TESIS DEGLUCIÓN 2016 - Noaccesible
TESIS DEGLUCIÓN 2016 - Noaccesible
TESIS DEGLUCIÓN 2016 - Noaccesible
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE FONOAUDIOLOGÍA
Autores:
Aguirre Muñoz Andrés
Carrasco Navea Javiera
Conejeros Mariangel Pablo
Zúñiga Queraltó Francisca
Profesor guía:
Flga. Amalia Rodríguez-Nanjarí
Culmina una etapa llena de esfuerzo, aprendizaje y unión como grupo y amigos. Miramos
hacia atrás de este largo camino y no nos queda más que agradecer a todos aquellos quienes
nos acompañaron, apoyaron y confiaron siempre en nosotros. Cada palabra, abrazo y
muestra de cariño fue siempre un impulso de energía para llegar hasta donde estamos hoy.
En primer lugar, agradecemos a nuestras familias, quienes siempre estando lejos o cerca nos
acompañaron con su amor en los momentos de flaqueza y regocijo. Gracias por su esfuerzo
diario y por guiarnos en el camino hacia nuestros sueños. También a nuestro querido amigo
Franco, quien siempre estuvo con nosotros entregándonos cariño y alegría.
Un agradecimiento también, lleno de afecto para quien nos guio en este proceso: la profesora
Amalia Rodríguez, nuestra querida profe Fefe. Desde el inicio de este proceso nos mostró un
enorme compromiso, ganas de sacar este proyecto adelante y nos motivó a todos para llegar
donde estamos. Gracias por todas las enseñanzas y buenos momentos.
Además, agradecer a nuestros profesores asesores: Soledad Narea, Carla Rimassa, Jorge
García y Brisa Ahumada, por su apoyo, paciencia y disponibilidad constante en nuestra
investigación, por su calidad humana y docente. Finalmente reconocer a cada fonoaudiólogo
partícipe de este trabajo, por su disposición y entusiasmo al aceptar ser parte de esta
investigación.
3
DEDICATORIAS
Y te darás cuenta que todos los sacrificios que hiciste durante un tiempo llegan a su
recompensa y que no hay mayor satisfacción que lograr tus metas propuestas y ver todo el
apoyo que tuviste detrás antes de llegar al punto culmine. Porque cada paso que diste fue
dejar atrás distintos obstáculos y para aquello necesitaste del profundo amor, comprensión y
sostén.
Por ello doy mis profundas gracias a mi familia, quienes me entregaron su ayuda
incondicional para estar en esta instancia y que dieron todo lo que pudieron para que yo
tuviese una educación superior.
Especiales gracias a mi madre, pilar fundamental en mi vida por darme todo lo que soy y su
incondicionalidad infinita de apoyo en cada paso que doy.
A mis amigos, por ser el sostén de alegría que se necesita en instancias de flaqueza como de
regocijo.
Y finalmente a mis compañeros de tesis, con quienes compartí grandes momentos estos cinco
años de mi vida.
Sin duda alguna los caminos de la vida y sus constantes obstáculos siempre tratan de hacerte
crecer y es por ello que pienso en el recorrido logrado hasta ahora, en la cantidad de
situaciones que surgieron de este proceso del cual puedo mencionar que me siento contento y
orgulloso.
Agradezco a dios por permitirme vivir el proceso de tesis junto a mi grupo de amigos Pablo,
Franco, Francisca y Javiera con quienes compartí experiencias únicas, gracias a ellos resultó
ser más que un proceso académico que recordaré siempre.
Dedicado a mis padres Jaqueline y Carlos que me apoyaron entregando su cariño y ánimo en
los momentos más complicados, mostrando su paciencia y entendimiento.
Primero agradecer enormemente a Dios por darme las fuerzas y su inmenso amor para
sortear cada obstáculo en éste proceso. También a mi abuela Anita Bravo, el ángel que me
acompaña e ilumina en cada paso, a quien prometí cumplir éste sueño.
Dedico esto a mis padres, Ángela y Carlos, por su esfuerzo diario y su inmenso amor en ésta
etapa. De igual manera a mis hermanos, Carlos y Diego, mis compañeros de vida, gracias
por su preocupación, apoyo y contención. Gracias familia por creer en mí, porque a pesar de
tenerlos lejos jamás me sentí sola, sin ustedes no lo hubiese logrado.
Agradecer también a mis amigos de toda la vida, sus palabras y buenos momentos fueron
siempre una inyección de energía hasta el final. Además, a mi grupo de trabajo y amigos, son
personas maravillosas, con quienes entre risas y arduo trabajo logramos llegar al final de
esta etapa.
Qué importante es agradecer a la vida que permitió llegar a este punto. Todos los sacrificios,
las rabias, alegrías, trasnoches, el estrés, las risas y conversaciones de madrugada, llegan a
tener tanto sentido como este mismo trabajo.
Partiré agradeciendo a mis padres Leticia y Manuel, y a mi hermana Aylin. Gracias a ellos
por rectificar con cariño y preocupación, por aguantar la distancia y la ausencia, por su
paciencia en cada proceso que viví en estos 5 años. Los amo con todo mi corazón.
A mis amigos y familiares lejos de San Felipe, que comprendieron cada vez que no pude estar
presente. Haré un esfuerzo por recuperar el tiempo invertido en este largo proceso.
A mis compañeros de tesis y amigos de tantas experiencias. Sin ustedes nada sería igual.
ÍNDICE
1. RESUMEN........................................................................................................................................ 7
2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 9
3. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................ 11
3.1. Deglución ..................................................................................................................................... 11
3.1.1. Anatomofisiología de la deglución ...................................................................................... 11
3.1.2. Control neurológico de la deglución .................................................................................... 15
3.1.3. Evaluación de la deglución .................................................................................................. 18
3.2. Disfagia ........................................................................................................................................ 22
3.2.1. Grados de severidad de la disfagia....................................................................................... 22
3.2.2. Clasificación de la disfagia .................................................................................................. 24
3.3. Disfagia neurogénica................................................................................................................... 24
3.4. Daño neurológico en el adulto y disfagia.................................................................................... 26
3.4.1. Enfermedades de la motoneurona ........................................................................................ 27
3.4.2. Enfermedad de Parkinson .................................................................................................... 28
3.4.3. Traumatismo encefalocraneano ........................................................................................... 29
3.4.4. Accidente cerebrovascular (ACV) ....................................................................................... 30
3.4.5. Miastenia gravis ................................................................................................................... 30
3.4.6. Esclerosis múltiple ............................................................................................................... 31
3.4.7. Síndrome de Guillain Barre ................................................................................................. 31
3.4.8. Tumores del SNC ................................................................................................................. 32
4. METODOLOGÍA .............................................................................................................................. 33
4.1 Planteamiento del problema .......................................................................................................... 33
4.1.1. Pregunta de investigación .................................................................................................... 33
4.1.2. Objetivo del estudio ............................................................................................................. 33
4.1.3. Justificación ......................................................................................................................... 33
4.1.4. Viabilidad ............................................................................................................................. 34
4.1.5. Deficiencias del conocimiento .............................................................................................. 35
4.2. Objetivos ...................................................................................................................................... 35
4.2.1. Objetivo general .................................................................................................................... 35
6
1. RESUMEN
En Chile no hay consenso entre los profesionales sobre qué instrumento utilizar para
realizar la evaluación clínica de la deglución. Existen protocolos, sin embargo, estos deben ser
adaptados en su contenido, ya que no consideran en parte los parámetros de: seguridad,
eficacia y funcionalidad. Considerando lo anterior, el siguiente estudio tiene por objetivo crear
un instrumento para ser utilizado en pacientes adultos en la clínica fonoaudiológica.
Se analiza la información relevante obtenida en cada etapa. En las primeras surgen los
lineamientos generales para la construcción del protocolo, definiendo los 10 ítems que
contendría de manera preliminar. Una vez realizada las modificaciones emanadas desde la
entrevista a expertos se confeccionaron los 9 ítems finales. Todos los datos obtenidos desde
las entrevistas fueron comparados con la literatura y discutidos por el grupo de investigadores.
ABSTRACT
The development of this research was made in four stages. The first, a literature
review and a semi-structured interview given to a clinical advisor group was realized. The
second was the creation of the “Swallowing assessment protocol” based off of previous data.
For the third, the protocol was submitted to an expert opinion in order to provide feedback.
Finally, to reach the final product the corresponding corrections were made.
Relevant information obtained at each stage was analyzed. The first stage contains the
general protocol construction guideline, preliminarily defining the ten items included. Once
the modifications were drawn from the expert interviews, nine final items were produced. All
interview data was compared to literature and discussed by the investigators.
2. INTRODUCCIÓN
En cuanto a la realidad nacional existe una falta de consenso entre los profesionales
sobre qué instrumento utilizar para realizar la evaluación clínica de la deglución. Entre los más
usados se encuentra una pauta creada por dos reconocidos fonoaudiólogos chilenos González
y Toledo (2000), “Evaluación Clínica de la Deglución”, y otro cribado denominado “Gugging
swallowing screen” (GUSS) (Trapl y cols., 2007). Sin embargo, se adaptan, agregan u omiten
ítems para poder cubrir las necesidades en la clínica fonoaudiológica.
10
Este proceso se llevó a cabo en un principio con una extensa búsqueda bibliográfica a fin
de establecer los conceptos a evaluar. Luego, para complementar la información anterior, se
confeccionó una entrevista semiestructurada, la cual fue aplicada a cinco asesores clínicos
fonoaudiólogos dedicados al área de deglución. De esta manera, se determinan de los
contenidos del protocolo de evaluación clínica funcional de la deglución y su elaboración.
Posterior a esto, el instrumento fue retroalimentado en cuanto a forma y contenido a través de
un juicio de expertos obtenido en base a una segunda entrevista semiestructurada. Finalmente,
estos datos se recolectaron para ser analizados, realizar las modificaciones pertinentes y llegar
a un producto final.
Cabe destacar, que el presente estudio se perfila como la primera etapa de una línea
investigativa. Con ello, se pretende sentar las bases para futuras investigaciones que permitan
establecer un protocolo de evaluación clínica funcional de la deglución creado y validado en
Chile. Este tipo de información, permite unificar criterios en los procesos de detección y
exploración de los sujetos con disfagia, así como también, los diseños y planificación de
programas terapéuticos.
11
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Deglución
La deglución, según Logemann (1988), es una actividad compleja producto de una serie
de movimientos coordinados de distintos grupos musculares de la cavidad bucal, faringe y
esófago. El objetivo es permitir que los líquidos y alimentos sólidos sean transportados desde
la boca al estómago y también la limpieza del tracto respiratorio (Marchesan, 2002). Este
proceso no solo se realiza durante la alimentación, ya que la producción de saliva implica que
durante el día se degluta constantemente (Del Burgo, 2004). En los siguientes apartados, se
expondrán aspectos anatómicos y descriptivos de esta función.
Las estructuras que participan en los diferentes tramos del proceso deglutorio incluyen
desde los labios hasta el esfínter esofágico superior (EES), según Del Burgo (2004) sus
principales funciones son:
a) Etapa anticipatoria
En esta fase, se regula la cantidad y duración de las comidas. Ocurre antes de que el
alimento ingrese a la cavidad oral. Intervienen los siguientes factores: receptores orales, olfato,
temperatura y color del alimento (Navas, 2003); como ejemplo, el aroma de las comidas así
como el color alertan al sistema nervioso central (SNC) sobre el acto deglutorio (Del Burgo,
2004). Es influenciada por el hambre, el grado de saciedad, los aspectos de los alimentos, el
ambiente alimenticio, el estado emocional, las influencias sociales, la utilización de utensilios,
la coordinación mano-boca y la postura cervical (Jacobsson, Axelsson, Osterlind & Norberg,
2000).
c) Etapa oral
vez que se estimula la zona de receptores del reflejo de deglución (RDD) se dará inicio a la
siguiente etapa (Bleeckx, 2004; Cámpora & Falduti, 2014).
d) Etapa faríngea
Etapa de carácter involuntario, dura hasta un segundo. Una vez iniciada la respuesta del
reflejo de deglución, asciende el velo del paladar y se produce el cierre nasofaríngeo (3ª
válvula). De manera sincrónica con la deglución, se produce una apnea respiratoria y el
ascenso anterosuperior de la laringe a través de la musculatura suprahioidea e infrahioidea,
generando la apertura del espacio faríngeo. El desplazamiento laríngeo provoca la báscula
epiglótica y ocurre el cierre de la glotis (4ª válvula). Posteriormente, el alimento se desliza
hacia la faringe y gracias a la acción de los constrictores faríngeos (1º, 2º y 3º) se generan
ondas peristálticas que finalizan con el contacto del bolo alimenticio en el EES (5ª válvula)
(Cámpora & Falduti, 2014).
e) Etapa esofágica
Las etapas de la deglución dependen del correcto mando neurológico de diversos niveles
de integración (Bleeckx, 2004). El desencadenante principal es la información sensorial
codificada, de un tipo e intensidad específica desde el campo receptivo de la cavidad oral,
lengua y faringe. Este impulso sensitivo ingresa por los IX y X pares craneales y al igual que
la información proveniente del SNC es procesada por los centros de deglución ubicados en el
tronco cerebral.
En relación al control cortical, el impulso que llega hacia los centros bulbares en el
intento consciente de deglutir facilita los estímulos sensoriales bucofaríngeos. Así mismo los
niveles más elevados pueden influir sobre el tipo de respuesta motora esperada por los
estímulos de tipo sensitivo. Además de estimular la deglución por acto reflejo, se cree que los
mecanismos aferentes locales modulan o adaptan el proceso deglutorio. Esto depende del
tamaño y las características que posee el bolo, la postura de la cabeza y el cuello al momento
de deglutir y la orientación respecto a la gravedad (Aguilera, 2005). Para poder lograr una
respuesta motora, los niveles de integración organizan el proceso deglutorio por medio de
fibras eferentes en los nervios craneales, en los cuales participan:
a) Tronco encefálico
b) Pares craneales
anteriores de la lengua. Inerva el músculo tensor del velo del paladar y, además, la parte
V
movimiento de comisuras labiales y mejillas, los cuales facilitan la mantención del alimento
VII
Nervio motor para gran parte del sistema digestivo, aporta inervación eferente primaria a los
Neumogástrico
músculos del paladar (excepto tensor del velo). Eferente principal para los músculos
constrictores de la faringe e inerva a todos los músculos intrínsecos de la laringe a través de
X
posterior del cuello y finaliza en el trapecio). La función principal de la rama interna es que
XI
contiene la mayor parte de las fibras motoras que se distribuyen por las ramas faríngeas y
laríngeas del vago y fibras que inervan los músculos del velo del paladar. La correspondiente
a la rama externa es que contiene las fibras motoras para los músculos
esternocleidomastoideo y trapecio.
Inerva los músculos intrínsecos de la lengua, responsables de los movimientos de
Hipogloso
c) Control Cortical
Permite las actividades voluntarias como deglutir, control respiratorio, realizar una
apnea o toser (Bleeckx, 2004).
e) Sistema cerebeloso
Las lesiones o disfunción del SNC, los nervios, la unión neuromuscular o el músculo
pueden producir trastornos del proceso deglutorio (Gónzalez & Bevilacqua, 2009). Resulta de
vital importancia la detección oportuna de éstos, debido a que pueden presentar síntomas
graves e incluso, la muerte del paciente (Arreola & cols., 2007). Por lo tanto, en relación a lo
visto en el esquema anterior, se requiere caracterizar la respuesta motora y sensitiva
orofaríngea y sus alteraciones con exámenes funcionales adecuados. En el siguiente ítem se
describen los métodos de evaluación utilizados.
18
Según Florín & cols. (2004) corresponde a la serie de procedimientos organizados que
permiten evaluar la deglución y obtener un posible diagnóstico. El objetivo es que entreguen
una estrategia terapéutica adecuada para lograr una deglución segura y eficaz. Se dividen en
evaluación objetiva o instrumental y subjetiva o clínica.
a) Evaluación instrumental
La exploración instrumental utiliza técnicas con equipos para valorar los distintos
aspectos de la deglución de manera directa (Logemann, 2010). Las evaluaciones más usadas
son:
• Videofluoroscopía (VFC)
El estudio endoscópico por fibra óptica de la deglución, FEES por las siglas en inglés de
Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (Nazar, Ortega, Ortega & Fuentealba, 2008),
consiste en la inserción de una sonda (nasofibroscopio) en la nariz hasta la faringe. Sirve para
observar los movimientos antes, durante y después de la deglución (Logemann, 2010). Se
realiza con distintas consistencias y volúmenes de alimento.
19
b) Evaluación clínica
Fue creado por dos fonoaudiólogos chilenos. Describe los aspectos fisiológicos,
neurológicos y fisiopatológicos del proceso de la deglución. Éste consta de seis ítems los
cuales son (Florín y cols., 2004):
- Antecedentes generales del paciente: Recopila datos personales del paciente como la
información entregada por otros profesionales (neurológicos, otorrinolaringológicos,
broncopulmonares, nutricionales, tratamientos kinésicos, radiológicos y farmacológicos),
también considera datos de otros trastornos que pudiera presentar el usuario.
- Evaluación de aspectos oro-funcionales de la deglución: Explora anatomía oral, control
motor oral, sensibilidad oral, función laríngea y presencia de tos.
20
El GUSS es un cribado que consta de un recuadro para datos personales del usuario y
dos ítems, uno de exploración indirecta y otra directa. Su finalidad es evaluar la deglución y el
riesgo de aspiraciones. Cada apartado presenta diversos parámetros a evaluar:
Este test indica si el usuario tiene o no disfagia. En caso de presentar, la divide según la
puntuación en grado de leve a severa, con el riesgo de aspiración y la consistencia de
21
Validado por DePippo, Holas y Reding (1992), es uno de los métodos más utilizados en
las unidades de diagnóstico y hospitalización para detectar las disfagias. Recomendado como
test de tamizaje en la guía del ACV Isquémico con nivel de evidencia C (MINSAL, 2013),
incluye una versión adaptada que considera la administración de líquido en tres cucharadas, en
caso de no presentar disnea, toz o voz húmeda se continúa con 100 ml, y, finalmente, con
papilla. En cambio la versión original es realizada por enfermeras, las cuales deben ofrecer al
paciente mediante una jeringa de alimentación 10 ml de agua y se observa: presencia de
babeo, número de degluciones, tos y disfonía. Se repite cuatro veces con el mismo volumen de
agua y se finaliza administrándole 50 ml de agua al paciente. La prueba resulta positiva en
caso de presentarse cualquiera de los síntomas mencionados anteriormente o negativa si no se
detecta ninguno (Arreola & cols., 2007).
3.2. Disfagia
Según Arreola & cols. (2007), el término disfagia hace referencia a una sensación
subjetiva de dificultad para que el alimento pase desde la boca al estómago. Esta puede
deberse a una alteración orgánica o a una dificultad funcional que puede afectar a pacientes de
cualquier rango etario. Puede tratarse de una molestia, dolor e incluso de un bloqueo completo
del paso de los alimentos (Bleeckx, 2004).
La severidad de la disfagia ha sido descrita por diversos autores. Estos incluyen aspectos
que implican la afectación de la eficacia y seguridad. En la tabla 3 se señalan algunas de estas
clasificaciones.
Food intake level scale, FILS (Kunieda, Ohno, Fujishima, Hojo & Morita, 2013)
Severo
1. Deglución muy difícil o imposible.
2. Aspiración, entrenamiento indirecto.
3. Signos de aspiración, entrenamiento directo.
Moderado
4. Alimentación enteral, deglución terapéutica y en pequeñas cantidades con cuidado.
5. Alimentación vía oral 1 vez al día, alimentación enteral el resto de las comidas.
6. Alimentación vía oral 3 veces al día. No puede ingerir líquidos.
Leve
7. Tres comidas vía oral, con líquidos espesados.
8. Alimentación normal salvo alimentos específicos. Puede ingerir agua.
9. Alimentación oral con supervisión.
10. Normal.
Según el nivel de afectación de las estructuras implicadas (Del Burgo, 2004).
• Grado leve: Se caracteriza por trastornos de la movilidad lingual, en la transformación el bolo
alimenticio, retraso en la deglución, pérdida del contenido oral, etc. No se observa la presencia de
tos ni cambios en la calidad vocal después de las degluciones. Sin riesgos de aspiraciones.
• Grado moderado: Alteraciones en la movilidad y coordinación de labios y lengua, presencia de
escape de alimentos vía nasal, lentitud en el transporte del bolo alimenticio, RDD lento o ausente,
presencia de tos (antes, durante o después de las degluciones), alteraciones de la calidad vocal
con riesgo de penetraciones y aspiraciones.
• Grado severo: Además de las señales anteriores, puede encontrarse reducción en la elevación del
hioides y laringe, alteración respiratoria y aspiraciones frecuentes.
National outcomes measurement scale, NOMS (ASHA, 2003).
• Nivel 1: Alimentación por boca no segura. Hidratación y nutrición por medios no orales.
• Nivel 2: Alimentación por boca no segura. Se requiere método alternativo de alimentación.
Ciertas consistencias bajo supervisión.
• Nivel 3: Método de alimentación alternativo, ingesta oral menor al 50% con estrategias
compensatorias.
• Nivel 4: Deglución segura, necesita algunas estrategias compensatorias, restricción de algunas
consistencias y supervisión.
• Nivel 5: Deglución segura, mínimas estrategias compensatorias, restricción de consistencias.
• Nivel 6: Deglución segura, ayudas ocasionales, restricción de alimentos específicos.
• Nivel 7: Deglución segura y eficiente para todas las consistencias.
Dysphagia outcomes and severity scale, DOSS (O’Neil, Purdy, Falk, & Gallo, 1999).
1. Severa: Sin alimentación por boca.
2. Moderadamente severa: Alimentación por boca parcial, máxima asistencia o uso de estrategias.
3. Moderada: Supervisión y asistencia, dos o más consistencias restringidas.
4. Medianamente moderada: Supervisión intermitente, una o dos consistencias restringidas.
5. Disfagia media: Supervisión distante, puede restringirse una consistencia.
6. Funciones limitadas: Independencia modificada.
7. Normal.
24
Según Nazar & cols. (2009), una alteración de la deglución se puede clasificar desde un
punto de vista topográfico en disfagia orofaríngea y esofágica. Arreola & cols. (2007)
delimitan de la siguiente forma la categoría según etapa (s) afectada:
Según la OMS (2014) los trastornos neurológicos son enfermedades del SNC y SNP. Es
decir, del cerebro, médula espinal, nervios craneales y periféricos, raíces nerviosas, sistema
nervioso autónomo, placa neuromuscular y los músculos. Éstas pueden afectar parte o la
totalidad del encéfalo.
González y Bevilacqua (2009) afirman que los sujetos con enfermedades degenerativas
de la motoneurona frecuentemente presentan disfagia. Ésta es de grado variable; el cual
depende de la intensidad de afección de la musculatura oral y del sistema motor en general y
suele evolucionar en paralelo a la pérdida del habla. Se observa afectación en el control lingual
con estasis de la lengua, aspiración antes de la deglución, alteraciones en el control de
secreciones y en el mantenimiento de un consumo apropiado de líquidos (Webb & Adler,
2010).
Micheli (2006) la define como una enfermedad crónica y degenerativa del sistema
nervioso, causada por la alteración funcional de los ganglios basales. Lo anterior, repercute
29
Los trastornos deglutorios afectan hasta el 50% de los pacientes desde el comienzo de la
enfermedad llegando hasta el 90% en estadios avanzados. Se han notado síntomas de disfagia
en las cuatro etapas de la deglución (Webb & Adler, 2010). En la fase oral puede presentarse
un patrón de rolling-on, donde la parte anterior de la lengua balancea repetitivamente el bolo
alimenticio en dirección superior e inferior y al mismo tiempo la parte posterior de la lengua
permanece elevada impidiendo el paso del bolo a la faringe (González & Bevilaqcua, 2009).
Por otro lado, puede haber una descoordinación y temblor produciendo un retraso de los
movimientos linguales lo que repercutirá como un aumento en el tiempo de tránsito
orofaríngeo (González-Fernández, Prieto-Tedejo, Velasco-Palacios, Jorge-Roldán & Cubo-
Delgado, 2010). En la fase faríngea puede existir un retardo en el inicio del reflejo deglutorio
de 2 a 3 segundos, una contracción faríngea reducida y elevación y cierre laríngeo disminuidos
(González & Bevilaqcua, 2009).
bilateral y en menor medida disfunción cricofaríngea, reducción del cierre labial, cierre
velofaríngeo incompleto y cierre de vía aérea (González & Bevilaqcua, 2009). Dependiendo
de la severidad se pueden presentar reflejos arcaicos (Webb & Addler, 2010).
deglución, fonación y masticación (Puga, Padrón, & Bravo, 2003). Por lo mencionado
anteriormente, los trastornos deglutorios serían generados por alteraciones motoras y
sensitivas secundarias a la disfunción de los nervios periféricos, resultando afectación de las
fases oral y sensitiva (Cámpora & Falduti, 2014).
El Instituto Nacional del Cáncer (2016) define a los tumores del SNC como una
enfermedad por la que se forman células anormales en los tejidos de la médula espinal o el
encéfalo. La mayoría se localizan en este último, el cual controla muchas funciones vitales del
cuerpo. Hay varios tipos pudiendo ser benignos o malignos; los primeros crecen y ejercen
presión en áreas cercanas al cerebro, pero pocas veces se diseminan. Los segundos, suelen
crecer rápido y dispersarse a otros tejidos. Cuando un tumor crece en un área del encéfalo o la
presiona, puede impedir que esa parte funcione correctamente, como por ejemplo verse
comprometido el proceso de la deglución. De hecho los tumores, en especial en el tronco, es
una de las causas más comunes de disfagia orofaríngea (Kelley, 1992).
33
4. METODOLOGÍA
4.1.3. Justificación
segura con el fin de que el alimento no ingrese por la vía aérea. Por esto, una herramienta de
exploración clínica debe considerar los dos puntos anteriores y también incluir aspectos
funcionales. Es decir, debe reflejar la realidad y las necesidades de los pacientes en su
cotidianidad al momento de alimentarse, ya sea que el sujeto sea autónomo o requiera ser
asistido. De igual forma, debe especificar las consistencias y el tipo de utensilios adecuados a
las exigencias y seguridad del paciente.
Este protocolo considera solo los aspectos relevantes del acto deglutorio, utilizando
elementos equiparables con utensilios de uso diario y cotidiano. Asimismo, incorpora
instrumentos que puedan disminuir la subjetividad de la evaluación clínica. Todo ello con un
registro que permita al profesional fonoaudiólogo consignar las dificultades observadas en las
diferentes etapas. Esto permitirá establecer un diagnóstico de las posibles alteraciones de la
deglución y guiará las proyecciones terapéuticas acerca de los objetivos y procedimientos
necesarios para intervenir y asegurar un tratamiento efectivo.
4.1.4. Viabilidad
deglución que poseen las competencias necesarias para poder guiar el proceso de creación del
protocolo de evaluación y la retroalimentación de éste.
4.2. Objetivos
4.3.1. Enfoque
4.3.2. Alcance
4.3.3. Diseño
utilizado por todos los profesionales del área. Por ello, se creó un protocolo en base a la
recopilación bibliográfica, consulta a un grupo de asesores clínicos dedicados al área y
sugerencias de jueces expertos para las correcciones finales.
4.4.Grupo de expertos
4.5. Categorías
Las categorías que se obtienen guardan relación con la evaluación de la deglución y los
contenidos como elementos principales en la confección del protocolo, éstas son: antecedentes
personales, estado neurocognitivo, examen orofacial, evaluación indirecta, evaluación directa,
adaptación de utensilios, maniobras deglutorias, resumen diagnóstico, escala de severidad,
sugerencias de alimentación y sugerencias generales.
38
4.7. Herramientas
Respecto a la bitácora de campo, tiene la función de guardar todos los datos que se
consideren pertinentes al tema de investigación. Se lleva a cabo mediante el registro de
respuestas que “le sirven al investigador cualitativo para conocer los antecedentes de un
ambiente, las experiencias, vivencias o situaciones y su funcionamiento cotidiano” (Hernández
& cols., 2010:614).
Para realizar este estudio se siguió una serie de pasos enfocados a la creación y
retroalimentación del protocolo de evaluación de deglución que serán detallados a
continuación. En primera instancia, como indica el diseño de este estudio, se hizo una revisión
bibliográfica con el fin de recopilar información para poder estructurar los contenidos que
debiese abarcar el protocolo. Este instrumento debía cumplir con las características que exige
una evaluación clínica de la deglución, abarcando los requerimientos que presentan los
39
pacientes adultos. Para ello, se realizó una revisión de distintas fuentes bibliográficas como
libros y tesis, obtenidos de la biblioteca de la Universidad de Valparaíso, Campus San Felipe.
Esta información se complementó con artículos, guías clínicas, revistas médicas y cátedras
obtenidas de la web, facilitando la información necesaria para desarrollar los temas principales
de esta investigación.
apartado de comentarios, con el fin de obtener una retroalimentación por parte de los jueces
expertos. Estos fonoaudiólogos fueron seleccionados y contactados según su experticia en
deglución reflejada en sus currículums y estudios afines. Creada la entrevista, se les adjuntó
una carta formal de invitación vía correo electrónico para participar en la investigación. Al
aceptar se envió un nuevo correo electrónico con el protocolo, instrucciones y entrevista,
estableciendo un tiempo de 10 días para enviar sus respuestas.
La información de los jueces expertos fue registrada en la bitácora de campo por medio
del software Microsoft Word 2013 para ser analizada por los investigadores. De lo anterior, se
obtuvieron las categorías de análisis mediante una síntesis de las respuestas de los sujetos.
Según la información recabada se realizaron las correcciones pertinentes del protocolo para
llegar al objetivo principal de esta investigación; la creación de un instrumento que
contemplase las necesidades más relevantes de la evaluación clínica de la deglución en
pacientes adultos. Cabe destacar, que toda la información extraída de las entrevistas fue
sometida a un análisis bibliográfico con el fin de respaldar los contenidos.
4.9. Materiales
5. RESULTADOS
Tabla N°7: Síntesis de las respuestas de los asesores clínicos para la recopilación de información en
cuanto a la evaluación de la deglución para el proceso de creación del protocolo.
Preguntas Síntesis Apartado
1- ¿Qué utiliza para El 80% de los asesores entrevistados A2, código 1
evaluar deglución? mencionaron utilizar el protocolo de “Utilizo el protocolo de
a. ¿Adapta alguno de evaluación clínica de González y Toledo y Rafael González (…) pero
los test existentes el 20% el GUSS, pero con modificaciones no hago todos los ítems
para evaluar? según necesidades clínicas. (…)”
b. ¿Por qué no utiliza
otros test? En general no utilizan otros test de A3, código 1
evaluación porque no cuentan con “(…) por la confiabilidad
estandarización, faltan ítems para evaluar que tienen, la validez,
y por el tiempo que demoran en realizarse. porque no dan cuenta de
todos los requerimientos
que se necesitan (…)”
2- Dentro de las pautas El 80% de los entrevistados no evalúa con A4 código 1
42
A1, código 1
“(…) prácticamente el test
lo tenemos que aplicar en
20, porque son 10 min. por
ejemplo en entregar
instrucciones (…)”
4- ¿Qué materiales utiliza El 100% de los asesores clínicos A2, código 2
usted para evaluar la entrevistados mencionaron utilizar los “(…) utilizo el
deglución? En cuanto a siguientes materiales: guantes, bajalengua, bajalenguas, utilizo la
las cantidades ¿cuánto vaso, jeringa, cuchara, oxímetro de pulso, linterna… bueno, un vaso
utiliza para evaluar? fonendoscopio, linterna y protocolo. desechable, agua, pasa
¿Por qué? líquidos también utilizó ah
En cuanto a las cantidades a evaluar, todos y una jeringa de 20 ml
indicaron utilizar 3, 5 y 10 ml; solo un (…) me acompaño con el
asesor emplea 1 ml algunas veces, debido oxímetro de pulso.”
a que es similar a la cantidad de saliva que
se encuentra en la boca y por ende, no A2, código 3
entrega mayor información; y tres “(…) como es el caso de
expertos usan con 7 ml. Por otro lado, la pacientes agudos o con
evaluación con sorbo de agua es avanzado estado de
mencionada solo por un asesor. demencia, no les doy el
vaso, lo hago con jeringa
midiendo 1, 3, 5, 7 y 10
ml. El 1 ml generalmente
me da falso, no es muy
bueno porque es más o
menos como la saliva (…)
43
en problemas de
sensibilidad no se da
cuenta que tiene líquido en
la boca (…)”
5- ¿Qué utilizaría para El 100% de los asesores clínicos refirieron A5, código 1
disminuir la utilizar el saturómetro para disminuir la “Antes, durante y después
subjetividad al subjetividad y llevar un control de los de alimentar el
momento de evaluar? signos vitales del paciente. saturómetro (..) no está
un paper que me diga no
esto si baja 2% me está
aspirando, pero es un
indicador (…) estableces
el porcentaje base en el
cual el paciente satura.”
6- ¿Qué método prefiere, El 40% de los asesores clínicos señalaron A4, código 2
auscultación digital u utilizar la auscultación cervical para “(…) lo único que me ha
otro? ¿Por qué? monitorear la deglución, mientras que servido es la auscultación
otros dos asesores utilizaban la cervical, es para
auscultación digital para este mismo fin. determinar si el paciente
está penetrando o no por el
ruido laríngeo que puede
tener (…) lo hago con
fonendo para ver si el
paciente tiene algún tipo
de estridor laríngeo y para
ver si está penetrando”
7- ¿Utilizaría otro El 100% de los asesores clínicos A4, código 3
instrumento para utilizarían un protocolo distinto al que “Si tuviese un buen arraigo
evaluar?, por favor emplean actualmente, siempre y cuando clínico científico, clínico
fundamentar. cuente con sustento científico, sea testeado funcional sí… si, si me
en una población representativa y que la dijeran esta cuestión es
información entregada sea valiosa rápida, esta cuestión
sirve… si está
científicamente
comprobado y se hizo en
una población
representativa sí.”
8- ¿Qué escala de El 100% de los asesores clínicos hizo A4, código 4
severidad utiliza? ¿Qué mención a distintas escalas de severidad. “(…) inicialmente me
opina de dicha escala? Estas son modificadas por los asesores sirve bastante esta… la
clínicos. escala del GUSS (…)
bueno yo la simplifiqué
bastante”
A1, código 2
“(…) hay cortes muy
sutiles dentro de la escala
(…) te da vuelta de que no
sabes cuál de las dos es
(…), tratar de ir separando
un poco más la escala y
44
A2, código 4
“(…) entonces en la etapa
aguda hay que definir si la
alimentación si debe ser
por vía oral (…) o si está
inseguro y hay que dar una
alimentación alternativa
(…)”
10- ¿En qué caso sugeriría El 80% de los asesores sugirieron una vía A3, código 4
un método alternativo de alimentación alternativa en casos de “Cuando la patología del
de alimentación y por pacientes con compromiso de conciencia, paciente es tan severa que
qué? disfagia severa, aspiraciones silentes y/o no le permite una
riesgo de desnutrición. deglución eficiente y
segura.”
11- ¿Qué opina de El 100% de los asesores clínicos opinaron A2, código 5
cuantificar la que es un método eficiente para observar “Sí, me parece que es
evaluación? la evolución del paciente durante el bueno porque en el fondo
proceso terapéutico, además de ser útil con esa cuantificación; tú
como lenguaje común entre los das una medida objetiva si
profesionales. el paciente evoluciona a
positivo o negativo (…)”
A3, código 5
“Si claro que es útil, nos
ayuda a un lenguaje en
común para entre todos
(…) la idea también es que
se dé descripción del
patrón deglutorio que tiene
la persona”
12- ¿En qué se basa para La mayoría de los profesionales entregan A2, código 6
entregar sugerencias al las sugerencias según los resultados “En los resultados de la
paciente? clínicos de la evaluación y a los evaluación (…) si el
requerimientos específicos de cada paciente aspira o no aspira,
paciente. Señalaron que son dirigidos a la en qué condiciones aspira.
modificación de consistencias, volumen de En… objetivando si con
45
De la tabla Nº 8 se desprenden las sugerencias más relevantes realizadas por los jueces
expertos para la retroalimentación del protocolo de evaluación. Para efectos de esta
investigación las recomendaciones que se consideran son: modificación de parámetros de
consignación, eliminar el ítem de estado neurocognitivo (ya que está presente en la ficha
clínica), dilucidar los parámetros de movimiento lingual, especificar el tiempo de medición de
la saturación basal, dividir la evaluación indirecta y directa, incluir maniobras de reactivación
y posturales dentro de las sugerencias de alimentación, precisar la escala de severidad
utilizada, incluir “Deglución normal” dentro del recuadro diagnóstico y agrupar las
sugerencias de alimentación de manera comprensible para todo el equipo clínico a cargo del
usuario.
49
6. DISCUSIÓN
Otra evaluación de la deglución que no fue mencionada por los asesores, pero que sí es
recomendada con nivel de evidencia C, es la prueba del vaso de agua adaptada y que es
utilizada como tamizaje (MINSAL, 2013). Ésta administra líquido en tres cucharadas, si el
paciente no presenta tos, disnea o voz húmeda se prosigue con 100 ml, para finalizar con
papilla, es decir, se valoran grandes volúmenes, baja viscosidad y considerando sólo tres
signos para detectar el ingreso de alimentos a la vía aérea. En caso que el usuario tenga una
alteración del reflejo tusígeno y/o poca sensibilidad faríngea (40% casos) va a dificultar
determinar la presencia de penetraciones y/o aspiraciones silentes. Es un test que puede llevar
a consecuencias pulmonares graves en el paciente; además no explora las fases preparatoria u
oral y no detecta alteraciones de la seguridad y/o eficacia del proceso, por lo que es
considerado poco fiable (Velasco & García-Peris, 2009).
Se crea un protocolo de evaluación clínica de la deglución SEF, que contiene 9 items los
cuales serán discutidos a continuación. El primero correspondiente al de antecedentes
personales, consideró datos para identificar al paciente, conocer sus dolencias y estado de
salud actual (Flores-Sandí, 2015). y por ende el diagnóstico fonoaudiológico. Los asesores
clínicos indican obtener dicha información por medio de la anamnesis o ficha. Además, se
incorpora la vía de alimentación actual del paciente, incluido también dentro del protocolo de
González y Toledo (2000) y mencionado por Cámpora y Falduti (2014). Por otra parte, en el
juicio de expertos, uno de ellos alude que debe considerarse el estado conductual
especificando si el paciente se encuentra en estado de agitación psicomotora, lo cual se agregó
en las indicaciones generales del instructivo.
Con el fin de organizar la estructura del protocolo, los jueces expertos sugieren dividir la
evaluación en indirecta y directa, distinción incorporada dentro del protocolo GUSS, por lo
tanto la modificación fue discutida y aceptada. En un inicio el estado neurocognitivo del
paciente incluía la valoración de la orientación temporo-espacial (Cámpora y Falduti, 2014),
sin embargo, los jueces expertos señalan que es posible recopilar la información a través de la
ficha clínica, por lo cual los investigadores decidieron eliminarla. El apartado quedó
conformado por la evaluación del estado neurológico y la comprensión de órdenes, ya que una
alteración a este nivel puede condicionar la actitud del paciente para alimentarse (Bleeckx,
2004).
En cuanto al examen orofacial Sonies y cols. (1988, citado en Florín y cols., 2004)
mencionan que debe incluir estructuras anatómicas, sensibilidad oral y exploración de pares
craneales. Estos contenidos también son considerados dentro de la evaluación por los asesores
y aprobados por los jueces expertos con mínimas modificaciones que serán detalladas en su
respectivo apartado. Dentro de este ítem la evaluación facial es importante, ya que una paresia
o parálisis favorece la dispersión intra bucal y el babeo, pudiendo aumentar las dificultades del
paciente con disfagia (Bleeckx, 2004).
Así mismo se debe contemplar la dentición del usuario, consignando si está completa o
incompleta (Florin y cols., 2004), si el paciente usa prótesis y en qué estado se encuentra
(Eustaquio, 2006). Los dientes cumplen una función primordial durante la etapa preparatoria
53
Para comenzar este apartado se consideró medir la saturación basal. En cuanto a este
ítem, los protocolos utilizados no incluyen el control de la saturación durante la evaluación,
sin embargo, todos los asesores clínicos mencionaron su uso. Según la OMS un individuo sano
presenta una saturación de sangre arterial de 95-100% y se estima que una disminución del 5%
en la saturación de oxígeno es un signo de aspiración. Otros como Clavé y cols (2008),
consideran una caída igual o mayor al 3%. Los investigadores concuerdan con este último
porcentaje, basado en respaldar la seguridad del paciente. En base a esto, los expertos están de
acuerdo en su uso, pero recomiendan clarificar cuándo debe ser medida. En base a bibliografía
se estableció dos minutos antes de comenzar la evaluación directa (Clavé y cols., 2008).
Se incluye por otro lado la monitorización del paciente al deglutir cada alimento a través
de dos apartados desprendidos del análisis de fuentes bibliográficas y entrevista a asesores. El
primero, concierne a las alteraciones de eficacia, el cual contiene parámetros que permiten al
paciente ingerir el total de las calorías y el agua necesaria para una adecuada nutrición e
hidratación (Ortiz-Madrigal, Márquez-Ávila, Ibarra-Grajeda, Villalpando-Carrión, Olvera-
56
Gómez, 2015). Estos parámetros son: escape anterior, regurgitación nasal, degluciones
múltiples, residuo oral y residuo faríngeo. El segundo, corresponde a alteraciones de la
seguridad, que incorpora los riesgos de penetración de alimentos a la vía aérea del paciente al
momento de alimentarse, los cuales son: tos o carraspera que pueden existir durante o
posterior a la deglución, cambios de voz después de deglutir (González & Bevilacqua, 2009),
déficit de ascenso laríngeo al tragar (Bleeckx, 2004), desaturación de oxígeno y disnea.
Cabe destacar en referencia a la evaluación del ascenso laríngeo que existen dos maneras
de examinarlo, a través de la auscultación digital, mencionado por cuatro asesores, la cual
brinda información acerca del estado muscular suprahioídeo y asegura el espacio faríngeo para
el paso del bolo alimenticio. Además, mediante auscultación cervical, mencionado por tres
asesores, que entrega información acerca del estado del complejo aerodigestivo (Cámpora &
Falduti, 2014). Todos los jueces expertos entrevistados estuvieron de acuerdo con ambos
apartados y sus consignaciones, ya que es posible otorgar una mayor confiabilidad y
especificidad al momento de concretar los lineamientos terapéuticos para cada paciente.
y/o la coordinación del movimiento estructural faríngeo. Por esto, se incorporaron y dividieron
en dos grupos: maniobras de reactivación y cambios posturales. En el primero se incluyó
deglución forzada, supraglótica, super-supraglótica, Mendelson y la de Masako que se utiliza
para aumentar la constricción de la faringe. En el segundo grupo se incorporan las posiciones
chin down, giro de cabeza hacia el lado afectado, flexión lateral, extensión cervical y decúbito
lateral en la cual se hace uso de la musculatura faríngea sana y favorece la permanencia del
bolo en la etapa faríngea (Cámpora & Falduti, 2014).
Según los resultados de la primera entrevista todos los asesores clínicos se basan en lo
observado en la evaluación para entregar las sugerencias de alimentación. Mencionan indicar
58
El último ítem del protocolo considera las sugerencias generales. Entre ellas la
derivación a una evaluación instrumental, por medio de una interconsulta a FEES o
videofluoroscopía en caso de pacientes con disfagia moderadamente severa de tres semanas de
evolución, disfagias severas con cambios favorables y ante la sospecha de disfagia mecánica
asociada. Dicha información se otorgó por los asesores y fue respaldada por la bibliografía, se
considera como una técnica adecuada para el seguimiento y permite contrastar los avances de
la rehabilitación (Cabezón, Ramírez, Badía, León & Fonseca, 2011). Además, se incluyó por
parte de los investigadores la sugerencia de una evaluación nutricional. El objetivo es que ésta
permita decidir la modalidad de tratamiento más adecuada dependiendo el caso, ya que los
pacientes con enfermedades neurológicas muestran un elevado riesgo de desnutrición (Gil &
Maestú, 2012). Finalmente, se detalla la derivación a tratamiento fonoaudiológico y un
apartado de observaciones para anotar información que el evaluador estime relevante tras la
evaluación clínica, o bien, que deban ser considerados por el equipo a cargo del paciente. Los
jueces no realizaron ninguna modificación en éste apartado.
Entretanto, una de las preguntas dirigidas a los jueces expertos guardó relación con el
tiempo estimado que demoraría aplicar el protocolo completo, donde se determinó que 30
minutos en promedio es adecuado para evaluar todos los ítems del instrumento creado. Pese a
que esto fue corroborado por los profesionales entrevistados y fueron distintas todas sus
respuestas, no se descarta una variación en la duración de la evaluación que dependa
directamente de factores como la cooperación del paciente, la experiencia del examinador,
contexto clínico, entre otros.
En efecto, el protocolo inicial creado a partir del aporte de asesores clínicos y revisión
bibliográfica, fue retroalimentado por un grupo de jueces expertos. Cabe destacar que cada
una de las sugerencias fue discutida por el grupo de investigadores y respaldada por literatura
bibliográfica previo a ser modificadas. Se obtiene un producto final que cumple con los
criterios de eficacia, seguridad y funcionalidad en la evaluación clínica de la deglución.
60
7. CONCLUSIONES
Finalizado el análisis de las opiniones vertidas por los jueces expertos y las respectivas
modificaciones del instrumento, se concluyó la creación del protocolo de evaluación clínica
funcional de la deglución para ser usado en pacientes adultos en la clínica fonoaudiológica. Se
obtiene por ende como producto el “Protocolo de evaluación clínica de la deglución SEF”
cuyas siglas responden a las palabras seguridad, eficacia y funcionalidad, puesto que la
deglución es un proceso que se sustenta en los dos primeros aspectos. Además se incorpora la
palabra funcional con respecto a la misma relevancia evaluativa que tuvo este protocolo de un
inicio, tratándose de una herramienta que considerara los contenidos más relevantes en su
composición y que las sugerencias y lineamientos terapéuticos concordaran con lo apreciado
en la evaluación.
Por otro lado, también se cumple con la retroalimentación de jueces expertos. Estos
entregan sugerencias en cuanto a la consignación o conceptos de algunos ítems de evaluación
indirecta, como la eliminar parámetros del estado neurocognitivo, cambiar evaluación de
úvula por velo del paladar, agregar componentes de movimiento lingual. En relación a la
evaluación directa recomiendan especificar cuánto tiempo antes de evaluar se realiza la
medición de saturación basal y determinar una clasificación para las consistencias; por otra
parte, sugieren agregar maniobras terapéuticas de deglución con el fin de complementar las
sugerencias de alimentación.
8. BIBLIOGRAFÍA
Acosta M., Cañiza M., Fidel, M. & Mateo, E. (2007). Síndrome de Guillain Barre. Revista de
Posgrado de la VI Cátedra de Medicina, 168.
Álvarez, J., Peláez, N. & Muñoz, A. (2006). Utilización clínica de la Nutrición Enteral.
RevistaNutriciónHospitalaria, 21 (2).
Arreola, V., Clavé, P., Puiggrós, C. & Velasco, M. (2007).Abordaje clínico de la disfagia orofaringea:
diagnóstico y tratamiento. Nutrición Clínica en Medicina 1(3), 174-202
Arteaga, P., Olavarría, C., Naranjo, B., Elgueta, F. & Espínola, D. (2006). Cómo realizar una
evaluación de deglución completa, eficaz y en corto tiempo. Rev. Otorrinolaringol. Cir. CabezaCuello
66(1), 13-22
Bennet, J., Van Lieshout, P., Pelletier, C. & Steele, C. (2008). Sip-Sizing Behaviors in Natural
Drinking Conditions Compared to Instructed Experimental Conditions. Dysphagia Research Society,
24, 152–158.
Bird, S., Shefner, J., Targoff, I. &Dashe, J. (2008). Clinical manifestations of myasthenia gravis.Up-to-
date. 16(1), 1-8.
Cabezón, R., Ramírez, C., Badía P., León, N. & Fonseca X. (2011) Evaluación de la deglución con
nasofibroscopia en pacientes hospitalizados: factores predictivos y seguimiento intrahospitalario.
Experiencia en un hospital clínico universitario. Revista médica Chile 142(2), 1025-1031.
Caviedes, I., Büchi, D., Yazigi, R. & Lavados, P. (2002). Patología de la deglución y enfermedades
respiratorias. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 18(1), 22-34.
Clavé, P., Arreola, V., Romea, M., Medina, L., Palomera, E. & Serrat–Prat, M. (2008). Accuracy of the
volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal dysphagia and aspiration.
Clinical Nutrition 27, 806-815
Del Burgo, G. (2004). Rehabilitación de problemas de deglución en pacientes con daño cerebral
sobrevenido. Madrid: EOS.
DePippo, K., Holas, M. & Reding, M. (1992). Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration
following stroke. Archives of Neurology 49(12), 1259-61.
Duffy, J. (2005). Motor Speech Disorders: Substrates, Differential Diagnosis, and Management. (2ª
Ed.). EEUU: Editorial Elsevier Mosby.
Eustaquio, M. (2008). Estudio epidemiológico de salud oral de adultos. Tesis de doctorado. Valencia:
Universidad de Valencia, Departamento de estomatología.
Ferrero, M., García. J., Botella, J. & Vidal, O. (2012) Detección de disfagia en mayores
institucionalizados. Revista Española de Geriatría y Gerontología 47(4), 130-40.
Florín, C., Menares, C., Salgado, F., Tobar, L. & Villagra, R. (2004). Evaluación de deglución en
pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Tesis de grado. Santiago: Universidad de Chile,
Facultad de Medicina, Departamento de Fonoaudiología
García, T., Villalobos, J. & Rodríguez, H. (2011). Miastenia gravis: caso clínico y revisión de la
bibliografía. Medicina Interna México, 27(3), 299-309.
64
Gil, P. & Maestú, F. (2012). Nutrición y enfermedades neurológicas. [En línea]. Disponible en:
https://www.kelloggs.es/content/dam/newton/media/manual_de_nutricion_new/Manual_Nutricion_Kel
loggs_Capitulo_28.pdf, visitado el 2 de octubre de 2016.
González, R. & Bevilacqua J. (2009). Disfagia en el paciente neurológico. Revista Hospital Clínico
Universidad de Chile. 20, 252-62.
Hernández, R., Fernández, C. & Baptista, P. (2010) Metodología de la Investigación (5ta Edición).
México: McGraw-Hill Interamericana.
Herrera, O., Infante, J., Casares, F. & Varela, A. (2009). Miastenia Gravis: diagnóstico y tratamiento.
Revista archivo médico de Camagüey, 13(5).
Instituto Nacional del Cáncer. (2016). Tumores del sistema nervioso central en adultos: Tratamiento–
Versión para pacientes. [En línea]. Disponible en:
http://www.cancer.gov/espanol/tipos/cerebro/paciente/tratamiento-cerebro-adultos-pdq, visitado el 24
de mayo de 2016.
Jacobsson, C., Axelsson, K., Osterlind, P. &Norberg, A. (2000). How people with stroke and healthy
older people experience the eating process. Journal of Clinical Nursing, 9(2), 255-64.
Kelley, W. (1992). Medicina Interna (2° Ed.). Buenos Aires: Médica Panamericana. Larousse
Editorial.
Kunieda, K., Ohno, T., Fujishima, I., Hojo, K. & Morita, T. (2013). Reliability and validity of a tool to
measure the severity of dysphagia: The Food Intake Level Scale. Journal of Pain and Symptom
Management, 46(2), 201-6.
Logemann, J. (1983). Evaluación y tratamiento de los trastornos de la deglución. San Diego: College
Hill Press.
65
Logemann, J. (2010). Disfagia (dificultad para deglutir o dificultad para movilizar el alimento de la de
la boca al estómago). [En línea]. Disponible en: http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/es/article/8/,
visitado el 17 de abril de 2016.
Lopez, M. (2002). Estrategias actuales para diagnóstico y tratamiento de pacientes con sialorrea.
Revista clínica española, 202(8), 3.
Marchesan, I. (2002). Deglución, diagnóstico y posibilidades terapéuticas. [En Línea]. Disponible en:
http://www.cefac.br/library/artigos/780fdf14277b1af07db1a4926024c68f.pdf, visitado el 24 de
septiembre del 2016.
Memorial Sloan Kettering Cancer Center. (2015). Guía alimentaria para dietas blandas y purés.
Educación para pacientes y cuidadores. [En línea]. Disponible en https://www.mskcc.org/es/cancer-
care/patient-education/eating-guide-pureed-and-mechanical-soft-diets visitado el 17 de Octubre del
2016.
Micheli, F. (2006). Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados (2° Ed). Buenos Aires: Médica
Panamericana.
Ministerio de Salud. (2013). Guía Clínica AUGE de Accidente Cerebrovascular isquémico en personas
de 15 años y más. [En Línea]. Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/articles-
645_recurso_1.pdf, visitado el 24 de septiembre del 2016.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (2012). Enfermedades de la neurona motora.
[En Línea]. Disponible en:
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/enfermedades_de_la_neurona_motora.htm, visitado el 24 de
mayo de 2016.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke. (2013). Conozca qué son los ataques o
derrames cerebrales. [En Línea]. Disponible en:
http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/ataque_cerebral.htm, visitado el 24 de mayo de 2016.
Navas, G. (2003). Trastorno del Mecanismo Succión Deglución. Revista GASTROHNUP (5), 73-75.
Nazar, G., Ortega, A. & Fuentealba, I. (2009). Evaluación y manejo integral de la disfagia orofaríngea.
Revista médica Clínica Las Condes, 20(4), 449-457.
66
Nazar, G., Ortega, A., Ortega, J. & Fuentealba, I. (2008). Evaluación fibroscópica de la deglución.
Revista Otorrinolaringológica de Cirugía de cuello y cabeza, 68(2), 131-142.
O’Neil, K., Purdy, M., Falk, J. & Gallo, L. (1999). The Dysphagia Outcome and Severity Scale.
Dysphagia Research Society, 14, 139-145
Organización Mundial de la Salud (2014). ¿Qué son los trastornos neurológicos?. [En Línea].
Disponible en: http://www.who.int/features/qa/55/es/, visitado el 24 de mayo de 2016.
Padovani, A., Moraes, D., Mangili, L., Andrade, C. (2007). Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação
do Risco para Disfagia (PARD). Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia 12(3):199-205
Pérez, J. (2006). Síndrome de Güillain Barré (SGB). Actualización. Acta Neurológica Colombiana,
22(2), 201-208
Porras, M., Núñez, L., Plascencia, N., Quiñones, S. & Sauri, S. (2007). Esclerosis múltiple. Revista
Mexicana de Neurociencia, 8(1).
Puga, S., Padrón, A., & Bravo, R. (2003). Síndrome de Guillain Barré. Revista Cubana de Medicina
8(2).
Ruiz de León, A. & Clavé, P. (2007). Videofluroscopía y disfagia neurogénica. Revista Española de
Enfermedades digestivas. 99(1), 3-6.
Sánchez, I., Ferrero, A., Aguilar, J., Climent, J., Conejero, J., Flórez, M., Peña, A. & Zambudio, R.
(2006). Manual SERMEF de rehabilitación y medicina física. Buenos Aires; Madrid: Médica
Panamericana.
Sancho, J., Vergara, P. & González, L. (2004). Trastornos de la deglución y neumonía por aspiración
en las enfermedades neuromusculares. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología, 7(1), 2-
12.
67
Shaker, R., Easterlling, C., Belafsky, P. & Postma, G. (2013). Principles of Deglution.A
multidisciplinary Test for Swallowing and its Disorders.New York: Editorial Springer.
Terré, R. (2009). Disfagia orofaríngea secundaria a daño cerebral: diagnóstico, evolución, factores
pronósticos y tratamiento con toxina botulínica. (Tesis doctoral, Universidad Autónoma de Barcelona,
Barcelona). Recuperado de
http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/4539/rtb1de1.pdf;jsessionid=FD164A93F1984F6D9381CC
B1E328A606?sequence=1
Tobar, R., Campos, C., Cancino, V., Diez de Medina, M. & Fierro, N. (2015). Dominio del profesional
fonoaudiólogo para la determinación del grado de viscosidad de alimentos líquidos. Tesis de
pregrado. Santiago: Universidad de Chile, Facultad de Medicina, Departamento de Fonoaudiología.
Trapl, M., Enderle, P., Nowotny, M., Teuschl, Y., Matz, K., Dachenhausen, A. &Brainin, M.
(2007).Dysphagia Bedside Screening for Acute-Stroke Patients.American Heart & Stroke Asossiation,
Inc, 38, 2948-2952.
Vargas, M. (2015). Signos Acústicos de la Fisiología Deglutoria. Revista Signos Fónicos, 1(1).
Velasco, M.& García-Peris, P. (2009). Causas y diagnóstico de la disfagia. Nutrición Hospitalaria 2(2)
Grupo aula médica. Madrid España.
Webb, W. & Adler, R. (2010). Neurología para el Logopeda. Barcelona: Editorial Elsevier Masson.
68
9. ANEXOS
69
FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE FONOAUDIOLOGIA
Campus San Felipe
Estimado/a Fonoaudiólogo/a:
Presente
De nuestra consideración:
FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA DE FONOAUDIOLOGIA
Campus San Felipe
Estimado/a Fonoaudiólogo/a,
Junto con saludarle, es de nuestro agrado de invitarlo a participar como juez experto
en nuestro seminario de investigación denominado “ Protocolo de evaluación
funcional de la deglución en pacientes adultos para ser usado en la clínica
fonoaudiológica” realizado por nuestro grupo de alumnos tesistas de lacarrera de
Fonoaudiología de la Universidad de Valparaíso, Campus San Felipe. Su
participación consta de responder una entrevista semiestructurada en cuanto al
contenido y diseño del protocolo, y tiene como objetivo generar una retroalimentación
por parte de profesionales que se desempeñen en el área de deglución.
Se despiden atentamente,
Andrés Aguirre M
Javiera Carrasco N
Pablo Conejeros M
Francisca Zúñiga Q
Septiembre, 2016
71
Entrevista asesores
Las siguientes preguntas van dirigidas a los asesores para recopilar información a considerar
en el proceso de creación del “Protocolo de evaluación funcional de la deglución en pacientes
adultos para ser usado en la clínica fonoaudiológica”.
1) ¿Qué utiliza para evaluar deglución? ¿Adapta alguno de los test existentes para evaluar?
¿Por qué no utiliza otros test (Protocolo de evaluación clínica de la degluciónde González
y Toledo, GUSS, MECV-V y Test del agua)?.
2) Dentro de las pautas utiliza ¿Qué ítems no realiza? ¿Cuáles son los ítems generales que
evalúa? ¿Podría explicarlos?
3) ¿Está conforme con el instrumento que utiliza actualmente?
4) ¿Qué materiales utiliza usted para evaluar la deglución? En cuando a las cantidades
¿cuánto utiliza para evaluar? ¿Por qué?
5) ¿Qué utilizaría para disminuir la subjetividad al momento de evaluar?
6) ¿Qué método prefiere, auscultación digital u otro? ¿Por qué?
7) ¿Utilizaría otro instrumento para evaluar?, por favor fundamentar.
8) ¿Qué escala de severidad utiliza? ¿Qué opina de dicha escala?
9) ¿En qué casos sugeriría un test objetivo de la evaluación y por qué?
10) ¿En qué caso sugeriría un método alternativo de alimentación y por qué?
11) ¿Qué opina de cuantificar la evaluación?
12) ¿En qué se basa para entregar sugerencias al paciente?
Comentarios:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________
72
Se plantea una pregunta de manera general, que es válida hasta la pregunta N°8 para
cada ítem y sub ítem para que usted analice, rogamos responder esta entrevista habiendo
leído previamente el protocolo que fue adjunto al mail de contacto. De antemano muchas
gracias.
¿Qué opina usted acerca de los ítems, subítems y contenidos que se consideran en el protocolo
de evaluación? ¿Sugiere alguna modificación de algún o algunos puntos? Fundamente.
1- Estado neurocognitivo:
1.1.Estado neurológico: coma, sopor profundo, sopor superficial, obnubilado, vigil.
1.2.Estado cognitivo: orientación espacial, orientación temporal, comprensión de
órdenes.
2- Examen facial oral:
2.1. Facial: paresia bilateral, paresia (derecha, izquierda), parálisis bilateral, parálisis
(derecha, izquierda), normal.
2.2. Cavidad oral: estado, dentición, úvula, labios (mantención de labios cerrados).
2.3. Lengua: desviación, movimientos involuntarios, lateralización, movimiento antero-
posterior
2.4 Apertura y cierre mandibular
73
3- Evaluación indirecta:
5- Alteraciones de seguridad:
5.1 Tos o carraspera: antes, durante y post deglutoria.
5.2 Cambios de voz:
5.3 Déficit de ascenso laríngeo:
5.4 Desaturación de oxígeno:
5.5 Apremio respiratorio:
6- Alteraciones de la eficacia
6.1 Escape anterior:
6.2 Regurgitación nasal:
6.3 Degluciones múltiples:
6.4 Residuo oral:
6.5 Residuo faríngeo:
9- ¿Qué opina sobre los materiales considerados para evaluar con respecto a su calidady
pertinencia? Fundamente su respuesta.
10- ¿Qué opina sobre el recuadro de diagnóstico que se entrega en el protocolo, estepermite
un acercamiento real al diagnóstico de la alteración deglución en adultos con daño
neurológico? Fundamente su respuesta.
11- ¿Qué opinión le merece los ítems que considera el protocolo? Fundamente surespuesta.
12- ¿Qué piensa respecto del protocolo de instrucciones? Fundamente su respuesta.
13- ¿Qué piensa respecto a la funcionalidad de este protocolo? Fundamente surespuesta.
74
14- ¿Qué opina respecto al cuadro resumen del protocolo para guiar el
diagnóstico?Fundamente su respuesta.
15- ¿Qué le parece que el tiempo para aplicar el protocolo se haya establecido en 30minutos?
Fundamente su respuesta.
16- ¿Qué opina respecto al formato del protocolo en cuanto a letra, tamaño yconsignación?
Fundamente su respuesta.
17- ¿Qué opina sobre la escala de severidad que se entrega en el protocolo deevaluación?
Fundamente su respuesta.
18- ¿Qué piensa respecto a recomendar este protocolo en su lugar de trabajo o a otroscolegas?
Fundamente su respuesta.
Comentarios:____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________________
75
(EXTRACTO)
Autora:
Coautores:
Andrés Aguirre Muñoz
Javiera Carrasco Navea
Pablo Conejeros Mariangel
Francisca Zúñiga Queraltó
Diciembre de 2016
FLUJOGRAMA DE APLICACIÓN 76
(Rodríguez-NanjaríAguirre, Conejeros,
Carrasco, Zúñiga 2016)
INSTRUCCIONES PREVIAS
ANTECEDENTES
Estos antecedentes serán extraídos de la ficha clínica o anamnesis del paciente. En el caso del
diagnóstico médico es importante consignar la o las patologías que pueden causar la alteración de la
deglución. Además, en este apartado se debe registrar la vía de alimentación actual del paciente.
EVALUACIÓN INDIRECTA
ADMINISTRACIÓN: VALORACIÓN
• Coma: el paciente no despierta ante ningún
estímulo. Ocasionalmente puede tener una
respuesta motora reactiva.
Se entablará una
• Sopor profundo: sujeto dormido, pero reacciona
Neurológico
conversación con él
ante estímulo doloroso.
paciente para evaluar el
Estado
procedimiento a realizar.
somnolencia.
• Vigil: despierto y consciente.
(Gacitúa, 2011)
El examinador da una • Sencillas: realiza sólo la orden sencilla.
Comprensión de
ADMINISTRACIÓN: Se examina el rostro del paciente mediante observación clínica y tacto, luego se
solicita que abra su boca, utilizando un baja lenguas, guantes y linterna. Por medio de la fisiología se
evalúa el correcto funcionamiento de los pares craneales involucrados en el proceso deglutorio.En
caso que el paciente no responda o no comprenda la instrucción, el examinador dará el modelo bajo
el método de imitación.
presencia de las
• Prótesis Inferior/Superior Parcial / Desajustada (Eustaquio,
piezas dentales o
M. 2008): se consigna si presenta prótesis inferior (o
existencia de
superior), luego se marca en el recuadro “parcial” si solo
prótesis.
EXAMEN OROFACIAL
pérdida no
intencional de saliva (Chauán, Berna, Cruzat, Espinoza-Palma & Saumann, 2012)
desde la boca
hacia el exterior.
79
Reposo
oscilatorios rítmicos involuntarios en la lengua.
movimiento. • Protrusión lingual (Bleeckx, 2004): movimiento involuntario
anteroposterior de la lengua causado por un daño
neurológico.
• Adecuado: la lengua permanece estable con ausencia
de movimientos involuntarios.
Se solicita al usuario • Desviación a derecha: la lengua se desvía hacia el lado
que saque la lengua. derecho.
Protrusión
media.
(Webb & Adler, 2010)
Se le indica al • Nula: no es capaz de realizar el movimiento lingual.
paciente que saque • Insuficiente: realiza el movimiento, pero no se cumplen en
Laterali-
zación
(Otero, 2005)
• Ausente: el paciente no es capaz de producir tos.
Voluntaria
Se le pida al paciente que • Ineficiente (Trebbia & cols. citado por Céspedes& cols.,
tosa para valorar
Tos
presenta tos en el
transcurso de la eliminar residuos laríngeos, logrando así una protección de
evaluación; antes, la vía aérea en el proceso deglutorio.
durante o después de la
deglución (Bleeckx, 2004).
80
Deglución
• Retardado: inicio del reflejo deglutorio de 2 a 3 segundos
& Falduti, 2014).Si la
instrucción no es • Adecuado: Inicio del reflejo deglutorio al segundo
comprendida, este se
(Bleeckx, 2004)
evaluará en el ítem con
consistencias.
…
81