Estrategias para Mejorar Los Resultados en Psicoterapia Jornada 22

Estrategias para
mejorar los
resultados en
Psicoterapia
¿Mejorar los resultados?
Proponer estrategias para mejorar los
resultados en psicoterapia supone admitir un
punto de partida incómodo: los resultados
pueden mejorar.
O sea, que no son tan buenos como nos
gustaría.
No coincide ello con la percepción habitual de
los psicoterapeutas.
Los resultados de la psicoterapia
 Ejercicio:
 ¿Cuántas personas crees que mejoran?
 ¿Cuántas alcanzan el criterio de C.C.S.?
 ¿Cuántas no muestran cambios?
 ¿Cuántas empeoran?
 ¿Cuántas abandonan y/o acuden irregularmente?
 ¿Cuántas sesiones hacen falta para que la
psicoterapia sea eficaz?
La espiral de los malos resultados
Profesional
confundido Errores
Malas Malos
soluciones resultados
Respuestas
emocionales
Frustración
La psicoterapia…
 Joseph Breuer: caso Anna O. (1880)
 Anna O llegó a padecer ceguera, sordera, parálisis
parcial de brazos y piernas, estrabismo ocular y
una afección en el lenguaje (parafasia) que le
llevaba, en ocasiones, a perder la capacidad del
habla o incluso a olvidarse de su lenguaje nativo, el
alemán, sustituyéndolo por otros que ni siquiera
dominaba, como el inglés o el francés.
 Bertha Pappenheim
Hans Jürgen Eysenck
Berlín, 1916-Londres, 1997
“La respuesta al tratamiento

psicoterapéutico no es mejor que
la lograda por remisión
espontanea”, 1952
Su error impulsó la investigación
sobre los resultados de la
psicoterapia.
Y se pusieron a investigar
 Intentar mantener el modelo bio-médico (farmacéutico) para
investigar en psicoterapia se ha demostrado falso e inútil.
 En psicoterapia tratamos lo distinto del ser humano, no lo
compartido.
 La compulsión a la normalización ha buscado (obsesivamente)
la manualización de las técnicas “específicas”.
 Para obviar que la figura del terapeuta (de la que nadie quiere
hablar) es altamente significativa en el proceso relacional que
constituye la base de la psicoterapia.
Y a discutir
 Este recorrido ha derivado en un enfrentamiento
enconado e irresuelto.
 En un lado se sitúa la propuesta, quizá dominante, que
defiende la especificidad de los modelos terapéuticos
(efectos propios y diferenciales): las técnicas como
argumento.
 En el otro, una serie de propuestas alternativas que se
alejan de aquélla.
 Atentos a Platón y su “caverna”
¿Qué es lo que cura en psicoterapia?
Evolución histórica:
La especificidad del modelo: la técnica como
argumento.
El movimiento de los factores comunes
La relación terapeuta-paciente.
Factores centrados en el profesional.
La peligrosa fascinación de la técnica
“Mejorar como terapeutas no tiene nada que ver

con aprender la última y genial técnica milagrosa,
una nueva forma de desenredar los misterios de
la psique humana o la novedad más reciente en
neuroquímica del cerebro” (Duncan, 2019).
Las técnicas como “dispositivos dispensadores de
placebo (placebo-delivery devices)”
Michael Lambert
U. de Utah
Factores que explican los
resultados en psicoterapia
Pero Lambert (1982) no incluyó un factor que hoy sabemos fundamental: el terapeuta
A. Fernández Liria
U. A. H.
Se entiende ahora que la eficacia de la psicoterapia esté más en
la estructura social que ofrece que en las técnicas específicas
dirigidas a reparar supuestos mecanismos disfuncionales
Marino Pérez Álvarez
U. de Oviedo
Bruce Wampold
Wa. 1948
U. de Wisconsin
El mundo “psi” y la autocomplacencia
 El manto de “científico” que cubre a las actividades
del mundo “psi” actual no se corresponde con los
resultados clínicos ni con las satisfacción de los
usuarios.
 Parecemos hooligans de nosotros mismos.
Otra realidad
Alberto Gimeno
 La psicoterapia es un
procedimiento eficaz en el
abordaje de múltiples
problemas, pero…
Pero…
 En ensayos clínicos, usando tratamientos con apoyo
empírico, hay 30-40% de personas que no mejoran.
 El porcentaje de abandonos prematuros es de un
20% por término medio. Hasta un 45% en algunos
encuadres.
 Hay personas que empeoran estando en terapia: 8-
10%
 En atención rutinaria (práctica “real”) solo mejoran
un ¡35%!
Existen diferencias muy grandes entre
clínicos (en términos de resultados):
Supershrinks.
Independientemente del enfoque o modelo
teórico del profesional.
Esta es la “nueva perspectiva” en
psicoterapia: el factor “T”.
¡Cómo somos!
En el estudio de Hannan et al. (2005) los
clínicos estimaron tener un 91% de resultados
positivos, cuando la cifra objetiva alcanzaba el
40%, y mostraron ser especialmente poco
diestros en la identificación de los pacientes que
no sólo no mejoraban, sino que estaban
empeorando, de los cuales detectaron con
acierto exclusivamente el 2.5% de los casos.
Diversos estudios orientan en la
dificultad que tienen los clínicos para
reportar una medida objetiva de su
desempeño, especialmente aquellos con
un rendimiento claramente deficitario.
Trascendental: puesto que la mayoría de los
clínicos considera que su nivel de
rendimiento es óptimo, no muestran interés
ni la suficiente motivación para implicarse
en actividades dirigidas a entrenar y
mejorar sus habilidades terapéuticas.
De este modo, se cierra el ciclo (opuesto al
ciclo de la excelencia) que mantiene la
falsa creencia de que la mera práctica
clínica es suficiente.
La evidencia no confirma que la mera
experiencia se relacione con mejores
resultados a lo largo del ciclo profesional.
¿Cómo podemos mejorar?
Varios métodos han demostrado su eficacia
para:
 Mejorar los resultados de la terapia
 Reducir significativamente el número de
abandonos prematuros
 Reducir significativamente el número de casos
que empeoran
 Reducir el número de sesiones necesarias
para alcanzar los objetivos
Los más consistentes:
Conseguir feed-back del consultante:
monitorizar
Práctica deliberada
Supervisión clínica
Formación continuada, con criterio
El viaje interior…el factor T
Monitorización de resultados
 Consiste en utilizar frecuentemente una
escala que nos permita comprobar cuál
está siendo el progreso real de la terapia
(¿mejora la persona?).
 Para compararlo con el progreso esperado
 Lo que nos permite detectar casos en
riesgo de fracaso terapéutico (abandono,
estancamiento o empeoramiento).
 Y, en función de la evolución de la persona,
tomar decisiones clínicas que nos permitan
superar los obstáculos que impiden mejores
resultados.
 El terapeuta es capaz de evaluar el
feedback de sus intervenciones y del
proceso de cambio.
 Hay multitud de herramientas para ello.
La alianza terapéutica
Ralph Greenson (1976) define la alianza
terapéutica como:
“una relación relativamente no neurótica y
racional entre terapeuta y paciente, una relación
realista y razonable, más o menos artificial, que
en buena medida está basada en la aceptación
por parte del paciente de la aproximación y
forma de trabajar del terapeuta.”
 No es automática: requiere conocimiento y
esfuerzo
 No es estable
 Las rupturas pueden ser una excelente
oportunidad para avanzar en el proceso
Evaluación de la alianza terapéutica
“Inventario de alianza terapéutica y teoría del

cambio” WATOCI.
“Índice de explotación” (Epstein)
“Inventario sobre la alianza terapéutica”
(Beitman)
“Inventario de Alianza de Trabajo” WAI
WATOCI
working alliance
theory of change
inventory
Índice de
explotación
valorar el tipo de
relación
Inventario sobre la
alianza terapéutica
Bernard D. Beitman
Universidad de Missouri
WAI-P
Working Alliance
Inventory
Anales de psicología, 2015. vol.31, nº 2

WAI-T
Anales de psicología, 2015. vol.31, nº 2

Sistema de Gestión de
Resultados:
Socios por el Cambio
(The Partners for
Change Outcome
Management
System, PCOMS);
Duncan y Miller
OQ-45
Outpatient
Questionaire
CORE-OM
Clinical Outcomes in
Routine Evaluation-
Outcome Measure
(mujeres)
CORE-OM
Clinical Outcomes in
Routine Evaluation-
Outcome Measure
(hombres)
CES (Beitman-Marín)
SRS 3.0
calificar la sesión
RRS
calificar la relación
ORS
calificar los
resultados
CRES
valorar la
satisfacción
C-NIP
valorar las
preferencias
Práctica deliberada: la experiencia práctica
que sí mejora el rendimiento
 La PD fue propuesta y definida originalmente por

Ericcson et al. (1993) como el método que permite que
un profesional se convierta en experto en su campo.
 La pericia no es algo innato, lo que diferencia a los
expertos en un dominio concreto de actuación es la
cantidad de esfuerzo y tiempo empleado en mejorar
sus destrezas.
Chow (2014) define la PD como aquellas
actividades realizadas con esfuerzo sistemático
que se focalizan en la mejora del rendimiento
propio, que se realizan durante extensos
períodos de tiempo, con la guía de un mentor
que proporciona feedback inmediato sobre la
ejecución, consiguiendo progresivamente una
mejora de la práctica mediante la repetición y el
refinamiento sucesivo.
Para que la PD lleve al desarrollo y mejora
del rendimiento profesional es necesario
que el entrenamiento se centre en alcanzar
algún tipo de objetivo que suponga cierto
nivel de desafío.
Es decir, tiene que implicar una destreza
cuya ejecución esté un paso por delante del
actual nivel de ejecución del individuo.
Efectos del terapeuta
Prado-Abril, 2019
 “Un constructo transteórico que puede conceptualizarse

como un factor común presente en las diferentes formas o
modelos de psicoterapia y que se define como el
porcentaje de la varianza de los resultados de la
psicoterapia que se explica por la persona del profesional,
con independencia del efecto de otros aspectos como
pueden ser el tipo de tratamiento, las técnicas empleadas
o el diagnóstico del paciente”
 Los efectos del terapeuta son mayores cuanto más graves
son los casos atendidos
El estudio de Saxon y Barkham (2012)
demuestra hasta qué punto puede haber
diferencias en la efectividad de los clínicos:
La tasa de CCS (cambio clínico significativo)
variaron desde terapeutas que lograban un
23,5 % hasta los que conseguían un 95,6 %.
Por otra parte, Lambert (2013) señala que
una persona que sea atendida por el clínico
más efectivo necesitará entre 6 y 7
sesiones para obtener un CCS; por el
contrario, si tiene la mala fortuna (sic) de
ser atendida por el profesional menos
efectivo ¡necesitará 94 sesiones!
El estudio de los efectos
del terapeuta: factor T
Castonguay y Hill (2017)
Variable despreciada inicialmente en los
estudios de investigación.
Interesa saber qué características poseen los
clínicos más eficaces.
Si las identificamos, será posible aprenderlas
Louis Castonguay
Penn State University
Barry Duncan
Palm Beach, Fl
Barry Duncan
https://www.youtube.com/watch?v=FEKgURymulA
Proyecto Supershrink
 Proyecto “Supershrink” (traducible al castellano como
“superloquero”), liderado por el International Center for
Clinical Excelence, ICCE (www.centerforclinicalexcellence.com)
 Supone nuevamente un rechazo a la perspectiva médica de la
Salud Mental y a la orientación basada en los modelos
terapéuticos; la alternativa planteada es dirigir la atención al
proceso por el que un profesional desarrolla su pericia
profesional para (si lo hace eficazmente) convertirse en un
experto, en un “supershrink”.
Mediocridad o excelencia:
un debate (y un precio)
Supershrinks
(superloqueros)
Los supershrinks
Barkham (2017) señala que, entre todos los

clínicos, suponen el 15-20 % de la muestra.
Sus resultados son, de media, un 50 %
superiores a los de otros clínicos y registran la
mitad de abandonos prematuros.
Brown y Lambert (2005) estimaron que son tres
veces más eficaces que los otros.
Los supershrinks
Logran:
Mayores tasas de mejoría
Menores tasas de abandonos
Menores tasas de deterioro
Menor número de sesiones para conseguir
cambios
Menor tasa de burn-out profesional
Los supershrinks:
10 características
1. Habilidad para establecer una sólida alianza terapéutica (¡!)

con un amplio rango de pacientes.
 La alianza es el constructo más estudiado de la investigación el
sobre proceso psicoterapéutico. Más de 300 estudios dan
cuenta de su robusta influencia en los resultados de los
tratamientos psicológicos.
 Diversos estudios sugieren que la calidad de la alianza se ve
más influida por las aportaciones del terapeuta que por las del
paciente.
2. Habilidades interpersonales facilitadoras del cambio
(FIS, facilitative interpersonal skills):
 Fluidez y claridad en la comunicación
 Calidez y respeto
 Empatía y sintonía
 Expresión emocional
 Capacidad de persuasión
 Capacidad para infundir esperanza
 Capacidad para vincular con otras personas
 Capacidad para comprender el problema presentado por el
paciente (evaluación)
 Manejo eficaz de las criticas
La comunicación
3. Dudas sobre el nivel de desempeño:
 Capacidad para dudar sobre si lo estamos haciendo
bien (profesional self-doubt, PSD).
 “Quiérete como persona, duda como profesional”
(Nissen-Lie, 2015).
 Para que esto sea útil es necesario contar con un
“sentido del self” positivo (¿terapia personal?).
 Capacidad para mantener un proceso de formación
continuada, pudiendo criticar las posiciones
establecidas.
“La duda es un privilegio de la inteligencia”
(Ortega y Gasset)…
y de la seguridad
4. Practica deliberada (Chow, 2014):
 La experiencia práctica que sí mejora el rendimiento.
 Se refiere a aquellas actividades
 realizadas con esfuerzo sistemático,
 que se focalizan en la mejora del rendimiento propio,
 que se realizan durante extensos períodos de tiempo,
 con la guía de un mentor que proporciona feedback
inmediato (supervisión) sobre la ejecución,
 consiguiendo progresivamente una mejora de la
práctica mediante la repetición y el refinamiento
sucesivo.
La practica deliberada
y la inspiración
 Los clínicos cuyo rendimiento se sitúa por encima del 75 %
de sus compañeros dedican una media de 2,81 veces más
tiempo a la semana a la práctica deliberada en solitario.
5. El Estilo personal del terapeuta (EPT) y su
estilo de apego: el terapeuta es capaz de crear
una “Base segura” desde la que el paciente
puede re-explorar el mundo. La psicoterapia
como “experiencia emocional correctora”
(Alexander).
6. Capacidad para monitorizar resultados.
7. Estar presente y relajado en la sesión:
mindfull. Limitar el estrés.
8. El uso del humor: las emociones son
contagiosas.
9. El manejo de la contratransferencia:
repartir adecuadamente las ansiedades.
10. Autocuidado.
Para terminar
Imel, Sheng, Baldwin y Atkins (2015) muestran,

mediante una simulación, que retirando de una
muestra de clínicos aquellos con peores
resultados mejoraría significativamente la salud
pública.
David Cooper
Ciudad del Cabo, 1931-Paris, 1986
Muchas gracias por
vuestra atención
www.psicociencias.com

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“La respuesta al tratamiento

“Mejorar como terapeutas no tiene nada que ver

“Inventario de alianza terapéutica y teoría del

Anales de psicología, 2015. vol.31, nº 2

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 La PD fue propuesta y definida originalmente por

 “Un constructo transteórico que puede conceptualizarse

Barkham (2017) señala que, entre todos los

1. Habilidad para establecer una sólida alianza terapéutica (¡!)

Imel, Sheng, Baldwin y Atkins (2015) muestran,

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