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Elsa Ronningstam, Ph.D.

Personalidad narcisista Igor Weinberg, Ph.D.

Trastorno: progreso en el
reconocimiento y tratamiento
Resumen: Esta revisión abordará el narcisismo patológico y el trastorno de personalidad narcisista (NPD): la presentación clínica, los desafíos

involucrados en el diagnóstico de NPD y áreas significativas de psicopatología concurrente (es decir, trastorno afectivo, uso de sustancias y

suicidio). El trastorno depresivo mayor es el trastorno comórbido más frecuente en pacientes con narcisismo patológico o TNP. La necesidad de

automejoramiento y la desilusión crónica con uno mismo hacen que estos individuos sean particularmente susceptibles al uso de sustancias. La

preocupación suicida en estos pacientes se caracteriza por la ausencia de depresión, falta de comunicación, desregulación de la autoestima y

eventos de la vida que disminuyen la autoestima. El enfoque diagnóstico en las características externas de los pacientes y el comportamiento

interpersonal tiende a descartar la importancia de su angustia interna y experiencias dolorosas de fluctuaciones de autoestima, autocrítica y

desregulación emocional. Se describe un enfoque de diagnóstico colaborativo y exploratorio para el narcisismo patológico y el NPD que tiene como

objetivo involucrar a los pacientes y promover su curiosidad, narración y autorreflexión. La construcción de alianzas con un paciente narcisista es

un proceso lento y gradual y los errores son comunes. Una tarea central es equilibrar la evitación de estos pacientes y los impulsos repentinos de

rechazar al terapeuta y abandonar el tratamiento con el objetivo de alentarlos y permitirles enfrentar y reflexionar sobre sus experiencias y

comportamiento. Las implicaciones para el tratamiento y las posibles áreas o indicaciones de cambio incluyen: funcionamiento interpersonal y

vocacional; sentido de agencia y autodirección; regulación de las emociones y capacidad para comprender, tolerar y modular los sentimientos;

capacidad reflexiva; y la capacidad de llorar la pérdida de estados internos, relaciones e ideales externos deseados o inalcanzables.

INTRODUCCIÓN reputación, la reconoció y apoyó sus planes para una carrera

en el campo. Describió episodios recurrentes de quedar
atrapada dentro de sí misma en una montaña rusa de
VIÑETA DE CASO #1: “LUCHA POR LA PERFECCIÓN aspiraciones y ambiciones, exigencias, autocrítica,
Y ENFRENTANDO LA DESESPERACIÓN” autodesprecio, dudas y miedo, especialmente al enfrentarse a
nuevas tareas y proyectos. En esos momentos, perdió la
La Sra. B, una asistente de investigación en biotecnología
capacidad de pensar con claridad y concentración y comenzó
de 24 años, comenzó el tratamiento después de su segundo
intento de suicidio casi letal. Se describió a sí misma ante el a pensar en el suicidio. Por lo general, manejaba esas

terapeuta como la mejor triunfadora de su laboratorio, muy situaciones con un consumo excesivo de alcohol, pero también

meticulosa y decidida a realizar proyectos de investigación de había comenzado a llegar tarde e incluso cancelar el trabajo. En dos

acuerdo con los estándares científicos óptimos para alcanzar

resultados confiables. Sin embargo, a pesar de la evidencia
Información del autor y divulgación de CME
de su competencia, la Sra. B luchó con el terrible miedo de
Elsa Ronningstam, Ph.D., Escuela de Medicina de Harvard, Hospital McLean, Instituto y Sociedad Psicoanalítica
cometer errores. Sus requisitos internos de perfección de Boston Igor Weinberg, Ph.D., Escuela de Medicina de Harvard, Hospital McLean

absoluta combinados con una autocrítica extremadamente dura causaron

dudas constantes de que su trabajo cumpliría con los
Los autores no reportan intereses contrapuestos.
estándares que ella misma se había fijado. Pasó mucho Dirija la correspondencia a Elsa Ronningstam, Ph.D., McLean Hospital, 115 Mill St., Belmont, MA 02478;
tiempo estudiando y preparándose para asegurarse de que correo electrónico: ronningstam@e-mail.com

su supervisor, a quien admiraba por sus excepcionales habilidades y

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ocasiones sintió tanto miedo de perder su competencia, y por derecho, explotación, arrogancia y envidia.
lo tanto su reputación en el laboratorio y el aprecio de su No se esperan cambios en los criterios diagnósticos de NPD
supervisor, que vio acabar con su vida como la única salida. en el DSM-5 (2). Otras características que se encuentran con
La Sra. B no sufría de un trastorno depresivo mayor. No frecuencia en los pacientes con TNP son el perfeccionismo y
obstante, tenía fluctuaciones de humor intermitentes que los altos estándares, los sentimientos de inferioridad, la
coincidían con cambios rápidos en su autorregulación, es envidia crónica, la vergüenza, la rabia, el aburrimiento y el
decir, en su sentido de agencia, autoestima y autocrítica. vacío, la hipervigilancia y la reactividad afectiva (3–6). Los
estudios empíricos también han confirmado que la angustia
emocional interna, la vulnerabilidad interpersonal, la evitación,
el miedo, el dolor, la ansiedad y una sensación de insuficiencia
VIÑETA DE CASO #2: “BUSCANDO COMPETENCIA PERO
están asociados con el funcionamiento narcisista de la
ENCONTRANDO EL ESTANCAMIENTO”
personalidad (7, 8).
El Sr. M, un exitoso inversionista financiero de poco más El narcisismo va desde saludable y proactivo hasta
de 50 años, comenzó la psicoterapia después de enfrentar un patológico y maligno. El narcisismo patológico puede
ultimátum de su esposa durante 30 años, quien lo había expresarse en rasgos temporales o en un trastorno de
amenazado con dejarlo si no buscaba tratamiento y cambiaba personalidad estable y duradero. Tanto el narcisismo
sus actitudes y comportamiento. El Sr. M se describió a sí patológico como el NPD pueden coexistir con áreas y períodos
mismo como un hombre comprometido, orientado a objetivos consistentes de alto funcionamiento, sentido de agencia y
y centrado en el éxito, pero también necesitado de muchas competencia, o con cualidades, capacidades o habilidades
actividades paralelas e intensas, incluida la navegación sociales intermitentes. Independientemente del nivel de
competitiva y las aventuras extramatrimoniales, para equilibrar severidad, el narcisismo patológico puede ser manifiesto,
lo que describió como una profunda oscuridad interna que él sorprendente y molesto u oculto internamente e imperceptible
padecía desde la primera infancia. Fácilmente irritable por la (9, 10). Investigaciones recientes han confirmado dos tipos de
inconsistencia e imprecisión de los demás, también se NPD, uno grandioso, arrogante, asertivo y agresivo y otro
describió a sí mismo como distante, poco empático y vulnerable, tímido, inseguro, hipersensible y avergonzado.
preocupado por sí mismo. Pero lo que es más importante, Cada presentación individual de NPD puede incluir rasgos y
luchó con una sensación de vacío y frustración por no haber patrones de ambos fenotipos (7, 8, 11).
alcanzado nunca la satisfacción y la sensación de logro que
tanto deseaba. Se sentía culpable por no ser un buen esposo, Como trastorno de la personalidad, el TNP se identifica
y aunque amaba a sus hijos y adoraba a sus nietos, se sentía mejor en términos de autorregulación con autoestima
distante, luchaba con la urgencia de irse y experimentaba una fluctuante que va desde la grandiosidad (infantería o
sensación de culpa difusa más profunda, como si no mereciera comportamiento) y el exceso de confianza hasta la inferioridad
o no pudiera abrazar. el hecho de que realmente significó algo y la inseguridad, con un comportamiento interpersonal de
y contribuyó tanto a su familia como a su empresa. Se sintió automejoramiento y autoservicio, altos estándares y
atrapado, incapaz de perseguir lo que realmente quería en la aspiraciones. , reacciones intensas a las amenazas percibidas
vida, y le preguntó al terapeuta si realmente había alguna y capacidad empática comprometida.
ayuda para esta condición. Además, la depresividad, es decir, las características
Estas viñetas de casos muestran una variedad de relacionadas con el temperamento depresivo y el trastorno
presentaciones clínicas y niveles de funcionamiento en depresivo de la personalidad (12, 13), pueden coexistir con el
personas con trastorno narcisista de la personalidad (NPD), funcionamiento de la personalidad narcisista hipersensible.
con fragilidad subyacente y patrones regulatorios comunes. La prevalencia de NPD varía del 0% al 6% en la población
También destacan la motivación variable en personas con general, del 1,3% al 17% en la población clínica y del 8,5% al
TNP que refleja la naturaleza compleja y desintegrada de su 20% en la práctica privada ambulatoria (14). Dado que la
sentido de identidad y de sí mismos. Esta revisión de NPD coexistencia de TNP con otros trastornos de la personalidad
abordará el narcisismo patológico, la presentación clínica y el es común, es importante identificar las características
diagnóstico de NPD, áreas significativas de psicopatología discriminatorias, especialmente porque el funcionamiento
concurrente (p. ej., uso de sustancias y suicidio) y modalidades narcisista de la personalidad puede tener implicaciones
de tratamiento y algunas consideraciones de tratamiento. significativas en el tratamiento (15) (Tabla 1).
El funcionamiento de la personalidad narcisista y el NPD
también han ganado un reconocimiento social considerable,

EL NARCISISMO PATOLÓGICO Y LA especialmente dentro de contextos corporativos y

DIAGNÓSTICO DE NPD organizacionales. Se ha documentado la explotación del

poder y la confianza como consecuencia de una ética de
El NPD se define diagnósticamente en el DSM (1) como trabajo y liderazgo narcisista, así como lo contrario, es decir,
un patrón generalizado de grandiosidad, necesidad de carisma y coraje para implementar cambios extraordinarios
admiración y falta de empatía, con relaciones interpersonales. constructivos o metas visionarias.

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Tabla 1. Trastornos de la personalidad narcisista y del vecino cercano

Desorden de personalidad Comparación del trastorno narcisista de la personalidad (NPD)

Trastorno de personalidad antisocial (ASPD) Ausencia de comportamiento antisocial recurrente; Explotación menos sistemática y consciente.

Trastorno límite de la personalidad (TLP) Ausencia de comportamiento auto agresivo, difusión de identidad e intolerancia a la soledad; identidad NPD
se basa en la idealización de uno mismo, la devaluación de los demás y la conciencia comprometida de
cualidades realistas de uno mismo

Trastorno histriónico de la personalidad (HPD) Ausencia de calidez, dependencia y compromiso e inquietudes genuinos.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Perfeccionismo asociado con ser perfecto, tener estatus, autoestima y evitar la vergüenza
(OCPD) (NPD), a diferencia de hacer las cosas a la perfección, tener control y orden, y ser santurrón (OCPD)

Trastorno paranoide de la personalidad (PPD) Ausencia de desconfianza generalizada o búsqueda de motivos ocultos; creencia de que otras personas los envidian
y quieren lastimarlos o contrarrestarlos.

EL PACIENTE NARCISISTA altos estándares morales y éticos. Algunos son jactanciosos,

asertivos y arrogantes, y otros pueden ser modestos y
Los pacientes con NPD pueden ser profesionalmente exitosos, sin pretensiones con un aire de gracia; todavía otros pueden
consistentemente de alto funcionamiento y socialmente presentes como fracasos perpetuos, mientras que constantemente impulsados
bien conectados (7), pero también pueden presentarse con por objetivos inalcanzables y grandiosos. Uno puede ser
deterioro funcional, ya sea con rasgos narcisistas severamente encantador y amistoso, otro tímido y callado, otro más
discapacitantes y funcionamiento del carácter, dominante, agresivo y manipulador. Algunos
con trastornos mentales acompañantes (16) o con son intrusivos y controladores, otros son evasivos y
rasgos malignos, antisociales o psicopáticos (17, 18). evitativo Algunos pueden exhibir abierta y sin rodeos la mayoría
Cambios hacia el empeoramiento así como hacia la mejora características y esfuerzos narcisistas extremos, pero aún así
en el funcionamiento narcisista son a menudo influenciados por ocultar problemas de personalidad narcisista más significativos.
experiencias de la vida real que pueden ser amenazantes Si bien algunos pueden dar informes bien informados y precisos
y corrosivo o alentador y correctivo (19). de su narcisismo patológico,
Los pacientes también pueden presentarse y experimentarse a sí mismos.
funcionamiento, otros pueden ser totalmente ajenos a su
de manera diferente en diferentes contextos sociales o problemas y de por qué buscan tratamiento. No obstante, los
interpersonales; es decir, el mismo individuo puede presentarse indicios comunes y subyacentes de
como dominante y asertivo en un entorno y en otro El funcionamiento narcisista de la personalidad incluye la
como evitativo y fcilmente humillado, luchando con grandiosidad y la automejora, la vulnerabilidad y las fluctuaciones
sentimientos de envidia o resentimiento. Además, ciertos de la autoestima, las limitaciones en las relaciones interpersonales.
las circunstancias pueden agravar los rasgos narcisistas en relaciones, funcionamiento empático comprometido
respuesta a experiencias amenazantes o traumáticas (20). y reconocimiento de emociones (24-26), y reacciones emocionales
Eventos específicos, aunque no inherentemente traumáticos, intensas a las amenazas a la experiencia propia y sentido
puede, para algunas personas narcisísticamente frágiles, asumir de mando
un significado traumático subjetivo interno. Tal trauma narcisista Pacientes con narcisismo patológico y TNP
amenaza el sentido de
tienden a provocar una fuerte reacción en otros, médicos y
continuidad, coherencia, estabilidad y bienestar (21). Terapeutas incluidos. Conciencia de la contratransferencia (27) y
Se ha observado un aumento de la prevalencia del TEPT (25,7 %). atención a la propia inclinación del clínico a juzgar al paciente y
encontrado en pacientes con NPD (16), y NPD puede reaccionar críticamente,
predecir el desarrollo de PTSD (22). Esto también es condescendientemente, o con culpa son importantes cuando
consistente con hallazgos de trauma (20) y miedo (23) ayudar a estos pacientes a explorar y comprender el
en NPD.
raíces de su funcionamiento narcisista y alentar su motivación y
Identificación de pacientes con narcisismo patológico esfuerzos para cambiar.
y NPD a veces puede ser difícil. algunos pacientes
presentan ausencia de síntomas o sufrimiento notable mientras
DIAGNÓSTICO DE NPD
que otros informan depresión, uso de sustancias,
cambios de humor o trastorno alimentario. Algunos pacientes Hay varios desafíos involucrados en el diagnóstico de pacientes
ocultan eficazmente sus características narcisistas y con NPD. En primer lugar, el enfoque de diagnóstico
otros son inicialmente amigables y sintonizados pero gradualmente en las características externas de los pacientes tiende a descartar
volverse distante y distante. Algunos presentan malignidad, la importancia de su angustia interna y dolorosa
rasgos antisociales o psicópatas mientras que otros tienen experiencias de fluctuaciones de autoestima, autocrítica,

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y desregulación emocional. En consecuencia, la definición clínica La grandiosidad abarca tanto un sentido de superioridad como
y el uso del diagnóstico de NPD también fantasías de autorrealización. Está relacionado con el perfeccionismo
tienden a diferir significativamente de los criterios oficiales y los ideales elevados, y es la fuerza impulsora detrás de la auto-
colocar. En segundo lugar, la co-ocurrencia de NPD con aguda mejora y el egoísmo interpersonal.
Los principales trastornos mentales y sus formas predominantes. conducta. Los pacientes con NPD pueden tener una gama de
sintomatología, como uso de sustancias, comer dinámico, cognitivo, emocional e interpersonal.
trastorno del espectro bipolar o atípico maneras de sostener y realzar la grandiosidad. No obstante, la
trastorno del estado de ánimo, puede complicar o dificultar la grandiosidad abierta es un estado que depende
identificación diagnóstica de TNP (28, 29). Tercero, el y fluctuante y, por lo tanto, no es un diagnóstico confiable
patrones de protección y regulación en los individuos indicador de NPD (19). individuos narcisistas
con patología narcisista y NPD, como evitación y necesidad de También son extremadamente sensibles a las críticas y los
control, vergüenza y negación, y fracasos, así como a la agresión dirigida hacia sí mismos, las dudas
limitaciones en la capacidad de autorrevelación, autoconciencia, sobre sí mismos, la vergüenza y el miedo. Percibido subjetivamente
y la capacidad de comprensión y empatía autodirigida, puede fracasos abrumadores o pérdidas de autoestima
conducir fácilmente a una mala interpretación o y las condiciones que sustentan la grandiosidad pueden conducir a
pasando por alto los rasgos significativos de NPD. Cuarto, el real Suicidio repentino e inesperado (31).
patrón narcisista o potencial para desarrollar un
el trastorno de personalidad puede no manifestarse en niveles superiores COMORBILIDAD DE NPD
personas que funcionan hasta que se enfrentan a una vida corrosiva
evento, una crisis personal o fracaso, o un inicio agudo de
una enfermedad mental importante (19, 20). Quinto, un enfoque centrado en los rasgos
TRASTORNOS AFECTIVOS
enfoque de diagnóstico automáticamente tiende a evocar
respuestas defensivas en pacientes narcisistas porque El trastorno depresivo mayor (TDM) es el más
no logra alcanzar una correspondencia significativa con trastorno comórbido común en pacientes con NPD (45%–
sus correlatos subjetivos individuales y experiencias. Los pacientes 50%) (16, 28). Aunque se informaron tasas más bajas de NPD en
tienden a oponerse a ser "etiquetados" NPD, pacientes con MDD (0%–16%), esos pacientes
concibiéndolo como perjudicial y no informativo. con una mezcla de depresión, distimia o ciclotimia tienen una
Un enfoque de diagnóstico colaborativo y exploratorio para el prevalencia algo mayor de NPD
narcisismo patológico y el NPD es altamente (5%-11%) (28). La depresión en pacientes con TDM es
recomendado. La tarea principal en la construcción de alianzas típicamente precipitado por cualquier evento de la vida que conduzca a
es involucrar al paciente y promover su curiosidad, narración y desilusión consigo mismo, autodesprecio o pérdida
autorreflexión. Estrategias que de recursos de sostenimiento internos o externos, p.
fomentar la integración de las propias cuentas del paciente fracasos, divorcios, rechazos, enfermedades físicas o lesiones, y
y comprensión con las observaciones del clínico envejecimiento. Depresión en NPD, por otro
y el conocimiento pueden ayudar a superar los a menudo dolorosos y mano, es probable que se caracterice por la ira (32) o
discrepancia inconcebible entre el propio paciente pensamientos cuasi-paranoicos transitorios (33), reacciones
experiencia subjetiva y su relación interpersonal coherente con una orientación externalizadora y autoprotectora.
relativo. La psicoeducación del significado y contexto de los rasgos Los pacientes con distimia y NPD presentan
y comportamientos narcisistas puede ser una parte integral de la con aburrimiento crónico, vacío, soledad, hambre de estímulo,
evaluación inicial. integrando un insatisfacción y una sensación de pérdida de
comprensión autorreguladora dimensional del narcisismo patológico significado (34).
con diagnóstico significativo Los trastornos bipolares están presentes en 5% a 11% de NPD
características pueden ayudar a identificar el paciente pacientes, mientras que alrededor del 0% al 8% de los pacientes
autoestima fluctuante, variable y frágil y la bipolares eutímicos cumplen los criterios para NPD (28, 29). Los
co-ocurrencia de grandeza e inferioridad. síntomas hipomaníacos aumentan la probabilidad de
Tal enfoque de diagnóstico podría identificar y Diagnóstico incorrecto de NPD. El distintivo importante
evaluar las características básicas para el funcionamiento narcisista, Las características de NPD versus episodio hipomaníaco son la
diferenciar los cambios fluctuantes temporales o desencadenados necesidad de admiración, desvalorización de los demás y envidia
externamente de las indicaciones duraderas de de otros (35).
narcisismo patológico, y reconocer el sufrimiento emocional interno
del individuo narcisista
TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
relacionados con la inseguridad, la autocrítica, la ansiedad, la vergüenza,
y miedo Entre el 24 % y el 64,2 % de los pacientes con NPD cumplen
La grandiosidad es especialmente importante para evaluar criterios para cualquier trastorno por uso de sustancias (SUD) (16,
en el contexto de la regulación de la autoestima de los pacientes 28), lo que los convierte en uno de los trastornos comórbidos más
(30). Central para el narcisismo patológico y NPD, prevalentes en pacientes con NPD. Prevalencia de

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La NPD en muestras de pacientes con abuso o dependencia del VIÑETA #4: “LAS PENAS DE UN VIRTUOSO
alcohol fue del 6% al 7%, mientras que fue mucho mayor, del 13% CIRUJANO"
al 38% en muestras de pacientes que abusaban de otras sustancias
El Dr. B, médico residente, pasó muchas horas dedicadas a su
(28). Varias hipótesis pueden explicar la asociación entre NPD y
SUD: carrera. Poco sabían su familia y sus colegas lo que ocultaba
detrás de la apariencia externa de un aprendiz prometedor, aunque
un poco altivo. Impulsado a convertirse en "el mejor", desarrolló el
(i) ambas condiciones se derivan de los mismos factores de
hábito de beber diariamente en el trabajo dos o tres botellas de
riesgo (es decir, trauma, factores genéticos) (ii) NPD
vino para evitar la ansiedad sobre su evaluación. Sintió que debía
conduce a SUD (iii) SUD conduce a NPD (por ejemplo, cambios
ser “un verdadero genio” si podía realizar cirugías complicadas en
de personalidad o cerebrales inducidos por sustancias)
estado de ebriedad. Pensando en sí mismo como un ser humano
excepcional, creía que su forma de beber era excusable, si no
encomiable, que las reglas comunes no se aplicaban a él, y que sus
Todas estas hipótesis han acumulado cierto apoyo en los
cirugías eran mejores y su escritura científica más innovadora en
estudios de los trastornos de la personalidad en general (36), pero
comparación con la de los demás. Cuando su esposa notó un
aún no se han probado específicamente para el TNP.
aumento de los temblores y otros signos de abstinencia, lo instó a

La necesidad de automejora y la desilusión crónica con ellos comenzar el tratamiento.

mismos hacen que los pacientes con TNP sean particularmente

susceptibles al consumo de sustancias. El alcohol, las
benzodiazepinas, los opiáceos y el cannabis reducen la desilusión
consigo mismo, mientras que los estimulantes y la cocaína crean SUICIDIO EN NPD
ilusiones de superioridad, grandiosidad y autosuficiencia (37). Por
La prevalencia de conductas suicidas en TNP no está
ejemplo, los pacientes con trastornos de personalidad del Grupo B
del DSM informan que es más probable que beban en exceso por conocido. La investigación se limita a solo unas pocas

razones relacionadas con la mejora del estado de ánimo positivo y investigaciones empíricas y la mayoría de los datos disponibles
sobre el suicidio en NPD provienen de estudios clínicos, así como
la búsqueda de emociones (38), como se ve en la viñeta n.º 3.
de estudios que se centraron en conceptos relacionados con NPD,
no necesariamente en pacientes con NPD. La importancia de este
tema es difícil de sobrestimar, ya que, en nuestra experiencia, las
VIÑETA #3: “PIANO A CUATRO MANOS UNO conductas suicidas están estrechamente asociadas con el TNP.
MÁS TIEMPO" Esta asociación aparentemente paradójica de suicidio (es decir,
autodestrucción) y narcisismo (es decir, autoexpansión) revela la
En su juventud, el Sr. A, ahora un compositor de música de cine
envejecido, se vio mimado por el reconocimiento y el éxito locales. naturaleza compleja de ambas condiciones. Una de las primeras

Poco quedaba ahora de su grandeza pasada: su trabajo había representaciones, la del valiente guerrero Ajax que se arrojó sobre

llegado a un punto muerto, su esposa había muerto en un accidente su espada después de una derrota, demuestra tal asociación.

automovilístico y su cuerpo estaba envejeciendo y débil. Ajeno al

colapso de su vida, comenzó a beber mucho para difuminar la
distinción entre la triste realidad y su idílico recuerdo de su pasado La preocupación suicida en NPD tiene una serie de

donde podía estar con su esposa nuevamente y tocar el piano características únicas, que incluyen la ausencia de depresión, falta

juntos. Llegó a recibir tratamiento a instancias de sus preocupados de comunicación, desregulación de la autoestima y eventos de la

hijos. vida que disminuyen la autoestima (31, 43). Algunas personas con

La cocaína produce un sentido expansivo y grandioso de uno narcisismo patológico o NPD pueden tener ideas y fantasías
suicidas que en realidad cumplen una función de autorregulación
mismo, así como una ilusión de control y vulnerabilidad. Esto hace
que la cocaína sea una opción particularmente apta para los narcisísticamente protectora. Saber que el suicidio es una opción

pacientes con NPD, ya que impulsa a sus seres vulnerables a una posible puede mantener la autorregulación y la sensación de

superioridad deseada (39, 40). control, y ayudar a esas personas a mantenerse conectadas,

De hecho, los estimulantes o la cocaína pueden aumentar el trabajar y funcionar, e incluso disfrutar de la vida.

rendimiento y el disfrute del trabajo, así como prolongar las horas

de trabajo, lo que puede contribuir a una percepción errónea de los Es muy importante diferenciar entre las implicaciones que

beneficios de esos estimulantes, lo que hace que sea difícil amenazan la vida y las que mantienen la vida de los pensamientos

dejarlos. De manera similar, el alcohol y otros ansiolíticos tienen el y fantasías suicidas de estos pacientes (44).

potencial de aliviar el estrés académico y vocacional, lo que hace

que algunos de los pacientes con NPD enfocados en su carrera,
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMÓRBIDOS
como los médicos residentes (41) y los médicos (42), sean
especialmente vulnerables, como se ve en la viñeta #4. El riesgo de suicidio en pacientes con TNP aumenta cuando el
TNP es comórbido con otros trastornos psiquiátricos. Estas

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RASGOS DE PERSONALIDAD
Tabla 2. Características de las conductas suicidas en
TNP en ausencia de trastorno mental mayor Algunos rasgos de personalidad están estrechamente
asociados con el riesgo de suicidio en TNP (tabla 3). La
vulnerabilidad de la autoestima, especialmente en respuesta
a eventos de la vida que desafían las formas habituales en
Pérdida del estado ideal del yo y ruptura del sueño de la vida.
que los pacientes con TNP mantienen sus vidas, hace que
No cumplir con estándares altos/perfeccionistas
estos pacientes sean particularmente susceptibles al suicidio.
Colapso repentino de defensa
Los fracasos y las humillaciones percibidos junto con el
Volviendo deseos vengativos contra uno mismo
perfeccionismo aumentan los sentimientos de vergüenza,
Intolerancia a la pasividad y asunción de un papel activo a través
parálisis y derrota, mientras que la autorrepresentación
de la acción suicida
inconsistente crea confusión, tensión interna, falta de sentido
Intolerancia a la humillación, la derrota, la trampa, la vergüenza o
y falta de control. En consecuencia, los pacientes con TNP se
envidia
sienten asediados por normas vergonzosas y perfeccionistas,
una sensación de fracaso y derrota en sus vidas, mientras que

Los trastornos comórbidos interactúan con la dinámica del también se ven frenados por un cuerpo defectuoso y débil.

NPD de tal manera que aumentan sinérgicamente el riesgo Pueden sentirse demasiado avergonzados para buscar apoyo,

de suicidio. Cuando el TDM está presente, la dinámica suicida lo que aumenta su desesperación, y es más probable que
cometan suicidios planificados en los que intentan preservar
está relacionada con la desesperanza, la autoinculpación, la
ansiedad y otros factores de riesgo asociados con el suicidio un sentido de autoestima y escapar de su torturante prisión.

en el TDM (45). Además, los episodios depresivos son

experiencias profundamente vergonzosas para un paciente EVENTOS DE LA VIDA

con NPD que probablemente se sienta derrotado y atrapado

Los eventos estresantes de la vida también están estrechamente
por experiencias depresivas que están en desacuerdo con el
asociados con los comportamientos suicidas (75, 76), y ciertos eventos de
sentido grandioso habitual de sí mismo y con las expectativas de funcionamiento.
la vida son particularmente perniciosos para los pacientes con NPD:
El uso de sustancias puede preservar la grandiosidad, pero
es probable que estimule la acción suicida a través de su
(i) problemas legales o disciplinarios (75, 77) (ii)
efecto perjudicial sobre el empleo, la calidad de vida, las
desempleo (75) (iii) enfermedad física (75) (iv)
relaciones, así como la exacerbación de otros trastornos
problemas financieros (75) (v) problemas en la
psiquiátricos (46). La dependencia física es otra experiencia
escuela o el trabajo (77) (vi) envejecimiento y
humillante de atrapamiento que es intolerable para los
pérdidas y transiciones relacionadas con el
pacientes con TNP que desean permanecer libres. Tanto el
envejecimiento (78)
trastorno de pánico como los trastornos alimentarios
(especialmente la orexia nerviosa) se asocian con un mayor
riesgo de suicidio, aunque generalmente se debe a otros
Estos eventos de la vida desafían el equilibrio narcisista al
trastornos comórbidos (47–49). Es probable que el TLP
eliminar las fuentes internas o externas de autoestima y, por
comórbido aumente el riesgo de suicidio a través de una lo tanto, conducen a una crisis suicida.
propensión a acciones impulsivas que causan estragos en la
vida interpersonal y profesional, precipitando así una sensación
ESTADOS EMOCIONALES
de fracaso y derrota; la inestabilidad emocional, asociada con
el TLP, es humillante para los pacientes con TNP, que se Los estados emocionales negativos son los mejores
dedican a mantener el control interno (50). predictores a corto plazo del suicidio. La vulnerabilidad
El ASPD comórbido aumenta el riesgo de suicidio a través narcisista crea susceptibilidad a sentimientos de vergüenza,
de la vergüenza y la derrota asociadas con el fracaso de las
humillación, derrota, atrapamiento y falta de sentido que los
manipulaciones psicopáticas para lograr un resultado lleva a una sensación de desesperación (79), lo que los lleva
planificado; dificultades financieras o interpersonales debido a a comportamientos suicidas. La asociación entre estos
comportamientos irresponsables, explotadores o impulsivos sentimientos y el suicidio ha sido confirmada empíricamente
(51); una sensación de impotencia cuando la persona es (80-84).
atrapada o encarcelada (52); y arrepentimiento por las
fechorías (53).
VIÑETA DE CASO #5: “MEJOR MUERTO QUE
Una de las características únicas del suicidio en NPD es
HUMILLADO"
que la dinámica suicida puede estar presente en ausencia de
otros trastornos mentales importantes, en particular la El Sr. C es un arquitecto desempleado de 45 años que
depresión. Esto ha sido documentado tanto empíricamente acudió a tratamiento tras la pérdida de su prometida, que
(54) como clínicamente (31, 43, 55) (Tabla 2). sucumbió al cáncer. Sus ahorros habían disminuido en el

172 Primavera 2013, vol. XI, No. 2 ENFOQUE LA REVISTA DE APRENDIZAJE PERMANENTE EN PSIQUIATRÍA
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Tabla 3. Características de personalidad de los pacientes con TNP suicida

Rasgo Dinámica suicida

perfeccionismo (i) Relacionado con estándares altos e inalcanzables que precipitan una sensación persistente de fracaso, de no ser lo
suficientemente bueno y una búsqueda incesante de la perfección esquiva (ii) Genera sentimientos crónicos de
fracaso, procrastinación debido al miedo a los errores y despiadados ataques de autovergüenza , diseñado como castigo
por los fracasos percibidos, así como los intentos equivocados de motivar un mejor desempeño en el futuro (iii)
Contribuye al riesgo de suicidio (54, 56–59)

Falta de auto-revelación Evitar la vergüenza conduce a déficits de autorrevelación, interfiere con la búsqueda de ayuda, lo que
contribuye a un mayor riesgo de suicidio (60)

Baja impulsividad A diferencia de los que intentan suicidarse sin NPD, los que intentan suicidarse con NPD son menos

Disociación impulsivos (61) (i) Desapego del propio cuerpo (62, 63); el cuerpo proporciona la sensación de ser real y representa
una parte valiosa del yo; la disociación elimina estos sentimientos, haciendo que el suicidio sea más fácil de llevar
a cabo
(ii) Deconstrucción cognitiva (64): evitación defensiva de pensar de manera significativa porque
de amenazas a uno mismo - aumenta la propensión a acciones destructivas (65, 66) (iii) La
muerte interior, que se encuentra comúnmente en pacientes NPD (67) así como en personas suicidas (68) (i) - (iii) hace
que el suicidio sea más probable como un intento de deshacerse de la vida sin sentido y un ya
yo muerto

odio al cuerpo Las expectativas de cuerpos similares a Venus o Apolo o la preocupación por las imperfecciones corporales (por
ejemplo, el trastorno dismórfico corporal) conducen al deseo de deshacerse del cuerpo imperfecto (43, 69)

Autorrepresentación inconsistente (i) Identidad propia confusa (70–72) (ii)

Estándares inconsistentes de sí mismo, tales como ideales y obligaciones (73) (iii)
Propensión a la autodesintegración (74) (i) - (iii) aumenta el riesgo de suicidio

curso de cuidarla hasta su último aliento. Su hermano rico le dio al para llegar a tal acuerdo. Se recomienda encarecidamente un
Sr. C una mesada y estaba pagando su alquiler. Paralizado por un enfoque de tratamiento flexible, ajustado al funcionamiento, la
miedo agonizante al fracaso, el Sr. C estaba postergando su motivación y el grado de autoconciencia de cada paciente, así
búsqueda de trabajo, pasando meses fumando sin rumbo fijo, como una actitud terapéutica respetuosa, constante, atenta y
pintando figuras de acción o visitando bares a altas horas de la centrada en la tarea (30, 85).
noche. La evasión preservó la ilusión de superioridad y un triunfo
secreto de sus deseos competitivos frente a su hermano. Frustrado La construcción de alianzas con un paciente narcisista es un
por el estancamiento del Sr. C, su hermano condicionó la asignación proceso lento y gradual. Una tarea central es equilibrar la evitación
a la realización de algún trabajo. Acosado por la procrastinación, el del paciente y los impulsos repentinos de rechazar al terapeuta y
Sr. C no podía cumplir con sus deberes laborales y se preocupó por abandonar el tratamiento con el objetivo de alentar y permitir que
el temor de perder la asignación, quedarse sin hogar y vivir en la el paciente enfrente y reflexione sobre sus experiencias y
calle. comportamiento. Además, hay una serie de errores comunes en
los tratamientos de los pacientes con NPD:
Contempló suicidarse, con la esperanza de evitar la humillación y
la derrota mediante el suicidio. La crisis se alivió cuando se aceptó
más a sí mismo y aceptó un trabajo menos exigente. (i) confrontar o criticar directamente la grandiosidad (ii) prestar
demasiada atención a la grandiosidad del paciente al ignorar
la inseguridad, la vulnerabilidad y los fracasos, así como
las capacidades personales reales y
TRATAMIENTO DE NPD
activos

Las personas con narcisismo patológico y TNP pueden buscar (iii) entablar una relación competitiva y controladora con el
tratamiento por diversas razones y en diferentes etapas de la vida paciente (iv) adoptar un enfoque pasivo, esperando que
(Tabla 4). Es esencial manejar el contacto inicial con pacientes el paciente genere las soluciones necesarias y progrese sin
narcisistas de manera que fomente su exploración de problemas ayuda externa.
relevantes y su voluntad de abordar estos problemas de manera
significativa con el terapeuta. Es especialmente importante
identificar la propia comprensión y descripción de los problemas El conocimiento de estos escollos puede ayudar a evitar
por parte del paciente y la motivación para buscar tratamiento, y impasses o terminaciones prematuras del tratamiento.
es posible que se requieran varias sesiones. Varios enfoques de tratamiento se ajustan específicamente al
narcisismo patológico y al TNP (Tabla 5),

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Tabla 4. Pacientes con DNP en tratamiento

Vida y funcionamiento personal

Razones para buscar tratamiento Problemas, Quejas y Síntomas Circunstancias

Ultimátum o requerimientos de familia, Negación o falta de conciencia de los propios problemas Funcionamiento constante automejorado o sostenido
empleadores o tribunales o sufrimientos; ingenuidad sin pretensiones; narcisísticamente; fluctuaciones en el desempeño
proyección o culpa de los problemas a los demás vocacional/profesional o en el funcionamiento
colaborativo o interpersonal/íntimo

Insatisfacción con la vida; incapaz de alcanzar o Ausencia de grandes problemas externos; vacío Consistente o de alto funcionamiento consigo mismo
perseguir metas o logros aspirados interior, falta de sentido, disforia, incapacidad para capacidad regulatoria interpersonal y/o vocacional,
formar o mantener relaciones cercanas, aislamiento áreas de éxito o reconocimiento; dudas internas,
social; enfrentar limitaciones o incapacidad para autocrítica, distanciamiento y desapego
alcanzar metas en la vida personal o profesional

crisis agudas; fallas o pérdidas vocacionales, Arrebatos de ira, disfunción sexual, Circunstancias de vida corrosivas repentinas o que se
financieras o personales ansiedad situacional, inseguridad, inferioridad, desarrollan gradualmente

vergüenza, miedo

Trastorno mental; inicio agudo o gradual de trastorno Depresión, ansiedad, ira o labilidad del estado de función de automejoramiento de la elevación del estado
bipolar, abuso de sustancias, trastorno de estrés ánimo, dependencia creciente del alcohol o las de ánimo o el uso de sustancias; recurrencia del
postraumático o depresión mayor drogas, recuerdos repentinos o pensamientos trauma narcisista; deterioro funcional repentino o
intrusivos. gradual

Tendencia suicida; preocupación suicida Desesperación interna, miedo, vergüenza y humillación Pérdida de trabajo, crisis financieras, promoción
grave aguda; haber sobrevivido a un esfuerzo abrumadoras, inutilidad, rabia. fallida, divorcio, pérdida de apego significativo o
suicida con intención letal apoyo de autorregulación; otras experiencias
subjetivamente traumáticas o severamente
humillantes

pero hasta ahora ninguna estrategia de tratamiento única ha La hipersensibilidad de los pacientes a los efectos secundarios,
demostrado ser superior o confiable. Las terapias psicoanalítica especialmente aquellos que afectan el funcionamiento sexual e
y psicodinámica son las más comunes (86–96). intelectual, requiere precaución adicional. Ninguna farmacoterapia
La terapia centrada en la transferencia, que aplica un enfoque específica ha demostrado ser eficaz para el narcisismo patológico
activo e interactivo con exploración e interpretación, ha y el TNP.

demostrado ser beneficiosa recientemente (97, 98). Dentro del Cuando las personas con NPD acuden a tratamiento debido
ámbito cognitivo, la terapia centrada en esquemas (99, 100) y la a un trastorno mental importante, como depresión, trastorno
terapia interpersonal metacognitiva (101) son modalidades distímico o consumo de sustancias, la formulación de casos y la
desarrolladas específicamente para NPD, mientras que DBT planificación del tratamiento deben enfatizar la centralidad de
(102), desarrollada originalmente para el tratamiento de BPD, NPD. Como se mencionó anteriormente, es probable que los
puede ser útil para algunos pacientes que están motivados. pacientes no acepten la discusión sobre el diagnóstico de NPD,
aprender habilidades para mejorar el control, la autorregulación lo que puede hacer que se sientan controlados o avergonzados.
y la agencia. construcción y planificación colaborativa del tratamiento.
La psicoeducación puede promover la comprensión de los
pacientes de sus experiencias emocionales e intrapsíquicas,
disminuir el miedo a lo desconocido e incontrolable y, de manera
similar, ayudar a fortalecer su sentido de control interno y Los trastornos comórbidos deben reconocerse e incluirse en
agencia. El tratamiento basado en la mentalización (103) puede el tratamiento. La depresión suele mejorar cuando se resuelve
ser útil para los profesionales de alto rendimiento en crisis, ya la vulnerabilidad narcisista subyacente. Por lo general, los
que se centra en la autorregulación y la conciencia de los estados medicamentos solo son modestamente útiles para abordar la
mentales de los demás. Del mismo modo, la terapia de grupo depresión en NPD. Además, cuando la depresión mejora debido
(104, 105) y la terapia de pareja (106, 107) pueden ser útiles a la resolución de las condiciones desencadenantes (p. ej.,
para algunas personas, sobre todo dependiendo del encontrar un nuevo trabajo, una nueva pareja, curación de
funcionamiento de su personalidad y circunstancias de vida lesiones físicas), el paciente puede perder la motivación para
(Tabla 5). El tratamiento psicofarmacológico puede ser continuar con el tratamiento. Estas terminaciones prematuras
beneficioso para tratar la agresividad excesiva o los trastornos pueden evitarse si el paciente comprende que la resolución de
mentales comórbidos, como el trastorno bipolar, la depresión la vulnerabilidad subyacente es importante para prevenir futuras
mayor o el trastorno por uso de sustancias. Sin embargo, depresiones. Tal explicación es útil en la etapa temprana de
narcisista

174 Primavera de 2013, vol. XI, No. 2 ENFOQUE LA REVISTA DE APRENDIZAJE PERMANENTE EN PSIQUIATRÍA
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relación de terapia, cuando el paciente y el terapeuta acuerdan

Tabla 5. Modalidades de tratamiento
abordar no solo los trastornos mentales, sino también la
vulnerabilidad personal identificada, por ejemplo, autoestima Específicamente para TLP

vulnerable, perfeccionismo, timidez, etc. ya que el uso de Específicamente para NPD Aplicado a NPD

sustancias activas impide la utilización exitosa de la terapia y Psicoanálisis Terapia conductual

hace que muchos pacientes con NPD sean intratables (ver el dialéctica (DBT)

caso viñeta #6). Se necesitan tratamientos integradores que Psicoterapia Terapia basada en la

aborden tanto el TNP como el trastorno comórbido por uso de psicoanalítica mentalización

sustancias (108), aunque falta investigación en esta área. Psicoterapia

Apuntar a ambas condiciones es fundamental para el tratamiento psicodinámica

centrado en la transferencia
exitoso de cualquiera de ellas.
psicoterapia (TFP)

Terapia centrada en esquemas

(SFT)

Terapia interpersonal metacognitiva

VIÑETA DE CASO N. ° 6: “¿QUIERES LO MEJOR, (MIT)
TIENES LO MEJOR?” Terapia de grupo
terapia de pareja
El Sr. D, un asistente administrativo empleado por su padre
en el negocio familiar, quería lo mejor para sí mismo: el mejor
trabajo, la mejor relación romántica y el mejor automóvil. Con
fluidez en el lenguaje administrativo, inventó un término para y modificación de los esfuerzos y conductas egoístas y

su puesto que lo hizo sonar único y lucrativo, aunque su de automejoramiento; mayor capacidad para modular la

desempeño no era confiable y mantuvo su trabajo gracias al reactividad, las manipulaciones egoístas y la promulgación.
"buen corazón" de su padre. Salió con algunas mujeres, a las
que deseaba ver como una extensión perfecta de sí mismo, y 2. Sentido de agencia. Capacidad mejorada para mantener
normalmente las despediría si su familia no les agradaba o si la autodirección con menos temor de perder competencia
y control interno; tolerancia a la crítica, los fracasos y la
no estaban de acuerdo con él. La cocaína demostró ser más
confiable para producir euforia, una sensación de bienestar y derrota, con la propiedad de la competencia real y los
una autopercepción grandiosa. A través de una serie de potenciales; aplicar la autoevaluación y evaluación
proactivas.
ultimátum por parte de su familia, finalmente se le instó a acudir
a tratamiento. Exigió “la mejor habitación” en el centro de 3. Regulación de las emociones. Mayor capacidad para
tratamiento, “el mejor terapeuta”, a quien pidió cambiar de comprender, tolerar y modular los sentimientos,
inmediato, y se ofreció a contratar a un psiquiatra personal para especialmente la ira/rabia, la vergüenza y la envidia;
él, cuyo salario “generosamente” se ofreció a pagar. disminuir los sentimientos secundarios automáticos
(sentimientos frente a sentimientos, por ejemplo, ira
cuando se siente avergonzado u odio hacia uno mismo
Citando su deseo por el “mejor tratamiento”, continuó dando cuando se siente inseguro); tolerancia a la inseguridad y
órdenes a su equipo de tratamiento, evitando explorar sus la inferioridad; redujo la autocrítica excesiva y el autodesprecio paralizante.
propios problemas. Asustado de concentrarse en sí mismo, 4. Capacidad reflexiva. Tolerancia y capacidad para modular
estados del yo variables y fluctuaciones en la autoestima;
solicitó un alta temprana y descartó el cuidado posterior
recomendado, solo para encontrarse intoxicado 48 horas capacidad para identificar experiencias internas difusas
después. o complejas, a menudo embarazosas y vergonzosas;
El resultado esperado en el tratamiento de NPD varía y identificar las perspectivas propias y ajenas, así como
depende de una serie de factores: modalidad y enfoque del las percepciones del impacto de las circunstancias
tratamiento, la motivación y la capacidad del paciente para contextuales; narraciones coherentes y significativas de
establecer y mantener una alianza con el proveedor del experiencias internas y externas.
tratamiento, el tipo de problemas identificados y procesados y
las circunstancias externas de la vida. que apoyan o intervienen 5. Capacidad de duelo. Procesamiento de pérdidas de
con el tratamiento. Nos gustaría destacar cinco áreas generales estados internos deseados e inalcanzables, relaciones y
de cambio que son fundamentales para el narcisismo patológico otras condiciones externas ideales; aceptación y entrega
y el TNP: de metas y aspiraciones inalcanzables; reconocimiento y
propiedad de lo que de hecho es alcanzable, manejable
1. Funcionamiento interpersonal y vocacional. y disponible, de la propia capacidad real y relativa; acceso
Habilidad para aceptar y mantener relaciones reales y/o de consideración y responsabilidad.
funcionamiento vocacional consistente; habilidad para
negociar y colaborar; evaluación

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NOTAS

focus.psychiatryonline.org ENFOCAR Primavera de 2013, vol. XI, núm. 2 177