HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS DE FILIACIÓN:

❖ Apellidos y Nombres : O. D.G.L.

❖ Edad : 52 años
❖ Sexo : Femenino
❖ Fecha de Nacimiento : 09/ 12/1967
❖ Lugar de Nacimiento : Huancayo
❖ Estado Civil : Casada
❖ Número de Hijos : 4 hijos (27,26,21 y 13 años)
❖ Grado de Instrucción : 5to de secundaria
❖ Ocupación : Ama de casa
❖ Cónyuge : 56 años, Superior completa- Oficial de ejército
❖ Domicilio : Villa militar Matellini Block 25 dpto. 5-b
❖ Religión : Testigo de Jehová
❖ Lugar de Evaluación : Zoom
❖ Fecha de Evaluación : 12/10/2020
❖ Examinado : Guisbert Elescano, Carmela

Hidalgo Osorio, Arnold

Mija Ore, Mayte

Orosco Gamarra, Liz

Ramos Huamán, Klendy

Referente : Mg. BADILLO MALDONADO, Luisa Graciela

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La evaluada refiere que en la actualidad padece de diabetes de tipo 2, notando un cambio

en su forma de ser, que se manifiesta mediante la sensibilidad que siente ante los
problemas de otras personas, así mismo tiene dificultades para conciliar el sueño ya que
en el contexto de la pandemia ha cambiado su estilo de vida, limitándose al
confinamiento en su hogar.
III. ANTECEDENTES RELEVANTES

Paciente refiere presentar diabetes de tipo 2. La enfermedad le fue diagnosticada en

enero del 2018, un mes antes presentaba los síntomas como una sed intensa que no
podía saciar, dificultad en la visión, incontinencia urinaria.

IV. TÉCNICAS UTILIZADAS

4.1 OBSERVACIÓN

4.1.1 FÍSICA

4.1.2 CONDUCTUAL

4.2 ENTREVISTA

4.2.1 ANAMNESIS

4.2.2 EXAMEN MENTAL

4.3 PRUEBAS PSICOLÓGICAS

4.3.1 Inteligencia

- Test de inteligencia de Raven

4.3.2 Personalidad

- Cuestionario Factorial de Personalidad 16PF

4.3.2 Test Proyectivo

- Test de la Figura Humana de Karen Machover

V. RESULTADOS DE LAS TÉCNICAS

5.1. OBSERVACIÓN

FÍSICA

Persona de sexo femenino, de contextura delgada, mide aproximadamente 1.55

mts., además cuenta con un peso aproximado de 63 kg, es de tez trigueña, de
cabello corto ondeado de color marrón oscuro, rostro ovalado, tiene cejas pocas
pobladas, ojos pequeños de color marrón oscuro y unos labios pequeños. De
aspecto personal muy cuidado, higiene personal adecuado y bien peinada.

CONDUCTUAL
La paciente asistió con puntualidad a la cita acordada, demostró predisposición y
colaboración. Durante el desarrollo del examen se mostró segura con lo que
expresaba. En su lenguaje presenta una buena articulación de las palabras, con un
tono de voz moderado. Prestaba atención a las preguntas.

5.2.ENTREVISTA

5.2.1 ANAMNESIS

ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL

La paciente menciona que padece de diabetes no sintiéndose bien

emocionalmente, por esta pandemia llegó a cambiar la forma de llevar
su enfermedad ya que antes podía ir al médico a hacerse sus chequeos y
ahora no puede salir ya que tiene miedo a contagiarse del (covid-19). Así
mismo siente que le afecta a los riñones y a los nervios. Refiere que hace
2 años, en el mes de diciembre del 2017 empezó su enfermedad, antes
de esta fecha se encontraba bien de salud. La paciente menciona que su
primer síntoma lo sintió en noviembre del 2017, se encontraba en su
hogar haciendo los quehaceres cotidianos (cocinar, lavar la ropa, entre
otras cosas), tenía ganas de ir al baño más de lo normal así mismo tenía
una sed más de lo normal, estos síntomas le eran más intensos por las
noches que durante el día. ¨El mes de enero del 2018, me diagnosticaron
Diabetes de tipo 2¨, cuando recibió la noticia se asustó, así mismo
menciona que se puso a llorar, porque ella veía y escuchaba a personas
que padecían diabetes que se les amputaba las piernas, lo cual le genero
miedo y angustia, ¨lloraba todos los días en mi cuarto”. la paciente
menciona que fue al médico para poder informarse más sobre la diabetes.
“Pienso que si yo me cuido estaré bien, porque ahora llevo una
alimentación sana y balanceada”.

HISTORIA FAMILIAR:

La paciente nació en la provincia de Huancayo el 09 de diciembre de

1967. Su madre se llama Alejandra Dávila tiene 84 años de edad
actualmente vive en Huancayo con su último hijo, su padre se llamaba
Virgilio Ore Arias falleció a los 70 años en un accidente automovilístico.
Por otro lado, la paciente tiene 7 hermanos incluida ella, todos casados,
2 viven en la ciudad de Lima,2 en Huancayo y 2 en la selva central. Así
mismo la paciente refiere que conoció a los abuelos paternos como
también a sus abuelas maternos. Menciona que su padre era una persona
autoritaria y la madre era democrática comprensiva. En relación a sus
hermanos, con los dos mayores su relación era conflictiva y tenía más
comunicación y confianza con el tercer hermano que se llama Cesar, con
quien solían jugar juntos cuando eran jóvenes, gracias a su hermano
conoció a su actual esposo ya que era el amigo del hermano.

A la edad de 23 años salió de la casa de sus padres contrajo matrimonio,

a los 24 años tuvo su primer embarazo teniendo a su primera hija ( la
relación que tiene con su hija es muy buena ya que hay mucha
comunicación) , a los 26 tuvo a su segundo hijo,(la relación que tiene
con su hijo es buena pero ahora no tienen mucha comunicación por el
trabajo) a los 32 tuvo a su tercer hijo (la relación es tensa ya que cuando
hablan, siempre termina peleando por que el hijo no hace caso a su
mamá)y a los 40 a su último hijo( la relación es buena ya que tienen
confianza y el niño siempre está pendiente de su mamá), sus embarazos
fueron por parto normal no teniendo ninguna complicación durante los
partos, su familia está conformada por su esposo y sus 4 hijos.

NIÑEZ:

Nos relata que el embarazo de su madre no tuvo ningún problema,

naciendo ella por parto natural, siendo un embarazo deseado, la
alimentación fue por pecho hasta el año y dos meses al igual que sus
hermanos. A los 4 meses se chupaba los dedos, comenzó a gatear, 5
meses así mismo empezó a caminar al 1 y 1 mes, de la misma manera
nos refiere que empezó a dar sus primeras palabras al año y tres meses,
fue una niña sana, no recuerda hasta qué edad se orinaba en la cama, no
tenías pesadillas, no hacía pataletas.

La paciente recuerda que su padre la castigaba utilizando una correa,

cuando llegaba tarde a su casa, no hacia sus tareas o comía despacio.
Generalmente su papá le imponía reglas estrictas. Por otro lado, su madre
era comprensiva, pero no le demostraba afecto utilizando expresiones de
cariño.

La paciente refiere que era una niña tranquila, muy tímida, con valores,
ya que sus padres así la educaron, tenía solo tres amiguitas la cual le
gustaba jugar con ellas ya que eran sus vecinas, no era una niña de estar
buscando pleitos con otras niñas.

EDUCACIÓN:

La paciente refiere que no estudio inicial ya que en esa época no había

jardines, a la edad de los 6 años ingreso a la escuela, le gustaba estudiar,
su curso favorito era Historia del Perú, tenía la aspiración de ser
enfermera, para ayudar a las demás personas. Solo tenía 3 amigas que
vivían por su vecindario y las cuales considera incondicionales,
creciendo junta, jugaban, cantaban, etc. En los grupos que formaban no
le gustaba ser el líder y era difícil para ella relacionarse con sus demás
compañeros, por tanto, no entablaba una amistad más cercana.

A la edad de 12 años, comenzó la secundaria y se sintió emocionada

porque pensaba que era un mundo nuevo. Manteniendo la amistad de las
tres amigas desde su niñez, así mismo la evaluada refiere que participaba
en las actividades del colegio como las danzas que se daban en el
aniversario de su colegio así mismo le gustaba los deportes ya que jugaba
por la selección de su colegio.

Al salir del colegio realizo estudios de cosmetología durante un año, el

cual no termino de culminar, posteriormente estudio secretariado durante
dos años. En esa etapa se encontraba con una de sus amigas de la
infancia, con quien compartía sus deberes académicos.

TRABAJO:

La paciente empezó a trabajar a los 17 años, siendo su primer trabajo en

una fábrica de chompas, ya que era buena oportunidad para su ingreso
económico cuando se encontraba estudiando cosmetología, el cual lo
abandonó por el horario de trabajo. Llegando a trabajar por 2 años,
posteriormente dejó de trabajar para empezar sus estudios de
secretariado a los 22 años, lo cual no culminó sus estudios, por que quedó
embarazada de su primer hijo a los 24 años. En la actualidad no trabaja,
siendo el esposo el sustento económico en casa y ella se queda a atender
a sus hijos y hacer los quehaceres domésticos. Su aspiración es que todos
sus hijos se formen como profesionales y más adelante le gustaría viajar
a distintos lugares.
CAMBIO DE RESIDENCIA

A la edad de los 26 años la paciente se fue a vivir a la ciudad de Lima

con su esposo junto a su primera hija, le fue difícil su permanencia ya
que no conocía a nadie en el lugar y cuando el esposo se iba a trabajar
ella se quedaba sola con sus hijos. La paciente se adaptó al lugar y
actualmente radica en Lima con su familia.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

La paciente refiere no haber tenido accidentes graves ni enfermedades

que afecten su salud. Solo refiere que hace 2 años le diagnosticaron
Diabetes de tipo 2.

VIDA SEXUAL

La paciente refiere que comenzó a menstruar a la edad de 14 años,

estando preparada gracias a la orientación de la madre y de sus docentes
de su colegio, siendo irregular y la presencia de cólicos menstruales duró
hasta los 40 años. A la edad de 18 años tuvo su primer enamorado,
relación que duró 6 meses y el segundo a los 21 años el cual
posteriormente pasaría a casarse, “porque me enamoré y quise compartir
el resto de mi vida con él”, el matrimonio perdura hasta la actualidad
gracias a que en conjunto superaron las dificultades que se les
presentaban, recuerda su noche de bodas hasta el momento,
describiéndolo como inolvidable, no se ve feliz con otra persona ya que
está segura de su elección. El concepto que tiene del sexo opuesto es que
son buenos como cualquier ser humano teniendo defectos y no se debería
prejuzgar a nadie, ya que toda su familia los miembros de su familia que
son hombres, son muy amables y respetuosos.

HÁBITOS E INTERESES

La paciente refiere que no tiene amigos ni amigas íntimos ya que se

siente cómoda estando en casa con su familia, es ama de casa, le gusta
atender a su esposo como a sus hijos, pertenece a la religión de los
 Testigos de Jehová, no consume alcohol, no fuma ni mucho menos
consume drogas.

ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

La paciente refiere que vive con su esposo, sus 3 hijos y su nieta, el

segundo hijo radica en la ciudad de Tacna, en casa viven tranquilamente
y tiene buena relación con su entorno familiar, dos de sus hijos cursan
educación superior y el hijo menor aún cursa educación secundaria.

ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Su enfermedad fue causada por una mala alimentación, no tiene horas

fijas para los alimentos, al no tener cura la enfermedad sigue un
tratamiento con una dieta especial evitando preocuparse de forma
excesiva.

SUEÑOS

La paciente nos menciona que tiene problemas para dormir, por motivo
de la pandemia (covid-19) que en la actualidad se está viviendo, por lo
que le genera preocupación, angustia, temor al contagiarse, al ser una
persona vulnerable por su condición médica.

5.3.EXAMEN MENTAL

La paciente se encuentra orientada en el tiempo, da razón del día, mes, año en que
se encuentra. se ubica en el lugar sin ninguna dificultad, así mismo no presenta
dificultad en ubicarse en espacio. En cuanto a su persona se encuentra orientada a
nivel personal al señalar “mi nombre es gloria tengo 52 años de edad”. la paciente
presenta una atención voluntaria estable al responder de manera inmediata las
preguntas, no se distrae fácilmente. No se han encontrado alteraciones en lo
referente a las percepciones visuales, auditivas, táctiles, olfativas y del gusto. En
relación a su memoria la paciente no presenta alguna deficiencia o complicaciones
ya que evidencia gran capacidad para almacenar y evocar información tanto en un
 periodo reciente de tiempo, como en un periodo largo, así como recuerdos y
experiencias de etapas anteriores de su vida. Su nivel de inteligencia aparentemente
está dentro de lo normal, su lenguaje verbal es normal a cuanto su velocidad,
cantidad y curso así mismo su lenguaje escrito es normal.

VI. INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS PSICOLÓGICAS:

- Inteligencia – Test de Raven:

La paciente obtuvo un puntaje total 49, siendo su percentil 90, ubicándolo en el

rango II, de 75 - 94, lo cual la ubica en la categoría de “SUPERIOR AL
TÉRMINO MEDIO”. El resultado nos indica que la evaluada adquiere una
capacidad sobre el promedio.

Estos resultados sugieren que la persona tiene una capacidad superior de

habilidades perceptuales, de observación y razonamiento analógico. Nos indica no
presenta dificultades al momento de adquirir nuevos conocimientos y resolver
problemas.

- Personalidad - Cuestionario Factorial de Personalidad 16PF

La paciente obtiene los siguientes resultados, en sus características de personalidad,

según las dimensiones globales del cuestionario:

EXTRAVERSIÓN (EXT)

La paciente obtiene un valor de 4.3 que TIENDE A SER BAJO, indicándonos que
la paciente tiende a ser reservada, autosuficiente e inhibida en los contactos
personales, manifestando retraimiento.

ANSIEDAD (ANS)

En esta dimensión la paciente obtuvo un resultado de 8.5, el cual es

MARCADAMENTE ALTO, indicando que la paciente presenta ansiedad, puede
ser ocasionalmente, presentando algún desajuste como irritabilidad, como al estar
insatisfecha con su posibilidad de responder a las urgencias de la vida o con sus
éxitos en lo que desea, respondiendo con abatimiento y agobio.
DUREZA (DUR)

Respecto a dureza o nivel de socialización, la paciente obtuvo un valor de 4.1, el

cual es con tendencia a ser ¨BAJO¨, indicando poca sociabilidad y mostrándose
desconfiada.

INDEPENDENCIA (IND)

En esta dimensión la paciente obtuvo un valor de 2.2, el cual es

MARCADAMENTE BAJO, dando a conocer que es dependiente, pasiva,
conducida por el grupo. Lo más probable es que desee y necesite el apoyo de los
demás y se dirija a las personas que le brinden ese soporte. Es una persona sumisa,
tímida e influenciable.

AUTOCONTROL (AUC)

En esta dimensión obtuvo un valor de 2.1, que es MARCADAMENTE BAJO,

evidenciando en la paciente impulsividad y dificultad para alcanzar la satisfacción
de necesidades, tendiendo a ser autoconflictiva, que sigue sus propias necesidades,
también presenta un bajo nivel de control emocional y comportamental.

-Test de la Figura Humana de Karen Machover:

➢ Área de las relaciones con el medio ambiente: La evaluada se encuentra

acorde a la realidad, así mismo, predomina su imaginación, muestra
agresividad, como también, tiende a manifestar su estado de ánimo y
pensamientos, presenta dificultad para desenvolverse en su medio, y busca estar
aislada de las personas, así mismo evade con frecuencia a las personas que no
son de su entorno y prefiere estar a sola, por lo tanto, muestra poca voluntad al
momento de tomar decisiones, suele utilizar su mecanismo de defensa para
afrontar emociones negativas, así mismo, tiene un adecuado manejo a las
situaciones difíciles.

➢ Área de relaciones interpersonales: Denota claramente problemas para

relacionarse con los demás, muchas veces busca la aprobación de los demás, así
 mismo busca protección dando uso a su fantasía para recompensar esos
sentimientos de inferioridad o vergüenza por partes de su cuerpo, tiende
claramente a reforzar sus fantasías y el egocentrismo, así mismo huye de la
sociedad y del mundo, hace presencia de agresividad en situaciones estresantes,
como también tiene deseos de hacer algo productivo y novedoso, con un punto
de vista diferente a lo que realiza, demuestra rechazo de parte de la madre,
llevando a ello a aislarse del trato con la gente. Siempre se mantiene a la
defensiva, se muestra ansiosa por las dificultades que pasa o interfiere en su
vida cotidiana.

➢ Área sexual: Tiene una identificación clara con su género, así mismo se
muestra psicosexualmente inmadura, evidencia su zona conflictiva, mostrando
agresividad y preocupación sexual, como también demuestra ser insegura y
ansiosa, por ello da preocupación por la masculinidad.

➢ Área de la fuerza del ego: Manifiesta un bajo nivel de energía para realizar sus
actividades fuera de su hogar y no tiene un buen dominio para controlar sus
impulsos, mostrando así agresividad, con tendencia a decir lo que piensa y lo
que siente, así mismo hace más uso de su imaginación; como también se
presencia de una escasa personalidad deprimida, sufrida, minusválida, que no
es capaz de hacer valer sus ideas, también demuestra debilidad por lo físico, así
mismo evidencia ser sumisa y que se deja llevar.

➢ Área del control de impulsos: Refleja una sensibilidad con su medio social, es
tímida e insegura de sí misma, no confía en ella misma, mostrando dificultad en
relaciones interpersonales esto lo causa sumisión o agresividad, evidencia falta
de adecuación con sus contactos, todo eso repercuta al momento de tomar una
decisión, causándole una inestabilidad emocional, incapacidad para controlar
impulsos con ello mostrando un conducta inadecuada e inmadura, así mismo,
anhela deslumbrar por su apariencia, psicosexualmente precoz.
VII. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

- Diagnosticada hace dos años con diabetes mellitus tipo 2.

- Tuvo influencia de un padre autoritario y una madre comprensiva sin muestra
de afecto.
- La paciente presenta dificultad para establecer relaciones interpersonales.
- Presenta dificultad para conciliar el sueño.
- Según el examen mental su estado es adecuado y conservado.
- Nivel intelectual superior al ¨TÉRMINO MEDIO¨.
- Es reservada, autosuficiente e inhibida (Extraversión “MEDIO BAJO”)
- Presenta un “MARCADAMENTE ALTO” nivel de ansiedad.
- Presenta un “BAJO” nivel de sociabilidad.
- Es dependiente, pasiva, conducida por el grupo (Independencia
“MARCADAMENTE BAJO¨)
- Presenta impulsividad y dificultad para alcanzar satisfacción (Autocontrol
¨MARCADAMENTE BAJO¨)
- Evade con frecuencia a las personas que no son de su entorno, en su relación
con el MEDIO AMBIENTE.
- Presenta dificultad para tomar decisiones
- Busca la aprobación de los demás, protección y soporte, en sus RELACIONES
INTERPERSONALES.
- Presenta deficiente gestión emocional, con presencia de impulsividad e
irritabilidad.

DIAGNOSTICO CIE10:
(F60.6) Presenta rasgos de una personalidad ansiosa-evitativa, con falta de
control de impulsos.
VIII. RECOMENDACIONES

- Psicoeducación para orientar a la paciente sobre cómo enfrentar su enfermedad de

diabetes mellitus tipo 2.
- Terapia de aceptación y compromiso,
- Desarrollo de habilidades sociales, para mejorar sus relaciones interpersonales.
- Técnica de relajación de Mindfulness, para reducir el nivel de tensión emocional y
la ansiedad.
- Terapia existencial para superar las experiencias que le afectaron en la infancia y
desarrollar su seguridad en la toma de decisiones y autovaloración.
- La terapia de cognitivo – conductual para controlar su impulsividad y eliminar
creencias irracionales.

IX. PRONÓSTICO

Favorable, debido a que el problema que presenta es posible tratarse psicológicamente,

además el paciente tiene la voluntad de mejorar y trabajar en ello, cuenta con el apoyo
emocional y económico de su familia, lo que permitirá alcanzar un buen resultado.
X. PLAN DE TRATAMIENTO

N° DE TERAPIA Y/O OBJETIVO

SESIÓN TÉCNICA

1 PSICOEDUCACIÓN Lograr que la paciente sea

consciente de su enfermedad e
identificar estrategias de
afrontamiento.

2 TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Brindar lineamientos específicos

MINDFULNES Y LA acerca de las técnicas de
RELAJACIÓN relajación.
AUTOCONCENTRATIVA DE
Lograr que la paciente encuentre
J.H. SHULTZ
un estado de equilibrio, ante la
situación de su enfermedad,
liberando su excesiva
preocupación y miedo.

3 TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Reducir el nivel de tensión física

- MINDFULNES y/o mental, la ansiedad, para un
mejor afrontamiento de su
situación actual.

Mejorar sus hábitos de sueño.

TERAPIA ACEPTACIÓN Y Lograr que la paciente pueda

COMPROMISO abrirse a otras posibilidades
alternativas de actuación,
TÉCNICA DE LA
respecto a su situación.
DESESPERANZA CREATIVA
4 TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Reducir el nivel de tensión
emocional y ansiedad, ayudando
LA RELAJACIÓN
a mantener la relajación en el
AUTOCONCENTRATIVA DE
transcurso de su vida.
J.H. SHULTZ

TERAPIA ACEPTACIÓN Y Ayudar a la paciente a aceptar su

COMPROMISO experiencia acerca de su
enfermedad y contexto, haciendo
TÉCNICA DE LA
cambios en la utilización de su
DESLITERALIZACIÓN
lenguaje a la hora de expresarse,
que modifique sus
pensamientos, superando sus
miedos y ansiedad.

5 TERAPIA CONDUCTUAL Desarrollar sus habilidades

sociales, mejorando la
TÉCNICA DE MODELADO
interacción con personas de su
PARA EL ENTRENAMIENTO
entorno.
DE HABILIDADES SOCIALES

6 TERAPIA EXISTENCIAL Brindar estrategias para resolver

los problemas que enfrentó en su
TÉCNICA DE BASSEIN
infancia, concentrándose en el
(VIVIR EL AQUÍ Y EL
aquí y el ahora.
AHORA)

TERAPIA EXISTENCIAL Desarrollar la capacidad de

tomar decisiones y implicarse de
TÉCNICA DE LA REALIDAD
manera responsable en ellas.
SUBJETIVA
7 TERAPIA COGNITIVA Eliminar creencias irracionales
CONDUCTUAL respecto a su enfermedad y
situación actual.
TÉCNICA DE
REESTRUCTURACIÓN Controlar su impulsividad.
COGNITIVA

Huancayo, 06 de noviembre de 2020

____________________ _____________________

Firma Firma
Orosco Gamarra, Liz Ramos Huamán, Klendy

____________________ ___________________
Firma Firma
Guisbert Elescano, Carmela Iris Mija Ore, Mayte

___________________

Firma

Hidalgo Osorio, Arnold

ANEXOS
ANAMNESIS
 ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION:

• Apellidos y Nombres : ORE DÁVILA, Gloria Luz

• Edad : 52 años
• Sexo : Femenino
• Fecha de Nacimiento : 09/ 12/1967
• Lugar de Nacimiento : Av. Real 228 - Huancayo
• Estado Civil : Casada
• Número de Hijos : 4 hijos (27,26,21 y 13 años)
• Grado de Instrucción : Secundaria completa
• Ocupación : Ama de casa
• Conyugue :MIJA AGUILERA, Isauro (56 años, Superior
……………………………………….completa- Oficial de ejercito)
• Domicilio :Villa militar Matellini Block 25 dpto. 5-b
………………………………………..(Chorrillos-Lima)
• Religión : Testigo de Jehová
• Lugar de Evaluación : Domicilio de la evaluada
• Fecha de Evaluación : 12/10/2020
• Examinadores : Guisbert Elescano, Carmela
Hidalgo Osorio, Arnold
Mija Ore, Mayte
Orosco Gamarra, Liz
Ramos Huamán, Klendy
• Referente : Mg. BADILLO MALDONADO, Luisa Graciela

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La evaluada refiere que en la actualidad padece de diabetes de tipo 2, notando un

cambio en su forma de ser, que se manifiesta mediante la sensibilidad que siente
ante los problemas de otras personas, asi mismo tiene dificultades para conciliar
 el sueño ya que en el contexto de la pandemia ha cambiado su estilo de vida,
limitándose al confinamiento en su hogar.

III. ANTECEDENTES RELEVANTES

Paciente refiere presentar diabetes de tipo 2. La enfermedad le fue diagnosticada
en enero del 2018, un mes antes presentaba los síntomas como una sed intensa que
no podía saciar, dificultad en la visión, incontinencia urinaria.

IV. HISTORIA FAMILIAR:

La paciente nació en la provincia de Huancayo el 09 de diciembre de 1967. Su

madre se llama Alejandra Dávila tiene 84 años de edad actualmente vive en
Huancayo con su último hijo, su padre se llamaba Virgilio Ore Arias falleció a los
70 años en un accidente automovilístico. Por otro lado, la paciente tiene 7 hermanos
incluida ella, todos casados, 2 viven en la ciudad de Lima,2 en Huancayo y 2 en la
selva central. Así mismo la paciente refiere que conoció a los abuelos paternos
como también a sus abuelas maternos. Menciona que su padre era una persona
autoritaria y la madre era democrática comprensiva. En relación a sus hermanos,
con los dos mayores su relación era conflictiva y tenía más comunicación y
confianza con el tercer hermano que se llama Cesar, con quien solían jugar juntos
cuando eran jóvenes, gracias a su hermano conoció a su actual esposo ya que era
el amigo del hermano.

A la edad de 23 años salió de la casa de sus padres contrajo matrimonio, a los 24

años tuvo su primer embarazo teniendo a su primera hija ( la relación que tiene
con su hija es muy buena ya que hay mucha comunicación) , a los 26 tuvo a su
segundo hijo,(la relación que tiene con su hijo es buena pero ahora no tienen mucha
comunicación por el trabajo) a los 32 tuvo a su tercer hijo (la relación es tensa ya
que cuando hablan, siempre termina peleando por que el hijo no hace caso a su
mamá)y a los 40 a su último hijo( la relación es buena ya que tienen confianza y el
niño siempre está pendiente de su mamá), sus embarazos fueron por parto normal
no teniendo ninguna complicación durante los partos, su familia está conformada
por su esposo y sus 4 hijos.
V. NIÑEZ:

Nos relata que el embarazo de su madre no tuvo ningún problema, naciendo ella
por parto natural, siendo un embarazo deseado, la alimentación fue por pecho hasta
el año y dos meses al igual que sus hermanos. A los 4 meses se chupaba los dedos,
comenzó a gatear, 5 meses así mismo empezó a caminar al 1 y 1 mes, de la misma
manera nos refiere que empezó a dar sus primeras palabras al año y tres meses, fue
una niña sana, no recuerda hasta qué edad se orinaba en la cama, no tenías
pesadillas, no hacía pataletas.

La paciente recuerda que su padre la castigaba utilizando una correa, cuando

llegaba tarde a su casa, no hacia sus tareas o comía despacio. Generalmente su papá
le imponía reglas estrictas. Por otro lado, su madre era comprensiva, pero no le
demostraba afecto utilizando expresiones de cariño.

La paciente refiere que era una niña tranquila, muy tímida, con valores, ya que sus
padres así la educaron, tenía solo tres amiguitas la cual le gustaba jugar con ellas
ya que eran sus vecinas, no era una niña de estar buscando pleitos con otras niñas.

VI. EDUCACIÓN:

La paciente refiere que no estudio inicial ya que en esa época no había jardines, a
la edad de los 6 años ingreso a la escuela, le gustaba estudiar, su curso favorito era
Historia del Perú, tenía la aspiración de ser enfermera, para ayudar a las demás
personas. Solo tenía 3 amigas que vivían por su vecindario y las cuales considera
incondicionales, creciendo junta, jugaban, cantaban, etc. En los grupos que
formaban no le gustaba ser el líder y era difícil para ella relacionarse con sus demás
compañeros, por tanto, no entablaba una amistad más cercana.

A la edad de 12 años, comenzó la secundaria y se sintió emocionada porque

pensaba que era un mundo nuevo. Manteniendo la amistad de las tres amigas desde
su niñez, así mismo la evaluada refiere que participaba en las actividades del
colegio como las danzas que se daban en el aniversario de su colegio así mismo le
gustaba los deportes ya que jugaba por la selección de su colegio.
 Al salir del colegio realizo estudios de cosmetología durante un año, el cual no
termino de culminar, posteriormente estudio secretariado durante dos años. En esa
etapa se encontraba con una de sus amigas de la infancia, con quien compartía sus
deberes académicos.

VII. TRABAJO:

La paciente empezó a trabajar a los 17 años, siendo su primer trabajo en una fábrica
de chompas, ya que era buena oportunidad para su ingreso económico cuando se
encontraba estudiando cosmetología, el cual lo abandonó por el horario de trabajo.
Llegando a trabajar por 2 años, posteriormente dejó de trabajar para empezar sus
estudios de secretariado a los 22 años, lo cual no culminó sus estudios, por que
quedó embarazada de su primer hijo a los 24 años. En la actualidad no trabaja,
siendo el esposo el sustento económico en casa y ella se queda a atender a sus hijos
y hacer los quehaceres domésticos. Su aspiración es que todos sus hijos se formen
como profesionales y más adelante le gustaría viajar a distintos lugares.

VIII. CAMBIO DE RESIDENCIA

A la edad de los 26 años la paciente se fue a vivir a la cuidad de Lima con su

esposo, lo cual le fue difícil su permanencia ya que no conocía a nadie en el lugar
y cuando el esposo se iba a trabajar ella se quedaba sola con sus hijos. La
paciente se adaptó al lugar y actualmente radica en lima con su familia.

IX. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

La paciente refiere no haber tenido accidentes graves ni enfermedades que afecten

su salud. Solo refiere que hace 2 años le diagnosticada con Diabetes de tipo 2.

X. VIDA SEXUAL
La paciente refiere que comenzó a menstruar a la edad de 14 años, estando
preparada gracias a la orientación de la madre y de sus docentes de su colegio,
siendo irregular y presencia de cólicos menstruales duro hasta los 40 años. A la edad
de 18 años tuvo su primer enamorado, relación que duro 6 meses y el segundo a los
 21 años el cual posteriormente pasaría a casarse, “porque me enamore y quise
compartir el resto de mi vida con él”, el matrimonio perdura hasta la actualidad
gracias a que en conjunto superaron las dificultades que se les presentaban, recuerda
su noche de bodas hasta el momento, describiéndolo como inolvidable, no se ve
feliz con otra persona ya que está segura de su elección. El concepto que tiene del
sexo opuesto es que son buenos como cualquier ser humano teniendo defectos y no
se debería prejuzgar a nadie, ya que toda su familia los miembros de su familia que
son hombres, son muy amables y respetuosos.

XI. HÁBITOS E INTERESES

Es una ama de casa, pertenece a la religión de los Testigos de Jehová, no consume
trabajo ni alcohol.

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Actualmente vive con su esposo, sus 3 hijas y su nieta, el hijo mayor radica en la
ciudad de Tacna trabajando en el ejército, viven tranquilamente y en buena relación
en su entorno familiar, dos de sus hijas cursan educación superior y la menor aun
cursa educación secundaria.

XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Su enfermedad fue causada por una mala alimentación, no tenía horas fija para los
alimentos, al no tener cura la enfermedad sigue un tratamiento con una dieta
especial evitando preocuparse de forma excesiva.

XIV. SUEÑOS

Actualmente tiene problemas para dormir, insomnio por motivo de la pandemia

actual la cual la tiene preocupada al ser una persona vulnerable por su condición
médica.
EXAMEN
MENTAL
 EXAMEN PSICOPATOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

• Nombre : Gloria Ore Dávila

• Edad : 52

• Fecha de nacimiento : 9 de diciembre de 1967

• Ocupación : Ama de casa

• Grado de instrucción : 5to de secundaria

• Fecha de aplicación : 15 de octubre de 2020

• Lugar de aplicación : Zoom

II. OBSERVACIONES GENERALES:

2.1 Apariencia general

Persona de sexo femenino, de contextura delgada, mide aproximadamente 1.55

mts., además cuenta con un peso aproximado de 63 kg, es de tez trigueña, de
cabello corto ondeado de color marrón oscuro, rostro ovalado, tiene cejas pocas
pobladas, ojos pequeños de color marrón oscuro y unos labios pequeños. De
aspecto personal muy cuidado, higiene personal adecuado y bien peinada.

2.2 Actitud durante el examen

La paciente asistió con puntualidad a la cita acordada, demostró predisposición

y colaboración. Durante el desarrollo del examen se mostró segura con lo que
expresaba. En su lenguaje presenta una buena articulación de las palabras, con
un tono de voz moderado. Prestaba atención a las preguntas.

III. PROCESOS COGNOSCITIVOS

3.1. Conciencia

La paciente se encuentra consciente, lúcida, orientada en tiempo, persona y

lugar.

3.2. Percepción

La paciente no presenta alteraciones en lo referente a las percepciones visuales,

auditivas, táctiles olfativas y del gusto.
3.3. Atención

La paciente presenta una atención voluntaria estable al responder de manera inmediata

las preguntas. Así mismo se mostró atenta a la entrevista realizada.

3.4. Concentración

La paciente mantiene una concentración estable.

3.5. Memoria.

La paciente presenta una memoria remota adecuada y una memoria reciente sin
alteraciones, ya que se evidencia gran capacidad de almacenar y evocar información
tanto en un periodo reciente de tiempo como en un periodo largo, así como sus
recuerdos.

3.6. Pensamiento

La paciente no presenta alteraciones en el curso de su pensamiento, ni en el contenido.

Predomina un pensamiento de tipo lógico abstracto.

3.7. Lenguaje

La paciente tiene una expresión del lenguaje adecuada, en cuanto a su velocidad, curso
y su lenguaje escrito se encuentra dentro de lo normal.

3.8. Inteligencia

La paciente cuenta con un nivel de inteligencia promedio.

3.9. Afectividad

La evaluada presenta ansiedad.

3.10. Instintos

a. Sueño : Dificultad para conciliar el sueño

b. Hambre : Apetito adecuado

c. Sed : Normal

d. Sexo : No presenta ningún tipo de dificultad

IV. CONCLUSIONES

• Evidencia una gran capacidad de almacenar y evocar información

• Manifiesta una adecuada orientación en tiempo, persona y lugar.

• Presenta una expresión adecuada de su lenguaje.

 TEST DE
INTELIGENCIA DE
RAVEN
TEST DE INTELIGENCIA DE RAVEN
CUESTIONARIO
FACTORIAL DE
PERSONALIDAD
16PF
CUESTIONARIO FACTORIAL DE PERSONALIDAD 16PF
 TEST DE LA
FIGURA HUMANA
DE KAREN
MACHOVER
TEST DE LA FIGURA HUMANA DE KAREN MACHOVER