TEMA 1: ARQUITECTURA PULMONAR: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN.

BIOMECÁNICA RESPIRATORIA

El pulmón es el órgano destinado al intercambio de gases.

El aparato respiratorio es el encargado de aportar el O2 que consumen las

células y eliminar el Co2 que producen, contribuyendo así al mantenimiento de
la homeostasis. El vehículo para ambos gases es la sangre. Esta, a su paso por
los pulmones libera el CO2 transportados desde los tejidos y se satura de O2.

También tiene otras funciones: metaboliza algunos compuestos, filtra materiales

no deseados de la circulación y actúa como reservorio de sangres.

ELEMENTOS ESTRUCTURALES

El aparato respiratorio está constituido por:

➢ vías respiratorias: conducen el aire del exterior de los pulmones y

viceversa
o Fosas nasales
o Faringe

Nasofaringe, orofaringe, laringofaringe

o Laringe
o Tráquea
o Bronquios

➢ pulmones

El pulmón derecho se divide en 3 lóbulos mientras que el izquierdo se divide en

2. A su vez, cada uno de ellos se divide en segmentos integrados por miles de
estructuras funcionales básicas, que son los acinos alveolares

La función esencial es intercambiar gases, por tanto, empezaremos estudiando

la membrana alveolocapilar, que es donde se produce ese intercambio.

1
MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR

EL O2 Y EL CO2 se desplazan entre el aire y la sangre por difusión simple, es

decir, desde una zona de presión parcial elevada a otra de presión parcial baja.
La membrana alveolo capilar es extremadamente fina de unos 0.3 µm en algunos
puntos, y tiene una superficie que oscila entre los 50m2 y los 100m2, esto se
logra envolviendo los pequeños vasos sanguíneos (capilares) alrededor de un
enorme número de pequeños sacos aéreos denominados alveolos. Existen
aproximadamente, 500 millones de alveolos en el pulmón humano, cada uno de
ellos de 1/3mm de diámetro.

Los agujeros de las paredes alveolares son los poros de Kohn, permite la
circulación de aire desde un alveolo hacia otro, favoreciendo una circulación
homogénea.

El aire llega a uno de los lados de la membrana alveolocapilar transportado por

las vías respiratorias y la sangre llega al otro lado a través de los vasos
sanguíneos.

Componentes gaseosos del aire: nitrógeno 78%; 1% (CO 2 0.03%; otros gases
0.9%) Oxígeno 21%

FiO2; fracción inspirada de O2 (FiO2) es la concentración a proporción del O2 en

la mezcla del aire inspirado.

VIAS AÉREAS

La tráquea se divide en los bronquios principales, derecho e izquierdo, que se

dividen, a su vez, en bronquios lobulares y, luego, en bronquios segmentarios. Y
así continúan hasta llegar a los bronquiolos terminales, que son las vías
respiratorias más pequeñas que no presentan alveolos.

Se dividen en vías respiratorias de conducción y zona de intercambio gaseoso

formadas esta última por los bronquiolos respiratorios y los sacos alveolares.

El término vía aérea pequeña (VAP) engloba a los conductos de calibre interno
menor de 2 mm

2
INTERACCIÓN PULMÓN Y CAJA TORÁCICA

El sistema respiratorio está compuesto de dos partes diferenciadas: la caja

torácica (continente) y los pulmones (contenido), que aseguran los intercambios
gaseosos. Estas dos estructuras están asociadas entre sí gracias a la presencia
de los planos de deslizamiento que representan las membranas pleurales.

Para mantener una adecuada interacción entre ambas estructuras, al final de

una espiración a volumen corriente, la presión de retracción elástica de los
pulmones tiende a colapsarlos y la de la caja torácica, a expandirla ligeramente.
De esta forma el equilibrio entre las 2 presiones de retracción elástica garantiza
el equilibrio del sistema respiratorio.

A partir de este punto, la contracción muscular inducirá la siguiente inspiración.

Estructura del aparato respiratorio

El aparato respiratorio no es una estructura rígida, sino que presenta una

capacidad de deformación y recuperación muy apropiada para el desarrollo de
sus funciones. Las propiedades elásticas de pulmón y caja torácica pueden ser
analizadas mediante la observación de las presiones manejadas por el sistema
y los volúmenes pulmonares.

Pulmón

La estructura de los tejidos que forman el pulmón son los responsables de su

comportamiento elástico. En el tejido conectivo intersticial de paredes alveolares,
bronquiolos y capilares se encuentran fibras de elastina y colágeno, las primeras
son capaces de duplicar su longitud mientras que las del colágeno limitan el
estiramiento. En esta capacidad no sólo es importante la densidad de fibras, sino
también su disposición geométrica, ya que forman una red, como una malla de
nylon, que le permite distenderse en todas direcciones. Un segundo factor de
gran importancia en la elasticidad pulmonar es la interfase aire-agua alveolar.

3
La facilidad con que un órgano puede ser deformado recibe el nombre de
distensibilidad o complianza (del inglés "compliance"), y se define como el
cambio de volumen respecto al cambio de presión.

El surfactante es una mezcla de fosfolípidos, principalmente fosfatidilcolina (o

lecitina), que secretado por las células alveolares tipo II, forma parte como otro
soluto del líquido intersticial que baña el interior de los alvéolos. Este soluto
funciona como un tensoactivo o detergente, es decir, disminuye la tensión
superficial casi a una sexta parte de la que tiene la solución intersticial.

Propiedades elásticas de la caja torácica

La caja torácica también presenta unas propiedades elásticas que producen en

situación de reposo una retracción elástica, tendente a su expansión. Puesto
que, los pulmones y la caja torácica son elásticos, existirá una posición de
equilibrio entre sus respectivas retracciones elásticas en dirección opuesta,
responsable de los valores de presión.

El pulmón y la pared torácica están expandidos en sentido contrario, pues el

pulmón tiende a relajarse hacia adentro y la pared torácica hacia fuera. La
consecuencia de estas dos fuerzas opuestas en reposo será que la presión
pleural sea inferior a la presión atmosférica.

4
La presión transmural de las vías aéreas o diferencia de presión a ambos
lados de la pared de las vías aéreas se calcula restando la presión pleural de la
presión en el interior de las vías aéreas (PVA).

PTVA = PVA – PPL

Esta presión es de gran importancia para mantener abiertas las vías aéreas
durante una espiración forzada y evitar su colapso.

Resistencia al flujo de aire

El flujo de aire a través del sistema respiratorio se ve frenado por fuerzas

opuestas que se engloban en el concepto de resistencia.

El grueso de la resistencia corresponde al flujo que se desarrolla en las vías

aéreas (80-90% de la resistencia total), mientras que la resistencia tisular o
fricción dentro del tejido pulmonar (también conocida como resistencia viscosa
tisular) es relativamente pequeña (10-20% de la resistencia total).

• Resistencia de las vías aéreas

Para que se establezca un flujo de aire entre el exterior e interior de los pulmones
se requiere un gradiente de presión y para un gradiente concreto, el flujo sólo
dependerá siguiendo la ecuación de Poiseuille de la resistencia.

La mayor parte de la resistencia de las vías aéreas se sitúa en las vías aéreas
altas (40-50%), ya que el flujo de aire entre las fosas nasales y la laringe es de
tipo turbulento por el tipo de anatomía que presentan estas partes de las vías
aéreas. Si la respiración se realiza a través de la boca la resistencia disminuye
(como ocurre cuando se realiza ejercicio).

A nivel de los bronquios la resistencia decrece debido a que el flujo pasa a ser
transicional y a nivel de los bronquiolos el flujo es laminar dándose por esta
circunstancia una disminución de resistencia.

Aunque la resistencia depende del calibre, en el árbol bronquial la máxima

resistencia se obtiene a nivel de la cuarta ramificación ya que a continuación la

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ramificación del árbol bronquial permite la aparición de múltiples tubos en
paralelo que incrementan la sección transversal disminuyendo la resistencia.

Anatomo fisiología de la parrilla costal

La parrilla costal está constituida por doce pares de costillas unidas por detrás a
las vértebras dorsales por las articulaciones costovertebrales y costotransversas,
y por delante al esternón por los cartílagos costales en las diez primeras costillas.

Los arcos costales están inclinados hacia abajo, tanto de atrás hacia delante
como de dentro hacia afuera. El desplazamiento de las costillas se da en los tres
planos espaciales modificando el volumen del tórax.

Su movimiento se efectúa, esencialmente, por rotación alrededor de un eje que

pasa por la articulación costovertebral. Este eje es oblicuo hacia atrás y hacia
dentro, tendiendo a sagitalizarse de arriba abajo.

En consecuencia, la expansión torácica se efectúa en un plano sagital para las

costillas superiores y en un plano frontal para las inferiores.

Anatomofisiología de la pleura.

Está compuesta por dos membranas, la primera de ellas cubre la cara anterior
de las paredes torácicas y la parte superior del diafragma, y engloba el
mediastino (pleura parietal)

La segunda recubre la superficie de cada pulmón, incluyendo las superficies

mediastínicas diafragmáticas y cisurales hasta su inserción hiliar (pleura visceral
o pulmonar)

Estas dos membranas pueden deslizarse una respecto a la otra debido a la

presencia de una fina capa de líquido (10 a 20 µ de espesor<9 que ocupa la
cavidad pleural

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Músculos respiratorios

Para desencadenar una inspiración desde la situación de equilibrio se requiere

la contracción de los músculos inspiratorios, para que generen una presión
pleural negativa y favorezcan la entrada de aire en los pulmones.

El principal musculo inspiratorio es el diafragma, aunque en determinadas

ocasiones cuenta con la colaboración de los músculos intercostales externos y
de los músculos accesorios del cuello.

La espiración a volumen corriente es un fenómeno pasivo, que no requiere

contracción muscular. Sin embargo, para la espiración forzada se necesita la
participación de distintos músculos, entre los cuales destacan intercostales
internos y la musculatura abdominal.

- Diafragma
- Escalenos
- Intercostales externos y paraesternales
- Inspiratorios accesorios
- Abdominales
- Músculo triangular del esternón

MECANICA RESPIRATORIA

Ciclo respiratorio

El proceso respiratorio pulmonar se desarrolla de manera secuencial y cíclica,

mediante el llenado de aire o inspiración y su vaciado o espiración. En cada ciclo
respiratorio normal o basal se distinguen, por lo tanto, dos fases debidas a la
expansión y retracción de la caja torácica mediante contracción muscular. El
desplazamiento de la pared torácica arrastra los pulmones, de tal forma, que al
aumentar o disminuir el volumen de la cavidad torácica se producirá un cambio
en el mismo sentido en el volumen pulmonar.

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En un ciclo respiratorio basal (en reposo o eupneico) las dos fases de que consta
son:

• a) Inspiración. Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire

desde el medio ambiente externo hasta el interior pulmonar.
• b) Espiración. Fase pasiva, sin actividad muscular, en la que el aire sale de
la cavidad pulmonar al medio ambiente externo.

La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto. Si se considera un valor

medio de 15 ciclos/minuto, cada ciclo tendría una duración de unos 4 segundos.
Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (1,5 seg.
inspiración - 2,5 seg. espiración), la espiración en un ciclo en reposo dura más
que la inspiración.

➢ Musculatura respiratoria

Las dimensiones de la caja torácica se modifican por acción de la musculatura

respiratoria. En la respiración basal o reposo participan los siguientes músculos:

• a) Inspiración. El principal músculo es el diafragma cuya contracción es

responsable del 75-80% del movimiento inspiratorio. El diafragma al
contraerse da lugar a una depresión o descenso del suelo de la caja torácica
aumentando el eje longitudinal de la misma y su volumen. Los músculos
intercostales externos, situados diagonalmente entre las costillas, elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja torácica en
sentido anteroposterior y transversal. Aunque se les atribuía un papel
importante en la inspiración basal, se ha observado que su papel es más de
soporte de la pared costal y de participación en respiraciones forzadas.

• b) Espiración. En condiciones de reposo, la espiración es un proceso pasivo

que se lleva a cabo solamente por relajación de la musculatura inspiratoria y
la recuperación elástica de los pulmones previamente distendidos en la

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 inspiración. Sólo en los recién nacidos los músculos abdominales participan
en la espiración basal.

En la respiración forzada participan otros grupos musculares denominados

músculos accesorios de la respiración:

• a) Músculos accesorios de la inspiración:

• Escalenos.

• Esternocleidomastoideo.

• Extensores de la columna vertebral.

• Pectorales.

• Serratos mayores.

• b) Músculos accesorios de la espiración:

• Músculos de la pared abdominal.

• Intercostales internos.

➢ Movimientos respiratorios

A diferencia del aparato circulatorio en el que el movimiento del fluido se

realizaba mediante la acción de una bomba situada en serie con el circuito, en el
sistema respiratorio la entrada y salida de aire se produce por la acción de una
bomba situada en el exterior del sistema. El aire se mueve por gradiente de
presión. Si la presión externa es superior a la interna o pulmonar, se produce la
entrada de aire; si la presión externa es inferior a la interna se produce la salida
de aire. En condiciones normales la presión externa o medioambiental se
mantiene constante alrededor de 760 mm Hg que se considera el nivel de

9
referencia o presión 0. Este hecho significa que, para llevar a cabo los flujos, la
presión que debe modificarse es la presión interna, que ha de disminuir o
aumentar para lograr el flujo aéreo en un sentido y otro. Si se considera el nivel
de referencia 0, la creación de una presión negativa dará lugar a la aspiración o
entrada de aire como un mecanismo de succión. La creación de una presión
positiva producirá el empuje hacia fuera del aire o espiración.

➢ Presiones en el aparato respiratorio

Hay cuatro presiones en el aparato respiratorio que han de ser consideradas a

la hora de analizar los movimientos respiratorios:

• Presión bucal o atmosférica. Corresponde a la del aire en la atmósfera.

• Presión alveolar o intrapulmonar. Es la presión del aire contenido en los
alvéolos.
• Presión pleural o intrapleural. Es la presión que se mide entre las dos hojas
de la pleura. Debido a las propiedades elásticas de pulmón y tórax que
traccionan en sentidos opuestos, el pulmón hacia adentro y el tórax hacia
fuera, se genera una presión intrapleural negativa.
• Presión transpulmonar. Es una de las presiones transmurales que puede
medirse en el aparato respiratorio. Corresponde a la diferencia entre la
presión alveolar menos la presión pleural.

Estas presiones se modifican a lo largo del ciclo respiratorio.

➢ Vasos y flujo sanguíneo

Los vasos sanguíneos pulmonares también constituyen una serie de tubos que
se ramifican desde la arteria pulmonar a los capilares y, de regreso, hacia las
venas pulmonares. Inicialmente, las arterias, las venas y los bronquios discurren
juntos, pero hacia la periferia pulmonar, las venas se alejan para pasar entre los
lobulillos, mientras que las arterias y los bronquios viajan juntos hacia los centros
de los mismos.

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Los capilares tienen un diámetro de nos 7µm a 10µm, justo lo suficientemente
grande para que pase un hematíe.

Las longitudes de los segmentos son tan cortas que el denso retículo forma una
lámina casi continua de sangre en la pared alveolar, una disposición muy eficaz
para el intercambio de gases.

Debido a la extrema delgadez de la membrana alveolocapilar, los capilares se

lesionan con facilidad. Al aumentar la presión en los capilares hasta niveles
elevados o al inflar los pulmones a grandes volúmenes, por ejemplo, se puede
aumentar el estrés sobre la pared de los capilares hasta el punto de poderse
producir cambios estructurales. Se filtra, entonces, plasma desde los capilares,
e incluso hematíes hacia espacios alveolares.

La arteria pulmonar recibe todo el gasto cardiaco desde el corazón derecho, pero
la resistencia del circuito pulmonar es asombrosamente pequeña. Se necesita
una presión media en la arteria pulmonar de unos 20 cmH2O (unos 15 mmHg)
para un flujo de 6l/min.

Cada hematíe pasa 0.75 s en el retículo capilar y, durante este tiempo, es

probable que atraviese dos o tres alveolos. Es tan eficaz la anatomía para el
intercambio de gases que este corto tiempo es suficiente para completar,
prácticamente, el equilibrio del oxígeno y el dióxido de carbono entre el aire
alveolar y la sangre capilar.

Los pulmones tienen un sistema sanguíneo adicional, la circulación bronquial,

que aporta sangre a las vías respiratorias de conducción hasta
aproximadamente los bronquíolos terminares. Parte de esta sangre se aleja de
los pulmones a través de la circulación bronquial es una mera fracción del que
discurre por la circulación pulmonar, y los pulmones pueden funcionar bastante
bien sin él, por ejemplo, tras un trasplante pulmonar.

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12
TEMA 2: VENTILACIÓN. DIFUSIÓN. FLUJO AÉREO
1. MECANICA VENTILATORIA. VENTILACIÓN PULMONAR
Cómo llega el aire a los pulmones

Este es un esquema muy simplificado de un pulmón. Los diversos bronquios

que constituyen las vías respiratorias de conducción se representan ahora con
un solo tubo señalado como “espacio muerto anatómico”, que conduce a la
región pulmonar de intercambio de gases, que está rodeada por la membrana
alveolocapilar y la sangre de los capilares pulmonares.

El registro de la entrada y salida de aire en los pulmones o volúmenes

pulmonares se obtiene mediante una prueba funcional denominada
espirometría, realizada con un aparato llamado espirómetro. Las capacidades
son el resultado de la suma de los diferentes volúmenes

1
Durante la espiración, la campana asciende y el lápiz baja, trazando una
gráfica en movimiento. En primer lugar, se observa la respiración normal
(volumen corriente), a continuación, el sujeto realiza una inspiración máxima,
que continúa con una espiración máxima. El volumen exhalado se llama
capacidad vital. Sin embargo, tras una espiración máxima queda algo de aire
en los pulmones, que es lo que se denomina volumen residual. El volumen de
aire que queda en los pulmones tras una espiración normal es la capacidad
residual funcional (FRC)
Ni la capacidad residual funcional ni el volumen residual pueden medirse con
un espirómetro sencillo, pero sí puede utilizarse una técnica de dilución d
gases, como se muestra en la siguiente imagen

Se conecta al paciente a un espirómetro que contiene una concentración

conocida de helio, que es prácticamente insoluble en la sangre. Tras varias
2
respiraciones, la concentración de helio en el espirómetro y en los pulmones
llega a ser la misma.
Dado que no se ha perdido helio, la cantidad de este gas presente antes del
equilibrio (concentración por volumen) es:
C1 x V1
E iguala la cantidad tras el equilibrio:
C2x (V1+V2)
A partir de aquí:
V2=V1x C1-C2
C2
En la práctica, se añade oxígeno al espirómetro durante el equilibrio, para
compensar el consumido por el paciente, y también se absorbe dióxido de
carbono.
Otra forma de medir la capacidad residual funcional es con un pletismógrafo
corporal.

Se trata de un gran habitáculo hermético, como una cabina telefónica antigua,

en la que el paciente se sienta.
Al final de una espiración normal, un obturador cierra la boquilla, y se pide al
paciente que realice esfuerzos respiratorios. Cuando el paciente intenta inhalar,
expande el aire en sus pulmones; el volumen pulmonar aumenta, y la presión
en el habitáculo aumenta porque disminuye su volumen de aire. La Ley de
Boyle establece que la presión por el volumen es constante (a temperatura
constante)
3
Por lo tanto, si las presiones en el habitáculo antes y después del esfuerzo
inspiratorio son P1 y P2, respectivamente, V1 es el volumen pre-inspiratorio en
el habitáculo y ΔV es el cambio del volumen del habitáculo (o pulmón),
podemos decir que:
P1V1=P2(V1-ΔV)
Así puede obtenerse ΔV.
A continuación, se aplica la ley de Boyle al aire del pulmón. Entonces:
P3V2=P4 (V2+ΔV)
Donde P3 y P4 son las presiones en la boca antes y después del esfuerzo
inspiratorio y V2 es la FRC.
El plestimógrafo corporal mide el volumen total de aire en los pulmones, incluso
el que puede quedar atrapado más allá de vías respiratorias cerradas y, por lo
tanto, no se comunica con la boca. Por el contrario, el método de dilución de
helio sólo mide gas que se comunica, o volumen pulmonar ventilado. En las
personas jóvenes u sanas, estos volúmenes son prácticamente iguales, pero
en pacientes con neumopatías, el volumen ventilado puede ser
considerablemente inferior al volumen total, a causa del aire atrapado más allá
de las vías respiratorias obstruidas.

Volúmenes pulmonares:
- Volumen corriente o Tidal (VT): Es el volumen de aire que entra y sale
del pulmón en cada respiración cando el sujeto está en reposo,
aproximadamente igual a 500ml.

- Volumen de reserva inspiratorio (VRI): es el volumen de aire máximo

que puede inspirar un individuo después de una inspiración normal,
aproximadamente igual a 3000 ml.

4
 - Volumen de reserva espiratorio (VRE): es el volumen de aire máximo
que puede eliminar el pulmón después de una espiración normal,
aproximadamente igual a 1.100ml.

- Volumen de aire residual (VR): es el volumen de aire que queda en los

pulmones después de una espiración forzada, aproximadamente igual a
1.200ml

Capacidades pulmonares.
- Capacidad inspiratoria: es el volumen máximo de aire que puede entrar
en el pulmón tras una inspiración forzada. CI= VT + VRI

- Capacidad residual funcional: es el volumen de aire que queda en el

pulmón después de una espiración normal CRF=VRE+VR

- Capacidad vital: es el máximo volumen de aire que puede expulsar el

pulmón después de una espiración forzada CV=VRI+VT+VRE

- Capacidad pulmonar total: es el máximo volumen de aire contenido en el

pulmón después de una inspiración forzada. CPT=VRI+VT+VRE+VR

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Espacio muerto y ventilación alveolar
Aproximadamente un tercio de los 500ml del volumen de aire corriente no
llega a los alveolos, debido a que ocupa las vías respiratorias y por lo tanto
no contribuye al intercambio de gases respiratorios entre la sangre y el
alveolo. Las vías respiratorias constituyen el espacio muerto anatómico y
alojan un volumen de aire aproximadamente de 150ml. Así el volumen de
aire nuevo que llega a los alveolos en cada inspiración es de 350ml
El volumen minuto respiratorio es el volumen de aire nuevo que entra en las
vías respiratorias en cada minuto y es igual al volumen de aire corriente
multiplicado por la frecuencia respiratoria. El volumen corriente en un adulto
joven y sano es de 500ml y la frecuencia respiratoria, alrededor de 12-15
respiraciones/minuto.
Se denomina ventilación alveolar, al volumen de aire que alcanza los
alveolos en la unidad de tiempo y por tanto será igual al volumen corriente,
menos el espacio muerto d por la frecuencia ventilatoria, es decir, 500ml
menos 150ml por 12 respiraciones por minuto. Durante el esfuerzo
respiratorio el volumen minuto se puede incrementar extraordinariamente a
expensas de la frecuencia y el volumen corriente que puede hacerse tan
grande como la capacidad vital.
Composición del aire alveolar
Al final de cada inspiración los pulmones contienen el volumen de reserva
espiratoria y el volumen pulmonar residual, 3.000ml de aire alveolar que se
mezclan con los 350ml de aire nuevo inspirado.
La composición del aire alveolar es sustancialmente distinta a la del aire
atmosférico, ya que resulta de la mezcla de aire inspirado, vapor de agua de
las vías respiratorias y paso continuo de CO2 desde la sangre al alveolar y
de O2 desde el alveolo a la sangre.

GAS AIRE ATMOSFÉRICO AIRE ALVEOLAR

N2 597 mmHg (78.62%) 569 mmHg (74,9%)

O2 159 mmHg (20,84%) 104 mmHg (13.6%)

CO2 0,5 mmHg (0,04%) 40 mmHg (5,3%)

H2O 3,85 mmHg (0,5%) 47 mmHg (6,2%)

6
2. INTERCAMBIO GASEOSO
A) Difusión
Los gases respiratorios han de atravesar la membrana respiratoria o
membrana alveolocapilar, el O2 desde el alveolo a los capilares
pulmonares y el CO2 en sentido contrario, desde los capilares hasta
el alveolo. La membrana respiratoria es una estructura delgada,
formada por la superposición de la pared alveolar y la pared capilar,
ambas formadas por una sola capa de células. Entre ambas capas
hay una finísima capa de líquido intersticial, ya que este espacio
puede considerarse un espacio virtual debido a las características de
la circulación pulmonar.
La ley de Fick describe la difusión a través de los tejidos. Esta ley
establece que el índice de transferencia de un gas a través de una
lámina de tejido es proporcional a la superficie tisular ya la diferencia
de presión parcial del gas entre los dos lados, e inversamente
proporcional al grosor de tejido.
Es decir, la difusión entre ambos gases se produce de forma pasiva,
a favor de sus gradientes de presión parcial. El O 2 pasa desde el
alveolo, donde se encuentra a mayor concentración, PO2=100mmHg,
hasta el capilar pulmonar donde PO2=40 mmHg. El paso ocurrirá
hasta que la presión parcial se iguale en ambos compartimentos. El
CO2 pasará en sentido contrario, desde el capilar donde PCO 2=45
mmHg hasta el alveolo en el que PCO2=40 mmHg, siguiendo el
mismo procedimiento.
Cuanto mayor sea el área o superficie de intercambio mayor será la
cantidad de gas que se pueda difundir en la unidad de tiempo. Esta
superficie puede verse reducida en determinadas enfermedades
respiratorias, disminuyendo considerablemente, lo que repercutirá
negativamente en el intercambio.
El espesor de la membrana también es un factor limitante de la
difusión. En condiciones fisiológicas la membrana respiratoria es lo
suficientemente delgada para asegurar el equilibrio gaseoso entre la
sangre capilar y el alveolo. En algunas situaciones en las que se
produce congestión pulmonar debido a alguna enfermedad pulmonar
o cardiovascular, el espesor de la membrana aumenta y la
acumulación de líquido en el intersticio puede dificultar la difusión de
los gases hasta el extremo de poner en peligro la vida del paciente
La solubilidad de un gas en la membrana respiratoria también
condiciona la magnitud de la difusión. La solubilidad del CO2 es 20
veces superior que la del oxígeno, por lo que se difundirá a trasvés

7
 de la membrana respiratoria con una facilidad 20 veces superior que
la del oxígeno.
Finalmente, un gas difunde por la membrana en razón inversa a la
raíz cuadrada de su peso molecular (en gases respiratorios este
factor no es muy importante)

B) Circulación Pulmonar

Los pulmones son los únicos órganos que reciben toda la sangre que
sale del corazón. El circuito se inicia con la arteria pulmonar que
recibe la sangre procedente de los tejidos a través del ventrículo
derecho. La arteria pulmonar se ramifica de la misma forma que el
árbol bronquial, acompañando los bronquios hasta los bronquiolos
terminales, para acabar en una densa rede de capilares que rodean
la pared alveolar. Esta red capilar es de gran importancia funcional
para la realización del intercambio gaseoso entre la sangre y la
membrana bronquiolo -alveolar, por lo que a la superposición de
ambas estructuras se le denomina membrana respiratoria. Las
vénulas pulmonares recogen la sangre oxigenada de los capilares
para conducirla hasta las venas pulmonares, dos en cada pulmón
que desembocan n la aurícula izquierda.
El objetivo de la circulación pulmonar es poner en contacto la sangre
cargada de CO2 y pobre en O2 con el aire alveolar rico en O2.
El circuito pulmonar se trata de un circuito de baja presión y muy baja
resistencia. Las paredes de la arteria pulmonar y sus ramas son muy
finas y la capa de músculo liso muy delgada, lo contrario a las
arterias periféricas. Por tanto, las presiones sistólica y diastólica
oscilan entrono a 25 y 8 mmHg respectivamente, siendo la presión
arterial media de unos 15 mmHg mientras que en la aorta la presión
media es unas 6 o 7 veces superior. La presión venosa pulmonar es
de 2 mmHg igual que en la aurícula izquierda.
En condiciona fisiológicas, la baja presión hidrostática de la sangre
en los capilares, siempre inferior a la presión oncótica de las
proteínas, impide la salida de líquido hacia el espacio intersticial que
permanece seco, lo que facilita la difusión de los gases respiratorios
desde el alveolo a la sangre y viceversa.
Debido a la baja presión de la sangre en el circuito pulmonar, tienen
importancia los cambios posturales que pueden inducir importantes
variaciones en función de la gravedad, como ocurre con el sistema
venoso.
Debida a la escasa proporción de músculo liso de la pared vascular,
la circulación pulmonar ofrece muy poca resistencia al paso de la
8
 sangre, aunque suficiente para permitir su distribución a modo de fina
película por la amplia superficie alveolar.

C) Relación ventilación-perfusión

Cómo todas las partes del pulmón realizan básicamente la misma

función, no es necesaria una regulación por zonas de los vasos
sanguíneos. Sin embargo, es importante que la sangre circule sólo
por los alveolos bien ventilados, para realizar el intercambio de gases
de manera eficaz. A diferencia de los mecanismos de autorregulación
local de la circulación general, en los pulmones se produce
vasoconstricción local cuando la concentración baja de oxígeno en
cualquier parte del pulmón dura más de un minuto. Así pues, ante
una obstrucción bronquial que impida la ventilación de una
determinada zona del pulmón, el oxígeno se consume rápidamente y
los vasos entran en constricción facilitando el flujo de sangre hacia
otras zonas bien ventiladas.

3. TRANSPORTE DE GASES

a) Transporte de oxígeno

1. Disuelto. El oxígeno es poco soluble en agua, siendo la cantidad

disuelta en plasma directamente proporcional a la presión parcial.
La sangre arterial a una PO2 de 100 mmHg contiene sólo 0.3 ml
de O2 disuelto/100ml de sangre, por lo que se requiere de un
transportador específico, la hemoglobina, gracias la cual la sangre
transporta 250ml de O2/L. Ley de Henry

2. Unido a la hemoglobina. la hemoglobina es una proteína

compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas iguales dos a dos,
cada una de las cuales contiene una porfirina de hierro como
grupo prostético o grupo hemo, responsable del color rojo.
la unión del oxígeno a la hemoglobina (O2 + Hb) se realiza de
forma reversible formando oxihemoglobina (HbO2). El oxígeno
se une al hierro del grupo hemo. Cada molécula de hemoglobina
puede unirse a cuatro moléculas de oxígeno. La unión entre
ambas depende de la presión parcial de O2 (PO2). Cuando PO2
está elevada, la hemoglobina se satura de oxígeno y cuando PO 2
disminuye, el oxígeno se suelta. Para cada PO 2 existe un
porcentaje de saturación de la hemoglobina. la saturación de
oxígeno en la sangre arterial, para una PO2 de 100 mmHg es de
9
 97.5%, mientras que en la sangre venosa mixta para una PO2 de
40 mmHg es de 75%.

Esta curva se puede modificar por diversos factores. La

disminución del pH y el aumento de PCO2 temperatura, desvían la
curva a la derecha. Los cambios en sentido contrario la desplazan
hacia la izquierda.
El desplazamiento hacia la derecha favorece la liberación de
mayor cantidad de oxígeno a igualdad de presión parcial. Este
fenómeno es conocido como efecto Bohr. En los tejidos
metabólicamente activos se produce acido y CO2, que favorecen
la liberación de O2 por la hemoglobina, así el músculo se
beneficia de una mayor descarga de oxígeno para poder
mantener su actividad metabólica.
El monóxido de carbono producido en las combustiones
incompletas de carbón, gas ciudad, gasolina, etc.…. Resulta
extraordinariamente tóxico, comprometiendo el transporte de
oxígeno, por lo que pequeñas cantidades de CO desplazan
fuertemente la curva hacia la izquierda dejando a la hemoglobina
incapacitada para el transporte y liberación de oxígeno en los
tejidos.

b) Transporte de CO2

El CO2 transporta en la sangre de tres formas:

10
 1. Disuelto. El CO2 es unas 20 veces más soluble en el plasma que
el O2 por lo que alrededor del 7% se transporta disuelto en el
plasma, y este porcentaje va a ser el responsable de la presión
parcial de CO2 en los capilares pulmonares, PCO2 de 45 mmHg.
En los capilares tisulares la PCO2 supera los 50 mmHg. El CO2
procedente de los tejidos se difunde con facilidad a través de las
membranas celulares alcanzando el plasma donde se disuelve,
aunque la mayor parte penetra en el hematíe combinándose con
el agua para formar ácido carbónico.

2. Como bicarbonato. En el interior del hematíe por acción de una

enzima, la anhidrasa carbónica, el CO2 reacciona a gran
velocidad con el H2O para rendir ácido carbónico (CO2H2) que
inmediatamente se disocia en HCO3- (ion bicarbonato) más H+
(ion hidrógeno)

CO2+H2O <-> CO3H2 <-> HCO-+H+

el aumento de concentración de ambos iones en el interior del
hematíe provoca a la salida de HCO3- pero no del H+ por la
relativa impermeabilidad de la membrana a los cationes.
3. En combinación con proteínas como compuestos carbamino. Los
compuestos carbamino se forman por la combinación de CO2 con
los grupos amino terminales de las proteínas sanguíneas.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

➢ La frecuencia respiratoria varía a lo largo de la vida.

➢ En condiciones normales y en reposo en el adulto es de 12-15
respiraciones por minuto.
➢ Esta frecuencia se denomina eupnea.

Términos de frecuencia respiratoria

Taquipnea: Aumento de la frecuencia en más de 20-24 respiraciones/minuto.

Bradipnea: Disminución de la frecuencia en menos de 10

respiraciones/minuto.

Polipnea: Aumento de la profundidad y frecuencia respiratoria.

11
Hiperpnea: Aumento de la amplitud y profundidad de los movimientos
respiratorios.

Hipopnea: Respiración ligera, superficial y de frecuencia inferior a lo normal.

Apnea: Periodos sin respiración.

Disnea: Dificultad respiratoria.

Ortopnea: Respiración difícil excepto en bipedestación.

Factores que influyen en la ventilación

✓ Temperatura
✓ Acidosis y alcalosis
✓ Hipoxemia
✓ Hipercapnia
✓ Ejercicio
✓ Estrés
✓ Alteraciones metabólicas y hormonales

Causas de hipoventilación

➢ Aumento del espacio muerto

➢ EPOC
➢ TEP = Tromboembolismo pulmonar

➢ Disminución de la ventilación por minuto

➢ Enfermedades Neuromusculares
➢ Alteraciones de la caja torácica
➢ Afecciones endocrinas
➢ Por efecto de medicamentos

➢ De forma fisiológica
▪ Durante el sueño

12
CONTROL DE LA RESPIRACIÓN
La función principal de los pulmones es mantener una hematosis constante a
pesar de las incesantes variaciones en las demandas de oxígeno del
organismo y de la producción de dióxido de carbono. La regulación de los
intercambios gaseosos está estrechamente ligada al control de la ventilación.
Este mecanismo de control comporta tres elementos esenciales: los centros de
control, los receptores, y los efectores.

CENTROS DE CONTROL
La respiración es resultado a la vez de un fenómeno automático, y asimismo de
una posibilidad de regulación voluntaria. A cada uno de estos fenómenos
corresponde un centro de control con vías aferentes y eferentes.
CENTRO DE LA RESPIRACIÓN AUTOMÁTICA
Tronco encefálico
Está constituido por tres grupos neuronales situados al nivel del tronco
cerebral, en la protuberancia y en el bulbo, que son responsables de la
actividad automática de la respiración. Estos tres grupos de neuronas
constituyen tres centros:

- Centro respiratorio bulbar. En la formación reticular del bulbo raquídeo.

Constituido por dos áreas, responsables del ritmo respiratorio básico:
o Área inspiratoria. Es el responsable del desencadenamiento
periódico de la inspiración del ritmo de base de la respiración. Su
acción puede ser interrumpida por descargas inhibidoras
procedentes del centro neumotáxico. Esto provoca una
inspiración más corta y un aumento de la frecuencia respiratoria.
Otra regulación se efectúa por lo nervios vago y glosofaríngeo,
terminándose no lejos de esta área.
o Área espiratoria. Silente durante la respiración de reposo, sólo
entra en acción cuando la demanda ventilatoria aumenta,
necesitando una espiración activa.
- Centro apnéustico. En la parte inferior de la protuberancia. Las
descargas que provienen de este centro tienen, aparentemente, un
efecto de excitación sobre la zona inspiratoria del bulbo, prolongando así

13
 la fase inspiratoria. Experimentalmente, la estimulación de este centro
conduce a apnea inspiratoria.
- Centro neumotáxico. En parte superior de la protuberancia. Inhibe la
fase inspiratoria, lo cual permite controlar el volumen inspiratorio y la
frecuencia respiratoria.

CENTRO DE LA RESPIRACIÓN VOLUNTARIA

Sobre el ritmo respiratorio básico influyen otras zonas del sistema nervioso
central, especialmente la corteza que actúa sobre el control voluntario de
los músculos respiratorios para facilitar, por ejemplo, la fonación o la tos
voluntaria. El hipotálamo como vía final de las emociones también influye en
el control de la respiración. Pero es el registro de los parámetros químicos
implicados en el proceso respiratorio, PCO2 PO2 y pH sanguíneo, llevado a
cabo mediante quimiorreceptores centrales y periféricos, el principal
responsable de la regulación.
Corteza cerebral
La respiración está bajo control voluntario en gran medida, y la corteza
cerebral puede ignorar la función del tronco encefálico dentro de unos
límites. No es difícil reducir la mitad de la PCO2 arterial mediante
hiperventilación, aunque la consiguiente alcalosis puede causar tetania, con
contracción de los músculos de manos y pies.
La hipoventilación voluntaria es más difícil. La duración de la contención de
la respiración está limitada por varios factores, entre ellos la PCO 2 y la PO2
arteriales.
Un periodo preliminar de hiperventilación aumenta el tiempo de contención
de la respiración, especialmente si se respira oxígeno.
Otras partes del encéfalo
Como el sistema límbico y el hipotálamo, pueden alterar el patrón de la
respiración, por ejemplo, en estados emocionales como la ira y el miedo

RECEPTORES/ SENSORES
sensibles a la variación de la concentración de una molécula química presente
en la sangre
Son de tres tipos:

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1. Quimiorreceptores Centrales: Los receptores más importantes están
situados cerca de la superficie ventral del bulbo raquídeo, cerca de la
salida de los pares craneales IX y X. Estos responden a los cambios de
concentración de H+. Un aumento de la concentración estimula la
ventilación, y una disminución la inhibe.
Son sensibles a las variaciones de la concentración en iones (H3O+) del
líquido extracelular en que se sumergen. La composición de este último
depende del contenido en iones (H3O+) del líquido cefalorraquídeo
(LCR), de la corriente sanguínea local y del metabolismo local. Cuando
la PaCO2 aumenta, el dióxido de carbono se difunde en el LCR a partir
de los vasos cerebrales y libera iones (H3O+) que estimulan los
quimiorreceptores centrales. Estos últimos inducen hiperventilación con
el fin de disminuir la PaCO2.

2. Quimiorreceptores periféricos: Situados en los cuerpos carotídeos, en la

bifurcación de las arterias carótidas comunes y en los corpúsculos aórticos de
uno y otro lado del cayado aórtico. Estos receptores responden a la
disminución de la PaO2, al aumento de la PaCO2 y a las variaciones del
pH sanguíneo. Es en la disminución de la PaCO2 cuando son más
sensibles. Los receptores carotídeos, contrariamente a los aórticos,
responden a la disminución del pH arterial, ya sea de origen respiratorio
o metabólico.
La respuesta de estos receptores puede ser muy rápida por los cambios en los
gases sanguíneos. Son los responsables del aumento de la ventilación en
respuesta a la hipoxemia arterial.

3. Receptores pulmonares: situados en la pared de las vías aéreas

(tráquea y bronquios). Hay dos tipos principales:
- Receptores sensibles al estiramiento activados por la distensión del
pulmón. Provocan una contención de la frecuencia respiratoria por
prolongación del tiempo espiratorio (reflejo de Hering-Breuer). Por
oposición, la deflación pulmonar tiende a desencadenar la actividad
inspiratoria (reflejo de deflación). Estos receptores emiten impulsos
como respuesta a la distención pulmonar y su actividad se mantiene con
la insuflación pulmonar. El principal efecto es una lentificación de la
frecuencia respiratoria

- Receptores sensibles a estímulos irritantes. Activados por los cambios

bruscos del volumen pulmonar y la inhalación de gases tóxicos, de polvo
y de aire frío y/o seco. Su estimulación provoca hiperpnea y a veces
broncoconstricción y tos.

15
 - Receptores J: Estos receptores son las terminaciones de fibras C
amielínicas. Se cree que estos receptores se encuentran en las paredes
alveolares, junto a los capilares. Responden con gran rapidez a
sustancias químicas inyectadas en la circulación pulmonar, y pueden
producir una respiración rápida y superficial, y la disnea (sensación de
dificultad respiratoria) asociadas a insuficiencia cardiaca izquierda y a
neumopatía intersticial

- Fibras C bronquiales: Están irrigadas por la circulación bronquial en

lugar de por la circulación pulmonar, como sucede con los receptores J
descritos anteriormente. Éstas responden con rapidez a sustancias
químicas inyectadas en la circulación bronquial. Las respuestas a su
estimulación son una respiración rápida y superficial, broncoconstricción
y secreción de moco.

Otros receptores

✓ Receptores nasales y de las vías respiratorias superiores. La nariz, la

nasofaringe, la laringe y la tráquea contiene receptores que responden a
la estimulación mecánica y química. Son una extensión de los
receptores de sustancias irritantes definidas anteriormente. Se han
descrito varias respuestas: estornudos, tos y broncoconstricción

✓ Receptores articulares y musculares. Se cree que impulsos procedentes

de las extremidades en movimiento forman parte del estímulo de la
ventilación durante el esfuerzo, especialmente en los primeros
momentos

✓ Sistema gamma. En músculos intercostales y diafragma los husos

musculares que perciben el alargamiento muscular. Estos receptores
pueden intervenir en la disnea que se produce cuando se necesitan
esfuerzos respiratorios inusualmente intensos para mover los pulmones
y pared torácica, por ejemplo, cuando existe una obstrucción de las vías
respiratorias.

✓ Barorreceptores arteriales: sensibles a modificaciones de la presión

sanguínea. Cuando ésta aumenta, se observa una hipoventilación refleja
o apnea. A la inversa, una disminución de la presión sanguínea provoca
hiperventilación.

✓ Dolor y temperatura. El dolor causa, con frecuencia, un período de

apnea seguido de hiperventilación. El aumento de temperatura de la piel
puede producir hiperventilación

16
EFECTORES
Los músculos respiratorios son el diafragma, los músculos intercostales, los
músculos abdominales y músculos accesorios.
Es de vital importancia que estos grupos musculares actúen de forma
coordinada y ésta es la responsabilidad del controlador central.

17
18
TEMA 3: RELACIÓN VENTILACIÓN PERFUSIÓN.
INTERCAMBIO GASEOSO. EQUILIBRIO ÁCIDO-
BASE. GASOMETRÍA. PULSIOXIMETRÍA

RELACIÓN VENTILACIÓN PERFUSIÓN (V/Q)

Como todas las partes del pulmón realizan básicamente la misma función, no es
necesaria una regulación por zonas de los vasos sanguíneos. Sin embargo, es
importante que la sangre circule sólo por los alveolos bien ventilados, para
realizar el intercambio de gases de manera eficaz. A diferencia de los
mecanismos de autorregulación local de la circulación general, en los pulmones
se produce vasoconstricción local cuando la concentración baja de oxígeno en
cualquier parte del pulmón dura más de un minuto. Así pues, ante una
obstrucción bronquial que impida la ventilación de una determinada zona del
pulmón, el oxígeno se consume rápidamente y los vasos entran en constricción
facilitando el flujo de sangre hacia otras zonas bien ventiladas.
La ventilación y perfusión pulmonar son procesos discontinuos. La primera
depende de la intermitencia de los movimientos respiratorios y la segunda de las
variaciones entre sístole y diástole.
• En bipedestación, la distribución de la ventilación y la perfusión no son
homogéneas. Por efecto gravitacional, en los vértices la ventilación es
mayor que la perfusión y lo contrario ocurre en las bases. En las zonas
intermedias ambos son similares.
Se pueden encontrar patrones de relación V/Q
• Áreas perfundidas y no ventiladas, con V/Q = 0, (equivale al concepto
fisiológico de cortocircuito)
• Áreas ventiladas no perfundidas (espacio muerto fisiológico), que
corresponde al 25% de la ventilación.
• Áreas en las que la perfusión y la ventilación son homogéneamente
proporcionales, con cociente V/Q entre 3 y 10. Con el envejecimiento de
produce una alteración progresiva de las relaciones V/Q.
• hipoventilación
Éstas son las principales razones por las cuales las personas presentan
hipoxemia, es decir, una PO2 anormalmente baja en la sangre arterial

1
TRANSPORTE DE OXÍGENO DESDE EL AIRE A LOS TEJIDOS

En la figura anterior se muestra cómo la PO2 desciende cuando el aire se

desplaza de la atmósfera en la que vivimos a las mitocondrias, donde se utiliza.
La PO2 del aire es de un 20.93% de la presión total del aire seco (excluyendo el
vapor de agua).
A nivel del mar, la presión atmosférica es de 760 mmHg, y a la temperatura
corporal de 37ºC, la presión del vapor de agua del aire húmedo inspirado (que
está totalmente saturado con vapor de agua) es de 47 mmHg. Así, la PO2 del
aire inspirado es de (20.93/100) x (760-47) o 149mmHg (150, redondeando).
Seguimos mirando la imagen anterior, en la que se representa un pulmón perfeto
hipotético, y muestra que en el momento en que el O2 ha llegado a los alveolos,
la PO2 ha descendido aproximadamente a 10 mmHg. Esto es así porque la PO2
del aire alveolar está determinada por un equilibrio entre dos procesos: por un
lado, la retirada del O2 por la sangre capilar pulmonar, y por otro, su continua
reposición por la ventilación alveolar.
La velocidad de retirada de O2 de los pulmones está dirigida por el consumo
tisular de O2 y varía poco en situaciones de reposo. En la práctica, por tanto, la
PO2 está fundamentalmente determinada por el nivel de ventilación alveolar. Los
mismo se aplica a la PCO2 alveolar.
En algunas situaciones estos procesos se frustran y los pacientes presentan
hipoxemia. Esto puede suceder por una de varias razones: hipoventilación,
cortocircuito, anomalía de la difusión y desequilibrio ventilación-perfusión.
Hipoventilación
Si la ventilación alveolar es anormalmente baja, la PO2 alveolar desciende. Por
motivos similares, la PCO2 aumenta; es lo que se conoce como hipoventilación
Entre las causas de hipoventilación podemos encontrar:
✓ Fármacos como la morfina y los barbitúricos, que deprimen el impulso
central hacia los músculos respiratorios.
✓ La lesión de la pared torácica

2
✓ Parálisis de los músculos respiratorios
✓ Resistencia elevada a la respiración (aire muy denso a gran profundidad
bajo el agua)
✓ Algunas enfermedades, como la obesidad patológica, pueden provocar
hipoventilación al afectar al impulso respiratorio central y la mecánica
respiratoria.
Limitación de la difusión
En condiciones normales, la diferencia de PO2 entre el aire alveolar y la
sangre al final de los capilares que resulta de la difusión incompleta, es
inmensurablemente pequeña. La diferencia puede hacerse mayor durante el
esfuerzo, o cuando la membrana alveolocapilar se vuelve más gruesa, o si
se inhala una mezcla con escaso O2. No obstante, la limitación de la difusión
casi nunca provoca hipoxemia en reposo a nivel del mar, ni siquiera en
presencia de enfermedad pulmonar, porque los hematíes pasan tiempo
suficiente en el capilar pulmonar como para permitir un equilibrio casi
completo

Cortocircuito o Shunt
Otra razón por la que la PO2 sangre arterial es inferior a la del aire alveolar
es la sangre que se desvía. El término cortocircuito o shunt, ser refiere a
sangre que entra en el sistema arterial sin pasar por áreas ventiladas del
pulmón. El efecto de esta sangre poco oxigenada es la disminución de la PO2
arterial.
Algunos pacientes tienen una conexión vascular anómala entre una pequeña
arteria pulmonar y una vena (malformación arteriovenosa pulmonar). En
pacientes con cardiopatías, puede existir una adición directa de sangre
venosa a sangre arterial a través de un defecto entre los lados derecho e
izquierdo del corazón.

3
HIPOXIA
 Déficit de oxígeno en los tejidos
 Insuficiencia respiratoria: incapacidad de mantener niveles adecuados de
O2 y dióxido de carbono.
Dispositivos para administrar O2:
 De bajo flujo:
 Gafas nasales (se debe administrar 2-4 L/min), la Fio2 oscila
entre el 24-40%.
 Mascarilla facial simple (5-6 L/min), la Fio2 oscila entre el 40-
60%.
 Mascarilla con reservorio (flujo de 6-10 L). la Fio2 oscila
entre el 60-99%.
 De alto flujo:
 Mascarilla Venturi (Ventimask): permite administrar una
concentración exacta de O2 (3-15 L) la Fio2 oscila entre el 24-50%.
 Mascarilla para aerosoles nebulizados (6-8L) 15 minutos. Permite
administrar fármacos broncodilatadores mezclados con 3-cc de
suero fisiológico

EQUILIBRIO ÁCIDO/BÁSICO
El transporte de CO2 tiene un efecto profundo sobre el estado acido-básico
de la sangre y el organismo como un todo.
Es importante que el pH permanezca en 7,4; así que mientras el cociente
entre la concentración de bicarbonato y (P CO2 x 0,03) permanezca igual a
20, el pH será 7.4.
La concentración de bicarbonato viene determinada, principalmente por los
riñones y la PCO2 por los pulmones. El pH normal oscila entre
aproximadamente 7.38 y 7.42.
El cociente entre el bicarbonato y la PCO2 puede alterarse de cuatro formas:
tanto la P CO2 como el bicarbonato pueden aumentar o disminuir. Cada una
de éstas cuatro alteraciones origina un cambio acido básico característico.

ACIDOSIS RESPIRATORIA
La acidosis respiratoria se debe a un aumento de la PCO2 que disminuye el
cociente HCO3ˉ/ PCO2, y, por tanto, desciende el pH. La retención de CO2

4
 puede estar causada por hipoventilación o por desequilibrio ventilación-
perfusión.
Si la acidosis respiratoria persiste, los riñones responden conservando
HCO3ˉ . lo que les impulsa a hacerlo es el aumento de la PCO2 en las células
tubulares renales, que excretan entonces una orina más ácida.
La compensación renal, habitualmente es incompleta, por lo que el pH no
regresa totalmente al nivel normal de 7.4
Causas de acidosis respiratoria
• Disfunción de centros respiratorios (TCE, ACV, sedantes)
• Neuropatía periférica (Guillem Barré)
• Disfunción placa neuromuscular (miastenia gravis)
• Disfunción actividad muscular (miopatías, distrofias)
• Disfunción tórax (cifoescoliosis, toracotomía)
• Disfunción Pleural (neumotórax)
• Disfunción vía aérea (obstrucción)

ALCALOSIS RESPIRATORIA
Se debe a una disminución de la PCO2, que aumenta el cociente HCO3ˉ / PCO2
y, por tanto, aumenta el pH. Una disminución de la PCO2 está causada por
hiperventilación, por ejemplo, a gran altitud, también por una crisis de ansiedad.
La compensación renal se produce mediante la excreción de bicarbonato con lo
que el cociente HCO3ˉ / PCO2 regresa hacia su valor normal.
Tras una estancia prolongada a una gran altitud, la compensación renal puede
ser casi completa. La compensación respiratoria, típicamente es rápida, mientras
que la compensación metabólica es lenta.
Causas de alcalosis respiratoria
 Hipoxemia
 Ansiedad
 Fiebre
 Dolor

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EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
❖ 7,4 pH normal
❖ 7,8: Exitus→ convulsiones, arritmias, irritabilidad…
❖ 6,8: coma → Exitus

PH < 7.4 ACIDOSIS

• PCO2 = 35-45 mmHg Problema ventilatorio, iniciar compensación
respiratoria.
• PCO2 ≥ 45 mmHg acidosis respiratoria.
• PCO2 ≤ 35 mmHg Compensación respiratoria (acidosis metabólica) →
hiperventilación

PH > 7.4 ALCALOSIS

• PCO2=35-45 mmHg problema ventilatorio, iniciar compensación
respiratoria.
• PCO2<35 mmHg alcalosis respiratoria.
• PCO2>45 mmHg Retención de CO2 para compensar (alcalosis
metabólica) → hipoventilación

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 EQUILIBRIO ACIDO BASE

Acidosis (metabólica) Alcalosis (metabólica)

-Insuficiencia renal -Vómito importante
-Shock - Diuréticos
-Intoxicación (metanol)
Medicamentos

Acidosis (respiratoria) Alcalosis (respiratoria)

-EPOC -Angustia
-Insuficiencia respiratoria aguda o crónica -Hiperventilación
-Embolia pulmonar

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 GASOMETRÍA
Definición
El estudio de los gases sanguíneos permite determinar la calidad de los
intercambios pulmonares y el equilibrio entre la respiración y el metabolismo
mediante los siguientes parámetros:
- Cálculo de la oxigenación (PaO2, saturación)
- Ventilación alveolar (PaCO2)
- Equilibrio ácido-base (pH PaCO2 y HCO3ˉ)

Técnica de extracción
La muestra de sangre arterial se toma de la arteria radial, femoral o humeral. La
extracción se efectúa con una jeringa previamente tratada con heparina y vacía
de aire (para evitar la disolución del dióxido de carbono y la absorción de
oxígeno).
La arteria donde se efectúe la extracción debe comprimirse manualmente al
menos 4 o 5 min después de la punción, para evitar la formación de un hematoma
doloroso que, además dificultaría punciones posteriores.

Valores normales de los gases sanguíneos

pH
Es la expresión de la concentración de iones de hidrógeno, informa sobre el
equilibrio ácido-base. Su valor normal es de 7.40 ± 0.002. sin embargo, un pH
normal no excluye un trastorno del equilibrio ácido-base, teniendo en cuenta los
mecanismos de compensación Enel caso de una modificación de los gases en
sangre.
PaO2
La PaO2 se define como la presión parcial de oxígeno en sangre arterial. Su
valor normal es de 90 ± 5 mmHg. Disminuye con la edad, llegando
aproximadamente de 75 a 80 mmHg después de los 70
PaCO2
Es la presión parcial de CO2 en sangre arterial. Su valor normal está entre 38 y
42 mmHg y no varía con la edad

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Saturación
La saturación de oxígeno en sangre corresponde al porcentaje del oxígeno
transportado por la hemoglobina (HbO2). Su valor normal es del 97-98%
HCO3ˉ
Es la cantidad de bicarbonatos disueltos en el plasma sanguíneo. Su valor
normal es de 24 mmol/l
Hemoglobina
Su tasa habitual es de 12 a 15 g/100 ml de sangre.

Gasometría arterial
• Alcalosis metabólica
• HCO3↑
• Acidosis metabólica
• HCO3 ↓
• Acidosis respiratoria
• PaCO2↑
• Alcalosis respiratoria
• PaCO2↓

9
PULSIOXIMETRÍA
Definición
La pulsioximetría permite la medición por vía transcutánea de la saturación
arterial en oxígeno de la hemoglobina. es un método no invasivo de vigilancia
continua. Mide:
- El porcentaje de saturación de la hemoglobina por el oxígeno y
- La frecuencia cardíaca efectiva.
Valores normales: 100%- 95%
Valores inferiores indican hipoxemia

Principio de funcionamiento
El oxígeno se transporta hasta los tejidos de dos maneras: disuelto en el plasma
o unido a la hemoglobina. La hemoglobina se presenta bajo dos formas: reducida
(Hb) u oxigenada (HbO2). La saturación en oxígeno (SatO2) es la relación entre
HbO2 y la hemoglobina total (suma de Hb y la HbO2). Se expresa en porcentajes
La medición de la SatO2 por pulsioximetría se realiza mediante
espectrofotometría (medición de la absorción de la luz por los diferentes
elementos del cuerpo humano).
En la práctica, son necesarios dos diodos situados casi siempre en oposición.
Uno emite alternativamente luz roja e infrarroja a frecuencia de 100Hz para
detectar mejor la onda sanguínea. El otro es un fotorreceptor que mide la
absorción de ambas longitudes de onda. La comparación permanente de las
medidas realizadas permite determinar de manera específica la SatO2

Utilización clínica
La pulsioximetría no exige ningún procedimiento de calibración y da un valor
aproximado de la saturación de oxígeno en un tiempo de respuesta rápido. Es,
pues, un medio útil para el seguimiento de los pacientes.
Para tener en cuenta:
✓ Instalación correcta del receptor y comprobación de la ausencia de
esmalte de uñas
✓ Comprobación de la temperatura local
✓ Comprobación de la concordancia de las frecuencias cardíacas
mostradas por el oxímetro y la toma del pulso manual o por otros
instrumentos
✓ Es tan solo fiable confrontada a la práctica clínica

10
Imágenes pulsioxímetros

11
 ESPIROMETRÍA

INTRODUCCIÓN
La espirometría es una prueba básica para el estudio de la función pulmonar y
sirve para medir flujos y volúmenes pulmonares
La espirometría como elemento básico del estudio de la función pulmonar, es
una prueba indispensable en el diagnóstico y seguimiento de dos de las
enfermedades pulmonares con mayor incidencia: el asma y la EPOC
Podemos obtener una primera aproximación a la espirometría si consideramos
que la situación del paciente que realiza una espiración forzada es similar a
cuando se presiona una jeringa o un émbolo.
En este caso, la cantidad de aire que salga dependerá fundamentalmente de tres
circunstancias:
1. La fuerza con la que comprimamos el émbolo, que puede considerarse
representativa de la fuerza generada por los músculos respiratorios.
2. El volumen de gas o líquido que contenía previamente la jeringa o émbolo.
En este caso sería similar al volumen pulmonar y podría verse
comprometido en trastornos restrictivos intraparenquimatosos
(enfermedad intersticial) o Extra parenquimatosas (enfermedades
neuromusculares, derrame pleura, etc.).
3. Por último, la cantidad de aire expulsada por el émbolo dependerá del
diámetro de su orificio de salida, así, disminuirá cuando este sea reducido.
Esta situación sería similar a al generada por enfermedades que
incrementan las resistencias de las vías aéreas, como la EPOC o ASMA.

ESPACIO FÍSICO
Es necesario un espacio suficiente para colocar cómodamente al paciente,
teniendo en cuenta la necesidad de maniobrar en silla de ruedas.
El espacio mínimo recomendable es de 2.5 x 3 metros, con puertas de 120 cm
de ancho
El espirómetro debe de estar colocado en una mesa o mostrador que permita
trabajar al técnico en diversas posiciones con respecto al paciente.
Es preciso disponer de un tallímetro y una bascula

1
PREPARACIÓN DEL EQUIPO
Comprobar que se dispone de todo el material necesario: jeringa, boquillas,
broncodilatadores, cámaras, pinzas….
Verificar el funcionamiento del equipo
Control de calidad (calibración)
Cuaderno de registro
Lavado de manos.

PREPARACIÓN DEL SUJETO PARA HACER LA ESPIROMETRÍA

En el momento de la citación, se deberán dar las instrucciones generales por
escrito:
Evitar
- Administración de broncodilatadores (su uso no debe posponer la prueba,
simplemente se indicará junto al resultado)
- Ejercicio vigoroso
- Comida copiosa
- Ropa muy ajustada
- Consumo de tabaco.

Crear ambiente confortable.

Informar al paciente de la prueba a realizar y de la importancia de su
colaboración
El paciente permanecerá sentado en una silla con respaldo vertical para que
apoye la espada y no se incline hacia delante, así como reposabrazos, sin cruzar
las piernas y con la cabeza erguida.
Explicar al paciente que deberá mantener la nariz ocluida con unas pinzas, lo
que es imprescindible tanto se realiza espirometría forzada como no forzada, a
excepción de niños.
Medir al paciente y pesarlo.
Realizar una breve historia clínica del paciente, especialmente del diagnóstico y
motivo del estudio, de la medicación e interrogar sobre la existencia de
enfermedades infecciosas

2
INSTRUCCIONES PARA EL SUJETO
- Coger todo el aire que se pueda
- Ponerse la boquilla en la boca
- Soplar fuerte y seguido hasta que se le indique, aunque le parezca que
no puede más
- Se le animará a que acabe de sacar todo el aire
Es aconsejable demostrar al paciente como debe realizar la maniobra.

REALIZACIÓN DE LA PRUEBA
Ir indicando al paciente las maniobras que debe realizar:
1. Realizar la inspiración máxima, con una pequeña pausa al final <1
segundo
2. Colocar la boquilla en la boca
3. Realizar una espiración: máxima, rápida y forzada con inicio brusco
4. Animarle a continuar hasta observar en la gráfica que no sale aire
5. Durante la realización, es imprescindible incentivar al paciente para
obtener una maniobra válida y conseguir su colaboración: esfuerzo
brusco, máximo y prolongado, mínimo 6 segundos y/o meseta.
6. Comprobar los trazados para ver si son aceptables en el inicio, transcurso
y final de la maniobra.
7. Realizar un mínimo de 3 maniobras y un máximo de 8

EQUIPOS
Los espirómetros constan de dos grandes compartimentos: el dedicado a la
adquisición de la señal y el conjunto de instrumentos que se encargan de
procesar, almacenar, calcular y registrar los datos adquiridos.
Hay dos clases: Los cerrados y los abiertos
Cerrados: - Secos y húmedos
Abiertos: distintos tipos de neumotacómetros
Espirómetros cerrados
Entre los cerrados están los húmedos y secos, que constan de un sistema de
recogida de aire que puede ser de pistón (caja que contiene en su interior un
embolo móvil) o de fuelle (más manejable) y de un sistema de inscripción
montado sobre un soporte que se desplaza a la velocidad deseada.
La mayoría de los espirómetros modernos también pueden derivar el valor del
flujo a partir del volumen medido

3
Espirómetros abiertos
Estos son los más utilizados actualmente, por carecer de campana o recipiente
similar para recoger el aire
Estos equipos miden directamente el flujo aéreo integrando la señal, calcular el
volumen

INDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA
Para confirmar o descartar una enfermedad pulmonar sugerida por los
síntomas, los signos u otros hallazgos anormales de laboratorio.
Síntomas:
• Disnea, sibilancias
• Tos, producción de flema
• Molestia en el pecho, ortopnea
Signos
• Sonidos respiratorios anormales
• Sonidos respiratorios disminuidos
• Anomalías de la pared torácica
• Cianosis…
Hallazgos anormales de laboratorio
• Radiografía de tórax, TAC
• Gasometría arterial, pulsioximetría
Para confirmar el impacto de una enfermedad conocida en la función
pulmonar
Enfermedades pulmonares
• EPOC
• Asma
• Fibrosis quística
• Enfermedades intersticiales
Enfermedades cardiacas
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Cardiopatía congénita
• Hipertensión pulmonar
Enfermedades neuromusculares
• Síndrome de Guillen Barre
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

4
 • Esclerosis múltiple miastenia.
Para medir los efectos a las exposiciones nocivas
• Fumar
• Contaminantes ambientales
• Agentes ocupacionales
Para determinar los cambios en la función pulmonar en el tiempo o
después de un tratamiento
• Disminución de la función pulmonar durante la enfermedad
• Efecto de fármacos
• Trasplante o resección pulmonar
• Rehabilitación pulmonar
Para evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos de los que se sabe
que afectan la función pulmonar
• Resección pulmonar
• toracotomía
• Cirugía cardiaca
• Cirugía abdominal superior
Para evaluar la discapacidad o deficiencia
• Evaluaciones legales o de signos, incapacidad laboral
• Evaluación para la rehabilitación cardiopulmonar
Investigación epidemiológica o clínica sobre la salud y enfermedad
pulmonar

CONTRAINDICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA
Absolutas
Infarto de miocardio en el último mes
Relativas
▪ Hemoptisis de origen desconocido
▪ Neumotórax
▪ Condición cardiovascular inestable, infarto de miocardio o embolia
pulmonar reciente
▪ Aneurismas torácicos, abdominales o cerebrales
▪ Cirugía reciente del ojo.
▪ Presencia de cualquier proceso de enfermedad aguda que pueda interferir
con la realización de la prueba
▪ Cirugía torácica o abdominal reciente
▪ Demencia o estado confuso

5
COMPLICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA
▪ Accesos de tos.
▪ Broncoespasmo
▪ Dolor torácico
▪ Aumento de presión intracraneal
▪ Neumotórax
▪ Síncope

CARACTERÍSTICAS MÍNIMAS EXIGIBLES A UN ESPIRÓMETRO

➢ Temperatura corporal y presión saturada con vapor de agua
➢ FEV1 → Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (l)
➢ FVC → Capacidad vital forzada. Volumen de aire expulsado durante la
maniobra forzada se expresa en litros (l)
➢ PEF → Flujo espiratorio máximo
➢ VC → Capacidad vital lenta
➢ FEV1/FVC → Volumen de aire espirado en el primer segundo respecto
al máximo que puede ser expulsado durante la maniobra de espiración
forzada (%). Éste no debe confundirse con el índice de Tiffeneau, que se
define cómo el cociente entre el FEV1 la capacidad vital lenta (VC)

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LA ESPIROMETRÍA

La espirometría puede representarse en dos modalidades:
1. Volumen respecto al tiempo
2. Flujo respecto al volumen
1

6
2

La maniobra volumen / tiempo informa muy bien del inicio, y, sobre todo, del final
de la maniobra y un poco del transcurso. La curva flujo/volumen nos informa del
inicio y, sobre todo, del transcurso de la maniobra, mientras que el final es muy
difícil de valorar

1.Representación del volumen respecto al tiempo

Forma clásica de representación
Relaciona el volumen de aire espirado de forma forzada con el tiempo de la
espiración
En esta gráfica se pueden calcular los valores representados

7
2.Características de la curva Flujo/volumen
La curva F/V (flujo/volumen) mostrará un ascenso brusco que alcanza un pico
(pico de flujo o flujo espiratorio forzado máximo: FEF máx.) y una caída lenta con
una curva discretamente cóncava y una finalización asintomática

OTROS PARÁMETROS ESPIROMETRICOS

FEF 50%: Flujo máximo cuando se ha espirado el 50% de la FVC (se expresa
en litros/segundo)
FEF 25-75%: Flujo máximo entre el 25 y el 75 % de la FVC (flujos
mesoespiratorios) Se expresa en litros/segundos.
Los flujos mesoespiratorios podrían detectar obstrucción precozmente (en vía
pequeña), pero son muy variables

8
VALORES DE REFERENCIA
Cada laboratorio utilizará los valores de referencia que decida previamente y
hará constar la referencia bibliográfica más adecuada. La SEPAR recomendó ya
en 1985 la utilización de los valores de referencia para la espirometría forzada
obtenidos en el estudio multicéntrico de Barcelona y que han sido ampliamente
validados (Roca et al.).

ESPIROMETRÍA NORMAL
Una espirometría se considere “normal”, cuando los valores de la FVC, FEV1 y
FEV1/FVC están por encima del límite inferior de la normalidad (LIN), que
corresponde aproximadamente a:
FVC: ≥80% valor de referencia
FEV1 ≥80% valor de referencia
FEV1/FVC ≥0.7%
Con la edad y con el propio envejecimiento del pulmón, hay una disminución de
todos los parámetros funcionales, así cómo de la relación FEV1/FVC

CRITERIOS DE ACEPTACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA

Los criterios de aceptación de una maniobra son los siguientes, tomados de las
recomendaciones ATS y ERS (American Thoracic Society; European

9
Respiratory Society), actualmente vigentes. Estas sociedades están
actualizando alguno de estos puntos (#)
✓ Los trazados no deben contener artefactos.
✓ Debería incluirse el trazado de los 0.25 segundos iniciales anteriores a la
espiración, para poder evaluar la calidad de la maniobra (#).
✓ No debe producirse amputación en el final de la espiración.
✓ Inicio de maniobra mediante extrapolación retrógrada. El volumen
extrapolado deberá ser menor del 5% FVC o 150 ml (#).
✓ Tiempo de espiración preferiblemente superior a 6 segundos (#).

ERRORES MÁS FRECUENTES

➢ No cumplir con el criterio de espiración durante 6 o más segundos. Sin
embargo, por sí sola, esta razón no debe llevar a eliminar la maniobra.
➢ Finalización brusca o defectuosa de la maniobra.
➢ Defectos en el inicio de la maniobra espiratoria.

ESPIROMETRÍA: PATRÓN OBSTRUCTIVO

Se considera que una espirometría tiene un patrón obstructivo cuando la relación
FEV1/FVC es inferior al límite inferior de la normalidad (LIN) para edad, altura,
sexo y grupo étnico.
FEV1/FVC
0,75 → Normal
0,55 → EPOC moderado
0,35 → EPOC avanzado

El paciente presenta una limitación al flujo aéreo, esto es, una obstrucción a la
salida del aire, lo que determina que el flujo espiratorio sea menos,
compensándolo con un mayor tiempo de espiración.
FVC → Normal
FEV1 → Disminuido
FEV1/FVC → Disminuido

La gravedad de la obstrucción

10
La gravedad de las alteraciones ventilatorias obstructivas se clasifica en
función del valor del FEV1 según recomendaciones de la ATS/ERS/SEPAR

Nivel de gravedad FEV1 (% valor de referencia)

Leve >70%

Moderada 60-69%

Moderadamente grave 50-59%

Grave 35-49%

Muy Grave <35

Dependiendo de la patología de base y de la normativa utilizada, estos puntos

de corte pueden variar

ESPIROMETRÍA: PATRÓN RESTRICTIVO

Se considera que una espirometría tiene un patrón no obstructivo cuando la FVC
está disminuida por debajo del LIN con una relación FEV1/FVC normal.
Cuando en la espirometría se constata una reducción de la FVC, se debería
completar el estudio en un centro de referencia con la medición de los volúmenes
estáticos para determinar la capacidad total del pulmón (TLC) y el volumen
residual (RV) para confirmar si estamos ante una enfermedad restrictiva
FVC → Disminuido
FEV1 → Disminuido
FEV1/FVC → Normal/aumentado

11
ESPIROMETRÍA: PATRÓN MIXTO
Se considera una espirometría con un patrón mixto cuando coexisten el patrón
ventilatorio obstructivo y restrictivo en un mismo paciente. Los valores de la FVC,
la FEV1 y FEV1 / FVC están disminuidos por debajo del límite inferior de la
normalidad (LIN) que, de forma aproximada corresponde a:
FVC: ≤ 80% valor de referencia
FEV1: ≤ 80% valor de referencia
FEV1/FVC: ≤0,7%
Al igual que en el patrón restrictivo se aconseja completar el estudio con
mediciones de volúmenes estáticos, para discriminar restricción vs atrapamiento
aéreo

ERRORES MÁS FRECUENTES

➢ No cumplir con el criterio de espiración durante 6 o más segundos. Sin
embargo, por sí sola, esta razón no debe llevar a eliminar la maniobra.
➢ Finalización brusca o defectuosa de la maniobra.
➢ Defectos en el inicio de la maniobra espiratoria.

12
Presión Inspiratoria Máxima (PIMax)
La Presión Inspiratoria Máxima (PIMax) es la máxima presión generada
por los músculos inspiratorios al realizar una inspiración forzada;
supone en la práctica una evaluación sencilla y global de la fuerza de
la musculatura inspiratoria. Su conocimiento tiene una gran
importancia, dado que nos permite compararlo con valores de
referencia publicados, utilizarlo en la programación del entrenamiento
inspiratorio y comprobar su evolución a lo largo del tiempo, valorando
de esta forma la efectividad de un programa de rehabilitación
respiratoria o del entrenamiento inspiratorio.

El conocimiento de la Presión Inspiratoria Máxima o Fuerza Máxima de

la Musculatura Inspiratoria tiene un interés cada vez mayor por varias
razones:
• El conocimiento de la Presión Inspiratoria Máxima supone la
prueba más específica de valoración funcional de la
musculatura inspiratoria, con lo que vamos a conocer si
nuestros resultados están en consonancia con los valores
medios de población de edad y sexo similares.

• La disminución de la PIMax en relación a los valores de

referencia permite una detección temprana de los cambios en
la funcionalidad muscular respiratoria, antes de que se
modifiquen las pruebas funcionales pulmonares, lo que va a
permitir la puesta en marcha de un tratamiento que frene o
limite la evolución de deterioro funcional de algunas
enfermedades.

• El conocimiento de la evolución de la Presión Inspiratoria

Máxima es muy importante para comprobar la eficacia de un
tratamiento rehabilitador (en el caso de enfermos
respiratorios) o de un entrenamiento específico de la
musculatura inspiratoria tendente a la mejora de la salud y el
rendimiento físico (en caso de personas sanas o deportistas).

• El conocimiento de la Fuerza Inspiratoria Máxima permite

adecuar la intensidad del entrenamiento de la musculatura

13
 inspiratoria al potencial real individual, favoreciendo la
correcta adaptación al entrenamiento así como maximizar la
mejora progresiva del rendimiento.

Principios fisiológicos
El principal músculo inspiratorio, en reposo y en individuos jóvenes y
sanos, es el diafragma, seguido de los músculos intercostales externos
y en último lugar los accesorios de la inspiración que se contraen
cuando existe un exceso de trabajo ventilatorio. El diafragma en
condiciones normales desarrolla casi toda la fuerza necesaria para
expandir el tórax, siendo responsable de más de las dos terceras partes
del aire que entra en los pulmones durante la respiración tranquila.
La evaluación de la función de los músculos respiratorios requiere la
realización de pruebas específicas que pueden clasificarse en términos
de sus propiedades mecánicas fundamentalmente la fuerza, la
resistencia y la reserva ante la fatiga.
Se entiende por fatiga muscular la incapacidad de un músculo para
mantener una fuerza en respuesta a un estímulo o carga. Por otra
parte, se denomina debilidad muscular a la impotencia de un músculo
para generar una fuerza adecuada. A diferencia de la fatiga la debilidad
muscular no es reversible. Podemos definir la resistencia como la
capacidad de los músculos para generar y sostener altas presiones.
Está claro que todas las funciones expuestas están relacionadas, y que
si bien un músculo débil puede no fatigarse y un músculo normal
presentar fatiga cuando la carga es elevada, es más fácil que un
músculo débil se fatigue. Por otro lado, la buena resistencia de un
músculo lleva consigo su resistencia a la fatiga, que se presentará
cuando se agote la reserva funcional.

14
Fundamentos técnicos
La fuerza de los músculos respiratorios se estima mediante pruebas
que miden su capacidad de generar tensión durante un esfuerzo
respiratorio máximo y respecto a un tiempo concreto. Los resultados
obtenidos se expresan en términos de presión y se miden siempre
respecto a la presión barométrica, estando influenciados además de
por la propia presión pleural, por la gravedad, la deformabilidad de los
diferentes órganos y, su resistencia a la transmisión de presiones. Por
tanto, muchas de las variables obtenidas deben valorarse como índices
de la descarga de la musculatura respiratoria global más que como
medidas directas de las propiedades contráctiles. Del sistema
respiratorio pueden medirse diferentes presiones, y las maniobras que
se utilizan para medirlas requieren de un esfuerzo máximo que puede
ser de carácter voluntario o involuntario

Determinación de presiones máximas nasales por maniobras

voluntarias
La medición de la presión máxima nasal es otro de los procedimientos
utilizados para medir la fuerza de los músculos inspiratorios. Esta
determinación permite detectar a nivel nasal una presión que refleja la
que existe en la nasofaringe posterior que, a su vez, es cercana a la
que está presente en el esófago. Para su realización se coloca un
catéter conectado a un transductor y dotado de un sistema oclusor del
orificio nasal. El paciente debe permanecer sentado y realizar 10
maniobras de inhalación forzada y brusca (maniobra sniff), desde FRC,
con la boca cerrada, a través de este dispositivo. Se elegirá la mayor.
El registro de la presión nasal (Pnasniff) debe evidenciar un trazado
regular con pico y duración total del sniff menor de 0,5s (30). La
Pnasniff es una prueba simple, fiable y reproducible para evaluar la
fuerza muscular inspiratoria. Hay un efecto aprendizaje, pero supone
una maniobra más natural que hacer mediciones en boca, y no requiere
boquilla lo que evita el problema de conseguir una adaptación
hermética entre los labios y la boquilla en los pacientes con debilidad
muscular. Sin embargo, al igual que PImáx es una medida de la fuerza
muscular inspiratoria global, que resulta excesivamente dependiente
de la colaboración del sujeto y está influenciada por la edad y el sexo.
Además, las deformidades anatómicas de la vía aérea superior (defecto
o desviación septal) o la congestión de la mucosa nasal pueden alterar
sus valores.

15
A. Evaluar y cuantificar el grado de debilidad muscular
1. Enfermedades neuromusculares
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Miastenia gravis
• Polimiositis
• Distrofia muscular de Duchenne
2. Enfermedades metabólicas Malnutrición
• Beriberi
• Miopatía alcohólica
• Anorexia Metabólico
• Insuficiencia renal crónica
• Hipocalcemia
• Hipocalemia
• Hipomagnesemia
• Hipofosfatemia Endocrinas
• Diabetes mellitus
• Hipotiroidismo
• Tirotoxicosis
• Hiperparatiroidismo
• Insuficiencia adrenal
3. Enfermedades pulmonares que cursan con
hiperinflación pulmonar
• EPOC
• Fibrosis quística
• Asma
4. Enfermedades sistémicas

16
 • Lupus eritematoso sistémico
• Artritis reumatoide
• Dermatomiositis
• Polimiositis
5. Condiciones relacionadas al uso crónico de
medicamentos
• Corticoesteroides
• Aminoglucósidos
• Barbitúricos
• Anestésicos
• Cloroquina
• Quinidina
• Antidepresivos tricíclicos
6. Deformidades del tórax
• Tórax helicoidal
• Xifoescoliosis
• Postraumática
7. Disnea no explicada
B. Resultados anormales en pruebas diagnósticas
• Disminución de la capacidad vital forzada, flujo espiratorio pico,
ventilación voluntaria máxima, hipercapnia
C. Evaluación de la efectividad de la tos y la habilidad para
eliminar secreciones
D. Diagnóstico y seguimiento de paciente con sospecha de
lesión diafragmática u otros músculos respiratorios
E. Evaluación de la efectividad de estrategias terapéuticas
destinadas al aumento de la fuerza muscular respiratoria

Contraindicaciones de la medición de las presiones

respiratorias máximas.
A. Contraindicaciones absolutas
1. Angina inestable
2. Infarto de miocardio reciente (4 semanas siguientes al evento) o
miocarditis
3. Hipertensión arterial sistémica no controlada
4. Neumotórax reciente
5. Posoperatorio de biopsia pulmonar (una semana)
6. Posoperatorio de cirugía abdominal o genitourinaria
17
7. Incontinencia urinaria

B. Contraindicaciones relativas
1. Presión arterial diastólica en reposo > 110 mmHg o presión arterial
sistólica en reposo > 200 mmHg
2. Lesión espinal reciente
3. Lesión ocular reciente
4. Pacientes poco colaboradores o incapaces de realizar la prueba por
debilidad, dolor, fiebre, disnea, falta de coordinación o psicosis

Cómo trabajar la musculatura inspiratoria

18
La Presión Espiratoria Máxima (PEMax)
Es la fuerza producida durante la espiración máxima desde la capacidad
pulmonar total determinando la fuerza de los músculos abdominales e
intercostales.

Ecuaciones de predicción de las presiones respiratorias

estáticas máximas PImax y PEmax expresadas en cmH2O

Sexo Ecuación

Hombres PEmax = 263.12 – 1.31 x edad

PImax = 133.07 – 1.03 x edad + 0.59 x peso

Mujeres PEmax =116.23 – 0.57 x edad

PImax = 125.18 – 0.64 x edad + 0.65 x peso

19
 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Conjunto de técnicas de tipo físico, basados en el conocimiento de la
fisiopatología respiratoria, con el fin de prevenir, curar o algunas veces tan
solo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar.
SEPAR.Arch. Bronconeumologia 2000, 36:257-274

OBJETIVOS

- Prevenir disfunciones respiratorias

- Restituir la función pulmonar
- Mejorar la calidad de vida
- Mantener/ mejora la higiene bronquial

CAMPOS DE ACTUACIÓN DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

• EPOC
• Fibrosis quística
• Enfermedades neuromusculares
• Neumonías
• Abscesos pulmonares
• Hipersecreción bronquial
• Cirugías (trasplante pulmonar, torácicas, digestivas, cardiacas…)
• En ventilación mecánica

HERRAMIENTAS DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

• Valoración clínica
• Exploración física
• Auscultación
• Drenaje de secreciones

1
 REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN EL PACIENTE EPOC
REHABILITACIÓN Y ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRÓNICA

Las enfermedades respiratorias crónicas, y en concreto la enfermedad

obstructiva crónica (EPOC), tienen una prevalencia y una incidencia elevadas
y constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la
época moderna.

La disnea es el síntoma más común de todas las enfermedades respiratorias

crónicas. La disnea provoca una disminución progresiva de la capacidad
funcional del individuo hasta limitarlo en las actividades más simples de la
vida cotidiana. Esto conduce a una pérdida de la autonomía y al desarrollo de
un importante grado de invalidez, con las consecuentes alteraciones
psicosociales que comporta.

La EPOC es una enfermedad que implica diferentes sistemas,

fundamentalmente el respiratorio, el cardiovascular, el muscular y el
psicoemocional. Los factores fisiopatológicos que definen la gravedad de la
enfermedad determinarán la capacidad respiratoria y, por lo tanto, la
capacidad para realizar las actividades en la vida diaria.

En general, la EPOC se diagnostica cuando ya es una enfermedad muy

avanzada. Al inicio la escasez de síntomas y la capacidad de adaptación del
individuo a su progresiva limitación llevan a infravalorar la pérdida de la
función pulmonar. En la etapa en la que la EPOC es diagnosticada, los
cambios fisiopatológicos son prácticamente irreversibles. Así pues, el
tratamiento tiene un enfoque fundamentalmente paliativo centrado en la
reducción de los síntomas, el control de las agudizaciones, el enlentecimiento
del deterioro funcional y el incremento en la capacidad de realizar las
actividades cotidianas.

El inicio de la rehabilitación se remonta a no mucho más de un siglo. Hasta

este momento, la opinión generalizada era aconsejar el reposo como el
2
mejor tratamiento para enfermedades respiratorias disneizantes. En los
últimos años, la rehabilitación respiratoria se ha desarrollado de forma
importante, fundamentalmente en le EPOC, aunque también se está
aplicando cada vez más en otras enfermedades respiratorias crónicas
distintas a la EPOC.

Concepto de Rehabilitación Respiratoria

La rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual los profesionales

de la salud y los especialistas, junto con el paciente y su familia, trabajan en
equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad
de vida relacionada con la salud del paciente. El tamaño y la composición del
equipo, así como las medidas terapéuticas específicas, deben ser diseñadas
de acuerdo con las necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente.

Existen tres conceptos clave que se derivan de esta definición:

- Tratamiento individualizado, dirigido específicamente a cada paciente

- Multidimensional, abarcando tanto los aspectos fisiopatológicos como
psicosociales derivados de la enfermedad
- Interdisciplinario, exigiendo un trabajo colaborativo de diversos
trabajadores de la salud

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN PACIENTE EPOC

• Alcanzar el máximo grado de autonomía

• Mejorar la calidad de vida
• Específicamente pretende:
o Disminuir la disnea
o Aumentar la capacidad de ejercicio
o Disminuir el grado de ansiedad o depresión
• Mayor confianza en sí mismo y mejorar el control de las situaciones
disneizantes
3
 • Que adquieran hábitos de vida saludables, que conozcan el manejo de
medicamentos, y de oxígeno u otros tratamientos que precise.
• Que alcance una mayor capacidad funcional para conseguir una mayor
actividad en su vida diaria y en relación con el entorno

SELECCIÓN DE LOS PACIENTES

La rehabilitación respiratoria está indicada en:

- Pacientes con EPOC y síntomas, fundamentalmente la disnea

- La motivación
- No ser fumador activo
- Buena capacidad de comprensión
- En fase estable de su enfermedad y con tratamiento completo y
adecuado
- La edad avanzada no es criterio de exclusión
- Trastornos psiquiátricos que impidan la colaboración del paciente
- La coexistencia de otras enfermedades no es motivo de exclusión

COMPONENTES TERAPEUTICOS DE LA RR

• Educación
• Fisioterapia respiratoria
• Entrenamiento muscular
• Tratamiento del tabaquismo
• Terapia ocupacional
• Tratamiento de la insuficiencia respiratoria: oxigenoterapia y
ventilación mecánica domiciliaria
• Nutrición
• Tratamiento farmacológico
• Soporte psicosocial
• Asistencia a domicilio
4
El tratamiento rehabilitador abarca desde las medidas de prevención y
educación hasta la asistencia de los estadios finales de la enfermedad, como
la oxigenoterapia y la ventilación mecánica domiciliaria, pasando por el
tratamiento farmacológico y por las diferentes técnicas de tratamiento físico,
es decir, la fisioterapia respiratoria y el entrenamiento muscular. Éstas
últimas junto a las sesiones de educación, son los elementos terapéuticos
que más específicamente se asocian al concepto de rehabilitación

PROGRAMAS DE RR

→ Componentes mínimos necesarios:

- Abandono del tabaco

- Tratamiento farmacológico correcto
- Fisioterapia respiratoria
- Entrenamiento al esfuerzo
→ Duración de los programas

El incremento en el consumo de oxígeno observado en relación con el

entrenamiento es progresivo a lo largo del tiempo, alcanzándose una meseta
en torno a la octava semana. La rehabilitación respiratoria es eficaz ya con
programas de 8 o 9 semanas de duración, sin que periodos más largos de
entrenamiento supongan un beneficio sustancial. Por el contrario, estudios
recientes han puesto de manifiesto que períodos más cortos, de cuatro
semanas de duración, no alcanzan beneficios significativos

→ Ubicación de la rehabilitación

- En instituciones sanitarias
- En domicilio
→ Programa que realizamos habitualmente en el HUC

24 sesiones → 2 meses 3 veces por semana

5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
INTRODUCCIÓN

Los efectos curativos y beneficiosos de los ejercicios respiratorios eran bien

conocidos en el antiguo Egipto y en Grecia y, desde entonces, se han utilizado
a lo largo de los tiempos con mayor o menor entusiasmo.

En los primeros años de este siglo, Rosenthal introdujo en Francia el

concepto de Kinésitéraphie respiratoires y describió el síndrome de
insuficiencia diafragmática. Edward, en 1901, definió la utilidad del drenaje
postural en los pacientes con bronquiectasias. En los años siguientes fueron
apareciendo nuevas técnicas de reeducación respiratoria, que dieron lugar a
numerosas publicaciones. Fue en la década de los años treinta cuando
Winifred Lynton, fisioterapeuta del Hospital Brompton, empezó a observar
que los pacientes quirúrgicos tratados con “gimnasia respiratoria”
presentaban menos complicaciones que los no tratados. A partir de este
momento, la fisioterapia respiratoria tuvo su gran auge, y médicos como
Bruce y Birath en Suecia, Barach y Miller en Estados Unidos, Cará, Chauneaux
y Jiménez en Francia, junto con fisioterapeutas como Wighan-Jones,
Martinat, Macagno, Gaskwell y Massana, fueron definiendo las bases de esta
especialidad.

A pesar de partir de unos principios empíricos, y de numerosas controversias,

la fisioterapia respiratoria ha ido evolucionando en el tiempo y de forma
paralela a los conocimientos sobre la fisiología y la fisiopatología pulmonares,
en beneficio de los pacientes respiratorios

La fisioterapia respiratoria es hoy en día uno de los pilares en que se asienta

la rehabilitación respiratoria para tratare al paciente con enfermedades
respiratorias crónicas h, más concretamente, con EPOC

6
DEFINICIÓN DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Conjunto de técnicas de tipo físico, basados en el conocimiento de la

fisiopatología respiratoria, con el fin de prevenir, curar o algunas veces tan
solo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar.
SEPAR.Arch. Bronconeumologia 2000, 36:257-274

OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

→ Mejora el aclaramiento mucociliar, mediante técnicas que permitan

permeabilizar la vía respiratoria

→ Optimizar la función respiratoria por medio de:

- Un incremento en la eficacia del trabajo de los músculos respiratorios

- Una mejor movilidad de la caja torácica.
→ Mecanismos necesarios para disminuir la disnea, con técnicas de
relajación.

→ Optimizar el patrón ventilatorio en AVD

→ Lograr un reacondicionamiento y una coordinación global mediante el

entrenamiento al esfuerzo.

IMPRESCINDIBLE:

Que el fisioterapeuta conozca bien la patología respiratoria y sus posibles

consecuencias fisiopatológicas.

Que tenga buena formación en las técnicas de fisioterapia respiratoria y sepa

adecuarlas a cada caso

Ha de ser capaz de valorar los déficits del paciente y que deben ser tratados
7
El buen hacer del fisioterapeuta es importante, ya que, en caso contrario,
esta terapia está abocada al fracaso e, incluso, puede ser nociva para el
paciente si es utilizado de forma indiscriminada.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

La evaluación del paciente debe realizarse al inicio y al final del tratamiento e

incluir aspectos clínicos, radiológicos, pruebas de función pulmonar y
capacidad de esfuerzo

• Evaluación clínica: Historia clínica completa. Evaluar detenidamente los

siguientes aspectos:
o Hipersecreción bronquial: retención de secreciones
o Dificultad respiratoria: aumento el trabajo respiratorio
o Disnea: pérdida de capacidad funcional
o Tolerancia al ejercicio: desacondicionamiento muscular
o Tensión – ansiedad: baja autoestima

• Tos
• Expectoración
• Dolor torácico
• Evaluación del patrón respiratorio
• Evaluación de la función respiratoria
• Evaluación radiológica
• Evaluación de la capacidad de esfuerzo
o Test 6 minutos marcha: Esta prueba es un buen reflejo de la
capacidad de esfuerzo del paciente, ya que es una de las
actividades más comunes de la vida cotidiana del paciente. La
prueba consiste en caminar durante 6 minutos por un pasillo, de
longitud conocida, invitando al paciente a que camine más
rápido posible. Al finalizar los 6 minutos se anotan los metros
8
 recorridos. Debe evaluarse, en situación basal y al final de la
prueba, los siguientes parámetros: SatO2, frecuencia cardiaca y
respiratoria y la disnea percibida por el paciente, utilizando la
escala analógica-visual o escala de Borg. Durante la prueba se
aconseja monitorizar la SatO2 y la frecuencia cardiaca

o Shuttle test: Es una prueba progresiva e incremental en la que el

paciente es llevado al máximo de su capacidad. El paciente
camina un recorrido de unos 10 metros delimitado por dos
conos. La velocidad del paso es indicada por una señal acústica
procedente de un audio. Las órdenes de rapidez se van
9
 incrementando hasta que el paciente es incapaz de continuar o
expresa la imposibilidad de mantener la velocidad de paso
marcado. Al igual que en la prueba de marcha, los parámetros
que se registran son la SatO2, la frecuencia cardiaca y
respiratoria y la disnea

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Técnicas para permeabilizar las vías respiratorias

• Técnicas que utilizan el efecto de la gravedad

o Drenaje postural
o Ejercicios con débito inspiratorio controlado: esta técnica
consiste en colocar el segmento pulmonar o zona que se
pretende drenar en posición supralateral, haciendo mantener al
paciente un volumen pulmonar determinado, localizado y
sostenido mediante un inspirómetro incentivo
• Técnicas que utilizan ondas de choque
o Percusiones o clapping
o Vibraciones
o Flutter

Técnicas basadas en el trabajo espiratorio

- Tos dirigida
- Presiones manuales torácicas
- Técnicas de espiración forzada
- Aumentos del flujo espiratorio
- ETLGOL
- Drenaje autógeno

10
Técnicas que utilizan la presión positiva en la vía respiratoria

El mecanismo de acción de estas técnicas es provocar un aumento de presión

intrabronquial que permita el aumento de la ventilación colateral y favorezca
la movilización de las secreciones de las vías más periféricas. Están indicadas
en procesos patológicos hipersecretantes con gran viscosidad del moco y en
las atelectasias pulmonares

- Presión espiratoria positiva

- TEF
Coadyuvantes mecánicos para la permeabilización de la vía respiratoria

• Insuflación – exsuflación mecánica

• Ventilación percusiva intrapulmonar
Técnicas de control respiratorio

1 Técnicas de reeducación respiratoria.

- Ventilación lenta controlada: abdomino-diafragmáticos.

- Respiración con labios fruncidos
- Ventilación dirigida
- Movilizaciones torácicas
2 Técnicas del control ventilatorio en las AVD

Técnicas de reentrenamiento al esfuerzo

Objetivos

1. Favorecer una mejor respuesta ventilatoria

2. Mejorar la adaptación cardiovascular
3. Incrementar la fuerza y la resistencia, tanto de los músculos
respiratorios como los esqueléticos
4. Crear suficientes motivaciones al paciente que le permitan
desensibilizar su disnea

11
Entrenamiento del paciente EPOC

• Específico de la musculatura respiratoria

• Entrenamiento físico en general
o Entrenamiento aeróbico con resistencia de la musculatura de
MMII
▪ Bicicleta estática
▪ Cinta rodante
o Entrenamiento aeróbico con resistencia de la musculatura de
MMSS

EPID
(ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA)

Las enfermedades pulmonares intersticiales, también conocidas como

enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas, resultan del daño de las
células que rodean los alvéolos pulmonares, causando inflamación y fibrosis
en los pulmones

Se caracterizan por disnea e hipoxemia que empeoran con el ejercicio. Estos

síntomas son debidos, entre otras causas, a la falta de distensibilidad
pulmonar, a la alteración del intercambio gaseoso, a la alteración del patrón
respiratorio (respiración superficial e hipoinsuflación dinámica) y al
tratamiento con corticoides sistémicos. Como consecuencia, los pacientes
con enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) tienden al sedentarismo,
con limitación funcional y deterioro de la CVRS. Clásicamente, se
recomendaba limitar el ejercicio físico en los pacientes con EPI. Sin embargo,
en la actualidad las evidencias disponibles sugieren que la RR puede ser un
tratamiento efectivo y seguro. De este modo, cuando el entrenamiento se
indica de manera individualizada, con una intensidad establecida por una
prueba de esfuerzo cardiopulmonar, y teniendo en cuenta las posibles
12
comorbilidades asociadas, tales como la hipertensión arterial pulmonar, la
afectación cardiaca o las arritmias, se podrían alcanzar beneficios
importantes sobre los síntomas o la capacidad de esfuerzo. Aunque los
protocolos de ejercicio más adecuados aún no han sido bien establecidos, en
general se recomienda un entrenamiento aeróbico de baja intensidad y
limitado por los síntomas (2B).

INTERVENCIÓN INTEGRAL
COMPONENTES FUNDAMENTALES DE UN PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

EDUCACIÓN

El conocimiento de las técnicas de ahorro de energía.

Los síntomas de alarma, para poder prevenir y tratar de forma precoz
las exacerbaciones con planes de acción individualizados y entregados
por escrito.
La anatomía y la fisiología básicas del pulmón y la respiración.
Las características de la enfermedad y el manejo de los síntomas.
Los hábitos de vida saludables (alimentación, ejercicio, actividades,
vacunas

ENTRENAMIENTO MUSCULAR

Entrenamiento de los músculos respiratorios

Como ocurre para el entrenamiento general, los músculos respiratorios
pueden ser entrenados en modalidad de fuerza y de resistencia, aplicando
adaptaciones como el entrenamiento en intervalos, y estimulando
específicamente la musculatura inspiratoria o espiratoria
13
En general, el EMR debe realizarse 2 veces al día, y en sesiones de unos
15min de duración
Esta modalidad de entrenamiento utiliza dispositivos asequibles, pequeños,
fácilmente manejables y que permiten controlar la carga de trabajo. Los más
utilizados son el Threshold® o dispositivo umbral y el Inspir®.
Los músculos espiratorios también se pueden entrenar mediante ejercicios
de prensa abdominal.

Entrenamiento tipo aeróbico o de resistencia

Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima

evidencia para su recomendación (1A). El ejercicio aeróbico es un esfuerzo
submáximo que implica a grandes masas musculares y se mantiene durante
un tiempo prolongado. Mejora la resistencia muscular y consigue una mejor
adaptación a nivel cardiovascular3. El entrenamiento con cicloergómetro o en
tapiz rodante son los ejemplos de ejercicio aeróbico más aplicados en la RR,
sobre todo en los programas de ámbito hospitalario y régimen ambulatorio.
En general, el ejercicio aeróbico se debe realizar como mínimo 3 veces a la
semana y durante 20-30min de manera continua o en intervalos, esto último
especialmente recomendado para pacientes más sintomáticos

Entrenamiento interválico

Se trata de una modificación del entrenamiento aeróbico estándar en el que

periodos cortos (de uno o 2min de duración) de ejercicio de alta intensidad
se alternan de forma regular con periodos de igual duración de descanso o de
trabajo a menor intensidad. De este modo, los pacientes alcanzan niveles
altos de esfuerzo, pero con menor disnea y fatiga, y consiguiendo beneficios
equivalentes a los del entrenamiento aeróbico clásico

14
Esta adaptación está especialmente recomendada para pacientes más
sintomáticos e incapacitados y que no puedan mantener periodos de
ejercicio continuo.

Técnicas de reeducación respiratoria

Tienen como objetivo reeducar el patrón ventilatorio, prevenir la
deformación torácica, fomentar el ahorro energético y disminuir la sensación
de disnea

Técnicas de relajación
Favorecen el autocontrol de la hiperventilación y la disnea producidas como
consecuencia de la ansiedad generada por la propia patología.

CAMBIOS EN LOS HÁBITOS DE VIDA

Los factores de riesgo tales como exposición a tabaco u otros contaminantes
ambientales.

CIRUGÍA TORÁCICA
La cirugía torácica es toda aquella que se ocupa del estudio y del tratamiento
de las enfermedades que afectan al tórax y sus alrededores (pared torácica,
pleura, pulmón, árbol traqueobronquial, diafragma, esófago y mediastino).

TÉCNICAS EN CIRUGÍA TORÁCICA:

Cirugía toracoscopia: Son procedimientos mínimamente invasivos en cirugía
torácica.

15
HIPERHIDROSIS: La hiperhidrosis palmar y axilar es un trastorno patológico
caracterizado por el incremento excesivo de la sudoración basal que
normalmente el organismo utiliza para la termorregulación corporal. Se
presenta en jóvenes de entre 14-30 años, interfiriendo sus actividades
diarias, en el ámbito laboral, con los amigos, la familia y en la intimidad de la
pareja.

A pesar de que es un trastorno que se da principalmente en las manos y

axilas hay también otras manifestaciones como rubor facial, sudoración de
cara y frente y también en los pies.

La hiperhidrosis no es una condición que afecta a la vida, pero si causa

problemas de tipo emocional.

Procedimiento: se realiza una sección bilateral de los nervios simpáticos que

son los responsables de que aumente la sudoración. El nivel de la sección
depende de la zona principalmente afectada.

Se hace resección del ganglio T2-T3 (hiperhidrosis palmar y se extiende la

resección hasta T3-T4 si también hay compromiso axilar. Es la Simpatectomía
torácica videoasistida.

NEUMOTÓRAX: Presencia de aire en el espacio pleural lo cual produce una

pérdida de volumen pulmonar. Puede ser: neumotórax espontáneo, N
secundario a otra enfermedad pulmonar, N secundario a traumatismo, N por
tensión.

Tratamiento: tubo tórax. Si se repite el neumotórax = cirugía

HEMOTÓRAX: Presencia de una cantidad importante de sangre en la cavidad

pleural.

DERRAME PLEURAL: El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma, incoloro

y relativamente acelular. Se forma y se reabsorbe constantemente en
equilibrio con la presión hidrostática de la sangre. El contenido proteico del
líquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana serosa.
16
El Derrame Pleural no es una enfermedad en sí sino una manifestación de
una patología.

PECTUS EXCAVATUM: Deformidad congénita de la caja torácica caracterizada

por pecho hundido en la región del esternón.

Técnica de NUSS: desarrollada en 1980 por Donald Nuss, se considera menos

invasiva. Se atraviesa el tórax con una vara que penetra por un pequeño
orificio en el hemitórax y tras pasar por debajo del esternón se saca por el
hemitórax contrario. Se retira en más o menos unos 2-3 años.

REHABILITACIÓN RESPIRATORIA EN CIRUGÍA TORÁCICA.

La FR supone un apoyo muy importante en el tratamiento de los pacientes

que van a ser sometidos a CT.

Cualquier toracotomía supone una alteración de la mecánica ventilatoria. Si

se le añade una cirugía de resección pulmonar, o la intervención sobre el
diafragma, es aún más necesario restablecer lo antes posible la función
respiratoria. La FR en la CT es fundamental para evitar complicaciones en el
postoperatorio, ya que la función pulmonar se ve alterada tras la misma.

OBJETIVOS GENERALES
Mantener o conservar, o bien, recuperar o mejorar la función ventilatoria.

✓ Prevenir posibles disfunciones respiratorias.

✓ Restituir la función pulmonar.
✓ Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

17
¿CÓMO ALCANZAR LOS OBJETIVOS ANTERIORES? (objetivos
específicos)
✓ Mejorar el aclaramiento mucociliar (técnicas de re-permeabilización de
la vía aérea).
✓ Optimizar la función respiratoria aumentando la eficacia del trabajo de
los músculos respiratorios y la movilidad de la caja torácica.
✓ Utilizar mecanismos adecuados para disminuir la disnea (técnicas de
relajación).
✓ Optimizar el patrón ventilatorio.
✓ Reentrenamiento al esfuerzo.

FASE PREOPERATORIA
Explicar y enseñar al paciente las técnicas y el porqué de los ejercicios que va
a tener que realizar antes y después de la intervención.

Hacer comprender al paciente lo fundamental que es una actitud de máxima

colaboración con el terapeuta para que el postoperatorio sea lo más rápido
posible y sin complicaciones.

✓ En régimen ambulatorio.
✓ 4 - 5 sesiones.
✓ Informar sobre pautas a seguir en el periodo hospitalario.
✓ La información al paciente debe ser individual, privada, clara y sencilla.
o Explicar las técnicas a utilizar, concienciarle de la importancia de
los ejercicios, transmitir seguridad y favorecer el clima de
confianza fisioterapeuta-paciente.
o Riesgo del hábito tabáquico si lo tuviera.
✓ Técnicas de fisioterapia
✓ Técnicas de reeducación respiratoria. Dirigidas a crear un patrón
ventilatorio más eficaz, con mayor volumen circulante y menor
frecuencia respiratoria, con ellas se pretende mejorar la relación

18
 ventilación-perfusión y la función de los músculos respiratorios,
incrementar la movilidad de la caja torácica y conseguir una
desensibilización a la disnea.
▪ Ventilación lenta controlada. Combina inspiraciones
lentas y profundas, seguidas de una espiración también
lenta, prolongada, de forma que la relación
inspiración/espiración sea ½ y no llegue a forzar la
espiración.
▪ Respiración con labios fruncidos, intentar generar una
presión positiva tele-inspiratoria a fin de evitar el colapso
de la vía respiratoria y disminuir el trabajo de la
respiración.
▪ Ventilación dirigida diafragmática. Realizada no sólo en
reposo, sino también en las AVD, su objetivo es mejorar la
movilidad diafragmática.
▪ Movilización torácica. En combinación con las anteriores,
persiguen aumentar de una forma armónica todos los
músculos respiratorios del tórax.
Todas estas técnicas carecen de efectos adversos, y aunque no se dispone de
suficiente evidencia científica de que consigan resultados a largo plazo, su
práctica se asocia a una mejoría del intercambio gaseoso durante su
realización y a un control de la sensación de la disnea .

✓ Técnicas de Higiene bronquial (aclaramiento mucociliar). Dirigidos a

mejorar el transporte mucociliar, están indicados en procesos que
cursan con hipersecreción bronquial.
✓ Técnicas de drenaje postural.
▪ Supino: aumenta el volumen pulmonar y disminuye el
trabajo respiratorio.
▪ Prono: mejora la relación V/Q. Redistribuye el edema
aumenta la capacidad residual funcional y la oxigenación.
▪ Decúbito lateral: con el lado afecto encima mejora la V/Q,
re-expande el pulmón y se drenan las secreciones.
19
 ✓ Técnicas para modificar el flujo espiratorio.
▪ Manejo de la tos.
▪ Espiración forzada.
▪ Técnicas de aumento de flujo espiratorio.
✓ Técnicas de presión positiva sobre la vía respiratoria. Provoca un
aumento de la presión intrabronquial, que permite un aumento
de la ventilación colateral consiguiendo así movilizar las
secreciones más periféricas.
Otras técnicas:

✓ Protección de la herida quirúrgica y sus drenajes.

✓ Movilización de los MMSS acompañados con la respiración que se
indica en cada ejercicio (en Sedestación, bipedestación, decúbito). En
abd, add, F/E (acompañados de inspiración profunda).
✓ Diversas posturas que abran las costillas y permitan una inspiración
dirigida.
✓ Movilizaciones de costillas superiores mediante inspiración costal
superior (ECM, escalenos, pectorales) y de las inferiores con
intercostales, diafragma y musculatura abdominal.
Trabajo con Incentivadores: incrementa los volúmenes pulmonares, mejoran
la función de la musculatura inspiratoria y restablecer o simular el patrón
normal de hiperinsuflación pulmonar.

✓ Dispositivo en el que el paciente realiza inspiraciones forzadas, lentas y

prolongadas.
✓ Evita la formación de atelectasias.
✓ Posibles efectos secundarios. Mareo por hiperventilación, aumento del
dolor en la herida quirúrgica.

20
FASE POSTOPERATORIO. (FORMA AMBULATORIA)
Se procurará mejorar los objetivos que se marcan en la fase de
postoperatorio inmediato.

✓ Patrón ventilatorio útil, eficaz.

✓ Mejorar la captación y distribución de O2.
✓ Favorecer la reexpansión del tejido pulmonar intervenido.
✓ Mejorar el aclaramiento mucociliar y favorecer la expulsión de las
secreciones.
✓ Conseguir máxima capacidad vital.
✓ Prevenir y corregir alteración muscular esquelética de mmss y tórax.
✓ Potenciar el movimiento diafragmático y costal.
✓ Mantener elasticidad del parénquima pulmonar.
✓ Disminuir la disnea mediante un control de la respiración (técnicas de
relajación).
✓ Optimizar el patrón ventilatorio en AVD.
✓ Lograr el reacondicionamiento y la coordinación global mediante el
entrenamiento al esfuerzo.

Realizamos de 8-10 sesiones (días alternos).

Sesiones de 30-50minutos (de forma creciente) en proporciona la progresión

del ejercicio:

Donde se realizan los ejercicios aprendidos en el preoperatorio y trabajados

también en el postoperatorio inmediato.

✓ Reeducación respiratoria.
✓ Expansiones costales.
✓ Tos dirigida con protección de herida quirúrgica
✓ Trabajo con incentivadores.
✓ Movilización de mmss aumentando la amplitud del movimiento.

21
 ✓ Realización de ejercicio en las posturas específicas según diagnóstico
postoperatorio.
✓ Readaptación al esfuerzo:
o Entrenamiento de MMII: en bicicleta estática y cinta rodante
(resistencia progresiva).
o Entrenamiento de MMSS: buscando sobre todo una mayor
amplitud del movimiento.
✓ Entrenar al paciente para que pueda obtener el máximo
rendimiento de su capacidad respiratoria y conseguir la
recuperación total.
Corrección postural.

Ejercicios de tronco (flexibilización de la caja torácica).

SEGMENTECTOMÍA Y LOBECTOMÍA
OBJ:

✓ Conseguir la expansión pulmonar (con ejercicios diafragmáticos,

ejercicios de expansión pulmonar).
✓ Evitar la retención de secreciones (tos e inmovilización de la
herida)
✓ Recuperar la mecánica respiratoria (control de la frecuencia
respiratoria)
✓ Prevenir deformidades torácicas (movimiento de la cintura
escapular).
✓ Restablece la tolerancia al ejercicio.

NEUMONECTOMÍAS
OBJ:

✓ Evitar la retención de secreciones.

✓ Mantener la ventilación del pulmón sano.

22
 ✓ Evitar posturas anómalas para evitar la retracción del hemitórax
operado.
Tratamiento:

✓ Ejercicios diafragmáticos en distintas posturas, nunca sobre el

hemitórax contrario.
✓ Ejercicios de expansión de la caja torácica.
✓ Movimientos de la articulación escapulohumeral.
✓ Control respiratorio en AVD.
✓ Reentrenamiento al esfuerzo.
✓ Ejercicios de columna y flexibilización de la caja torácica.

TRASPLANTE PULMONAR
Desde que se realizó el primer trasplante pulmonar en 1963, el
procedimiento se ha extendido gradualmente. Tras la primera intervención
con éxito en 1983, la técnica ha evolucionado y se ha perfeccionado,
consiguiéndose un incremento de la supervivencia en los pacientes
trasplantados. Este incremento en la supervivencia se debe a la correcta
evaluación, selección y preparación de candidatos a trasplante pulmonar
realizada desde los servicios de rehabilitación. Actualmente la evaluación y
optimización funcional pre y post trasplante aportada desde nuestro trabajo
es la clave en el éxito del trasplante pulmonar

Patologías más frecuentes indicadas a trasplante pulmonar

Generalmente los pacientes en los que debe plantearse la opción de un
trasplante pulmonar proceden de las propias consultas del Servicio de
Neumología, al tratarse de pacientes con Enfermedades intersticiales (EPID),
Fibrosis quística, o Hipertensión arterial pulmonar.

23
La valoración inicial del potencial candidato a trasplante pulmonar comienza
en la consulta de la Unidad de neumología, obteniendo/recopilando la
información de la evolución de su enfermedad hasta el momento, realizando
un examen físico completo y examinando las pruebas complementarias
disponibles.

En aquellos casos, en los que “a priori” se reúnen criterios de inclusión para

un programa de trasplante pulmonar y no presenten evidentes criterios de
exclusión se consulta con paciente y familiar.

En caso de aceptación por parte del paciente y su familia, se pone en marcha

los exámenes y estudios requeridos por el centro donde se realizará el
trasplante.

Los exámenes necesarios son los siguientes.

Estudios analíticos

Estudios microbiológicos

Estudios Radiológicos

Estudio pulmonar: espirometría, pletismografía, difusión FAB, test de 6

minutos marcha; broncoscopias….

Evaluación cardiaca

Valoración psicopatológica

Valoración social, cuya finalidad es coordinar las ayudas necesarias para que
el paciente pueda permanecer en Península el tiempo preciso y desde el
trasplante cuente con un cuidador principal.

Evaluación odontológica

Rehabilitación: Fisioterapia respiratoria

24
OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN

El objetivo fundamental del programa es conseguir el nivel más alto posible

de independencia funcional en cada paciente que se conseguirá aportándole
información sobre su enfermedad, los tratamientos y la adopción de
determinadas estrategias.

Periodo pre-transplante:

- Aumentar la tolerancia al ejercicio

- Optimizar la higiene bronquial
- Aprendizaje de las técnicas de ahorro energético
Periodo post-transplante:

- Prevenir atelectasias y neumonías postoperatorias.

- Mejorar la fuerza y la resistencia muscular
- Mejorar la capacidad aeróbica.
- Prevenir y tratar problemas musculoesqueléticos y neurológicos.
- Mejorar la calidad de vida
- Integrar al paciente en la vida social y laboral

FISIOTERAPIA EN TRASPLANTE PULMONAR

FASE DE PRE-TRASPLANTE

OBJETIVOS

• Mantener y/o recuperar la funcionalidad del sistema músculo

esquelético
• Aprendizaje de las técnicas de higiene bronquial
• Reeducar la mecánica ventilatoria
• Mejorar la expansión pulmonar
25
 • Contribuir a la mejora de calidad de vida percibida
• Mejorar la tolerancia al esfuerzo
• Mejorar el intercambio gaseoso

DESARROLLO Y ACTUACIÓN

El programa se realizará en la sala de Rehabilitación Cardio –respiratoria

Iniciaremos el programa de tratamiento, evaluando al paciente

- Exploración física:
o Observación estática: tipología, deformidad torácica, coloración
o Observación dinámica: mecánica ventilatoria
o Valoración Funcional; balance articular activo y pasivo, balance
muscular. Testando la movilidad de la caja torácica y recorridos
articulares de las extremidades y columna.
o Auscultación: para comprobar la presencia o no de secreciones y
su localización
o Pulsioximetría: control durante toda la sesión de la saturación de
oxígeno y frecuencia cardíaca dentro de los parámetros
prescritos
o Oxigenoterapia: Controlar y manejar, a demanda la necesidad de
cada paciente según saturación durante toda la sesión.

➢ Fisioterapia respiratoria

• Ejercicios diafragmáticos y costo basales. Estos ejercicios tienen

como objetivo aumentar el tono y efectividad diafragmática.,
educar al paciente en la mecánica ventilatoria correcta,
controlar la frecuencia y disminuir el trabajo respiratorio.
• Ejercicios de expansión pulmonar dirigida. Además de los
ejercicios diafragmáticos, realizaremos ejercicios costales bajos,
medios y altos, respiración disociada y EDIC, como técnicas de
26
 Fisioterapia que aumentan la ventilación en una zona concreta
del pulmón (ventilación dirigida). Nosotros como fisioterapeuta
valoraremos que la posición del paciente sea la adecuada para
favorecer la movilización de la zona a tratar y bloquear el resto
del tórax
• Drenaje bronquial que facilitar la expulsión de secreciones.
Principalmente, técnicas basadas en el aumento del flujo aéreo
como: ELTGOL, DA y AFE
• Vibraciones: modifican la viscoelasticidad del moco y facilita el
desprendimiento de las secreciones bronquiales.
• Tos eficaz, preferiblemente a glotis abierta, Tef
• Control respiratorio, relajar los músculos accesorios de la
respiración. Respiración diafragmática y/o costal baja.
La frecuencia e intensidad de los ejercicios será progresiva, aumentando
según tolerancia del paciente.

➢ Entrenamiento aeróbico-reentrenamiento al esfuerzo:

✓ En cicloergómetro y/o tapiz rodante según parámetros de

tiempo, resistencia e intensidad
✓ El paciente estará monitorizado mediante pulsioximetría y/o
electrocardiograma y toma de tensión arterial.
✓ Administrar oxígeno durante el ejercicio si fuera necesario
✓ Se controlará los parámetros establecidos, la altura del sillín del
cicloergómetro y asesorará al paciente en cuanto a la
respiración, postura, economía u ergonomía del movimiento
✓ Ventilación con espiración a labios fruncidos prolongada que
corrija la hiperinsuflación dinámica durante el ejercicio

27
 ➢ Entrenamiento muscular específico, reeducación postural,
estiramientos:

✓ Tras la valoración inicial de postura, balance articular,

acortamientos, retracciones, algias musculares y articulares… Se
pautará:
▪ Estiramientos analíticos y globales de las cadenas
musculares afectadas. Fase de calentamiento previa a la
potenciación
▪ Rutina de ejercicios específicos de potenciación muscular.
Principalmente bíceps y tríceps braquiales, deltoides
anterior y medio, y otros, según situación concreta del
paciente.
▪ Reeducación postural
▪ TENS. Electroestimulación

➢ Relajación:

La relajación progresiva de los músculos reduce la frecuencia cardiaca,

la tensión arterial y la frecuencia respiratoria. La relajación se puede
llevar a cabo de forma individual o en grupo
✓ Técnicas de relajación progresiva de Jacobson, Schultz u
otras
✓ Masaje

Registraremos la valoración y el tratamiento

Para la recogida de datos como el dolor y su localización, así como para la

escala de disnea o escala de Borg.

28
 FASE POST-TRASPLANTE EN PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN Y DE
FORMA AMBULATORIA

Será una continuación de la fase anterior, manteniendo lo aprendido, y en la

que ser progresará principalmente en el reentrenamiento al esfuerzo.

Aquí el plan de tratamiento será de 7 días por semana (incluyendo fines de

semana y festivos).

OBJETIVOS

• Recuperar la funcionalidad del sistema musculo esquelético y

continuar con la reeducación postural.
• Mantener una adecuada higiene bronquial
• Mantener una correcta mecánica ventilatoria.
• Disminuir el dolor, ya sea por la propia cirugía, encamamiento o la
inmovilización
• Mejorar la expansión pulmonar.
• Mejorar la tolerancia al esfuerzo.
• Realización de las AVD con un menor gasto energético.
• Mejorar el intercambio gaseoso y contribuir así a la pronta
independencia de la oxigenoterapia.
• Concienciar al paciente de la necesidad de realizar las técnicas de
fisioterapia en su domicilio

TRATAMIENTO

Todo lo descrito en fases anteriores (pre-transplante pulmonar) y, además:

✓ Incorporaremos pesas de distintas resistencias.

✓ Realizaremos marcha por pasillo.
✓ Realización de reentrenamiento al esfuerzo con cicloergómetro y cinta
rodante
29
 Se registrará la valoración y tratamiento. Escalas

HIPERTENSIÓN PULMONAR

La hipertensión pulmonar (HAP) es un aumento de la presión media en la

arteria pulmonar superior a 25 mmHg en reposo o superior a 30 mmHg con
ejercicio. Es una condición seria. Si la tiene, los vasos sanguinos que
transportan la sangre del corazón a los pulmones se estrechan y endurecen.
El corazón debe hacer un mayor esfuerzo para bombear sangre. Con el
tiempo, su corazón se debilita, no puede cumplir su función y puede
desarrollar insuficiencia cardiaca

Los síntomas de la hipertensión pulmonar incluyen:

• Dificultad para respirar durante actividades de rutina, como subir un

par de escalones
• Cansancio
• Dolor torácico
• Ritmo cardiaco acelerado
• Dolor en la parte superior derecha del abdomen
• Falta de apetito
• Menos habitualmente síncopes

A medida que la hipertensión pulmonar empeora, encontrará difícil realizar

actividad física.

Existen dos tipos principales de hipertensión pulmonar. Uno es hereditario o

aparece sin una razón conocida. El otro se relaciona con otro cuadro,
generalmente una enfermedad del corazón o pulmón.

30
No existe cura para la hipertensión pulmonar. El tratamiento de puede
controlar los síntomas. Incluyen tratar la enfermedad cardiaca o pulmonar,
medicinas, oxígeno y, algunas veces trasplante de pulmón.

REHABILITACIÓN EN HAP

Se recomienda que los pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP)

permanezcan activos dentro de los límites de sus síntomas. La dificultad leve
respirar es aceptable, pero deberían evitar los esfuerzos que les produzcan
gran dificultad para respirar, mareos o dolor torácico. Estos pacientes deben
evitar una actividad física excesiva que les cause síntomas dolorosos, pero si
se encuentran en baja forma física, deberían hacer ejercicios siguiendo un
programa de rehabilitación dirigida.
En la actualidad, los niveles de recomendación de las Guías Europeas en
Hipertensión Pulmonar son: los pacientes con HAP en mala forma física
deberían realizar rehabilitación y ejercicio supervisado (I A) y evitar actividad
física extenuante (I C)

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

La rehabilitación dirigida en HAP puede definirse como la suma de las

actividades necesarias para asegurar al paciente la mejor condición física,
mental y social posible, que le permitan realizar las actividades básicas de la
vida diaria propias de la edad de cada paciente o mejorar en la medida de lo
posible dichas actividades y lograr una independencia funcional.

La rehabilitación cardiopulmonar y el ejercicio a bajas cargas en la HAP es una

intervención cuyos objetivos son:
1. Aumento de la capacidad y tolerancia al ejercicio: Una apropiada
prescripción, tratamiento individualizado y seguimiento del
entrenamiento físico han demostrado una mayor tolerancia y
capacidad de ejercicio
2. Mejora la capacidad funcional.
3. Mejorar la fuerza y resistencia muscular respiratoria y periférica: Se
ha obtenido mejoría en la fuerza del cuádriceps, cambios en la
propiocepción de fibras IIa a IIb y mejoría en la función de la
musculatura respiratoria
31
 4. Mejorar la calidad de vida (social y laboral): Se han evidenciado
cambios significativos en las escalas de la actividad física y mental y en
las subescalas del rol físico de la función social, de salud mental y de la
vitalidad en el cuestionario de salud SF-36
5. Disminución de la tasa de eventos clínicos y aumento de la
supervivencia.
6. Incrementar las posibilidades de éxito en los pacientes con HAP de
alto riesgo, candidatos a trasplante pulmonar o cardiopulmonar.

Hasta hace unos años se pensaba que la actividad física y el entrenamiento

tenían efectos negativos por contribuir a la evolución y progresión de la HAP
y la prescripción del médico consistía en evitar cualquier tipo de ejercicio
físico. Tras el estudio de los beneficios de los programas de Rehabilitación
Cardiorrespiratoria en EPOC e ICC avaladas, la pregunta fue: ¿Existe una
justificación para el ejercicio en esta población? En HAP idiopática se ha
observado una disminución en la capacidad de ejercicio, un gasto cardiaco
disminuido y un grado de disfunción musculo esquelética; esta último se
atribuye a una disminución de la distribución del oxígeno, a una atrofia
muscular por desuso y a procesos sistémicos y locales. También se ha
asociado con un incremento del riesgo de osteoporosis.

Con respecto al ejercicio programado se ha demostrado que mejora la

densidad de masa ósea, la función muscular, causando cambios en la
morfometría de las fibras musculares, permitiendo una mejoría en los
síntomas de disnea y fatiga y mejorando la resistencia. Después de 12
semanas de entrenamiento programado se ha observado de la PCR y otras
enzimas y proteínas presentes en sangre, favoreciendo una elevación del
rendimiento en el ejercicio, una disminución de la debilidad muscular y una
resistencia mayor. También se ha documentado una mejoría en la depresión
y ansiedad tras la realización de un programa de entrenamiento.

El entrenamiento aeróbico de MMII mejora la resistencia al ejercicio, mejora

la sensación de disnea y la calidad de vida. El mecanismo por el cual mejora la
resistencia es incierto: se cree que puede existir una desensibilización de la
disnea, un verdadero efecto de entrenamiento con una mejor adaptación de
la musculatura al esfuerzo y un aumento de la actividad de las enzimas
oxidativas y reducción en la producción de ácido láctico.
32
El ejercicio físico produce adaptación morfológica y funcional tanto central
a nivel cardíaco, como periférico a nivel del lecho vascular y muscular,
aumentando la densidad de capilares ( los que genera una mayor superficie
de intercambio de oxígenos entre el capilar y la fibra a través de un
mecanismo de difusión ) y actividad enzimática mitocondrial (logrando un
incremento en número y volumen) con mejora de la función endotelial
produciendo una mejora en los procesos de transporte y utilización de la
energía.

PLAN DE EJERCICIO

1. Enseñanza de ejercicios técnicas de Fisioterapia Respiratoria; ejercicios

para evacuación de secreciones sin aumento de la presión intratorácica
(técnicas de aumento de flujo espiratorio y espiración lenta), drenaje
autógeno, ventilación dirigida en reposo y con la deambulación, técnicas de
relajación y percepción corporal.

2. MMSS: trabajo muscular contra gravedad y posteriormente según

tolerancia del paciente 0,5- 1- 1,5 Kg.

3. Reentrenamiento al esfuerzo en bicicleta estática con supervisión y cuyo

fin será conseguir de forma progresiva, una tolerancia al ejercicio intervalito
con la carga alcanzada en el umbral anaeróbico en la ergoespirometría

La velocidad e intensidad de trabajo se incrementará progresivamente a lo

largo de las sesiones según los resultados de la cicloergometría inicial y la
evolución del paciente, manteniendo un esfuerzo percibido según la Escala
original de Borg (5-6/10) y no se permitirá una Saturación O2 <85% (salvo
excepciones) ni una Fc > 130lpm o el 75-80% de una FC máx. alcanzada en la
cicloergometría.

El umbral Anaeróbico se define como el nivel más elevado de consumo de

O2 a partir del cual la ventilación aumenta en relación con la del VO2 (umbral
ventilatorio). Se acentúa la acumulación de lactato en el músculo por aporte
insuficiente de O2 para cubrir las necesidades energéticas y por tanto este
desequilibrio aumenta por la glucolisis anaeróbica para la producción de
33
energía y en consecuencia se genera mayor producción de lactato (umbral
metabólico).
El umbral anaeróbico en individuos sedentario se sitúa al 45-65% del VO2
máx. Y en individuos entrenados se desplaza hacia la derecha, de modo que
el predominio del metabolismo anaerobio se retrasa y la vía aeróbica actúa a
más tiempo y, en consecuencia, el rendimiento es más eficaz.
Es útil determinar el umbral anaeróbico: para conocer aspectos de la
condición física y de la adaptación al entrenamiento, lo que permite diseñar
un programa con criterios más sólidos y objetivos. Se relaciona con la
acumulación de lactato en el plasma y la fatiga muscular, se asocia a la
acumulación de lactato y por último puede facilitar la inestabilidad eléctrica
cardiaca con la subsiguiente aparición de arritmias.

Existen 3 modalidades de entrenamiento:

- Continuo: No hay descanso y es de larga duración. Tiene una duración

en el tiempo entre 30 a 60 minutos, se trabaja sobre la FCmax: 75% y
después al 85%. Los beneficios que se persiguen son la adaptación
cardiaca, mejorar el umbral anaerobio, las adaptaciones centrales y
periféricas y mejorar la tolerancia al lactato.
- Interválico: Se alternan periodos de esfuerzo con recuperación,
permitiendo alcanza o completar volúmenes de trabajo acumulado a
altas intensidades que con el método continuo no se pueden alcanzar.
- Mixto: Trabaja alternando los dos anteriores; fases de interválico
proporcionando volúmenes de trabajo acumulado a altas intensidades
con mejor tolerancia, y el continuo destinado a trabajar factores de
riesgo cardiaco como la diabetes mellitus, dislipemias, etc.…, en las
cuales se ha demostrado que cuanto más tiempo de ejercicio en
minutos se realice, existe un mejor control de las cifras.

En estos pacientes de las 3 modalidades escogeríamos el interválico,

aunque siempre hay que hacer un programa individualizado. Se escogería
el interválico porque permite realizar un trabajo en cargas mayores (w)

34
durante más tiempo, refiriendo menor sensación subjetiva de cansancio
(escala de Borg)

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 TEMA 6
VENTILACIÓN MECÁNICA (VM)
La VM es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda
temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios
Por lo tanto, se aplicará en situaciones de fracaso respiratorio.
No es una terapia, es una intervención de apoyo, externo y temporal que ventila
al paciente mientras se corrige el problema que provoco su instauración

OBJETIVOS FISIOLÓGICOS DE LA VM
➢ Permitir un mejor intercambio gaseoso (aumento de la presión PaO 2, por
medio del enriquecimiento en oxígeno del aire inspirado y disminución de
la PaCO2 por el aumento de la ventilación minuto)
➢ Reducir el trabajo ventilatorio o suplir totalmente la insuficiencia de la
bomba ventilatoria
➢ Mejorar la oxigenación arterial
➢ Incrementar el volumen pulmonar
➢ Abrir y distender la vía aérea y alveolos
➢ Aumentar la CRF
➢ Reducir el trabajo respiratorio

OBJETIVOS CLÍNICOS DE LA VM
➢ Mejorar la hipoxemia
➢ Corregir acidosis respiratoria
➢ Aliviar la disnea y disconfort
➢ Prevenir o eliminar atelectasias
➢ Revertir la fatiga de los músculos respiratorios
➢ Estabilizar la pared torácica
➢ Conservar la ventilación alveolar para cubrir las necesidades metabólicas
del enfermo
➢ Evitar el deterioro mecánico de los pulmones al aportar volumen
necesario para mantener sus características elásticas

INDICACIONES ESENCIALES EN FASE AGUDA

Paro respiratorio
Hipoxemia grave < 40 o 50 mmHg, refractaria a la oxigenoterapia (anastomosis
intrapulmonar, neumopatía aguda, síndrome de distrés respiratorio agudo,
edema pulmonar, etc.)

1
Hipoventilación alveolar:
- De origen central (coma tóxico, etc.)
- De origen neuromuscular (miastenia, esclerosis lateral amiotrófica, etc.)
- Durante una descompensación por insuficiencia ventilatoria crónica:
o Por fatiga de los músculos respiratorios debido a la sobrecarga de
trabajo ventilatorio
o Por politraumatismos, especialmente toracoabdominales.
o Por paro cardiocirculatorio
o En el postoperatorio de cirugía mayor, en pacientes de alto riesgo.
La hipercapnia progresiva (PaCO2 >50mmHg)
Acidosis (pH <7.25); capacidad vital baja o fuerza inspiratoria disminuida; pueden
anunciar el paro respiratorio y justificar la ventilación mecánica.

INDICACIONES ESENCIALES EN TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Las insuficiencias respiratorias crónicas graves pueden precisar un apoyo
ventilatorio permanente o el reposo de los músculos respiratorios varias horas al
día.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA requiere vía endotraqueal o

traqueostomía
VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA sin necesidad de vía endotraqueal o
traqueostomía. Permite aumentar la ventilación alveolar

VENTILADOR Y SU CIRCUITO. FUNDAMENTO DE LA VENTILACIÓN

MECÁNICA
El ventilador, conectado al paciente por un circuito de ventilación (cualquiera
que sea la vía considerada), inicia y controla todo el ciclo respiratorio, alternancia
de inspiración y espiración.

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA VM
✓ Un respirador es un generados de presión positiva en la vía aérea durante
la inspiración para suplir la fase activa del ciclo respiratorio.
✓ A esta fuerza se le opone otra que depende de la resistencia al flujo del
árbol traqueobronquial y de la resistencia del parénquima pulmonar.

2
PARÁMETROS DE VM
Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración y las
variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad,
límite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente
hay cuatro tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y espontánea.
Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un
volumen determinado (circulante o Tidal) para obtener un intercambio gaseoso
adecuado. (habitualmente se selecciona en adultos un volumen Tidal de 5-10
ml/Kg)
Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación,
volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de
PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En
adultos suele ser de 8-12 min
Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo
en la unidad de tiempo. Se sitúa entre los 40-100 l/min. Aunque el ideal es el que
cubre la demanda del paciente
Patrón de flujo: los ventiladores nos ofrecen la capacidad de elegir entre cuatro
tipos diferentes: acelerado, desacelerado, continuo (cuadrado) sinusoidal. Viene
determinado por la tasa de flujo.
Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E): El tiempo
inspiratorio es el que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen
corriente que se ha seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo
respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por
tanto, la relación I:E será 1:2
Sensibilidad o Trigger: Mecanismo por el que el ventilador es capaz de
detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5
– 2 cm/H2O
FiO2: es la fracción inspiratoria de oxígeno que se le da al paciente. En el aire
que respiramos es del 21% o 0.21. en VM se seleccionará el menor FiO2 posible
para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%.
PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir
alveolos que de otra manera permanecerán cerrados, para aumentar la presión
media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Su efecto más
beneficioso es el aumento de presión parcial de O2 en sangre arterial en
pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia grave, además, disminuye el
trabajo inspiratorio.
Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminución del índice cardiaco
(por menor retorno venoso al lado derecho del corazón) y el riesgo de provocar
un barotrauma.

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Sus limitaciones más importantes son en patologías como: barotrauma, asma
bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral,
hipertensión intracraneal.
Pausa inspiratoria: técnica que consiste en mantener la válvula espiratoria
cerrada durante un tiempo determinado, durante esta pausa el flujo inspiratorio
es nulo, lo que permite una distribución más homogénea. Esta maniobra puede
mejorar las condiciones de oxigenación y ventilación del paciente, pero puede
producir aumento de la presión intratorácica.
Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o más
respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento
de presión alveolar que se produce.
Volumen: En la mayoría de los respiradores se monitorizan tanto el volumen
corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de
medición, existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que
queda atrapado en las tubuladuras en cada embolada)
Presión: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes
presiones:
▪ Ppico o Peak: es la máxima presión que se alcanza durante la entrada de
gas en las vías aéreas.
▪ Pmeseta: presión al final de la inspiración durante una pausa inspiratoria
de al menos 0.5 segundos. Es la mejor que refleja la Palveolar.
▪ P al final de la espiración: presión que existe al acabar la espiración,
normalmente es igual a la presión atmosférica o PEEP
▪ AutoPEEP: presión que existe en los alveolos al final de la espiración y no
es visualizada en el respirador.

FASES DEL VENTILADOR MECÁNICO

1. Insuflación
El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza
insuflándolo en el pulmón (volumen corriente) a expensa de un gradiente
de presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión
pico (Ppico)

2. Meseta
El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria)
durante un tiempo para que se distribuya por los alveolos. En esta pausa
el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas;
la presión que se mide en la vía aérea se denomina presión meseta o
presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y
depende de la distensibilidad o compliance pulmonar

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 3. Deflación
El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la
máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los
respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva
al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que
conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure)

CLASIFICACIÓN DE LOS VENTILADORES

Se clasifican en función del mecanismo de ciclado (sistema por el que cesa la
inspiración y se inicia la fase espiratoria pasiva)
✓ Ciclados por presión
✓ Ciclados por volumen
✓ Ciclados por tiempo
✓ Ciclados por flujo
MODADLIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
➢ VM controlada. soporte ventilatorio total
➢ VM Asistida-controlada
➢ VM con relación I:E invertida

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 ➢ VM diferencial o pulmonar independiente:
o Modos:
▪ V mandatoria intermitente
▪ P de soporte
▪ P (+) continua en vía aérea.

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI)

Intubación (tubo endotraqueal) y traqueostomía

Los métodos de intubación y traqueostomía permiten abordar directamente la
tráquea. Sus objetivos son:
▪ Asegurar una ventilación eficaz, sin escape, gracias al balón del que están
provistas las sondas de intubación y traqueostomía.
▪ Aislar las vías aéreas y prevenir toda inhalación de secreciones
nasofaríngeas o de líquido gástrico.
▪ Luchar contra la obstrucción de las vías aéreas y preservar la vacuidad
por medio de aspiraciones repetidas

Tubo endotraqueal

Traqueostomía

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Intubación: La colocación de una sonde de intubación en la tráquea sigue la vía
orotraqueal.
Traqueostomía: Es una maniobra quirúrgica que consiste en practicar un orificio
en la tráquea, en el cual se inserta una cánula de traqueostomía.
Indicaciones:
La intubación orotraqueal se reserva para ventilaciones de corta duración
(intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general), con una media inferior a 72
horas. Pero también permite ventilaciones de duración de varios días hasta
varias semanas.
La traqueostomía raramente se realiza en urgencias y sustituye a una intubación
cuando parece que la extubación no podrá realizarse antes de 15 días.
Sin embargo, teniendo en cuenta los peligras inherentes a la traqueotomía
(infección estenosis traqueal post traqueotomía, traqueomalacia…) la duración
de una intubación, aunque será de varias semanas, no basta para indicar una
traqueotomía. La ventaja esencial de ésta es disminuir el espacio muerto y las
resistencias para facilitar el destete. Se trata casis siempre, de pacientes que
presentan:
- Insuficiencia respiratoria crónica y/o grave
- Alteración de la conciencia
- Alteración de la deglución

Complicaciones de la VMI
Neumonía
Barotrauma
Lesiones de la mucosa de vía aérea alta
Edemas

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI)

La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se desarrolló principalmente en los

inicios del siglo XX mediante la aplicación de Presión Negativa (NINV) con los
Pulmones de Acero. Su desarrollo vino condicionado por la epidemia de
poliomielitis que asoló a Europa y Estados Unidos. En los años 50, se inició el
auge de la ventilación con Presión Positiva mediante la intubación orotraqueal y,
finalmente, en las últimas décadas del siglo, la demostración de la eficacia de la

7
aplicación de Presión Positiva en la vía aérea mediante mascarillas ha supuesto
un importante avance en el tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria, aguda y
crónica, por métodos no invasivos. La VMNI es una técnica que se utiliza en
situación de fracaso respiratorio, con el objetivo de disminuir el trabajo
respiratorio, evitar la fatiga, aumentar el volumen corriente y mejorar el
intercambio gaseoso. La VMNI se define como todo modo de soporte ventilatorio
que mejora la ventilación alveolar sin necesidad de intubación endotraqueal.
Uno de los puntos de interés de esta técnica radica en el hecho de que puede
evitar la ventilación mecánica invasiva (VMI) y sus complicaciones potenciales.
Si comparamos ambas técnicas, las ventajas de la VMNI son obvias: el paciente
se mantiene despierto, requiere menor o ninguna sedación, puede hablar y
comunicarse, toser y expectorar, puede comer y beber, facilita el destete precoz,
se evita la atrofia muscular y se conservan los mecanismos de defensa en la vía
aérea, reduciendo la tasa de morbimortalidad y la estancia hospitalaria en los
pacientes con fallo ventilatorio agudo. Para los pacientes con fallo ventilatorio
crónico, el soporte ventilatorio nocturno que aporta la VMNI supone una mejoría
significativa en los síntomas y en los parámetros fisiológicos.

TIPOS DE RESPIRADORES
Los de última generación, pueden funcionar en modo presión o volumen y
disponen de múltiples modos ventilatorios además de proporcionarnos curvas
respiratorias que nos permiten monitorizar al paciente y, en algunos casos,
módulo de mezclador de gases que suministra una FIO2 exacta al enfermo.
No debemos olvidar que los respiradores de soporte de presión (BIPAP) son
fáciles de usar, más baratos y flexibles que muchos otros, Además, han sido
usados en la mayoría de los estudios realizados en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda.

MASCARILLAS Y TUBULADURAS
La elección de la vía de acceso a la vía aérea es de gran importancia para
conseguir una buena tolerancia del paciente a la VNI. Seleccionar la interfase
(parte del circuito que está en contacto con la cara del paciente) adecuada y que
se adapte al enfermo de la forma más confortable posible, evitando las fugas y
minimizando los efectos secundarios es un factor clave para el éxito del
tratamiento. Las interfases más utilizadas son las mascarillas u oro nasales y,
con menor frecuencia, otras interfases nasales, las piezas bucales y las que
cubren toda la cara o incluso la cabeza, como las faciales y el casco tipo Helmet.

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Mascarillas
Las mascarillas para la aplicación de la VNI constan de un cuerpo rígido
transparente con un conector estándar para la tubuladura y los mecanismos de
fijación al arnés. En algunas mascarillas nasales el orificio que actúa de válvula
espiratoria se encuentra en la propia mascarilla, en otras hay que añadir la
válvula espiratoria. La parte de esta estructura que está en contacto con la cara
del paciente se compone de una silicona blanda que hace un efecto de sellado
para evitar las fugas. En los últimos años las mascarillas comerciales han
añadido una capa llena de gel que evita en gran parte las molestias derivadas
de la presión sobre la piel.
La elección de la mascarilla adecuada en la ventilación no invasiva (VNI) es
crucial para el éxito del tratamiento a largo plazo. La que se usa con mayor
frecuencia es la mascarilla nasal
En su elección es fundamental tener en cuenta los siguientes puntos:
• Debe ser lo más hermética posible para evitar las fugas aéreas y asegurar una
ventilación adecuada.
• Ligera y transparente para evitar la sensación de claustrofobia.
• Confortable y estable, su uso durante 8 o 9 horas seguidas no debe provocar
molestias o efectos secundarios.
• Lo más pequeña posible para minimizar el espacio muerto y optimizar la
ventilación.
• Fácil de colocar y retirar para que el paciente pueda manejarla sin ayuda.
• De higiene y mantenimiento sencillo.
• Hecha de material biocompatible, estable e hipoalergénico.
• Dotada de válvula anti-asfíxia en las oronasales.

Mascarillas nasales
Son de elección en los pacientes que van a precisar ventilación domiciliaria a
largo plazo.
Se apoyan en el dorso de la nariz, en las mejillas y sobre el labio superior. Un
error frecuente es elegir una mascarilla grande que en general aumenta las fugas
lo que puede llevar a apretar en exceso el arnés con el consiguiente disconfort y
efectos secundarios para el enfermo.
Las mascarillas nasales pueden moldearse a medida en silicona o con un
material termosensible creando la impresión sobre la cara del paciente. El
principal problema de la mascarilla nasal es la fuga aérea por la boca,

9
inconveniente que se pone de manifiesto principalmente en el paciente en
insuficiencia respiratoria aguda.

Mascarillas oronasales
Las mascarillas oronasales se apoyan desde el dorso de la nariz y mejillas hasta
la barbilla por debajo del labio inferior. Disponen además de válvula antiasfixia y
anti-rebreathing que permiten al enfermo continuar respirando espontáneamente
en caso de mal funcionamiento del respirador, así como sujeciones de liberación
rápida para tener acceso inmediato a la vía aérea si se requiere. A pesar de ello,
se debe monitorizar adecuadamente al paciente puesto que sigue siendo difícil
controlar las fugas aéreas alrededor de la máscara. El hecho de que cubran nariz
y boca ha favorecido su uso en los enfermos agudos que tienden a respirar por
la boca

Otras interfases
Las mascarillas de pequeño tamaño o minimasks consisten en una pieza de
silicona que sella la parte inferior de la nariz mientras las olivas nasales o pillow
consisten en dos pequeños tubos que se insertan en las fosas nasales. Ambas
dejan libre el dorso de la nariz, lo que permite la alternancia entre diferentes
modelos de mascarilla con distintos puntos de apoyo especialmente en

10
pacientes con lesiones de decúbito. Permiten además utilizar gafas sin que sea
preciso interrumpir la ventilación mecánica.

Minimasks

Olivas nasales

Otra alternativa es la utilización de piezas bucales. Estas boquillas o Pipetas

Bucales se utilizan fundamentalmente en pacientes neuromusculares con gran
dependencia ventilatoria. La alternancia entre mascarilla nasal y pieza bucal
permite mantener la VNI 24h al día en estos pacientes durante períodos
prolongados, obviando o, al menos, retrasando el momento de la traqueostomía.
A mediados de los 90, el grupo de Criner desarrolló la máscara facial total. Ésta
utiliza un sistema que sella la mascarilla alrededor del perímetro facial, lo que
evita la presión directa de la misma sobre las estructuras anatómicas de la cara.

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Se ha propuesto también un sistema de casco transparente, denominado
sistema Helmet, el cual podría aportar algunas ventajas respecto a la máscara
facial. La tolerancia es aceptable y el sistema de fijación presenta escaso riesgo
de lesiones cutáneas. Estos sistemas se utilizan preferentemente en cuidados
intensivos y, siempre, en pacientes agudos

Tubuladuras
La tubuladura principal es flexible, anticolapsable y presenta una mínima
resistencia al flujo por ser lisa en su interior, garantizando presiones estables y
precisas, con un diámetro en adultos de 22 mm. La tubuladura ideal debe ser
ligera, resistente a la oclusión, pero flexible, que no ofrezca resistencia al paso
del aire, con conexiones seguras y reducido espacio muerto.
Las tubuladuras pueden tener válvulas espiratorias. Esto depende básicamente
del modelo de ventilador. Esta válvula se acopla directamente con el conector
rotatorio de la mascarilla. En esta válvula puede ir acoplada la toma de O2 sobre
todo en aquellos ventiladores que no lo incorporan, por lo que en este caso el
oxígeno al no pasar por el circuito eléctrico del ventilador puede llevar humedad
y no necesitaría humidificador. Las tubuladuras pueden tener uno o dos
segmentos según modelos. En los circuitos de dos segmentos el aire inspirado
le llega al paciente por un segmento y el aire espirado sale por otro segmento
distinto de tal forma que el aire inspirado y el espirado no se mezclan. Las
tubuladuras de un solo segmento son las más utilizadas en los VM específicos
de VMNI.

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Material auxiliar
Arnés
Con este accesorio conseguimos mantener la interfase en su posición correcta.
Pueden ser sistemas muy simples de cintas con Velcro®, más complejos
(generalmente diseñados para un modelo de mascarilla determinado) y también
existen los gorros. El número de fijaciones es variable (entre dos y cinco)
La tensión del arnés debe ser la adecuada, pero no excesiva de forma que
permita pasar 1-2 dedos entre el arnés y la piel. Si fuese necesario tensar mucho
el arnés para evitar las fugas es probable que deba cambiarse la mascarilla a
otra de menor tamaño.

Humidificador
Puede consistir en una simple bandeja de agua que se coloca debajo del
respirador o un calentador-humidificador que se intercala en el circuito. Se utiliza
preferentemente en ámbito domiciliario en aquellos pacientes que refieren
sequedad de mucosas con mala respuesta al tratamiento con antinflamatorios
locales.
Es necesario utilizar los humidificadores ya que el flujo continuo de aire reseca
la mucosa del paciente incrementando la resistencia de la vía aérea y causando
liberación de los mediadores de la inflamación con aumento de la disnea, trabajo
respiratorio, flujo turbulento e intolerancia a la máscara. La no humidificación en
la VMNI es un factor etiológico reconocido de incremento de contaminación del
circuito

Filtros
Los sistemas mecánicos o filtros bacterianos intercalados en el circuito
constituyen una barrera física y química que reduce la incidencia de infecciones
nosocomiales en pacientes con ventilación mecánica. Todos los ventiladores
llevan incorporados filtros antipolvo, pero entre el ventilador y la tubuladura
debemos colocar un filtro antibacteriano, este debe ser de baja resistencia
ajustando las presiones para suministrar el flujo de aire deseado.

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INDICACIONES DE VMNI EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA O CRÓNICA AGUDIZADA
Indicaciones generales
Paciente que respire espontáneamente y que presente un fallo respiratorio
agudo identificado por criterios clínicos (disnea, taquipnea, uso de la musculatura
accesoria) y fisiológicos (hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria):
• IRA refractaria a tratamiento con medidas convencionales,
oxigenoterapia y tratamiento farmacológico específico.
• Disnea no controlada en reposo y frecuencia respiratoria elevada
(FR>30).
• Hipercapnia importante y progresiva con tendencia a la acidosis
respiratoria.
• Fracaso en la extubación (destete).
• Agudización de insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica en
enfermedades subsidiarias de soporte ventilatorio domiciliario (VMD).

Contraindicaciones
a) Absolutas
• Indicación directa de intubación orotraqueal y conexión a ventilación
mecánica invasiva.
• Inestabilidad hemodinámica, TA < 90 mmHg con signos de hipoperfusión
periférica.
Isquemia miocárdica aguda no controlada o arritmias ventriculares
potencialmente letales.
• Obnubilación profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por CO2.
• Imposibilidad de ajustar la mascarilla / lesiones, traumatismos o
quemaduras faciales extensas / alteraciones anatómicas que impidan el sellado
facial.
• Traqueotomía.
• Obstrucción fija de la vía aérea superior.
• Negativa del paciente.

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b) Relativas
• Hemorragia digestiva alta activa.
• Cirugía esofágica o gástrica recientes.
• Secreciones abundantes.
• pH < 7,20 en EPOC agudizado.

Indicaciones por patologías (considerando las indicaciones y

contraindicaciones generales)

a) Insuficiencia respiratoria hipercápnica.

La VMNI es especialmente eficaz y alcanza mayores tasas de éxito en aquellos
procesos que cursan con fatiga de los músculos respiratorios e hipoventilación
que conduce a la retención de CO2 con acidosis respiratoria. Es decir, cuando
aplicamos un soporte ventilatorio a aquellos enfermos con insuficiencia
ventilatoria.
Enfermedades obstructivas:
• EPOC: Hoy día la VMNI forma parte del estándar de tratamiento de las
exacerbaciones graves de estos enfermos. Este uso se ampara bajo una fuerte
evidencia científica. (Recomendación grado A).
• Asma: algunos estudios, de diseño heterogéneo y muestra pequeña, sugieren
que el uso de la VMNI, junto con el tratamiento médico convencional puede ser
beneficioso en pacientes con crisis asmática. En caso de aplicar VMNI en
pacientes seleccionados con status asmático, se debe realizar siempre bajo una
estrecha monitorización, donde si es necesario no se demore la IOT y conexión
a VM (grado de recomendación C).
• Fibrosis quística: En enfermos con fibrosis quística evolucionada se ha utilizado
con éxito la VMNI como puente al trasplante pulmonar.

Enfermedades restrictivas:
• Enfermedad restrictiva extrapulmonar (neuromusculares, toracógenos):
Aunque no existen amplios estudios prospectivos, se acepta que la VMNI es
beneficiosa en estos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o, más
frecuentemente, crónica reagudizada. Una vez superado el momento agudo,
habrá que reevaluar al paciente para valorar la necesidad de VMNI a largo plazo.

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• Síndrome de obesidad-hipoventilación: Es muy frecuente encontrarse con
estos pacientes en situación de insuficiencia respiratoria global
agudizada/encefalopatía hipercápnica. Aunque en esta patología tampoco
existen amplios estudios prospectivos randomizados, y probablemente no sea
ético realizarlos, el uso de la VMNI se ha demostrado eficaz en las agudizaciones
(grado de recomendación C). También deberemos plantearnos su uso a largo
plazo.

b) Insuficiencia respiratoria hipoxémica:

• Edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP): La VMNI constituye una norma
de buena práctica clínica en el tratamiento del EAP (grado de recomendación A).
La tendencia actual es utilizar CPAP en casos de hipoxemia aislada y utilizar dos
niveles de presión (BIPAP) cuando se acompañe de hipercapnia.
• Neumonía aguda de la comunidad/ Síndrome de distrés respiratorio del adulto
(SDRA): En casos muy seleccionados estos pacientes pueden beneficiarse del
uso de la VMNI, si bien debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos y
no demorar nunca la instauración de la ventilación invasiva. Una mención
especial merece los pacientes inmunodeprimidos donde el uso de la ventilación
no invasiva en un estadio temprano de la insuficiencia respiratoria puede evitar
la necesidad de intubación, evitando así las complicaciones infecciosas
secundarias a la ventilación mecánica que en estos enfermos se asocia con una
alta tasa de mortalidad.
• Insuficiencia respiratoria aguda y contraindicación de intubación orotraqueal.
En pacientes que por diversas condiciones no son candidatos o rehúsan la
intubación y la ventilación mecánica invasiva pueden beneficiarse de la VMNI en
situaciones de insuficiencia respiratoria de causa reversible, con una tasa de
éxito según diversos estudios en torno al 50%.
• Destete de la ventilación mecánica invasiva e insuficiencia respiratoria
postextubación.

MODOS VENTILATORIOS
LIMITADOS POR PRESIÓN
En ventilación no invasiva con presión positiva estos modos se dividen
básicamente en dos grupos: modo BiPAP y modo CPAP.

16
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure o Presión Positiva Binivel en la Vía
Aérea).
La BIPAP es un modo de VNI con presión positiva continua con dos niveles de
presión (Presión Inspiratoria –IPAP- y Presión Espiratoria –EPAP-)

Se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y otro
espiratorio, siendo la diferencia entre ambos la presión de soporte ventilatorio.
Se divide a su vez en tres modos:
1. Modo S (spontaneous): la unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el
ritmo respiratorio del paciente. Dicho de otra forma, el respirador le envía
la embolada de aire sólo si el paciente es capaz de activar el trigger, de
tal forma que es siempre el paciente que el que marca la frecuencia
respiratoria.
2. Modo S/T (spontaneous/timed): la unidad cicla como el modo S, pero si el
paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo
predeterminado la máquina ciclará a IPAP (iniciará una respiración). Por
tanto, la frecuencia será la del paciente o la del respirador (si el paciente
no llega a la frecuencia mínima de seguridad). Es el más usado por
presentar la posibilidad de asegurar una frecuencia respiratoria mínima
de seguridad
3. Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP y EPAP en base a la frecuencia
respiratoria programada por el respirador y la proporción de tiempo
inspiratorio seleccionado.

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure o Presión Positiva Continua

en la Vía Aérea)

En este caso se aplica una presión positiva en la vía aérea a un único nivel, es
decir, presión continua que será la misma en inspiración y en espiración. La
unidad mantiene un nivel de presión constante durante todo el ciclo respiratorio.

Se caracteriza por:
• No es un modo de apoyo ventilatorio, propiamente dicho, ya que no aporta
presión de soporte.
• Las respiraciones son espontáneas, pero a un nivel de presión supra-
atmosférica. Por tanto, la frecuencia respiratoria será siempre la del paciente.
• Tiene las ventajas de la EPAP o PEEP extrínseca (aumenta la oxigenación en
la IR hipoxémica y disminuye el trabajo respiratorio para activar el trigger en la

17
IR hipercápnica al contrabalancear la PEEP intrínseca), pero no tiene las
ventajas de la IPAP (apoyo ventilatorio) ni sus desventajas (discomfort y riesgo
de neumotórax).

Factores predictores de la respuesta a la ventilación mecánica

no invasiva
Éxito Fracaso

PaCO2 elevada con gradiente alveolo Secreciones respiratorias abundantes.

arterial de O2 bajo y un pH 7,25-7,35
Neumonía en radiografía de tórax

Mejoría después de 1 hora de VMNI en el Presencia de otras alteraciones que

pH, la PaCO2 y la frecuencia respiratoria dificulten el ajuste adecuado de la
interfase.

Buen nivel de conciencia. Estado confusional o afectación del nivel

de conciencia.

Estado nutricional malo.

EFECTOS ADVERSOS. COMPLICACIONES

Relacionados con la máscara
• Incomodidad o disconfort. Frecuencia: 30-50%. Solución: ajustar mejor la
mascarilla, ajustar los arneses o buscar otros modelos.
• Eritema facial. Frecuencia: 20-34%. Solución: aflojar los arneses ligeramente,
teniendo cuidado de no producir fugas.
• Claustrofobia. Frecuencia: 5-10%. Solución: usar mascarillas más pequeñas,
tranquilizar al paciente.
• Rash acneiforme. Frecuencia: 5-10%. Solución: emplear soluciones tópicas con
esteroides o antibióticos.
• Úlceras por presión: Frecuencia: 5-10%. Debemos usar apósitos hidrocoloides
en las zonas de apoyo y utilizar la mascarilla adecuada fijándola sin excesiva
tensión. Pueden ser útiles cremas hidratantes oleosas en los puntos de presión
durante los periodos de descanso.

18
Relacionados con la presión o el flujo
• Fugas. Frecuencia: 80-100%. Soluciones: ajustar bien la máscara y los
arneses, incentivar el cierre de la boca con sujeta-mentón. Si es preciso, usar
máscaras orofaciales, reducir la presión inspiratoria ligeramente.
• Congestión y obstrucción nasal. Frecuencia: 20-50%. Soluciones: tratamiento
tópico con suero salino y/o corticoides tópicos.
• Sequedad de mucosas: boca y nariz. Frecuencia: 10-20%. Soluciones: evitar
fugas bucales con sujeta-mentón, evitar presiones inspiratorias > 20 cm H2O,
acoplar un humidificador / calentador.
• Irritación ocular. Frecuencia: 10-20%. Producidas por fuga de aire hacia los
ojos. Soluciones: comprobar el ajuste de la máscara y ajustar bien los arneses.
Si no es suficiente, reducir la presión.
• Dolor de nariz u oído. Frecuencia: 10-30%. Solución: disminuir la presión
inspiratoria.
• Distensión abdominal: Frecuencia: 5-10%. Evitar presiones inspiratorias muy
altas (> 20 cm de H2O) y mejorar adaptación al respirador. Se recomienda en
estos casos que el paciente adopte la posición de decúbito lateral izquierdo al
iniciar la ventilación

Complicaciones mayores. Son muy poco frecuentes y como tal deben

considerarse.
• Broncoaspiración: Frecuencia < 5%. Debemos realizar una selección adecuada
de pacientes capaces de proteger la vía aérea y enseñar al paciente a liberarse
de la mascarilla en caso de vómito.
• Hipotensión. Frecuencia < 5%. Soluciones: reducir Presión Inspiratoria.
• Neumotórax. Frecuencia < 5%. Soluciones: Insertar tubo drenaje.

RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

Si en un paciente se detecta dificultad para tolerar el tratamiento o los resultados
clínicos y/o gasométricos no son favorables, debemos plantearnos de forma
sistemática una serie de factores susceptibles de ser corregidos antes de
considerar la retirada del soporte ventilatorio no invasivo.
a) Criterios de fracaso de la VMNI
• No mejoría del estado mental.

19
• No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio.
• No mejoría gasométrica en la 1ª-2ª hora desde el inicio.
• Intolerancia del paciente.
• Inestabilidad hemodinámica.
Si no se pueden corregir las causas del fracaso o la situación clínica lo requiere
valorar IOT (intubación orotraqueal) e ingreso en la unidad de cuidados
intensivos.

b) Duración y retirada
• No existe un protocolo fijo, dependerá del tipo de paciente, la patología a tratar
y la respuesta y tolerancia a la VMNI.
• Por regla general en situaciones de insuficiencia respiratoria hipercápnica se
aplicará ventilación continua durante las primeras 12-24 horas o hasta la
corrección de la acidosis respiratoria.
Posteriormente se iniciarán periodos de descanso más largos hasta mantener la
ventilación sólo en horas de sueño.
• Se pensará en la retirada cuando: la situación que condujo al fracaso
respiratorio haya revertido o mejorado y se mantenga alerta, eupneico,
confortable y sin entrar en acidosis respiratoria tras un periodo mínimo de 8 horas
sin VMNI. Se debe valorar siempre la posible indicación de ventilación mecánica
a largo plazo/domiciliaria.

PROCEDIMIENTOS DE VMNI EN PACIENTES CRÓNICOS EN

SITUACIÓN ESTABLE

Los procesos en los que debe valorarse la indicación de Ventilación Mecánica

Domiciliaria (VMD) se expondrán en un listado a continuación. En estas
enfermedades aparece, en algún momento de su evolución, insuficiencia
respiratoria que puede ser causa de morbimortalidad importante. Los criterios
para iniciar soporte ventilatorio están publicados en la Conferencia de Consenso
de 1999.

20
 PROCESOS SUCEPTIBLES DE INDICACIÓN DE VMD

I. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y NEUROLÓGICAS

• Rápidamente progresivas
– Enfermedad de motoneurona (Esclerosis Lateral Amiotrófica).
– Distrofia Muscular de Duchenne.

• Progresión variable
– Distrofias musculares de cintura escapular o pélvica.
– Miopatías.
– Metabólicas.
– Distrofia muscular congénita merosina negativa.
– Miastenia gravis.

• Lentamente progresivas o no progresivas

– Antecedentes de poliomielitis.
– Distrofia miotónica (Steinert, Thomsen).
– Distrofia muscular facio-escapulohumeral.
– Atrofia músculo espinal juvenil tipo III.
– Hipoventilación central.
– Daño de la médula espinal.
– Parálisis diafragmática.

II. ALTERACIONES DE LA PARED TORÁCICA

– Cifoescoliosis.
– Secuelas de la toracoplastia o neumotórax terapéutico.
– Fibrotórax.
– Hernias diafragmáticas.
– Hipoventilación-obesidad.
III. EPOC. CASOS SELECCIONADOS

21
INDICACIONES PARA VMNI A LARGO PLAZO (criterios para iniciar soporte
ventilatorio. Conferencia de Consenso, 1999.)

I. Síntomas de hipoventilación nocturna (disnea, cefalea matutina, etc.).

II. Criterios fisiológicos (uno de los siguientes):
- PaCO2 > 55 mm Hg. PaCO2 de 50 a 54 mm Hg y desaturaciones
nocturnas (Sat O2<88% durante más de 5 minutos).
- PaCO2 de 50 a 54 mm Hg e ingresos reiterados (>2 en un año) por
insuficiencia respiratoria hipercápnica.
Consensus Conference Report. Chest 1999; 116: 521-534.

FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA
➢ Mejorar la ventilación global o regional
➢ Mejorar la compliance pulmonar
➢ Reducir la resistencia de la vía aérea
➢ Reducir el trabajo respiratorio
➢ Aclarar las secreciones de la vía aérea
➢ La fisioterapia respiratoria ya ha sido reconocida como un aspecto
importante para alcanzar con éxito el destete (weaning) del ventilador

TECNICAS
➢ Sentar al paciente de forma precoz. Evitar el encamamiento
➢ Posicionamiento del cuerpo y la movilización pueden ser usadas para
mejorar el aclaramiento de secreciones de la vía aérea
➢ Ejercicios de control respiratorio
➢ Movilización precoz de MMII y MMSS
➢ Vibración
➢ Entrenamiento de la musculatura inspiratoria. No todos los pacientes
dependientes del ventilador son susceptibles. El paciente debe estar
alerta, colaborador y médicamente estable y no debe estar fuertemente
dependiente del ventilador
➢ Inspirómetro incentivado.

22
 FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL PACIENTE CON
VMNI

OBJETIVOS GENERALES
• Prevenir posibles disfunciones respiratorias.
• Restituir el desarrollo y el mantenimiento óptimo de la función pulmonar.
• Mejorar la calidad de vida del paciente

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Mejorar el aclaramiento mucociliar.
• Mejorar la eficacia de los músculos respiratorios.
• Disminuir la sensación de disnea.
• Mantener una buena movilidad osteoarticular.

a) Técnicas de permeabilización de la vía aérea

Las técnicas para la permeabilización de la vía aérea tienen como objetivo
corregir la ineficacia del aclaramiento mucociliar central y periférico y el fallo en
los diferentes mecanismos para obtener una tos eficaz.
El objetivo es:
• Mejorar el transporte mucociliar.
• Aumentar el volumen de expectoración diaria.
• Disminuir las resistencias de la vía aérea.
• Mejorar la función pulmonar.

b) Técnicas activas o autónomas

El fisioterapeuta, tras hacer la valoración inicial, escogerá la técnica más eficaz
y de más fácil aprendizaje para el enfermo.
Técnicas de control de la espiración de forma rápida:
• Tos controlada y dirigida.
• Técnica de Espiración Forzada (TEF).

23
• Aumento del Flujo Espiratorio (AFE).

c) Técnicas pasivas o dependientes

Las técnicas pasivas están indicadas cuando hay déficit de colaboración o
comprensión, cuando el flujo espiratorio está muy limitado y cuando hay una
debilidad muscular importante.
• Drenaje postural.
• Vibraciones.
• Presiones caja torácica

FISIOTERAPIA EN PACIENTES CON ENFERMEDADES

NEUROMUSCULARES

son los pacientes que padecen Enfermedades Neuromusculares, con o sin

VMNI. Para poder hacer un seguimiento más exhaustivo de estos pacientes es
aconsejable realizar una valoración específica que tiene por objetivo poder
detectar de forma precoz los problemas respiratorios y prevenirlos en muchos
casos. Después de la valoración, entrenaremos al paciente cuando esté en
situación estable y así podrá participar en el tratamiento mientras éste sea
efectivo
Compromiso de la tos en patología neuromuscular
La falta de fuerza para toser es una de las dificultades que nos encontramos en
pacientes con enfermedades neuromusculares
a) Tos asistida manual
Usaremos esta técnica cuando la musculatura espiratoria pierde la capacidad de
expulsar el aire y generar una fuerza explosiva capaz de arrastrar las
secreciones.
Haremos compresión en tórax, y/o abdomen, o ambos a la vez, siempre
dependiendo de la valoración y criterio del fisioterapeuta.
Podemos aumentar la eficacia de esta tos asistida manual con hiperinsuflaciones
con Ambú y, si el paciente está con ventilación volumétrica, podemos realizar
técnicas de hiperinsuflación “Air stacking”.

24
b) Técnicas de drenaje inspiratorias
Hiperinsuflaciones con AMBÚ Las realizaremos con pipeta bucal o mascarilla
naso-bucal, dependiendo de las habilidades de cada paciente o del cuidador.
Seguiremos los pasos siguientes:
• Se pide al paciente una inspiración máxima, conjuntamente con el Ambú.
• Cierre efectivo de la glotis.
• Nueva insuflación con el Ambú (máximo tres veces).
• Si hay fugas usar pinza nasal.
Realizamos las técnicas de tos de forma activa o asistida manualmente, siempre
en función de la valoración del paciente. Las Presiones manuales las realizamos
torácicas, abdominales o ambas a la vez.
Se enseñarán estas técnicas al cuidador para que se realicen de forma pautada.
Hiperinsuflaciones con el ventilador volumétrico “air stacking” Las realizamos con
la ayuda del ventilador, con pipeta bucal o mascarilla nasal, dependiendo de las
habilidades de cada paciente o del cuidador. Seguiremos los pasos siguientes:
• Se pide al paciente que deje entrar una inspiración del ventilador.
• Cierre efectivo de la glotis y colapso del circuito espiratorio del ventilador.
• Nueva inspiración (nunca más de tres veces consecutivas).
Realizamos las técnicas de tos de forma activa o asistida manualmente, siempre
en función de la valoración del paciente. Las presiones manuales las realizamos
torácicas, abdominales o ambas a la vez.
Es imprescindible la colaboración del paciente.

Contraindicaciones
• Dolor.
• Falta de cooperación, de comprensión.
• Broncoespasmo.
• Enfisema, bullas.
• Antecedentes de neumotórax.

25
Efectos deseados de las hiperinsuflaciones
• Aumentar la capacidad inspiratoria.
• Aumentar el pico flujo de la tos.
• Mejorar el reclutamiento alveolar.
• Mejorar la compliance toraco-pulmonar.
• Disminuir el trabajo respiratorio.
• Prevenir las complicaciones pulmonares.

Técnicas asociadas a las hiperinsuflaciones

• Aerosolterapia antes o después.
• Cinturón abdominal (neuromusculares).
• Postura adecuada.

26
 TEMA 7: AUSCULTACIÓN PULMONAR: Ruidos
normales y patológicos

INTRODUCCIÓN
La auscultación pulmonar debe ser considerada como una herramienta eficaz que
permita al profesional sanitario llevar a cabo una exploración y diagnóstico objetivo del
estado clínico del paciente.

OBJETIVO
En la fisioterapia respiratoria, la auscultación pulmonar permite:

1) Completar la exploración física del paciente para establecer un correcto

diagnóstico fisioterapéutico;
2) Planificar adecuadamente el tratamiento y evaluar su eficacia,
3) Realizar un control de la evolución clínica del paciente

UN POCO DE HISTORIA.

René T.H Laënnec (1781-18926), médico francés, considerado el padre de la

auscultación. Investigó los sonidos cardiacos y pulmonares gracias al estetoscopio y los
comparaba con los hallazgos que él observaba durante las autopsias.
En 1816 inventó el estetoscopio; al aplicar un papel enrollado sobre el tórax de una
persona y colocando el oído en el otro extremo se consigue escuchas ruidos pulmonares

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 y/o coronarios, con mucha mayor nitidez y claridad en comparación al hacer una
auscultación directamente sobre la piel del paciente.

Este hecho, hace que en el s. XIX se invente, por tanto, el primer estetoscopio de
madera.

Casi fruto de la casualidad, ante el rubor que le ocasionaba el hecho de tener que pegar
el oído al pecho de una paciente femenina durante la exploración, recordó a unos niños
que había visto jugar con un trozo de madera, dando golpes en un extremo y escuchando
el sonido por el otro.

Publicó el primer libro de interpretación de sonidos corporales: " De l’auscultation

médiate ou traité de diagnostic des maladies des poumom et du coeur fondé
principalement sur ce nouveau moyen d’ exploration"
Laënnec, se dio cuenta, que cada patología respiratoria, reproducía un sonido
característico, que se limitó a escuchar, y posteriormente, tras la defunción del enfermo,
se le practicaba la autopsia para ver el alcance anatomo-patológico y unirlo al sonido
respiratorio previamente escuchado.

Tras analizar muchos casos, Laënnec describió los sonidos respiratorios, para
identificarlos en clínica. En su época, la descripción de los ruidos era psicoacústica, es
decir, se describen los ruidos respiratorios a partir de ruidos de la naturaleza.

Describió y clasificó diversas patologías: neumonía, bronquiectasias, pleuritis, enfisema,

neumotórax….

En 1970, grupos americanos, empezaron a usar ordenadores para analizar los ruidos
respiratorios, y esto condujo a una nueva nomenclatura que tiene dos características:

• Es más simple: se reagruparon los nombres que Laënnec otorgó y se consigue manejar
menos nomenclatura.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

• Es científica: se basa en parámetros de medición

Por tanto, actualmente, la descripción de los ruidos respiratorios es una

descripción físico-acústica, y con ello podemos objetivar la fisioterapia y comprender
mejor la mecánica del pulmón.
En 1828, Pierre Adophhe Piorry creó un plexímetro de madera y marfil, con acabado en
trompeta, con un cono más amplio, para adaptarlo al fonendoscopio.

En 1832 tenemos la primera referencia de estetoscopios flexibles.

En 1851, Arthur Leaned perfeccionó el mecanismo y desarrollo un fonendoscopio

bimural y en 1852 George Cammauna lo mejoró más para producirlo en serie.

Este no lo patentó y recibió el nombre del fabricante, Tiemann.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

En 1895 Adophe Pinard, padre de la puericultura moderna, ideó un estetoscopio para
poder aplicarlo en el abdomen de las embarazadas y detectar así los latidos del bebé, de
forma no invasiva. Este dispositivo recibe el nombre de Pinard y se ha extendido su uso
hasta la actualidad.

En 1960 aparece la evolución más significativa y tuvo lugar con la intervención del
cardiólogo norteamericano David Littmann, diseñó un estetoscopio mucho más ligero,
formado por 2 campanas, una mayor con membrana de gran sensibilidad y otra sin
membrana, de menor diámetro y delimitada el área de auscultación. También tiene un
muelle interno en las gomas que hacen un ajuste de presión ligera en los pabellones
auriculares.

AUSCULTACIÓN PULMONAR.

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

• Se realiza en cualquier lugar

• Es un método barato, sólo es necesario un fonendoscopio

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 • Importa una información objetiva y reproducible
• No es invasiva
• Cualquier profesional con la formación correcta puede realizarla

FLUJOS. CÓMO CIRCULA EL AIRE POR LAS VÍAS RESPIRATORIAS

RESISTENCIA DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS

→ La diferencia de presión en un conducto depende de la velocidad y del tipo de flujo.

→ Depende de la retracción elástica pulmonar, pared torácica, y resistencia de la fricción

de las vías aéreas respiratorias a la expansión

Es difícil comprender y cuantificar la resistencia al flujo aéreo en el sistema conductor

del pulmón por la propia naturaleza de las vías aéreas. Ya que es un sistema distensible,
ramificado, que se estrecha y se distiende, se comprime…

FLUJO LAMINAR

La disposición en forma de telescopio es tal que el cilindro más cercano a la pared del
vaso tiene la menor velocidad debido a las fuerzas de fricción ocasionados por la pared;
la vía del centro del vaso tiene la mayor velocidad

El flujo laminar real probablemente ocurre sólo en las vías aéreas más pequeñas, donde
la velocidad lineal de flujo aéreo es extremadamente baja

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

FLUJO TURBULENTO

Durante el flujo turbulento, la relación entre la diferencia de presión, flujo y resistencia

cambia. El término de resistencia está más influido por la densidad que por la viscosidad
durante el flujo turbulento.

El flujo turbulento tiende a ocurrir cuando el flujo aéreo es elevado, cuando la

densidad del gas es elevada, o cuando el radio del tubo es grande, o cuando existen
las 3 condiciones.

FLUJO TRANSICIONAL O MIXTO

Es una mezcla de los flujos laminar y turbulento. Este tipo de flujo suele ocurrir en los
puntos de ramificación o puntos distales a las obstrucciones parciales.

El flujo aéreo en la tráquea y vías aéreas más grandes suele ser turbulento o transicional.

DISTRIBUCIÓN DE LAS RESISTENCIAS EN LAS VÍAS AÉREAS

Para el árbol traqueobronquial, el componente con mayor resistencia individual es

claramente la vía aérea más pequeña, ya que tiene el radio más pequeño.
Como las vías aéreas más pequeñas están dispuestas en paralelo, sus resistencias se
suman como recíprocas, de manera que la resistencia total al flujo aéreo ofrecida por
las numerosas vías aéreas pequeñas es extremadamente baja durante la respiración
normal y tranquila.
Por tanto, en condiciones normales, la mayor resistencia al flujo aéreo se localiza en los
bronquios de mediano calibre.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

ARBOL BRONQUIAL

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

PARÉNQUIMA PULMONAR
Tejido intersticial que da soporte a los bronquios medios, bronquiolos terminarles y
sacos alveolares.
Formado por fibras de elastina, que da elasticidad y por fibras de colágeno.
Es importante el grado de compliance pulmonar, es la facilidad con la que se expanden
los pulmones durante los movimientos respiratorios (grado de deformación elástica)
Cuando la compliance aumenta, hay falta de recuperación elástica de los pulmones, esto
produce enfisema.
Cuando la compliance disminuye, supone que es necesaria una mayor presión para
producir cambios de volumen (fibrosis pulmonar, edema o ausencia de surfactante)

Debemos tener en cuenta que los pulmones se encuentran metidos en la caja torácica,
rodeados de costillas. Eso nos dificulta la auscultación.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

NOCIONES ELEMENTALES DE FÍSICO-ACÚSTICA

ACÚSTICA

Rama de la física interdisciplinaria que estudia el sonido: infrasonido y ultrasonido, es

decir, ondas mecánicas que se propagan a través de la materia, (tanto sólida, como
líquida o gaseosa), por medio de modelos físicos y matemáticos.

No se propagan en el vacío

FÍSICA DE LOS SONIDOS RESPIRATORIOS

Los sonidos respiratorios responden desde el punto de vista de la física a ondas

mecánicas transmitidas por un medio material conductor de esta. Por tanto, para
entender la dinámica del proceso de la auscultación es necesario estudiar los sonidos
desde esta disciplina (de forma sutil) para proceder de forma correcta.

Los sonidos son ondas mecánicas vibratorias que se transmiten por la materia. En
física, se describen las siguientes vibraciones:

Vibraciones periódicas: por ejemplo, el movimiento pendular, es decir movimiento que

repite momentos de vibración. Son vibraciones regulares y sinusales. Estas a su vez
pueden ser:

➢ Vibraciones Periódicas Simples: nos sirven para definir dos parámetros,

la amplitud (A) y el periodo (T).

• Amplitud: es el tamaño del desplazamiento. Distancia entre el punto más alto de

la onda (pico) al más bajo (eje horizontal) la fuerza del fenómeno vibratorio. Se
mide en pascales, en Bells o en decibelios (dB). Es decir, es la intensidad del
sonido respiratorio.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 Alta amplitud: Fuerte/ intenso Baja amplitud: Débil/ poco intenso

• Periodo: el tiempo necesario para efectuar un ciclo de vibración. El número de

ciclos por unidad de tiempo define a la frecuencia (F). La unidad medida es Hz

Frecuencia baja (grave/oscuro) Frecuencia alta (agudo/claro)

➢ Vibraciones Periódicas Complejas: este tipo de ondas son ondas no sinusuales,

pero reiterativas en su forma. De tal manera, aplicando el análisis de Fourier se
pueden desglosar en ondas simples (A, T y F) para observar su espectro y sacar
otro parámetro a tener en cuenta, el timbre.

• El análisis de Fourier establece una gráfica que relaciona A y F, de tal manera que
a mayor frecuencia el timbre connota claro y a menor frecuencia el timbre se
connota oscuro.
• Vibraciones aperiódicas: no se repiten de manera idéntica en el tiempo.

• Impulsionales o con impulso: son muy breves, se producen por una explosión,
un choque. Los crujidos forman parte de ellas. Son de duración breve.

➢ Continuas: se incluyen los ruidos respiratorios normales y bronquiales, se

producen a través de un movimiento anárquico en el tiempo, sin periodicidad.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 AUSCULTACIÓN PULMONAR.
FUNDAMENTOS

Etapas de transmisión de un ruido respiratorio.

1. Génesis → Flujo turbulento (ventilación)
2. Resonador → Parénquima pulmonar y caja torácica
3. Captador → Profesional

Cuando auscultamos, estamos analizando vibraciones mecánicas, por tanto, debemos

estar atentos a los siguientes parámetros principalmente:

1. Frecuencia: produce un sonido agudo (frecuencia alta) o un sonido grave (frecuencia

baja).

2. Intensidad o amplitud: sonido fuerte o débil. Al disminuir la frecuencia disminuirá la

intensidad del sonido.

3. El timbre: composición espectral, oscuro o claro.

4. Duración o tiempo: breve o larga. Tiempo inspiratorio/espiratorio.

INTERPRETACIÓN DE LOS RUIDOS PULMONARES

La nomenclatura internacional que estudiaremos es la propuesta por la International
Lung Sounds Association (ILLSA)1, aceptada por CORSA2 y basada en las propiedades
físico-acústicas de los ruidos respiratorios analizados mediante un software
informático3.

Ruidos respiratorios (Tabla I)

• Se generan en las vías aéreas proximales y medias en presencia de flujo de aire

(ventilación).
• El ruido respiratorio normal (RRN) y el ruido respiratorio bronquial (RRB) se
producen y generan de la misma forma. También se captan de la misma manera,
a través de la pared torácica mediante fonendoscopio y su timbre dependerá de
las cualidades del parénquima pulmonar que se interpone entre el origen del
ruido respiratorio y el punto de captación.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 - Ruido respiratorio traqueal: Alta frecuencia. Se percibe en ambas fases
respiratorias

- Ruido respiratorio normal: Baja frecuencia. Se percibe en fase inspiratoria y

comienzo de la espiratoria

- Ruido respiratorio bronquial: Alta frecuencia. Se percibe en ambas fases

respiratorias. Similar al traqueal

Ruidos adventicios

• Aparecen añadidos o sobrepuestos a los ruidos respiratorios.

• Se tratan de signos clínicos anómalos.

Crujidos (antes denominados crepitantes)

✓ Breves y discontinuos.
✓ Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria.
✓ Existen tres tipos diferentes (Tabla II)
✓ Pueden tener 2 orígenes diferentes:
- Ruido transmitido por fricción del aire con las secreciones
bronquiales.
- Apertura súbita de una vía respiratoria colapsada.

Una vía respiratoria se puede cerrar por diversos motivos:

▪ Por disminución del calibre de la vía aérea
▪ Destrucción del parénquima pulmonar
▪ Deformidad/remodelación de la pared bronquial
▪ Aumento del tejido fibrótico del parénquima pulmonar
▪ Presencia de líquido en el parénquima pulmonar

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 A. Final de la inspiración
B. Espiración
C. Final de la espiración
D. Inicio de la inspiración
E. Inspiración

Sibilancias

✓ Continuos y de mayor duración que los crujidos.

✓ Pueden aparecer tanto en fase inspiratoria como espiratoria.
✓ Origen: vibración de la pared bronquial producida por la oscilación/vibración de
la pared de una vía aérea que presenta una obstrucción (disminución del calibre
de un diámetro). Se produce porque en este estrechamiento de la vía aérea la
corriente de aire alcanza velocidades mayores; por efecto Vernuolli, aumenta la
velocidad tras el punto de reducción, además esa zona, soporta menor presión
interna y mayor presión pleural, por tanto, se trata de una parte inestable y se
cierra y se abre (por el paso del aire). Es decir, el tejido se acerca y se aleja de tal
manera que se produce el efecto Fluttering (aleteo) y produce la sibilancia el
paso de aire en un bronquio que ha disminuido su calibre (broncoespasmo y/o
inflamación de la mucosa bronquial)
✓ Existen tres tipos diferentes (Tabla III)

La presencia de este ruido adventicio nos indica que existe una obstrucción o limitación
al propio flujo aéreo.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

Las sibilancias son frecuentes en pacientes con ASMA

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 Tabla I. Ruidos Respiratorios.

RUIDO CARACTERÍSTICAS PUNTO DE SITUACIÓN CLÍNICA

RESPIRATORIO CAPTACIÓN
Filtrado por el
Normal (RRN) parénquima Bases pulmonares y Correcto paso del aire por
Murmullo vesicular* pulmonar. regiones subaxilares el parénquima pulmonar
Baja frecuencia- del tórax
timbre grave

Anormalidad: Cualquier punto Atrapamiento aéreo

disminuido o torácico
ausente
(hipofonesis)

Bronquial (RRB) Poco o nada filtrado Parte superior Correcto paso del aire por
Soplo tubárico* por el parénquima anterior y posterior el parénquima pulmonar
pulmonar. del tórax (ápices
Alta frecuencia- pulmonares)
timbre agudo

Anormalidad: Cualquier punto Región densificada

presencia en otras torácico no (consolidación del
regiones no correspondiente a parénquima, p.e. en
habituales los ápices neumonías)
pulmonares

Traqueal (RRT) Sin filtrar: mismo Tráquea Correcto paso del aire por
punto de génesis y extratorácica. los cartílagos traqueales
captación.
Alta frecuencia-
timbre muy agudo

* Denominación anterior a la actual nomenclatura.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 Tabla II. Crujidos

NOMENCLATURA CARACTERÍSTICAS SITUACIÓN CLÍNICA

Aparecen al inicio de la
inspiración.
Crujidos de Baja Timbre grave que puede Presencia de secreciones en vía
Frecuencia (CrBF) enmascarar la presencia de aérea proximal
otro tipo de crujidos.
Audibles sin fonendoscopio.
Aparecen a mitad de la
Crujidos de Media inspiración. Presencia de secreciones en vía
Frecuencia (CrMF) Audibles sólo con aérea media y pequeña.
fonendoscopio.
Crujidos de Alta Aparecen al final de la
Frecuencia (CrAF) inspiración o, raramente, al Apertura de zonas colapsadas en
principio de la espiración. vía aérea muy pequeña y territorio
Audibles sólo con alveolar.
fonendoscopio.

La escucha de los crujidos se ve influenciada por las posiciones del cuerpo, ya sea para
la aparición, atenuación o la desaparición de estos. La auscultación en decúbito
infralateral es muy precisa (la razón es que ventila más y es más denso debido a la
posición), en bebés menores de 2 años, en lateral auscultamos el supralateral que es el
que más ventila. Posición recomendada, en cama con la simple incorporación del
enfermo para acceder a la espalda, se le pone de lado si se puede o en tres cuartos si no
se puede, o en todo caso le sentamos con las piernas por fuera. Por ejemplo, también
sirve para evaluar la progresión de la mejora y la afectación:

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 Tabla III. Sibilancias

NOMENCLATURA CARACTERÍSTICAS SITUACIÓN CLÍNICA

Sibilancias monofónicas Una única sibilancia en el

punto de escucha.
Aparecen tanto en fase Reducción del calibre de una
inspiratoria como vía aérea.
espiratoria. Si se presentan
en la inspiración indican
mayor gravedad.
Sibilancias polifónicas Diversas sibilancias
simultáneas en el punto de
escucha. reducción del calibre de
Aparecen tanto en fase varias vías aéreas
inspiratoria como
espiratoria. Si se presentan
en la inspiración indican
mayor gravedad
Roncus Larga sibilancia polifónica de Presencia importante de
baja frecuencia con secreciones adherentes a
predominio espiratorio. nivel proximal que reducen
el calibre de la vía aérea

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

Ali J_Pulmonary Pathophysiology.3th ed..McGrawHill.2010

DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO DE AUSCULTACIÓN

✓ Procurar realizar la auscultación en un entorno tranquilo y sin ruidos ambientales
que puedan perturbar la correcta captación de los ruidos pulmonares.
✓ Es recomendable realizarla auscultación con un fonendoscopio de calidad. Esto
facilitará el aislamiento del exterior, mejorando la captación y transmisión de los
ruidos.
✓ La auscultación debería realizarse directamente sobre la piel del paciente.
Aplicar el fonendoscopio sobre un tejido textil añadirá interferencias a los ruidos
captados, dificultando su interpretación.
✓ Se recomienda comenzar la auscultación con el paciente en sedestación, siempre
que sea posible. Esta posición permite realizar una óptima comparación bilateral
ya que favorece una ventilación y movilidad diafragmática homogéneas.
- En el caso de que el paciente no pueda adoptar la posición de
sedestación, primero realizaremos la auscultación de la cara anterior del
tórax en decúbito supino y, posteriormente, posicionaremos al paciente
en ambos decúbitos laterales para abordar la cara posterior del tórax (ver
secuencia de auscultación simétrica, página 19).
- Evitaremos la auscultación en bipedestación para evitar la posibilidad de
inestabilidad cefálica derivada de la hiperventilación que podría hacer
peligrar la integridad del paciente.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 ✓ Es importante que durante la auscultación el paciente realice inspiraciones y
espiraciones a alto volumen y alto flujo (no forzado). Esto aumentará las
turbulencias creadas por el aire a su paso por las vías aéreas, facilitando la
génesis de ruidos y su transmisión
- Pediremos al paciente que realice la respiración por la boca, incluyendo
todas las pausas que sean necesarias para evitar la fatiga y la
hiperventilación.
- En el caso de que el paciente presente signos de hiperventilación, le
permitiremos usar su patrón respiratorio normal y, una vez recuperado,
proseguiremos con la auscultación.
✓ Durante la secuencia de auscultación tendremos en cuenta las siguientes
premisas (Fig. 1 y 2):
- Iniciar la auscultación en zonas inferiores y desplazarse hacia las
superiores (de abajo hacia arriba): Facilita la adaptación auditiva a los
ruidos graves o ruidos de baja frecuencia (RRN) que normalmente se
generan en las bases pulmonares.
▪ Se recomienda auscultar la tráquea al inicio de la secuencia de
auscultación. Los ruidos respiratorios que se generan en esta zona
pueden ser captados en otras regiones pulmonares, aumentando
el riesgo de confusión auditiva.
- Simétrica: es necesario comparar cada punto de auscultación con su
homólogo en el hemitórax contralateral y contrastar los hallazgos clínicos
captados.
▪ Esta regla no se cumple en la auscultación en decúbito lateral. Los
cambios anatómicos y fisiológicos del sistema respiratorio
asociados a esta posición no permiten una comparación adecuada
entre ambos hemitórax. Por esta razón, se ausculta inicialmente
un pulmón y luego el otro, no recomendándose comparar con el
punto homólogo del pulmón contralateral.
- Siempre se ausculta, como mínimo, un ciclo respiratorio completo en
cada punto donde se coloque el fonendoscopio.
- La aplicación de la campana del fonendoscopio sobre la piel ha de ser
firme ya que cualquier desplazamiento por encima de la piel del paciente
puede producir ruidos derivados de la fricción.
- Se aconseja finalizar la secuencia de auscultación colocando al paciente
en ambos decúbitos laterales. Esta posición facilita la trasmisión de los
ruidos respiratorios del pulmón infralateral por: 1) mejorar la ventilación
y 2) aumentar la densidad del parénquima pulmonar por efecto de la
gravedad, mejorando la trasmisión.

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

Fig.1. Secuencia de auscultación en cara posterior del tórax

Fig.2. Secuencia de auscultación en cara anterior del tórax

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta
BIBLIOGRAFÍA

1
Ilsa.us [Internet]. Boston, MA, USA: International Lung Sounds Association; [citado 17 May
2013]. Disponible en: http://www.ilsa.us/
2
Sovijärvi ARA, Dalmasso F, Vaderschoot J, Malmerg LP, Righini G, Stoneman SAT. Definition of
terms for appliactions of respiratory sounds. Eur Respir Rev. 2000; 10:597-610
3
Sovijärvi ARA, Malmerg LP, Charbonneau G, Vaderschoot J, Dalmasso F, Sacco C, et al.
Characteristics of breath sounds and adventitious respiratory sounds. Eur Respir Rev. 200;
10:591-596

Carolina González Montañez. Fisioterapeuta

 TEMA 8: TÉCNICAS DE FLUJO PARA
ACLARAMIENTO MUCOCILIAR

LAS SECRECIONES BRONQUIALES Y LAS COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS.
La vía aérea está recubierta en su interior por una fina capa de fluido (5µm) que
constituye una barrera física y un medio con propiedades antimicrobianas e
inmunomoduladoras, con la finalidad de limpiar las impurezas que se depositan en la
misma.
El moco está compuesto por agua (97%) y otros componentes sólidos como proteínas,
lípidos y desechos celulares (3%). El coloide líquido, la capa más interna (líquido
periciliar), es de baja viscosidad y está dispuesta entre los cilios. Ambas fases
modificarán su composición de mucoproteínas, sales y lípidos en presencia de una
infección, agresión de la vía aérea o por otras patologías.
La mucosa que reviste la pared de la vía aérea, a excepción de los bronquios principales,
contiene células ciliares provistas de aproximadamente 200 cilios cada una. El batido de
los cilios (frecuencia 12 y 15 Hz) ente el líquido periciliar desplaza el moco hacia el
exterior. Sin embargo, es importante remarcar que son dos mecanismos fisiológicos
destinados a mejorar el aclaramiento de secreciones bronquiales: los cilios y el flujo
espiratorio. Este sistema de autolimpieza puede verse desbordado en algunas
situaciones como, por ejemplo, infecciones respiratorias, presencia de cuerpos extraños
en la vía aérea o fallo de la bomba respiratoria. El aumento y modificación de la
secreción bronquial (aumento de la viscosidad) deriva en la disminución de la luz de las
vías aéreas y el enlentecimiento del batido ciliar que provoca obstrucción al flujo aéreo

TÉCNICAS MANUALES PARA EL DRENAJE DE SECRECIONES

BRONQUIALES: TÉCNICAS ESPIRATORIAS LENTAS
Se consideran técnicas espiratorias lentas, la espiración lenta total con glotis abierta en
infralateral (ELTGOL) y el drenaje autógeno (DA).

Las técnicas espiratorias lentas pretenden mejorar el transporte mucociliar optimizando

la interacción gas-líquido (flujo aéreo-superficie del moco). Esto se consigue durante la
fase espiratoria, gracias a una reducción parcial del calibre de la vía aérea y un
incremento de la velocidad del paso del aire a través de las secreciones bronquiales. A
su vez, para asegurar un correcto transporte mucociliar, se recomienda la apertura

1
completa de la glotis, evitando cualquier freno estructural a la salida del aire durante la
espiración.

La aplicación de estas técnicas consigue desplazar progresivamente las secreciones

presentes a nivel de la vía aérea media y/o distal hacia generaciones bronquiales mas
proximales, donde las técnicas espiratorias forzadas servirán de complemento para
ayudar al paciente a expulsar sus secreciones del árbol bronquial.

La realización de estas técnicas está justificada cuando el paciente presente secreciones

en la vía aérea medio y/o distal, detectadas a través de la auscultación pulmonar.

ESPIRACIÓN LENTA TOTAL CON GLOTIS ABIERTA EN INFRALATERAL (ELTGOL)

Es una técnica promovida por el profeso belga Guy Poxtiaux.

A nivel clínico se ha constatado que la técnica ELTGOL, es capaz de facilitar la

expectoración de secreciones en pacientes estables con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y con bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística (FQ).
En esta última patología también permite reducir el nivel de hiperinsuflación. En
pacientes con bronquitis crónica en periodo de agudización la realización de esta técnica
disminuye el grado de disnea y facilita también la expectoración.

Objetivo

Facilitar el transporte mucociliar desde las zonas medias y/o distales del árbol bronquial
hacia las proximales, actuando de forma selectiva sobre el pulmón infralateral.

Indicaciones

✓ Paciente adulto, colaborador y con patología aguda/crónica que cursa con

broncorrea o dificultad para expectorar.
✓ Altamente indicado en pacientes con bronquiectasias e hipersecreción.

Contraindicaciones

✓ Pacientes que cursan con alteración de la ventilación y/o perfusión en decúbito

infralateral.
✓ Pacientes con incapacidad de adoptar/mantener la postura en decúbito lateral
✓ Pacientes durante episodio de hemoptisis
✓ Paciente con inestabilidad hemodinámica
✓ Paciente no colaborador

Descripción de la técnica

La técnica de ELTGOL consiste en colocar el pulmón afectado en infralateral para

conseguir su máxima desinsuflación y, en consecuencia, un mayor estrechamiento de la
luz bronquial. Esto se produce gracias a la acción conjunta de la presión generada por el
2
pulmón supralateral y el desplazamiento, por la fuerza de la gravedad, del mediastino y
las vísceras abdominales. El estrechamiento de la luz bronquial en el pulmón infralateral
y el incremento de su ventilación, debido a la posición adoptada, logra una mayor
fricción de las partículas del aire sobre el moco y, por tanto, se favorece su
desplazamiento.

El ELTGOL se considera una técnica activa-asistida. La máxima desinsuflación del pulmón

se conseguirá cuando el paciente realice espiraciones lentas y prolongadas de forma
activa, intentando alcanzar el volumen residual, junto con la acción simultánea del
fisioterapeuta que intentará potenciar los efectos descritos.

Posición del paciente

• Situar al paciente en decúbito lateral, lo más cercano al borde de la camilla con

el pulmón a tratar en infralateral.
• Miembro inferior infralateral en ligera flexión de cadera y rodilla para garantizar
la relajación de la faja abdominal y la estabilidad de la posición del paciente.
• Miembro superior infralateral en ligera flexión de hombro sin sobrepasar los 90º

Aplicación de la técnica

• El fisioterapeuta se colocará detrás del paciente

▪ La toma craneal se situará en la parrilla costal superior a la altura de la 4-
5ª costilla, evitando las costillas flotantes.
▪ La toma caudal se situará, a modo de bandeja, den el espacio existente
entre las últimas costillas y la cresta ilíaca infralateral, contactando el
antebrazo con la faja abdominal del paciente.

3
 • Se solicitará al paciente que realice una espiración lenta y prolongada con la
glotis abierta. Para garantizar que la glotis esté abierta durante todo el proceso,
se puede utilizar una pieza bucal cilíndrica (tipo tubo desechable de
espirometría)
• Durante la espiración el fisioterapeuta deberá realizar dos acciones de forma
simultánea que favorezca una mayor desinsuflacion del pulmón infralateral:
▪ La toma craneal facilitará el movimiento de cierre de la parrilla costal
supralateral.
▪ La toma caudal generará una presión a nivel infraumbilical mediante un
movimiento de supinación del antebrazo y la fijación de la mano a modo
de pivote.
▪ A continuación, la inspiración del paciente debe ser lenta y a bajo
volumen garantizando el trabajo continuado en la zona de volumen de
reserva espiratorio. Durante la inspiración, el fisioterapeuta deberá
poner freno propioceptivo en el tórax y/o abdomen del paciente para
evitar inspiraciones a alto volumen.
• El número de repeticiones dependerá de la tolerabilidad del paciente (frecuencia
respiratoria, capacidad pulmonar, etc.)

DRENAJE AUTÓGENO

Técnica desarrollada y descrita por el fisioterapeuta belga Jean Chevaillier en 1967. La

literatura científica sobre el drenaje autógeno (DA) se ha centrado básicamente en
evaluar la eficacia de la técnica para mejorar el drenaje de secreciones en pacientes con
fibrosis quística (FQ)

Objetivo

Movilizar y recolectar las secreciones desde las vías aéreas medias y/o distales hasta las
proximales y facilitar su expectoración mediante el aumento de la velocidad de flujo
aéreo espiratorio, previniendo el colapso prematuro de la vía aérea y la generación de
golpes de tos excesivos.

Indicaciones

✓ Paciente adulto con patología aguda/crónica que cursa con broncorrea o

dificultad para expectorar.
✓ Altamente indicado a pacientes con bronquiectasias e hipersecreción

Contraindicaciones

✓ Pacientes durante un episodio de hemoptisis grave.

✓ Pacientes con inestabilidad hemodinámica.

4
Descripción de la técnica

El objetivo principal del DA es movilizar las secreciones bronquiales optimizando la

interacción entre el flujo aéreo espiratorio u la superficie del moco. Cuanto mayor sea
la velocidad del flujo espiratorio, mayor será el efecto de erosión generado sobre las
secreciones bronquiales. Sin embargo, es importante evitar las espiraciones forzadas
durante la realización de la técnica, ya que pueden favorecer el cierre prematuro de las
vías aéreas por la creación de puntos de igual presión. Por lo tanto, las espiraciones
forzadas (realizadas a alto volumen pulmonar y velocidad elevada) sólo se utilizarán para
ayudar a la evacuación final de las secreciones.

El paciente debe ser instruido en la técnica por un fisioterapeuta correctamente

formado en la misma.

Una mínima cooperación y comprensión de la técnica por parte del paciente facilitara la
ejecución del DA, sin embargo, esta premisa no es mandatoria en pacientes no
colaboradores. Se recomienda aplicar la técnica en pacientes mayores de 8 años,
aunque en la práctica clínica consigue introducirse en edades más tempranas.

Posición del paciente

La posición de sedestación con la espalda recta, aunque puede realizarse en decúbito

supino o cualquier otra posición que facilite la relajación y concentración del paciente,
se deben evitar los movimientos paradójicos y facilitar una respiración diafragmática.

Aplicación de la técnica

• Inspiración
▪ Inspirar lentamente por la nariz, utilizando el diafragma o la parte inferior
del tórax, para favorecer un llenado homogéneo de las regiones
pulmonares
▪ Realizar una pausa inspiratoria de 2 a 4 segundos, deteniendo el
movimiento de la caja torácica, pero manteniendo la glotis abierta para
seguir permitiendo la entrada de aire. De esta manera, se previene el
asincronismo alveolar y se favorece el llenado de las regiones periféricas
que ofrecen una mayor resistencia.
▪ El volumen inspiratorio será modulado dentro de la capacidad pulmonar
total (bajo, medio o alto) dependiendo de la localización de las
secreciones en el árbol bronquial (periféricas, medias o proximales)

5
 • Espiración
▪ Espirar el volumen corriente manteniendo la glotis abierta. La espiración
se realizará preferentemente por la nariz, aunque, si se prefiere escuchar
el ruido de las secreciones bronquiales cómo estímulo auditivo, la
espiración se realizará por la boca.
▪ El flujo aéreo debe ser elevado, pero sin llegar a generar compresiones
dinámicas dentro de las vías aéreas.
▪ Los crujidos de las secreciones bronquiales trasmitidos a través de la boca
y/o las vibraciones que generan las secreciones en el tórax sirven de guía
para indicar la posible localización de las secreciones dentro del árbol
bronquial.

Es importante enseñar al paciente cuál es el momento óptimo para expectorar. Así se

obtiene mayor cantidad de secreciones y se consigue reducir el número de golpes de tos
y/o espiraciones forzadas durante la técnica.

El drenaje autógeno se divide en 3 fases que progresan siguiendo las siguientes bases
fisiológicas explicadas anteriormente:

1ª Fase: DESPEGAR las secreciones bronquiales. Se debe realizar una respiración a bajo
volumen pulmonar.

2ª Fase: ACUMULAR o recolectar las secreciones bronquiales hacia vías aéreas

proximales. Se debe realizar una respiración a medio volumen pulmonar.

3ª Fase: EVACUAR las secreciones bronquiales. Una vez las secreciones han sido
acumuladas, el paciente debe respirar a medio-alto volumen y finalizar la secuencia con
una tos espontánea o bien con una técnica de espiración forzada.

Recomendaciones

❖ Antes de ejecutar la técnica, se recomienda la limpieza de las vías aéreas

superiores a través de lavados/duchas nasales.
❖ Es recomendable optimizar la biomecánica diafragmática.

6
TÉCNICAS MANUALES PARA EL DRENAJE DE SECRECIONES
BRONQUIALES: TÉCNICAS ESPIRATORIAS FORZADAS
Las técnicas espiratorias forzadas o técnicas de alto flujo espiratorio son: la técnica de
espiración forzada (TEF) y la tos. Son complementarias a las técnicas espiratorias lentas
para completar el drenaje de secreciones del árbol bronquial.

OBJETIVO

El objetivo de ambas técnicas es el de drenar secreciones bronquiales de las vías aéreas

medias y centrales (proximales) y facilitar su expulsión.

MECANISMO FISIOLÓGICO

El mecanismo fisiológico que justifica las técnicas de alto flujo espiratorio se describe a
partir del concepto del “punto de igual presión”. Al realizar una espiración forzada se
produce un punto de igual presión en la vía aérea, la cual sufre una compresión dinámica
en dirección proximal que crea un aumento del flujo espiratorio local, favoreciendo el
desplazamiento de las secreciones bronquiales hacia la boca. También contribuye a
modificar las propiedades viscoelásticas de las secreciones reduciendo su viscosidad.

Sin embargo, debido a este mecanismo de acción, tanto el TEF como la tos pueden
producir efectos no deseados como; riesgo de broncoespasmo, colapso en las vías
aéreas de pequeño calibre y, especialmente, en una vía aérea inestable. Por lo tanto, su
aplicación debe ser usada con criterio ante cada caso clínico.

7
INDICACIONES

• Pacientes con secreciones bronquiales situadas en vías aéreas medias y

proximales

CONTRAINDICACIONES

❖ Relativas
▪ Pacientes con inestabilidad de las vías aéreas y/o con presión de
retracción elástica reducida
▪ Pacientes con obstrucción grave al flujo aéreo debido a la alteración
mecánica del sistema respiratorio
▪ Dolor torácico, cirugía abdominal o torácica reciente, fracturas costales.
▪ Hipertensión craneal.
▪ Fatiga de la musculatura respiratoria.
❖ Absolutas
▪ Pacientes con debilidad muscular y/o que no sean capaces de inspirar un
volumen de aire suficiente previamente al esfuerzo tusígeno
▪ Crisis de broncoespasmo
▪ Pacientes con episodios de hemoptisis o riesgo de sangrado

TÉCNICA DE ESPIRACIÓN FORZADA (huffing)

La TEF junto con el control respiratorio y la expansión torácica, forma parte de una
combinación de técnicas denominada ciclo activo respiratorio (CAR)

OBJETIVOS

Movilización y expulsión de secreciones situadas en vías aéreas medias y proximales en

pacientes colaboradores con musculatura espiratoria conservada. Cada fase del CAR
tiene sus objetivos y funciones

✓ Control respiratorio: previene el broncoespasmo y disminuye el riesgo de

desaturación.
✓ Expansión torácica: el aumento de volumen pulmonar en cada inspiración
aumenta el flujo a través de las vías aéreas de menor diámetro, mejorando la
ventilación colateral y favoreciendo el movimiento de las secreciones
✓ TEF: aumenta el transporte mucociliar en vías aéreas centrales y medias

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

• Paciente en sedestación. El fisioterapeuta se colocará posterior al paciente para

poder situar las manos a nivel abdominal o costal inferior (a nivel de la 7ª-8ª
costilla). Si el paciente no tolera la sedestación se hará en decúbito supino,
supino semi-incorporado o en decúbito lateral.

8
 • Iniciar el ciclo activo con la fase de control respiratorio: pedir al paciente que
realice respiraciones a volumen corriente y frecuencia respiratoria normal
(preferiblemente abdominodiafragmáticas y con la zona costal superior y
hombros relajados) durante 1-2 minutos
• Continuar con la fase de expansión torácica: solicitar al paciente que realice 3-4
inspiraciones a alto volumen y que espire con labios pinzados a bajo flujo
• Algunos autores añaden de nuevo la fase de control respiratorio antes de pasar
a la fase de TEF
• Proceder con la fase de TEF pedir al paciente que realice una inspiración
profunda seguida de una espiración forzada, gracias a la contracción de la
musculatura espiratoria, y con la glotis abierta. El fisioterapeuta puede ayudar a
la maniobra de espiración forzada realizando una presión manual en la zona
abdominal (desplazando vísceras abdominales hacia posterior y craneal) o en la
zona torácica interior (cerrando la parrilla costal hacia la línea media), cuando el
paciente haya iniciado la espiración. Realizar como máximo 3 TEF, siempre
precedidas de inspiración profunda.
o Explicar y mostrar al paciente como realizar la TEF
• Si las secreciones no se hubieran movilizado/expulsado adecuadamente, se
puede iniciar el ciclo volviendo a la fase de control respiratorio.

TOS
La tos, junto con el sistema mucociliar, es uno de los mecanismos de defensa naturales
del pulmón para eliminar el moco, los elementos extraños o el exceso de secreciones
debido a diferentes procesos patológicos. La tos puede originarse tanto voluntaria como
involuntariamente y su máximo efecto se produce en la vía aérea central.

Existe una secuencia de fases imprescindibles en la maniobra de tos para que sea
efectiva y eficaz.

9
 ❖ Fase inspiratoria: se produce una abducción de la glotis, así como la contracción
del diafragma y también de algunos músculos accesorios inspiratorios. Esto
resulta en el aumento de la presión de retracción elástica del pulmón
❖ Fase compresiva: se combinan la aducción de la glotis con la contracción de los
músculos espiratorios (duración 0.2 segundos), produciendo un aumento de la
presión positiva intratorácica.
❖ Fase espiratoria: el aire es expulsado a gran velocidad hacia el exterior gracias a
la apertura brusca de la glotis y la contracción de los músculos respiratorios

OBJETIVOS

Movilización y expulsión de secreciones situadas en las vías aéreas medias y proximales

(5ª-6ª generación bronquial)

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Hay diferentes modalidades

Tos dirigida

✓ El paciente debe ser competente muscularmente para completar las 3 fases de

la maniobra de forma autónoma y eficaz.
✓ Posición del paciente en sentado (si es posible) o en decúbito supino semi-
incorporado
✓ La función del fisioterapeuta es la de instruir y guiar al paciente siguiendo las
fases anteriormente expuestas. Es importante destacar que en la primera fase
(fase inspiratoria) se instruirá al paciente a que realice una inspiración a alto

10
 volumen (profunda) y preferiblemente por la nariz para conseguir una buena
expansión de los pulmones

Tos asistida

✓ Fase espiratoria
o Paciente que presenta un déficit muscular espiratorio.
o Posición del paciente en sedestación o decúbito supino semi-
incorporado. En estos pacientes se desaconseja especialmente el
decúbito supino o lateral puro.
o La función del fisioterapeuta es la de instruir al paciente a realizar una
inspiración profunda y preferiblemente nasal y, tras el cierre glótico,
producir una abertura de la glotis para iniciar la fase de espiración. El
fisioterapeuta asistirá desde el tórax o el abdomen inmediatamente
después de que el paciente haya empezado a espirar, nunca antes.
✓ Fase inspiratoria
o Paciente que presenta un déficit muscula inspiratorio.
o Paciente en sedestación o decúbito supino semi-incorporado. Se
desaconseja decúbito supino o lateral puro.
o Se utilizarán dispositivos que faciliten la insuflación de los pulmones
mediante presión positiva., para suplir la falta de fuerza muscular
inspiratoria e introducir el volumen de aire necesario para toser. Existen
3 opciones:
- El sistema mecánico de insuflación-exsuflación (tema 9)
- AMBU®
Pedir al paciente que espire fuera de la mascarilla y
seguidamente adaptar la interfase para que no haya fugas.
Presionar el balón e insuflar aire al paciente 3-4 veces, de
forma progresiva hasta conseguir un volumen suprior a los
1500mL, o hasta que se detecte un aumento de la
resistencia para la deflación manual del balón
Retirar la interfase y se solicita al paciente que se realice
la maniobra de tos. A menudo si la maniobra de
hiperinsuflación es correcta la tos se provoca de forma
refleja.
- Ventilación mecánica domiciliaria
❖ En caso de que el paciente también presente debilidad espiratoria, deberíamos
adjuntar las técnicas de ayuda espiratoria a las técnicas de ayuda inspiratoria.
Por ejemplo, la combinación de la técnica de hipersuflación más la compresión
abdominal en enfermos afectos de distrofia muscular de Duchenne ha
demostrado ser la técnica más eficaz

11
Al igual que en la TEF es recomendable auscultar al paciente después de 3-4 golpes de
tos y en caso de aparición de alguno de los efectos no deseados descritos anteriormente,
se debería detener las maniobras tusígenas. En pacientes neuromusculares sería
conveniente también el control de la frecuencia cardiaca y la saturación de oxígeno, ya
que son pacientes que por la comorbilidad asociada deben ser controlados más
exhaustivamente.

TÉCNICAS MANUALES PARA EL DRENAJE DE SECRECIONES

BRONQUIALES: TÉCNICAS COADYUVANTES
Las técnicas coadyuvantes como la percusión (o clapping), las vibraciones torácicas y el
drenaje postural, forman el grupo de técnicas que clásicamente ha definido a la
fisioterapia respiratoria convencional para el drenaje de secreciones. Estas técnicas se
caracterizan por basarse en mecanismos físicos, como las ondas de choque o la fuerza
de la gravedad, poniendo supuestamente en marcha mecanismos fisiológicos para
conseguir su efecto terapéutico. Estas técnicas convierten al paciente en un elemento
pasivo del tratamiento, lo que ha justificado en ocasiones su uso en sujetos no
colaboradores.

PERCUSIÓN (CLAPPING)
La percusión o clapping consiste en la aplicación manual de golpeteos enérgicos y
rítmicos sobre la caja torácica y, generalmente, se realiza mientras el paciente mantiene
las posiciones específicas del drenaje postural.

La evidencia sobre los efectos de la percusión en el aclaramiento mucociliar es

controvertida y limitada. La evidencia científica para justificar el beneficio del clapping
como técnica para mejorar la eliminación de secreciones es insuficiente.

OBJETIVO

Desprender y movilizar las secreciones adheridas a la pared bronquial y aumentar la

actividad ciliar, gracias a las oscilaciones generadas por las percusiones sobre el tórax.

INDICACIONES

Cualquier afección respiratoria que curse con un aumento de la presencia de

secreciones. Sin embargo, es una técnica que presenta más contraindicaciones y efectos
adversos que puntos a favor.

CONTRAINDICACIONES

✓ Neumotórax
✓ Enfisema subcutáneo
✓ Broncoespasmo
✓ Hemoptisis

12
 ✓ Tuberculosis
✓ Procesos neoplásicos pulmonares
✓ Heridas torácicas recientes
✓ Metástasis óseas de columna vertebral y/o costillas
✓ Coagulopatía
✓ Osteomielitis costal
✓ Fracturas costales y/o esternales
✓ Osteoporosis columna vertebral y/o costillas
✓ Aplastamiento vertebral torácico no consolidado
✓ Dolor torácico
✓ Inestabilidad cardiovascular y/o hemodinámica

Efectos adversos

✓ Aumento de la obstrucción al flujo aéreo

✓ Broncoespasmo
✓ Hipoxemia
✓ Arritmias cardiacas
✓ Fracturas costales
✓ Hematomas
✓ Atelectasias
✓ Dolor e incomodidad del paciente

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El efecto que persigue la percusión es provocar una oscilación de la pared torácica, que
se transmita a los pulmones y a las vías aéreas, generando un desprendimiento y
desplazamiento de las secreciones.

La frecuencia optima es de 15-25 Hz. Sin embargo, la aplicación de la maniobra de

percusión de forma manual sólo puede alcanzar una frecuencia de 1-8 Hz.

Aplicación de la técnica

• La percusión puede realizarse en un punto determinado si las secreciones están

muy localizadas o sobre todo el tórax en caso de secreciones generalizadas. La
presencia de secreciones y su situación serán detectadas mediante auscultación
pulmonar.
• Colocar al paciente facilitando el acceso a la zona a percutir: generalmente, se
sitúa el pulmón a tratar en supralateral por su asociación al drenaje postural. Sin
embargo, teniendo en cuenta la fisiología pulmonar, sería idóneo colocar al
paciente en decúbito infralateral ya que la compresión del pulmón situado en la
zona de apoyo favorece una mayor transmisión de la onda oscilatoria.

13
 • La zona torácica a percutir siempre debe estar cubierta para evitar posibles
equimosis. También se debe evitar percutir en zonas óseas como columna
vertebral, escápulas, clavículas y esternón. Tampoco se debe aplicar en hígado,
riñones, zona abdominal y zona mamaria (especialmente en mujeres)
• El fisioterapeuta colocará las manos formando una cúpula (ahuecadas). La
percusión debe ser enérgica y rítmica gracias al movimiento de flexo-extensión
de la articulación radio-cubito-carpiana. Preferentemente se aplicará cuando el
paciente inicie la espiración, aunque no tiene porque hacerse únicamente
durante esta fase.

o Secreciones localizadas: percutir sobre el punto en cuestión

o Secreciones generalizadas: percutir desplazando las manos de caudal a
craneal y de lateral a medial.
• La técnica se realizará durante 10-20 minutos o según tolerancia del paciente

VIBRACIÓN MANUAL
La vibración consiste en aplicar un efecto oscilatorio sobre el aparato toraco-pulmonar
capaz de ser transmitido a las vías aéreas y a su contenido para, entre otros, favorecer

14
el transporte y eliminación de las secreciones bronquiales. La vibración puede ser
realizada externamente de manera manual (mediante las manos del terapeuta) o
mecánica (mediante un aparato de vibración tipo masajeador)

Los efectos de las vibraciones manuales, debido a los cambios de presión intrapleural
derivados e la compresión-oscilación producidos durante la técnica, favorecen un
incremento del flujo espiratorio y producen un aumento del batido ciliar (siempre que
se alcancen frecuencias cercanas a los 13 Hz). Cuando la frecuencia utilizada supera los
30Hz, las vibraciones pueden modificar la reología de la secreción, o sea, su composición
visco-elástica.

OBJETIVO

Aumentar el transporte de secreciones mediante las variaciones del flujo espiratorio,

del batido ciliar y de la composición del moco.

INDICACIONES

✓ Hipersecreción bronquial
✓ Secreciones altamente viscosas y/o purulentas
✓ Baja eficacia de la tos
✓ Pacientes deshidratados
✓ Pacientes no colaboradores.

CONTRAINDICACIONES

✓ Fracturas costales
✓ Neumotórax abierto (con fuga de aire)
✓ Osteoporosis severa
✓ Metástasis ósea con afectación en caja la torácica
✓ Hemoptisis

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Las vibraciones manuales tienen como origen las técnicas de masaje corporal. Sin
embargo, han sido adaptadas por la fisioterapia respiratoria para aprovechar los
beneficios fisiológicos producidos sobre el aparato respiratorio.

Vibración manual

• Colocación del paciente: no existe una posición determinada para la aplicación

de las vibraciones. Sin embargo, una posición óptima sería la que favorezca el
efecto de las vibraciones. Por ejemplo, en decúbito lateral sobre el pulmón a
tratar puede aumentar la densidad de este pulmón y producir una mayor
transmisión de la onda oscilatoria.

15
 • Las manos se colocan perpendiculares sobre la zona del tórax a tratar.
• Se aplica la vibración mediante una contracción tetánica (sin movimiento
articular) de la musculatura de los brazos que, además, irá acompañada de una
compresión del tórax durante toda la fase espiratoria.
o Siempre que sea posible, el paciente deberá realizar una espiración lenta
con la boca abierta para facilitar la salida del aire. Esto producirá una
reducción de las resistencias espiratorias y ayudará al fisioterapeuta a
seguir la evolución y efecto de las vibraciones mediante el sonido
trasmitido a la boca.
o La maniobra puede realizarse varias veces. Hay que tener en cuenta que
la oscilación puede disminuir en frecuencia y presión si la repetimos un
número elevado de veces. Se han observado intensidades óptimas hasta
en 7 repeticiones.

Vibración mecánica

Importante conocer las especificaciones técnicas del dispositivo mecánico para que éste
actúe al nivel de oscilación deseado.

• La colocación del paciente es la misma que en la vibración manual.

• Localizaremos la zona a tratar y colocar el dispositivo perpendicularmente sobre
el tórax, desplazándolo por la región en caso de que sea necesario.
• Aplicar la vibración con el dispositivo sin considerar la fase respiratoria.
Mantener esta vibración por un periodo de 3 a 5 minutos.

DRENAJE POSTURAL
El drenaje postural consiste en facilitar el transporte de las secreciones dentro del árbol
bronquial gracias a la acción que genera la fuerza de gravedad sobre las mismas. Para
conseguirlo es necesario orientar el segmento bronquial a drenar hacia su máxima
verticalidad gracias a la colocación del paciente en diferentes posturas, la mayoría de
ellas en Trendelenburg.

Aunque existen diversos artículos que han demostrado la eficacia de la técnica sobre
ciertas patologías hipersecretoras, actualmente su uso no está justificado. La aparición
de efectos adversos asociados a la realización de la técnica (reflujo gastroesofágico,
arritmias ventriculares, elevación de la presión intracraneal o desaturación) es una de
sus principales limitaciones. Además, la capacidad de la técnica para facilitar el drenaje
bronquial queda en entredicho si nos basamos en estudios in vitro que han demostrado
que la verticalización del bronquio condiciona un aumento del diámetro que dificulta el
drenaje bronquial. A su vez, se ha comprobado que para facilitar mecánicamente el
trasporte mucociliar es necesario generar variaciones de flujos y presiones en el interior
del árbol bronquial y no buscar el efecto de la fuerza de la gravedad.

16
OBJETIVO

Favorecer el transporte mucociliar desde los segmentos bronquiales hacia los bronquios
principales mediante el efecto de la fuerza de gravedad.

INDICACIONES

Hipersecreción bronquial que acumule un volumen suficientemente grande de

secreciones como para garantizar que puedan ser desplazadas por la fuerza de la
gravedad. Sólo se aplicarán cuando el resto de técnicas de drenaje bronquial no hayan
funcionado y comprobando que el drenaje postural no genera ningún efecto adverso en
el paciente.

CONTRAINDICACIONES

✓ Reflujo gastroesofágico
✓ Cualquier tipo de cardiopatía
✓ Patologías con alteración en la relación V/Q
✓ Incapacidad de adoptar/tolerar las posiciones
✓ Pacientes con disnea grave
✓ Inestabilidad hemodinámica
✓ Hipertensión o edema craneal
✓ Hemoptisis

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

Las posturas a adoptar por el paciente dependerán del segmento bronquial a tratar y se
mantendrán, en función de la tolerancia del paciente y de la viscoelasticidad de las
secreciones, alrededor 15-20 minutos.

Está altamente recomendado la monitorización continua de la saturación, debido al

elevado riesgo de desaturación. Deberán haber pasado al menos 2 horas desde la última
comida para reducir el riesgo de reflujo gastroesofágico

17
18
TEMA 9: TÉCNICAS INSTRUMENTALES PARA EL DRENAJE
DE SECRECIONES
TÉCNICAS INSTRUMENTALES PARA EL DRENAJE DE SECRECIONES
Las técnicas instrumentales destinadas a mejorar el aclaramiento de secreciones
bronquiales, aunque comparten un mismo objetivo terapéutico (mejorar el drenaje de
secreciones bronquiales), los argumentos fisiológicos en los cuales se basa su
mecanismo de acción son diferentes, siendo por lo general la oscilación del flujo
espiratorio y el incremento de la presión positiva y/o negativa en la vía aérea.
Vamos a incluir en este tema los dispositivos mecánicos y electromecánicos más
comúnmente utilizados en la práctica clínica de la fisioterapia respiratoria.

DISPOSITIVO DE PRESIÓN ESPIRATORIA POSITIVA OSCILANTE Y NO

OSCILANTE
Los dispositivos de presión espiratoria positiva PEP, fueron introducidos en las terapias
de drenaje de secreciones en la década de los 70 y, posteriormente fueron
evolucionando, hasta diferenciarse entre dispositivos de PEP y dispositivos de PEP-
oscilante.
OBJETIVO
Favorecer el transporte de secreciones bronquiales de las vías aéreas medias/distales y
facilitar el reclutamiento alveolar, aumentando la ventilación colateral y disminuyendo
la hipersuflación pulmonar. Además, los dispositivos de PEP-oscilante mejoran el
aclaramiento mucociliar mediante la aceleración intermitente de los flujos espiratorios,
aumentando el batido ciliar y modificando la reología del moco

1
Indicaciones
✓ Pacientes adultos con hipersecreción bronquial como FQ o bronquiectasias no
asociadas a FQ
✓ Pacientes con baja adherencia a las técnicas convencionales de fisioterapia
respiratoria y técnicas manuales, como alternativa al tratamiento.
Contraindicaciones
✓ Neumotórax no tratado
✓ Hemoptisis
✓ Vías aéreas hiperreactivas (accesos de tos)
✓ Fracturas faciales/cirugía
✓ Procesos de sinusitis y otitis
Descripción de la técnica
Los sistemas de PEP (PiPEP® y TheraPEP®) basan su funcionamiento en un mismo
principio: realizar una resistencia al flujo espiratorio, con el objetivo de generar una
presión positiva en el interior de las vías aéreas (presión intrapulmonar), que aumenta
cuanto mayor sea el grado de resistencia generada por el dispositivo.
El aumento de la presión positiva puede prevenir el cierre prematuro de las vías aéreas
durante la espiración, por lo que provoca un aumento de la duración de la fase
espiratoria que aumenta el volumen de reserva espiratorio e incluso recluta regiones
alveolares colapsadas. Esto permite crear flujos espiratorios elevados y prolongarlos de
manera más segura.
Los sistemas de PEP-oscilantes (Flutter®, Acapella® y RC-Cornet®) comparten los efectos
anteriormente descritos y, además, consiguen actuar mecánicamente sobre las
propiedades reológicas del moco, favoreciendo el drenaje bronquial.
DISPOSITIVOS PEP NO OSCILANTE
TheraPEP®
Contiene una válvula unidireccional regulable conectada a un orificio espiratorio (una
pipeta bucal), que crea una resistencia al flujo
o Paciente en sedestación
o Pedir al paciente una inspiración lenta a alto volumen (2/3 de la capacidad
pulmonar total). Seguidamente, se recomienda una pausa inspiratoria de 2-3
segundos. Posteriormente, el paciente debe colocarse la boquilla entre los labios
y realizar una espiración a bajo flujo y prolongada, hasta capacidad funcional
residual.
o Repetir la maniobra unas 10-20 veces, a continuación, realizar 2-3 espiraciones
forzadas hasta lograr una evacuación completa de las secreciones bronquiales.

2
PiPep®
Se trata de una mascarilla nasobucal con dos válvulas, una inspiratoria y otra espiratoria,
que generan una resistencia al flujo.
o El uso de este dispositivo son los mismos que los descritos anteriormente para
el TheraPEP®, pero en este dispositivo el paciente deberá adaptarse la mascarilla
a su contorno facial.
DISPOSITIVOS PEP OSCILANTE
Flutter®
Es un dispositivo en forma de “pipa” que contiene, en un pequeño espacio cerrado, una
bola de acero inoxidable dispuesta sobre una válvula espiratoria con forma cónica.
Cuando se exhala a través del aparato, el flujo espiratorio empuja la bola de acero que
rebota dentro del espacio cónico taponando de manera discontinua la válvula
espiratoria. Esto resulta en aumentos intermitentes de la presión positiva en la vía aérea,
produciendo oscilaciones del flujo espiratorio de entre 6 a 26 Hz.
o Posición del paciente en sedestación. La posición en la que se mantenga el
Flutter® dependerá de los objetivos del tratamiento. Una mayor inclinación del
dispositivo hacia arriba necesitará de un mayor flujo espiratorio para vencer la
resistencia creada por la bola de acero (aumentando la presión positiva) y, en
cambio, una inclinación hacia abajo supondrá una caída de la presión y de la
oscilación.
o Pedir al paciente una inspiración lenta a medio volumen pulmonar a través de la
nariz, se recomienda una parada inspiratoria de 2-3 segundos. Posteriormente
se realizará una espiración activa a través del dispositivo, intentando mantener
las mejillas rígidas par evitar perder el efecto de la vibración sobre las vías aéreas.
o Se recomienda combinar 5-10 espiraciones a volumen corriente y a través del
dispositivo con 1-2 espiraciones forzadas como la TEF o la tos.
Acapella®
Comparte los mismos principios fisiológicos y de funcionamiento que el Flutter®. En su
interior contiene una placa de contrapeso equipada con un imán que tapona una válvula
espiratoria. Cuando se exhala por esta válvula (a través de una pieza bucal o máscara),
la placa imantada se desplaza de manera intermitente provocando interrupciones del
flujo espiratorio y, como resultado, creando los efectos de oscilación y PEP
A diferencia del Flutter®, el Acapella® contiene un engranaje para ajustar la resistencia
espiratoria y pude ser usado en cualquier ángulo o posición.
o La descripción de la técnica coincide con las técnicas descritas anteriormente:
inhalación + 3segundos de pausa inspiratoria (recomendado)+ espiración a bajo
flujo.

3
RC-Cornet®
Es un aparato en forma de “cuerno “que contiene una manguera plana de goma en su
interior conectada a una pieza bucal giratoria. Cuando se exhala a través de la pieza
bucal, esta gira produciendo torsiones discontinuas de la manguera que resultan en
interrupciones intermitentes del flujo espiratorio.
o La secuencia a efectuar es: inhalación + 3 segundos de pausa inspiratoria
(recomendado) + espiración a bajo flujo. Se recomienda un tiempo mínimo de
10-20 minutos de tratamiento.

VENTILACIÓN PERCUSIVA INTRAPULMONAR

La ventilación percusiva intrapulmonar (VPI) suministra percusiones a alta frecuencia,
alto flujo y baja presión, superpuestas al patrón respiratorio del paciente con la
intención de reclutar alveolos colapsados y movilizar secreciones bronquiales en las vías
aéreas distales. Esta técnica de fisioterapia respiratoria puede ser aplicada en el estado
agudo o crónico de la patología e independientemente de la edad y colaboración del
paciente.
OBJETIVOS

• Movilizar secreciones bronquiales de vías aéreas distales y medias hacia vías

proximales.
• Reclutar alveolos colapsados
• Mejorar el intercambio gaseoso.
INDICACIONES
✓ Tratamiento de obstrucciones bronquiales periféricas y problemas ventilatorios
en enfermedades restrictivas u obstructivas.
✓ Fibrosis quística, enfermedades neuromusculares, atelectasias, pacientes
quemados, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias.
CONTRAINDICACIONES
✓ Neumotórax sin drenar.
✓ Síndrome de Lyell
✓ Hemoptisis
✓ Fracturas costales recientes
✓ Lesión medular reciente

4
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Material

• La VPI se aplica mediante un dispositivo que, por lo general, se compone de:

• Fuente aire/gas: que puede ser interna vía compresor conectado a la red
eléctrica o externa, vía aire mural como en los centros hospitalarios
• Phasitron®: es la parte más importante de la VPI y se interpone entre la fuente
de aire/gas y el paciente. Esta pieza transforma el aire/gas proveniente del
compresor o fuente de aire medicinal en pequeños volúmenes de aire, con los
que se realizan las percusiones que dan nombre a la técnica. Este administra
pequeños volúmenes de aire a alta presión cuando las resistencias pulmonares
son elevadas y, a la inversa, aporta volúmenes de aire mayores a baja presión
cuando las resistencias son bajas.
• Nebulizador: se encuentra acoplado en paralelo al Phasitron®. Es conveniente
utilizarlo normalmente con suero salino fisiológico o con agua estéril, para
prevenir la sequedad de la mucosa respiratoria durante el tratamiento.
• Interfases: pieza bucal, mascarilla nasa o nasobucal para el tipo de paciente al
que se refiera
Aplicación

• La aplicación de la VPI presupone que el paciente podrá expulsar eficazmente las

secreciones periféricas movilizadas. Por ello, antes de aplicar la técnica, debe
objetivarse la capacidad tusígena del paciente.
• Puede variar de sedestación a los diferentes decúbitos con la intención de
favorecer el acceso a los diferentes territorios pulmonares.
• La elección y/o variación de los parámetros depende de la patología y de los
objetivos terapéuticos.

5
 • La duración media de una sesión de tratamiento suele ser de 15-20 minutos,
pudiendo repetirse varias veces si fuera necesario.

DISPOSITIVOS EXTERNOS DE OSCILACIÓN-COMPRESIÓN A ALTA

FRECUENCIA DE LA PARED TORÁCICA.
La compresión a alta frecuencia de la pared torácica (HFCWC) se basa en el principio de
oscilación del flujo aéreo a través de un sistema mecánico.
Existen diversos dispositivos para la aplicación como el InCourage®, Hayek oscillator®,
Vest® y SmartVest®. Siendo estos dos últimos los más utilizados.
Es una técnica útil para favorecer el drenaje de secreciones a corto plazo y con escasos
efectos adversos, particularmente en los pacientes con fibrosis quística (FQ)
OBJETIVOS
Movilización de secreciones bronquiales desde las vías aéreas distales a centrales y
disminución de la viscoelasticidad del moco.
INDICACIONES
✓ Pacientes con retención de secreciones y dificultad para una expectoración
eficaz que requiere una necesidad adicional de manipulación torácica.
✓ Pacientes mayores de 2 años de edad, diagnosticados de patologías que precisen
de un sistema mecánico de aclaramiento mucociliar: FQ, bronquiectasias,
trastorno neuromuscular crónico o antecedentes de neumonía y, cuando,
además, hayan fracasado otros métodos de limpieza pulmonar evidenciando un
cumplimiento de la terapia.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
✓ Inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa.
✓ Lesiones en cabeza, cuello y tórax recientes o inestables.
✓ Hemoptisis
RELATIVAS
✓ Embolismo pulmonar
✓ Neumotórax
✓ Empiema
✓ Contusión pulmonar
✓ Broncoespasmo
✓ Fístula broncopleural
✓ Edema pulmonar cardiogénico
✓ Marcapasos
✓ Fracturas costales frecuentes, osteoporosis
✓ Presión intracraneal >20mmHg

6
 ✓ Cirugía esofágica o de raquis reciente
✓ Distensión abdominal
✓ Riesgo de broncoaspiración
✓ Heridas cutáneas, suturas, quemaduras, infecciones de la piel, etc.
✓ Dolor.
Técnica
Se aplica mediante un chaleco o banda inflable colocados sobre el tórax y conectados a
un generador de aire pulsátil que los infla y desinfla a alta frecuencia. Cuando se inflan,
la caja torácica se comprime y aumenta la presión transtorácica, generando micro-
aceleraciones del flujo espiratorio denominadas “mini-toses”, pero previniendo el riesgo
de compresión de la vía aérea. Además de favorecer el transporte de las secreciones
bronquiales, la rápida oscilación del flujo aéreo altera las propiedades reológicas del
moco, disminuyendo su viscoelasticidad y facilitando el aclaramiento mucociliar.

• Prenda inflable (chaleco/banda inflable)

• Aconsejable seleccionar aquella que cubra todo el tórax o al menos la zona
específica a tratar, permitiendo siempre al paciente una inspiración sub-máxima
(para reducir la sensación de restricción torácica)
• Se colocará una prenda de algodón entre el chaleco y la piel del paciente para
prevenir lesiones en la piel.
• En cuanto a la posición del paciente, se aconseja aquellas que sean confortables,
como sedestación o decúbito supino.

7
 • Los parámetros utilizados deben buscar un equilibrio entre confort y eficacia, por
eso, la frecuencia que se recomiendan son las variables, de 11 a 15 Hz para
estimular adecuadamente el barrido ciliar.
• Modos: normal (parámetros fijos) o combinado (variable en el tiempo de
tratamiento)
• La presión: que se recomienda esta alrededor de 4-5 unidades (12cmH2O)
• El tiempo de tratamiento: oscila entre 15 y 30 minutos.
En la práctica clínica no existe consenso sobre protocolos de actuación en cuanto a
parámetro salvo los valores de frecuencia.
Recomendaciones
❖ Es aconsejable aplicar la HFCWC al menos 2 horas después de la ingesta de
alimentos.
❖ Siempre que sea posible, instruir al paciente para identificar sensaciones de
dolor, picor o náuseas relacionadas con el uso de la técnica.

SISTEMAS MECÁNICOS DE INSUFLACIÓN-EXSUFLACIÓN

El sistema mecánico de insuflación-exuflación (Cough Assist®) es un dispositivo
eléctrico-mecánico portátil que favorece y reproduce el mecanismo de la tos fisiológica.
Su uso se centra en aquellos pacientes que, por diferentes motivos, cursan con
alteración de la capacidad tusígena y con riesgo de sufrir complicaciones respiratorias
graves que incluso pueden llegar a causar la muerte.
Es importante tener una formación específica para una aplicación correcta de esta
técnica.
OBJETIVOS
Drenar de forma mecánica y no invasiva (a través de una mascarilla nasobucal o una
interfase para cánula de traqueostomía) las secreciones bronquiales en la vía aérea
próxima (4ª-6ª generación bronquial).
INDICACIONES

• Pacientes adultos en hospital y/o domicilio con disfunción muscular respiratoria

en alguno o todos los músculos implicados en la tos (ej.: Esclerosis Lateral
Amiotrófica, Atrofia Muscular Espinal, Distrofia Muscular)
• En pacientes con infección respiratoria y dificultad para movilizar secreciones
teniendo en cuenta las contraindicaciones que se citan.
CONTRAINDICACIONES

• Bullas enfisematosas
• Neumotórax
• Neumomediastino
• Hemoptisis

8
 • Inestabilidad de la vía aérea
• Barotraumatismo reciente
• Inestabilidad hemodinámica.
Además, se recomienda no utilizar este dispositivo en periodos post ingesta (2 horas
aproximadamente)
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
El sistema mecánico de insuflación-exsuflación genera una presión positiva en la vía
aérea (insuflación) para aumentar el volumen pulmonar y evitar el colapso de la vía
aérea durante la fase de espiración forzada. Posteriormente se produce un cambio
rápido a presión negativa para crear altos flujos espiratorios (exsuflación) que simulen
la tos y permitan evacuar las secreciones bronquiales

Recomendaciones
✓ Se recomienda no realizar la terapia con este dispositivo antes de 1 hora y media
desde a la última ingesta de alimentos
✓ Limpiar la tubuladura, la conexión al paciente, los adaptadores y la mascarilla
con agua y jabón neutro después de cada uso.
✓ El filtro antimicrobiano debe cambiarse una vez terminada la sesión, nunca
lavarlo.

9
 ✓ Limpiar la superficie externa del dispositivo con un trapo húmedo o con una
solución bactericida
Complicaciones asociadas a la aspiración de secreciones bronquiales
❖ Desaturación
❖ Laringoespasmo o broncoespasmo
❖ Atelectasia pulmonar
❖ Lesión en la mucosa de la vía aérea
❖ Infección de la vía aérea
❖ Hipertensión/hipotensión arterial
❖ Arritmia cardiaca
❖ Aumento de la presión intracraneal.

10
 TEMA 10: TÉCNICAS DE ENTRENAMIENTO AL
ESFUERZO:
Test 6 minutos marcha, pruebas de esfuerzo.
Programa de entrenamiento

MODALIDADES DE ENTRENAMIENTO
➢ Endurance training.
Entrenamiento a carga constante
➢ Interval training
Entrenamiento a carga interválica
➢ Strength training
Entrenamiento de la fuerza

Carga constante
• Largo periodo de ejercicio
• No tiempo de recuperación
• Global
• Teóricamente, próximo al entrenamiento en sanos y cardiacos

30-45 minutos Ttot

≤60% Wmax /60-80% FCmax
No tiempo de recuperación

Problemas en pacientes con:

- Retención de CO2 y disnea
- Desaturación
- Debilidad muscular extrema
- Aburrimiento (motivación)
Carga interválica
• Ejercicio en bloques
• Tiempo de recuperación
• Diversidad
• Más específico

1
 30-60 minutos Ttot
2-4 minutos Tmax
1-5 minutos Trecup
80-95% Wmax /75-90% FCmax
≥ 30 minutos Ttot Wmax

1. Carga de tolerancia a cargas muy elevadas

2. Demanda centralizada en el músculo y en el transporte de O 2

Continuo VS Interválico
▪ No hay diferencias en los resultados a carga de trabajo similar.
▪ En el interválico el tiempo de entrenamiento se incrementa en un 63%
▪ En el interválico el trabajo realizado se incrementa en un 31% con menos
síntomas

INTENSIDAD DEL ENTRENAMIENTO

❖ El entrenamiento físico (baja intensidad) no genera incremento en las
enzimas musculares
AmRev Respir Dis. 1981 Mar; 123 (3): 256-61

❖ La carga crítica sostenible en pacientes con EPOC se encuentra

aproximadamente en el 80% de la capacidad máxima.

Neder et al, AMJ Respir Crit Care Med 2000; 162:497

Carga interválica – Constante

- Ejercicio de escaleras
- Marcha sobre tapiz, con rampa
- Bicicleta de manos
- Cicloergómetro
- Juegos y circuitos

2
ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA
➢ Pequeñas masas musculares

Menos VE (volumen de esfuerzo) y disnea

➢ Entrenamiento específico para la debilidad muscular:

Fuerza resistencia:
40-60% 1 RM, 10-15 repeticiones, 8-10 ejercicios
Fuerza máxima:
70-85% 1 RM, 5-10 repeticiones, 8-10 ejercicios

Pollock, M et al. Circulation 2000

MÉTODOS DE HIPERTROFIA MUSCULAR

Método de entrenamiento de esfuerzos máximos

- Cargas máximas
- Mayor activación de unidades motoras
- Mejor coordinación intramuscular
Método de entramiento de esfuerzos repetidos
- Cargas submáximas
- Llegar al fallo muscular
- Máxima tensión en estado de fatiga

Zatsiroky, VM. Intensity of strength training 1992

MÉTODOS DE ENTRENAMIENTO MUSCULAR

Método de entrenamiento funcional:
- 1 a 7 repeticiones
- Ejercicios multiarticulares
- Cierta coordinación: arrancada, dos tiempos….
Método de entrenamiento estructural
- 4 a 8 repeticiones
- Grupos musculares concretos
- Entrenamiento + muscular - movimiento

Zatsiroky, VM. Intensity of strength training 1992

3
EPOC: FUERZA Y MORFOLOGÍA MUSCULAR
En la EPOC se producen cambios fisiopatológicos con pérdida de fuerza
muscular, fundamentalmente a expensas de pérdida de masa muscular

Ventajas del entrenamiento de la fuerza muscular

▪ Menos disnea durante el entrenamiento
▪ Buena tolerancia
▪ Diversifica las sesiones de entrenamiento
▪ Efectos potenciales en la osteoporosis
▪ Implicaciones funcionales en las AVD

Bernard, S et al. AJRCCM 1999

Efectos específicos del entrenamiento muscular

✓ Aumento de la fuerza muscular
✓ Aumento de la resistencia muscular
✓ Aumento de la resistencia corporal global
✓ Aumento del número de capilares por fibra.
✓ Aumento de la capacidad oxidativa enzimática
Gordon et al. Clin Cardiol 1996

Magnusson et al Eur Heart J, 1996

✓ Mejora la calidad de vida

Simpson et al Thorax, 47, 70-75; 1992

Clark et al ERJ, 15, 92-97; 2000

Todo esto produce cambios fisiopatológicos, en lo referente a la densidad

mitocondrial y en la longitud del sarcoma

PLANIFICACIÓN DEL PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO

COMPONENTES DE UNA SESIÓN:
1. Calentamiento
2. Resistencia corporal
3. Fuerza específica
4. Flexibilidad
5. Recuperación

4
1. Calentamiento y enfriamiento (warm-up and cool-down)
- Baja intensidad
- Grandes grupos musculares
- Entre 5-10 minutos

Prevención de la hipotensión post ejercicio por parada brusca

Fletcher, G. et al. Circulation, 2001

2. Resistencia corporal (ejercicio global)

- Interválico – Constante
- Alta intensidad
- 3 a 5 sesiones /semana, 30 a 60 minutos, 8-12 semanas
- Grandes grupos musculares
- Caminar, correr, subir escaleras, nadar, remo….

3. Fuerza específica (analítico Fuerza máxima/resistencia)

- Bloques de 8 a 10 grupos musculares distintos

- 40-60% 1RM ≥ 20 repeticiones 3 a 5 series

- 70-90% 1 RM < 10 repeticiones 2 a 3 series

- 2 a 3 sesiones/semana, intercaladas 8-12 semanas
- Presa de banca, banco cuádriceps, dorsales, bíceps, abdominales….

4. Flexibilidad
- Imprescindibles post- ejercicio
- Recuperación muscular y articular
- Entre 10 y 15 minutos

5
REGLAS BÁSICAS DE ENTRENAMIENTO
Síndrome de sobrecarga
✓ Persistente intolerancia al ejercicio
✓ Fatiga general, depresión, irritabilidad
✓ FC y disnea de reposo elevada, dolor y fatiga muscular.
✓ Reagudizaciones respiratoria o aparición de otros síntomas patológicos.
✓ Insomnio, pérdida de peso y lesiones por sobrecarga
MC Ardle, W. et. Al. Excercise Phyiology 1996

Reglas de entrenamiento- Paciente

➢ Si físicamente no se siente bien, no entrenar
➢ No ejercicio intenso justo después de comer
➢ Beber líquidos durante y después del ejercicio
➢ Alimentación rica en hidratos de carbono
➢ Alerta a los síntomas; dolor precordial, debilidad, disnea, dolor
muscular….

Fletcher, G: et al. Circulation, 2001

Reglas del entrenamiento- Fisio

➢ Incapacidad de finalizar la sesión (sobrecarga)
➢ Fatiga crónica e insomnio (sobrecarga)
➢ Incapacidad de hablar durante el ejercicio (intensidad excesiva)
➢ Debilidad o nauseas post- ejercicio (excesiva intensidad o parada brusca)
➢ Dolor articular (revisar ejercicios y signos articulares degenerativos)

Fletcher, G: et al. Circulation, 2001

Lo importante:
Empezar despacio y progresar gradualmente. Dar tiempo para
poderse adaptar

Fletcher, G. et al. AHA Scientific satatement Circulation 2001

6
PRUEBAS DE MARCHA PARA LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE
CRÓNICO

PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE CAPACIDAD DE EJERCICIO

• Pruebas de ejercicio Cardio Pulmonar.

o Incremental y máxima
o Convencional Gold standard
• Pruebas submáximas: Prueba endurance, cinético oxígeno
• Pruebas de campo: 6MWT, Shuttle test, step test

Pruebas de marcha:
- Baja tecnología
- Bajo coste
- Fáciles de realizar
Fundamento:
La distancia caminada o el número de escalones subidos durante un periodo
de tiempo determinado, es un valor de referencia de la capacidad de
tolerancia al ejercicio en sujetos con patología.
Indicaciones:
- Comparaciones pre y post tratamiento
- Valoración del estado funcional
- Predicción de morbilidad y mortalidad
Contraindicaciones:
- Ángor inestable (menos de 1 mes)
- Infarto agudo de miocardio (menos 1 mes)
- HTA no controlada.
Recomendaciones previas
- Espacio (Mínimo 20 metros 6MWT)
- Dos pruebas, descanso de 30 minutos
Razones para suspender las pruebas
- Dolor torácico
- Disnea intolerable
- Calambres musculares
- Palidez o sensación de desmayo
- Saturación de O2 < 85%, aire ambiente o con O2 suplementario

7
PRUEBA DE 6 MINUTOS MARCHA (6MWT)
Objetivo:
Evaluar la máxima distancia caminando en terreno llano durante un periodo de
6 minutos
Explicación preliminar al paciente:
1. Caminar la mayor distancia posible en 6 minutos. Procurar caminar tan rápido
como sea posible per recuerde que no se trata de correr.
2. Debe ir y volver procurando no detenerse ni vacilar en el momento de girar
alrededor de los conos,
3. Antes de empezar, conocer constantes vitales y le preguntamos por los
síntomas en reposo.
4. Si durante la prueba necesita disminuir la velocidad o para puede hacerlo.
Cuando se sienta capaz de seguir, continúe caminando. Hay que recordar que
el tiempo está limitado a 6 minutos.
5. Por favor no hable, ni se distraiga durante la prueba.
6. Llevará un sensor en el dedo que permitirá saber la oxigenación y el pulso.
Cuando el examinador mire el sensor, procure no bajar el ritmo de marcha.
7. La prueba empezará con la indicación “tres, dos, uno, comience” y finalizará
con la indicación “pare”.
8. Cada minuto le diremos el tiempo. Al finalizar le preguntaremos por los
síntomas que tiene.
9. Al finalizar la prueba usted tendrá 30 minutos para descansar, tras lo cual, le
pediremos que realice una segunda prueba igual que la primera.
Recomendaciones:
- Acompañar durante toda la prueba siempre por detrás del paciente
- Dar sólo los incentivos verbales estandarizados.
- Anotar el tiempo por recorrido para obtener la velocidad.

8
9
PRUEBA DE MARCHA DE LANZADERA: SHUTTLE TEST
Objetivo:
Alcanzar la mayor distancia recorrida y el nivel de velocidad de marcha más
elevado posible, manteniendo el ritmo marcado por las pautas de la señal
acústica de la prueba
Ventajas:

• Bien estandarizada y altamente reproducible.

• Comparable a las pruebas de laboratorio
• Sensitiva a cambios pre y post tratamiento
• Correlación entre otros con: VO2 pico, calidad de vida y 6MWT
Inconvenientes:
▪ No aporta información adicional a la prueba de esfuerzo incremental
▪ No están disponibles valores de normalidad
▪ Se requiere un reproductor de sonido
▪ Discriminativa a velocidades de marcha elevadas
▪ Es necesaria una motivación elevada, sobre todo, en los niveles de
velocidad elevada.
Explicación preliminar al paciente:
1. La prueba tiene como objetivo alcanzar la mayor velocidad de marcha posible.
Camine siguiendo las señales acústicas, ni más rápido ni más lento. No se trata
de correr.
2. Antes de empezar, anotaremos las constantes vitales y preguntamos por los
síntomas que tiene en reposo.
3. Debe caminar siguiendo las señales acústicas. Al inicio y a cada minuto, oirá
tres pitidos que significan un cambio de nivel. Un aumento de velocidad. Durante
cada nivel, sonarán pitidos simples que marcan el momento en que debe dar el
giro al cono. No se puede girar antes del pitido. En caso de llegar antes, habrá
que parar u esperar en el cono hasta oírlo.
4. si no alcanza a dar la vuelta al cono cuando suena el pitido, tiene una segunda
oportunidad para aumentar el ritmo y llegar al siguiente cono en el momento
adecuado. Si por dos veces consecutivas, suena el pitido cuando se encuentre
a más de 0.5 metros antes de llegar al cono, la prueba habrá finalizado.
5. Por favor, no hable ni se distraiga durante la prueba.
6. Llevará un sensor en el dedo que permitirá saber la oxigenación y el pulso.
Cuando el examinador mire el sensor, procure no bajar el ritmo de marcha.

10
7. La prueba comenzará en los tres primeros pitidos. Recuerde que no tiene que
arrancar a correr. Inicie con una marcha muy muy lenta. En el primer nivel tiene
20 segundos para ir de un cono a otro.
8. Al final le preguntaremos por los síntomas que han ocurrido al final de la
prueba.
9. Al finalizar, tendrá 30 minutos para descansar, las los cual le pediremos que
realice una segunda prueba igual a la primera.

11
12
PRUEBA DE ESCALERA: STEP TEST
Objetivo:
Subir el máximo de escalones y alcanzar el nivel de velocidad más elevado
posible, manteniendo el ritmo marcado por las pautas de la señal acústica de la
prueba.
Cuando realizarla:
✓ Evaluación de capacidad máxima de ejercicio
✓ Limitación capacidad de marcha.
Explicación preliminar al paciente:
1. Subir el mayor número de escalones posible sin límite de tiempo. Suba
siguiendo las señales acústicas ni más rápido ni más lento.
2. Antes de empezar, constantes vitales y le preguntaremos por los síntomas en
reposo.
3. Debe subir siguiendo las señales acústicas. Cada dos minutos, oirá una voz
que le indica el cambio de nivel. Un aumento de velocidad.
4. Si no alcanza a mantener el ritmo marcado por el pitido, se le avisará y tiene
una segunda oportunidad para aumentar el ritmo y seguir la pauta adecuada. Si
por dos veces consecutivas, no lo consigue, la prueba habrá finalizado.
5. Si durante la prueba, se siente mal y necesita detenerse, la prueba habrá
finalizado.
6. Por favor, no hable ni se distraiga durante la prueba.
7. Llevará un sensor en el dedo que permitirá saber la oxigenación y el pulso.
Cuando el examinador mire el sensor, procure no bajar el ritmo de marcha
8. Al final le preguntaremos por los síntomas que han ocurrido al final de la
prueba.
9.Al finalizar, tendrá 30 minutos para descansar, las los cual le pediremos que
realice una segunda prueba igual a la primera.
Recomendaciones:
- Estar cerca del paciente por si pierde el equilibrio o necesita apoyarse al
final de la prueba.
- Verificar las subidas conforme al ritmo
- No dar incentivos verbales

13
TEST SSPB
Consiste en la realización de tres pruebas: equilibrio (en tres posiciones: pies
juntos, semi-tándem y tándem), velocidad de la marcha (sobre 2.4 o 4 metros) y
levantarse y sentarse en una silla cinco veces. Es muy importante respetar la
secuencia de las pruebas, ya que si empezamos por las levantadas, el paciente
se puede fatigar y ofrecer rendimientos falsamente bajos en los otros dos
subtests. El tiempo medio de administración, con entrenamiento, se sitúa entre
los 6 y los 10 minutos. Los valores normativos para la población española se han
establecido en diversos estudios de cohortes poblacionales y en atención
primaria. La puntuación y valoración del resultado total del SPPB resulta de la
suma de los tres sub-tests, y oscila entre 0 (peor) y 12; cambios en 1 punto tienen
significado clínico. Una puntuación por debajo de 10 indica fragilidad y un
elevado riesgo de discapacidad, así como de caídas.

14
CLIMBING TEST O LA PRUEBA DE LAS ESCALERAS

Desde hace varias décadas, el análisis de la capacidad de ejercicio ha pasado a

formar parte de la valoración de operabilidad de los pacientes con cáncer de
pulmón. Entre los enfermos remitidos para cirugía de resección pulmonar, las
pruebas de ejercicio permiten realizar una selección más precisa de aquellos
que, ante un incremento de las necesidades tisulares de oxígeno por el
desarrollo de una complicación postoperatoria, mantendrán una adecuada
capacidad de transporte de oxígeno a sus tejidos. Por tanto, se recomienda
realizar una prueba de ejercicio en todos los pacientes remitidos para cirugía por
cáncer de pulmón con un FEV1 menores del 80% de su valor de referencia.

La prueba de las escaleras constituye una de las alternativas más ampliamente

utilizadas, puesto que es un procedimiento accesible, simple, rápido y barato. De
hecho, una aproximación clásica proponía que aquellos pacientes capaces de
subir ininterrumpidamente 3 pisos podrían ser candidatos a lobectomía, mientras
que aquellos que lograban subir 5 pisos serían candidatos a neumonectomía. El
consenso ERS/ESTS establece que la prueba de escaleras debe ser utilizada
como primera línea de cribado funcional para seleccionar pacientes que pueden
ser aceptados con seguridad para resección o aquellos que necesitan una
valoración funcional más precisa con prueba de ejercicio progresivo,
estableciendo el punto de corte en el ascenso de 22m.

Según la información actual, la distancia ascendida, el tiempo de duración de la

prueba y la desaturación parecen las variables más consistentes para predecir
el riesgo de complicaciones postoperatorias. En concreto, un ascenso de menos
de 12m identifica muy alto riesgo, mientras que el punto de corte para bajo riesgo
podría situarse en 14m para lobectomías y 22m para neumonectomías. La
principal variable que ha demostrado capacidad para estimar el riesgo de
mortalidad es la distancia ascendida, de tal forma que aquellos sujetos que solo
suben 12m tienen 13 veces más riesgo de fallecimiento que los que logran
ascender 22m, con un punto de corte que probablemente se sitúe en 18m. La
distancia ascendida también se relaciona con el coste hospitalario del
postoperatorio, mientras que la potencia y la velocidad de ascenso lo hacen con
los días de hospitalización.

Las recomendaciones internacionales vigentes, se desprende que los pacientes

que asciendan menos de 12m serían rechazables para cirugía y los que suban
más de 22m no precisarán más evaluaciones, siendo necesaria la prueba de
esfuerzo convencional en los restantes.

15
TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN O CONTROL DE LA
RESPIRACIÓN
En los enfermos pulmonares crónicos se detectan alteraciones en el patrón
respiratorio adoptadas como consecuencia del trastorno que presentan.
En muchas ocasiones presentan un patrón predominantemente torácico con
aumento del trabajo de los músculos inspiratorios accesorios de la respiración,
en detrimento del trabajo del diafragma. Esto produce una respiración poco
eficaz, con aumento de la frecuencia respiratoria y alto gasto energético.
Las técnicas de control de la respiración pretenden conseguir una disminución
de la frecuencia respiratoria con aumento del volumen corriente (VC) a través de
una reeducación del diafragma que permita aumentar su trabajo optimizando su
mecánica. De esta forma se consigue aumentar la eficacia respiratoria,
mejorando la relación ventilación/perfusión (V/Q) y disminuyendo el trabajo
respiratorio.
El objetivo final consiste en mejorar la calidad de vida, disminuir la disnea y
contribuir a estabilizar la patología crónica

Control respiratorio

Consiste en realizar un control de la respiración pro el uso correcto del diafragma,

persiguiendo reducir el gasto energético y ganar efectividad respiratoria.
Se realizan inspiraciones profundas con un aumento del VC estimulando al
diafragma.
Es una técnica que establece cómo actuar ante realización de esfuerzos y la
aparición de ataques de disnea.
Realización de la técnica
La técnica se enseña con el paciente en posición de supino incorporado con las
piernas flexionadas, o sentado en una silla con respaldo y reposabrazos.
El fisioterapeuta coloca una mano en la zona baja del tórax por su parte anterior
para estimular la respiración y comprobar el movimiento resultante. Se pide al
paciente que realice una espiración suave, intentando relajar los hombros y
tórax. Tras la espiración el fisioterapeuta aplica una ligera presión con la mano y
pide al paciente que inspire, de forma lenta por la nariz intentando percibir cómo
entra el aire a la parte baja del tórax. El movimiento resultante será una
protrusión del abdomen. A continuación, la espiración debe ser pasiva, no se
deber forzar ni prolongar para evitar la tendencia a la respiración torácica.
El fisioterapeuta debe observar, durante el periodo de aprendizaje la realización
por parte del paciente para corregir los errores que se dan con más frecuencia:

1
 - Espiración forzada
- Espiración prolongada
- Movimientos truncados del abdomen
- Uso del tórax superior

Cuando se aprende la respiración diafragmática en reposo, se aplica ante la

realización de esfuerzo.

Ventilación dirigida
La ventilación dirigida es una técnica de reeducación de la respiración que,
basada en la toma de conciencia respiratoria, pretende modificar el régimen
ventilatorio y automatizarlo tanto en reposo como en el ejercicio. Este nuevo
régimen ventilatorio es de tipo diafragmático-abdominal con reducción de la
frecuencia respiratoria y aumento del VC.
Los objetivos que se persiguen son los siguientes:
1. Corregir los movimientos paradójicos y asincronismos ventilatorios.
2. Obtener una respiración diafragmático-abdominal
3. Adquirir un nuevo ritmo ventilatorio permanente con enlentecimiento de la
frecuencia y aumento del VC para mejorar la ventilación alveolar
Para conseguir el nuevo ritmo ventilatorio la ventilación dirigida se realiza en
varias etapas:
- Toma de conciencia ventilatoria
- Práctica de sesión bajo ventilación dirigida
- Control del nuevo ritmo ventilatorio en reposo
- Control del nuevo ritmo ventilatorio en ejercicio
Realización de la técnica
La primera etapa es la toma de conciencia, esta tiene una especial importancia
ya que debemos convencer al paciente de la necesidad de la reeducación es
necesario que el paciente este convencido para realizar el tratamiento ya que
necesitamos su colaboración.
Se realizan una serie de ejercicios:
• El paciente realiza ciclos respiratorios diafragmáticos un poco más
amplios de lo normal, en un principio dirigidos por el fisioterapeuta y luego
realizados de forma autónoma, en decúbito supino, lateral derecho e
izquierdo durante minutos. La frecuencia se va reduciendo de forma
dirigida, pero sin buscar un ritmo que resulte incómodo al paciente. Cada
10 o 15 ciclos se realiza una espiración más larga, con una contracción
suave y progresiva de los abdominales, seguida de una inspiración
máxima. Como un suspiro.

2
 • Después de aprender el anterior ejercicio, durante la realización del
suspiro se realiza un ejercicio de expansión costal con elevación de
miembros superiores en supino y abducción del miembro superior libre en
decúbito lateral, haciendo lo coincidir con el suspiro
• Se incluye trabajo de potenciación de abdominales.
• Ejercicios con el paciente en bipedestación. Trabajando la flexibilización
de la cintura escapulohumeral.
Control del nuevo ritmo en reposo. Se trata de controlar el automatismo adquirido
en situaciones habituales, conversación, lectura, realización AVD
Control del ritmo ventilatorio en ejercicio. Se realiza en deambulación en llano y
se añade complejidad del terreno, subir y bajar escaleras….

TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN TORÁCICA Y

DIAFRAGMÁTICA
Según distintas patologías debemos tener en cuenta diversos factores:
- Toma de conciencia respiratoria.
- Aumento de la amplitud ventilatoria
- La potenciación de la musculatura respiratoria. Musculatura abdominal
(transverso), diafragma, cintura escapular y paravertebrales e
intercostales
- El control de la respiración. El aprendizaje y la asimilación se consigue
con la realización de ejercicios que van a permitir utilizar las capacidades
tanto inspiratorias cómo espiratoria, asociando movimientos de miembros
o las AVD para producir un hábito.

Mecánica respiratoria
El aparato respiratorio está sometido a dos tipos de fuerzas:
1. Unas dinámicas formadas por los factores físicos que determinan los
movimientos respiratorios.
2. Unas estáticas derivadas de la propia posición o actividad del aparato
respiratorio.
La ventilación se realiza mediante los movimientos de inspiración y espiración,
durante estos movimientos tenemos:
1. En la inspiración
a. Un aumento del diámetro transversal y sagital del tórax
b. Un aumento de la presión de la cavidad pleural
c. Una distensión pulmonar (con la entrada de aire)
2. En la espiración

3
 a. Una disminución de los diámetros del tórax
b. Un aumento de la presión intrapulmonar (con la expulsión del aire)
La mecánica respiratoria se basa fundamentalmente en dos factores, la
elasticidad y la fuerza. La elasticidad compete sobre todo a los pulmones y la
fuerza depende de la función muscular, esencialmente, durante la fase de
inspiración.
Músculos motores de la respiración:
1. Músculos inspiratorios: el diafragma es el músculo más importante en esta
fase, los intercostales externos, los supra costales, el serrato, los
escalenos e incluso el esternocleidomastoideo.
2. Músculos espiratorios: Intercostales internos, serrato dorsal y
abdominales
La caja torácica:
Debido a su composición anatómica la caja torácica es capaz de desarrollar
grandes movimientos.
La caja torácica durante la inspiración, el fenómeno es activo y realizado
esencialmente por el diafragma, su contracción empuja hacia abajo el contenido
abdominal y aumenta el diámetro trasversal del tórax. Los intercostales externos
inclinados hacia abajo y fuera aumentan el diámetro transversal y anteroposterior
del tórax por una proyección de las costillas hacia arriba y hacia delante. Los
intercostales internos tienen una acción opuesta.
La espiración es un fenómeno pasivo, corresponde con la vuelta a la posición de
equilibrio de la caja torácica al pulmón. Solo el esfuerzo moviliza músculos como
el recto, transversos y oblicuo de la pared abdominal, y los intercostales internos
atraen las costillas hacia abajo y hacia dentro.

Movilización torácica o costal

Se basa en una serie de ejercicios que van a producir una mayor movilización
global o de las distintas zonas del tórax: parte superior, parte inferior, hemitórax
izquierdo, hemitórax derecho.
Según la zona que se desea trabajar, vamos a cambiar la colocación del
paciente, la lateralidad, el modo y el tipo de ejercicio.
• Movilización de toda la caja torácica.
• Movilización costal superior
• Movilización costal inferior
• Movilización hemitórax izquierdo o hemitórax derecho

4
Reeducación diafragmática
La finalidad de esta respiración abdomino-diafragmática es instaurar un patrón
respiratorio que disminuya la frecuencia ventilatoria, aumenta el volumen,
reduzca el atrapamiento aéreo, disminuya el trabajo respiratorio, la disnea y la
ansiedad.
• Movilidad del diafragma en posición vertical (bipedestación)
• Movilidad del diafragma en decúbito (supino, prono y lateral)
La respiración diafragmática es una maniobra que pretende coordinar la
inspiración con la expansión de la pared abdominal, logra disminuir la frecuencia
respiratoria, incrementar el volumen corriente, incidir sobre el intercambio
gaseoso y mejorar la tolerancia al ejercicio y la disnea.

Técnicas de reeducación diafragmática

La reeducación del diafragma tendrá que ir orientada hacia la parte posterior y
anterior, al hemidiafragma derecho y hemidiafragma izquierdo, con una
ventilación a baja frecuencia y volumen corriente elevado.
✓ Trabajo de la parte posterior del diafragma: Paciente en decúbito supino
✓ Trabajo de la parte anterior del diafragma: Paciente colocado en
cuadrupedia
✓ Trabajo del hemidiafragma derecho e izquierdo: La colocación del
paciente se realizará del mismo lado del hemidiafragma que se desea
potenciar, con la flexión de la rodilla superior, la capacidad respiratoria y
el ritmo seguirán igual.
✓ Trabajo de la musculatura abdominal: consiste en la potenciación de la
musculatura abdominal asociada a la respiración abdomino-diafragmática
con el objetivo de mejorar la tonicidad de esta musculatura y poder actuar
con eficacia durante la espiración
✓ Respiración con labios fruncidos. Se trata de una inspiración nasal,
seguida de una espiración con labios fruncidos. Consiste en desplazar el
punto de igual presión hacia el exterior donde las vías aéreas son menos
colapsables y evitar el colapso precoz de la vía aérea. Esta técnica deberá
ser utilizada en pacientes con enfisema, ya que permitirá reducir la
frecuencia ventilatoria, aumentar el volumen corriente y disminuir así la
disnea.

EDIC. EJERCICIO DE DÉBITO INSPIRATORIO CONTROLADO

Son maniobras lentas y profundas seguidas de una parada teleinspiratoria, es
decir, al final del tiempo inspiratorio, realizadas en decúbito lateral, situando la
región a tratar en la posición no dependiente (arriba).

5
En esta técnica se utilizan los efectos que la posición de decúbito lateral tiene
sobre el pulmón no dependiente (arriba). Éste está más expandido, con un
volumen de reposo mayor, y experimenta un pequeño cambio de volumen
durante la inspiración. Se aprovechan los efectos de la expansión pasiva
obtenida por la hiperinsuflación. Al realizar inspiraciones lentas y profundas de
consigue una insuflación máxima del pulmón no dependiente que, sumada al
tiempo de parada teleinspiratoria produce la apertura de la ventilación colateral
y permite la llegada del aire a los espacios aéreos periféricos, a los que no
llegaba por existir una obstrucción importante o completa de las vías.
La técnica está indicada en procesos que cursen con condensación pulmonar,
neumonía y atelectasias localizadas.
Procedimiento de la técnica
El paciente debe estar colocado al borde de la camilla con el pulmón a tratar en
posición superior y el fisioterapeuta se sitúa detrás sirviéndole de apoyo. Se
solicita una inspiración lenta y profunda a CPT, seguida de una parada
respiratoria de 3 a 5 segundos, la espiración se realiza de forma normal.
Se puede combinar la técnica con el uso del inspirómetro incentivo, así nos
ayudará a guiar la inspiración, generando flujos lentos.

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Fisioterapia respiratoria en pediatría
 CARACTERÍSTICAS ANATOMOFUNCIONALES
QUE DIFERENCIAN EL APARATO
RESPIRATORIO DEL NIÑO AL ADULTO

Vías aéreas altas Vía aérea baja Estructuras asociadas

• Nariz • bronquios • Caja torácica

• glotis • pulmones • metabolismo
• laringe
Características pediátricas de la vía
aérea alta

Nariz
• fosa nasal pequeña •mayor resistencia al paso del aire

• mucosa nasal
poco vascularizada •incapaces de entibiar, humedecer o filtrar
efectivamente el aire inspirado
• cilios escasamente
desarrollados •respuesta vasomotora débil a los cambios de
temperatura, a los procesos inflamatorios
infecciosos o alérgicos.
• Cornetes
inmaduros
 • Trompas
de
faringe Eustaquio
Vía aérea alta
• más grande en proporción a la cavidad orofaringea
• Fácil obstrucción
lengua
• forma de embudo a nivel de C3 y C4
• epiglotis en forma de omega, más corta, angosta y angulada hacia
laringe frontal
Via aérea baja
Vía aérea traqueobronquial
• menor tamaño, longitud y calibre
• mayor distensibilidad y menor desarrollo de
los cartílagos de soporte
• fibras musculares circulares con menor tono
• Una leve disminución de éste, por edema o
secreciones, aumentará en 4 veces su
resistencia
Via aérea baja

mayor cantidad y
acumulación de
• mayor número y tamaño secreción en la
de las glándulas mucosas
• actividad ciliar deficiente mucosa
respiratoria en
forma secundaria.
 El pulmón durante el periodo neonatal presenta una
distensibilidad disminuida que va desarrollando durante la
primera infancia.
 facilita el cierre fisiológico de algunas zonas menos ventiladas
de la vía aérea y a su vez la mayor tendencia a formar
atelectasias.
 ESTRUCTURAS ASOCIADAS

Caja torácica proceso obstructivo

•redonda, blanda y
fácilmente compresible  aumento del trabajo
•forma varía fácilmente ventilatorio
con los cambios de  depresión esternal y
posición costolateral
•Las costillas en posición  una expansión inadecuada
horizontal -primer año
de la caja torácica del niño.
de vida
•Músculos respiratorios
fácilmente fatigables
movimientos respiratorios de carácter
paradojal en el tercio inferior de la caja
torácica en relación a la zona de
aposición
Otras consideraciones
 Los músculos intercostales poco desarrollados y se fatigan
fácilmente
 respiración de tipo abdominal hasta 2 años
 tóracoabdominal después de 2 años
 5 años se considera torácica

• actividad metabólica frecuencia

aumentada
•mayor aporte de oxígeno
respiratoria
(6 a 8 vs 3 a normal más
4 ml/kg/minuto del
adulto)
elevada
Patologías respiratorias más
frecuentes
CAUSAS MAS FRECUENTES DE
ENFERMEDAD RESPIRATORIA EN NIÑOS
 INFECCIONES
 BRONQUIOLITIS
 (DBP) displasia broncopulmonar
 NEUMONÍA
 PROBLEMAS PULMONARES CONGÉNITOS
 ASMA
 ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
 OTRAS…..
BRONQUIOLITIS
Displasia broncopulmonar
 La displasia broncopulmonar
(DBP) es una enfermedad
pulmonar crónica que, como
consecuencia de múltiples
factores, añadidos a la
inmadurez de la vía aérea,
provoca una disminución del
crecimiento pulmonar, tanto
de la vía aérea como de los
vasos pulmonares, dando
lugar a una limitación en la
función respiratoria de grado
variable.
 Un déficit de surfactante en los recién nacidos prematuros
conlleva un síndrome de distrés respiratorio que se
caracteriza por escasa expansión pulmonar, inadecuado
intercambio gaseoso y aparición de atelectasias.
Tratamiento

 Diagnóstico médico
 Valoración fisioterápica
 Tratamiento ajustado a cada caso particular.
 Seguimiento de su evolución.
VALORACIÓN
• sibilancias
 Auscultación • crujidos

• Tiraje
Tipo de • Frecuencia
respiración • (test de silverman)

• Obstrucción nasal
Vías altas
Tiraje intercostal
hwww.youtube.com/watch?v=AmxphU
TpC8Uttp:
http://www.youtube.com/watch?v=XD
QOlvdnfKQ
Técnicas específicas( Guy Postiaux)

 Lavado nasal
 Espiración lenta prolongada
 Drenaje autógeno asistido
 Tos provocada
 Bombeo traqueal espiratorio.
 Desobstrucción rinofaríngea retrógrada.
 Glosopulsión retrógrada.
 https://youtu.be/CMwVasrNBIg
Lavado nasal
 El lavado nasal o irrigación nasal, es la práctica higiénica
personal en la que la cavidad nasal se lava para eliminar la
suciedad y el exceso de mucosidad de nariz y senos
paranasales.
 Espiración Lenta Prolongada
Espiración lenta prolongada (ElPr)
 técnica pasiva de ayuda espiratoria aplicada al lactante,
obtenida por medio de una presión manual toraco-abdominal
lenta, que se inicia al final de la espiración espontánea y
continúa hasta el volumen residual.
TECNICAS FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN PEDIATRÍA
Drenaje autógeno asistido
 El drenaje autógeno asistido
es una técnica que utiliza
grandes espiraciones con la
finalidad de aflojar y arrastrar
la mucosidad de las paredes
bronquiales y expulsarla de
las vías respiratorias de
pequeño calibre a las vías
respiratorias de mayor calibre
en pacientes menores de edad
que no pueden realizar la
técnica por si solos.
TECNICAS FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN PEDIATRÍA
Bombeo Traqueal Espiratorio (BTE)
 Es una maniobra de arrastre de las secreciones realizadas por
medio de una presión deslizada del pulgar a lo largo de la
tráquea extratorácica.
TECNICAS FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN PEDIATRÍA
Estímulo de la tos
Se utiliza para facilitar la salida al exterior de la secreciones
alojadas en la zona traqueal aprovechando el reflejo tusivo
presionando sobre esta al final de la inspiración
TECNICAS FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN PEDIATRÍA
 Desobstrucción Rinofaríngea Retrógrada (DRR)
Es una maniobra inspiratoria forzada destinada a la limpieza de
secreciones rinofaríngeas, acompañada o no de instilación
local de sustancias.
TECNICAS FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
EN PEDIATRÍA
 Glosopulsión retrógrada.
el fisioterapeuta soporta la cabeza del bebé, los cuatro dedos
exteriores se apoyan ligeramente sobre el cráneo y el pulgar
viene a ponerse sobre el maxilar inferior sobre la base de la
lengua impidiendo la deglución. En el tiempo espiratorio que
sigue, el estrechamiento del desfiladero orofaríngeo aumenta
la velocidad del aire espirado y propulsa el esputo al nivel de
la comisura de los labios.
AUSCULTACIÓN
 La presencia de sibilancias indicará broncoespasmo de la
musculatura de las vías aéreas y se administrará aerosolterapia
broncodilatadora para poder favorecer las posteriores
técnicas de
limpieza bronquial.
 Auscultación
 La presencia de crujidos indicará acumulación de
secreciones
- Vías respiratorias - Vías respiratorias - Vías respiratorias
proximales medias extratorácicas

•técnicas espiratorias • técnica de espiración •técnicas inspiratorias

forzadas lenta forzadas como la
como la tos provocada. prolongada. desobstrucción
•Drenaje autógeno rinofaríngea
asistido retrógrada (DRR)
acompañada de una
instilación nasal de
suero fisiológico
Aarón
Espuma