“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

                              FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

                                ESCUELA DE PSICOLOGÍA  

“Anamnesis”

AUTOR(A):

          Méndez Hurtado Ana Cecilia

           
       
      

ASESOR(A):

            Morales Domínguez Geraldine Vanessa

Trujillo – Perú

2022
I.DATOS DE FILIACION
Nombres y Apellidos : Y. J. L. C.
Edad : 18
Sexo : Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento : Trujillo – 19/04/2004
Estado Civil : Soltero
Ocupación : Estudiante
Grado de Inst./Profesión : 1 ciclo de la carrera de Ingeniería Civil
Teléfono : 949347154
Domicilio : Calle México M2 Lt 8 Fraternidad, La Esperanza
Informante : Y. J. L. C.
Examinador : Méndez Hurtado Ana Cecilia

Fechas de la entrevista : 13/04/2022 - 15/05/2022

II. DESCRIPCIÓN DE LAS OBSERVACIONES

a) Del evaluado

Física: Se observaron las siguientes características físicas en el evaluado, tiene la cara

larga y ovalada, ojos negros achinados con ojeras poco acentuadas, usa lentes de
medida de color negro, cejas poco pobladas, nariz de punta redonda, labios grandes y
un poco gruesos, orejas un poco grandes, tes trigueñas, contextura delgada, cabello
ondulado y negro, un peso aprox. de 60 kg y 1.65 cm de altura. Llevaba una casaca
negra acorde al clima.
Conductual: Al inicio y durante la sesión, el paciente se mostró muy colaborativo,
sociable y alegre al responder las preguntas que se le planteaban, así mismo se
mostraba muy tranquilo al momento de expresarse, algo serio en algunos aspectos,
pero a pesar de ello mantenía el contacto visual, muy preciso en sus palabras. Se pudo
notar que entro muy rápido en confianza, así mismo usaba el lenguaje no verbal en
algunas situaciones, como mantener las dos manos en el escritorio asintiendo
seguridad, pero finalizando la entrevista mostró nerviosismo, movía sus manos
constantemente , agachaba la cabeza y disminuía el tono de su voz , esto fue cuando
me platicaba sobre la relación que tenía, la cual lo daño mucho , refiere el paciente .
A pesar de ello la sesión fue muy respetuosa y colaborativa , ambos teníamos claros
nuestros objetivos .

B) Del ambiente

Se le pregunto al evaluado, donde se encontraba, a lo que respondió que se encuentra

en el primer piso de su casa , específicamente en su habitación , la cual estaba bien
iluminada con luz natural ya que se encontraba cerca de una ventana abierta , así
mismo el paciente se mostró sentado en una silla acolchonada de color negro, no se
pudo observar la imagen completa del paciente , ya que se encontraba sentado junto a
su escritorio en el cual realiza sus deberes educativos , solo se le pudo observar desde
la parte del pecho hacia arriba . En el fondo se observan paredes pintadas de colores
claros, como el celeste y blanco. Así mismo se puede ver un interruptor en una pared y
una cómoda o estante en donde coloca sus cosas de uso personal. El ambiente es muy
acogedor, tranquilo y calmado, no se presentaron interrupciones durante la sesión.

III. MOTIVO

Por motivos de practica de una investigación realizada por el por curso de Técnicas de
la entrevista y observación psicológica.

IV. PROBLEMÁTICA ACTUAL

El evaluado comentó que hace dos meses aprox. se siente confundido y triste, esto se debe a
la ruptura de relación amorosa, misma que mantuvo durante 7 meses con una chica 2 años
menor que él. Se le pregunto al paciente porque se sentía confundido, a lo que señalo: “Me
siento confundido, porque no se si estoy haciendo bien en haber terminado mi relación, siento
que si me sigo alejando, mi ex pareja va a cumplir su promesa de atentar contra su vida y si
llega a suceder no me lo perdonaría, después de todo es una buena chica, aunque haya hecho
lo que hizo aún la sigo queriendo”. A si mismo el paciente, refirió que esta situación ya la había
comentado con su hermana, la cual solo le aconsejo que se alejará. Finalmente, se le pregunto
al paciente si esta situación está afectando alguna área en especifica, a lo que contestó: “Sí,
considero que sí y de manera muy negativa en mis estudios, ya que se me hace muy difícil
concentrarme en clases porque tiendo a pesar mucho las cosas y eso a veces me hace perder
la noción del tiempo”. De igual manera se le pregunto al paciente si había intentado algo para
mejorar su situación y refirió: “Sí, de hecho, me inscribí a una academia de futbol a la cual voy
los fines de semana, pero no me ha servido de mucho porque sigo distrayéndome y pensando
mucho en mi situación”.

V. HISTORIA PERSONAL

Pre natal:

El paciente relata que su madre tenía 24 años de edad cuando salió embarazada
de ellos, él y su hermana los cuales son mellizos, lo que significa que nacieron el
mismo día, pero con diferencias horarias. Así mismo se le considero un embarazo
deseado ya que la pareja de esposos planeo el embarazo. El embarazo de su
madre fue de manera natural, duro aprox. 2 o 3 hrs luego de la fase de dilatación,
no se presentó ninguna complicación en el embarazo ni el parto, ya que en el
proceso de gestación se cuidaba mucho y eso ayudo a que sea un parto
saludable, según el médico el cual la atendió a penas llego al Hospital Belén de la
ciudad de Trujillo . Luego del nacimiento no se presentó ninguna complicación, el
paciente no tuvo ningunos problemas para respirar, ni otro síntoma que afecte su
supervivencia. De igual manera fue un bebé muy saludable, nació pesando 4.200
kg y midiendo 56 cm . La alimentación del paciente fue atravez de la con lactancia
materna hasta que cumplió 1 año ,luego de ello sus padres le preparaban leche
de formula y papilla de frutas , la cual lo alimento hasta los 2 años de edad , no le
afecto el destete. Sus padres estuvieron al cuidado de él juntamente con el apoyo
de los abuelos.

Por otro lado, el paciente empezó a formular sus primeras palabras, como :
“Mama y papa “ , al tener un año y 2 meses y frases más largas a los 3 o 4 años de
edad . Aprendió a controlar su esfínter a los 3 o 4 años de edad, refiere que su
padres y maestra le enseñaron a miccionar en un pequeño deposito llamado
“Bacín” . El paciente tenia el reflejo de chuparse el dedo y dormir con peluches,
este reflejo o costumbre lo acompañó hasta que cumplió 5 años. Finalmente,
comenzó a gatear cuando tenía 1 año y algunos meses, y dio sus primeros pasos a
los 2 y 3 años.

Infancia y adolescencia:

El paciente ingresó al jardín a los 3 años, era un niño muy social y juguetón,
comentaba que le gustaba pasar tiempo con sus amiguitos, jugar con ellos y con
su maestra, la cual marco mucho su infancia por el trato que recibía, era una
maestra muy didáctica, amable y sobre todo cariñosa que hasta el día de hoy la
recuerda. En el jardín aprendió a miccionar y hacer sus primeros trazos el que
más recuerda es un dibujo de su familia en la playa. Al principio tuvo problemas
para quedarse en el jardín , lloraba constantemente y pedía la presencia de su
madre , pero luego se acostumbro e hizo muchos amiguitos , su etapa infantil fue
muy bonita y alegre , por el apoyo constante que recibía de sus padres .
Por otro lado, él paciente comento que tenia temores nocturnos que le
constaban dormir solo, así que pedía que sus padres duerman con él. Así mismo
comenta que sus padres ejercían recompensas con él , como : Comprarle juguetes
nuevos , salir de paseo , celebrarle los cumpleaños y llevarlo a algunas fiestas
infantiles . Por consiguiente, los padres tambien ejercían los castigos, como: No
comprarle los juguetes cuando se portaba mal, cancelar algunos viajes por las
malas conductas y un hecho que recuerda claramente es cuando su papá lo
castigo con un palmazo en la cabeza, al romper algunas cosas de la lavavajilla.

Respecto a su adolescencia, ingresó a secundaria a los 12 años, la cual lo paso

muy bien , en esa etapa se consideró un chico tímido, pero no dejaba de ser
sociable , mantenía amistad con chicos de su edad y con jóvenes con 1 o 2 años
mayores que él con los cuales compartían experiencias deportivas e intereses
como el futbol , basquetbol , videojuegos , salir a divertirse, estudiar , etc.
Así mismo el paciente menciona que a los 14 años tuvo su primera pareja quien
le llevaba 1 año más (15) , fue una experiencia muy bonita y triste a la vez , ya que
al terminar con su relación de 2 meses en la cual sufrió mucho ya que , le fue
difícil separarse o desapegarse emocionalmente de ella , la tristeza lo acompaño
aprox. 2 o 3 semanas , hasta que decide contarle a su madre quién lo apoyo y le
dio algunos consejos para superar aquella relación . En el aula en la estudiaba se
le designo como policía escolar , ya que alcanzo el tercer puesto en la misma ,
esto lo emociono mucho y lo incentivó a esforzarme más y alcanzar el primer
puesto .
La relación que mantenía con sus compañeros de clase era muy buena ya que lo
apoyaban mucho en las decisiones que tomaba como brigadier, lo consideraban
un persona muy asertiva y confiable, tambien lo consideraban chico un poco
molestoso porque molestaba a sus compañer@s , les ponía apodos , arrojaba
papeles, los jaloneaba , entre otras actitudes .

Educación:

Ingresó al jardín a los 3 años, en la institución pública inicial “1576 Jerusalén – La

esperanza”, comenta que en su primer día lo fue a dejar su mamá junto a ellos
iba su hermanita, no tuvo ningún inconveniente, no lloró ni hizo pataletas y se
adaptó muy rápido. Todo, indica que este proceso adaptación no le chocó e hizo
rápidamente algunos amiguitos, pero recuerda que algunos compañeritos y
compañeritas sí lloraron y se les hizo un poquito difícil adecuarse.

A los 7 años para continuar con su educación , se cambió de colegio, esta vez a
un privado primario , llamado “El Buen Pastor – La esperanza” , se consideraba
un alumno aplicado , atento , respetuoso y un poco molestoso , Comenta que
los cursos que más le gustaban eran matemáticas y educación física en los cuales
alcanzaba promedios satisfactorios , pero no dejaba de lado sus otras materias .
Le gustaba mucho participar en actividades extracurriculares, como: Olimpiadas.
Juegos o concursos sociales, concursos deportivos, entre otros.
Su educación secundaria la inició a los 12 años, en colegio privado “AIPAEC” –
Centro Trujillo , En esta etapa se consideraba un alumno aplicado pero un poco
rebelde , ya que a veces no acataba las ordenes de los docentes y padres , refiere
“ Considero que rebelde , porque en esa etapa me interesaba divertirme y
muchas veces desobedecía a mis padres y salía a fiestas sin su consentimiento ,
lo mismo con mis docentes a veces desobedecía sus órdenes creo que era por
llamar la atención de los demás ”. Así mismo comenta que su curso favorito era
matemáticas y el que menos le gustaba era comunicación, porque le hacía difícil
hacer prácticas de comprensión lectora. Recuerda claramente a su docente de
matemáticas y Aritmética con quien formo una linda amistad, misma que aún
mantiene ya que considera que fue una de las personas que lo alentó y le
recomendó estudiar la carrera de Ingeniería Civil porque vio en el muchas
habilidades y capacidades. La relación con sus profesores en general era muy
cordial. Recuerda que los animaban con algunas actividades y tareas
provechosas. Que fueron designadas en el área de tutoría con su respectivo
tutor. En el baile de promoción, las actividades o participaciones artísticas,
refiere que no tenía ningún problema con bailar con alguno de sus compañeras o
profesoras, era un chico muy social. Además de ello, recuerda una frase qué le
dijo uno de sus profesores, “Estudien porque un lápiz pesa menos que un
ladrillo”
Actualmente cursa el primer ciclo de la carrera de ingeniería civil en la
Universidad Privada Antenor Orrego, aunque hace algunos meses se encontraba
preparándose para ingresar a la Universidad de Trujillo en las academias
“Cepunt” y “Aiapaec”, pero no logro alcanzar el puntaje deseado.
Vida Laboral:
Hasta la actualidad el paciente no tenía ninguna experiencia laboral y se
encuentra netamente dedicado a sus estudios.

Vida Psicosexual:
Sus primeros conocimientos sobre educación sexual los recibió en casa
entre los 10 y 13 años por sus padres y en la escuela por sus docentes.
Asimismo, el paciente refiere que tuvo su primera eyaculación a los 13 –
14 años mientras miraba pornografía, fue una experiencia indescriptible,
señala el paciente , la cual no lo comento con nadie ya que tenia miedo a
recibir algún castigo o riña .
Respecto a la masturbación considera que es buena, ya que al investigar
sobre el tema descubrió que ayuda mucho a relajarse y conciliar el sueño.
Actualmente lo practica 2 veces a la semana.
Por otro lado, comenta que su primera vez teniendo relaciones sexuales
fue a los 14 años, está la mantuvo con su pareja en ese entonces, la cual
tenía 15 años y era de su misma Institución educativa solo que un grado
mayor al de él. Considero que fue una experiencia satisfactoria y a la vez
culpable ya que tenía miedo de que alguno de sus seres cercanos se
entere sobre ello y les comenten a sus padres. Desde ahí comenzó su
experiencia sexual y la mantiene activa hasta el día de hoy.

Antecedentes y enfermedades:
El paciente refiere que no tuvo ninguna enfermedad o antecedente de
salud. Por otro lado, a los 15 años, comenta que en uno de los partidos
de fútbol a los cuales asistió. Uno de los jugadores contrarios le propició
un golpe grave, el cual le causo una lesión en el pie, para ello recibió un
 tratamiento de estimulación y curación por 3 meses y además le
prohibieron jugar futbol por algunos meses luego de su recuperación.
Hábitos e intereses:
El evaluado refiere que actualmente disfruta mucho, escuchar música,
jugar fútbol, jugar videojuegos, leer, mirar películas. Alguna de estas
actividades les sirve para relajarse ante los diferentes eventos estresantes
que está teniendo por hecho de ser universitario.
Por otro lado, comenta que uno de sus pasatiempos favoritos, que es jugar
fútbol, le ha llevado a ganar muchos premios, entre ellos medallas,
premios en efectivo, diplomas, entre otros.

VI . HISTORIA FAMILIAR

El paciente refiere que sus padres son casados y vive con ellos y con su
hermana melliza, la mamá Grimaldina tiene 41 años, es una mamá muy
divertida y preocupada por cubrir las principales necesidades de sus hijos , su
principal hobbie es ir a pasear con su familia , el papá Genny de 42 años, es
un papá muy trabajador y divertido preocupado por mantener económicamente
a su familia , lo que más le gusta hacer es hacer deporte con sus hijos y viajar
con su familia , y su hermana melliza Dayana de 18 años es una chica muy
encantadora y estudiosa , le gusta mucho ver series y salir con amigos . Sus
papás culminaron su educación secundaria, la mamá se preparó para ser
docente primaria, mientras que su papá es auxiliar educativo, por otro lado, la
hermana melliza se encuentra estudiando la carrera de derecho en la misma
Universidad del paciente. En la familia del paciente no se encuentra a ningún
integrante que sufra ninguna adicción, pero si hay integrantes que consumen
alcohol, el paciente aclaro que solamente se dan esos eventos cuando son
días festivos, como cumpleaños, fechas importantes, navidad, etc.

VII. HISTORIA SOCIOECONOMICA

Creció dentro de una familia de clase media, en la cual papá y mamá se

encargan de solventar los gastos económicos del hogar. El entrevistado, vive
en el primer piso de su casa construida de material noble, la cual consta de 3
habitaciones ( su hermana ocupa un cuarto , él otro y su padres comparten un
cuarto) , una sala pequeña, una cocina, 2 baños, un lavadero y tendedero y un
jardín pequeño al frente de su casa. Cuenta con los servicios básicos como:
Agua potable, luz eléctrica, telefonía e Internet.
Por otro lado, el paciente comenta que la pandemia un poco su economía ya
que tuvo que desistir de algunos servicios como tv cable y tratamiento
odontológica para poder solventar otros gastos, pero actualmente se mantiene
estable.
VI. ANEXOS

Consentimiento Informado:
Evidencias de las sesiones:

Primera sesión: 13 / 04 /2022

Segunda sesión : 15/05/2022