Protocolo Induccion Del Parto

Página : 1/26
PROTOCOLO: INDUCCION DEL PARTO
HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Elaborado por: David López Varga Aprobado por: Dirección Medica
Dr. Jaime López
Fecha de elaboración:2014 Fecha de aprobación: 09 Marzo 2015
Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

Actualizado por: Dr. David López Vargas, Mayo 2018
Fecha de aprobación: Mayo 2018
PROTOCOLO:
INDUCCION DEL
PARTO
1
Página : 1/23

Dr. Jaime López

Actualizado por: Dr.David López Vargas, Mayo 2018
1. INTRODUCCIÓN
La Inducción del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones

uterinas, antes del comienzo del parto espontáneo, en un intento de que el parto tenga
lugar por vía vaginal, cuando hay Indicación de finalizar la gestación.
La inducción se asocia con un aumento de complicaciones en comparación con el
trabajo de parto espontáneo (corioamnionitis por rotura prolongada de membranas;
hiperestimulación uterina y alteración de frecuencia cardiaca fetal), por ello siempre que
se decide finalizar un embarazo mediante una inducción es necesario “sentar”
correctamente la indicación, estableciendo una cuidadosa relación riesgo-beneficio,
elegir cuidadosamente las semanas de gestación (para evitar la prematuridad iatrógena)
y el método más adecuado de inducción.
Está indicada la Inducción del Parto, cuando los beneficios de finalizar la gestación
para la salud de la madre y el feto son mayores que los de permitir que el
embarazo continúe.
Se consideran indicaciones las complicaciones maternas, médicas y del embarazo:
diabetes tipo 1, nefropatía y neumopatías crónicas, preeclampsia, hipertensión crónica,
colestasis intrahepática del embarazo, rotura prematura de membranas, embarazo
prolongado, corioamnionitis, retraso del crecimiento fetal intrauterino, perfil biofísico
alterado y cuando se produce muerte fetal.
Tiene que explicarse a la paciente la indicación de la inducción y solicitar

consentimiento verbal y escrito para poder realizar el procedimiento.
Cuando la situación clínica refleja que la gestación debe finalizar con rapidez o que la
evolución vaginal del parto no puede continuar con seguridad para la madre y el hijo,
se debe realizar una cesárea.
La inducción del parto está contraindicada en caso de: placenta previa; situación
transversa; miomectomía previa con acceso a cavidad; cesárea anterior con incisión
uterina clásica o en T invertida; rotura uterina previa; macrosomía fetal importante;
carcinoma invasor del cérvix uterino y herpes genital activo.
Se debe tener precaución especial, por el riesgo aumentado de rotura uterina en caso de
cesárea anterior y cuando hay hiperdistensión uterina (embarazo gemelar,
polihidramnios, multiparidad y macrosomía importante).
La Inducción Electiva es el inicio del trabajo de parto sin indicación médica ni

obstétrica. Los factores a favor de la inducción electiva son el deseo de la paciente y
Página : 1/23

Dr. Jaime López

Actualizado por: Dr.David López Vargas, Mayo 2018
la conveniencia del médico. Debe desaconsejarse la práctica de la inducción electiva

del trabajo de parto en primíparas ya que está incrementado el riesgo de cesárea y se
dobla el riesgo relativo de ventilación asistida en los neonato.
Página : 1/28

Dr. Jaime López

Una vez que se ha tomado la decisión de inducir el parto, deben tenerse en cuenta
ciertos factores clínicos: paridad, el estado de las membranas (rotas o íntegras), las
condiciones cervicales (favorable o desfavorable); bienestar fetal en el registro
cardiotocográfico y si hay un antecedente de cesárea previa. Todos esos factores o
situaciones clínicas son importantes para tomar la decisión de que método de Inducción
del parto vamos a indicar.
Existe buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones

obstétricas en que ésta se lleva a cabo, por ello es importante que el cérvix uterino sea
favorable. Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso de la inducción, es el
descrito por Bishop (1964). Hay que puntuar: La dilatación, el borramiento, la altura de
la presentación, la consistencia y la posición del cérvix. Así, si el Test de Bishop es  7,
la cifra de éxitos se situa entre el 95-99 %; si es de 5 a 6, en un 80-85 % y si es  de 4
en el 50 %.
A medida que la puntuación de Bishop disminuye, la tasa de fracaso de inducción
aumenta. Un test de Bishop igual o menor de 4 se considera un cérvix muy
desfavorable y por tanto indicación para maduración cervical con Prostaglandinas E1.
4
Página : 1/28

Dr. Jaime López

2. TÉCNICA PARA LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA (i.v.)

HOSPITAL SON DURETA
SIEMPRE CON BOMBA DE DOSIS INICIAL AUMENTO DOSIS INTERVALO DOSIS DOSIS MÁXIMA
INFUSIÓN Y DILUIDA EN
SOLUCION SALINA balanceada
(ClNa 0.9% ó S.Ringer lactato):
5 U en 500 ml ó 1 mU/min (6 ml/h) Doblar dosis hasta conseguir 30 min 30 mU/min (180 ml/h)**
10 U en 1000 ml dinámica eficaz o
alcanzar 48 ml/h*
CESÁREA ANTERIOR 1 mU/min (6 ml/h) 1-2 mU/min (6-12 ml/h) 20 min 30 mU/min (180ml/ h)
MONITORIZACIÓN EXTERNA DE FCF Y DINÁMICA UTERINA El uso de oxitocina no es por sí mismo indicación para emplear catéter
interno de presión, salvo en caso de no conseguir registrar dinámica uterina o anormal progreso del parto.
*A partir de 48 ml/h (8 mU/min), el incremento de dosis se reducirá a 2-3 mU/min (12-18 ml/h) cada 20 minutos para evitar la aparición de
Hiperestimulación. (Williams 2002). Una vez que el trabajo de parto avanza y la intensidad de las contracciones uterinas aumenta, debe
disminuirse la velocidad de infusión de oxitocina.
5
Página : 1/28

Dr. Jaime López

**La dosis máxima será de 30 mU/min (180 ml/h). Si se emplean dosis más elevadas, el incremento debe ser muy prudente y con una estrecha
vigilancia de la infusión siempre con bomba y con monitorización interna de FCF y dinámica uterina con el fin de evitar una hiperestimulación.
No debe superarse nunca la dosis máxima de 40 mU/min (240 ml/h).
6
Página : 1/28

Dr. Jaime López

3. INDUCCIÓN DEL PARTO CON OXITOCINA (i.v.) EN SALA DE PARTOS.
El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir “cambios cervicales” y “el descenso
fetal”, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal. Se trata de conseguir
contracciones cada 2-3 minutos, con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60
mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg.
La oxitocina sintética (Syntocinón) es uno de los medicamentos de uso muy frecuente para inducir o
conducir el trabajo de parto. La indicación de administrar oxitocina corresponde siempre al Médico
previa evaluación clínica de cada caso.
La mujer debe estar controlada durante la administración de Oxitocina, por el equipo Matrona-
Médico.
Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y solicitar su autorización.
No hay unanimidad en cuanto al momento en que debe realizarse la Amniorrexis Artificial, pero parece
recomendable que se haga al inicio de la inducción, excepto cuando la cabeza fetal está muy alta y
cuando hay riesgo infeccioso. Siempre debe asociarse este procedimiento a la administración de
oxitocina ev. (para complementar y potenciar la acción de la Oxitocina .
Una reciente revisión de Cochrane (2005) informa que la amniorrexis artificial y la administración de
oxitocina ev es una combinación de 2 métodos de inducción del parto y ambos son utilizados en la
práctica clínica. No hay suficiente evidencia sobre efectividad y seguridad de esos métodos y no se
pueden hacer recomendaciones para la práctica clínica sobre la base de esta revisión (70 estudios,
incluyendo 2566 mujeres).
La amniorrexis artificial, electiva, para acelerar el trabajo de parto, es uno de los procedimientos más
utilizados en obstetricia. Hay controversia sobre si se obtienen más beneficios que riesgos, por ello
debería reservarse para mujeres con anormal progreso del parto. No es una intervención carente de
riesgos (infección y prolapso de cordón), por lo tanto deben tenerse en cuenta ciertas precauciones para
minimizar el riesgo de prolapso de cordón: evitar desalojar la cabeza fetal de la pelvis (el ayudante tiene
que ejercer presión fúndica y suprapúbica simultáneamente) y controlar la frecuencia cardiaca fetal antes
e inmediatamente después del procedimiento.
Hay que realizar pH, si se observan registros de frecuencia cardiaca fetal no reactivos o de difícil
valoración (intranquilizadores) tales como variabilidad mínima o ausente mantenida; desaceleraciones
tardías que no se corrigen con el cambio de decúbito y en caso de taquicardia fetal.
No existe justificación para retrasar el inicio de la Analgesia Epidural hasta alcanzar cierta
dilatación cervical. En ausencia de contraindicación médica, la petición de la madre es indicación
suficiente para el alivio del dolor durante el parto.
Actualmente no se considera estrictamente necesario el ayuno absoluto durante la inducción del parto.
Hay un estudio reciente en el que se compara la administración de bebidas isotónicas durante la
inducción con la ingesta de agua. Parece disminuir el riesgo potencial de acidosis materna asociada al
ayuno, sin aumentar el volumen gástrico o el riesgo de náuseas o vómitos. Hay que consultar al
anestesista antes de administrarlas.
7
Página : 1/28

Dr. Jaime López

Existen diferentes protocolos de dosificación de oxitocina. Cualquiera de los diferentes regímenes de

oxitocina es apropiado para la estimulación del trabajo de parto.
Antes de administrar Oxitocina hay que realizar MONITORIZACIÓN EXTERNA de FCF y Dinámica
Uterina. El uso de oxitocina no es por sí mismo indicación para emplear catéter de presión interna.
Los factores predictivos más importantes de la DOSIS DE OXITOCINA son: La dilatación cervical, la
paridad y la edad gestacional.
La respuesta uterina a la infusión de oxitocina se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos
para alcanzar una concentración plasmática estable, motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras
este intervalo. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada
paciente), por lo que lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y
una progresión adecuada del parto, con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.
Cuando se suspende la oxitocina, la concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida

media es de 5 minutos.
Caldeyro Barcia y Poseiro introdujeron el concepto de Unidades Montevideo (UM) para definir la
actividad uterina: es el resultado de la Intensidad de una contracción en mmHg (aumento de la
presión uterina por encima del tono basal) multiplicado por la frecuencia de contracciones cada 10
minutos. Así, el trabajo de parto clínico comienza en el momento que la actividad uterina llega a 80 y
120 UM (3 contracciones de 40 mmHg cada 10 minutos). El patrón de contracción medio cuyo resultado
es la progresión hacia un parto vaginal, se sitúa entre 140-150 UM. La velocidad de de dilatación de 1-2
cm por hora es aceptada como evidencia de progreso, después de haber conseguido una actividad uterina
satisfactoria con oxitocina.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, recomienda que antes de diagnosticar distocia por
falta de progresión del trabajo de parto en el primer periodo, deben cumplirse dos requisitos:
1) Haber completado la fase latente e iniciado la fase activa del trabajo de parto
(comienza cuando el cérvix alcanza 4 cm o más de dilatación).
2) El patrón de contracciones debe ser de 200-225 UM (en un periodo de 10 minutos)
durante 2 horas sin cambios cervicales.
La indicación más frecuente para realizar la primera cesárea es por Distocia. Sin embargo, los factores
que contribuyen a ello son objeto de controversia: diagnóstico incorrecto, insuficiente estimulación con
oxitocina en mujeres con trabajo de parto lento; la analgesia epidural y el temor a litigios jurídicos. La
variabilidad en los criterios utilizados para el diagnóstico, es un determinante fundamental del aumento de
las cesáreas por distocia. Gifford en el año 2000 publicó que el 25% de las cesáreas efectuadas en EEUU
por falta de progresión del parto corespondían a mujeres con dilatación cervical menor de 4 cm. Esta
práctica es contraria a las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos que
indica que el cérvix debe estar dilatado 4 cm o más antes de indicar el diagnóstico de distocia. A menudo
el diagnóstico, se establece antes de la fase activa del trabajo de parto y por tanto antes de un intento
adecuado del trabajo de parto.
8
Página : 1/28

Dr. Jaime López

4. COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA.

1 Hiperestimulación uterina:
Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran más
de 60-90 segundos, o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg. En pacientes
hipersensibles a la oxitocina, aunque se administre de forma adecuada puede producirse
hipertonía uterina.
La actividad uterina muy frecuente o el aumento del tono miometrial pueden causar hipoperfusión
úteroplacentaria e hipoxia fetal. También pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento
prematuro de placenta, parto precipitado y hemorragia postparto por atonía uterina.
Las medidas terapéuticas para controlar la hiperestimulación son: interrumpir la infusión de
oxitocina; colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo.
2 Rotura uterina:
El primer signo suele ser una alteración de frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco;
desaparición de la dinámica uterina y pérdida de altura de la presentación.
Se debe extremar la vigilancia cuando se administra oxitocina o prostaglandinas a pacientes con
mayor riesgo de rotura uterina: mujeres con cicatriz uterina previa y en caso de sobredistensión
uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, grandes multíparas, feto macrosómico).
3 Intoxicación hídrica:
La oxitocina tiene propiedades antidiuréticas, por ello si se administra en altas dosis (más de 30
mU/min //180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotónicas puede producir
una hiponatremia sintomática. La intoxicación hídrica conduce a hiponatremia, convulsiones,
coma, insuficiencia cardiaca e incluso la muerte.
El uso juicioso de oxitocina y la vigilancia intensa de la dosis y balance de líquidos, evitan esta
grave complicación.
Debe evitarse la administración iv. rápida de oxitocina sin diluir ya que puede producir efectos
cardiovasculares graves (hipotensión).
Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad hepática,
alcoholismo, epilepsia, etc...
En caso de empleo de altas dosis se puede producir hiperbilirrubinemia neonatal.
Interacciones farmacológicas.
Las prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitocina, por ello se recomienda no usar
ambos-medicamentos-simultáneamente.
9
Página : 1/26

Dr. Jaime López

5. PREINDUCCIÓN DEL PARTO.

En los últimos años se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para madurar el cérvix
uterino. Los ensayos clínicos demuestran que las Prostaglandinas acortan el intervalo Inducción-
Parto ya que producen una mejoría significativa del Test de Bishop sin incrementar la tasa de
cesáreas; producen cambios histológicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al
comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y
aumento del contenido hídrico de la submucosa). A la vez tienen un efecto oxitócico potente sobre
la actividad uterina, por ello existe la posibilidad de que se produzca Hiperestimulación uterina, que
puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (este riesgo es inferior al 1%). Como
consecuencia de este efecto no deseado puede producirse Rotura Uterina.
Las PG por vía parenteral deben ser desechadas para la preinducción, por sus efectos secundarios.
Entre las prostaglandinas por vía local, el preparado más efectivo es la Dinoprostona (PG E2),
que se presenta en forma de gel (Prepidil) o dispositivo vaginal de liberación lenta (Propess).
Prepidil gel (0.5 mg de Dinoprostona): El fármaco está disuelto en un gel y se coloca en el canal
endocervical, nunca por encima del orificio cervical interno, para evitar producir hiperestimulación.
La dosis es de: 0.5 mg/6h y máximo 3 aplicaciones. Hay que esperar al menos 6 horas antes de
utilizar la oxitocina.
Dispositivo de liberación vaginal controlada y constante (Propess): 10 mg de Dinoprostona
Sistema de liberación vaginal controlada y constante a una velocidad de 0.3 mg/h durante 12-24 h
en mujeres con bolsa íntegra, mientras que la liberación en mujeres con rotura prematura de
membranas es algo más alta (0.4 mg/h) y más variable. No se recomienda el empleo de una
segunda dosis.
Se debe esperar 30 minutos desde su retirada antes de utilizar oxitocina.
La ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier complicación en la
madre o en el feto (hiperdinamia o pérdida del bienestar fetal). Si no hay complicación, se debe
retirar cuando se ha completado la maduración cervical (test de Bishop igual o mayor de 7) o si han
transcurrido 12 h desde su colocación.
Complicaciones y efectos adversos de las PG.

Nauseas, vómitos, fiebre y diarrea asociados a la absorción sistémica del preparado, taquisistolia,
hipertonía, hiperestimulación, hipotensión o taquicardia.
Ante la presencia de hiperestimulación se debe extraer el gel que se encuentre en vagina con una
esponja/gasa y el dispositivo de Propess tirando suavemente de la cinta de recuperación, colocar a
la paciente en decúbito lateral y administrar en caso de que persista hiperdinamia, un útero
inhibidor.
No deben utilizarse prostaglandinas por el riesgo aumentado de rotura uterina: si el parto ha
comenzado; si se están administrando oxitócicos; en caso de multiparidad (4 ó más partos a
término); presentación anómala; desproporción pelvi-fetal; placenta previa; miomectomía con
entrada en cavidad o incisiones clásicas uterinas y en caso de determinada cirugía previa a nivel del
cérvix.
10
Página : 1/26

Dr. Jaime López

Precaución especial en caso de: hemorragia uterina de causa desconocida; glaucoma; asma
(a pesar de que la PG E2 es un broncodilatador); patología pulmonar, renal o hepática y en el
embarazo múltiple.
11
Página : 1/26

Dr. Jaime López

El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sintética (análogo de la PG E1) registrado para la

prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. Es barato y se almacena con facilidad a
temperatura ambiente. Tiene un importante efecto uterotónico, pero no está aprobada su
indicación en obstetricia. Sin embargo, se ha utilizado ampliamente (of label / uso compasivo)
para la interrupción del embarazo, la inducción del trabajo de parto y el tratamiento del tercer
estadío del parto. Se presenta en comprimidos de 100 y 200 mcg. Se absorbe con rapidez por vía
oral y vaginal.
Actualmente sigue sin tener indicación, recogida en su ficha técnica, para la Inducción de
Parto.
En una revisión reciente (Cochrane 2006) se ha comprobado, que el Misoprostol administrado
por vía oral es tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para inducir el parto, sin embargo se
desconoce cuál es la dosis más adecuada y permanecen dudas acerca de su seguridad, ya que tiene
una tasa relativamente más alta de hiperestimulación uterina poniendo en peligro la vida de la
madre y el feto. La eficacia por vía oral (la dosis no debería exceder a 50 mcg) es similar a la vía
vaginal (25 mcg/4h) y tiene tasas más bajas de hiperestimulación.
Basados solo en tres pequeños estudios clinicos (Cochrane, 2006), parece que la administración de
Misoprostol sublingual es al menos tan eficaz como cuando se administra la misma dosis por via
oral. No deberá administrarse hasta que se determine en estudios clínicos grandes su seguridad y la
dosis óptima.
En otro estudio (Crane 2006) se demostró también que el Misoprostol era más eficaz que la
dinoprostona, sin embargo no se redujo la tasa de cesáreas y se incrementó la tasa de
hiperestimulación. Además, en el subgrupo de nuliparas aumentó el número de recién nacidos que
ingresó en UCI.
12
Página : 1/26

Dr. Jaime López

6. TÉCNICA DE LA PREINDUCCIÓN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS.
1- Siempre tiene que haber indicación médica u obstétrica

2- Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito.
3- Valorar condiciones obstétricas mediante T. de Bishop para predecir el éxito de la inducción.
Si es igual o menor de 4 se considera un cérvix muy desfavorable y por tanto indicación
para maduración cervical con prostaglandinas: (a medida que la puntuación de Bishop
disminuye, la tasa de fracaso de inducción aumenta).
4- Monitorización basal previa para confirmar ausencia de dinámica uterina y bienestar fetal.
5- Antes de empezar la administración de Propess se debe interrumpir la toma de
antiinflamatorios no esteroideos, incluyendo AAS.
6- Se sacará del congelador en el momento de su utilización y se puede colocar sin espéculo.
7- Si no hay contraindicaciones, colocar la lámina de Propess intravaginal: en la parte alta del
fondo de saco posterior de vagina (perpendicular al cérvix), utilizando pequeñas cantidades de
lubricante soluble en agua para ayudar a la introducción. Una vez que se ha insertado, puede
cortarse la cinta de extracción con unas tijeras o bien introducirla dentro de vagina,
asegurándose siempre que se ha dejado fuera de vagina cantidad suficiente de cinta para poder
extraerla en caso de necesidad. No se debe meter el final de la cinta en la vagina puesto que
sería más difícil la extracción.
8- Después de la colocación del dispositivo, la paciente debe permanecer acostada durante 30
minutos, como mínimo y después puede deambular.
En ausencia de dinámica uterina, se monitoriza inicialmente la FCF y posteriormente se
pueden hacer “ventanas” de monitorización a intervalos frecuentes y regulares para
vigilar las contracciones uterinas y las condiciones fetales. Cuando se establezca una buena
dinámica uterina la monitorización debe ser continua.
9- Es necesario extraer el dispositivo vaginal de Propess cuando la maduración cervical se ha

completado (T.Bishop igual o mayor de 7) o en caso de que surgieran otros motivos:
hiperestimulación uterina o hipertonía; sospecha de pérdida del bienestar fetal y evidencia en
la madre de efectos sistémicos adversos producidos por la Dinoprostona, tales como: náuseas,
vómitos, hipotensión o taquicardia
10- Se recomienda después de retirar el dispositivo de Propess, esperar al menos 30 minutos
antes de iniciar la infusión con oxitocina. En caso de emplear Prepidil gel, la infusión de
oxitocina debe iniciarse 6 horas después de la última aplicación del gel.
11- En el caso de ser portadora de EGB, iniciar profilaxis antibiótica por vía iv al inicio de la pre-
inducción con prostaglandinas.
12- Nueva exploración de la paciente 6 horas después mediante: registro cardiotocográfico y
valoración de condiciones obstétricas.
13- Retirar el dispositivo 12 horas después de su colocación, realizar registro cardiotocográfico y
valoración de las condiciones obstétricas.
14- No debe administrarse una segunda dosis de Propess.
13
Página : 1/26

Dr. Jaime López

7. INDUCCIÓN EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR
Planear una cesárea electiva repetida o un parto vaginal en una paciente con cesárea anterior, está
asociado con beneficios y riesgos.
La evidencia para esas actuaciones procede de estudios no randomizados, asociados con posibles
sesgos. Por ello, los resultados y las conclusiones deben ser interpretados con precaución (Cochrane
2004-2006). Se necesitan estudios controlados y randomizados que nos aporten evidencia real sobre
los beneficios y riesgos de ambos procedimientos.
La cesárea tiene una tasa de morbimortalidad mayor que el parto vaginal (hemorragia, infección,
trombosis venosa en extremidades inferiores). A mayor número de cesáreas, aumenta la necesidad
de transfusión sanguínea y el riesgo de lesión a nivel de vejiga o intestino durante la cirugía.
Los recién nacidos por cesárea pueden presentar dificultad respiratoria (taquipnea transitoria) o
desarrollar síndrome de distress respiratorio y necesitar oxigenoterapia y larga permanencia
hospitalaria.
La inducción del parto, en estas pacientes aumenta el riesgo de rotura uterina (1%), produciendo
malos resultados maternos y fetales. Sin embargo, el parto vaginal después de una cesárea puede
evitar las complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la repetición de cesárea, problemas si
la placenta se desarrolla sobre la cicatriz uterina en un embarazo subsiguiente (placenta previa). En
otras ocasiones, la placenta puede desarrollarse dentro de la pared muscular del útero (placenta
ácreta y pércreta).
Sobre la seguridad de la Inducción del parto con prostaglandinas u oxitocina, hay pocos
estudios de buena calidad para tomar decisiones. De todos esos estudios se deduce un pequeño
aumento en la tasa de cesáreas y ligeramente elevado el riesgo de rotura uterina entre las
mujeres que tienen partos inducidos comparado con las mujeres que tienen inicio de parto
espontáneo (Donagh AS, BJOG, 2005).
También tienen más riesgo, las pacientes con morbilidad febril (infecciosa) en el postoperatorio de
la primera cesárea y cuando la cesárea anterior se realiza en gestación muy pretérmino (la incisión
transversa baja es a menudo realizada en un útero que no tiene bien desarrollado el segmento
inferior, lo que conduce en potencia a realizar una incisión insospechada en la porción contráctil del
útero); las pacientes con un intervalo corto entre partos(menos de 18 meses) y en aquellas con una
sola capa de cierre de pared uterina en la cesárea anterior.
Hay que diferenciar entre la rotura y la dehiscencia de una cicatriz de cesárea anterior.
En la rotura se abre la herida antigua en la mayor parte de su longitud con rotura de membranas,
comunicándose la cavidad uterina y la peritoneal y saliendo una parte del feto o todo él, a la cavidad
peritoneal. Suele haber sangrado importante de los bordes del desgarro uterino.
En la dehiscencia la apertura no afecta la totalidad de la cicatriz uterina previa, ya que el peritoneo
que cubre el defecto está íntegro. Las membranas fetales también están íntegras por lo que el feto no
es expulsado hacia la cavidad peritoneal. En este caso no suele haber sangrado o es mínimo, y la
morbi-mortalidad materna y perinatal es menor.
Está contraindicado un parto vaginal después de cesárea en las pacientes con:
1. Dos o más cesáreas previas.
2. Incisión clásica o T invertida
3. Miomectomía previa con entrada en cavidad uterina
4. Rotura uterina previa.
14
Página : 1/26

Dr. Jaime López

5. Placenta previa o mala presentación fetal

6. Las que rechazan la inducción del parto.
Sin embargo No está contraindicado el parto vaginal después de cesárea en caso de gestación
múltiple; diabetes mellitus; sospecha de macrosomía fetal y en el embarazo prolongado.
Pueden obtenerse resultados satisfactorios maternos y perinatales en un intento de parto vaginal en

pacientes con cesárea previa, cuando se utiliza un protocolo estandarizado de
manejo intraparto que engloba criterios claramente definidos de intervención
combinados con Cesárea Urgente cuando haya indicación
(O´Herlihy C, 2006).
15
Página : 1/26

Dr. Jaime López

8. PREINDUCCIÓN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS.
EN MUJERES CON CESÁREA ANTERIOR Y CÉRVIX DESFAVORABLE (TEST DE BISHOP

IGUAL O MENOR DE 4)
La cesárea anterior es por si misma contraindicación para la maduración cervical con PGE 1
Misoprostol (PG E1).
- Tiene que haber una Indicación Médica u Obstétrica.

- Se debe informar a la paciente de la Indicación de finalizar la gestación y de los
riesgos de cada uno de los procedimientos:
 si se realiza preinducción con prostaglandinas hay mayor riesgo de rotura
uterina.
 En caso de elegir cesárea electiva hay mayor riesgo durante la intervención
de hemorragias y complicaciones (lesiones vesicales o intestinales) por
adherencias a nivel de la cicatriz anterior.
- Obtener de la paciente su consentimiento verbal y escrito.
Es obligado un estricto control materno y fetal con Monitorización Continua de

frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina. (El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
recomienda que cuando se administre Oxitocina o Prostaglandinas a pacientes con cesárea
anterior se realice en la Sala de Partos o cerca de ella para poder practicar Cesárea Urgente si
aparece una complicación materna o fetal).
- Monitorización basal previa de frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina durante
20 minutos y valoración de condiciones obstétricas (Test de Bishop).
- Emplear exclusivamente dispositivo de liberación lenta (Propess).
- Monitorización externa CONTINUA durante todo el tiempo de la preinducción
(el primer signo de rotura uterina es una alteración de frecuencia cardiaca fetal de
inicio brusco).
- Retirar el dispositivo: si aparece hiperdinamia o alteración de frecuencia cardiaca
fetal; si se ha completado la maduración del cérvix (Test de Bishop igual o mayor de 7) y
cuando se han cumplido 12 h desde su colocación. Si persiste hiperdinamia, después
de retirar el dispositivo, administrar Prepar (iv) a dosis útero-inhibidoras.
16
Página : 1/26

Dr. Jaime López

9. INDUCCIÓN DEL PARTO CON OXITOCINA

EN PACIENTE CON CESÁREA ANTERIOR Y CÉRVIX FAVORABLE
Indicación médica u obstétrica.

La estimulación con oxitocina no está contraindicada, aunque puede estar asociada con aumento
de riesgo de rotura uterina, por tanto se debe obtener de la paciente su consentimiento verbal y
escrito.
Técnica:
o Monitorización EXTERNA de frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina
(salvo en caso de no conseguir registrar dinámica uterina o anormal progreso del
parto).
o Si no hay dinámica uterina iniciar la administración de oxitocina prudentemente,
siempre con bomba de infusión y diluida en suero fisiológico (5 U en 500 ml ó
10 U en 1000 ml).
o Dosis de inicio: 1 mU/min. (6 ml/h).
o El aumento de dosis, si fuera necesario: 1-2 mU/min. (6-12 ml/h) cada 20 min.
o Interrumpir la administración de oxitocina si se registran más de 200 UM.
Se requiere Vigilar el Progreso del Parto, ya que si hay evidencia de parto estacionado o
prolongado estaría asociado con un aumento del riesgo de rotura uterina.
La analgesia epidural es el método de elección, ya que no enmascara los síntomas de rotura

uterina (registro de frecuencia cardiaca fetal patológica de inicio brusco; desaparición de la
dinámica uterina; sangrado vaginal; pérdida de altura de la presentación).
La sospecha de rotura uterina requiere CESÁREA URGENTE para disminuir la
morbimortalidad materna y fetal.
Durante el periodo expulsivo:

Evitar la maniobra de Kristeller.
No es necesario instrumentación sistemática ni examen digital de la cicatriz postparto.
Si existe metrorragia o clínica sugestiva de rotura uterina se debe realizar LAPAROTOMÍA
exploradora.
17
Página : 1/26

Dr. Jaime López

10. INDUCCION DEL PARTO.
EN PACIENTES CON MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Cuando se produce muerte fetal intrauterina, se debe informar a la paciente sobre las opciones que
hay para su cuidado:
a) Manejo expectante, esperando el comienzo espontáneo del parto y realizando controles de

pruebas de coagulación semanales.
b) Inducción del parto.
La mayoría de mujeres (más del 90%) comienzan a tener contracciones y el parto se desencadena
aproximadamente 3 semanas después de la muerte fetal, pero si el parto no comienza, hay riesgo de
desarrollar coagulación intravascular diseminada (CID). Esta complicación aparece, cuando se
consumen rápidamente varios factores de coagulación antes de que sean reemplazados,
incrementando el riesgo de hemorragia severa.
Si la paciente decide Inducción del Parto, el Misoprostol es el fármaco ideal.

Hay que solicitar consentimiento informado.
Existen numerosos estudios con gran variación en la dosis de administración. Sin embargo no hay
consenso sobre la dosis óptima ni el intervalo adecuado entre dosis.
Con respecto a la vía de administración, parece que la vía vaginal es más eficaz que la oral y tiene
menos efectos secundarios gastrointestinales.
Actualmente se recomienda para la inducción por muerte fetal de 24 a 34 semanas: una dosis
reducida: 200 mcg/6h vía vaginal.
A partir de las 34 semanas podrían ser suficientes dosis de 100 mcg cada 6-12h.
En gestación a término podría ser suficiente una dosis más baja (50 mcg/6-12h).
Se necesitan más estudios para poder determinar la dosis adecuada en función de la edad
gestacional.
El misoprostol está CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR por

el riesgo aumentado de rotura uterina. En estas pacientes con cesárea previa, debe utilizarse
Dinoprostona (PG E2) para la inducción del parto, solicitando su consentimiento e informándole
del pequeño riesgo de rotura uterina.
18
Página : 1/26

Dr. Jaime López

11. BIBLIOGRAFÍA
Magna EF et al
Cervical nipening before medical induction of labor: a comparison of Prostaglandin E2, estradial
and oxytocin.
Am J Obstet Gynecol; 172: 1702-6. 1995
Geoffrey C,Luke Z
ABC of labour care: Induction
Br J Obstet Gynaecol; 318; 71-89, 1999.
Jackson M and Regan C

Inducción electiva del trabajo de parto.
Clínicas de Obstetricia y Ginecología; 3: 461-469, 2000.
Tan BP and Hannah ME

Oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term.
Cochrane Database Systematic Reviews, 2006.
Hamid Hadi MD
Maduración cervicouterina e inducción del trabajo de parto: pautas clínicas
Clínicas Obstetricia y Ginecología; 3: 489-500, 2000.
Hughes et al.
Dinoprostone vaginal insert for cervical ripening and labor induction: a meta-analysis.
Obstet Gynecol; 97: 847-55, 2001.
Howarth GR and Botha DJ

Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006.
Crane J et al
Induction of labour at term
J. Obstet Gynaecol Can; 23: 717-28, 2001.
Ben-Aroya Z et al.
Ripening of the uterine cervix in a post-Cesarean parturient: prostaglandin E2 versus Foley catheter.
J Matern-Fetal and Neonatal Med; 12, 2002.
Liston R et al
Fetal Health Surveillance in Labour.
J Obstet Gynaecol Can; 24: 250-62, 2002.
19
Página : 1/26

Dr. Jaime López

Protocolos Asistenciales en Obstetricia.

Parto Vaginal tras Cesárea.
SEGO. Jun.2002.
Williams Obstetricia, 21 edición. Cunningham FG et al (eds.)

Inducción y conducción del trabajo de parto.
Stamford, Connecticut: Appleton & Lange. pp 405-415, 2002.
Neilson JP
Mifepristone for induction of labour
Cochrane Database Systematic Reviews; 2006.
Alfirevic, Z and Weeks A

Oral misoprostol for induction of labour
Cochrane Database Systematic Reviews; 2006.
Hendrik Gammu MD et al
Outcome after elective labor induction in nulliparous women: A matched cohort study
Am J Obstet Gynecol; 186: 240-4, 2002.
Abu-Heija AT et al
Induction of Labor in Grand Multiparous Women and Previous Cesarean Section: Is It Safe?
Gynecol Obstet Invest; 53: 121-24, 2002.
Sobande AA and Albar H

Induction of labor with prostaglandin E2 vaginal tablets in parous and grandmultiparous patients
with previous cesarean section
Int J of Gynecol Obstet; 78: 19-23, 2002.
Chittacharoen A et al.
A randomized trial of oral and vaginal misoprostol to manage delivery in cases of fetal death.
Obstet Gynecol.; 101, 1353-4, 2003.
Alaskka M et al
Our Experience with Vaginal Prostaglandin-E2 for Induction of Labor in Qatar: Six Months Review
QATAR Medical Journal;12: 40-43, 2003.
Protocolos Asistenciales en Obstetricia

Inducción de Parto
SEGO 2003
Landon MB et al.
Maternal and Perinatal Outcomes Associated With a Trial of Labor after Prior Cesarean Delivery.
N Engl J Med; 351: 2581-89, 2004.
20
Página : 1/26

Dr. Jaime López

Anderson G.M
Making sense of rising caesarean section rates.
Br Med J; V 329: 696-698, 2004.
Guise JM
Vaginal delivery after caesarean section. Determining thresholds for risks requires more than
uterine rupture rates.
Br Med J; 329: 359-360, 2004.
Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia.

Medios para acelerar la maduración cervical
SEGO (2004).
Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia.

Fármacos uteroestimulantes .
SEGO. 2004
Yogev, Y et al.
Inducción del parto con prostaglandina E2 en mujeres con cesárea anterior y cuello desfavorable.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 5:38-4. 2005.
Donagh MS et al.
The benefits and risks of inducing labour in patients with prior caesarean delivery: a systematic
review.
Br J Obstet Gynaecol; 112: 1007-1015. 2005.
Yuan H et al.
Fetal deaths in the United States, 1997 vs 1991.
Am J Obstet Gynecol; 193, 489-95. 2005.
Edwards RK and Sims SM

Outcomes of second-trimester pregnancy terminations with misoprostol: Comparing 2 regimens.
Am J Obstet Gynecol; 193: 544-50, 2005.
Bricker L and Luckas M

Amniotomy alone for induction of labour.
Cochrane Database Systematic Reviews. 2006.
Özlem Bayramoglu MD et al.

Prediction of Spontaneous Onset of Labor at Term: The Role of Cervical Lengh Measurement and
Funneling of Internal Cervical Os Detected by Transvaginal Ultrasonography.
Am J Perinatol; 22: 35, 2005.
21
Página : 1/26

Dr. Jaime López

Mártinez Pérez-Mendaña J
Asistencia obstétrica en paritorio.
XX Congreso Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas, 2005
Miño Mora M et al.

Analgesia y anestesia en el parto. Revisión de la evidencia.
XX Congreso Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas, 2005.
Dare MR et al
Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at
term (37 weeks or more).
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.
Boulvain M et al
Mechanical methods for induction of labour
The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006.
Fraser WD et al
Amniotomy for shortening spontaneous labour.
The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006.
Wu JM et al
Elective Primary Cesarean Delivery: Attitudes of Urogynecology and Maternal-Fetal Medicine
Specialists
Obstet Gynecol; 105: 301-306, 2005
Kayani SI and Alfirevic Z

Uterine rupture after induction of labour in women with previous caesarean section
Br J Obstet Gynaecol; 112: 451-5, 2005.
Smith GC et al
Predicting Cesarean Section and Uterine Rupture among Women Attempting Vaginal Birth after
Prior Cesarean Section
PloS Med; 2: 252, 2005.
Howarth GR and Botha DJ

Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour (Cochrane Review).
Cochrane Database Systematic Reviews, 2006.
Rouse D et al
Criteria for failed labor induction: prospective evaluation of a standarized protocol.
Am J Obstet Gynecol, S 132 MFM, Abstrat, 182, 2000.
Fasero Laiz M y cols
22
Página : 1/26

Dr. Jaime López

Tratamiento con misoprostol en fetos muertos: nuestra experiencia.

Acta Ginecológica LIX: 197-200, 2002.
Bugalho A et al
Induction of labor with intravaginal misoporostol in intrauterine fetal death.
Obstet Gynecol; 171: 538-41, 1994.
Bugalho A et al
Vaginal misoprostol as an alternative to oxytocin for induction of labor in women with late fetal
death
Acta Obstet Gynecol Scand, 74: 194-198, 1995.
Prabhath T et at
Medical Management of late intrauterine death using a combination of mifepnistone and
misoprostol.
Br J Obstet Gynaecol; 109: 443-447, 2002.
Douglas WL
Inducción del trabajo de parto.
Clínicas de Obstetricia y Ginecología 3: 451-460, 2000.
Stubbs TM
Oxitocina para inducción del trabajo de parto.
Clínicas de Obstetricia y Ginecología, 3: 457-461: 2000.
Martel MJ et al
Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth.
SOGC Clinical Practice Guidelines.
J Obstet Gynaecol Can; 26: 660-70, 2004.
Lydon-Rochelle M et al
Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery.
N Engl J Med; 345: 3-8, 2001.
Shipp T
Trial of Labor After Cesarean: So, What Are the Risks?
Clinical Obstetrics and Gynecology; 47: 365-377, 2004.
Fogle D and Raynor B

Risk of uterine rupture in patients with a prior cesarean complicated by febrile morbidity.
Am J Obstet Gynecol. 193: supl. 6, 2006
Sciscione A
The MFMU cesarean registry: previous preterm low transverse cesarean delivery and risck of
subsequent uterine rupture.
23
Página : 1/26

Dr. Jaime López

Am J Obstet Gynecol; 193: supl. 6, 2006.
ACOG. Practice bulletin obstetric analgesia and anestesia.

Int J Gynecol Obstet; 321: 35, 2002.
Eltzschig HK et al
Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery.
N Engl J Med; 348: 319-32, 2004.
Miño Mora M et al
Analgesia y anestesia en el parto. Revisión de la evidencia.
XX Congreso Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas, 2005.
Kubli M et al
An evaluation of isotonic sports drinks during labor
Anesth Analg 94: 404-8, 2002.
O´Herlihy. C
VBAC outcome associated with satandarized intapartum protocol after one previous
Am J Obstet Gynecol; 193: Supl. 6. 2006.
Smith G CS et al
Risk of Perinatal Death Associated With Labor After Previous Cesarean Delivery in Uncomplicated
Term Pregnancies
JAMA; 287: 2684-2690, 2002
The American College of Obstetricians and Gynecologists.

Induction of Labor for Vaginal Birth After Cesarean Delivery.
Committee Opinion. No 271; 99: 679-680, 2002.
Kelly AJ.
Vaginal Prostaglandin (PGE2 And PGF2a) for induction of labour at term.
The Cochrane Database of Systematic Review 2006.
Sentilhes. L et al.
Fetal death in a patient with intrahepatic cholestasis of pregnancy.
Obstet Gynaecol; 107: 458-460, 2006.
Nichols. A. A.
Cholestasis of Pregnancy
J. Perinat Neonat Nurs; 19:217-225, 2005.
Hofmeyr GJ and Gülmezoglu AM
24
Página : 1/26

Dr. Jaime López

Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour.

Dodd JM and Crowther CA

Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for
women with a fetal anomaly or after intraulterine fetal death.
Mazouni C et al.
Termination for Pregnancy in patients with previous caesarean section.
Contracepcion; 73: 244-8, 2006.
25
Página : 1/26

Dr. Jaime López

ELABORACIÓN REVISA AUTORIZA APRUEBA

ACTUALIZADA
Dr. David López Dr. David López Dra. Mariela Mario Silva C
Vargas Vargas Navas GERENTE DEL
GINECÓLOGO RESPONSABLE DIRECTOR HANM
DEL HANM DEL SERVICIO MÉDICO HANM
DE
GINECOLOGÍA
Y OBSTETRICIA
Firma
Firma
Firma Firma
Fecha: Mayo - 2018 Fecha: Mayo - 2018 Fecha: Mayo - 2018 Fecha: Mayo –
2018
26

Protocolo Induccion Del Parto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Protocolo Induccion Del Parto

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Protocolo Induccion Del Parto

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Página : 1/26

PROTOCOLO: INDUCCION DEL PARTO

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

La Inducción del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones

Tiene que explicarse a la paciente la indicación de la inducción y solicitar

La Inducción Electiva es el inicio del trabajo de parto sin indicación médica ni

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

la conveniencia del médico. Debe desaconsejarse la práctica de la inducción electiva

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

Existe buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

2. TÉCNICA PARA LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA (i.v.)

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

3. INDUCCIÓN DEL PARTO CON OXITOCINA (i.v.) EN SALA DE PARTOS.

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

Existen diferentes protocolos de dosificación de oxitocina. Cualquiera de los diferentes regímenes de

Cuando se suspende la oxitocina, la concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

4. COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA.

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

5. PREINDUCCIÓN DEL PARTO.

Complicaciones y efectos adversos de las PG.

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

El Misoprostol (Cytotec), es una prostaglandina sintética (análogo de la PG E1) registrado para la

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

6. TÉCNICA DE LA PREINDUCCIÓN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS.

1- Siempre tiene que haber indicación médica u obstétrica

9- Es necesario extraer el dispositivo vaginal de Propess cuando la maduración cervical se ha

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

7. INDUCCIÓN EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

5. Placenta previa o mala presentación fetal

Pueden obtenerse resultados satisfactorios maternos y perinatales en un intento de parto vaginal en

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2

Aprobado por: Dirección Médica Dra.: Mariela Navas

8. PREINDUCCIÓN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS.

EN MUJERES CON CESÁREA ANTERIOR Y CÉRVIX DESFAVORABLE (TEST DE BISHOP

- Tiene que haber una Indicación Médica u Obstétrica.

Es obligado un estricto control materno y fetal con Monitorización Continua de

HANM-HG-002 – CIE. Z: 30 Versión : 2