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    FOPE Drogueria

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    Este documento es un formulario oficial para solicitar medicamentos estupefacientes. Contiene instrucciones para llenar la solicitud con la información del establecimiento farmacéutico solicitante, los datos del director técnico, y los detalles del pedido incluyendo cantidad, forma de presentación y descripción de cada medicamento. Una vez llenado, la droguería proveedora completará la cantidad autorizada y la firma del director técnico validará la solicitud.

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    Este documento es un formulario oficial para solicitar medicamentos estupefacientes. Contiene instrucciones para llenar la solicitud con la información del establecimiento farmacéutico solicitante, los datos del director técnico, y los detalles del pedido incluyendo cantidad, forma de presentación y descripción de cada medicamento. Una vez llenado, la droguería proveedora completará la cantidad autorizada y la firma del director técnico validará la solicitud.

    Descripción original:

    Shakkzjxksmsm

    Título original

    FOPE_Drogueria

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    de 2

    Nº ………………..

    FORMULARIO OFICIAL DE PEDIDO DE ESTUPEFACIENTE

    DECRETO LEY N° 22095


    DECRETO SUPREMO N° 023-2001-SA
    REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS D.S. Nº 014-2011-SA (Art. 77ºliteral d)

    Señor(a):

    Representante Legal
    Establecimiento:

    De conformidad con lo establecido en el Decreto Ley N° 22095 y D.S. N° 023-2001-SA, Solicito a Usted, se sirva otorgar al
    suscrito(a), la autorización respectiva para adquirir las sustancias y/o productos estupefacientes destinados al Establecimiento
    Farmacéutico con RAZON SOCIAL ……………………………………………………………………..…………………………………………………………………. y
    NOMBRE COMERCIAL ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. del cual soy
    Director(a) Técnico (a), por cuyo manejo y existencias asumo la responsabilidad legal.
    Calle/Jr./Av. ……………………………………………………………………………….……………………………..…… N°/Mz-Lote ……..…………………………………....
    Distrito ……………..……………. Provincia ………………………………….. Departamento …………………………….. N° R.U.C. ……………….…………….……
    Teléfono ………………………..….. Anexo ………………..………… Fax ……………………………….. email ………..…………………………….………………………..

    (4) (6) DESCRIPCION 7


    (7) CANTIDAD AUTORIZADA Y LLENADA
    (5) FORMA DE
    CANTIDAD POR DROGUERIA
    SOLICITADA PRESENTACION
    NUMEROS LETRAS

    ………………………………….., ……………………………..de …………………………………………………del 20…….

    (9)
    (8)
    ……………………………………………………… .……………………………………. ….…………………….…………………
    Firma y sello DirectorTécnico y N° C.Q.F.P. Sello del Establecimiento Nombre y Apellidos Director Técnico
    (Solicitante) (Solicitante) (Establecimiento que realiza la venta)
    INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

    1 Llenar la información del proveedor, los datos autorizados.


    2 Consignar la razón social y nombre comercial, nombres y apellidos del
    director técnico, y número de colegiatura según lo
    registradooficialmente en DIGEMID.
    3 Consignar el número de teléfono, emaily fax donde se enviará la
    cotización.

    4, 5, 6 Llenar el pedido de los medicamentos estupefacientes (cantidad,


    forma de presentación y descripción del medicamento)

    7 El llenado de los campos sombreados solo corresponde a la Droguería


    que atiende el pedido.

    8 Firma y sello del director técnico. Consignar el nombre del


    establecimiento farmacéutico registrado ante la autoridad de salud

    9 Escribir claramente el nombre y apellido del Director Técnico que realiza


    la venta.

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