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DE CERTFICACIONES [Jomrecror besconcenrraoo De CULTURA
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[Numero del Comprobente de Pago
[Numero del CIRA (de sere! caso) [Numero de Resolucién Drectral que aprebé el PEA (de sere case) iu J
‘Soictud o formulario correspondiente
‘Anexo 1: Carta do solictud de autoraacin del Plan de Moritoree Arqueclico,suscrita por liar de la intervencion arqueoligia.
‘Anexo 2: Carta de presentacion de la persona natural ojurdica,suscta pore tarde laintervencién arqueclégic.
‘Anexo 3: Carta de solictud de autorzacin por el Lcenciado en Arqueniogia
‘Anexo 4: Cara de Compromiso de no afectacin al ptrimonio cultural de a Naciiny de responsabilidad ante eventuaes dafos y
Peuicis, suscrta po ltitlar dela intervencién arqueolbgia y el Licenciado en Arcuent
‘Apexo 5: Carta de Compromiso econSmico,suscia por el titular de I intervencion arqueoligica,
=
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SENALADOS EXPRESAN LA a]
VERDAD
0 ooo000
‘ABELLIDOS V NOWGRES FIRMA DEL SOUICITANTE /REPRESENTANTE LEGAL
(itor gu od ato arinatatvo dorado de presents prosdimano, ome notaue on ol earco ania
slocrancaesna)conignad on presente formar, Loy WZ? numor 204 Gl arielo 20) 4
inisterio do Cultura puoda realizar en ol area materia de esta sollctud a fin de tener un mejor eriterio para
rogolver el procedimiento y cumplir con sus funciones en salvaguarda del Patrimonio Cultural
(tapi 214 ourl 323 ae arets37)
‘Oca de Alcon al Clutaano y Gesien DoeurenttiTENER EN CUENTA:
'A) Solistud ingieando ol domicto preci. (Av. / Calle Jrén | PejoN®/ Dpto. Me Lote / Urb)
B) Los documentos que se adjunien deben estar vigeies.
1. Formulanio exclusive el par
uso de en solictudes de |
resonte formulario deer ser completado con tntay tra legible |
‘ORGANO VIO UNIDAD ORGANICA QUE POSE LA INFORMACION
Inca claremente el érgano yo la unidad orgie que posee la informacion solita
6 conccera.
RUBRO |: DATOS DEL SOLICITANTE
CConsigne sus daios tal como figura ene! documento nacional de Wentidad o en la pariéa regia correspondiente, némeroteefbnico y alga
corao eleténica para ‘acitar eamunicaciones posterioes
RUBRO Il: INFORMACION SOLIGITADA
Detar claramente la informacion a slictar. Para el caso de copa de resoluvesindicarel numero del mismo, de conacero,
RUBRO Ill: FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACION
Marcar con un aspa ia forma de entrega de a informacion sotctada,
RUBRO IV : DECLARAGION JURADA
|| Consigne datos, N° de ONT, nombre, fa y hue dgtal de ser El caso Asimismo, suscriba la declaacion jurada que valia la veracad lo
_ AIRED 8 atta que ia nocain sea eazaga a su oreo elecrco.
Ofcina de Aen al Cludstaroy Gatién Documenta