Tto Hemorroides

E – 40-685
Tratamiento quirúrgico
de la enfermedad hemorroidal
D. Brachet, E. Lermite, J.-P. Arnaud
La enfermedad hemorroidal es frecuente, pero sólo un 10% de los pacientes requiere

tratamiento quirúrgico. Este último está indicado cuando fracasan o no se pueden apli-
car los tratamientos farmacológicos o instrumentales. Las técnicas quirúrgicas actuales
se basan en dos principios: la exéresis quirúrgica directa de los paquetes hemorroida-
les o la disminución del flujo sanguíneo por hemorroidopexia o ligadura de las arterias
hemorroidales. Debido a que las tasas de morbilidad son comparables para las diversas
técnicas, las diferencias se centran sobre todo en el dolor postoperatorio, que limita el
tratamiento ambulatorio, así como en el riesgo de recidiva del prolapso hemorroidal. La
elección de la técnica debe comentarse con el paciente y adaptarse de forma individual
según sus expectativas (eficacia máxima/menor morbilidad). La cirugía de las hemorroi-
des sigue siendo un procedimiento funcional, por lo que deben limitarse al máximo las
complicaciones y dar prioridad al bienestar del paciente.
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Palabras clave: Hemorroidectomía; Hemorroidopexia; DG-HAL; Dolor postoperatorio;

Morbilidad
Plan Introducción
■ Introducción 1 Cualquier paciente que presente dolor anal y perianal
■ Enfermedad hemorroidal 1 asocia estos síntomas con una enfermedad hemorroi-
Definición 1 dal. Por tanto, el tratamiento inicial debe basarse en
Tratamiento 2 una exploración proctológica exhaustiva y rigurosa.
■
Sólo las hemorroides sintomáticas requieren tratamiento.
Hemorroidectomía 2
Estas complicaciones son de tres tipos: trombosis,
Técnica quirúrgica 2
hemorragias y prolapso. El tratamiento inicial es médico-
Cuidados postoperatorios 5
instrumental [1] , pero presenta el inconveniente de ofrecer
Complicaciones postoperatorias 6
un beneficio transitorio, con la necesidad de repetir los
Resultados 7
procedimientos. El tratamiento quirúrgico sólo está indi-
■ Hemorroidopexia 7 cado si fracasan los demás tratamientos o de entrada en
Técnica quirúrgica 7 caso de prolapso grave, lo que corresponde al 10% de los
Cuidados postoperatorios 8 casos [2–4] .
Resultados 8 Después de recordar varios conceptos de la enfer-
■ Ligadura de las arterias hemorroidales guiada medad hemorroidal y de la indicación del tratamiento
con Doppler 9 quirúrgico, se describirán las distintas técnicas quirúrgi-
Principios 9 cas actuales, los cuidados postoperatorios necesarios, sus
Material específico 9 complicaciones y sus resultados. También se detallarán
Técnica quirúrgica 11 los casos especiales de las urgencias en la enfermedad
Resultados 12 hemorroidal y el tratamiento de los pacientes frágiles.
■ Elección de la técnica quirúrgica 12
■ Casos especiales
Urgencias hemorroidales
12
12
Enfermedad hemorroidal
Hemorroides y pacientes frágiles 14 Definición
Inmunodepresión 14
Enfermedad inflamatoria 14 A modo de introducción, se debe recordar que las
■ Conclusión 14 hemorroides son componentes fisiológicos del conducto
anal y que participan en los mecanismos de la continencia
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 28 > n◦ 4 > noviembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(12)63392-3
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E – 40-685 Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal
Hemorroides
Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4
Tratamiento médico:
- regularización del tránsito
- venotónico/analgésico
- productos tópicos locales
Si fracaso
Tratamiento instrumental
Si fracaso
Cirugía:
- hemorroidectomía
- hemorroidectomía en el estadio 2 o 3
- cirugía localizada
Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento de las hemorroi-

des. Figura 2. Paciente en posición de litotomía.
anal. Se pueden distinguir las hemorroides externas, situa-

• contraindicación de la anestesia general;
das por debajo de la línea pectínea, y las hemorroides
• trastornos graves de la coagulación;
internas, situadas por encima de dicha línea.
• hipotonía o trastorno de la continencia anal, antece-
La enfermedad hemorroidal se diagnostica cuando las
dentes obstétricos o de cirugía proctológica;
hemorroides fisiológicas se convierten en patológicas y
• colitis inflamatoria (Crohn) de localización anorrectal,
provocan síntomas numerosos e inespecíficos: molestias,
anorrectitis por radiación, inmunosupresión grave [6] .
dolor, rectorragia y prolapso. Es necesario efectuar una
exploración proctológica rigurosa (inspección del margen
anal, tacto rectal y anoscopia) para confirmar el diagnós-
tico.
Se ha propuesto una clasificación de la enfermedad
Hemorroidectomía
hemorroidal, basada en las manifestaciones clínicas per- Técnica quirúrgica
manentes de las hemorroides internas [1] .
Se divide en cuatro estadios: Intervención de Milligan Morgan
• estadio 1: hemorroides congestivas o hemorrágicas, no
La intervención de Milligan Morgan se describió en
prolapsadas;
1937. Se trata de una técnica de hemorroidectomía pedi-
• estadio 2: hemorroides que se prolapsan durante la
cular abierta. Fue modificada en 1970 por Arnous et al [7] .
defecación y que se reintegran de forma espontánea
Sigue siendo la técnica de hemorroidectomía en determi-
después de ésta;
nados países, como Francia.
• estadio 3: hemorroides que se prolapsan durante la
No se recomienda ninguna preparación específica. En
defecación y que requieren una reintegración manual;
la práctica, se efectúa un enema el día previo. La toma de
• estadio 4: hemorroides prolapsadas de forma perma-
lactulosa durante los 3 días precedentes a la intervención
nente que no se pueden reintegrar de forma manual.
reduce el dolor durante la primera defecación [5] .
Técnica básica
Tratamiento
• El paciente se coloca en posición de litotomía
Se basa en la combinación de tres tipos de tratamiento: (Fig. 2).
médico, instrumental y quirúrgico [5] (Fig. 1). • Se aplican tres juegos de pinzas en los tres paquetes
El tratamiento médico se propone en todos los estadios hemorroidales, en las posiciones de las 3, 8 y 11 horas
de la enfermedad. Consiste en la regularización del trán- (Fig. 3A a D):
sito, seguida de la prescripción durante un período corto ◦ el primero se sitúa sobre el margen anal;
de venotónicos, analgésicos y antiinflamatorios (por vía ◦ el segundo se coloca en la línea pectínea;
oral o tópica local). ◦ el tercero se sitúa en la mucosa rectal.
El tratamiento instrumental está indicado en los esta- • Se puede efectuar una infiltración mediante lidocaína
dios 1 si fracasa el tratamiento médico, así como en los al 1% con adrenalina al nivel subpectíneo para limitar
estadios 2 y 3. la hemorragia.
Las indicaciones quirúrgicas de hemorroidectomía • Se realiza un triángulo cutáneo con tijeras de Mayo, de
representan alrededor del 10% de los casos. La cirugía vértice interno (Fig. 3E).
se propone cuando fracasa el tratamiento médico y los • Las fibras procedentes de la capa longitudinal externa
tratamientos instrumentales en el estadio 3, en caso de se liberan por sección.
protrusión permanente (estadio 4), si hay lesiones aso- • El borde inferior del esfínter interno se identifica.
ciadas que requieran un tratamiento quirúrgico (fisura, • El esfínter se libera, haciéndolo rodar entre el pulgar y
papila hipertrófica, etc.), así como en caso de trombosis el índice.
frecuentes o recidivantes [4] . • Se secciona el ligamento de Parks (Fig. 3F).
Las contraindicaciones quirúrgicas son infrecuentes y, • Se efectúa un control de la hemostasia con una pinza
en la mayoría de los casos, son relativas: mono o bipolar.
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal E – 40-685
Figura 3.
A. Anatomía del conducto anal. 1. Ligamento de Parks; 2. esfínter externo (fascículo pro-
fundo); 3. esfínter externo (fascículo superficial); 4. línea pectínea; 5. esfínter interno; 6.
capa longitudinal externa; 7. plexo hemorroidal interno; 8. plexo hemorroidal externo.
B. Prolapso hemorroidal. Disposición de los tres paquetes.
C. Disposición de las tres pinzas.
D. Triángulo de exposición.
E. Incisión cutánea.
• El paquete hemorroidal, una vez individualizado, se liga (Fig. 3G) para evitar el riesgo hemorrágico por desli-
con poliglactina 0 o 1, con una aguja redonda. zamiento de la ligadura.
• Se suele realizar un nudo de Meunier, tras haber colo- • Sección de la hemorroides, dejando un muñón de
cado una pinza de Kelly en el pedículo hemorroidal 5 mm.

Figura 3. (continuación)
F. Disección del paquete hemorroidal conservando el esfínter interno.
G. Nudo de Meunier en el pedículo hemorroidal.
H, I. Reconstrucción de los puentes cutáneos.
• El envío de la pieza para su estudio anatomopato- Intervención de Milligan Morgan modificada

lógico no es sistemático si no hay anomalías nota- • Objetivo: realizar la resección simultánea de una fisura
bles. posterior o de un cuarto paquete, con el paciente en
• Liberación de los puentes cutaneomucosos, verificando decúbito supino.
la ausencia de lesión semicircular, que podría causar • Técnica: se realiza una cuarta herida posterior, con leio-
una estenosis postoperatoria (Fig. 3H, I). miotomía del esfínter interno y anoplastia mediante un
• Control minucioso de la hemostasia. Se suele dejar una colgajo de mucosa rectal (Fig. 4).
mecha de celulosa oxidada embebida de una sustan-
cia de acción hemostática y antiséptica en el conducto Intervención de Milligan Morgan con leiomiotomía
anal. Sin embargo, la utilización de apósitos en el inte- parcial en una herida [8]
rior de dicho conducto no ha demostrado ser eficaz [5] • Sección de las fibras inferiores del esfínter interno en la
(Fig. 3J, K). herida de las 3 horas (Fig. 5).
J. Aspecto final. 1. Muñón mucoso; 2. puente cutaneomucoso.
K. Aspecto postoperatorio. 1. Esfínter externo; 2. puente cutaneomucoso derecho; 3. puente cutaneomucoso izquierdo; 4. esfínter interno;
5. puente cutaneomucoso posterior.
• Indicada en pacientes jóvenes con hipertonía esfinte- Técnica

riana. • El paciente se sitúa en decúbito lateral izquierdo o
• No debe pasarse por alto el riesgo de incontinencia. prono.
Intervención de Milligan Morgan utilizando el bisturí • Se coloca un separador de Hill-Ferguson o de Fansler.
de radiofrecuencia o armónico • Incisión elíptica que circunscribe el paquete hemorroi-
No existen modificaciones de la técnica quirúrgica. dal.
Varios estudios comparan la resección clásica con bis- • Tracción del paquete hemorroidal con una pinza.
turí mono o bipolar o con tijeras de Mayo, frente al empleo • Disección del paquete, a distancia del borde inferior del
del bisturí de radiofrecuencia o armónico. esfínter interno, hasta el pedículo vascular (2 cm por
Estos estudios prospectivos controlados y aleatoriza- encima de la línea pectínea).
dos han observado diferencias significativas a favor del • Sutura del pedículo mediante un punto de Meunier con
bisturí de radiofrecuencia en lo referente al dolor posto- hilo reabsorbible (Fig. 7A).
peratorio [9] , el consumo de analgésicos [10] , la hemorragia • Sección del pedículo.
intraoperatoria [11, 12] , el riesgo de retención aguda de orina • Despegamiento de la herida y sutura sin tensión
y el retorno precoz al domicilio [10] . Sin embargo, la utili- mucosa y después cutánea, utilizando el mismo hilo
dad de esta técnica debe correlacionar con su coste. que el del pedículo (Fig. 7B).
• Los tres paquetes se tratan del mismo modo, lo que
provoca tres cicatrices radiales, lineales y convergentes
Hemorroidectomía semiabierta de Parks
hacia el conducto anal (Fig. 7C).
La intervención de Parks fue descrita en 1956 [13] . Con- Esta intervención ofrece la ventaja de un menor tiempo
siste en realizar una hemorroidectomía submucosa de los de cicatrización, con disminución de la duración de hos-
tres paquetes hemorroidales. pitalización y de los cuidados postoperatorios, así como
Técnica una reducción del dolor postoperatorio y de los trastornos
• El paciente se sitúa en posición de litotomía. de la continencia [15–17] .
• Se coloca el separador de Parks (Fig. 6A). La hemorroidectomía circular de Whitehead [18–20] ya
• Tratamiento secuencial de cada paquete. no se utiliza, debido a sus complicaciones: estenosis anal,
• Colocación de una pinza de Kocher en una zona cutá- pérdida de sensibilidad y trastorno de la continencia.
nea situada frente al paquete hemorroidal.
• Infiltración mediante lidocaína con adrenalina.
• Incisión en Y invertida hasta la mucosa rectal. Cuidados postoperatorios
• Disección submucosa seccionando el ligamento de
Parks y, después, siguiendo la cara externa del paquete, Los cuidados postoperatorios se deben explicar al
rechazando el esfínter interno (Fig. 6B). paciente, sobre todo porque se trata de una cirugía fun-
• Ligadura alta del pedículo con poliglactina 0 o 1, con cional y reglada.
aguja redonda (Fig. 6C). El seguimiento postoperatorio permite asegurarse de la
• Reconstrucción de la mucosa del interior del conducto evolución adecuada de la cicatrización, aplicar nitrato de
anal con puntos separados, pasándolos por el esfínter plata en caso de granulación excesiva y desbridar las sine-
interno (Fig. 6D). quias. La cicatrización completa se debería producir en un
• Abertura cutánea que se deja abierta. plazo de 4-6 semanas [21] .
Una dieta adecuada (régimen rico en fibra), asociada
Hemorroidectomía pedicular cerrada de a un tratamiento laxante suave, que se comienza prefe-
rentemente antes de la intervención, ha demostrado su
Ferguson utilidad para que la reanudación del tránsito se realice
Esta intervención se describió en 1959 [14] y es la más con comodidad y rapidez.
realizada en Norteamérica y en Australia. Consiste en rese- Los baños de asiento con un antiséptico después de cada
car cada uno de los paquetes hemorroidales y en suturar defecación ayudan a la cicatrización. Algunos equipos
las heridas de exéresis. quirúrgicos recomiendan el uso de pomadas cicatrizantes.

Figura 4.
A. Exposición de la fisura y de la papila hipertrófica asociada, marcadas con trazo de puntos en la zona de sección.
B. Exposición con el dedo e incisión con tijeras frías.
C. Liberación del colgajo incluyendo la fisura con el bisturí frío.
D. Aspecto final.
Los tactos anales dos veces al día y/o el empleo de supo- o la desaparición del vasoespasmo inducido por la inyec-
sitorios no son necesarios si el tránsito se realiza con ción de lidocaína con adrenalina. En la mayoría de los
regularidad. casos, la hemorragia cede mediante compresión o aplica-
El dolor postoperatorio tiene un origen multifacto- ción de nitrato de plata a la cabecera del paciente [7] . En
rial [22, 23] y contribuye a la mala fama de esta cirugía. caso contrario, puede que se requiera una reintervención
Requiere un tratamiento sistemático según protocolos en el quirófano.
precisos y validados. Se recomienda el uso de antiinfla-
matorios no esteroideos (un máximo de 5 días), así como Complicaciones infecciosas (inferiores al 1%)
de analgésicos periféricos (de tipo paracetamol) y de mor- En la mayoría de las ocasiones, se manifiestan por un
fina [5] . La realización de un bloqueo caudal o perineal, episodio febril transitorio, secundario a una bacteriemia.
asociado a una anestesia general, permite una reducción La cirugía hemorroidal se considera una intervención
significativa del dolor durante las primeras 24 horas del «limpia contaminada» y requiere una profilaxis antibió-
postoperatorio [24] . tica con metronidazol. Sin embargo, no se ha demostrado
que esta medida suprima el riesgo de celulitis pél-
vica, que es una complicación infrecuente pero muy
Complicaciones postoperatorias grave. Se han descrito abscesos intrahepáticos, embo-
lias pulmonares sépticas o una infección de prótesis de
Precoces
rodilla [26–28] .
Hemorragia Por otra parte, la toma de metronidazol (400 mg/8 h
El riesgo de hemorragia postoperatoria es alrededor del durante 7 días) disminuiría el dolor en los días 5, 6 y 7 del
4,2% [25] . Las principales causas son el deslizamiento de postoperatorio, aumentaría el grado de satisfacción de los
una ligadura poco apretada, una coagulación insuficiente pacientes y aceleraría la reincorporación al trabajo [29] .
Otras
Puede aparecer una hemorragia entre el 7.◦ y el 16.◦ día,
por caída de la escara, favorecida por la toma de antia-
gregantes o de anticoagulantes, o bien por la presencia
de anomalías de la hemostasia. Estas hemorragias pue-
den ceder mediante compresión, inyección submucosa de
adrenalina o, en ocasiones, pueden requerir una reinter-
vención quirúrgica [34] .
La astenia es frecuente, tiene un origen multifactorial
(anestesia, analgesia, estrés) y requiere una baja laboral de
2-4 semanas.
En el 13% de los casos existe un retraso de la cicatri-
zación, que se debe a diversas causas: defecto de drenaje,
dehiscencia con supuración subyacente, granuloma por
un hilo mal reabsorbido, cuidados locales inadecuados,
enfermedad de Crohn, antecedente de radioterapia o
inmunodepresión.
Las supuraciones locales y las fisuras son infrecuentes.
Resultados
La intervención de Whitehead se ha abandonado y
la intervención de Parks es minoritaria. En la actuali-
Figura 5. Leiomiotomía en la herida en la posición de las 3
dad, las técnicas de hemorroidectomía empleadas son
horas.
la de Milligan Morgan y la de Ferguson. Los resultados
descritos son excelentes (satisfacción en el 90% de los
casos) y las recidivas son escasas (1,7%) [35] si la inter-
Complicaciones urinarias vención está bien indicada, con un dominio correcto de
Los trastornos urinarios se producen en alrededor del la técnica quirúrgica y un seguimiento postoperatorio
15% de los pacientes [30] . La retención de orina estaría adecuado.
relacionada con un espasmo uretral o con una relajación
del detrusor, favorecida por el dolor, una hipertrofia de
próstata, la anestesia y la reposición vascular postopera-
toria [31] . Algunas medidas podrían reducir su aparición: Hemorroidopexia
una micción preoperatoria inmediata, el control del dolor
postoperatorio limitando el uso de morfínicos, así como la En 1998, Longo describió una nueva técnica mediante
disminución del volumen perfundido durante y después grapado transanal, que tuvo una difusión rápida [36, 37] . El
de la intervención. objetivo es corregir el prolapso mucoso de la enfermedad
hemorroidal, para lo que se realiza una resección de la
Otras mucosa protruyente del conducto anal asociada a la liga-
El riesgo de fecaloma sigue siendo bajo (2%) y debe dura simultánea de los pedículos hemorroidales internos
prevenirse mediante un tratamiento laxante suave. mediante grapado circular.
Tardías Técnica quirúrgica

Las dos complicaciones principales a largo plazo son la
estenosis preoperatoria y la incontinencia anal. • Paciente en posición de litotomía.
• Anestesia general, locorregional o bloqueo perineal.
Estenosis anales cicatrizales • Profilaxis antibiótica adecuada (como en la técnica de
Se han descrito en el 8% de los casos. Se relacionan Milligan Morgan).
sobre todo con unos puentes cutaneomucosos demasiado • Necesidad de un material específico: dilatador anal cir-
estrechos. Pueden tratarse mediante la regularización del cular, anoscopio para sutura, grapadora circular de 33
tránsito e incluso con dilatación, leiomiotomía y/o ano- mm de diámetro y un pasahilos.
plastia con diversos colgajos. • Dilatación progresiva atraumática del conducto anal.
• Introducción del dilatador transparente.
Incontinencia anal • Localización de la línea pectínea.
Los trastornos de la continencia o la defecación impe- • Realización de una bolsa de tabaco con hilo mono-
riosa son frecuentes en el postoperatorio inmediato, filamento 2/0, 5 cm por debajo de la línea pectínea
pero suelen ser transitorios. Puede persistir una verda- (Fig. 8A).
dera incontinencia de tipo goteo, defecación imperiosa • La bolsa de tabaco sólo engloba la mucosa.
e incontinencia del gas. La frecuencia de estos trastor- • Si existe un prolapso considerable de la mucosa, se rea-
nos oscila del 2 al 10% [32, 33] . La intervención quirúrgica liza una segunda bolsa de tabaco, a 1 cm por encima de
es un factor de riesgo de lesión del aparato esfinteriano, la primera.
aunque también puede alterar la sensibilidad anal cuta- • Se hace pivotar el anoscopio para sutura del kit PPH01,
neomucosa por una exéresis excesiva o por la formación lo que permite realizar la bolsa de tabaco con facilidad
de un ectropión. Por último, el simple hecho de suprimir manteniéndose al mismo nivel (Fig. 8B).
los cojinetes hemorroidales puede alterar la continencia • La grapadora circular se introduce en posición de aber-
anal. Por tanto, es necesario evaluar la continencia anal tura máxima.
de los pacientes antes de proponer una cirugía hemorroi- • Se ejerce tracción sobre el hilo de la bolsa de tabaco para
dal, así como los factores que aumentan el riesgo de permitir el paso de la cabeza de la grapadora por encima
incontinencia, como la diarrea funcional o la debilidad de ésta (Fig. 8C).
perineal [33] . • La bolsa se aprieta y se anuda.

Figura 6.
A. Incisión en Y invertida según la técnica de Parks.
B. Hemorroidectomía submucosa.
C. Ligadura del pedículo hemorroidal.
D. Cierre mucoso del conducto anal.
• La grapadora se aprieta de forma progresiva hasta su Resultados

cierre completo.
• Verificación de la ausencia de ascenso de las hemorroi- Ventajas
des externas, de la línea pectínea y la ausencia de lesión Se relacionan con la propia técnica: respeto de toda la
del esfínter. parte sensible del conducto anal (zona cutánea, epitelio de
• Grapado y sección (Fig. 8D). transición, cojinetes hemorroidales); ausencia de herida
• La grapadora cerrada se deja colocada durante 30 segun- quirúrgica.
dos para mejorar la hemostasia. El riesgo de hipocontinencia es limitado, en teoría.
• Después, se afloja (tres vueltas) y se retira la grapadora. El postoperatorio también es más sencillo: disminución
• Verificación del collarete, que debe ser completo, simé- del dolor postoperatorio por ausencia de heridas, dismi-
trico y circular. nución de la angustia del paciente a la hora de defecar,
• Exploración de la línea de grapado, que debe estar a 2 ausencia de exudados.
cm de la línea pectínea (Fig. 8E). Esto aumenta la comodidad del paciente, acorta la
• Verificación de la hemostasia. hospitalización, elimina la necesidad de cuidados posto-
• Se puede dejar una lámina de Delbet durante las pri- peratorios y permite una reanudación más rápida de la
meras 2 horas para drenar una hemorragia intrarrectal actividad [25, 35] .
(debido a la contracción refleja del esfínter, que podría
disimular dicha hemorragia). Inconvenientes
Aunque la morbilidad de esta técnica es comparable a
Cuidados postoperatorios la de la hemorroidectomía, conlleva varios riesgos especí-
ficos.
No se requiere ningún cuidado local, al contrario que Existe un riesgo de estenosis al nivel de la línea de sutura
en la técnica de Milligan Morgan. (1,6%) [38, 39] , asociado a un grapado demasiado profundo
Sin embargo, el tratamiento postoperatorio del dolor y de la pared. Esta estenosis puede dilatarse en la mayoría
del tránsito es idéntico. de los casos.
Figura 7.
A. Ligadura del pedículo. Técnica de Ferguson.
B. Sutura continua cutaneomucosa.
C. Aspecto final. Tres incisiones radiales.
Asimismo, la hemorragia postoperatoria al nivel de serva su papel para la continencia. Si existe un prolapso
la línea de sutura (1,8%) [38, 39] requiere una verificación hemorroidal asociado, se realiza una mucopexia [43] .
cuidadosa de la hemostasia al final de la intervención.
Por último, el dolor anal grave, que se puede prolongar
durante varios días, asociado a tenesmo, se observa en el Material específico
2,3% de los casos [38, 39] . Se asocia sobre todo a la dilata- Rectoscopio
ción anal o a una resección mucosa demasiado próxima a
la línea pectínea. Se trata de un rectoscopio transparente desechable, pro-
Por otra parte, el riesgo de recidiva del prolapso visto cerca de su extremo de una ventana centimétrica, a
hemorroidal a largo plazo (superior a 6 meses) es través de la que se realizan las ligaduras.
mucho mayor después de una hemorroidopexia que de Contiene una fuente de luz que facilita la iluminación
una hemorroidectomía [25, 35, 40] . Los estudios prospecti- y, por tanto, la exposición de la cara lateral del recto.
vos aleatorizados que comparan la hemorroidectomía Cerca de la luz se encuentra un transductor Doppler, que
mediante bisturí de radiofrecuencia frente a la técnica de está conectado mediante un hilo metálico contenido en
Longo han observado una mayor incidencia de recidiva el rectoscopio al sistema Doppler propiamente dicho.
del prolapso a largo plazo en caso de hemorroidope-
xia [41, 42] . Doppler
Por tanto, esta técnica es eficaz y debe proponerse sobre El sistema Doppler se coloca en una zona precisa de la
todo para los prolapsos hemorroidales internos y circula- base del rectoscopio. Esta sonda Doppler es reutilizable y
res de estadio 3. debe esterilizarse antes de cada uso.
Generador
Ligadura de las arterias El Doppler se conecta a un generador que transmite los
hemorroidales guiada con ruidos generados al cirujano. Un botón situado en la base
del sistema Doppler permite al cirujano aplicar el sonido
Doppler sólo en el momento de la detección arterial.
Principios Portaagujas y pasanudos

La técnica de ligadura arterial hemorroidal guiada con Existe un portaagujas especialmente adaptado para per-
Doppler (DG-HAL por su acrónimo en inglés) se basa en la mitir la ligadura de las arterias hemorroidales a través de
ligadura de las ramas terminales de la arteria rectal supe- la ventana del rectoscopio (éste cuenta con un tope para
rior. Estas ligaduras provocan una descongestión de los facilitar la colocación del portaagujas).
cojinetes hemorroidales y corrige el riesgo de hemorragia. También se emplea un pasanudos para permitir la liga-
El hecho de dejar los pedículos hemorroidales in situ con- dura a través del rectoscopio.

Figura 8.
A. Realización de la bolsa de tabaco a 5 cm de la línea pectínea.
B. Utilización del rectoscopio para realizar una bolsa de tabaco circunferencial al mismo nivel.
C. Grapadora circular abierta al máximo, tracción sobre el hilo para verificar que la cabeza de la grapadora está por encima de la bolsa.
D. Disparo de la grapadora.
E. Aspecto final. La línea de grapado se sitúa a 2 cm de la línea pectínea.
Figura 9.
A. Colocación del rectoscopio. Sensor ecográfico.
B. Aspecto final.
Técnica quirúrgica [43] • Preparación del material, conectando el rectoscopio al

sistema Doppler y al generador.
La intervención puede realizarse de forma ambulato- • Dilatación anal con el dedo.
ria o con una hospitalización convencional. Se puede • Introducción suave del rectoscopio hasta el mango.
emplear anestesia general o locorregional e incluso local. • Se puede utilizar gel ecográfico para mejorar la percep-
No se requiere ninguna dieta especial antes de la inter- ción de la señal Doppler.
vención, pero se debe efectuar un enema evacuador la • Una vez que el rectoscopio está introducido hasta
noche previa o la propia mañana de la operación. En el el mango, la ventana que permite las ligaduras se
momento de la inducción se administra una profilaxis encuentra a 6 cm por encima de la línea pectínea
antibiótica con imidazol (al igual que en las otras técnicas (Fig. 9A).
de hemorroidectomía). • Activación del sistema Doppler.
• Paciente en posición de litotomía. • El rectoscopio se gira lentamente en el sentido de las
• Al igual que en las otras técnicas, el bloqueo pudendo agujas del reloj para buscar las arterias hemorroidales
reduce el dolor postoperatorio. (de cuatro a siete ramas).

• La percepción de la señal Doppler indica la presencia de analgésicos postoperatorios. También concluyen que
de una rama arterial. la hemorroidopexia es tan segura como la hemorroi-
• El cirujano deja el rectoscopio al ayudante para realizar dectomía, con tasas de complicaciones similares. La
la ligadura con un punto en X de poliglactina 0 a través hemorroidopexia parece ser superior que la hemorroidec-
de la ventana del rectoscopio en la pared rectal. tomía en cuanto a la duración de la intervención (21
• El portaagujas no debe sujetarse con los dedos en los minutos la HG frente a 31 minutos la MM, p < 0,001), la
anillos, para poder efectuar un giro de 360◦ . duración de hospitalización (2,2 ± 1,2 días la HG frente
• La tracción sobre el hilo suprime la señal Doppler. a 3,1 ± 1,7 días la MM, p < 0,001) [40] y la satisfacción
• A continuación, se emplea el pasanudos para apretar la del paciente. Sin embargo, la hemorroidopexia se asocia a
ligadura. recidivas más frecuentes del prolapso hemorroidal (11,8%
• Se realiza una exploración circunferencial y se ligan para los estadios III tras hemorroidopexia frente al 0% tras
todas las ramas arteriales que se encuentren (Fig. 9B). hemorroidectomía, p < 0,05) [25, 55] .
• Después, se retira el rectoscopio y se acopla un anillo La utilización del bisturí armónico permite realizar una
de 2 cm. hemorroidectomía con tres aplicaciones de grapadoras:
• En su nueva introducción, el rectoscopio se sitúa a 4 cm la primera bajo la piel perianal, la segunda en el tejido
de la línea pectínea. situado por encima del esfínter interno y la tercera sobre
• Se realiza una nueva exploración circunferencial con el pedículo hemorroidal [9, 12] . Los estudios que evalúan
ligadura de las ramas arteriales audibles. esta técnica muestran que la duración de la intervención,
• Puede tratarse de una rama ya ligada por encima, de la hemorragia y el dolor postoperatorio inmediato son
una rama anastomótica o de una que no se ha ligado menores cuando se usa el bisturí armónico en compara-
en el primer paso. ción con la técnica tradicional con tijeras o con bisturí
• Suelen realizarse 7-12 ligaduras. monopolar. Sin embargo, el sobrecoste relacionado con el
• La colocación del anillo para realizar el segundo paso bisturí armónico limita su uso.
no es obligatoria ni ya no hay señal Doppler audible Por último, la DG-HAL es una técnica nueva, fácil de
tras las ligaduras. aprender y con la máxima comodidad durante y después
• Verificación de la hemostasia y de la ausencia de hema- de la intervención, debido a que es poco invasiva [45, 49, 56] .
toma antes de retirar el rectoscopio. Las complicaciones precoces y tardías son infrecuentes
• No se deja un taponamiento con mechas ni un drenaje. y fáciles de resolver. El único punto débil es la tasa
En caso de prolapso hemorroidal residual se efectúa una de recidivas elevada, superior al 12%, pero la técnica
mucopexia (Fig. 10): se realiza una plicatura con poliglac- puede repetirse o completarse con una hemorroidecto-
tina 2/0 del prolapso mucohemorroidal. mía/hemorroidopexia.
No se precisan cuidados postoperatorios. Todas estas técnicas se pueden utilizar en cirugía
ambulatoria. El punto principal consiste en explicar al
paciente el postoperatorio, con independencia de la téc-
Resultados nica, los cuidados necesarios, el dolor postoperatorio con
Esta intervención se describió en 1995 por un equipo los tratamientos posibles y las demás complicaciones
japonés [44] y después la técnica se desarrolló en Rusia, potenciales.
Alemania, Italia, España, Australia e Inglaterra. En la Los estudios de satisfacción de los pacientes [57] mues-
actualidad, aún está poco difundida en países como tran que alrededor del 14% de ellos están descontentos
Francia. Los estudios han mostrado resultados interesan- con su intervención, debido al dolor y al estreñimiento.
tes [45–49] . Por tanto, es necesario evaluar bien el conjunto de los sín-
La mortalidad es nula. tomas del paciente antes de la operación. La técnica debe
La tasa de complicaciones precoces es de alrededor del escogerse de acuerdo con éste, sopesando el balance entre
6%, al igual que la de complicaciones tardías [45] . Las prin- eficacia y morbilidad.
cipales complicaciones precoces que se han descrito son la
hemorragia (que no requiere reintervención quirúrgica),
el dolor (relacionado a menudo con una fisura anal aso-
ciada) y la sensación de disquecia. Casos especiales
Las complicaciones tardías son el dolor anal, las fisu-
ras anales y las trombosis hemorroidales del paquete Urgencias hemorroidales
restante. Trombosis hemorroidal externa
La principal complicación es la recidiva hemorroidal
en el 12% de los casos [45] (hemorroides de estadio III en el Consiste en la aparición de un coágulo en una
7% y estadio IV en el 5%). Estas recidivas aparecen tras un vena del plexo hemorroidal externo y se observa sobre
período de 7,5 meses (4-31). Pueden tratarse mediante una todo en adultos jóvenes, combinando ambos sexos, con
nueva ligadura de las arterias hemorroidales, hemorroido- pocos antecedentes de enfermedad hemorroidal. El dolor
pexia o hemorroidectomía. aparece en unos minutos, es intenso, continuo, bien loca-
Por tanto, la técnica DG-HAL es eficaz, fácil de aprender lizado y no se alivia con la defecación. Se asocia a la
y de realizar, poco invasiva y su tasa de complicaciones es aparición de una «masa anal».
limitada, de modo que es una alternativa factible en el Se han descrito dos aspectos.
cuadro de las hemorroides sintomáticas (estadios II, III e La trombosis externa simple es una tumefacción ais-
incluso IV), aunque su tasa de recidiva es mayor que la de lada, violácea, del tamaño de una cereza, situada a una
las otras técnicas, porque puede repetirse o completarse cierta distancia del orificio anal y dolorosa a la palpa-
con otra intervención. ción. Su evolución espontánea es favorable en unos días,
con la aparición de una ulceración (que puede sangrar o
infectarse) o con retracción y transformación en una masa
Elección de la técnica fibrosa. El tratamiento consiste en la incisión o la escisión,
según su tamaño.
quirúrgica La trombosis edematosa aparece como una tumefacción
inflamatoria con varias zonas de trombosis (azulada). Se
Los distintos estudios prospectivos controlados y alea- trata de una masa edematizada más voluminosa. La inci-
torizados muestran que la hemorroidopexia con grapas sión agravaría el dolor y el edema. El tratamiento consiste
(HG) [25, 50–54] es menos dolorosa que la hemorroidecto- sobre todo en antiinflamatorios no esteroideos, analgési-
mía (Milligan Morgan [MM]), con un menor consumo cos y corticoides locales [5] .
Figura 10. Mucopexia con sutura continua de plicatura del prolapso

mucohemorroidal (A a C).
Técnica quirúrgica El inició es súbito, la intensidad dolorosa aumenta con

• El paciente se coloca en decúbito lateral y se emplea rapidez y puede volverse insoportable. Este dolor es per-
anestesia local (lidocaína con adrenalina). manente y puede tener una repercusión general.
• Se realiza una incisión simple con bisturí frío y la eva- En la exploración, se observa una trombosis localizada,
cuación del coágulo o bien la resección completa de éste prolapsada, que ocupa un 25-50% de la circunferencia
y de su saco vascular, tras una escisión cutánea (Fig. 11). anal. La periferia del paquete es pálida y el centro violáceo
• La herida se deja abierta y produce un exudado e incluso ulcerado en su superficie. La palpación es muy
hemorrágico y dolor. La cicatrización se produce en dolorosa. La forma circular total, dolorosa e irreducible, es
unos días. la más grave. Su evolución espontánea es favorable, pero
lenta y muy dolorosa.
Trombosis hemorroidal interna El tratamiento urgente consiste en la reintegración
de los paquetes trombosados, antiinflamatorios no este-
Se produce en los pacientes más ancianos, que tienen
roideos, reposo y una hemorroidectomía diferida. La
una enfermedad hemorroidal conocida, con antecedentes
reintegración se realiza tras la infiltración de los paquetes
de rectorragia o de prolapso hemorroidal. Se ve favorecida
con una asociación de lidocaína e hialuronidasa. Des-
por el consumo de alcohol y por los trastornos del tránsito.
pués de la reducción, se requiere un reposo en cama. El
Se pueden distinguir dos cuadros clínicos: el prolapso
tratamiento quirúrgico diferido está indicado en la enfer-
hemorroidal trombosado y la trombosis en el interior del
medad hemorroidal crónica.
conducto anal.
Las indicaciones para la hemorroidectomía de urgencia
Prolapso hemorroidal trombosado son:
Se trata de una trombosis interna voluminosa, prolap- • hemorragia no controlable debida a una ulceración de
sada y estrangulada en el ano, con la imposibilidad de la mucosa, con evacuación más o menos espontánea
reintegrar dicha trombosis en el conducto anal. del trombo;

Hemorroides y pacientes frágiles

Gestación
El 46% de las pacientes presenta un problema
hemorroidal durante la gestación y el posparto [58] . Esta
sintomatología se agrava por la hipertensión venosa
mesentérica existente durante este período, la tendencia
al estreñimiento y la impregnación estrogénica tendente
a relajar el sistema ligamentario hemorroidal. El trata-
miento en estos casos es estrictamente conservador.
La cirugía se debe reservar a las complicaciones graves
(politrombosis hiperálgica, anemia aguda) cuando fra-
casa el tratamiento médico [5] . La intervención se realiza
bajo anestesia local. En tal caso, parece preferible una
intervención de tres o cuatro paquetes. En el estudio
de Saleeby [58] , no se ha descrito ninguna complicación
fetal.
Inmunodepresión
Las enfermedades rectales y, sobre todo, las hemorroi-
des son frecuentes en los pacientes positivos para el
virus de la inmunodeficiencia humana. La indicación
quirúrgica debe sopesarse con cautela, porque la cicatri-
zación puede ser más lenta y el riesgo infeccioso, mucho
mayor [59, 60] .
Enfermedad inflamatoria
Debido al riesgo de complicación grave, incluso en caso
de enfermedad de Crohn quiescente, la cirugía debe reser-
varse a los pacientes muy discapacitados por sus síntomas
y para el fracaso del tratamiento médico [5, 61] .
Conclusión
La enfermedad hemorroidal sintomática sigue siendo
una afección benigna cuyas modalidades de tratamiento
deben comentarse con el paciente, a quien se ha de
informar de los riesgos y de los resultados de las distin-
tas técnicas quirúrgicas. Estas técnicas han evolucionado,
dando prioridad al bienestar del paciente y a lograr una
morbilidad baja. Pueden realizarse de forma ambulatoria,
siempre que el seguimiento sea adecuado.
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enfermedad hemorroidal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2012;28(4):1-16 [Artículo E – 40-685].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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E – 40-685

La enfermedad hemorroidal es frecuente, pero sólo un 10% de los pacientes requiere

Palabras clave: Hemorroidectomía; Hemorroidopexia; DG-HAL; Dolor postoperatorio;

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

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