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    Este documento es una autorización de una persona física para que una entidad supervisada, el Banco BAC San José S.A., pueda obtener información crediticia sobre el individuo de la Superintendencia General de Entidades Financieras. La autorización incluye los nombres y números de identificación de la persona y la entidad, e indica que la persona ha utilizado otras identificaciones en el pasado.

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    F-BAC-AUTORIZACIN DE LA PERSONA FSICA PARA ENTREGAR INFORMACION CREDITICIA A UNA ENTIDAD SUPERVISADA-CRI-0004174 V3

    AUTORIZACIN DE LA PERSONA FSICA PARA ENTREGAR


    INFORMACION CREDITICIA A UNA ENTIDAD SUPERVISADA

    Nmero de autorizacin:
    Fecha:
    Hora:
    Nombre del usuario autorizado: (Nombre y apellidos) __________________________________
    Identificacin del usuario autorizado: (Cdula de identidad) _____________________________
    Nombre de la entidad que tramita: (Nombre entidad) __________________________________
    Identificacin de la entidad que tramita: (Cdula jurdica de la entidad) ____________________

    ,identificacin nmero
    ,autorizo a la Superintendencia
    Yo,
    General de Entidades Financieras para que proporcione, durante el periodo en que mantenga relacin crediticia con la
    entidad, la informacin crediticia que sobre mi persona se encuentre registrada en su Centro de Informacin Crediticia a la
    entidad Banco BAC San Jos S.A, de conformidad con el artculo 133 de la Ley Orgnica del Banco Central de Costa
    Rica, Ley N 7558.
    Asimismo, con el fin de facilitar mi identificacin en el sistema financiero, declaro que en el pasado tambin he utilizado en
    Costa Rica las siguientes identificaciones:
    Nombre y apellidos

    No. identificacin

    Documento*

    * Segn los siguientes cdigos:


    Cdigo
    Documento de identificacin
    CIC
    Cdula de identidad costarricense (TIM en caso de menores de edad)
    IEX
    Documento de radicados en el pas (identificador nico para extranjeros que ser
    emitido por Migracin a partir de setiembre 2005).
    CRP
    Cdula de residencia permanente
    CRR
    Carn de residente rentista
    RE
    Cdula de residencia permanente libre de condicin (Rgimen de Excepcin)
    APO
    Documento de residencia de asilado poltico
    CRT
    Carn de residencia temporal
    CRE
    Carn de refugiado
    PEX
    Pasaporte extranjero

    He recibido de BAC SAN JOSE copia de la autorizacin de la persona fsica para entregar informacin
    crediticia a una entidad supervisada.

    _______________________________
    Firma de la persona que autoriza
    Nota:

    Se informa que de conformidad con los derechos que le asisten, esta autorizacin puede ser revocada en el

    momento y por las razones que estime pertinentes. No obstante lo anterior, se advierte que la revocatoria de esta
    autorizacin, de existir clusulas punitivas en los contratos de crdito vigentes, podra provocar su aplicacin de
    conformidad con los trminos que se hayan pactado en el contrato suscrito entre las partes.
    c. Persona que autoriza

    *008*

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