“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE OBSTETRICIA

IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS EN GESTANTES CON OBESIDAD

ASIGNATURA
ANESTESIA OBSTÉTRICA
DOCENTE
DRA. GREVILLI MARLITT GARCIA GODOS CASTILLO
ELABORADO POR
CARMEN CÓRDOVA JEINER MARGOT
CLAVO GALAN ANA
PEÑA PANTA MARINA DEL SOCORRO
SÁNCHEZ RUEDA DAGNER ROHT
VALLADARES FLORES KENNY JOEL

VII CICLO
TUMBES – PERÚ
2021
 DEDICATORIA

Esta investigación se la
dedicamos a Dios en, por darnos
la sabiduría, por bendecirnos y
guiar nuestro camino como futuros
profesionales.

A nuestra docente Dra. Grevilli

García Godos Castillo por su
dedicación en guiarnos en la
elaboración está investigación.

A mis compañeros que

contribuyeron con la investigación,
por su paciencia y amor que nos
tenemos entre nosotros.

A nuestros padres y familiares por

estar en nuestras vidas y darnos
el apoyo incondicional y su amor
que necesitamos.

4
 ÍNDICE

1. OBJETIVOS........................................................................................................... 5

1.1. OBJETIVO GENERAL......................................................................................................5

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS...............................................................................................5

2. INTRODUCCIÓN....................................................................................................7

3. CAPÍTULO I........................................................................................................... 9

3.1. RELEVANCIA DE LA PROBLEMÁTICA.............................................................................9

4. CAPÍTULO III.......................................................................................................10

4.1. OBESIDAD EN GESTANTES..........................................................................................10

4.2. FISIOPATOLOGIA........................................................................................................10

4.3. CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD (18)...........................................................................11

4.4. FACTORES PREDISPONENTES PARA EL DESARROLLO DE OBESIDAD EN LA GESTACIÓN

11

1. ALIMENTACIÓN INADECUADA E INACTIVIDAD:..............................................................11

4.5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS Y OBESIDAD.....................................................12

4.6. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN GESTANTES CON OBESIDAD............................15

4.7. ANESTESIA EN GESTANTES CON OBESIDAD EN TRABAJO DE PARTO..........................17

4.8. ANESTESIA REGIONAL GESTANTES CON OBESIDAD EN OPERACIÓN CESÁREA...........18

4.9. ANESTESIA GENERAL EN GESTANTES CON OBESIDAD EN OPERACIÓN CESÁREA.......19

5. CAPÍTULO III.......................................................................................................21

5.1. CASO CLÍNICO N°1......................................................................................................21

5.2. CASO CLINICO N° 2.....................................................................................................23

6. CONCLUSIONES.................................................................................................26

7. RECOMENDACIONES.........................................................................................28

8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................29

1. OBJETIVOS

5
1.1. OBJETIVO GENERAL
 Realizar una revisión bibliográfica respecto a las consideraciones
anestésicas en la paciente obstétrica con obesidad.

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Definir la obesidad en gestantes y la fisiopatología
 Revisar la clasificación y los factores predisponentes de la obesidad
 Analizar los cambios fisiológicos en gestantes con obesidad: Cambios
respiratorios, Cambios cardiovasculares, cambios metabólicos y cambios
gastrointestinales.
 Explicar las consideraciones anestésicas en gestantes con obesidad.
 Describir el manejo anestésico en gestantes con obesidad: Evaluación y
monitorización.
 Revisar el impacto de la anestesia en la gestante y el feto, en el período de
trabajo de parto y a la anestesia regional y general en la cesárea.
 Analizar casos clínicos relacionados con el uso de anestesia en parturientas
con obesidad.

6
2. INTRODUCCIÓN

Según la OMS, la obesidad representa el aumento anómalo o excesivo de grasa

que trae consecuencias negativas en la salud del individuo; además este término se
emplea cuando el IMC es igual o superior a 30. Matzumura, la define como una
entidad patológica que ha ido en incremento triplicando así su número, afecta a las
mujeres embarazadas y está asociada a resultados negativos tanto en la madre
como en el niño. (1) (2)

Dentro de los factores predisponentes pueden mencionarse la multiparidad, el

consumo deficiente de calcio antes y durante la gestación, estrés crónico, edades
maternas extremas, hábitos y un menor nivel de educación.

Es fundamental que en la atención de la paciente obstétrica se tengan amplios

conocimientos sobre las modificaciones fisiológicas que se dan en la gestación
incorporando además la problemática en gestantes obesas. A nivel respiratorio el
consumo de oxigeno es mayor durante el embarazo, la ventilación minuta aumenta
por el incremento del volumen corriente, suceso que en la gestante obesa es
limitado; a nivel cardiovascular las modificaciones se incrementan desarrollando
problemas como hipotensión postural, enfermedad tromboembólica; a nivel
metabólico se pueden desarrollar enfermedades crónicas y alteraciones
hormonales, existe también mayor probabilidad de aspiración pulmonar en
gestantes obesas. Estas implicancias influyen en el manejo anestésico debiéndose
realizar una evaluación pre anestésica seguida de la monitorización de la tensión
arterial e instalación de vías venosas periféricas. (3)

En la presente investigación formativa abarcaremos tres capítulos los cuales son de

suma importancia para precisar acerca de esta problemática entre los cuales están:
el primer capítulo donde abordaremos todo lo referente a nuestra tema que hemos
elegido y aportes de algunos autores que han dado gran relevancia en la
investigación de esta problemática, en el segundo capítulo desarrollaremos
aspectos teóricos de nuestra tema con aportes de autores que han hecho
investigaciones, dentro de este capítulos está incluido: La definición de obesidad
en gestantes ya que es una gran incertidumbre y perjudica la salud de nuestras
pacientes y de sus bebés aquí buscamos llegar al público con este tema sin antes
informarles y que tengan una idea de que se trata, también mostraremos la
fisiopatología, los factores predisponentes para el desarrollo de la obesidad en
gestantes como la multiparidad, el consumo bajo de calcio previo y durante el

7
 embarazo, estrés crónico, hábitos y un nivel bajo en lo que es educación estos se
consideran factores predisponentes para una ganancia de peso mayor en el
embarazo y así generar obesidad en la gestación, además revisaremos la
clasificación y analizaremos los cambios fisiológicos maternos y obesidad lo cual
resulta muy relevante ya que aquí engloba lo que son los cambios respiratorios,
cambios cardiovasculares, cambios metabólicos y cambios gastrointestinales,
asimismo comprende las consideraciones anestésicas en gestantes con obesidad,
lo cual incluye la evaluación y monitorización de la gestante durante el trabajo de
parto, sin dejar pasar así donde nos enfocaremos en la anestesia en gestantes con
obesidad en trabajo de parto esto resulta muy contundente ya que la técnica que
mayormente se utiliza es la neuroaxial ya que estamos tratando con gestantes
obesas en trabajo de parto ya que también esta técnica resulta favorable para la
paciente ya que reduce el riesgo de parto vaginal instrumentado o de conllevar a un
procedimiento quirúrgico como la cesárea, de igual manera comprenderá de la
anestesia regional en gestantes con obesidad en operación cesárea para ello de
debió identificar los factores de riesgo que causen morbimortalidad materno fetal y
se optará por la técnica neuroaxial y además nuestro marco teórico contendrá
anestesia general en gestantes con obesidad en operación cesárea lo cual se
refiere a que hay mayor complejidad y dificultad al colocar el anestésico, en el
tercer capítulo se mostrarán casos clínicos relacionados con el uso de anestesia en
parturientas lo cual nos ayuda en la compresión y análisis del estudio que estamos
realizando, es muy esencial ya que resulta de gran utilidad en la toma de
decisiones.(4 ) (5) (6)

3. CAPÍTULO I

3.1. RELEVANCIA DE LA PROBLEMÁTICA

8
 Según la OMS, entre 1975 y el 2016 la obesidad se ha triplicado, siendo alrededor
del 13% de la población adulta mundial (un 11% de los hombres y un 15% de las
mujeres) ,1900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de los
cuales, más de 650 millones eran obesos. (7)

en el Perú según el Instituto Nacional de Salud (2016), cerca 69.9% de adultos

peruanos padecen de obesidad y sobrepeso entre hombres y mujeres, así mismo
también afecta al 42.4% de jóvenes(8), también indica en el 2020 que la prevalencia
de sobrepeso aumento del 30.4% a 44% en los años 2009 a 2019 identificando
que, el 33.6 % de las gestantes iniciaron el embarazo con sobrepeso y el 13.5 %
con obesidad el año 2019, es decir, casi una de cada dos embarazados se presenta
con exceso de peso al momento de la concepción.(9)

La obesidad trae consigo un sinnúmero de complicaciones obstétricas aumentando

la morbilidad para madre e hijo, de los cuales tenemos: pérdida del embarazo,
riesgo de defectos del tubo neural, hidrocefalia y anomalías cardiovasculares, así
mismo aumenta el riesgo de diabetes mellitus gestacional, preeclampsia. También
incluyen complicación intraparto de los cuales resalta el parto por cesárea. (10)

como lo señala Fernández, J. et al. (2016). En su estudio de cohortes retrospectivo,

con el objetivo de determinar si el sobrepeso y/o la obesidad son factores de riesgo
independientes para que el parto finalice en cesárea. Encontrando una asociación
significativa e independiente entre el sobrepeso/obesidad maternos y la finalización
del parto mediante cesárea, Sobrepeso (OR 1,48; IC95% 1,27-1,73); obesidad
grado 1 (OR 2,09; IC95% 1,66-2,64); obesidad grado 2 (OR 3,23; IC95% 2,31-
4,53); obesidad grado 3 (OR 2,57; IC95% 1,56-4,22). Concluyendo que tanto el
sobrepeso como la obesidad representan un factor de riesgo independiente para
que el parto finalice por vía abdominal. (11)

4. CAPÍTULO III

4.1. OBESIDAD EN GESTANTES

La OMS define la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que
influye negativamente en la salud, se puede expresar también cuando el IMC es
superior a 30. (12). Es una patología que se presenta durante el periodo gestacional y es

9
causada por múltiples factores. Según Lozano Bustillo, la obesidad en el embarazo
representa un serio problema para la salud pública debido a que conlleva diversas
complicaciones como las que se presentan en la madre, desarrollo de trastornos
hipertensivos y de coagulación, diabetes gestacional, mayor indicación de cesáreas y en
el feto, parto pre término, macrosomías, mayor probabilidad de muerte fetal. El
sobrepeso en la mujer en edad fértil ha aumentado el doble en los últimos 30 años, y el
número de gestantes con obesidad también se encuentra en aumento. (13)

4.2. FISIOPATOLOGIA

La obesidad es considerada como un trastorno metabólico crónico que resulta de una

alteración en el equilibrio entre la ingesta de alimentos y el gasto de la energía y que
genera una cantidad excesiva de tejido adiposo, teniendo este como célula principal al
adipocito encargada de almacenar el exceso de energía en forma de triglicéridos (14)
Existes dos tipos de tejido adiposo, el blanco y el marrón, dividiéndose el primero en
dos compartimientos: el subcutáneo y el visceral y acentuando su formación a partir
del tercer trimestre del embarazo. Durante la gestación la mujer aumenta sus
depósitos de grasa para cumplir con los requerimientos de la gestación y lactancia, es
así que si una mujer tiene peso normal antes de la gestación almacenará la grasa en
el compartimiento subcutáneo teniendo como sitios de acumulación las regiones de los
muslos, mientras que en la gestación tardía toma como depósitos el compartimiento
visceral.
El tejido adiposo visceral tiene dos características que generan resistencia a la insulina
cuando se da la secreción excesiva de ácidos grasos libres, primero son lipolíticos ya
que tienen receptores catecolaminérgicos que hacen posible la lipólisis y segundo son
antilipolíticos.
La obesidad ha sido asociada con una perturbación en el mecanismo secretor, tanto
en el tejido adiposo y adipocito, causando así una alteración en el complejo leptina-
adiponectina. Entonces en un contexto de lipo-inflamación se observa un aumento de
los niveles de leptina y una disminución de adiponectina que si bien es cierto la leptina
regula el apetito para mantener el peso corporal, en la obesidad esta señal no es
registrada y no se inhibe el apetito, sino que se incrementa (15). El tejido adiposo cuenta
con células inmunes que poseen la capacidad de secretar factores relacionados con la
inflamación, pasando de un perfil anti-inflamatorio a uno inflamatorio. En la obesidad
los macrófagos M1 se originan durante la respuesta inflamatoria, son los que producen
las citoquinas y mediadores pro-inflamatorios, en consecuencia, estos sucesos
provocan una serie de cambios desfavorables para el embarazo (16).

10
 El estado inflamatorio presente en el embarazo de una paciente obesa genera un
estrés oxidativo que también está presente a nivel intrauterino comprometiendo a la
unidad feto-placentaria (17).
4.3. CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD (18)

CLASIFICACIÓN IMC

Peso normal 18.5-24.9 kg/m2

Sobrepeso 25-29.9 kg/m2

Obesidad grado 1 o moderada 30-34.9 kg/m2

Obesidad grado 2 o severa 35-39.9 kg/m2

Obesidad grado 3 o mórbida >40 kg/m2

4.4. FACTORES PREDISPONENTES PARA EL DESARROLLO DE OBESIDAD EN

LA GESTACIÓN

1. ALIMENTACIÓN INADECUADA E INACTIVIDAD: representa un factor en el

aumento de peso debido a que la gestante consume más calorías, pero la
actividad física es nula, contribuyendo así a la acumulación de grasa y deficiente
eliminación de esta (19). Es por eso que la OMS recomienda que todas las mujeres
gestantes sin contraindicaciones durante el embarazo deberían realizar diversas
actividades físicas con el objetivo de disminuir el riesgo de un excesivo peso
durante este periodo. (20)
2. BAJO PESO ANTES DE LA GESTACION: Las embarazadas con bajo peso
deben aumentar más kilogramos para recuperar su estado nutricional, el Instituto
de Medicina recomienda que la ganancia ponderal debe estar en los rangos de
12,5 y 18 kg. Haciendo hincapié en que el bajo peso pre gestacional no ha de
convertirse en una excusa para la indulgencia alimentaria incontrolada.
3. IMC ALTO ANTES DE LA GESTACION: aquéllas que tenían sobrepeso antes del
embarazo, tenían dos veces más probabilidades que otras mujeres para ganar
exceso de peso durante el embarazo.

11
 4. MULTIPARIDAD: en un estudio desarrollado en México por Hernández titulado
“SOBREPESO EN MUJERES DE 12 A 49 AÑOS Y NIÑOS MENORES DE CINCO
AÑOS EN MÉXICO”, se encontraron como resultados que el número de hijos
nacidos vivos que han tenido las mujeres, está directamente asociado con el
riesgo de presentar sobrepeso u obesidad. Siendo así que La prevalencia de
sobrepeso u obesidad para mueres con cinco o más es de 33.06%. (21)
5. EDAD: Diversos estudios que sustentan que un embarazo a una edad mayor o
igual a los 40 años representa un riesgo mayor de complicaciones obstétricas,
destacando así la ganancia excesiva de peso. Un estudio realizado en La Habana,
Cuba arrojo como resultados que las mujeres con edades comprendidas entre 20-
39 años tuvieron más predisposición a desarrollar sobrepeso y obesidad, en
comparación al grupo de adolescentes con resultados menores. (22)

El aumento de peso durante el embarazo va a estar guiado además por diversos

componentes que incluyen los familiares, sociales y nutricionales. (23)

4.5. CAMBIOS FISIOLÓGICOS MATERNOS Y OBESIDAD

 CAMBIOS RESPIRATORIOS

Un estudio titulado "Anestesia para la obesidad: revisión" por Babara MS cavone y

Sergio Cerda SM encontró que la anestesia en pacientes con obesidad se ve afectada
por enfermedades asociadas con cambios fisiológicos. En cuanto a la anestesia
general, los pacientes deben ser conscientes de que existen cambios fisiológicos que
pueden estar asociados a una tendencia al sangrado, disnea como cuello corto y tórax
alto. Además de tratar con anestesia local, es necesario superar la discapacidad física
provocada por el aumento de la cavidad abdominal. Todos estos cambios afectan el
manejo de la anestesia en estas pacientes. Los cambios que ocurren durante el
embarazo permiten que los órganos respiratorios y cardiovasculares se adapten a las
crecientes demandas metabólicas de la madre, asegurando un suministro adecuado
de oxígeno al útero y al feto. Esta sección describe cada uno de los cambios
fisiológicos que sufren las pacientes obesas durante el embarazo.

Los cambios respiratorios pueden comenzar en la cuarta semana de embarazo y son

de particular interés para los anestesiólogos. En esta etapa, es creado por cambios en
la fuerza vital y cambios en la fuerza vital. La ventilación aumenta durante el
embarazo, lo que puede provocar dificultad para respirar en la edad adulta. El
diafragma aumentó a cm, pero el diámetro anteroposterior aumentó en 2 cm y las
costillas se ensancharon, aumentando la caja torácica de 5 a 7 cm.

12
 No embarazada (ml) Embarazada (ml)
Capacidad pulmonar total 4200 4000
Volumen tidal 450 600
Capacidad respiratoria 2500 2650
Volumen de reserva 700 550
respiratoria
Volumen residual 1000 800
Volumen de reserva 2050 2050
inspiratoria
Capacidad residual 1700 1350
funcional
Capacidad vital 3200 3200
Estos cambios se destacan en las mujeres obesas porque el tejido adiposo que rodea
el tórax y la pared abdominal reduce aún más la distensibilidad torácica y pulmonar, lo
que limita el volumen corriente, principalmente en las posiciones supinas y
Trendelenburg. Los cambios son mínimos si las mujeres embarazadas son obesas
cuando están sentadas. Al igual que el embarazo, la obesidad aumenta la demanda
metabólica, el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Por otro
lado, la obesidad reduce significativamente el volumen pulmonar total, el volumen
residual funcional y la reserva respiratoria. (24)

 CAMBIOS CARDIOVASCULARES

Entre otros cambios fisiológicos durante el embarazo, existe una condición de

aumento en el volumen de sangre circulante, que conduce a un aumento gradual de la
precarga cardíaca. En mujeres embarazadas obesas, el tamaño más grande de la
aurícula izquierda y la pared ventricular izquierda más gruesa y el déficit ventricular se
han descrito como disfunción diastólica, la mayoría de las veces sin disfunción
cardíaca. Estos pacientes tienen riesgo de hipotensión ortostática profunda debido a la
compresión venosa en decúbito supino con tejido graso en el útero y el abdomen. El
aumento de masa corporal en pacientes obesos aumenta el gasto cardíaco
correspondiente a 0,1 L min1 por kg de exceso de tejido graso, así como un aumento
de la precarga y la poscarga. El aumento del gasto cardíaco se debe principalmente al
aumento del volumen sistólico, que provoca hinchazón e hipertrofia por sobrecarga de
volumen del ventrículo izquierdo. El aumento de la frecuencia cardíaca se produce por
un aumento de leptina, insulina y un aumento de la actividad simpática producido por
mediadores inflamatorios, lo que a su vez da como resultado una disminución del
tiempo diastólico, lo que resulta en una pérdida de peso. Suministro y demanda

13
equilibrados de oxígeno cardíaco y aumento del riesgo. Disfunción diastólica por
trastornos de relajación miocárdica.

En un artículo de revisión titulado “Obesidad y embarazo: implicancias anestésicas”

investigado por Claudio Nazar J, Javier Bastidas E, Maximiliano Zamora H, Héctor J.
Lacassie. Revelen que los individuos obesos muestran un retardo del vaciamiento
gástrico y, por lo tanto, tienen un riesgo aumentado de aspiración pulmonar de
contenido gástrico. Las pacientes obesas tienen mayor probabilidad de tener diabetes
gestacional, por una exagerada insulinoresistencia. La obesidad aumenta la frecuencia
de enfermedad tromboembólica incluyendo el periparto y el postoperatorio. En
estudios retrospectivos se encuentra una incidencia de 2,5% vs 0,6% en población
obesa y de peso normal respectivamente.

 CAMBIOS METABÓLICOS

Cuando se habla de aumento de peso durante el embarazo, esto probablemente

significa que la mayor parte es donada por un útero y un bebé relativamente grandes.
Hay pocas causas debidas a cambios metabólicos que provocan un aumento del
líquido extracelular y la deposición de nuevos lípidos. Esta puntuación final aumenta
en pacientes obesos. La obesidad está asociada con enfermedades crónicas como
hipertensión, dislipidemia y diabetes, todas las cuales son factores de riesgo de
enfermedad coronaria. También puede causar cambios hormonales como
hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, aumentando la deposición de lípidos en el
cuerpo. Cuando esto ocurre en el miocardio, puede conducir a una disfunción
endotelial, que puede conducir al desarrollo de enfermedad coronaria, así como a
hiperlipidemia asociada a cambios en la conducción contráctil, apretar e irrigar. Las
mujeres embarazadas obesas tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria que
otras pacientes de peso normal porque son un factor de riesgo de enfermedad
coronaria.

 CAMBIOS GASTROINTESTINALES

Un estudio realizado en 1946 por Mendelson detalló el síndrome clínico de la

neumonía por aspiración y explicó los resultados de sus grandes experimentos de
laboratorio. Inyectó el contenido del estómago humano en los pulmones de un conejo.
Las mujeres embarazadas con succión gástrica transpulmonar tienen una tasa de
lesiones más alta que las pacientes obesas. La alta incidencia de hernia discal en
mujeres obesas, el alto contenido promedio de jugo gástrico en mujeres embarazadas
obesas y la reducción del tono del esfínter esofágico provocan cambios
gastrointestinales asociados, lo que conduce un embarazo más pronunciado y un peso
normal. (25)

14
 Sistema Descripción Cambio (Obesidad)
Consumo de oxigeno Aumentado
Producción de dióxido de Aumentado
carbono
Capacidad residual Disminuida
Respiratorio funcional
Volumen de reserva Disminuida
respiratoria
Anormalidad Aumentado
ventilación/Perfusión

Gasto cardiaco Aumentado

Cardiovascular Volemia Aumentado
Hipertensión arterial Aumentado

Metabólico Tolerancia a glucosa Disminuida

Hipotiroidismo Aumentado
gastrointestinal Hernia Hiatal Aumentado
Presión intraabdominal Aumentado
 CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS Y OBESIDAD

4.6. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN GESTANTES CON OBESIDAD

En un estudio realizado por Jozef Debiec, manifiestan que la obesidad está vinculada a
la coexistencia de diabetes mellitus gestacional y de síndrome hipertensivo del
embarazo, acrecentando la tasa de cesáreas electivas y de urgencia. Lo cual estaría
dado porque las gestantes con obesidad tienen una dilatación cervical más lenta y las
contracciones uterinas son menos eficientes en comparación con las gestantes de peso
normal, lo cual se traduce en un TDP más prolongado, principalmente en la primera
etapa del trabajo de parto (fase latente y activa). (26)

PROGRESIÓN DEL TDP EN HORAS

DESDE 1 A 10 CM DE DILATACIÓN (DEBIEC Y COLS)
TIEMPO DE PROGRESIÓN DEL TDP de
ESTADO NUTRICIONAL 1-10 cm de dilatación

Gestante bajo peso 9-12 horas

Embarazada peso normal 12-15 horas

15
 Embarazada obesa 42-45 horas

Asimismo, las C.U siendo más débiles podrían ser las causantes de riesgo de
hemorragia postparto debido a la menor retracción uterina natural posteriormente del
alumbramiento.

Por otro lado, en un artículo publicado por Jonathan Ramachenderan denominando

“Obesidad materna y complicaciones del embarazo: una revisión “manifiesta que el
75% de las gestantes con obesidad requieren del uso de oxitocina durante el TDP,
siendo 1,5 veces más frecuente que en las gestantes de peso normal. Y en el caso de
realizarse una cesárea, las puérperas con obesidad presentan mayor riesgo de
desarrollar complicaciones infecciosas en el período postoperatorio. (27)

Krzysztof M, en un estudio denominado “Analgesia de parto para parturientas con

obesidad mórbida”, Manifiesta que las alteraciones anatómicas en la mujer gestante
con obesidad inducen dificultades para determinar la referencia anatómica para
elección del área de punción neuraxial, líneas arteriales, y alteraciones del acceso a la
vía aérea. Algunos autores mencionan que se debe contar con disponibilidad tanto de
agujas epidurales como espinales de mayor longitud, en donde el profesional
anestesiólogo debe estar consciente de que pequeños cambios del ángulo de
aproximación en el área de punción, se convierten en desviaciones que son muy
significativas en la trayectoria de la aguja hacia su objetivo neuraxial. (28)

En un artículo realizado por Bárbara M y Sergio Cerda, mencionan que

específicamente en la técnica epidural continúa, en el momento que el espacio
epidural es reconocido y el catéter es introducido, su fijación concluyente debe
realizarse con la paciente en decúbito lateral y con las extremidades inferiores en
posición de extensión, para evitar así la tracción que ejercerían los tejidos lumbares, y
(29)
que tiende a sacar el catéter desde la posición epidural. Ahora, con respecto a
dificultades con la técnica epidural, una combinada espinal -epidural o una espinal
continúa ofrecen ventajas muy comparativas. En ambas, la confirmación definitiva de
Líquido cefalorraquídeo y la inserción de un catéter, que permita la extensión de la
analgesia o su conversión a anestesia quirúrgica, asimismo de analgesia
postoperatoria son del mayor beneficio en el manejo anestésico de pacientes obesas.

Se ha descrito una elevada frecuencia de hipotensión y alteraciones de la Frecuencia

Cardíaca Fetal posteriormente de analgesia neuraxial para Trabajo de Parto en
pacientes obesas, además hay mayor frecuencia de producirse una falla epidural.

En Operación Cesárea, los peligros de falla de ventilación-falla de intubación y de

aspiración de contenido gástrico están agravados por la obesidad. Como factor

16
notable, la obesidad es un factor contribuyente de mortalidad materna relacionada a la
anestesia, principalmente en el período postoperatorio. (30)

 MANEJO ANESTÉSICO

EVALUACIÓN

Debe contarse con una evaluación pre-anestésica precoz y lo más completa posible
para todas las embarazadas son obesidad, además de la historia anestésica y se debe
formar un plan de trabajo multidisciplinario, con la participación de muchos
profesionales de salud como de obstetras, neonatologos, anestesiólogos e
intensivistas. Específicamente, para las pacientes con apnea obstructiva del sueño,
debido a que en el uso de anestésicos generales disminuyen la actividad de los
músculos dilatadores de la faringe, aumentando el colapso faríngeo y causando
empeoramiento de la apnea y aumento del riesgo de hipoxemia y arritmias cardíacas.
Asimismo, evaluación de sistema cardíaco, neurológico, pulmonar, hepático afectados
tanto por la intervención anestésica como por los cambios propios del embarazo y la
obesidad. También es importante buscar antecedentes de historia de tabaquismo,
pues hay mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares, pulmonares e
infección de herida operatoria en el período postoperatorio en las pacientes con estos
antecedentes.

MONITORIZACIÓN

Presión arterial: El profesional de salud debe colocar un manguito de presión que sea
lo más adecuado al tamaño del brazo de la paciente, asegurándose que el ancho del
manguito cubra al menos el 40% de la circunferencia del brazo de la gestante.
Asimismo, se debe considerar el uso de presión arterial invasiva cuando la presión
arterial no invasiva no genera confiabilidad.

Vía venosa periférica (VVP). La instalación de una VVP en muchos casos, en una
gestante con obesidad involucra mayor dificultad debido a una menor visualización de
las venas superficiales de las extremidades y también menor capacidad de detección
de una eventual extravasación. Se debe tener en consideración la colocación de un
catéter venoso central en caso de accesos venosos periféricos que sean inadecuados
y necesidad de tratamiento con fármacos endovenosos por más de 3-5 días. Por otro
lado, se debe tener en cuenta aspectos como, por ejemplo: los límites máximos de
capacidad de soporte de peso tanto de la mesa quirúrgica como también de las
camillas de traslado. (31)

17
4.7. ANESTESIA EN GESTANTES CON OBESIDAD EN TRABAJO DE PARTO
La obesidad genera un cambio en las técnicas obstétricas, y estás deben adaptarse a
esta situación existente con el fin de facilitar la vía de acceso, en donde la decisión de
practicar una cesárea suele tomarse con demasiada rapidez con base en supuestos
fracasos del inicio del trabajo de parto o supuestas distocias dinámicas. (32)

Un estudio realizado por Robinson et al. Con el objetivo de evaluar la duración de la

segunda etapa del trabajo de parto en relación con el aumento del índice de masa
corporal (IMC) materno entre las parturientas nulíparas, y determinar si la vía de parto
difiere entre las mujeres obesas, con sobrepeso y de peso normal que llegan a la
segunda etapa del trabajo de parto. Llegando a la conclusión que el aumento del IMC
materno no se asoció con la duración de la segunda etapa: peso normal, 1,1 hora;
sobrepeso, 1,1 horas; y obeso, 1,0 horas. La tasa de parto por cesárea en la segunda
etapa no difirió por el aumento del IMC (peso normal 7,1%, sobrepeso 9,6%, obeso
6,9%, P=.17). (33)

Por tal motivo la “American College of Obstetricians and Gynecologists “considera que
en mujeres obesas debería permitirse una primera etapa de parto más larga antes de
considerar realizar una cesárea por interrupción del trabajo de parto. (29)

Si bien el incremento de peso junto a un aumento anterior al embrazo, trae dificultades

al momento de la realización de la técnica de la punción neuroaxial, una gran
diferencia que existe con las gestantes de peso normal, es que en presencia de
obesidad no se logra una identificación adecuada de las estructuras anatómicas, así
mismo existe un aumento de la distancia entre la piel y el espacio epidural, lo que
generaría mayor número de intentos durante la punción espinal y epidural. (34)

Como menciona Kirk A Stiffler et al. En su estudio titulado “El uso de ultrasonido para
identificar puntos de referencia pertinentes para la punción lumbar”, en donde
corroboro existe dificultad en la identificación de las estructuras anatómicas (L4-L5 y el
canal espinal) en el 33% de pacientes con sobrepeso y el 68% de pacientes con
obesidad. (35)

4.8. ANESTESIA REGIONAL GESTANTES CON OBESIDAD EN OPERACIÓN

CESÁREA

A pesar de las dificultades mencionadas anteriormente, se considera la anestesia

neuroaxial/regional (raquídea o epidural) como la técnica de elección en una paciente
obesa que sea sometida a un parto por cesárea, así que evitamos la manipulación de la
vía aérea, reduciendo al 100% el riesgo de la aspiración, previniendo así la exposición
fetal al anestésico volátil, y para disminuir el riesgo de hemorragia postparto de la

18
exposición anestésica volátil, evidenciándose mayor seguridad en la anestesia regional
comparada con la anestesia general para las pacientes obstétricas. (36) (37) En donde la
elección del tipo de anestesia se basa en la presencia de factores de riesgo, la
preferencia de la paciente y del profesional de la salud, la anestesia espinal/raquídea es
de mayor consideración, ya que proporciona un bloqueo de inicio rápido, denso y
confiable con la posibilidad de extender la duración del bloqueo a través del catéter
epidural. (38) (39)

4.9. ANESTESIA GENERAL EN GESTANTES CON OBESIDAD EN OPERACIÓN

CESÁREA

Sheyla Mireya Cordón Rascón (2015) presenta una investigación realizada donde se
analizó que dentro de los diagnósticos más frecuentes relacionados con pacientes
embarazadas obesas el más preponderante es de cesárea previa 85 pacientes ya que
es la causa habitual de cesárea; sin embargo, sospechaba de macrosomía 15 pacientes
se debe a que la mayoría de las pacientes estudiadas estaba dentro de un IMC entre
moderado y grave 155 (77.5 %). Dentro de las dificultades de la técnica anestésica se
debía a que las pacientes presentaron patologías asociadas a embarazo y obesidad de
las cuales eran hipertensión severa 14 pacientes, hipertensión leve 11 pacientes,
diabetes gestacional 10 pacientes. (40)

En pacientes obesas, la anestesia general durante la cesárea es una sedación nerviosa

y la cesárea de urgencia está casi contraindicada. Los pacientes obesos tienen más
dificultad en la colocación del eje laríngeo en la región oral, aumentando el tejido blando
alrededor del cuello y alrededor de la faringe medial y disminuyendo la distancia arterial,
resultando en un 15% más de tasa de ventilación y dificultad de intubación difícil.
Debido al gran tamaño del cuello y mandíbula inferior, Senos que dificultan la
laringoscopia. La tasa general de fracaso de la intubación durante el embarazo es de
aproximadamente 1 de cada 280 pacientes, aproximadamente 8 veces la de la
población general. Por lo tanto, considere una preoxigenación adecuada y rigurosa, la
colocación correcta de la cabeza antes de la intubación, el método de intubación del
paciente (despertar o "dormir") y la preparación adecuada (disponible) si existe un alto
riesgo de disnea. Y personal experimentado).

Para facilitar la laringoscopia, coloque al paciente en decúbito supino y coloque una silla
en posición inclinada sobre la espalda y debajo de la cabeza hasta lograr la alineación
horizontal entre el canal auditivo y el esternón. Con el fin de alcanzar una intubación y
cuerda vocal exitosa.

19
Las personas obesas tienen más grasa y masa corporal que las personas de peso
normal. Estos cambios antropométricos conducen a cambios en la farmacocinética y la
farmacodinamia del fármaco. El uso de un anestésico equivalente al peso corporal total
del paciente puede causar una sobredosis de anestésico, por lo tanto, utilice el peso
corporal ideal o la masa magra a granel para calcular la dosis de anestésico para las
mujeres obesas según el fármaco utilizado.

Si la intubación falla, se debe realizar ventilación con presión positiva con un protector
facial para proporcionar oxígeno a la mujer embarazada obesa más allá del riesgo final
de aspiración gastro pulmonar transpulmonar. Si la mascarilla no ventila, intente colocar
una mascarilla laríngea en su lugar para mantener una buena oxigenación mientras
espera que se abran las vías respiratorias. Si no es así, considere la punción
paratiroidea y la ventilación por chorro de aire o despierte al paciente si es posible.

La extubación traqueal de estos pacientes debe prestar la mayor atención posible al

paciente para reducir el riesgo de aspiración transpulmonar gástrica. Para mitigar los
riesgos anteriores, se recomienda correr a una altura de la cabeza de 30 ° en la mesa
de operaciones.

En el Reino Unido, debido a que el tromboembolismo es una causa importante de

mortalidad materna, se debe considerar el uso de heparina de bajo peso molecular
inmediatamente después de la cirugía en pacientes con factores de riesgo de
tromboembolismo como obesidad o embarazo. Nuestra experiencia recomienda un
inicio temprano, considerando caminar erguido hasta la cama durante al menos 15
minutos, con al menos una buena posición del paciente en la mesa de operaciones
(gire la rodilla y flexione la rodilla a 15 ° y use el talón flexible). Usar calcetines
antitrombóticos durante varios minutos o más dos veces al día. (41)

20
 5. CAPÍTULO III
5.1. CASO CLÍNICO N°1

Paciente femenina de 37 años de edad gestante; 38,1 semanas por FUR, con peso de
117Kg, estatura de 1,62 metros, IMC de 44,65 kg/m2, G5P0022.

En el control prenatal indica antecedentes de importancia: Amenaza de parto

pretérmino y diabetes gestacional a las 34 semanas de embarazo. Al interrogatorio
paciente refiere escotomas centellantes, visión borrosa, acufenos y dolor abdominal
tipo cólico. Examen físico normal, con tirilla reactiva de orina positiva (+), dando un
Score mama (SCM) de 1, monitoreo fetal electrónico presenta frecuencia cardiaca fetal
(FCF) basal de 137lpm, variabilidad moderada en categoría I, actividad uterina (AU) de
3 contracciones en 10 minutos con duración de 35 segundos de leve intensidad, al
tacto vaginal cérvix posterior blando cerrado, extremidades sin edema con reflejos
osteotendinosos 2/5. Es ingresada al centro obstétrico con diagnóstico de embarazo
de 38,1 semanas, II cesáreas anteriores, labor inicial de parto, obesidad mórbida,
descartar preeclampsia y paridad satisfecha.

Se realizan exámenes de laboratorio al ingreso (hemograma, química sanguínea,

tiempos de coagulación y examen de orina dentro de límites normales, desde su
ingreso mantiene controles horarios previa cirugía, con valores normales de control,
sin cambios. Se realizan controles desde el ingreso durante 6 horas manteniendo los
valores normales.

Previo consentimiento informado ingresa a quirófano para cesárea más ligadura;

riesgo anestésico ASA III, se administra ranitidina 50mg (IV), dexametasona 8mg (IV),
ondasentron 8mg (IV) al ingreso a quirófano presenta signos vitales de PA: 125/70
mmHg, Fc: 90x’, SO2: 95%, T:36,6°C.

Se realiza bloqueo neuroaxial con posición sentada, en el espacio comprendido entre

la tercera y cuarta vértebra lumbar (L3 y L4); en línea media con aguja numero 25
(Quincke), se administra 22,5 miligramos de bupivacaina al 0.75%, al segundo intento,
cumpliendo con monitorización estándar: electrocardiograma de 3 derivaciones,
presión arterial no invasiva, oximetría de pulso, frecuencia cardíaca. En el
transoperatorio se administra, ketorolaco 60mg, efedrina 12mg, tramadol 100mg. A los
30 minutos de cirugía se obtiene recién nacido vivo femenino con puntuación de Apgar
8-9 puntos se coloca oxitocina 10 UI vía intravenosa más 10 UI diluidas en 500 CC. de
solución salina al 0.9%.

21
La paciente presenta hipotensión a los 20 minutos de iniciado el acto anestésico, por
lo que se administra efedrina; manteniéndose presión arterial entre cifras de 80/40
mmHg y 90/40 mmHg durante la mayor parte del acto quirúrgico.

Posterior a hora y 15 minutos se culmina acto quirúrgico, con un volumen de

hemorragia total de 1000ml y un total de líquidos administrados de 1400ml, siendo
1100ml de lactato ringer y 300ml de expansores.

Al finalizar la cirugía es trasladada a Unidad de Cuidados Post anestésicos con

bloqueo motor y sensitivo completo, se monitoriza parámetros hemodinámicamente
estable, se mantiene bajo vigilancia médica sin mostrar complicaciones maternas, ni
fetales, con exámenes de control dentro de parámetros normales y es dada de alta a
las 48 horas.

La hipotensión arterial en la paciente embarazada, más factores de riesgo asociados,

como la obesidad y la edad avanzada se convierte en una complicación evidente. En
el caso clínico se habla de una paciente gestante de 37 años de alto riesgo, y se
asocia la obesidad, estos riesgos unidos hacen posible que la paciente presente
hipotensión debido a que sus vasos útero-placentarios se dilatan al máximo y al
mantenerse prolongada puede causar hipoperfusión útero placentaria

La Sociedad Americana de Anestesia indican que la fenilefrina y la efedrina son

opciones aceptables en cesáreas con bloqueo neuroaxial para combatir la hipotensión
materna, tiene efectos secundarios no deseados como, depresión de la frecuencia
cardíaca (FC) dependiente de la dosis, tiene una habilidad limitada para prevenir la
hipotensión debido a su lento inicio de acción, como vasopresor de rescate a dosis de
5 a 15 mg en bolo intravenoso. Después de la primera dosis debería esperarse de 5 a
10 minutos, se ha visto un pH más elevado en neonatos de pacientes que recibieron
fenilefrina, en el caso se plantea aun el uso de efedrina, sin embargo, no se obtuvo las
cifras de presión arterial esperadas, la dosis no fue la adecuada para lograr el efecto
deseado. A pesar de existir hipotensión durante todo el transoperatorio, se obtuvo un
recién nacido a término con una buena puntuación de Apgar, en quien no se evidencio
los efectos adversos ni complicaciones.

La indicación de una cesárea en una gestante a término con obesidad mórbida

constituye una condición de riesgo muy elevado, tanto para la madre como para el
feto, por tal motivo en el caso se toman en cuenta las características de esta paciente,
por lo cual consideran el bloqueo neuroaxial de elección, porque proporciona un
adecuado bloqueo y motor y evita los riesgos inherentes en general, como intubación
difícil, aspiración pulmonar y aumento morbilidad y mortalidad. (42)

22
5.2. CASO CLINICO N° 2
Paciente de sexo femenino, de 24 años de edad, piel de color mestiza, con peso de
158 Kg, talla 1,64 cm e índice de masa corporal de 48,1 Kg / m2, que fue enviada de
urgencia al quirófano con diagnóstico preoperatorio de embarazo gemelar a término y
fallo de inducción del parto, sin otras enfermedades concomitantes.

Se efectuó un examen físico general que contuvo una detallada evaluación tanto de
la vía aérea como de la región lumbar, en el cual se encontró datos de mucho interés
como: Obesidad de tipo androide, mamas muy aumentadas de volumen, tórax
pequeño e índices predictivos de vía aérea dificultoso. Se examinaron los parámetros
vitales maternos tales como: Presión arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia
cardiaca; asimismo se monitorizó la saturación parcial de oxígeno de la hemoglobina
(SpO2) mediante oximetría de pulso percutáneo continua con la colocación de un
transductor en el dedo pulgar de la paciente, en donde se hallaban dentro de
parámetros normales

Al valorar los exámenes complementarios que se le habían realizado a la parturienta

como: hemoglobina, hematocrito, tiempo de sangría, tiempo de coagulación, glicemia
y electrocardiograma, se halló que estaban dentro de parámetros fisiológicos. De
igual manera se valoró a la paciente como estado físico II de acuerdo a la
clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) y riesgo quirúrgico
malo.

Previo proceder anestésico, se le administró a la gestante metoclopramida 10 mg

para apresurar vaciamiento gástrico y se efectuó relleno vascular con 500 ml de NaCl
al 0,9 %.

Se decidió efectuar el procedimiento quirúrgico bajo anestesia regional combinada

espinal-epidural, en donde se colocó a la paciente en una posición sentada, se
efectuó asepsia y antisepsia de la región lumbosacra con agua jabonosa, alcohol
hibitane y alcohol al 75 %, se procedió a secar la zona y se colocaron paños de
campo estéril. Luego se procedió a realizar la técnica epidural para lo cual se eligió el
mejor espacio intervertebral lumbar, optando por el espacio comprendido entre la
segunda y la tercera vértebra lumbar (L2 y L3); se realizó habón cutáneo con aguja
N° 27 y se administró 1 ml de lidocaína al 2 % en el punto medio, consecutivamente
se realizó la punción con aguja de Touhy N° 17 o 18, avanzando de forma hasta
alcanzar al espacio epidural y usando la técnica de pérdida de la resistencia de
Pages Dogliotti. Previa cuidadosa aspiración y comprobando que no hubo presencia
de sangre ni líquido cefalorraquídeo en el espacio epidural, se instaló un catéter
epidural a través de este. El catéter usado para este objetivo poseía 1000 mm de
longitud y 0,45 de diámetro, el extremo que quedó alojado en el espacio epidural no

23
rebasó 2 centímetros, de tal manera que la punta del catéter quedó colocada a nivel
de L1-L2. Posteriormente se retiró con mucho cuidado el trócar de la espalda de la
paciente por fuera del catéter, el cual se fijó usando cinta adhesiva rotulándolo con
“uso exclusivo de anestesia”.

Después de haberse fijado el catéter epidural, se continuo a realizar la técnica

espinal, seleccionándose el espacio intervertebral lumbar L4-L5; se administró 1
mililitro de lidocaína al 2 % en el punto medio para el habón cutáneo y se efectuó la
punción dural con trocar N° 25.

Cuando se consiguió líquido cefalorraquídeo claro y transparente, se administró 7,5

mg de bupivacaína hiperbárica más adrenalina 1x 2000 para hacer más lenta la
absorción del fármaco. Después se colocó a la gestante en posición decúbito supino
con desplazamiento del útero hacia la izquierda de tal manera que se evita el
síndrome de hipotensión por la posición en decúbito supino y se consiguió un
bloqueo anestésico a nivel de DIX.

En el transoperatorio se conservó apoyo de oxígeno al 100 % por medio de una

máscara facial durante todo el proceso, así como también se mantuvo la
monitorización de manera constante de los bioparámetros mediante Cardiomonitor
Doctus IV. La paciente mostró una hipotensión ligera al inicio de la anestesia
vinculada con el bloqueo simpático, que luego cedió ante el uso de volumen de
soluciones cristaloides y utilización de vasopresores como la Efedrina 15 mg.

Cuando la intervención quirúrgica finalizó y se trasladó la paciente a sala de

recuperación, antes de recuperarse del boqueo anestésico, se le efectuó analgesia
preventiva mediante la administración de 2 mg de morfina liofilizada por medio de
catéter epidural. Cuando la paciente se recuperó del bloqueo motor de la anestesia
regional, la paciente fue trasladada a la sala de puerperio inmediato, en donde se
mantuvo bajo vigilancia constante y seguimiento cada 4 horas por el médico
anestesiólogo.

No aparecieron complicaciones vinculadas con la técnica de anestesia en el

trascurso del posoperatorio inmediato, mediato y tardío. Se conservó la analgesia
posoperatoria evaluada por la escala análoga visual hasta después las 24 horas del
posoperatorio, sin la necesidad de utilizar de otro analgésico, período de tiempo en
donde se retiró el catéter epidural.

Discusión

La obesidad mórbida corresponde a un síndrome que es caracterizado por un

aumento anormalmente elevado de la masa corporal de la persona, tanto si es
generalizada o localizada; compone un importante factor de riesgo para la salud, de

24
etiopatogenia multifactorial y compleja, además de incluir componente genético,
aspectos metabólicos, psicológicos y sociales. Representa gran impacto sobre la
sorbí-mortalidad anestésica, debido a las alteraciones fisiológicas en la aplicación de
técnicas anestésicas, abordaje dificultoso de la vía aérea y alteraciones en la
utilización de fármacos.

El manejo anestésico de la gestante con obesidad mórbida demanda de un

entendimiento fundamental de aquellos cambios fisiológicos propios del embarazo y
entendimiento de los problemas adicionales de la obesidad. Estas pacientes poseen
un riesgo alto de desarrollar paro respiratorio, insuficiencia respiratoria, insuficiencia
cardiaca, aspiración pulmonar de contenido gástrico, infección, embolismo pulmonar,
falla hepática y falla renal. Independientemente de los causantes, las gestantes con
obesidad constituyen un riesgo de mortalidad de 2 a 12 veces mayor que aquellas
gestantes con pesos normales.

La evaluación preanestésica de la paciente con obesidad mórbida, compone una

fase esencial para el posterior tratamiento anestésico, de tal manera que en este
período se diseñarán las estrategias de trabajo a seguir con estas pacientes con el
objetivo de conseguir resultados encaminados a reducir la morbi-mortalidad. La
misma deberá estar encaminada a conocer el estado de reserva funcional de los
primordiales sistemas del organismo, estado de compensación y la capacidad de
reacción a la acción de los agentes anestésicos y la intervención quirúrgica.

De igual manera de la historia anestésica y obstétrica habitual de la gestante se debe

poner una especial atención en la evaluación de los sistemas neurológico,
cardiopulmonar y el hepático. Ase como también los antecedentes de apnea durante
el sueño, disnea o tabaquismo son constituyen mucha importancia. Todas las
pacientes obstétricas que presentan obesidad mórbida deben de tener resultados de
pruebas de función hepática, nitrógeno ureico en sangre, biometría hemática
completa, pruebas de coagulación y un electrocardiograma.

Según a las investigaciones de que la anestesia regional puede impedir algunos

efectos secundarios indeseables a la administración de la anestesia general, la
transforma en una posibilidad para las pacientes con obesidad mórbida, de tal
manera que no sólo suministra confort a la paciente sino que también un aumento en
su seguridad debito a que evita la posibilidad de una bronco-aspiración, peligro que
siempre es latente y especialmente en cualquier gestante sometida a la anestesia
general, lo cual se potencializa también si se trata de una gestante con obesidad,
condición que causa acrecentamiento de la presión intra-abdominal en manera
directamente proporcional a la ganancia en el peso con acrecentamiento de los
volúmenes de líquidos gástricos, indicativos de alto riesgo para desarrollar el

25
síndrome de aspiración pulmonar. (43)

6. CONCLUSIONES

 Según la OMS, la obesidad es una acumulación anormal o excesiva de grasa que

influye negativamente en la salud, se puede expresar también cuando el IMC es
superior a 30 y se presenta durante el periodo gestacional. Su fisiopatología es
explicada por una perturbación en el mecanismo secretor, tanto en el tejido
adiposo y adipocito, además este tejido cuenta con células inmunes que poseen la
capacidad de secretar factores que generan inflamación que desencadena un
estrés oxidativo en la gestante.
 La obesidad se clasifica en sobrepeso con un IMC entre 18.5-24.9 kg/m2,
obesidad grado 1 o moderada con IMC entre 30-34.9 kg/m2, obesidad grado 2 o
severa con IMC entre 35-39.9 kg/m2 y obesidad grado 3 o mórbida que tiene un
IMC >40 kg/m2. Dentro de los factores predisponentes para el desarrollo de esta
patología están: la alimentación inadecuada e inactividad, bajo peso antes de la
gestación, IMC alto antes de la gestación, multiparidad y edad.
 Los cambios fisiológicos en gestantes con obesidad engloban los siguientes,
dentro de los cambios cardiovasculares existe un aumento en el volumen de
sangre circulante, tamaño más grande de la aurícula izquierda y la pared
ventricular izquierda más gruesa haciendo que exista una disfunción diastólica,
aumento del gasto cardíaco y aumenta la frecuencia de enfermedad
tromboembólica incluyendo el periparto y el postoperatorio. En los cambios
metabólicos se puede señalar el aumento del líquido extracelular y la deposición
de nuevos lípidos y los cambios gastrointestinales incluyen el alto contenido
promedio de jugo gástrico en mujeres embarazadas obesas y la reducción del tono
del esfínter esofágico.
 Se han revelado distintas consideraciones anestésicas en gestante con obesidad,
según una investigación realizada por Jozef Debiec, manifiesta que la obesidad
está vinculada a la coexistencia de diabetes mellitus gestacional y de síndrome
hipertensivo del embarazo, acrecentando la tasa de cesáreas electivas. En cuanto
al artículo de Jonathan Ramachenderan denominando “Obesidad materna y
complicaciones del embarazo: “manifiesta que el 75% de las gestantes con
obesidad requieren del uso de oxitocina durante el TDP, dado los diversos
estudios realizados se ha determinado una elevada frecuencia de hipotensión y
alteraciones de la Frecuencia Cardíaca Fetal posteriormente de analgesia
neuraxial para Trabajo de Parto en pacientes obesas, además hay mayor
frecuencia de producirse una falla epidural.

26
 En cuanto al manejo anestésico en la evaluación esta debe ser pre-anestésica
precoz y lo más completa posible para todas las embarazadas son obesidad,
además de la historia anestésica y se debe formar un plan de trabajo
multidisciplinario, con la participación de muchos profesionales de salud. Por otro
lado, en la monitorización en presión arterial: El profesional de salud debe colocar
un manguito de presión que sea lo más adecuado al tamaño del brazo de la
paciente y en la instalación de una VVP se debe tener en consideración la
colocación de un catéter venoso central en caso de accesos venosos periféricos
que sean inadecuados y necesidad de tratamiento con fármacos endovenosos por
más de 3-5 días.
 Se ha visto que la anestesia general en gestantes con obesidad en el trabajo de
parto se administra con mucha dificultad tal como refiere en una investigación
Sheyla Mireya Cordón Rascón (2015) quien nos manifiesta que las personas
obesas al presentar mayor volumen de tejido adiposo sufren cambios
antropométricos lo que conduce a cambios en la farmacocinética y farmacodinamia
de los fármacos, lo que indica que al variar el peso del paciente es más
complicado dosificar correctamente. así mismo indica que las personas obesas
están propensas a sufrir tromboembolismos y al hacer uso de la heparina en las
pacientes después de la cirugía puede contribuir al incremento de la tasa de
mortalidad materna.
 El manejo anestésico que se ha señalado y discutido atreves de los casos clínicos
presentados, nos muestran que se debe tener un excelente y amplio conocimiento
de la fisiología para entender los procesos y cambios durante el embarazo, debido
a las complicaciones que se pueden presentar, ya que estas pacientes son
propensas a desarrollar paros respiratorios e insuficiencias cardiacas lo que indica
que hay alta probabilidad de poder correr con riesgos de un momento a otro, por lo
que se lleva a la reflexión de realizar una correcta evaluación preanestésica, así
mismo de una historia anestésica y obstétrica.

27
7. RECOMENDACIONES

 Se recomienda según la investigación realizada, que los profesionales de salud y

las gestantes se sensibilicen con esta patología, ya que constituye un riesgo, tanto
para la madre, como el feto y para la realización de distintos procedimientos
clínicos relacionados con la anestesia.
 Recomendamos la realización de una historia clínica minuciosa, con un fin de
identificar los distintos factores de riesgo que pueden predisponer a que la
gestante desarrolle obesidad, así mismo recomendamos un examen físico
completo con el objetivo determinar la existencia de obesidad y clasificar a la
misma, proponiendo hábitos saludables a la gestante.
 Se recomienda a los profesionales y estudiantes del campo de la salud, el
conocimiento y la identificación de los diferentes cambios fisiológicos durante la
gestación ya sea en una gestante con o sin obesidad, para el manejo adecuado en
los diferentes procedimientos anestésicos.
 Recomendamos una vigilancia exhaustiva en una gestante con obesidad, ya
según la evidencia científica menciona que las contracciones uterinas son débiles
y tardías, de tal manera que constituye un riesgo para la presencia de hemorragia
postparto.
 Se recomienda que los profesionales de la salud realicen una evaluación
preanestésica completa y precoz, y de la historia anestésica, con un fin de elaborar
un plan de trabajo multidisciplinario, el cual debe contar con: obstetras,
neonatólogo, anestesiólogo, intensivistas, para brindar una atención integral y
responder a posibles complicaciones.
 Se recomienda a los profesionales de la salud, la toma de decisión del tipo de
anestesia y cesárea, depende de la una evaluación anterior e intermedia de la
paciente, tomando en cuenta los factores de riesgo, el estado materno-fetal, la
decisión de la madre, la valoración previa de riesgo quirúrgico y la historia
anestésica.
 Recomendamos según la revisión de los casos clínicos, a los profesionales de
salud para la indicación de cesárea en una gestante con obesidad constituye una
condición de riesgo muy elevada, tanto para la madre y el feto. Por lo cual se debe
tener énfasis en una evaluación integral de la gestante con obesidad.

28
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Obesity and overweight [Internet]. Who.int. [citado el 26 de junio de 2021].

Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-
overweight
2. Embarazo OY. ARTÍCULO DE REVISIÓN [Internet]. Revistamedica.org. [citado
el 26 de junio de 2021]. Disponible en:
https://www.revistamedica.org/index.php/revcog/article/download/690/599
3. SCAv ONE BM, Sm. SC. Anestesia obstétrica en obesa mórbida:
Consideraciones [Internet]. Revistachilenadeanestesia.cl. [citado el 26 de junio
de 2021]. Disponible en:
http://revistachilenadeanestesia.cl/PII/revchilanestv45n01.03.pdf
4. Nazar J C, Bastidas E J, Zamora H M, Lacassie HJ. Obesidad y embarazo:
implicancias anestésicas. Rev Chil Obstet Ginecol. 2014;79(6):537–45.
5. Debiec J, Conell-Price J, Evansmith J, Shafer SL, Flood P. Mathematical
modeling of the pain and progress of the first stage of nulliparous labor.
Anesthesiology. 2009;111(5):1093–110.
6. Ramachenderan J, Bradford J, McLean M. Maternal obesity and pregnancy
complications: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008;48(3):228–35.
7. Obesidad y sobrepeso [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2021
[citado 21 de junio 2021]. Disponible en:
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
8. INS. Cerca del 70% de adultos peruanos padecen de obesidad y sobrepeso
[Internet]. Instituto Nacional de Salud. 2019 [citado 22 de junio 2021].
Disponible en: https://web.ins.gob.pe/index.php/es/prensa/noticia/cerca-del-70-
de-adultos-peruanos-padecen-de-obesidad-y-sobrepeso
9. INS. Prevalencia de sobrepeso en gestantes [Internet]. Instituto Nacional de
Salud. 2020 [citado 23 de junio 2021]. Disponible en:
https://web.ins.gob.pe/index.php/es/prensa/noticia/prevalencia-de-sobrepeso-
en-gestantes-aumento-de-304-44
10. Pacheco-Romero J. From the Editor on Obesity in Pregnancy. Rev peru ginecol
obstet [Internet]. 2016;62(4):347–53. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
51322016000400002&lng=es&tlng=en.
11. Fernández. Sobrepeso y obesidad maternos como factores de riesgo
independientes para que el parto finalice en cesárea. Nutr Hosp [Internet].
2016;33(6):1324–9. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?

29
 script=sci_arttext&pid=S0212-16112016000600011&lng=es.
https://dx.doi.org/10.20960/nh.778.
12. Obesity and overweight [Internet]. Who.int. [citado el 26 de junio de 2021].
Disponible en: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-
overweight
13. Lozano Bustillo A. Sobrepeso y Obesidad en el Embarazo: Complicaciones y
Manejo [Internet]. Archivosdemedicina.com. 2021 [cited 26 June 2021].
Disponible en:
https://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/sobrepeso-y-
obesidad-en-el-embarazo-complicaciones-y-manejo.pdf
14. González-Moreno J, Juárez-López y Jorge Luis Rodríguez-Sánchez JS.
Obesidad y embarazo [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 25 de julio de
2021]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/revmed/md-2013/md134j.pdf
15. Suárez Carmona W, Sánchez Oliver A, González Jurado J. Fisiopatología de la
obesidad: Perspectiva actual. Rev Chil Nutr. 2017;44(3):226–33.
16. Raúl S-M, Georgina H-F, Ángel J-LM, César O-LP, Martha C-M, Carolina y
Bravo- Cuellar Alejandro C-GC. Macrófagos del tejido adiposo, asociación con
obesidad y alteraciones metabólicas [Internet]. Medigraphic.com. [citado el 25
de julio de 2021]. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmed/md-
2016/md161d.pdf
17. ¿Qué causa el sobrepeso y la obesidad? [Internet]. Nih.gov. [citado el 26 de
junio de 2021]. Disponible en:
https://espanol.nichd.nih.gov/salud/temas/obesity/informacion/causa
18. Alej, Bustillo ra L, Melendez WRB, Urbina LJT, Nuñez JEC, Eguigurems DMO,
et al. Sobrepeso y Obesidad en el Embarazo: Complicaciones y Manejo.
Archivos de Medicina [Internet]. 2016 [Citado 2021 Jul 23];12(3). Disponible en:
https://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/sobrepeso-y-
obesidad-en-el-embarazo-complicaciones-y-manejo.php?aid=11135
19. Actividad física [Internet]. Who.int. [citado el 26 de junio de 2021]. Disponible
en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/physical-activity
20. Saludpublica.mx. [citado el 26 de junio de 2021]. Disponible en:
https://saludpublica.mx/index.php/spm/article/view/5921/6702
21. Minjarez-Corral, M. Ganancia de peso gestacional como factor de riesgo para
desarrollar complicaciones obstétricas [Internet]. 2021 [cited 26 June 2021].
Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0187-53372014000300007

30
22. Minjarez-Corral, M. Ganancia de peso gestacional como factor de riesgo para
desarrollar complicaciones obstétricas [Internet]. 2021 [cited 26 June 2021].
Available from: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0187-53372014000300007
23. SCAv ONE BM, Sm. SC. Anestesia obstétrica en obesa mórbida:
Consideraciones. Revistachilenadeanestesia.cl. Disponible en:
http://revistachilenadeanestesia.cl/PII/revchilanestv45n01.03.pdf (acceso June
26, 2021).
24. Nazar J C, Bastidas E J, Zamora H M, et al. Obesidad y embarazo:
implicancias anestésicas. Rev Chil Obstet Ginecol 2014; 79: 537–545.
25. Debiec J, Conell-Price J, Evansmith J, Shafer SL, Flood P. Mathematical
modeling of the pain and progress of the first stage of nulliparous labor.
Anesthesiology. 2009;111(5):1093–110.
26. Ramachenderan J, Bradford J, McLean M. Maternal obesity and pregnancy
complications: a review. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2008;48(3):228–35.
27. Kuczkowski KM. Labor analgesia for the morbidly obese parturient: an old
problem--new solution. Arch Gynecol Obstet. 2005;271(4):302–3.
28. Scavone BM, Cerda SM S. Anestesia obstétrica en obesa mórbida:
Consideraciones. Rev chil anest. 2017;45(1):27–34
29. Endler GC, Mariona FG, Sokol RJ, Stevenson LB. Anesthesia-related maternal
mortality in Michigan, 1972 to 1984. Am J Obstet Gynecol. 1988;159(1):187–93.
30. Saravanakumar K, Rao SG, Cooper GM. Obesity and obstetric anaesthesia.
Anaesthesia. 2006;61(1):36–48.
31. Chehab M, Mottet N, Ramanah R, Riethmuller D. Parto de la paciente obesa.
EMC - Ginecol-Obstet. 2016;52(4):1–10.disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1283081X16809054
32. Robinson. Increasing Maternal Body Mass Index and Characteristics of the
Second Stage of Labor [Internet]. Obstetrics and gynecology. [citado el 26 de
junio de 2021]. Disponible en:
https://journals.lww.com/greenjournal/Fulltext/2011/12000/Increasing_Maternal
_Body_Mass_Index_and.15.aspx
33. de la Región de Murcia C de S. Preevid [Internet]. Murciasalud.es. [citado el 26
de junio de 2021]. Disponible en:
https://www.murciasalud.es/preevid/21460disponible
34. Sánchez Gaitán E. Ultrasonido en anestesia neuro axial [Internet].
Medigraphic.com. 2021 [cited 26 June 2021]. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2020/rms2012j.pdf

31
35. Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A. The use of ultrasound to identify
pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med. Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17349909/
36. Gaiser R. Consideraciones anestésicas en la parturienta obesa. Clin Obstet
Gynecol. Marzo de 2016; disponible:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26694495/
37. Taylor CR, Dominguez JE, Habib AS. Obesity and obstetric anesthesia: Current
insights. Local Reg Anesth. 2019; 12:111–24. Disponible en:
https://www.dovepress.com/obesity-and-obstetric-anesthesia-current-insights-
peer-reviewed-fulltext-article-LRA#
38. Gómez gutiérrez m. Manejo anestésico en la paciente obesa sometida a parto
por cesárea [Internet]. Kerwa.ucr.ac.cr. 2021 [cited 26 June 2021]. Available
from: http://www.kerwa.ucr.ac.cr/bitstream/handle/10669/82198/sistema
%20kerwa.pdf?sequence=2&isAllowed=y
39. Bansal T, Kumar P, Hooda S. Anestesia regional: todavía una alternativa
adecuada en la parturienta con obesidad mórbida. Colomb J Anesthesiol.
2013;41(4):302–5. disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120334713000725
40. Embarazo OY. ARTÍCULO DE REVISIÓN [Internet]. Revistamedica.org. [citado
el 26 de junio de 2021]. Disponible en:
https://www.revistamedica.org/index.php/revcog/article/download/690/599
41. SCAv ONE BM, Sm. SC. Anestesia obstétrica en obesa mórbida:
Consideraciones [Internet]. Revistachilenadeanestesia.cl. [citado el 26 de junio
de 2021]. Disponible en:
http://revistachilenadeanestesia.cl/PII/revchilanestv45n01.03.pdf
42. Pedroza, Xiomara J. anestesia espinal e hipotensión en paciente obstétrica
obesa mórbida a propósito de un caso: 2195-8870-2-PB%20(1).pdf
43. Tratamiento anestésico para cesárea urgente en una gestante con obesidad
mórbida. Reporte de un caso [citado el 25 de julio de 2021]. Disponible en:
https://www.redalyc.org/pdf/1800/180020294012.pdf

32