Embarazo prolongado

Terminología:
La etiqueta "término" ya no se usa  se reemplaza con las designaciones: término
temprano (37 0/7 semanas de gestación a 38 6/7 semanas de gestación), completo
término (39 0/7 semanas de gestación hasta 40 6/7 semanas de gestación), término tardío
(41 0/7 semanas de gestación hasta 41 6/7 semanas de gestación) y postérmino (42 0/7
semanas de gestación y más allá) para describir con mayor precisión los partos que
ocurren a las 37 0/7 semanas de gestación o más.
La gestación en embarazos únicos dura un promedio de 40 semanas (280 días) desde el
primer día del último período menstrual hasta la fecha estimada del parto. Duración del
embarazo prolongado  >280 días.
Postérmino = prolongado= posfecha no se usa = posmaduro (se reserva para el sx
clínico fetal específico manifestaciones del RN con signos de prolongado).
ACOG: feto que supera las 42 <SDG (294 días o más desde la FUR) en la Williams
tienen en cuenta que es a partir de las 42 SDG completas 41.6 no es prolongado
además la semana 42 la dividen en 7 días desde el 42 0/7 hasta el día 42 6/7 SDG.

Edad gestacional (EG) estimada.

ACOG la eco de 1T es el método más preciso para establecer o confirmar la EG.
Incidencia: Pregunta de investigación cuantos nacen postérmino?  analizar
características, ejm: otros estudios lo asocian con IMC  ≥25 antes del embarazo,
multigravidez, se asociaron a emb prolongado. En las nulíparas, aquellas cuya longitud
cervical es más larga a mitad del embarazo (3er o 4to cuartil) tienen doble de
probabilidades  postérmino.
Algunos emb prolongados están biológicamente determinados  algunas madres repiten
partos postérminos aumente el riesgo de manera significativa si la madre y la abuela
tuvieron un emb postérmino los genes maternos se relacionan con ello.
Los factores raros fetales-placentarios que predisponen a emb prolongado anencefalia,
hipoplasia suprarrenal y deficiencia de sulfatasa placentaria ligada al cromosoma X.

Mortalidad y morbilidad perinatales

Las tasas de nacidos muertos, de muerte neonatal y de morbilidad infantil aumentan
después de concluido el término adecuado. La tasa de mortalidad perinatal aumenta a
medida que la duración del embarazo excede las 41 SDG. La principal causa de muerte
en los estudios incluye HTA gestacional, parto prolongado con desproporción
cefalopélvica, lesiones en el parto y encefalopatía hipóxico-isquémica, también se
relaciona la parálisis cerebral (incluso en el seguimiento, algunos niños de 6 años
tenían <IQ cuando eran postérmino. El autismo no se asoció a emb postérmino.

FISIOPATOLOGÍA
- Sx de posmadurez
Características: piel arrugada, poco uniforme, piel descamada, cuerpo largo y delgado
que sugiere pérdida, madurez avanzada en la que el RN tiene los ojos abiertos, se
mantiene inusualmente alerta y parece viejo, preocupado, meconio espeso y viscoso. Las
arrugas en la piel pueden ser prominentes en palmas y plantas. Las uñas suelen ser
largas, pueden presentar restricción de crecimiento grave.
El oligohidramnios asociado aumenta sustancialmente la probabilidad de la madurez (en
un estudio88% de los fetos eran posmaduros si había oligo, otra pregunta de
investigación oligohidramnios y posmadurez).

- Disfunción placentaria
Capacidad placentaria limitada sincitiotrofoblasto disfuncional explica los mayores
riesgos del Sx de posmadurez.
Los cambios en la piel se debían a la pérdida de los efectos protectores del vérnix
caseoso. También se ha atribuido este sx a la senescencia placentaria (envejecimiento
placentario, placenta grado III, según Grannum), aunque no se encontró una
degeneración histológica de la placenta. A pesar de la ausencia de estos hallazgos
morfológicos o cuatitaivos el concepto de posmadurez se deriva de la insuficiencia
placentaria. Hay hallazgos donde la apoptosis placentaria es significativamente mayor a
las 41-42 SDG completas en comparación a las 36-39 SDG. Varios genes proapoptóticos
(kisspeptina) están sobrerregulados en explantes placentarios postérminos en
comparación con los mismos genes en explantes a término. La importancia clínica de la
apoptosis actualmente no está clara.
Con base a que el único estimulador conocido de la eritropoyetina es la disminución de la
presión parcial de oxígeno un estudio encontró niveles de eritropoyetina más elevados
en sangre del cordón umbilical de embarazos >41 SDG (aún con Apgar y estudios ácido-
base normales).
Otro escenario es que el feto postérmino sigue creciendo, aumentando de peso y por
tanto ser grande al nacer  eso sugiere que al menos la función placentaria no está
gravemente comprometida. Sin embargo, aunque crecía el feto, el flujo de la sangre
umbilical no aumenta de manera concomitante.

- Sufrimiento fetal y oligohidramnios

Principales razones del aumento de los riesgos para los fetos postérminos:
- Compresión del cordón umbilical asociada con oligohidramnios consecuencias:
riesgo fetal en el trabajo de parto, sufrimiento fetal durante el parto.
El sufrimiento fetal durante el parto detectado mediante monitoreo electrónico no se
asocia generalmente con desaceleraciones tardías características de la insuficiencia
uteroplacentaria. En cambio, una o más desaceleraciones prolongadas preceden al 75%
de los partos por cesárea de emergencia cuando hay trazos inestables de la FCF.
Otro patrón común de FCF, aunque no es inquietante per se, es la irregularidad de la
línea de base. Estos hallazgos son indicativos de oclusión del cordón como causa
próxima de los trazos inestables.
El volumen de líquido amniótico (LA) normalmente continúa disminuyendo después de 38
SDG y puede convertirse en un problema. Además, la liberación de meconio en un
volumen de líquido amniótico ya reducido  meconio espeso y viscoso que puede
causar sx de aspiración de meconio.
Además, la disminución en la producción de orina fetal se asocia con oligohidramnios. La
disminución del flujo de orina fetal es probablemente el resultado de oligohidramnios
preexistentes que limitan la deglución fetal el flujo sanguíneo renal fetal se reduce en
embarazos postérmino complicados con oligohidramnios. Como una posible causa, el
flujo de sangre umbilical no aumenta pasado el término.

- Restricción del crecimiento fetal

Los nacidos muertos son más comunes entre los recién nacidos con restricción de
crecimiento que nacen postérmino. Sin embargo, esto ya no es muy frecuente, ya que hay
que tener en cuenta los tiempos de desembarazar según el grado del CIR, por lo cual no
pasan el término.
COMPLICACIONES
En el caso de una complicación médica u otra complicación obstétrica, generalmente no
se recomienda que se permita continuar un embarazo más allá de las 42 semanas. De
hecho, en muchos de estos casos se indica el parto anticipado. Los ejemplos comunes
son: trastornos hipertensivos, parto por cesárea previa y DM, dentro de factores
clínicamente importantes: volumen de líquido amniótico y la potencial macrosomía fetal.
- Oligohidramnios
La disminución del LA en cualquier embarazo significa un aumento del riesgo fetal, para el
feto postérmino representa mayores riesgos. Se ha intentado determinar los criterios más
predictivos de resultados normales Vs anómalos en los embarazos postérmino. Como se
muestra en la figura  cuanto más pequeña es la bolsa del LA, mayor es la probabilidad
de que haya oligohidramnios clínicamente significativos. Es importante destacar que el
volumen normal de LA no excluye los resultados anómalos en postérminos (el ILA o la
bolsa vertical más profunda  sobrestima el número de resultados anómalos en los
embarazos posparto.

Independientemente de los criterios utilizados para diagnosticar el oligohidramnios en los

embarazos postérmino, se encuentra una > incidencia de alguna medida de “sufrimiento
fetal” durante el parto. Por tanto, según la mayoría de las definiciones el oligohidramnios
es un hallazgo clínicamente significativo. Por el contrario, la seguridad de un bienestar
fetal continuo en presencia de un volumen de líquido amniótico “normal” es tenue. Esto
puede estar relacionado con la rapidez con que se desarrolla el oligohidramnios
patológico.

- Macrosomía
La velocidad del aumento de peso fetal alcanza su punto máximo en aproximadamente 37
semanas. Aunque la velocidad de crecimiento disminuye en ese momento, la mayoría de
los fetos continúa ganando peso.
Intuitivamente, parece que la morbilidad materna y fetal asociada con la macrosomía se
amortiguaría con una inducción oportuna para adelantarse a un crecimiento adicional. Sin
embargo, no parece ser el caso ACOG concluyó que la evidencia actual no apoya tal
práctica en mujeres a término con sospecha de macrosomía fetal. Además, concluyó que
en ausencia de DM, el parto vaginal no está contraindicado para las mujeres con un peso
fetal estimado de hasta 5.000 g. Los problemas obvios con todas estas recomendaciones
son las variaciones sustanciales en la estimación del peso fetal.

MANEJO PREVIO AL TRABAJO DE PARTO

Aunque alguna intervención esté indicada para embarazos prolongados, el método y el
momento de tal indicación no son unánimes. La decisión se centra en si la inducción del
parto está justificada o si el manejo expectante con vigilancia fetal es mejor.
- Factores de inducción
Aunque todos los obstetras saben qué es un “cuello uterino desfavorable”,
lamentablemente el término desafía una definición objetiva precisa. Por tanto, los
investigadores han utilizado diferentes criterios para los estudios de embarazos
prolongados. Algunos han definido un cuello uterino desfavorable mediante un puntaje
de Bishop <7, y reportaron esta condición en 92% de las mujeres a las 42 semanas.
Otros han encontrado que la longitud cervical ≤3 cm medida con ecografía transvaginal
era predictiva de una inducción exitosa. En un estudio similar, se encontró que la
longitud cervical ≤25 mm era predictiva de parto espontáneo o inducción exitosa.
Varios investigadores han evaluado la prostaglandina E2 (PGE2) y E1 (PGE1) para la
inducción en mujeres con un cuello uterino desfavorable y embarazos prolongados. Un
estudio encontró que el gel PGE2 no era más efectivo que el placebo. Otros trataron a
embarazo postérmino con PGE2, independientemente de la “favorabilidad” cervical, e
informaron que casi la mitad de las mujeres con dilatación cervical de 2 a 4 cm ingresaron
en el parto con PGE2 sola. En otro estudio, se informó que la mifepristona aumenta la
actividad uterina sin agentes uterotónicos en mujeres con más de 41 semanas.
La estación de la cabeza fetal dentro de la pelvis es otro factor predictivo del éxito de
la inducción en el embarazo postérmino. En un estuduio con nulíparas que se
sometieron a inducción después de 41 semanas La tasa de parto por cesárea se
relacionó directamente con la estación. La tasa fue de 6%  si el vértice antes de la
inducción estaba en la estación - 1; 20% en la estación -2; 43% en la estación -3; y 77%
en la estación -4.

- Inducción versus pruebas fetales

Debido a los beneficios marginales de la inducción con un cuello desfavorable, algunos
médicos prefieren implementar una estrategia de pruebas fetales a partir de las 41 SDG,
sin embargo los estudios concluyen en que no hay diferencia entre la inducción vs
pruebas fetales y la reducción en la tasa de parto por cesárea. A pesar de ello, algunos
metaanálisis la inducción después de 41 SDG en lugar de la vigilancia se asocia con
significativamente menos muertes perinatales y casos de sx de aspiración de meconio, y
una tasa de parto por cesárea más baja. En la mayoría de los estudios, la inducción del
parto a las 42 SDG tiene una tasa de partos por cesárea más alta en comparación con el
parto espontáneo. En estudios se ha llegado a la conclusión de que los factores maternos
intrínsecos, en lugar de la inducción en sí, conducían a la tasa más alta factores:
nuligravidez, un cuello uterino desfavorable y analgesia epidural.
De lo anterior, la evidencia para justificar la intervención —ya sea de inducción o de
prueba fetal— que comienza a las 41 en lugar de a las 42 SDG, es limitada. La mayoría
de la evidencia utilizada para justificar la intervención a las 41
SDG proviene de las investigaciones aleatorias canadienses y
estadounidenses. Ningún estudio aleatorizado ha evaluado
específicamente la intervención a las 41 SDG versus una
intervención idéntica utilizada a las 42 semanas.
 - Estrategias de manejo
No hay pruebas suficientes para imponer una estrategia de gestión entre 40 y 42 SDG.
Sin embargo, aunque no se considera obligatorio, el inicio de la vigilancia fetal a las 41
SDG es una opción razonable. Después de completar las 42 SDG, las recomendaciones
son de inducir el parto: ver figura  43.6
ACOG Cuando la edad gestacional (EG) es incierta, se recomienda el parto a las 41
SDG utilizando la mejor estimación clínica posible de EG. El Colegio también se
pronuncia contra la amniocentesis para la madurez pulmonar fetal. Además se manejan
con pruebas fetales semanales sin estrés y con evaluación del volumen de líquido
amniótico. Las mujeres con AFI ≤5 cm o con informes de disminución del movimiento fetal
se someten a inducción del parto.
En mujeres en las que se conoce una cierta EG, el parto se induce al término de las 42
SDG. Casi 90% de estas mujeres son inducidas con éxito o entran en trabajo de parto al
cabo de los 2 días de inducción si no paren tras la primera inducción se realiza una
segunda inducción al cabo de los 3 días. Casi todas las mujeres paren tras la
aplicación de este plan de manejo, pero en aquellas pocas inusuales que no paren, las
decisiones de manejo involucran una tercera -o incluso más inducción- Vs un parto por
cesárea.

MANEJO DURANTE EL PARTO

El parto es un momento particularmente peligroso para el feto postérmino. Mientras se
evalúa el trabajo de parto activo, recomendamos que la FCF y las contracciones uterinas
se monitoreen para detectar variaciones compatibles con el compromiso fetal.
Durante el parto, la decisión de realizar una amniotomía es problemática. La reducción
adicional en el volumen de líquido después de la amniotomía puede aumentar la
posibilidad de compresión del cordón. En contraste, después de la rotura de la
membrana, se pueden colocar un electrodo fino y un catéter de presión intrauterino. Por lo
general, proporcionan datos más precisos sobre la FCF y las contracciones uterinas. La
amniotomía también ayuda a la identificación de meconio espeso.
El meconio espeso en el LA es particularmente complejo viscosidad quizás signifique
falta de LA oligohidramnios. La aspiración de meconio espeso puede  disfunción
pulmonar grave y muerte neonatal. Debido a esto, se ha propuesto la amnioinfusión
durante el parto como una forma de diluir el meconio para disminuir la incidencia del Sx
de aspiración. ACOG la amnioinfusión no previene la aspiración de meconio, sin
embargo, sigue siendo un enfoque de TTO razonable para las desaceleraciones variables
repetitivas.
La probabilidad de un parto vaginal exitoso se reduce apreciablemente para la nuligrávida
que se encuentra en trabajo de parto temprano con LA teñido de meconio espeso si la
parturienta no muestra signos de un parto próximo, se debe considerar con
seriedad el parto por cesárea, en especial cuando se sospecha una desproporción
cefalopélvica o es evidente un parto disfuncional hipotónico o hipertónico. Algunos
profesionales eligen evitar el uso de oxitocina en estos casos.
ACOG ya no se recomienda la aspiración de meconio al succionar la faringe tan
pronto como asomaba la cabeza. De forma alternativa, si el recién nacido deprimido tiene
líquido teñido de meconio entonces se lleva a cabo la intubación.