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Ecocardiografia fetal. Examen de la anatomía y circulación normal del feto.

Volumen I Capitulo 13. Manual de CARDIOLOGIA PEDIATRICA Y
CARDIOPATIAS CONGENITAS DEL NIÑO Y DEL ADOLESC...

Chapter · March 2015

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J.M. Carretero
Hospital Sant Joan de Déu
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Cardiología
pediátrica
y cardiopatías congénitas
del niño y del adolescente

Coordinación

Dimpna C. Albert Brotons

Servicio de Cardiología Pediátrica. Hospital Universitario Vall D’Hebron
Unidad de Cardiología Pediátrica. Instituto Universitario Quirón Barcelona y Quirón Dexeus
Presidente de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC)
 Ecocardiografía fetal.
13 Examen de la anatomía
y circulación normal
del feto

Cardiología pediátrica
y cardiopatías congénitas
del niño y del adolescente

Juan M. Carretero Bellón*

Ana M.ª Pérez Pardo*
Joaquín Bartrons Casas* **

* Servicio de Cardiología Pediátrica. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic
de Barcelona
** Locum Consultant in Fetal and Paediatric Cardiology. Department of Congenital Heart Disease.
Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust. Londres
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica
amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de
esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar
información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo,
debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias medicas, ni los editores
ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información
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Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los
lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmi-
sión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por
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© CTO EDITORIAL, S.L. 2013

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E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN obra completa: 978-84-15865-98-8

Impreso en España - Printed in Spain

Índice
13.1. Introducción .................................................................................................................................................................................................................... 1

13.2. Indicaciones de la ecocardiografía fetal ...................................................................................................................................................... 1

13.3. Metodología de estudio con ecocardiografía bidimensional ...................................................................................................... 2

13.4. Recomendaciones y directrices para el examen ecocardiográfico fetal bidimensional ........................................... 3

13.5. Circulación fetal normal .......................................................................................................................................................................................... 18

Ideas para recordar ..................................................................................................................................................................................................................... 21

Bibliografía ........................................................................................................................................................................................................................................ 21

III
13
Ecocar diografía f e t a l. E x a me n de la a n a t o mía
y circulación nor ma l de l f e t o
Juan M. Carretero Bellón*
Ana M.ª Pérez Pardo*
Joaquín Bartrons Casas* **

* Servicio de Cardiología Pediátrica. Unidad Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic de Barcelona
** Locum Consultant in Fetal and Paediatric Cardiology. Department of Congenital Heart Disease.
Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust. Londres

OBJETIVOS 
• Disponer de los conocimientos teóricos sobre la exploración sistemática del corazón fetal para obtener los diversos pla-
nos, a fin de realizar un estudio ecocardiográfico completo.
• Tener los conocimientos teóricos de la circulación fetal y la interpretación de los flujos en la circulación fetal.

13.1. Introducción tectar un defecto cardíaco está estrechamente relacionada con

la experiencia del ecografista, el momento del examen (posi-
ción del feto, edad gestacional, cantidad de líquido amniótico,
Más del 50% de las muertes infantiles se producen por anomalía obesidad de la gestante) y el equipo utilizado. Son los defectos
congénita, constituyendo las cardiopatías congénitas (CC) los de- más frecuentemente no diagnosticados durante la evaluación
fectos más frecuentes y la principal causa de mortalidad infantil. ecográfica prenatal, y esto tiene consecuencias médicas, psico-
Las CC están presentes en el 0,5-1% de los recién nacidos vivos lógicas, socioeconómicas y medicolegales. La detección prenatal
y un 50% de los casos requerirá cirugía correctora o paliativa. Se puede mejorar las expectativas de los fetos con lesiones especí-
consideran defectos letales intrautero en el 20-25/1.000 casos y ficas, en especial las CC ductus-dependientes, donde un retraso
son defectos que, por su extrema gravedad o por formar parte de en el diagnóstico puede tener como resultado un aumento de la
síndromes cromosómicos o genéticos, condicionan la interrup- morbilidad y la mortalidad.
ción de la gestación. El riesgo de aneuploidía en un feto con CC
es mayor del 30%, por lo que se debe realizar un estudio sistemá-
tico de cariotipo fetal en todas las CC y un estudio de microdele-
ción 22q11.2 en los defectos conotruncales. 13.2. Indicaciones
La ecocardiografía fetal es una de las pruebas utilizadas en la de-
de la ecocardiografía fetal
tección de las CC. Es el estudio por ultrasonidos del corazón y
los vasos del feto que utiliza de forma combinada un conjunto La mayoría de CC aparece en pacientes sin ningún factor de ries-
de técnicas (modo M, ecocardiografía bidimensional y Doppler go. Sólo el 10% de casos presenta factores de riesgo conocidos.
pulsado, continuo y color) complementadas en los últimos años La Tabla 13.1 muestra las indicaciones de la ecocardiografía fetal
con la aparición de nuevas modalidades. La probabilidad de de- en gestantes de alto riesgo.

1
Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Indicaciones Riesgo (%)

Aumento riesgo basado en la historia
1. Historia familiar de CC:
 Un hijo previo afectado 2*
 Dos hermanos anteriores afectados 10*
 Madre con CC 4*
 Padre con CC 2*

2. Enfermedades maternas:
 Diabetes mellitus 4-6**
 Fenilcetonuria 12-16**
 Enfermedad del tejido conectivo y/o autoanticuerpos (riesgo bloqueo auriculoventricular)

3. Exposición a teratógenos durante el embarazo: 2-3

 Drogas teratógenas: alcohol, anfetaminas, anticonvulsivantes (carbamacepina, hidantoína, fenobarbital,
fenitoína, trimetadiona, ácido valproico), litio, ácido retinoico (vitamina A), warfarina
 Infecciones intrauterinas: rubéola, miocarditis por citomegalovirus, coxsackievirus y parvovirus
 Altas dosis de radiación ionizante
Anomalía fetal documentada
1. Examen ecográfico anormal:
 Sospecha anomalía cardíaca, posición cardíaca anómala 50-60
 Malformaciones extracardíacas asociadas 13-14
 Arritmias: 3-6
› Extrasistolia 1-2
› Taquiarritmia 1-2
› Bloqueo auriculoventricular completo 30-40

 Hidrops fetal no-inmune 15-20

 Higroma 15-20
 Traslucencia nucal aumentada ≥ 3,5 mm 6
 Retraso crecimiento intrauterino: precoz (antes 32 SG) o predominantemente simétrico 10
 Anomalías líquido amniótico de grado moderado o severo 5

2. Diagnóstico de anomalía cromosómica 25-30

3. Gestación gemelar: 7
 Gemelos monocigotos
 Gemelos siameses
Rechazo a diagnóstico prenatal invasivo (ecografía genética)
· En casos con riesgo aumentado debido a:
 Edad materna avanzada
 Parámetros bioquímicos anormales en suero materno (FP, hCG, PAPP-A, μE3)
 Riesgo familar
* El riesgo de recurrencia depende también de tipo de CC en el caso índice
** El riesgo de CC es dependiente del control metabólico en las primeras semanas de gestación

Tabla 13.1. Indicaciones de ecocardiografía fetal en gestantes de alto riesgo (se indican motivo y riesgo de recurrencia de CC) (αFP: alfa-fetoproteína;
CC: cardiopatía congénita, hCG: gonadotropina coriónica humana; μE3: estriol no conjugado; PAPP-A: proteína plasmática A asociada al embarazo)

13.3. Metodología en el diagnóstico de lesiones cardíacas menores; además, debe

ir siempre seguido de un examen confirmatorio a las 18-20 se-
de estudio con ecocardiografía manas.
bidimensional
El estudio precoz es cada vez más frecuente en embarazos de
alto riesgo, antecedente de CC en gestación previa o mujeres
Con el avance tecnológico se puede visualizar el corazón fetal con anomalías detectadas en la ecografía precoz. La revisión sis-
desde la semana 11 vía transvaginal, y desde la 13 vía transab- temática de la literatura publicada demuestra que los estudios
dominal. Ya en este momento, es posible obtener imágenes de ecocardiográficos positivos (anómalos) realizados en el primer
las cuatro cavidades y los tractos de salida de los grandes vasos. trimestre diagnostican las CC mayores con una alta precisión
Este estudio permite identificar cardiopatías complejas y falla (especificidad cercana al 100%). Cuando el estudio es negativo,

2
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13
confirma la normalidad con una precisión razonable (sensibilidad Las anomalías deben evaluarse con múltiples métodos. Además
del 85%). La utilidad de la prueba varía según el riesgo materno, de la ecocardiografía bidimensional, las técnicas de Doppler
de forma que diagnostica más la cardiopatía en madres de alto color son importantes para caracterizar mejor la naturaleza y la
riesgo y la excluye en gestantes de bajo riesgo. La sensibilidad y gravedad de las lesiones, especialmente mediante una mayor
especificidad global combinada de ambas pruebas fue del 85% y demostración de las grandes arterias, las venas pulmonares, es-
del 99%, respectivamente. tenosis e insuficiencias valvulares y shunts intracardíacos. Aun-
que el uso del Doppler color no es obligatorio en las guías de
Las pruebas realizadas antes del año 2000 tuvieron una menor recomendación actuales para el examen de cribado, es impor-
sensibilidad (56%) respecto al periodo posterior (92%), posible- tante familiarizarse con su uso y añadirlo a la clínica diaria, ya
mente debido a las mejoras en la tecnología y a la mayor ex- que puede mejorar las tasas de detección de las principales CC
periencia en la realización de la ecografía del primer trimestre. en los embarazos de bajo riesgo. Además, es una herramienta
Además, proporciona la capacidad de tranquilizar a las madres muy útil en la evaluación de la anatomía cardíaca en pacientes
de alto riesgo cuando la exploración es normal, ayuda en la pla- obesas. El Doppler pulsado y continuo puede medir la velocidad
nificación cuando se sospecha alguna anomalía y aconseja a los del flujo sanguíneo e identificar patrones anormales de flujo a
padres de forma temprana sobre el pronóstico de la cardiopatía. través de las válvulas. Con el modo M se analizan el ritmo cardía-
Sin embargo, estas técnicas se limitan a centros especializados y co, la función ventricular y el grosor de la pared del miocardio.
con experiencia.
Nuevas técnicas, hoy en día más accesibles, aportan un nuevo
enfoque en la evaluación de la anatomía cardíaca fetal. El Doppler
tisular, la ecocardiografía tridimensional, la formación de imáge-
13.4. Recomendaciones nes de flujo B (B-flow imaging) y la imagen cuatridimensional de
correlación espaciotemporal (STIC) pueden proporcionar una
y directrices para el examen más detallada anatomía y evaluación funcional del corazón fe-
ecocardiográfico fetal tal. La ecocardiografía fetal cuatridimensional ha demostrado su
utilidad en el diagnóstico de CC complejas, incluyendo malfor-
bidimensional maciones conotruncales, anomalías del arco aórtico y el drenaje
venoso pulmonar anómalo. Empleando estas técnicas, la tasa de
detección de anomalías cardíacas congénitas en centros de refe-
La International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gyne- rencia es de, aproximadamente, el 80-90%.
cology (ISUOG) publicó en 2006 sus directrices, recientemen-
te actualizadas, para el examen de cribado del corazón fetal. Según las recomendaciones de la Asociación Europea de Cardio-
Es necesario el estudio de cuatro cavidades y de los tractos logía Pediátrica, se deben realizar entre 250-500 estudios ecocar-
de salida ventricular izquierdo y derecho (denominado en las diográficos fetales normales y 50 anómalos por año para tener
guías del año 2006 “estudio básico” y “estudio básico avanza- un servicio de un nivel adecuado. Además, en estas directrices
do”, respectivamente). Esto aumenta la frecuencia y precisión se establecen diversas recomendaciones como las indicaciones,
en la detección de las principales CC en comparación con la la organización de los servicios, el entrenamiento necesario, los
utilización únicamente del plano de cuatro cámaras. Para mejo- conocimientos obstétricos básicos necesarios...
rar y simplificar el estudio ecocardiográfico fetal, se propuso el
examen ecocardiográfico basado en cinco planos secuenciales En la Tabla 13.2 se citan los diferentes planos utilizados en el
transversos (Figura 13.1) a modo de cribado (examen básico examen de cribado y en el ecocardiográfico avanzado, que se
con extensión al análisis avanzado). detallan a continuación.

Cuando se sospecha una anomalía, la ecocardiografía fetal Evaluación del plano abdominal superior
debe realizarse por especialistas con experiencia en el diagnós-
tico prenatal de CC. De acuerdo con la declaración de consenso El plano abdominal superior (Tabla 13.3) es una parte integral
sobre qué constituye la realización de una ecocardiografía fe- del examen ecocardiográfico fetal. Se inicia con la evaluación de
tal, ésta debe incluir, además de la información proporcionada la posición fetal en el útero para diferenciar el lado derecho e iz-
por el cribado básico, un análisis detallado de la estructura y quierdo del feto. Se debe obtener un corte transverso abdominal
función cardíaca, determinar el situs visceroatrial, las conexio- (Vídeos 13.1A y 13.1B) y establecer una línea imaginaria ante-
nes venosas sistémicas y pulmonares, el shunt del foramen oval roposterior dividiendo el abdomen en lado derecho e izquierdo
(FO), la conexión atrioventricular, la conexión ventriculoarterial, y se deben localizar las vísceras para establecer el situs visceral
la relación de los grandes vasos y las vistas sagitales de los arcos (Figura 13.2). El análisis secuencial de las cardiopatías complejas
ductal y aórtico. es esencial y se inicia con este plano. Hay tres tipos de situs:

3
Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Figura 13.1. Examen ecocardiográfico basado en cinco planos secuenciales transversos. Se muestran las cinco vistas axiales para la detección óptima
del corazón fetal. La imagen en color muestra la tráquea (Tr), el corazón y los grandes vasos, el hígado y el estómago, con los cinco planos de insonación
indicados mediante polígonos correspondientes a las imágenes en escala de grises. I: plano más caudal que muestra el estómago fetal (E), la sección
transversa de la aorta descendente (AoDesc), la vena cava inferior (VCI), la columna vertebral (C) y el hígado (H). II: plano de cuatro cámaras que muestra
los ventrículos derecho e izquierdo (VD, VI), las aurículas derecha e izquierda (AD, AI), el foramen oval (FO) y las venas pulmonares (VP) a la derecha y a la
izquierda de la AoDesc. III: vista del tracto de salida del VI que muestra la raíz aórtica (Ao), el VI, el VD, la AI y la AD y una sección transversa de la AoDesc.
IV: vista ligeramente más cefálica (tracto de salida del VD) que muestra la arteria pulmonar (AP) principal y la bifurcación de la arteria pulmonar derecha
(APD) y de la arteria pulmonar izquierda (API), y una sección transversa de la Ao ascendente y la AoDesc. V: corte de tres vasos y Tr que muestra la vena
cava superior (VCS), la AP, el ductus arterioso (DA), el arco aórtico transverso (de Ao proximal a AoD) y la Tr (D: derecha; I: izquierda). Fuente: Yagel S

4
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13
Cribado corazón fetal Examen específico
· Corte de cuatro cámaras · Cortes transversos:
· Corte de los tractos de salida  Abdomen a nivel
del estómago
 Corte de cuatro cámaras
 Origen aórtico (corte
de cinco cámaras)
 Tracto de salida pulmonar
(tres vasos)
 Arco aórtico transverso

· Cortes eje largo:

 Eje corto del ventrículo
izquierdo
 Corte tricuspídeo/aórtico
 Eje largo del ductus
 Eje largo del arco aórtico
 Corte bicava

· Cortes angulados:
 Eje largo del ventrículo
izquierdo
 Arco y ductus
simultáneamente
Tabla 13.2. Planos utilizados en el examen de cribado y en el ecocar-
diográfico avanzado

Plano abdominal superior

· Evaluación de la posición fetal en el útero y establecer derecha-
izquierda del feto
· Corte transversal del abdomen: estómago y aorta, a la izquierda;
hígado y vena cava inferior, a la derecha
· Aorta en el lado izquierdo de la columna vertebral
· Vena cava inferior en el lado derecho de la columna vertebral,
ventral y lateral a la aorta
· Vena cava inferior recibe las venas hepáticas y se conecta
con aurícula derecha Figura 13.2. Plano abdominal superior. Corte transverso del plano
· Vena umbilical entra en el hígado y se dirige a la derecha hacia abdominal superior donde se muestra la disposición normal visceroatrial.
el seno portal A: diagrama ilustrado. B: corte ecocardiográfico (A: anterior; D: derecha;
· Corte transversal del tórax: ápex del corazón está a la izquierda I: izquierda; P: posterior) (AoDesc: aorta descendente; C: columna
del feto vertebral; E: estómago; VCI: vena cava inferior; VU: vena umbilical).
Tabla 13.3. Evaluación del plano abdominal superior Fuente: Chiappa EM

A B

Vídeo 13.1. Plano abdominal superior. A: corte transverso abdominal donde se observan el hígado y la vena cava inferior a la derecha, y aorta
descendente y estómago a la izquierda. B: misma imagen con Doppler color donde se muestra la vena umbilical en azul y la aorta descendente en
amarillo

5
Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

• Solitus. La aurícula derecha (AD), el hígado, la vena cava in- feto antes de determinar que el estómago y el corazón están
ferior (VCI) y el pulmón trilobulado están a la derecha con la en lado izquierdo del feto.
punta del corazón hacia la izquierda (levocardia). • Eje y posición cardíaca fetal. El eje se determina calculando
• Inversus. La situación es en espejo con la punta del corazón el ángulo que forma el tabique interventricular con una línea
hacia la derecha (dextrocardia). imaginaria que va desde la columna en dirección anterior. Está
• Ambiguo. La localización de los órganos fetales es variable y el en 45 ± 20º y es anormal en muchos defectos, especialmente
corazón puede estar en levocardia, dextrocardia o mesocardia. en los que afectan a los grandes vasos (defectos conotruncales).
En situación normal de levocardia, una tercera parte del corazón
Las malformaciones cardíacas asociadas a anomalías del situs son está en lado derecho y dos terceras partes en el lado izquierdo,
más graves y complejas. con el eje apuntando hacia la izquierda. Desplazamientos hacia
la derecha o izquierda (dextroposición o levoposición cardíaca)
Evaluación del corte de cuatro cámaras harán sospechar la presencia de masas intratorácicas.
• Tamaño. Ocupa un tercio del tórax. Es importante para dis-
El corte de cuatro cámaras (Tabla 13.4) es el plano más importante tinguir cardiomegalia de un tórax pequeño en un feto con
en el examen del corazón fetal y permite el diagnóstico del 30-50% retraso de crecimiento intrauterino. La cardiomegalia es una
de las CC. Implica una cuidadosa evaluación de criterios específicos herramienta útil para predecir el desarrollo de fallo cardíaco.
y no debe confundirse con un simple recuento de cavidades. • Contractilidad cardíaca. Detectar hipocinesias.
• Ritmo cardíaco. Fácilmente detectable en tiempo real.
Situs y aspectos generales Rango normal entre 120-160 lpm. Frecuencias < 110 lpm y
· Lateralidad fetal: identificar derecha-izquierda del feto > 180 lpm de forma mantenida requieren estudio.
· Estómago y corazón a la izquierda
· Corazón ocupa 1/3 del área torácica
· Mayoría del corazón en tórax izquierdo A
· Eje cardíaco (ápex) izquierdo (a 45 ± 20º de la línea media)
· Cuatro cavidades presentes
· Ritmo regular (120-160 lpm)
· Contractilidad normal
· No derrame pericárdico
Aurículas
· Dos aurículas de tamaño similar
· Membrana del foramen oval hacia la izquierda (tamaño
de foramen oval, normal)
· Septum primum presente
· Venas pulmonares drenando en la aurícula izquierda B
Ventrículos
· Dos ventrículos de similar tamaño (ventrículo derecho, anterior;
ventrículo izquierdo, posterior)
· No hipertrofia miocárdica
· Banda moderadora en el ventrículo derecho
· Tabique interventricular íntegro (desde ápex a la crux cordis)
Unión auriculoventricular y válvulas auriculoventriculares
· Crux cordis intacta
· Dos válvulas auriculoventriculares con apertura y cierre normales
· Inserción diferenciada: inserción más apical de la válvula tricúspide C
Tabla 13.4. Evaluación del plano de cuatro cámaras

Fácilmente obtenible desde el corte abdominal superior y angu-

lando ligeramente craneal, se obtiene un corte transversal a nivel
de la cuarta costilla (Vídeos 13.2A, 13.2B y 13.2C). Cuando se
visualizan las cuatro cavidades, se traza una línea imaginaria que
divide el tórax en dos partes iguales, derecha e izquierda. En esta
primera visión, se determina (Figura 13.3):
• Comprobación del situs solitus. Al igual que se ha comen-
Vídeo 13.2. A: corte transverso de cuatro cámaras en vista apical.
tado en el plano anterior, se debe determinar la lateralidad B: corte transverso de cuatro cámaras en vista lateral. C: corte cuatro
fetal, es decir, la identificación de la izquierda-derecha del cámaras en un plano más posterior, donde se muestra el seno coronario

6
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13

Figura 13.3. Aspectos generales en la evaluación del plano de cuatro cámaras. A: la flecha amarilla se traza a lo largo del tabique ventricular para
indicar el eje del corazón. Se indica el rango normal del ángulo entre el eje cardíaco y el plano sagital de la línea media (línea blanca discontinua).
B: se miden las circunferencias del corazón (C) y del tórax (T) para medir el tamaño del corazón. C, D, E: diferentes mediciones (segmentos
amarillos) del anillo tricúspide y mitral, diámetros telediástolicos del VD y del VI, diámetros transversos y anteroposterior de las aurículas y eje
mayor de los ventrículos. F: flujo bifásico transmitral normal por encima de la línea de base con las ondas E y A. El flujo monofásico por debajo de
la línea de base (flechas abiertas) es el flujo de salida del VI. La posición del volumen de la muestra para la evaluación Doppler del flujo de entrada
y salida del VI no se muestra en la figura (AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AoDesc: aorta descendente; C: columna vertebral; E y A:
ondas E y A del flujo transmitral; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VM: válvula mitral; VT: válvula tricúspide). Fuente: Chiappa EM

Después del examen general, se continúa con el examen de las que se inserta más apicalmente que la mitral. Las válvulas AV deben
estructuras (Figura 13.4). La aurícula izquierda (AI) es la estructura tener una apertura y tamaño similares. Los músculos papilares de la
cardíaca situada más posteriormente en el tórax y se reconoce por VT se insertan en el ápex y en el tabique interventricular, mientras
las conexiones de las venas pulmonares (la visualización de dos de que los de la VM lo hacen en la pared libre. Se debe estudiar la inte-
ellas es recomendable) y el flap del FO que sobresale en la AI debido gridad del tabique interventricular, que es muscular en los dos tercios
al cortocircuito de derecha a izquierda. En el síndrome del corazón inferiores y membranoso en el tercio superior. Esta porción delgada
izquierdo hipoplásico, el flap se ve hacia la AD. El tamaño de ambas membranosa no se visualiza de forma correcta en vistas apicales, lo
aurículas debe ser similar. Otra característica es la visualización de los que puede llevar al diagnóstico de falsos defectos septales (artefacto
apéndices auriculares; el izquierdo es en forma de dedo con base drop-out), por lo que esta zona debe examinarse en vista lateral, pues
estrecha, mientras que el derecho es de forma piramidal con permite una mejor visualización del tabique. El espesor del tabique
base amplia. Se debe visualizar un pequeño borde de tejido atrial en oscila entre 2-4 mm durante la gestación y debe medirse también
la parte inferior llamado septum primum. El ventrículo derecho (VD) por el abordaje lateral. El pericardio se reconoce como una doble
es la estructura cardíaca más anterior situada directamente detrás del capa alrededor de la pared cardíaca externa. A nivel de las válvulas
esternón, es trabeculado con superficie irregular y la luz es más cor- AV se puede visualizar una pequeña cantidad de líquido pericárdico
ta debido a la banda moderadora (trabécula septomarginal que va y no debe diagnosticarse como un derrame anormal. Anterior y a la
desde el septum interventricular a la pared inferior libre del VD). La izquierda de la columna está la aorta descendente, que se reconoce
luz del ventrículo izquierdo (VI) es más larga, alcanzando el vértice como una estructura circular que pulsa. Anterior y cerca de la aorta
del corazón, y su superficie es lisa. Los ventrículos también se reco- está el esófago, visualizado como una estructura ecogénica circular.
nocen por sus correspondientes válvulas auriculoventriculares (AV);
el VI recibe la válvula mitral (VM), y el VD la válvula tricúspide (VT), El estudio se completa con el Doppler color.

7
Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Figura 13.4. Plano de cuatro cámaras. El corte es adecuado cuando se ve todo el tórax, hay una costilla entera (puntas de flechas amarillas abiertas)
y ningún contenido abdominal. Se ilustra la relación espacial de las cámaras del corazón dentro del tórax. El ventrículo morfológicamente derecho
está en posición anterior y se caracteriza por la banda moderadora y la inserción inferior de la VT en el tabique interventricular. Las venas pulmonares
izquierda y derecha se ven entrar en la parte posterior de la aurícula izquierda a ambos lados de la aorta descendente. A: diagrama ilustrado. B: corte
ecocardiográfico (AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AoDesc: aorta descendente; BM: banda moderadora; C: columna vertebral; FO: fosa oval;
SP: septum primum; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VPD: vena pulmonar derecha; VPI: vena pulmonar izquierda). Fuente: Chiappa EM

Evaluación del corte Para ello, se utilizan cortes transversales y longitudinales. Los cortes
de tractos de salida y arterias transversales se obtienen con la técnica de barrido (Vídeo 13.3A)
desde el corte de cuatro cámaras (Figura 13.5). Se angula el trans-
La evaluación de la concordancia ventriculoarterial es mandato- ductor ligeramente hacia la cabeza fetal y se obtiene el tracto de
rio en el examen de la anatomía del corazón y se debe realizar salida del VI, conocido también como plano de las cinco cáma-
de forma rutinaria dentro de la sistemática de la ecografía morfo- ras (Vídeos 13.4A y 13.4B). El VI con su tracto de salida, la aor-
lógica. El corte de los tractos de salida y de las cuatro cavidades ta ascendente, ocupa la porción media del corazón dirigiéndose
(Tabla 13.5) puede aumentar el diagnóstico hasta el 60-70%. ligeramente hacia el lado derecho. La aorta ascendente, a este
nivel intracardíaco, está delimitada anteriormente por el tabique
Plano de los tractos de salida
· Conexión normal de la aorta con el ventrículo izquierdo y la arteria
pulmonar con el ventrículo derecho
· Cruzamiento normal entre ambos vasos
· La aorta nace en el centro del tórax, en el centro del corazón
y se dirige hacia la derecha
· La arteria pulmonar se cruza perpendicularmente con la aorta
a su salida del ventrículo izquierdo, se dirige hacia la columna
del feto y se convierte en el vaso situado a la izquierda
· Continuidad del tabique interventricular con el anillo aórtico
(continuidad septoaórtica)
· Integridad del tabique interventricular
· Comparación del calibre entre aorta y arteria pulmonar (arteria
pulmonar ligeramente mayor que aorta)
· Evaluar movimiento de apertura de las válvulas aórtica y pulmonar
· Posición y tamaño normal de los grandes vasos y vena cava
superior en el corte superior del tórax
· Evaluar istmo aórtico y ductus arterioso
· Descartar presencia de vasos atípicos (vena cava superior izquierda Vídeo 13.3. Se muestra la técnica del barrido y cómo angulando
persistente) el transductor en dirección a la cabeza fetal se obtiene un barrido
transversal desde el plano abdominal, cuatro cámaras, tracto de salida
Tabla 13.5. Evaluación del plano de los tractos de salida
del ventrículo izquierdo y tracto de salida del ventrículo derecho

8
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13
interventricular y posteriormente por el
velo anterior de la VM. Se verifica la con-
tinuidad existente entre el tabique inter-
ventricular y la pared aórtica (continuidad
septoaórtica). La mayoría de los defectos
septales a este nivel pueden detectarse
en este plano; por ejemplo, en el caso
de una tetralogía de Fallot o de un VD
de doble salida, se produce una discon-
tinuidad entre estas dos estructuras. Se
verifica además el tamaño de la raíz de la
aorta y de la aorta ascendente, así como
los movimientos de apertura de la válvu-
la. Inclinando más el transductor hacia la
cabeza fetal a partir de la imagen de las
cinco cámaras se obtiene la imagen del
tracto de salida de la arteria pulmonar
(AP) (tracto de salida del VD). El tamaño
de la AP es ligeramente mayor que el de
la aorta (Figura 13.5).

Los tractos de salida se examinan alter-

nativamente con la técnica rotacional. El
tracto de salida del VI se obtiene rotando
el transductor desde el corte de cuatro cá-
maras en dirección al hombro fetal dere-
cho (Vídeos 13.5A y 13.5B). Asimismo, la
imagen del tracto de salida pulmonar en
su eje corto se obtiene a partir de la ima-
gen del eje largo. Una vez obtenido el cor-
te de cinco cámaras, se gira el transductor
Figura 13.5. Técnica del barrido ecocardiográfico fetal. Planos de rastreo transversales con el fin de obtener un plano que va des-
estandarizados para la obtención de los diferentes planos: cuatro cámaras (1), tracto de salida
arterial izquierdo (2) y derecho (3), y tres vasos-tráquea (4) (AD: aurícula derecha; AI: aurícula
de la cadera derecha hacia el hombro iz-
izquierda; AoAsc: aorta ascendente; AoDesc: aorta descendente; AP: arteria pulmonar; VD: quierdo. La imagen se denomina como el
ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; Tr: tráquea). Fuente: AIUM Practice Guideline-Fetal signo del “círculo y salchicha”, con la aorta
Echocardiography en el centro y la AD, VD, AP y la bifurcación

A B

Vídeo 13.4. A: corte de cinco cámaras donde se observa el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la continuidad septoaórtica y mitroaórtica.
B: mismo plano, con Doppler color

9
Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

A B

Vídeo 13.5. A: corte longitudinal del ventrículo izquierdo con su tracto de salida y la válvula aórtica donde se observa la continuidad septoaórtica.
B: mismo corte, con Doppler color

A B C

Vídeo 13.6. A: vista basal en eje corto de grandes arterias donde se muestra la conexión ventrículo derecho-arteria pulmonar y en el centro la aorta.
B: vista apical en eje corto donde se visualizan los ventrículos. C: mismo corte con la obtención de ambas válvulas, tricúspide y mitral

Figura 13.6. Vista del eje corto del corazón fetal a nivel basal y apical (AD: aurícula derecha; Ao: válvula aórtica; AP: arteria pulmonar; VD: ventrículo
derecho; VI: ventrículo izquierdo). Fuente: AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography

10
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13
a su alrededor (Vídeos 13.6A, 13.6B y 13.6C y Figura 13.6). La Plano de los tres vasos y tres vasos-tráquea
AP cruza sobre la aorta y después se divide en sus dos ramas. La
· Identificación de los tres vasos
rama derecha se dirige hacia el hilio pulmonar derecho, pasando · Correcta situación de los tres vasos (izquierda a derecha): arteria
por debajo del arco aórtico. También es posible visualizar la válvula pulmonar-aorta-vena cava superior. La arteria pulmonar es la más
pulmonar (VP), examinando su apertura. No existe continuidad en- anterior y la vena cava superior la más posterior
· Tamaño correcto de los vasos; disminuyen de izquierda a derecha:
tre la VP y la VT, ya que están separadas por una zona muscular que
arteria pulmonar > aorta > vena cava superior
se denomina infundíbulo o cono subpulmonar. · Tráquea a la derecha de la aorta
· Arco ductal y arco aórtico convergen en forma de “V”
Es muy importante determinar la relación existente entre el tracto · Flujo anterógrado en ambos vasos
· Delante de los tres vasos se visualiza el timo (estructura menos
de salida de la aorta y de la AP, que debe ser casi perpendicular y
ecogénica)
de 90º (es decir, ambas arterias se cruzan a nivel de sus tractos de
salida). El Doppler color ayuda a comprobar el cruce, al observar el Tabla 13.6. Evaluación del plano de los tres vasos y tres vasos-tráquea
flujo de salida de ambas arterias con colores opuestos por llevar los
flujos direcciones opuestas. Este cruce está ausente en la transposi- diámetro es igual o menor que el de la VCS; la AP se considera pe-
ción de las grandes arterias, donde ambos vasos están en paralelo. queña si su diámetro es igual o menor al de la aorta ascendente.

Corte de los tres vasos y tres vasos-tráquea El plano de los 3VT es un corte más cefálico que sirve para eva-
luar mejor la anatomía de los grandes vasos a nivel del mediastino
El corte de los tres vasos (3V) y tres vasos-tráquea (3VT) (Tabla 13.6) (Vídeo 13.8). En esta sección sagital se observan tres vasos: AP-
se obtiene desde el corte de cuatro cavidades, desplazando el ductus arterioso o arco del ductus, arco aórtico con istmo aórtico y
transductor de forma paralela en dirección al tórax superior (véase VCS (Figura 13.8). El arco aórtico y el arco del ductus forman una
la Figura 13.1). “V” con la punta dirigiendo hacia la parte posterior y a la izquierda
de la columna. La VCS se localiza a la derecha del arco aórtico. La
El plano de 3V (Figura 13.7 y Vídeos 13.7A, 13.7B, 13.7C y tráquea antes de la bifurcación se reconoce como una estructura
13.7D) corresponde a la visualización y la relación de tres estruc- circular econegativa de paredes ecogénicas localizada a la derecha
turas vasculares, que de izquierda a derecha son la AP, la aorta del istmo aórtico y anterior a la columna. El Doppler color ayuda a
ascendente y la vena cava superior (VCS). En este plano, el tronco identificar los vasos comprobando que deben tener un calibre casi
de la AP es el de mayor calibre, seguido por la aorta ascendente, idéntico y demostrando ambos un flujo anterógrado. Ambos serán
siendo la VCS el vaso de menor calibre. En condiciones normales, de color azul cuando la columna sea posterior, y rojo cuando sea
los tres vasos deben aparecer perfectamente alineados. Como anterior. Al estar el Doppler color configurado para velocidades al-
regla práctica, la aorta ascendente se considera pequeña si su tas para la detección del flujo vascular, no se aprecia flujo en la VCS.

Figura 13.7. Plano de los tres vasos (3V). A: corte de los 3V en un diagrama del corazón. Debido al cruce de la salida de los grandes vasos, a la
altura de esta sección la arteria pulmonar queda a la izquierda de la aorta ascendente. B: espécimen anatómico normal visto desde arriba, imitando
una vista del plano de los 3V. Anterior e izquierda, se ve una sección oblicua de la arteria pulmonar dando origen a sus ramas derecha e izquierda.
La arteria pulmonar derecha queda detrás de la aorta ascendente y de la vena cava superior, que se ve en sección transversa. La vena cava superior
es el vaso más posterior y hacia la derecha, mientras que la aorta ascendente está en el medio. En la parte posterior del mediastino se ubican los
bronquios principales, el esófago y la aorta descendente. C: corte ecocardiográfico de la vista de los 3V. En el feto normal, el esófago suele ser difícil
de identificar con ultrasonido debido a su luz virtual. Se muestra la vena ácigos normal en sección transversal situada en posición paravertebral
derecha (AoAsc: aorta ascendente; AoDesc: aorta descendente; AP: arteria pulmonar; APD: arteria pulmonar derecha; API: arteria pulmonar izquierda;
B: bronquio; C: columna vertebral; E: esófago; VAc: vena ácigos; VAo: válvula aórtica; VCS: vena cava superior; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar;
VT: válvula tricúspide). Fuente: Chiappa EM

11
Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

A B

C D

Vídeo 13.7. A: corte de los tres vasos con la visualización de izquierda a derecha de la arteria pulmonar, la aorta ascendente y la vena cava superior.
B: mismo plano, con Doppler color, que en condiciones normales se debe visualizar del mismo color. C: corte ligeramente más craneal con la arteria
pulmonar y su conexión con la aorta descendente a través del ductus arterioso. El vaso más pequeño y a la derecha es la vena cava superior, que
recibe a este nivel la vena ácigos. D: mismo plano que en C, en Doppler color

Figura 13.8. Plano de los tres vasos-tráquea (3VT). A: espécimen anatómico normal, visto desde arriba, imitando una vista transversa del arco ductal
y aórtico. El arco ductal está formado por la confluencia de la arteria pulmonar principal con la aorta descendente a través del conducto arterioso.
En el corazón normal, los arcos ductales y aórtico se unen juntos en la aorta descendente cerca en el lado anterior izquierdo de la columna vertebral.
El conducto arterioso es ligeramente mayor que el istmo aórtico. Se muestra la relación entre los dos arcos y la bifurcación de la tráquea (carina) y el
esófago. No hay estructura vascular detrás de la tráquea. B: diagrama del corte de tres vasos en la parte superior del tórax. La tráquea se reconoce
como un círculo con una pared ecogénica en el lado derecho de los dos grandes vasos y detrás de la vena cava. C: corte ecográfico con Doppler
color (Ao: aorta ascendente; AoAsc: aorta ascendente; AoDesc: aorta descendente; AP: arteria pulmonar; DA: ductus arterioso; OAD: orejuela aurícula
derecha; OAI: orejuela aurícula izquierda; VCS: vena cava superior; Tr: tráquea). Fuente: Chiappa EM y Gardiner H

12
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13
Corte transverso del arco aórtico

Cranealmente al arco ductal, se obtiene la vista transversa del arco

aórtico. A este nivel, el conducto arterioso y la AP ya no son visibles,
pues están en un plano inferior (Figura 13.9). En el feto normal,
este plano muestra una sección transversal del arco aórtico que
tiene una dirección oblicua desde anterior-derecha a posterior-iz-
quierda cruzando la línea media para unirse a la aorta descendente
delante de la columna vertebral. La parte superior de la VCS se ve
en sección transversal en la parte anterior derecha del arco. Poste-
riormente, se observa una sección transversal de la tráquea a nivel
de la carina y del esófago, que quedan en el lado derecho del arco
(Vídeo 13.9). En la vista ecocardiográfica, el arco aórtico es relati-
vamente corto y comienza en el centro del tórax, casi a la mitad del
diámetro anteroposterior entre el esternón y la columna vertebral
Vídeo 13.8. En esta sección sagital se observan tres vasos: arteria (imagen de “salchicha oblicua”). Esto se debe a que la aorta se co-
pulmonar-ductus arterioso o arco del ductus, arco aórtico con istmo
aórtico y la vena cava superior. La vena cava superior se localiza a la
necta con el VI posterior. La tráquea, al contener líquido amniótico,
derecha del arco aórtico. La tráquea se reconoce como una estructura puede visualizarse y se puede diferenciar de un vaso debido a que
circular localizada a la derecha del istmo aórtico y anterior a la columna sus paredes son brillantes (anillos cartilaginosos) y por la ausencia
de Doppler color en su luz. Debido a su luz virtual, el esófago nor-
Las anomalías que se pueden presentar a este nivel son au- mal es difícil de identificar en la ecografía (Figura 13.9).
sencia de uno de los vasos, discrepancias en el tamaño, flujo
retrógrado en uno de los vasos (que indica grave obstrucción
en uno de ellos) y posición anómala de la tráquea en relación
con los vasos que se usa como guía para distinguir la correcta
posición del arco aórtico izquierdo. En el arco aórtico derecho,
se observa el signo de la “U”, que se corresponde con la presen-
cia de la tráquea entre ambos troncos arteriales. También estará
alterado en el doble arco aórtico y en anillos vasculares (arteria
subclavia derecha aberrante). La presencia de un cuarto vaso a
la izquierda del tronco de la AP indica la persistencia de la VCS
izquierda.

Nuevos marcadores se proponen en el estudio más avanzado de

este corte, como la presencia de timo con la relación área timo/
área torácica (malformaciones cardíacas asociadas a la deleción
22q11), la visualización de la vena braquiocefálica izquierda o
vena innominada (dilatada en el drenaje venoso pulmonar anó- Vídeo 13.9. Corte transverso del arco aórtico. A este nivel, el conducto
arterioso y la arteria pulmonar ya no son visibles, ya que están en un
malo y en el aneurisma de la vena de Galeno) y la vena ácigos plano inferior. La parte superior de la vena cava superior se ve en la
(referida como el arco de la vena ácigos). parte anterior derecha del arco. Posteriormente la tráquea queda en el
lado derecho del arco
La mayoría de las lesiones importantes que afectan a los tractos
de salida y/o grandes arterias pueden detectarse en este corte La dirección de la sangre en el arco aórtico va de anterior a pos-
(estenosis o atresia pulmonar y aórtica, coartación de aorta, in- terior, la misma que en el arco del ductus arterioso (DA). En casos
terrupción del arco aórtico, tetralogía de Fallot, tronco arterial de obstrucción grave al flujo aórtico, la aorta ascendente y su arco
común, transposición de las grandes arterias). La ventaja de este son hipoplásicos y se observa una perfusión retrógrada parcial o
plano es que permite la visualización de ambos arcos en mu- total a través del conducto arterioso y el istmo aórtico. La inte-
chas posiciones del feto, permitiendo de forma más sencilla la rrupción del arco aórtico puede sospecharse cuando la imagen
detección de anomalías. Es esperable que en el futuro este pla- de “salchicha oblicua” no se puede obtener. Cranealmente al corte
no pueda añadirse en el examen de cribado del corazón fetal. transversal del DA se obtiene una sección transversal de una aorta
De hecho la ISUOG recomienda la incorporación de este corte en ascendente muy hipoplásica, que generalmente termina en las
sus nuevas directrices en el cribado cardíaco para la detección de dos arterias carótidas comunes. Además, este corte es particular-
anomalías de los tractos de salida. mente útil en la determinación la lateralidad del arco aórtico.

13
Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

A B
Ductus arterioso
AoAsc
AP
VCS

VP AD

VAo Arco
aórtico
VM
VT

AoDesc Carina
Esófago
C D
Esternón
Esternón

VCS
AoAsc
VCS AoAsc

Arco
aórtico

Tr

Tr Arco
aórtico E

AoDesc
AoDesc

E Línea media A
A

D I D I

C P
P

Figura 13.9. Vista del arco aórtico transverso. A: diagrama de la vista transversa del arco aórtico. B: espécimen anatómico normal, visto desde
arriba, imitando una vista transversa del arco aórtico transverso. La tráquea, cerca de su bifurcación (carina) y el esófago están en la parte posterior
del mediastino. La línea de puntos indica la línea media. C y D: diagrama y corte ecocardiográfico correspondiente. El arco aórtico es relativamente
corto y comienza en el centro del tórax. Cuando el arco es izquierdo, la tráquea se encuentra en su lado derecho (AD: aurícula derecha; AoAsc: aorta
ascendente; AoDesc: aorta descendente; AP: arteria pulmonar; C: columna vertebral; DA: ductus arterioso; E: esófago; Tr: tráquea; VAo: válvula aórtica;
VCS: vena cava superior; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar; VT: válvula tricúspide). Fuente: Chiappa EM

Corte del eje largo del ductus (eje corto tiene forma de bastón o gancho, la AI queda entre la aorta ascen-
de la aorta) y del eje largo del arco aórtico dente y la descendente, el flap del FO hacia la izquierda, las venas
pulmonares izquierdas entran en la AI (con Doppler color) y la VCI
El estudio de los arcos arteriales en eje largo se inicia obteniendo puede visualizarse a menudo entrando en la AD (Figura 13.11).
un plano sagital de la columna fetal. Desplazando el transductor
hacia la izquierda (Figura 13.10), se obtiene la imagen del arco El corte del eje largo del ductus (eje corto de la aorta) se obtiene
aórtico con los tres troncos que nacen del mismo: la arteria inno- cuando el tórax se corta sagitalmente ligeramente a la izquierda
minada, la arteria carótida común izquierda y la arteria subclavia de la línea media del cuerpo fetal o parasagitalmente con una li-
izquierda (Vídeos 13.10A, 13.10B y 13.10C). Por detrás del arco gera angulación hacia el hombro izquierdo fetal (Figura 13.10).
aórtico se visualiza una sección transversal de la AP derecha, cuyo De hecho, las secciones parasagitales incluyen la porción de
diámetro es una tercera parte del tamaño de la aorta, e inferior- entrada del VD, la VT y una sección transversal de la raíz aórtica
mente una sección oblicua de las dos aurículas. Otros puntos a (Vídeo 13.11A). Los cortes puramente sagitales pasan a través
destacar son que la aorta nace del centro del tórax, el arco aórtico de la porción trabecular del VD, la VM y la AI a nivel posterior

14
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13

AD
VCS

VCI VI
APD

AI AI
APD
Ao
Ao
1. Vista bicava

2. Vista arco aórtico

Plano arco ductal Plano arco aórtico

VD

VD
VI
VP
Arco
Ao
Ao
DA

Ao
Vista 4 cámaras
3. Vista arco ductal

Figura 13.10. Vista de la obtención del eje largo de cavas, del arco aórtico y del arco del ductus. Vistas sagitales de la vena cava superior e inferior
(1), del arco aórtico (2) y del arco ductal (3). El ángulo de barrido entre el arco ductal y el arco aórtico varía entre 10-20º durante la gestación, como
se muestra en el diagrama del corte de cuatro cámaras (AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; APD: arteria pulmonar derecha; DA:
ductus arterioso; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; VP: válvula pulmonar). Fuente: AIUM
practice guideline for the performance of fetal echocardiography

A B C

Vídeo 13.10. Corte del eje largo del arco aórtico. A: se observa en el eje largo del arco aórtico la imagen del arco aórtico y los troncos supraáorticos.
B: con Doppler color. C: mismo corte, pero con el feto con un dorso anterior

15
Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

A B C

AoAsc Tr AoAsc
AD
VIn APD VIn
VU Timo VCI
APD Timo
VP AD Tr
* AIn
VAo
A In E
VM AI Arco
Arco aórtico
VT aórtico AI BD
AoDesc
VCI BD

AoDesc
Columna

Figura 13.11. Vista del eje largo del arco aórtico. A: diagrama del plano de la vista del eje largo del arco aórtico. B: espécimen anatómico normal
en un corte parasagital del tórax fetal a fin de imitar la vista del eje largo del arco aórtico. El arco aórtico emerge con una curvatura estrecha
entre las dos aurículas en el centro del tórax. Sólo se muestra el origen de la arteria innominada. El asterisco blanco indica la parte superior del
tabique interauricular, que delimita superiormente el foramen oval (paréntesis en blanco). Las puntas de flecha abiertas señalan el diafragma. C: vista
ecocardiográfica donde se observa la forma del arco aórtico con forma de “bastón de caramelo”. Todas las estructuras descritas en B son visibles
(AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; AIn: arteria innominada; AoAsc: aorta ascendente; AoDesc: aorta descendente; APD: arteria pulmonar
derecha; BD: bronquio derecho; E: esófago; Tr: tráquea; VAo: válvula aórtica; VCI: vena cava inferior; VIn: vena inominada; VM: válvula mitral; VP: válvula
pulmonar; VT: válvula tricúspide; VU: vena umbilical). Fuente: Chiappa EM

A B C

Vídeo 13.11. Corte del eje largo del ductus (eje corto de la aorta). A: sección parasagital que incluye la porción de entrada del ventrículo derecho,
la válvula tricúspide y una sección transversal de la raíz aórtica. B: corte puramente sagital que pasa a través de la porción trabecular del ventrículo
derecho, la válvula mitral y la aurícula izquierda a nivel posterior. C: mismo corte que en B, en Doppler color

(Vídeos 13.11B y 13.11C). En esta visión el arco ductal tiene

forma de palo de hockey, el VD se visualiza anterior y por detrás
del mismo se visualiza una sección transversal de la arteria aorta,
y posterior a ésta se visualiza la AI. La AP conecta con la aorta vía
ductus formando el arco ductal que se ve en toda su longitud
(Figura 13.12).

Estos planos son muy difíciles de obtener cuando la columna

fetal se encuentra en un plano anterior o lateral. Para diferen-
ciar ambos arcos hay que fijarse en su distinta curvatura (Vídeo
13.12) y, sobre todo, en la existencia de ramas arteriales (ausen-
tes en el arco ductal). Además, hay que comprobar también la
dirección anterógrada del flujo mediante Doppler color (Figura
13.13).
Vídeo 13.12. Vista donde se muestra la obtención de ambos arcos
Corte del eje largo de cavas (eje bicava) arteriales en eje largo

Este corte se obtiene orientando el barrido de exploración a lo y muestra la conexión de la VCS y de la VCI a la AD. En él los
largo del verdadero plano sagital del cuerpo fetal inmediata- puntos a visualizar son la VCS y la VCI a lo largo con su unión con
mente a la derecha de la línea media (véase la Figura 13.10) la AD (Vídeo 13.13), que se sienta en el diafragma por encima

16
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13

Figura 13.12. Vista del eje largo del ductus arterioso. A: diagrama que ilustra cómo todas las secciones dentro de estos dos planos pasan a través
de la arteria pulmonar principal, el conducto arterioso y su unión con la aorta descendente. La línea 1 indica el plano a lo largo de un corte
parasagital y la línea 2 indica un corte verdaderamente sagital. B: espécimen anatómico normal, en un corte sagital, del tórax fetal ligeramente
a la izquierda del esternón. En la parte superior se visualiza el eje largo de la arteria pulmonar y el conducto arterioso que se une a la aorta
descendente (arco ductal). El asterisco blanco indica el origen de la arteria pulmonar izquierda. Una sección transversa de la vena innominada se
muestra en la parte superior del mediastino. El tracto de salida del ventrículo izquierdo se ve en el centro de esta vista separado de la aurícula
izquierda por el velo anterior de la válvula mitral. Anteriormente, se muestra una sección transversal del ventrículo derecho y, posteriormente, un
tramo de la aorta descendente. Las puntas de flechas blancas indican la médula espinal. C: imagen ecocardiográfica en la que se observa la forma
de “palo de hockey” del arco del ductus. El origen de la arteria subclavia izquierda se aprecia por encima de la unión del conducto arterioso con
la aorta descendente. El asterisco indica el origen de la arteria pulmonar izquierda (AI: aurícula izquierda; AoDesc: aorta descendente; AP: arteria
pulmonar; ASI: arteria subclavia izquierda; BI: bronquio izquierdo; DA: ductus arterioso; SC: seno coronario; TSVI: tracto de salida del ventrículo
izquierdo; VAo: válvula aórtica; VD: ventrículo derecho; VH: vena hepática; VIn: vena innominada; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar; VT:
válvula tricúspide). Fuente: Chiappa EM

AoAsc
A AP B C Arteria
pulmonar
DA
1
VD Aorta torácica Arco
2
ductal
APD 3

Aorta
Istmo aórtico ascendente
Aorta torácica
AoDesc
Arco
aórtico

AoDesc

Figura 13.13. Imagen del eje largo del arco aórtico y arco del ductus arterioso. A: vista longitudinal del arco del ductus arterioso. La arteria pulmonar
se origina desde el ventrículo derecho posicionado anteriormente. Este arco tiene una forma casi perpendicular y se asemeja a un “palo de hockey”.
B: vista longitudinal del arco aórtico parecido a un “bastón de caramelo”. Se visualizan los tres troncos supraórticos y la arteria pulmonar derecha
en sección transversal queda situada debajo del arco aórtico. C: diagrama comparativo de ambos arcos (AoAsc: aorta ascendente; AoDesc: aorta
descendente; AP: arteria pulmonar; APD: arteria pulmonar derecha; DA: ductus arterioso; VD: ventrículo derecho)

del lóbulo derecho del hígado. En el feto normal, el tamaño de y por encima del techo de la AI. Con una ligera manipulación del
las venas cavas es similar, con la excepción de la parte proximal transductor, la porción distal de la VU, el ductus venoso y por lo
de la VCI, que aumenta cuando se recibe el flujo de la vena um- general una vena suprahepática es visible en el interior del hí-
bilical (VU) y de las venas suprahepáticas. La orejuela de la AD gado. La válvula de Eustaquio se ve en la AD, cerca de la desem-
se muestra anterior y una pequeña porción de la AI posterior, bocadura de la VCI. Cuando se obtiene esta vista desde la parte
separadas por la parte posterosuperior del tabique auricular. En derecha del pecho y con angulación de derecha a izquierda, una
el interior de la cavidad de la AD se muestra la cresta terminal, porción de la aorta descendente es visible posterior a lo largo de
con los músculos pectinatos que no son visibles en la ecocardio- la columna vertebral. Una sección del timo se ve entre la pared
grafía en corte transversal. La AP derecha queda detrás de la VCS anterior del tórax y la VCS (Figura 13.14).

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Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

Figura 13.14. Vista del eje largo de cavas. A: espécimen anatómico en un corte parasagital imitando el eje largo de ambas cavas. Se muestra la relación
de las dos venas cavas con la aurícula derecha y la parte superior del tabique interauricular (punta de flecha blanca). El tamaño de la vena cava inferior
aumenta por encima del nivel de la confluencia del conducto venoso y las venas suprahepáticas (asterisco). La flecha amarilla indica el foramen oval. Las
puntas de flechas blancas abiertas señalan el nivel del diafragma. B: vista ecocardiográfica del eje largo de cavas. Todas las estructuras descritas en A son
visibles (AI: aurícula izquierda; AoDesc: aorta descendente; APD: arteria pulmonar derecha; CT: cresta terminalis; DV: ductus venoso; OAD: orejuela de la
aurícula derecha; T: timo; Tr: tráquea; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VU: vena umbilical). Fuente: Chiappa EM

del DV con una alta saturación de oxígeno (83%) a la AI y el VI

a través de la FO. Aproximadamente el 70% del gasto cardíaco
izquierdo suple a los troncos supraaórticos y sólo el 30% llega a
la aorta descendente, que entrega un 10% a los órganos fetales y
un 20% a la placenta.

El ventrículo dominante en el feto es el derecho, que contribuye

al 60% del gasto cardíaco total. Su objetivo es llevar la sangre des-
aturada de nuevo a la placenta gracias al DA, que desvía gran par-
te del gasto cardíaco derecho a la aorta descendente. La AD jue-
ga un papel importante al dirigir la sangre desaturada de la VCS
y el seno coronario a través de la VT y del VD. En contraste, la VCI
lleva tanto la sangre desaturada de las venas ilíacas, hepáticas,
Vídeo 13.13. Corte del eje largo de cavas (eje bicava). Muestra la conexión mesentéricas y circulación hepática, como la sangre oxigenada
de la vena cava superior y la vena cava inferior a la aurícula derecha que regresa de la placenta a través del DV. La sangre que llega
al VD sale por la AP y debido a la alta resistencia de la circulación
pulmonar, la mayoría del gasto cardíaco derecho (87%) pasa a
la aorta descendente vía ductus para irrigar la mitad inferior del
13.5. Circulación fetal normal cuerpo, y volver a la placenta a través de las arterias umbilicales.
Dos tercios del flujo sanguíneo aórtico va a la placenta a través
de las arterias umbilicales, y un tercio suministra a los diversos
La circulación fetal es notablemente diferente a la de la vida ex- órganos fetales (Figura 13.15).
trauterina, debido a que la oxigenación se produce en la placenta
en lugar de los pulmones. Es una circulación en paralelo que se Estudio Doppler de la circulación fetal
mantiene gracias a la existencia de tres shunts fisiológicos que
son de importancia capital para la oxigenación del cerebro y del El estudio Doppler de la circulación fetal incluye:
corazón: el ductus venoso (DV), el ductus arterioso (DA) y la fosa • Ductus venoso. Se origina desde la VU justo antes de que
oval (FO). El DV actúa como principal distribuidor de sangre oxi- ésta gire hacia la derecha, sigue un curso profundo y ascen-
genada al miocardio y al sistema nervioso central, ya que esta dente hasta desembocar en la VCI inmediatamente antes de
vena muscular permite que la sangre altamente oxigenada pase su entrada en la AD. Es un vaso muscular de pequeño calibre
a través del mismo a la AD sin mezclarse con la sangre menos (1/3 del diámetro de la VU) y la única comunicación directa
oxigenada procedente de la circulación portal y hepática. En con- entre la VU y la AD, lo que le confiere el papel de principal
diciones basales, más del 50% de la sangre de la VU pasa a través distribuidor de sangre fetal oxigenada al miocardio y al siste-

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 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13

Figura 13.15. Circulación fetal (DV: ductus venoso; FO: foramen oval;
VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VHD: vena hepática
derecha; VHI: vena hepática izquierda; VP: vena portal; VT: válvula
tricúspide; VU: vena umbilical)

ma nervioso central en situaciones de compromiso. El flujo

en el DV está condicionado por el gradiente de presión entre
la VU y la presión telediástolica en la AD, así como de la resis-
tencia vascular en el lecho hepático. Parece existir, además,
un mecanismo activo intrínseco en el propio vaso capaz de
modificar el flujo, comportándose como un esfínter que res-
ponde tanto a estímulos simpáticos y parasimpáticos como
a factores locales.
Puede visualizarse en toda su longitud en un plano sagital
medio del abdomen fetal y se identifica como continuación
de la porción intrabdominal de la VU. El sitio de muestra es
importante, ya que las velocidades en la porción de entrada,
inmediatamente por encima de la VU, son mayores que en la
porción de salida en la VCI y las mediciones deben realizarse
en la porción de entrada (Figura 13.16). Figura 13.16. Imagen de las ondas de flujo en el ductus venoso.
A: ondas de flujo normal en ductus venoso. El primer pico indica sístole,
La morfología de la onda Doppler del DV tiene valor como el segundo diástole temprana y el tercero ocurre durante la contracción
marcador de cromosomopatía y de la función cardiovascular. atrial. B: corte sagital del tórax fetal y abdomen donde se muestra el
El flujo es anterógrado durante todo el ciclo cardíaco, inclu- ductus venoso originándose desde la vena umbilical (Doppler color en
so en estadios precoces de la gestación. Las velocidades en modo amplitud). El círculo indica dónde se debe obtener la muestra
para los estudios Doppler. C: ondas de flujo normal en un feto de 20
este vaso son altas, aumentando la velocidad sistólica de 65 semanas de gestación con flujo positivo durante la contracción atrial.
cm/s en la semana 18 hasta 75 cm/s a término. Se pueden D: Doppler anormal con flujo reverso durante la contracción atrial en un
analizar diversos parámetros, como las velocidades absolutas feto con retraso de crecimiento intrauterino. Fuente: Nicolaides K et al.

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Cardiología pediátrica y cardiopatías congénitas del niño y del adolescente
Sección II - Procedimientos diagnósticos y terapéuticos

de las diferentes ondas, la velocidad

media, la velocidad media integrada
en el tiempo y los diferentes índices
de impedancia que son indepen-
dientes del ángulo de insonación a
diferencia de las velocidades abso-
lutas. Los índices más utilizados son
el índice de pulsatilidad (IP), el índice
de resistencia (IR) y el cociente sísto-
le/diástole (Figura 13.17).
• Arteria umbilical. El flujo en la arteria
umbilical (AU) es un reflejo principal-
mente de la resistencia placentaria y, Figura 13.17. Imagen de la obtención de los índices Doppler. A: forma de la onda de los flujos
en cierta medida, de la resistencia sis- Doppler. B: obtención de los diferentes índices Doppler. Fuente: Nicolaides K et al.
témica del feto. En consecuencia, la
forma de la onda Doppler que representa la velocidad de flujo en los índices de impedancia (Figura 13.18). Los índices de
arterial muestra, a medida que avanza la gestación, un aumen- impedancia en el cordón umbilical son significativamente más
to progresivo de la velocidad diastólica final y una disminución altos en el extremo fetal que en el extremo placentario, posi-

Figura 13.18. Doppler en arteria y vena umbilical, aorta torácica descendente y arteria cerebral media. A: en la imagen superior, flujo de impedancia
normal en las arterias umbilicales (encima de la línea de base) y el patrón normal de pulsatilidad en la vena umbilical en primer trimestre (debajo
de la línea de base); en la imagen central, los mismos flujos normales a principios del segundo trimestre; en la imagen inferior, a finales del segundo
y tercer trimestre. B: en la imagen superior, Doppler color en modo energy con la visualización del arco aórtico y la aorta torácica descendente (el
asterisco indica el lugar de medición); en la imagen inferior, el flujo normal de la aorta torácica descendente en el segundo y tercer trimestre. C: en
la imagen superior, Doppler color en modo energy con la visualización del polígono de Willis y la arteria cerebral media (el asterisco indica el lugar
de medición); en la imagen central, flujo normal de la arteria cerebral media en el primer trimestre; en la imagen inferior, el flujo normal de la arteria
cerebral media en el segundo y tercer trimestre. Fuente: Nicolaides K et al.

20
 Ecocardiografía fetal.
Examen de la anatomía y circulación normal del feto 13
blemente debido a que el lecho vascular placentario fetal es  El examen ecocardiográfico avanzado permite tasas de de-
un sistema de baja impedancia. Cuanto más cerca a la placen- tección de anomalías cardíacas congénitas en centros de
ta esté el lugar de la medición, mayor flujo al final de la diástole. referencia de aproximadamente el 90%.
La ausencia o inversión del componente diastólico es un signo
ominoso de descompensación cardíaca fetal. Además, está  El Doppler color ayuda en el estudio cardíaco anatómico, ya que
asociado con un mayor riesgo de muerte perinatal y neonatal. facilita la visualización de diversas estructuras cardiovasculares y
• Vena umbilical. El flujo en la VU es continuo y anterógrado aporta datos hemodinámicos y sobre el funcionalismo cardíaco.
con velocidades bajas durante todo el ciclo cardíaco a partir
del primer trimestre de la gestación (Figura 13.18). Se va-  La evaluación del plano abdominal superior informa sobre la
lorará la presencia o no de pulsaciones venosas sincrónicas disposición de los órganos abdominales, lo que en la mayoría
con el ciclo cardíaco que son fisiológicas durante el primer de los casos proporciona claves importantes para determinar
trimestre, pero desaparecen a partir de la semana 12 de ges- la organización auricular.
tación.
• Arteria torácica fetal. Las mediciones deben realizarse justo  La frecuencia de detección puede aumentarse a través de
por encima del diafragma fetal con un ángulo de insonación un minucioso examen del corazón fetal, reconociendo que
con el eje largo de la aorta de menos de 30º (Figura 13.18). el corte de cuatro cámaras es mucho más que un simple re-
Un alto IP se correlaciona con hipoxemia fetal. Es menos efi- cuento de las cuatro cámaras.
caz en la detección de hipoxemia fetal que el Doppler de la
AU, esencialmente debido a la dificultad técnica en la obten-  La evaluación de la concordancia ventriculoarterial es man-
ción de resultados reproducibles con un ángulo apropiado. datorio en el examen de la anatomía del corazón y se debe
• Arteria cerebral media. El lugar de muestreo más fácil es realizar de forma rutinaria dentro de la sistemática de la eco-
en el ala esfenoide, en el tercio interno del vaso donde pre- grafía morfológica.
senta un buen ángulo de insonación. Hay que tener especial
cuidado de no presionar con el transductor, ya que puede  El corte de los tres vasos permite analizar la organización y
resultar en una disminución en el flujo diastólico en la arte- tamaño de las grandes arterias, lo que proporciona las cla-
ria cerebral media (ACM). El IP de la ACM disminuye con el ves adicionales para diagnosticar anomalías que afectan a las
avance de la gestación. En casos de hipoxia fetal, el flujo es uniones ventriculoarteriales y a las grandes arterias.
preferencialmente desviado al cerebro (autorregulación ce-
rebral), objetivándose en el Doppler de la ACM una menor  Muchas cardiopatías ductus-dependientes y anomalías cono-
resistencia que en la AU, situación contraria a la normal (el pa- truncales pueden no detectarse en el corte de cuatro cámaras.
trón de resistencia de la ACM debe ser siempre mayor que el El corte de 3VT será anormal en estas cardiopatías y es el corte de
de la AU). Esta situación está asociada a bajo peso y acidosis. referencia para la detección de lesiones ductus-dependientes, in-
El Doppler demuestra fácilmente la redistribución al objetivar cluyendo aquéllas confinadas al arco aórtico, como el arco aórtico
una disminución de la resistencia en la ACM junto con un interrumpido y la coartación de la aorta, que son potencialmente
incremento de la misma en la aorta torácica fetal. mortales si no se diagnostican de forma precoz tras el parto.

 El estudio de las ondas de flujo de la circulación fetal propor-

Ideas para recordar ciona información valiosa de la hemodinámica fetal y de la
unidad fetoplacentaria.

 El examen ecocardiográfico fetal se debe realizar de forma

sistemática con un abordaje secuencial y segmentario, utili- Bibliografía
zando una serie de planos ecocardiográficos recomendados.

 Para el cribado de las CC es suficiente con el examen de las • Allan L. Technique of fetal echocardiography. Pediatr Cardiol 2004; 25:
cuatro cámaras y tractos de salida, preferiblemente combina- 223-233.
do con el Doppler color. Con el plano de las cuatro cámaras
aislado se diagnostican menos del 50% de las CC. • Allan L, Dangel J, Fesslova V, et al. Recommendations for the practice
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 La ecocardiografía precoz vía transabdominal y/o transvagi-
nal puede identificar cardiopatías complejas y falla en el diag- • American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guide-
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