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    SUGEF

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    Adrian Chavarria Campos
    Este documento es una autorización para que una entidad supervisada pueda obtener información crediticia de una persona de la Superintendencia General de Entidades Financieras. La autorización incluye el nombre, identificación y firma de la persona, así como la identificación de la entidad que solicita la información. También declara otros identificadores que haya usado la persona en el pasado.

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    Descripción original:

    Sugef para estudio

    Derechos de autor

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    Autorización de la persona física para entregar

    información crediticia a una entidad supervisada

    Fecha (formato dd/mm/aaaa):


    Hora (formato hh:mm):
    Nombre del usuario autorizado (Nombre y apellidos):
    Identificación del usuario autorizado (documento de
    identidad);
    Nombre de la entidad que tramita (Nombre entidad):
    Identificación de la entidad que tramita (Cédula jurídica de la
    entidad):

    Yo, _________________________, identificación número ______________, autorizo a la Superintendencia General de


    Entidades Financieras para que proporcione, durante el periodo en que mantenga relación crediticia con la entidad, la
    información crediticia que sobre mi persona se encuentre registrada en la SUGEF, de conformidad con los artículos 133
    de la Ley Orgánica del Banco Central de Costa Rica, Ley N° 7558, así como la información relacionada con los Grupos de
    Interés Económico, de conformidad con el Artículo 135 de la misma Ley, a las partes involucradas.

    Asimismo, con el fin de facilitar mi identificación en el sistema financiero, declaro que en el pasado también he utilizado
    en Costa Rica las siguientes identificaciones:

    Nombre y apellidos No. identificación Documento(*)

    (*) Según los siguientes códigos:

    Código Documento de identificación


    CIC Cédula de identidad costarricense (TIM en caso de menores de edad)
    IEX Documento de radicados en el país (identificador único para extranjeros
    que será emitido por Migración a partir de setiembre 2005).
    CRP Cédula de residencia permanente
    CRR Carné de residente rentista
    Cédula de residencia permanente libre de condición (Régimen de
    RE
    Excepción)
    APO Documento de residencia de asilado político
    CRT Carné de residencia temporal
    CRE Carné de refugiado
    PEX Pasaporte extranjero

    ______________________________________
    Firma de la persona que autoriza

    Nota: Se informa que de conformidad con los derechos que le asisten, esta autorización puede ser revocada en el
    momento y por las razones que estime pertinentes. No obstante lo anterior, se advierte que la revocatoria de esta
    autorización, de existir cláusulas punitivas en los contratos de crédito vigentes, podría provocar su aplicación de
    conformidad con los términos que se hayan pactado en el contrato suscrito entre las partes.

    c. Persona que autoriza


    Código: 144-AD / Versión 4 rige a partir del: 17-9-20 / Vigencia: 16-01-2012 / página 1 de 1 / Ref.B-08-12, B-42-07

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