Colecistitis aguda

Mark W. Jones ; Rafaella Génova ; María C. O'Rourke .

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Última actualización: 23 de mayo de 2022 .

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Actividad de Educación Continua

La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar que ocurre debido a la
oclusión del conducto cístico o al deterioro del vaciamiento de la vesícula biliar. A
menudo, este vaciamiento alterado se debe a cálculos o sedimentos biliares. Esta
actividad revisa la evaluación y el manejo de la colecistitis aguda y revisa el papel del
equipo interprofesional en el cuidado de los pacientes con esta afección.
Objetivos:
 Identificar los factores de riesgo de la colecistitis aguda.
 Describa la presentación clásica de un paciente con colecistitis aguda.
 Explicar el manejo de la colecistitis aguda.
 Explicar cómo mejorar los resultados de los pacientes empleando un enfoque de
equipo bien integrado para el manejo de pacientes con colecistitis aguda.
Acceda a preguntas gratuitas de opción múltiple sobre este tema.
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Introducción
La colecistitis aguda se refiere a la inflamación de la vesícula biliar. El mecanismo
fisiopatológico de la colecistitis aguda es la obstrucción del conducto cístico. La
colecistitis es una afección que se trata mejor con cirugía; sin embargo, se puede tratar
de forma conservadora si es necesario. Esta condición puede estar asociada con o sin la
presencia de cálculos biliares y también puede clasificarse como aguda o crónica. Se
encuentra tanto en hombres como en mujeres, pero puede tener una propensión a ciertas
poblaciones. También puede presentarse con ciertos signos y síntomas clásicos. La
colecistitis aguda también puede confundirse con otras enfermedades, como la úlcera
péptica, la enfermedad del intestino irritable y la enfermedad cardíaca. La pancreatitis
crónica y aguda también puede simular una enfermedad de la vesícula biliar. [1] [2] [3]
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Etiología
La etiología de la colecistitis aguda es, por definición, la obstrucción del conducto
cístico, que provoca inflamación. Normalmente, la bilis se produce en el hígado y viaja
por el conducto biliar y se almacena en la vesícula biliar. Después de comer ciertos
alimentos, especialmente alimentos picantes o grasosos, se estimula la vesícula biliar
para vaciar la bilis de la vesícula biliar, a través del conducto cístico, por el conducto
biliar hacia el duodeno. Este proceso ayuda en la digestión de los alimentos.
La vesícula biliar no solo almacena la bilis, sino que también puede concentrarla. La
bilis concentrada es susceptible de precipitarse formando cálculos cuando se interrumpe
la homeostasis, lo que puede ocurrir debido a estasis biliar, sobresaturación de colesterol
y lípidos del hígado, interrupción en el proceso de concentración y nucleación de
cristales de colesterol. 
Cuando la obstrucción del conducto cístico es causada por un cálculo, se denomina
colecistitis calculosa aguda. Es importante saber, uno puede tener dolor por obstrucción
temporal por cálculos biliares, y eso se llama cólico biliar. El diagnóstico de cólico
biliar se eleva a colecistitis calculosa aguda si el dolor no se resuelve en seis horas. Si
no se identifica ningún cálculo, se denomina colecistitis aguda alitiásica. [4] [5]
Independientemente de la causa del bloqueo, el edema de la pared de la vesícula biliar
eventualmente causará isquemia de la pared y se volverá gangrenosa. La vesícula biliar
gangrenosa puede infectarse con organismos formadores de gas, causando colecistitis
enfisematosa aguda; todas estas condiciones pueden convertirse rápidamente en una
amenaza para la vida y la ruptura tiene una alta tasa de mortalidad. 
Alrededor del 95% de las personas con colecistitis aguda tienen cálculos
biliares. [6]  Sin embargo, eso no significa que se deban tratar los hallazgos incidentales
de cálculos biliares, ya que se estima que solo el 20 % de los pacientes con cálculos
asintomáticos desarrollarán síntomas dentro de los 20 años [7] , y porque
aproximadamente el 1 % de los pacientes con cálculos asintomáticos desarrollan
complicaciones de sus cálculos antes del inicio de los síntomas, la colecistectomía
profiláctica no está justificada en pacientes asintomáticos. 
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Epidemiología
La enfermedad de la vesícula biliar ocurre en hombres y mujeres, y ciertas poblaciones
son más propensas a padecerla. El riesgo de enfermedad de la vesícula biliar aumenta en
mujeres, pacientes obesos, mujeres embarazadas y pacientes de 40 años. La pérdida
drástica de peso o las enfermedades agudas también pueden aumentar el riesgo. La
formación de cálculos biliares y esta condición pueden darse en familias. Otras
condiciones que provocan la descomposición de las células sanguíneas, por ejemplo, la
enfermedad de células falciformes, también aumentan la incidencia de cálculos biliares.
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Fisiopatología
La oclusión del conducto cístico o el mal funcionamiento de la mecánica de
vaciamiento de la vesícula biliar es la fisiopatología de esta enfermedad. Los casos de
colecistitis aguda no tratada pueden provocar perforación de la vesícula biliar, sepsis y
muerte. Los cálculos biliares se forman a partir de diversos materiales, como el
bilirrubinato o el colesterol. Estos materiales aumentan la probabilidad de colecistitis y
colelitiasis en condiciones como la enfermedad de células falciformes, donde los
glóbulos rojos se descomponen formando un exceso de bilirrubina y formando cálculos
pigmentados. Los pacientes con exceso de calcio, como en el hiperparatiroidismo,
pueden formar cálculos de calcio. Los pacientes con exceso de colesterol pueden formar
cálculos de colesterol. La oclusión del conducto biliar común, como en neoplasias o
estenosis, también puede conducir a la estasis del flujo de bilis que causa la formación
de cálculos biliares. [8] [9]
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Histopatología
Durante la fase inicial, la vesícula biliar suele revelar una gran congestión venosa y
edema. Con el tiempo puede aparecer fibrosis y presencia de células inflamatorias
crónicas. Los casos más avanzados pueden presentarse con perforación o gangrena.
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Historia y Físico
Los casos de colecistitis crónica se presentan con dolor progresivo en el cuadrante
superior derecho del abdomen con distensión abdominal, intolerancias alimentarias
(especialmente alimentos grasosos y picantes), aumento de gases, náuseas y
vómitos. También se puede presentar dolor en la parte media de la espalda o en el
hombro. Este dolor podría estar presente durante años hasta el diagnóstico. Los casos de
colecistitis aguda tienen síntomas similares solo que más severos. A menudo, los
síntomas se confunden con problemas cardíacos. El hallazgo de dolor abdominal
superior derecho a la palpación profunda, signo de Murphy, suele ser clásico de esta
enfermedad. A menudo, hay un evento dietético específico que conduce al ataque
agudo, por ejemplo, "Anoche comí chuletas de cerdo con salsa".
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Evaluación
Un examen físico con un historial completo es fundamental para hacer el diagnóstico de
colecistitis. También son importantes un conteo sanguíneo completo (CBC) y un panel
metabólico completo. En casos de colecistitis crónica, estos resultados pueden ser
normales. En la colecistitis aguda o enfermedad grave, el recuento de glóbulos blancos
(WBC) puede estar elevado. Las enzimas hepáticas también pueden estar elevadas. Si
hay un nivel alto de bilirrubina por encima de 2, considere un posible cálculo en el
conducto biliar común. Tenga en cuenta que incluso en presencia de una enfermedad
grave de la vesícula biliar, los valores de laboratorio pueden ser normales. También se
debe controlar la amilasa y la lipasa para descartar pancreatitis. A menudo, se ordena
una tomografía computarizada en el departamento de emergencias como la primera
prueba en el estudio. Los hallazgos de colecistitis y cálculos biliares a menudo se
pueden ver en esta imagen. Una ecografía de la vesícula biliar es la mejor prueba para
evaluar inicialmente la enfermedad de la vesícula biliar. Una pared de vesícula biliar
engrosada y cálculos biliares son hallazgos comunes con esta condición. En casos de
colecistitis aguda, se recomienda una gammagrafía hepatobiliar (HIDA). Esta
exploración diagnosticará la función de la vesícula biliar o la obstrucción del conducto
cístico. La adición de colecistoquinina (CCK) en casos sin cálculos biliares también
puede diagnosticar colecistitis acalculosa. Esto está indicado por una fractura por
eyección de menos del 35%.[10] [11]
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Tratamiento / Manejo
El manejo más adecuado de la colecistitis es la colecistectomía laparoscópica. Hay bajas
tasas de morbilidad y mortalidad con rápida recuperación. Esto también se puede hacer
con una técnica abierta en los casos en que el paciente no es un buen candidato para la
laparoscopia. En situaciones en las que el paciente tiene una enfermedad aguda y se lo
considera un mal candidato para la cirugía, puede tratarse con drenaje percutáneo
temporario de la vesícula biliar. Los casos más leves de colecistitis crónica en pacientes
considerados malos candidatos quirúrgicos pueden tratarse con dietas bajas en grasas y
especias. Los resultados de este tratamiento varían. También se ha informado que el
tratamiento médico de los cálculos biliares con ursodiol tiene éxito
ocasional. [12] [13] [3]
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Diagnóstico diferencial
 Apendicitis
 Cólico biliar
 Colangitis
 Isquemia mesentérica
 Gastritis
 La enfermedad de úlcera péptica
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Complicaciones
Las complicaciones de la colecistitis aguda incluyen:
 biloma
 absceso intraabdominal 
 Lesión del conducto biliar
 lesión hepática
 Lesión del intestino delgado
 Infección
 Piedras retenidas en la vía biliar
 Sangrado
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Atención Postoperatoria y de Rehabilitación

Una vez que se ha extraído la vesícula biliar, la mayoría de los pacientes pueden ser
dados de alta el mismo día.
El dolor es mínimo y puede controlarse con analgésicos de venta libre. El paciente
puede quejarse de dolor intenso en el hombro debido al CO2 retenido por la insuflación
laparoscópica y se le debe explicar que dicho dolor se disipará a medida que el paciente
se mueva y el gas se absorba lentamente, lo que puede demorar hasta tres días.
Antes del alta, se debe advertir al paciente sobre la posible intolerancia a los alimentos
grasos, que pueden causar hinchazón o diarrea. Esto puede ser temporal o, hasta cierto
punto, permanente, debido a la disminución de la velocidad de emulsificación de las
grasas por la pérdida de la bilis almacenada en la vesícula biliar. La mayoría de los
pacientes tendrán una regulación positiva en la producción de bilis por parte del hígado
y verán una mejora en los síntomas con el tiempo. 
El tiempo de seguimiento es de 3 a 4 semanas desde la operación. 
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Perlas y otros temas

La colecistitis puede ocurrir en personas muy jóvenes y muy ancianas, pero la
incidencia más alta es en la cuarta década. A menudo se aplica el mantra clásico de
"gorda, cuarentona, fértil y flatulenta". Las intolerancias alimentarias suelen ser el factor
desencadenante de las náuseas, los vómitos y la distensión abdominal, pero a medida
que avanza esta afección, puede haber síntomas persistentes incluso cuando el paciente
no ha comido. El tratamiento recomendado preferido es la extirpación de la vesícula
biliar. En el pasado, esto se hacía a través de una incisión de laparotomía abierta. Ahora
la colecistectomía laparoscópica es el procedimiento de elección. Este procedimiento
tiene baja mortalidad y morbilidad, un tiempo de recuperación rápido (generalmente una
semana) y buenos resultados. A veces, los pacientes acuden al médico de atención
primaria con síntomas leves de colecistitis y cálculos biliares. Esto puede presentar un
desafío para el médico para saber cuál es el tratamiento adecuado. A menudo se
recomienda un tratamiento médico conservador. Esto incluiría la modificación de la
dieta baja en grasas y la posible pérdida de peso. Desafortunadamente, para los
cirujanos, estos pacientes a menudo acuden al servicio de urgencias con síntomas de
colecistitis aguda y se someten a una cirugía urgente. Esta situación también aumenta
las tasas de morbilidad operatoria. Por lo tanto, los cirujanos generales generalmente
recomiendan que los pacientes se sometan a una colecistectomía laparoscópica electiva
más temprano que tarde en el curso de la enfermedad. Otras consideraciones serían el
paso de los cálculos biliares al conducto biliar causando obstrucción biliar y posible
pancreatitis. Desafortunadamente, para los cirujanos, estos pacientes a menudo acuden
al servicio de urgencias con síntomas de colecistitis aguda y se someten a una cirugía
urgente. Esta situación también aumenta las tasas de morbilidad operatoria. Por lo tanto,
los cirujanos generales generalmente recomiendan que los pacientes se sometan a una
colecistectomía laparoscópica electiva más temprano que tarde en el curso de la
enfermedad. Otras consideraciones serían el paso de los cálculos biliares al conducto
biliar causando obstrucción biliar y posible pancreatitis. Desafortunadamente, para los
cirujanos, estos pacientes a menudo acuden al servicio de urgencias con síntomas de
colecistitis aguda y se someten a una cirugía urgente. Esta situación también aumenta
las tasas de morbilidad operatoria. Por lo tanto, los cirujanos generales generalmente
recomiendan que los pacientes se sometan a una colecistectomía laparoscópica electiva
más temprano que tarde en el curso de la enfermedad. Otras consideraciones serían el
paso de los cálculos biliares al conducto biliar causando obstrucción biliar y posible
pancreatitis.
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Mejora de los resultados del equipo de atención médica

El manejo de la colecistitis aguda ahora es rutinario y la mayoría de los pacientes tienen
un pronóstico excelente. Sin embargo, surgen problemas en pacientes con colecistitis
acalculosa y cuando hay cálculos en las vías biliares. Los pacientes con colecistitis
acalculosa a menudo se tratan en la unidad de cuidados intensivos y pueden someterse a
un procedimiento de aspiración inicial hasta que estén en condiciones de someterse a
una cirugía formal. Dado que muchos de estos pacientes tienen una alta comorbilidad,
su seguimiento es fundamental. La educación del paciente y la familia es vital ya que la
condición conlleva una alta mortalidad. El otro grupo de pacientes que pueden tener una
estancia prolongada son los que tienen un cálculo en la vía biliar. Estos pacientes
requieren una CPRE antes de la colecistectomía. Una vez más, la CPRE no es un
procedimiento benigno y es necesario educar a los pacientes sobre el procedimiento y
las posibles complicaciones. 
Los pacientes con numerosos factores comórbidos deben ser evaluados por el
cardiólogo antes de la anestesia general. La enfermera preoperatoria debe asegurarse de
que el paciente tenga la autorización, el ECG, la radiografía de tórax y los análisis de
sangre necesarios antes de la cirugía. Si hay alguna deficiencia o inquietud, se debe
contactar al cirujano antes del procedimiento. [14] [15] [16] (Nivel V) Después del
procedimiento, la enfermera controlará los signos vitales y ayudará a controlar el dolor
del paciente. Si hay algún cambio significativo en los signos vitales o el dolor no se
puede controlar con los medicamentos proporcionados, se debe consultar al
cirujano. Antes de la operación, el farmacéutico debe tener acceso a los medicamentos
del paciente y asegurarse de que no haya preocupación por la abstinencia o la posible
interacción con los anestésicos. El equipo clínico debe ser informado si hay alguna
inquietud.
Resultados
Para pacientes con colecistitis aguda no complicada, el pronóstico es excelente. Las
tasas de mortalidad son muy bajas. La perforación o gangrena de la vesícula biliar
puede ocurrir en casos tardíos. Los pacientes con colecistitis acalculosa tienen una alta
mortalidad que varía del 20 al 50%.
En casos severos de colecistitis aguda, la inflamación intensa puede dificultar la cirugía,
lo que resulta en una lesión del conducto biliar, que tiene una morbilidad
sustancial. [17] [18]  [Nivel 5]
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Preguntas de revisión
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 Comenta este artículo.

Figura
TAC axial de abdomen Colecistitis aguda. Contribuido por Scott Dulebohn, MD
Figura
TC Abdomen Colecistitis Aguda. Contribuido por Scott Dulebohn, MD

Figura
Figura 1. Mujer de 37 años diagnosticada de cálculos biliares con colecistitis aguda. Los
hallazgos incidentales; a: imagen ecográfica que muestra múltiples lesiones hipoecoicas,
algunas de ellas con artefactos en cola de cometa, plantea la posibilidad de hamartoma
biliar múltiple; b: ponderada en T2 (más...)

Figura
Colecistitis acalculosa. Imagen cortesía del Dr. Chaigasame

Figura
Colecistitis. Colecistitis calculosa con pared de vesícula biliar engrosada, cálculo biliar
grande en el cuello, lodo en la vesícula biliar. Contribución de la Sociedad Europea de
Radiología: Centro Hospitalar do Algarve - Faro/PT
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Referencias
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