruebas de diagnóstico por la

imagen para el hígado y la

vesícula biliar
Por

, MD, Cleveland Clinic

Última modificación del contenido dic. 2019

INFORMACIÓN: PARA PACIENTES

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Las pruebas de diagnóstico por la imagen son fundamentales para confirmar los
trastornos de las vías biliares y son importantes para detectar lesiones localizadas (p.
ej., abscesos, tumor). Estas tienen utilidad limitada para la detección y el diagnóstico
de la enfermedad hepatocelular generalizada (p. ej., hepatitis, cirrosis).

Ecografía
La ecografía, cuya vía tradicional es la transabdminal y requiere un período de
ayuno, permite obtener información estructural, pero no funcional. Este método es
menos costoso, más seguro y más sensible para evaluar las vías biliares, en especial
la vesícula. La ecografía es el procedimiento de elección para

• Cribado de malformaciones en las vías biliares

• Evaluación de las vías hepatobiliares en pacientes con dolor en el

cuadrante superior derecho del abdomen

• Diferenciación de las causas intrahepática y extrahepática de la ictericia

• Cribado para masas hepáticas

Ecografía abdominal (cálculos biliares)

 © SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA

Los riñones, el páncreas y los vasos sanguíneos también pueden observarse en la

ecografía hepatobiliar. Asimismo, la ecografía puede medir el tamaño del bazo y, en
consecuencia, ayuda a diagnosticar la esplenomegalia, que sugiere hipertensión
portal.
El empleo de ecografía por vía endoscópica podría definir mejor el abordaje hacia las
malformaciones hepatobiliares.

Esta técnica puede ser difícil de obtener en pacientes con gas intestinal u obesidad y
depende del operador. La ecografía por vía endoscópica incorpora un transductor de
ecografía en la punta de un endoscopio y proporciona imágenes con mayor
resolución, incluso en presencia de gas intestinal.

Los cálculos biliares producen ecos intensos con sombra acústica distal que se
mueven con la gravedad. La ecografía transabdominal es muy precisa
(sensibilidad > 95%) para la detección de cálculos biliares > 2 mm de diámetro. La
ecografía por vía endoscópica puede detectar cálculos tan pequeños como de 0,5
mm (microlitiasis) en la vesícula biliar o las vías biliares. La ecografía transabdominal
y por vía endoscópica también puede identificar "barro biliar" (una mezcla de
material particulado y bilis) en forma de ecos de bajo nivel que se depositan en la
porción declive de la vesícula biliar y carecen de sombra acústica.
La colecistitis típica causa
• Engrosamiento de la pared vesicular (> 3 mm)
• Líquido pericolecístico

• Retención de un cálculo en el cuello vesicular

• Hipersensibilidad a la palpación de la vesícula biliar con el transductor

ecográfico (signo ecográfico de Murphy)

La obstrucción extrahepática se sugiere en presencia de conductos biliares

dilatados. En la ecografía transabdominal y en la endoscópica, los conductos biliares
se identifican como estructuras tubulares carentes de ecos. El diámetro normal del
conducto colédoco es < 6 mm, aumenta un poco con la edad y puede alcanzar 10
mm después de la colecistectomía. Los conductos dilatados son casi
patognomónicos de obstrucción extrahepática si se asocian con un cuadro clínico
acorde. Las obstrucciones iniciales o intermitentes que no dilatan los conductos
pueden pasar inadvertidas en la ecografía. La ecografía transabdominal podría no
revelar el nivel o la causa de la obstrucción biliar (p. ej., la sensibilidad para
identificar cálculos coledocianos es < 40%). La ecografía por vía endoscópica posee
mayor rendimiento.
Las lesiones hepáticas localizadas > 1 cm de diámetro suelen poder detectarse con
ecografía transabdominal. En general, los quieste carecen de ecos, mientras que las
lesiones sólidas (p. ej., tumores, abscesos) tienden a ser ecogénicas. El carcinoma se
presenta como una masa sólida inespecífica. La ecografía se empleó para identificar
carcinomas hepatocelulares en pacientes con riesgo elevado (p. ej., hepatitis B
crónica, cirrosis o hemocromatosis). Como la ecografía puede ubicar lesiones
localizadas, puede emplearse para guiar la aspiración y la biopsia.
Los trastornos generalizados (p. ej., cirrosis, a veces hígado graso) pueden
detectarse con ecografía con una sensibilidad > 70%.
La elastografía por ecografía puede medir la rigidez del hígado como índice de
la fibrosis hepática. En este procedimiento, el transductor emite una vibración que
induce una onda elástica de cizallamiento. Se mide la velocidad a la que se propaga
la onda a través del hígado; la rigidez del hígado acelera esta propagación. La
elastografía a menudo se usa en combinación con análisis de sangre para evaluar la
fibrosis hepática, particularmente en pacientes con hepatitis C crónica.

Ecografía Doppler
Este método no invasivo se emplea para determinar la dirección del flujo sanguíneo
y la permeabilidad de los vasos sanguíneos que rodean el hígado, en particular la
vena porta. Sus usos clínicos abarcan

• Detección de la hipertensión portal (p. ej., que se sospecha en

presencia de flujo colateral significativo y en función de la dirección del
flujo o por el aumento del diámetro de la vena porta > 13 a 15 mm)
• Evaluación de la permeabilidad de las derivaciones hepáticas (p. ej.,
portacava quirúrgica, transhepática percutánea)

• Evaluación de la permeabilidad de la vena porta antes del trasplante de

hígado y detección de trombosis en la arteria hepática después de un
trasplante
• Detección de estructuras vasculares inusuales (p. ej., transformación
cavernosa de la vena porta)

• Evaluación de la vascularización de un tumor antes de una cirugía

Tomografía computarizada (TC)

La tomografía computarizada (TC) suele utilizarse para identificar masas hepáticas,
en particular metástasis pequeñas, con una especificidad > 80%. Este estudio se
considera la técnica de diagnóstico por la imagen más precisa. La TC con contraste
intravenoso ofrece exactitud para diagnosticar hemangiomas cavernosos hepáticos y
para distinguirlos de otras masas abdominales. La obesidad y el gas intestinal no
pueden comprometer las imágenes tomográficas. La TC puede detectar esteatosis
hepática y el aumento de la densidad hepática asociado con la sobrecarga de hierro.
La TC es menos útil que la ecografía para identificar la obstrucción biliar, pero a
menudo representa el mejor método para evaluar el páncreas.

Colegammagrafía
Con el paciente en ayunas, se inyecta por vía intravenosa un compuesto
iminodiacético marcado con tecnecio (p. ej., ácido hidroxiiminodiacético o diisopropil
iminodiacético [HIDA o DISIDA, respectivamente]), que se incorpora en el hígado, se
excreta con la bilis e ingresa en la vesícula biliar.

Gammagrafía con HIDA

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En la colecistitis litiásica aguda, que suele ser secundaria al impacto de un cálculo en

el conducto cístico, la vesícula biliar no aparece en la gammagrafía porque el
radionúclido no puede ingresar en ella. Esta falta de visualización permite obtener
un diagnóstico bastante exacto (excepto los resultados falsos positivos en algunos
pacientes en estado crítico). No obstante, la colegammagrafía rara vez resulta
necesaria en la práctica clínica para diagnosticar una colecistitis aguda.
Si se sospecha una colecistitis alitiásica, debe evaluarse la vesícula biliar antes y
después de la administración de colecistocinina (empleada para estimular la
contracción de la vesícula biliar). La disminución del conteo gammagráfico permite
medir la fracción de eyección vesicular. La disminución del vaciado, medida como
fracción de eyección, sugiere una colecistitis alitiásica.

La colegammagrafía también detecta filtraciones de bilis (p. ej., después de una

cirugía o un traumatismo) y malformaciones anatómicas (p. ej., quistes coledocianos
congénitos, anastomosis coledocoentéricas). Después de la colecistectomía, la
colegammagrafía puede medir el flujo de bilis, que a su vez contribuye a la
identificación de una estenosis papilar (disfunción del esfínter de Oddi).

Sin embargo, en los trastornos hepáticos colestásicos agudos o crónicos, la

colegammagrafía no es precisa como prueba diagnóstica porque con la colestasis,
los hepatocitos excretan cantidades más bajas del radiotrazador en la bilis.
Gammagrafía hepática con radionúclidos
La ecografía y la TC reemplazaron en gran medida a la gammagrafía con
radionúclidos, que puede utilizarse para diagnosticar hepatopatías generalizadas y
masas hepáticas. La gammagrafía con radionúclidos revela la distribución del
radiomarcador inyectado, en general tecnecio ( 99mTc de azufre coloidal), que se
distribuye en forma uniforme dentro del hígado normal. Las lesiones ocupantes de
espacio > 4 cm, como los quistes hepáticos, los abscesos, las metástasis y los
tumores, se identifican como defectos de llenado. Los trastornos hepáticos
generalizados (p. ej., cirrosis, hepatitis) reducen la captación del marcador en el
hígado y un mayor porcentaje de la sustancia aparece en el bazo y la médula ósea.
En la obstrucción de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari), disminuye la
captación hepática, salvo en el lóbulo caudado, porque se conserva su drenaje en la
vena cava inferior.

Radiografía simple de abdomen

La radiografía simple no suele ser útil para el diagnóstico de las enfermedades
hepatobiliares. Las radiografías simples son insensibles a los cálculos biliares, salvo
que estén calcificados y sean grandes. Las radiografías simples pueden detectar una
vesícula biliar calcificada (en porcelana). Rara vez, en pacientes muy graves, la
radiografía muestra aire en el árbol biliar, que sugiere una colangitis enfisematosa.

Resonancia magnética (RM)

La resonancia magnética (RM) se utiliza para obtener imágenes de vasos sanguíneos
(sin contraste), conductos y tejido hepático. Sus aplicaciones clínicas están en vías de
evolución. La RM es superior a la TC y la ecografía para el diagnóstico de
hepatopatías generalizadas (p. ej., hígado graso, hemocromatosis) y para aclarar la
etiología de algunos defectos localizados (p. ej., hemangiomas). La RM también
revela el flujo sanguíneo y, en consecuencia, complementa a la ecografía Doppler y a
la angiotomografía por TC en el diagnóstico de malformaciones vasculares y en el
mapeo vascular antes de un trasplante de hígado.
La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es más sensible
que la TC o la ecografía para diagnosticar trastornos en el conducto colédoco, en
particular cálculos. Sus imágenes de las vías biliares y los conductos pancreáticos son
comparables a las obtenidas con colangiopancreatografía endoscópica
retrógrada (CPER) y colangiopancreatografía transhepática percutánea, que son
técnicas invasivas. En consecuencia, la CPRM es una herramienta útil para la
búsqueda sistemática cuando se sospecha obstrucción biliar y antes de la CPER
terapéutica (p. ej., para la observación y la extracción simultánea de cálculos). La
CPRM es la prueba de cribado de elección para la colangitis esclerosante primaria.
Estudios de diagnóstico por imágenes abdominales (CPRM normal)
 © SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

La CPRE combina la endoscopia a través de la segunda porción del duodeno con
imágenes con contraste de los conductos biliares y pancreáticos. La técnica consiste
en la canulación de la papila de Vater a través de un endoscopio introducido en la
porción descendente del duodeno, con inyección posterior de un medio de contraste
en los conductos pancreáticos y biliares.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

MIRIAM MASLO/SCIENCE PHOTO LIBRARY

La CPRE proporciona imágenes detalladas de gran parte del tubo digestivo y el área
periampular, las vías biliares y el páncreas. Asimismo, este estudio puede ser útil
para obtener tejido para biopsia. La CPRE es la mejor prueba para diagnosticar
cánceres ampulares. La CPRE es tan precisa como la ecografía por vía endoscópica
para identificar cálculos en el conducto colédoco. Como es un método invasivo, se
utiliza con mayor frecuencia con fines terapéuticos (como para el diagnóstico y el
tratamiento simultáneos) que sólo con fines diagnósticos. La CPRE es el
procedimiento de elección para el tratamiento de las lesiones obstructivas biliares y
pancreáticas, como por ejemplo

• Extracción de cálculos en los conductos biliares

• Colocación de endoprótesis endovasculares (stents) en estenosis
(inflamatorias o malignas)

• Esfinterotomía (p. ej., para la estenosis papilar, también conocida como

disfunción del esfínter de Oddi)

La tasa de morbilidad asociada con la CPER diagnóstica con inyección de un medio

de contraste es de alrededor de 1%. El agregado de esfinterotomía aumenta la tasa
de morbilidad hasta 4 a 9% (principalmente relacionados con el desarrollo
de pancreatitis y hemorragia). La CPER con manometría para medir la presión en el
esfínter de Oddi produce pancreatitis en hasta el 25% de los pacientes.

Colangiografía transhepática percutánea

El método consiste en la punción del hígado con una aguja bajo guía fluoroscópica o
ecográfica, con canulación del sistema ductal biliar intrahepático periférico por
encima del conducto colédoco y la inyección de un medio de contraste.

La colangiografía transhepática percutánea es muy precisa para diagnosticar

trastornos biliares y puede ser terapéutica (p. ej., descompresión de las vías biliares,
inserción de endoprótesis). No obstante, la CPER suele preferirse porque la
colangiografía transhepática percutánea causa más complicaciones (p. ej., sepsis,
hemorragia, filtraciones de bilis).

Colangiografía operatoria
El método consiste en la inyección de un medio de contraste radiopaco durante la
laparotomía para obtener imágenes de las vías biliares.

La colangiografía operatoria se indica cuando el paciente desarrolla ictericia y los

procedimientos no invasivos son ambiguos, lo que sugiere la presencia de cálculos
coledocianos. Luego de este procedimiento, puede explorarse el conducto colédoco
para extraer los cálculos en los conductos biliares. Las dificultades técnicas limitaron
su uso, en particular durante la colecistectomía por vía laparoscópica.
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