Tumores hepático, vía

biliar y páncreas ||
GRUPO 6
Andrea Gomez
Natalya Arevalo
Carlos Weimer
Jose Rueda
 CA
Hepatico y
vía biliar
Carcinoma hepatocelular
● El carcinoma hepatocelular (HCC, hepatocellular
carcinoma) es uno de los cánceres más frecuentes
a nivel mundial.
 Epidemiologia
● Su frecuencia global anual es de un millón de
casos y la proporción entre varones y mujeres es
de aproximadamente 4:1

● El índice de frecuencia es igual al índice de

mortalidad.

● El índice de defunción masculina en los países

donde la frecuencia es reducida como Estados
Unidos es de 1.9 casos por 100.000 personas al
año

● En las regiones de frecuencia intermedia como

Austria y Sudáfrica el índice anual de muerte
varía de 5.1 a 20,0 por 100 000 en las zonas de
frecuencia elevada como Oriente (China y Corea)
el índice de defunciones alcanza de 23.1 a 150
casos por 100.000 personas al año
Factores causales
Carcinógenos químicos
Los factores causales del carcinoma hepatocelular se
han estudiado en dos líneas generales

En primer lugar las sustancias identificadas como

carcinógenos en animales de experimentación
(principalmente roedores)

En segundo lugar la relación entre carcinoma

hepatocelular y otras circunstancias clínicas

Hepatitis
portadores crónicos de hepatitis B y la mayor
frecuencia de HCC
Fisiopatología
 Manifestaciones clínicas
Los síntomas en los sujetos con HCC
comprenden
● dolor abdominal
● pérdida ponderal
● debilidad
● distensión abdominal
● ictericia
● náusea
Signos físicos
● hepatomegalia
● soplos abdominales
● ascitis
● eritema palmar
● ginecomastia,
● atrofia testicular y edema
periférico
● ictericia
● Síndrome de Budd-Chiari
● dilatación de las venas del
abdomen
Estadificacion
Diagnostico
Anamnesis

● Indagar en los factores predisponentes

● Antecedentes familiares

Examen fisico

● Incluir la valoracion de estigmas de hepatopatia primaria

● En abdomen valorar tamaño hepatico, masas, asciti, dolor a la palpacion
y esplenomegalia.

Metodos serologicos

● AFP (marcador tumoral)

● Desgammacarboxiprotombina
● Glipcano 3
● CEA
Estudios radiológicos
● La ecografía hepática
● Tomografía computarizada de abdomen y pelvis
● Resonancia magnética
Diagnóstico anatomopatológico
● Biopsia del centro del tumor bajo guía ecografica y muestras
aleatorias del resto del hígado
En estos pacientes hay mayor riesgo de sangrado porque :
● Los tumores son híper vasculares
● Los px suelen tener trombocitopenia y factores de la
coagulación reducidos
 Tratamiento
Estadios I y II :
● Extirpación quirúrgica
● Inyección local
● Transplante ortotópico de hígado
● Tratamiento adyuvante
Estadios III y IV:
● Quimioterapia por vía general
● Quimioterapia regional
● Inhibidores de la cinasa
Otros tumores
primarios del hígado
HCC fibrolaminar
● Forma infrecuente de cáncer hepático primario
que suele afectar a niños y adultos jóvenes
● Compone 0.85% de todos los cánceres hepáticos
primarios en Estados Unidos, y su tasa de
incidencia es de 0.02 casos por 100 000
habitantes
● Oncogén de fusión específico PRKACA-DNAJB1
presente en 80-100% de los casos
● Tiene mejor pronóstico que el HCC
● La quimioterapia no es eficaz y no hay un
estándar de tratamiento
Hepatoblastoma

● Es el tumor hepático primario

más frecuente en niños
● Incidencia es de 1.5 casos por 1
000 000
● En el 70% se da una mutacion
del CTNNB1
Tumores benignos
de hígado
Tumores benignos más frecuentes
● Hemangiomas
● Hiperplasia nodular focal
● Adenomas hepatocelulares

● Los hemangiomas se dan en un 5%

● Dx es mediante ecografía abdominal
● Tx es conservador y no se recomienda seguimineto
 Hiperplasia nodular focal
● Esta presente en menos del 2% de
los casos
● Más común en mujeres de 40 a 50
años
● No se recomienda tratamiento, pues
estos tumores no degeneran ni
producen complicaciones
Adenomas hepatocelular
Son proliferaciones benignas clonales
Factores de riesgo
● Anticonceptivos orales en mujeres
● Esteroides andrógenos anabólicos en
fisicoculturistas hombres
Colangiocarcinoma
Clasificación según su anatomía

● Colangiocarcinoma Intrahepatico
● Colangiocarcinoma Perihiliar
● Colangiocarcinoma Extrahepatico
Etiologia
● Colangiocarcinoma intrahepatico
○ Se origina en colangiocitos adultos, células
progenitoras hepáticas o transdiferenciación de
hepatocitos adultos.
● Colangiocarcinoma extrahepatico
○ Se origina del epitelio biliar y glándulas
peribiliares.
 Epidemiologia

● Es el segundo cancer hepatico mas frecuente despues

del hepatocelular.
● Su supervivencia a 5 años es de 10%.
● Afecta a la raza asiatica principalmente afecta a
Tailanda.
● Mas frecuente en mujeres 2:1 .
Factores de riesgo
● Colangitis esclerosante primaria
● Quistes de la vías biliares
● Hepatolitiasis
● Enfermedad de Caroli
● Infeccion por herpes virus B y C
● Cirrosis
Colangiocarcinoma intrahepatico
● Para diagnostica iCCA se necesita confirmacion
histopatologica.
● Se evaluan marcadores Hep-Par-1, GPC3, HSP70 y
marcadores de glutamina sintetasa.
● La magnitud de la enfermedad y resecabilidad es
medida por tomografia computarizada o resonancia
magnetica.
=
Colangiocarcinoma extrahepatico
● Colangiocarcionoma perihiliar

○ Desde los conductos biliares de segundo orden hasta la

insercion del cistico.

● Colangiocarcinoma distal

○ Desde la insercion del cistico hasta la ampolla de Vater.

○ Se observa ictericia indolora de inicio agudo en el 90% de los
pacientes.
Tratamiento
El colangiocarcinoma perihiliar de ganglio linfático negativo se trata ya sea
por resección, intervención quirúrgica o trasplante.
La resección implica extirpación del conducto hepático y el colédoco con
linfadenectomía regional y hepatoyeyunostomía en Y de Roux.
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el
colangiocarcinoma distal.
Este procedimiento tiene una media de supervivencia de 2 años y una tasa de
supervivencia a 5 años de 25%.
Cancer de vesicula biliar
● Es el cáncer de las vías biliares más frecuente en todo el mundo.
● Es más frecuente en mujeres con una proporción de 3:1.
● La colelitiasis es el principal factor de riesgo.
● La técnica más exacta para definir la estadificación y la invasión vascular y de vías
biliares es la colangiopancreatografía con resonancia magnética.
● Sólo cerca de 20% de los pacientes son elegibles para tratamiento quirúrgico con
intención curativa.
● Las tasas de supervivencia son de casi 80-90% a cinco años para la etapa I, y van de 60
a 90% para la etapa II.
● Los cánceres de vesícula biliar en etapas III y IV se consideran no resecables.
● Se trata con gemcitabina y cisplatino en las etapas avanzadas. (III y IV)
● Aun con tratamiento la mediana de supervivencia para las etapas avanzadas de cáncer
de vesícula biliar es de 10 a 12 meses de vida.
 CA
pancreatico
Introduccion
● El cáncer de páncreas es la tercera causa
de muerte por cáncer en Estados Unidos
(>53000 diagnósticos y >43000 muertes)
● segunda causa de muerte oncológica en
Estados Unidos para el 2030
● 11vo cáncer más frecuente y 7 causa de
muerte
● Este Cáncer tiene la peor tasa de
sobrevivencia de cualquier cáncer (5
años dependiendo de la etapa)
Epidemiologia
● 3.2% de todas las neoplasias malignas nuevas en
EEUU y 7.2% de todas las muertes en ese país.
● Riesgo de por vida de desarrollar cáncer
pancreático es 1.6%
● La incidencia de cáncer pancreático aumenta
entre 0.5-1% cada año.
● Este tipo de cáncer es más común en edad
avanzada, y más común en hombres que en
mujeres.
● La tasa de supervivencia es a 5 años para todas
las etapas y ha aumentado un 8.2% a partir del
2013.
● está neoplasia es más frecuente en países
desarrollados.
● incidencia es mayor en norteamérica y europa
occidental, así como también australia, Nueva
Zelanda y el sur y centro de Asia.
Factores de Riesgo
1. Edad (con una mediana de diagnóstico a los 70 años) 65-74 años
2. Ambiente:
- Tabaquismo
- Exposición a soldadura
- Dieta (ingestión elevada de grasa y carne bien cocida, consumo de bebidas gaseosas
azucaradas)
3. Microbioma
- H. Pylori
4. Factores Hereditarios y Genéticos
5. Trastornos Medicos
- Pancreatitis crónica no familiar
- pancreatitis crónica relacionada con fibrosis quística y pancreatitis tropical
- Existe una relación entre la DM y el cáncer pancreático, sin embargo no hay
evidencia suficiente.
- Obesidad se considera un posible factor de riesgo >30 IMC
Factor Genetico
Anatomía Patológica

● Ubicación:
- La ubicación del cáncer en la porción
posterior del páncreas en el abdomen
es una de las causas por las cuales hay
diagnóstico tardío.
 Patologia
Se dividen en :
1. Neoplasias del pancreas endocrino

2. Tumores de la parte exocrina

● La neoplasia más frecuente y más letal del páncreas
exocrino es el Adenocarcinoma ductal Infiltrante.
Estos tumores se originan en la cabeza, cuerpo y cola
del páncreas y se caracterizan por reacciones
estromales desmoplásicas infiltrantes.
Adenocarcinoma Ductal Infiltrante
Ubicados en :
- cabeza
- cuerpo
- cola

Se caracterizan por: reacciones estromales desmoplasticas

infiltrantes

● El adenocarcinoma ductal pancreático revela cuatro genes

que a menudo están mutados y desactivados y se refieren a
ellos cómo los 4 jinetes.
1. KRAS (codon 12) 100% en ACDI
2. p16/CDKn2A >90% de los ACDI
3. TP53
4. DPC4/MADH4
Lesiones precursoras
● Muchos adenocarcinomas pancreáticos parecen surgir de lesiones precursoras epiteliales no invasivas.
● a veces tienen grados variables de displasia designada cómo PanIN 1-3
● Las que miden >1 cm se denominan neoplasias papilares intraductales y casi siempre son NO invasoras.
● Si el tumor intraductal se localiza en:
- Conducto principal
- es grande
- es nodular
- es más probable que tenga comportamiento maligno

● Otro tumor pancreático es la neoplasia quistica mucinosa, puede ser un signo incidental en las imágenes,
es menos probable que estas lesiones sean invasoras, a menos que sean grandes y tengan nódulos.
Manifestaciones Clínicas
● Dolor abdominal
- El dolor en epigastrio (a veces descrito cómo un dolor aburrido) a menudo, el dolor se localiza en la
espalda por la invasión retroperitoneal del plexo nervioso esplácnico
- el dolor puede exacerbar con los alimentos y en posición horizontal
● pérdida de peso
● con y sin ictericia
- detectable cuando la bilirrubian llega 2.5-3.0 mg/100 ml (se puede relacionar con tumor de cabeza del
páncreas)
● Acolia (la esteatorrea también produce heces fétidas) y el inicio de diabetes en el año anterior
● Vesicula Biliar palpable (signo de Courvoisier)
● Hepatomegalia
● Esplenomegalia
● Es posible la tromboflebitis superficial migratoria (Sd. de Trosseau)
● Ganglio de Virchow
Estudios Diagnósticos de Imagen
● La mejor técnica es el uso de
TAC de fase doble con medio de
contraste basada en el
protocolo para cáncer
pancreático que permite la
intensificación de la fase arterial
y la intensificación venosa
portal.
● PET (por emisión de positrones)
Diagnóstico Histologico
- Biopsias con aguja para biopsia cortante
- DX equivocado con BAAF
- Biopsia percutánea (cuando hay lesiones hepaticas o un ganglio de
virchow)
Consideraciones Clinicas
● Valorar y estadificar al paciente
● alerta para detectar una obstrucción biliar (y su riesgo recurrente de infeccon en las vías biliares)
● Puede colocarse una endoprotesis (plastica si es temporal y metalica si se requiere el uso prolongado)
● Esto alivia la ictericia y el prurito.
● Si se considera cirugía se debe realizar valoracion previa ya que hay cirujanos que deciden proceder con la
cirugía sin colocar endoprotesis
Consideraciones Clínicas
● los pacientes con cáncer pancreático a menudo se encuentran en un estado
hipercoagulable con frecuencia tienen tromboflebitis migratoria (signo de Trousseau)
● Trombosis venosa profunda con embolia pulmonar (causa frecuente de la meurte)
● Estar alerta para detectar las trombosis y establecer el tratamiento adecuado.
● Control del dolor y de cualquier síntoma debe lograrse siempre para aque los pacientes
esten lo más comodos para la toma de decisiones
● El uso de reemplazo de enzimas pancreáticas puede aliviar la distension, colicos y diarrea
aque sufren estos individuos.
Estadificacion Clinica
Tratamiento
Algunos médicos consideran que para la estadificación adecuada es importante una laparascopia, antes o al
momento de la cirugía programada.

Si se encuentra metastasis en la laparoscopia, puede evitarse la cirugía que no sería util porque la enfermedad
está avanzada.

Enfermedad resecable:
- cirugía (pancreatoduodenectomia con conservacion del piloro (whipple modificado)
- Para tumores en el cuerpo y cola pancreatectomia distal
-
Tratamiento
Tratamiento
Enfermedad metastásica avanzada (60% de los pacientes)

Los pacientes con mayor oportunidad de obtener un beneficio con el tratamiento tienen un
buen estado funcional (que se levanten y caminen al menos 70% del día), con una concentración
de albúmina razonable (≥3.0 g/100 mL) y un cociente neutrófilos/linfocitos ≤5.0.
La gemcitabina como fármaco único logra una mediana de supervivencia de seis meses y una
tasa de supervivencia a un año de 18%.

La U.S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó el irinotecán liposómico combinado con
5-fluorouracilo y ácido folínico para pacientes cuyos tumores progresaron a pesar del uso de
gemcitabina con base en la mejoría de la supervivencia general.

OTROS POSIBLES FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SUPERVIVENCIA

Los estudios preclínicos sugieren que la vitamina D inhibe el desarrollo y crecimiento del
cáncer. En modelos de cáncer pancreático, los análogos sintéticos de la vitamina D tuvieron
efecto en las células tumorales y el microambiente tumoral.
Tratamiento
Tumores
endocrinos del
tubo digestivo y
páncreas
Generalidades
los tumores se dividen en
● neuroendocrinos del tubo
digestivo
● neuroendocrinos pancreaticos
GINET (carcinoides)
Diagnostico
El dx se basan en la cuantificación de la serotonina en orina o en plasma
La cuantificación de 5-HIIA es la que más se utiliza
Tratamiento
● Cirugia
● Análogos de la somatostatina
● Interferones
● Tx para la metastasis hepatica
● Radionuclidos
● Tratamiento de la fibrosis relacionada con el carcinoide
● Tratamiento sintomático
TUMORES
NEUROENDOCRINOS
PANCREATICOS
Generalidades
● los pNET funcionales por lo común se manifiestan inicialmente por síntomas que provienen de un estado
con exceso de hormonas
● solamente en etapa tardía de la enfermedad el tumor en sí mismo origina manifestaciones notables cómo
dolor abdominal.
● Todos los síntomas causados por pNET no funcionales provienen del propio tumor
● Algunos tumores pueden manifestarse con síntoma s graves con una masa primaria pequeña y no
detectable
● Las neoplasias no funcionales se manifiestan en etapa tardía de la enfermedad, con grandes tumores que
a menudo son metastásicos.
● el retraso entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico funcional es de 4-7 años
Gastrinoma Sd. Zollinger-Ellison
Es un tumor neuroendocrino pancreático que secreta gastrina, la hipergastrinemia resultante origins
hipersecrecion de ácido gástrico.
● De forma caracteristica, la hipersecrecion de ácido gástrico origina úlcera peptica a menudo resistente e
intensa así cómo diarrea.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- dolor abdominal
- diarrea
- ERGE
- diarrea solamente
Las úlceras pepticas casi siempre se presentan en duodeno
Las observaciones importantes:
- UP con diarrea
- UP en un sitio poco común y con múltiples úlceras
- UP resistente al tratamiento y persistente
- UP asociada con manifestaciones que sugieren MEN 1 (endocrinopatia,a AF de úlceras pepticas
idiopaticas)
- Diarrea crónica ano explicada
Gastrinoma
Muchos de los gastrinomas están en duodeno (50-90%), pancreas (10-40%), otros sitios intraabdominales cómo
mesentrio, ganglios linfáticos, vías biliares, hígado, estómago, ovarios.

El 60-90% de los gastrinomas son malignos

DIAGNÓSTICO
- demostrar hipergastrinemia inapropiada en el ayuno mediante secreción ácido basal (hiperclorhidria)
- cuantificacion de gastrina en ayuno
- Gastrina >1000 pg/mL (x10 de lo normal) y pH <2
- Secretina suele ser positiva (>120 pg/mL)
- Diagnóstico difícil y su situacion depende de uso de IBP
TRATAMIENTO
- inhibidores de H+, K+ y ATPasa
- Antagonistas del receptor H2 histaminicos dosis 4-8 hrs
- la mayor parde de pacientes más del 50% de los pacientes no se curan y fallecen por causas propias del
tumor
Insulinomas
es un tumor funcional del páncreas que proviene de las células B que secretan de manera ectópica
insulina, todo lo que origina hipoglucemia
- edad promedia de desarrollo 40-50 años
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- consecuencia de la hipoglucemia en el SNC (síntomas neuroglicemicos)
- confusion
- cefalea
- desorientacion
- dificultades en la visión
- comportamiento irracional e incluso coma
- Muchos pacientes evidencian exceso de catecolamina liberada que manifiesta epifora, temblor y
palpitaciones.
- losa taques se acompañan con el ayuno
- incrementos de proinsulina en plasma
- aumento de concentraciones del petido C

los insulinomas comúnmente son pequeños (<2 cm en un 90%) por lo general no son múltiples y solo
del 5-15% son malignos

Casi solo afectan páncreas (cabeza, cuerpo y cola)

Insulinomas
DIAGNÓSTICO
- se debe demostrar el incremento de la concentracion en plasma de insulina en el
momento de la hipoglucemia.
- Ayuno incluso por 72 horas y cuantificaciones de glucosa , peptido C, proinsulina e insulina
en suero cada 4-8 hrs.

TRATAMIENTO
- 5-15 % insulinomas maalignos →Inervencion qauirurgica (75-1005 se curan)
- Corregir hipoglucemia por medio de raciones pequeñas y frecuentes de alimentos y el uso
de diazoxido (150-800 mg/dia) →atribuye a la inhibición de la liberación de insulina.
- Verapimilo y difenilhidantoinato
- Somatostatina de acción prolongada, ocreotido muestran eficacia de inmediato.
- si no son eficaces se usan tratamientos antineoplasicos cómo embolizacion de arteria
hepatica, quimioembolacion, quimioterapia y radiotrapia con receptores de peptido
acompañada de analogos somatostatinicos marcados con radionuclidos.
- Los insulinomas Benignos se extirpan.
Glucagonomas
Cuando el páncreas secreta cantidades excesivas de glucagón, que origina un síndrome peculiar caracterizado
por dermatitis, intolerancia a la glucosa y diabetes y pérdida de peso.
Se presentan principalmente entre los 45-70 años

● Dermatitis característica (eritema necrolítico migratorio)

- zonas intertriginosas y periorificiales en particular en la ingle y el glúteo
- se elevan en ampollas y cuando revientan zonas erosionadas
● intolerancia a la glucosa
● pérdida de peso
● anemia
● diarrea
● tromboembolia
Glucagonomas
Diagnostico
● Se confirma al demostrar incremento de la concentración de glucagón en plasma.
● Se considera como concentración diagnóstica de glucagonoma la concentración plasmática de >1 000
pg de glucagón/ml.

Tratamiento
● En 50-80% de los pacientes existen ya metástasis en el hígado de tal forma que es imposible una
ablación quirúrgica con fin curativo.
● Los análogos somatostatínicos de acción prolongada como el octreótido y el lanreótido mejoran la
erupción cutánea en 75% y pueden ser beneficiosos en manifestaciones como pérdida de peso, dolor
y diarrea, pero por lo común no mejoran la intolerancia a la glucosa.
Sindrome de somastotatina
El síndrome de somatostatinoma proviene de NET que secreta cantidades excesivas de
somatostatina,que origina un síndrome peculiar caracterizado por diabetes mellitus,
enfermedades de vesícula biliar, diarrea y esteatorrea
sintomas
● diarrea
● esteatorrea
● hipoclorhidria
● pérdida de peso

diagnostico
Los somatostatinomas casi siempre se detectan de manera accidental al momento de la
colecistectomía o durante la endoscopia.

tratamiento
La cirugía es el tratamiento más indicado para pacientes sin metástasis extensas en el hígado
Las manifestaciones en sujetos con el síndrome de somatostatinoma también mejoran con la
administración de octreótido.
VIPomas
● Los VIPomas son NET que secretan grandes cantidades de VIP (péptido intestinal
vasoactivo).
● Origina un síndrome caracterizado por diarrea en gran volumen, hipopotasemia y
deshidratación.
● El síndrome se conoce como Verner-Morrison, cólera pancreática y síndrome de
diarrea líquida, hipopotasemia y aclorhidria.
● Las manifestaciones principales son diarrea, hipopotasemia, deshidratación,
hipoclorhidria e hiperemia.
● Para el diagnóstico se necesita demostrar aumento de la concentración en plasmas
de VIP y la presencia de diarrea en gran volumen.
● Se ha planteado que el volumen <700 ml de heces/día descarta el diagnóstico de
VIPomas
Tumores neuroendocrinos
pancreáticos no funcionales
● Son tumores neuroendocrinos que se originan en el páncreas y no secretan productos
Manifestaciones clínicas más frecuentes son:
● Dolor abdominal
● Ictericia
● Perdida de peso
● Fatiga
● hemorragia
Diagnostico:
● Biopsia
Tratamiento:
● Algunos investigadores recomiendan una estrategia no quirúrgica, con vigilancia
cuidadosa regular, en tanto que otros recomiendan un procedimiento operatorio con
consideración especial para la estrategia quirúrgica laparoscópica.
GRFomas
● Secretan cantidades excesivas del factor liberador de la hormona de
crecimiento
● Del 47-54% son pulmonares
● 29-30% son tumores neuroendocrinos pancreáticos
● 8-10% carcinoides de intestino delgado
● El diagnóstico se confirma al realizar cuantificaciones plasmáticas en
busca de GRF y hormona del crecimiento
● La cirugía es el tratamiento más indicado en caso de no haber metástasis
● Los fármacos más indicados son los análogos de acción prolongada de
somatostatina
Bibliografia
● Llovet JM. Tumores del hígado y vías biliares. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo
DL, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill; 2018. Accessed junio
22, 2022. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2461&sectionid=203644852
● Hoff D. Cáncer de páncreas. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J.
eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill; 2018. Accessed junio 22, 2022.
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● Jensen RT. Tumores endocrinos del tubo digestivo y páncreas. In: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL,
Hauser SL, Longo DL, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e. McGraw Hill;
2018. Accessed junio 22, 2022.
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