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    Este documento autoriza una consulta de primera vez con un especialista en gastroenterología para una paciente. Incluye los datos personales de la paciente como nombre, identificación, edad, diagnóstico, fecha de afiliación y tipo de afiliado. También detalla el prestador autorizado, la clínica de enfermedades digestivas en Santa Marta, y especifica el código y servicio autorizado que es una consulta de primera vez con gastroenterólogo.

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    ASOCIACIÓN MUTUAL SER E.S.

    S EPSS
    NIT: 806008394-7
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    Av Santander Car 1a N° 41-56 El Cabrero
    TEL: PBX: 6502525
    Número Solicitud: 641
    CARTAGENA SUBSIDIADO - ESS207
    Beneficiario
    Nombre: VALDELAMAR PEREZ IRIS Fecha: 31/08/2022 Vencimiento: 30/11/2022
    Identificación: CC 26744295 Sexo: F Edad: 59 Diagnóstico: Z000
    Sede Afiliado: EL BANCO Fecha Afiliación: 01/09/2021 Tipo Afiliado: N/A
    Nivel Contributivo: N/A Fecha Nacimiento: 1963-07-02 00:00:00.0 Dirección: CALLE 11 N 22-02

    Teléfono: Municipio: EL BANCO 245

    Departamento: MAGDALENA 47 Celular: 3114069804

    Clasificación: CE GASTROENTEROLOGIA Y/O ENDOSC. DIGEST. Observación VÁLIDO PARA GARANTIZAR LA ATENCIÓN DE LA TECNOLOGÍA EN SALUD
    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA SOLICITADA

    Fecha: 31/08/2022 N

    Reng Código SERVICIOS AUTORIZADOS Cant


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    Tipo Pago compartido: N/A Valor a pagar por el afiliado: $ 0,00


    Acumulado Copago
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    Prestador
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    Dirección: KRA 21 21-153 PLAZA JARDÍN DIAGONAL A LA CLÍNICA LA MUJER
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