Vol.

6 Nº 2 · NOV IE M BRE 2 0 1 4

BOLETÍN CANARIO DE USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO DEL SCS

USO RACIONAL DEL MATERIAL DE CURAS (I).

CURA TRADICIONAL EN HERIDAS AGUDAS
sanitarios (Atención Primaria y Especializada), situaciones que pueden
SUMARIO crear importantes discrepancias. Todo ello ha influido en la gran varia-
1 bilidad de la prescripción y utilización de estos productos sanitarios.
INTRODUCCIÓN
ABORDAJE DE LA HERIDA: VALORACIÓN Y 1 Para un uso racional del material de curas los esfuerzos deben dirigirse
PREPARACIÓN DEL LECHO por un lado a conocer su eficacia en la indicación y por otro en pre-
CONCEPTOS Y JUSTIFICACIÓN DE LOS 2 venir errores, desde la valoración y abordaje de la herida, hasta la se-
DISTINTOS TIPOS DE CURA: CURA TRADICIONAL, lección del tipo de material de cura más adecuado, con el fin de evitar
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO. complicaciones en la evolución de las herida y en la salud del paciente.
MATERIAL DE CURA TRADICIONAL 3
Ante el gran número de productos disponibles de material de curas y
- PRODUCTOS DE LIMPIEZA 3 los distintos escenarios posibles, las próximas publicaciones sucesivas
del Boletín Canario de Uso Racional del Medicamento (BOLCAN) pro-
- ANTISÉPTICOS 4 fundizarán en los siguientes contenidos:
- DESBRIDANTES 5
• USO RACIONAL DEL MATERIAL DE CURAS (I).
6 CURA TRADICIONAL EN HERIDAS AGUDAS.
- ANTIBIÓTICOS Y OTROS
ANTIMICROBIANOS • USO RACIONAL DEL MATERIAL DE CURAS (II).
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO.
- APÓSITOS PASIVOS 7 • USO RACIONAL DEL MATERIAL DE CURAS EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA (III).
BIBLIOGRAFÍA 8
El objetivo de esta revisión es disponer de un material documental que
permita orientar a los profesionales en la selección y optimización de
INTRODUCCIÓN su utilización.

El proceso de cicatrización de una herida, y sobre todo de una herida

crónica-tórpida, requiere unos cuidados y conocimientos que deben es- ABORDAJE DE LA HERIDA: VALORACIÓN
tar centrados en el paciente, haber demostrado ser eficaces (en base a
la evidencia científica) y eficientes.
Y PREPARACIÓN DEL LECHO
Toda herida ha de ser valorada de una forma integral, en el contexto del
En la última década ha habido un crecimiento a pasos agigantados por estado de salud del paciente y circunstancias que le rodean. En general
parte de la industria en el desarrollo de productos avanzados para la se contemplan una serie de pautas enfocadas a su abordaje.
cura de heridas. No es fácil identificarlos por grupos terapéuticos y no
se dispone de “fichas técnicas”, como ocurre con los medicamentos,
que recojan sus principales características, indicaciones, contraindica-
ciones o precauciones, tan solo se dispone de la información que faci-
lita el fabricante del producto.

El profesional se encuentra con un constante bombardeo de informa-

ción sobre la gran variedad de productos actualmente disponibles, has-
ta el extremo que resulta confuso valorar su verdadera utilidad. A esta
realidad, se añade el inconveniente de que la formación continuada en
esta área de conocimiento no ha sido igualmente accesible entre los
distintos profesionales sanitarios y ámbitos de salud.

Por otro lado, se dan circunstancias que dificultan aún más la toma de
decisiones como la ausencia de protocolos comunes de actuación y las
deficiencias de comunicación entre niveles asistenciales y profesionales

1
 Valoración

Su objetivo es comprobar el estado inicial, la evolución y la adecuación del plan de cuidados.

Valoración de la herida:
• Etiología/Filiación.
• Antigüedad de la lesión.
• Localización anatómica.
• Categoría/Clasificación (describe los planos de piel afectada).
• Superficie.
• Cavitación/Tunelización.
• Tipo de tejido presente en el lecho de la herida (necrótico, esfacelado, granulación, epitelización).
• Cantidad (seco, húmedo, mojado, saturado o con fuga de exudado) y tipo de exudado (seroso, hemático, serohemático y purulento).
• Signos clínicos de infección local: eritema, edema, rubor, mal olor, inflamación.
• Signos de infección secundarios. Nos permite estar alerta ante un crecimiento bacteriano descontrolado: estancamiento o retraso en
la cicatrización, cambios de color en la cicatrización, presencia de olor anómalo, hipergranulación, aumento y modificación del exudado.
• Estado de la piel perilesional (íntegra, macerada, escamosa, etc).
• Dolor. Se puede valorar según escalas numérica, Wong-baker, etc.

Valoración del paciente. La evolución de la herida puede estar influenciada por factores propios del paciente como el déficit nutricional,
la obesidad, el tratamiento con determinados grupos de fármacos (inmunopresores, citostáticos), la presencia de enfermedades concomi-
tantes (diabetes, neoplasias), la edad avanzada, o la incontinencia, entre otros.

Preparación del lecho de la herida

Se define como una forma de tratamiento global de la herida que acelera la cicatrización endógena o facilita la eficacia de otras medidas
terapéuticas1. Es un proceso que nos permite obtener máximos beneficios de los productos más avanzados en la curación de heridas. Se
basa en la intervención realizada para eliminar las barreras que impiden la cicatrización y se caracteriza por el desbridamiento continuo,
la reducción de la carga bacteriana, el eficaz control del exudado y el cuidado de los bordes de la herida y la piel circundante. El
objetivo es favorecer la granulación-epitelización.

Como herramienta de trabajo para la preparación del lecho de la herida se ha propuesto utilizar el esquema TIME (acrónimo inglés):
• T: tipo de tejido, control del tejido no viable.
• I: inflamación e infección.
• M: control de la humedad o exudado (moisture, humedad en inglés).
• E: estimulación de los bordes epiteliales (edge, bordes en inglés).

El deterioro de la integridad cutánea comprende situaciones que requie- Los materiales empleados son fundamentalmente: material de limpie-
ren un abordaje diferenciado, en donde habrá que elegir la estrategia de za, antisépticos, desbridantes, antimicrobianos tópicos y los apósitos
cura más adecuada para el paciente y que optimice las condiciones de pasivos o textiles (gasas de algodón y otros tipos de tejidos).
cicatrización. Básicamente las estrategias están contempladas en dos
métodos de cura: la cura tradicional y la cura en ambiente húmedo. Actualmente la práctica de la CT es limitada, debido a que puede retra-
sar la cicatrización de la herida, ya que:
- No favorece la preservación de la humedad en el entorno de la herida,
CONCEPTOS Y JUSTIFICACIÓN DE lo que ocasiona que las células epidérmicas emigren hacia el interior,
retrasando el proceso de cicatrización.
LOS DISTINTOS TIPOS DE CURA: - Su técnica, más expuesta, propicia una disminución de la temperatura
CURA TRADICIONAL, CURA EN en el lecho de la herida, ocasionando que las células sanas se deshi-
draten y mueran.
AMBIENTE HÚMEDO. - La costra formada y el material utilizado se adhieren al lecho de la
herida y dificultan la aparición del nuevo tejido.
Existen trabajos que evidencian la efectividad clínica de uno u otro tipo - No aísla la herida a contaminantes externos.
de cura. La selección del método estará condicionada por las distintas
situaciones y tipo de herida. Sin embargo, a pesar de haber sido superada por la cura en ambiente
húmedo, no se puede ignorar pues sigue estando justificada en determi-
La cura seca o tradicional (CT) nados casos:
- Asistencia de heridas en primeros auxilios.
Su finalidad es mantener la herida limpia y seca para prevenir agre- - Curación de heridas cerradas por primera intención (suturas, grapas, etc.)
siones intrínsecas de exudado y/o extrínsecas por carga bacteriana, - Como medida de protección frente a infecciones secundarias.
gestionando siempre la granulación y epitelización de la herida, y el - Como acolchado de protección frente a irritaciones mecánicas.
cuidado de la piel perilesional. - Además de en heridas agudas, la CT se viene utilizando en lesiones
isquémicas no revascularizadas, con el objetivo de evitar infecciones,
no la curación. Así mismo, para delimitar necrosis cara a una posterior
resección (amputación mayor o menor).

2
La cura en ambiente húmedo (CAH) La evidencia sobre soluciones de limpieza es escasa, pues son esca-
sos los estudios que apoyen el uso de cualquier solución de limpieza
Se basa en proporcionar a la herida un ambiente de humedad y tem- en heridas crónicas5.
peratura idónea para favorecer la migración celular en el proceso de
cicatrización. También facilita el intercambio gaseoso, permite manejar - En general se prefiere el uso de solución fisiológica al 0,9%, ya que
el exudado, favorece la eliminación de detritus, etc. Presenta la ventaja es una solución isotónica y no interfiere con el proceso normal de ci-
adicional de no dañar las células formadas al retirar el apósito. Todo catrización.
ello contribuye a que la curación se realice de manera más rápida y - Puede utilizarse agua corriente, destilada, agua a temperatura am-
efectiva2. biente previamente hervida o solución salina (agua salada). El uso de
agua corriente para limpiar heridas agudas en adultos no aumenta la
Los materiales de la CAH son: hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, tasa de infección. Cuando el agua del grifo es de alta calidad (potable)
espumas poliméricas y poliuretanos, siliconas, etc. (cuyo contenido se puede ser tan eficaz como el agua estéril o el agua salina y más costo-
desarrollará en profundidad en el próximo BOLCAN). efectiva6. La técnica de limpieza idónea consiste en aplicar una presión
de lavado efectiva (la más eficaz es la proporcionada por la gravedad)
Los métodos y materiales de la CT y la CAH no son necesariamente para facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de la cura anterior,
excluyentes entre sí, en ocasiones se suceden en algún momento de sin producir traumatismos en el tejido sano.
la cura. - La polihexanida-betaina además es eficaciaz en la limpieza y descon-
taminación de la superficie tisular7,8 .
- Existen claras contraindicaciones e interacciones en la utilización de
algunos productos de CT (antisépticos, desbridantes), conjuntamente De forma general no se recomienda limpiar la herida con antisépticos
con los productos CAH. Esta práctica puede llegar a retrasar la cura- locales, son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido. Sin
ción o incluso complicar la evolución de una herida. embargo, es importante destacar excepciones en el uso de antisépticos
como limpiadores de la herida:
- Antes y después del desbridamiento cortante.
- Heridas con infección por microorganismos multirresistentes.
MATERIAL DE CURA TRADICIONAL - En piel periulceral cuando se realice una técnica diagnóstica invasiva,
como pueden ser la biopsia, la aspiración percutánea, etc.

PRODUCTOS DE LIMPIEZA DE LA HERIDA

Errores frecuentes en la utilización del material de limpieza
La limpieza y la descontaminación3 son dos aspectos clave en la bue-
na evolución de las heridas cutáneas. Todas las heridas comienzan a - Utilizar los productos de limpieza en combinación con jabones o
tratarse con la limpieza, sin olvidar que el primer paso será la previa detergentes (tensoactivos aniónicos), puede alterar su conservación.
higiene de las manos del personal sanitario con un producto de base - Humedecer con suero fisiológico los apósitos de plata nanocristali-
alcohólica4. El objetivo es optimizar el lecho de la herida para minimi- na puede hacer que los iones de sodio del suero fisiológico precipiten
zar los factores que puedan retrasar la cicatrización y controlar/evitar la con los iones de plata.
infección.

SOLUCIONES PARA LA LIMPIEZA DE HERIDAS

Agua potable, agua estéril

Cloruro de sodio 0.9% (suero fisiológico)

Polihexanida
• Propicia la limpieza del lecho de la herida, aporta descontamina- • Otras indicaciones: heridas térmicas o químicas; úlceras post-ra-
ción por la actividad fisicoquímica de la misma, y elimine las bacte- diación; fístulas, abscesos y celulitis; puerta de entrada para caté-
rias, beneficiando el proceso de cicatrización9. teres urológicos, tubos de drenaje y limpieza de la piel periostomal.
• Favorece el cuidado de la piel perilesional y estimula la granula-
ción. Contraindicaciones
No utilizar en el sistema nervioso central o en las meninges, en el
Indicaciones oído medio o interno, en los ojos o para irrigación intra-peritoneal.
• Heridas agudas: mecánicas (laceraciones de la piel, mordeduras, Contraindicado en cartílago hialino y en operaciones asépticas de
cortes, erosiones y heridas por desgarro o aplastamiento) o posto- articulaciones.
peratorias.
• Heridas crónicas (úlceras por presión, ulceras en pacientes diabé- Técnica de aplicación y observaciones
ticos) que presenten una muy elevada carga bacteriana o sobre la Humidificación del apósito y otros restos de apósitos incrustados
que haya que actuar de manera precoz en la herida.

3
ANTISÉPTICOS No obstante, el panel de expertos de la European Pressure Ulcer Ad-
visory Panel (EPUAP)15, por su experiencia clínica ha considerado al-
Los antisépticos son agentes químicos que se aplican de forma local gunas situaciones especiales en relación al uso de antisépticos en he-
sobre la piel o sobre las mucosas para disminuir el riesgo de con- ridas crónicas, concretamente en heridas con tejido desvitalizado que
taminación y de infección por gérmenes nocivos en situaciones que van a ser sometidas a desbridamiento quirúrgico, por la posibilidad de
comportan un riesgo. bacteriemias transitorias durante el procedimiento. Así, recomiendan
como excepción, aplicar antisepsia previa al procedimiento cortante y
No existe evidencia que justifique la utilización sistemática de antisépti- tras el desbridamiento para disminuir el riesgo de bacteriemia.
cos tópicos en heridas crónicas infectadas10,11,12. Como norma general
no se recomienda su utilización, su uso continuado puede provocar Se aconseja seleccionar antisépticos que sean activos frente a la mate-
lesiones sistémicas13 y facilitar la aparición de resistencias cruzadas ria orgánica y que presenten pocas contraindicaciones. La clorhexidina
con antibióticos14. al 0,05 -1% es uno de los antisépticos que cumple mejor estos criterios.

ANTISÉPTICOS

Consideraciones generales Inicio de actividad: 3 min. Efecto: 3 horas.

• A altas concentraciones pueden ser tóxicos para los tejidos vivos. Se inactiva en presencia de materia orgánica (restos proteicos,
• Elegir el antiséptico adecuado para cada situación, teniendo en celulares, pus, etc.).
cuenta la localización en la que va a aplicarse y la concentración Contraindicaciones
más adecuada, ya que existen diversos antisépticos a concentracio- No debe usarse de forma regular o prolongada en pacientes
nes y combinaciones específicas para un determinado uso. con alteraciones tiroideas, pacientes en tratamientos con litio, en
• Dejar actuar el tiempo necesario para evitar la aparición de re- mujeres embarazadas, neonatos y lactantes de muy bajo peso.
sistencias. La aplicación de povidona yodada en grandes heridas o quema-
• Evitar las combinaciones de antisépticos. Las posibles interaccio- duras graves puede producir efectos adversos sistémicos como
nes entre las diversas moléculas pueden producir disminución de la acidosis metabólica, hipernatremia y alteración de la función
actividad antiséptica, irritación y efectos secundarios5. renal.
• En heridas abiertas agudas o crónicas retirar siempre los restos de Interacciones
antiséptico con solución salina o agua destilada, antes de terminar Por su naturaleza de metal pesado no se puede usar con prepa-
la cura. rados mercuriales, ni junto a colagenasa a la que inactiva.
• Evitar la contaminación externa de estos productos. Mantener los Presentaciones
envases cerrados, evitar el contacto con la piel, materia orgánica u En solución, gel y apósitos impregnados.
otra contaminación externa. Desechar a los 3-7 días la clorhexidina Técnica de aplicación y observaciones
y 30 días la povidona, respetando la fecha de caducidad. Se aplica empapando con una gasa estéril directamente sobre la
• No utilizar antisépticos para tratar la infección. piel, después de lavar y secar la herida.

Alcohol 70% Peróxido de hidrógeno 1,5-3%

Espectro de acción: bacterias: Gram+, Gram-, virus del SIDA, cito- Espectro de acción: bacterias: Gram+, Gram-, virus (en la con-
megalovirus. centración al 3%).
Inicio de actividad: 2 minutos. Se inactiva en presencia de materia orgánica (restos proteicos,
Se inactiva en presencia de materia orgánica (restos proteicos, ce- celulares, pus, etc.).
lulares, pus, etc.). Indicaciones
Contraindicaciones Como desinfectante, ayuda al desbridamiento de la herida.
No debe utilizarse en las heridas abiertas por su efecto irritante y Reacciones adversas
porque puede formar un coágulo que protege las bacterias super- Utilizar agua oxigenada en heridas cavitadas supone un impor-
vivientes. tante riesgo de embolia gaseosa18.

Clorhexidina al 0.05 -1 % Nitrofurazona (Furacín®)

Espectro de acción: bacterias Gram+ (Stafilocus aureus meticilin Espectro de acción : activo contra bacilos Gram + y Gram -.
resistentes [MRSA]), Gram- (Pseudomona), esporas, hongos y virus. Contraindicaciones
Inicio de actividad: 15-30 segundos. Efecto: 6 horas. Alergia a la nitrofurazona.
No se inactiva en presencia de materia orgánica. Presentaciones
A concentraciones mayores del 4% puede dañar el tejido. Pomada, solución, polvo.
No es irritante y carece de reacciones sistémicas al tener una ab- Técnica de aplicación y observaciones
sorción nula. • Polvo: espolvorear la herida o zona infectada 3 ó 4 veces al
Contraindicaciones día. Cubrir con un apósito estéril.
No utilizar en antisepsia de oído, córnea (y zonas cercanas), menin- • Pomada: aplicarla directamente sobre la lesión o sobre una
ges y sistema nervioso central. gasa que se coloca sobre la misma. Cubrir con un apósito. En
No utilizar en pacientes con alergia a clorhexidina. el caso de heridas y quemaduras se puede aplicar una o dos
veces al día.
Povidona yodada • Solución: se aplica sobre la parte infectada una vez limpia con
Espectro de acción: bactérias Gram+ (MRSA), Gram-, hongos, vi- suero fisiológico o agua estéril. Se cubre con un apósito.
rus.

4
Errores frecuentes en la utilización de antisépticos

- Utilizar los antisépticos para tratar heridas infectadas.

- Utilizar antisépticos de forma inadecuada, ya que facilita la apari-
ción de resistencias cruzadas con antibióticos14.
- Utilizar antisépticos si existe riesgo de infección en la herida cró-
nica. La evidencia nos indica que lo más apropiado es utilizar antimi-
crobianos o antibióticos.
- Emplearlos en heridas limpias, en el contexto del tratamiento de
las úlceras cutáneas crónicas. Los ensayos clínicos no han demos-
trado su eficacia y desaconsejan su uso debido a su potencial para
producir daño tisular y retrasar el proceso de cicatrización16,17.
- Realizar un uso continuado, ya que puede provocar lesiones sis-
témicas13 (la povidona yodada puede producir acidosis metabólica,
hipernatremia y alteración de la función renal).
- Asociar la povidona yodada con apósitos de plata, ya que se pueden
producir “manchas negras”.
- Asociar la povidona yodada con preparados mercuriales o junto a la
colagenasa, pues los inactiva.
- Utilizar agua oxigenada en heridas cavitadas ya que supone un
importante riesgo de embolia gaseosa18.

DESBRIDANTES
En las heridas agudas el proceso de retirada de material necrótico se - El desbridamiento enzimático se basa en la aplicación local de en-
limita a un tiempo determinado. Sin embargo, en las ulceras crónicas zimas exógenas (colagenasas, tripsina) que funcionan de forma sinér-
el tejido necrótico se acumula, por lo que es necesario efectuar un des- gica con las enzimas endógenas, degradando la fibrina, el colágeno
bridamiento de mantenimiento durante toda la fase de cicatrización. desnaturalizado y la elastina. La destrucción de leucocitos dentro del
El objetivo de eliminar el tejido necrótico, reducir la presión, facilitar el proceso de cicatrización produce una liberación natural de enzimas
examen completo del alcance de la herida, facilitar el drenaje y estimu- proteolíticas (proteasas) que ayuda a la separación del tejido necrótico.
lar la cicatrización. Se emplea en lechos esfacelados y costras necróticas previamente
humedecidas para aumentar su acción. No se puede aplicar sobre
Las técnicas de desbridamiento deben determinarse según la condi- ligamentos, fascias o huesos expuestos.
ción y ubicación de la herida19,20, su vascularización, la presencia de
biofilms y/o infección, y la cantidad de tejido necrótico, teniendo en Puede combinarse con el desbridamiento quirúrgico o autolítico.
cuenta además la preferencia del paciente y la experiencia del perso-
nal sanitario. - El desbridamiento autolítico trata de proporcionar a la lesión las con-
diciones óptimas de temperatura y humedad para favorecer el proceso
Los métodos de desbridamiento no son excluyentes entre sí y son: de desbridamiento que sucede de forma natural en las todas las heri-
das. Los fagocitos presentes en el lecho de la herida y conjuntamente
-El desbridamiento cortante se realiza a pie de cama, en varias sesio- con los macrófagos y enzimas proteolíticas endógenas licuan y sepa-
nes, o quirúrgico, en quirófano, en una sola sesión. Se utiliza el bisturí ran los tejidos desvitalizados, estimulando la granulación del nuevo
o mediante curetaje. Para eliminar grandes zonas de necrosis requiere tejido favoreciendo la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas.
profundizar hasta que aparezca tejido sangrante. Si la placa necrótica Es el método desbridante más selectivo y atraumático, y en general
es muy dura puede asociarse con desbridamiento autolítico o enzimá- es bien tolerado por el paciente. Presenta una acción más lenta en el
tico para optimizar resultados. tiempo.
Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda po-
El desbridamiento cortante es un método rápido y eficaz, pero también see la capacidad de producir desbridamiento autolítico, especialmente
cruento, doloroso que precisará seguramente de anestésico local, y los hidrogeles en estructura amorfa.
está expuesto a posibles infecciones. Consigue buenos resultados en
úlceras neuropáticas de pie diabético21. Está contraindicado en úlce- - El desbridamiento osmótico se consigue a través del intercambio de
ras no cicatrizantes por insuficiente aporte vascular y en pacientes con fluidos de distintas densidades mediante la aplicación de soluciones
trastornos de la coagulación. Es precisa una preparación previa antes hiperosmolares o apósitos de poliacrilato impregnados en esta solu-
de su ejecución (instrumental, técnica estéril y apósitos hemostáticos, ción.
alginatos y formación específica). Al ser un procedimiento invasivo, con
riesgo de complicaciones, es necesario que el paciente esté informado - El desbridamiento mecánico actualmente está en desuso, suele rea-
sobre el método y otorgue su consentimiento si así lo estima. lizarse con una gasa que actúa como material desbridante primario.

Como se comentó previamente, ante la posibilidad de introducir bac- - El desbridamiento biológico o larval. Actualmente no hay productos
terias en tejidos profundos, sería preciso utilizar algún antiséptico en la comercializados en España.
zona para evitar la bacteriemia transitoria22.

5
 DESBBRIDANTES

DESBRIDAMIENTO ENZIMÁTICO Técnica de aplicación y observaciones

Existen en el mercado productos a base de tripsina y colagenasa, • Extender una capa de 2 mm de espesor directamente sobre
siendo esta última la que ofrece mejores resultados23. la zona a tratar ligeramente humedecida con suero fisiológico
o soluciones limpiadoras compatibles para potenciar su acción.
Colagenasa o clostridiopeptidasa A • Debido al riesgo de maceración y escoriación, es recomenda-
En la actualidad, la colagenasa bacteriana procedente del Clostri- ble proteger la piel periulceral mediante una película barrera sin
dium histolyticum es el producto desbridante mas utilizado en Es- sobrepasar los bordes de la úlcera.
paña22. Actúa exclusivamente en el colágeno de triple hélice y no • Precisan cubrir con un apósito secundario. En general, las cu-
degrada ninguna otra proteína, adicionalmente promueve la forma- ras se realizan una vez al día24.
ción de colágeno nuevo. Su tiempo de acción es menor que en el
desbridamiento autolítico, pero mayor que desbridamiento cortante. Tripsina/quimiotripsina
Se puede combinar con otros métodos desbridantes. Reducen la inflamación de tejidos blandos y el edema asociado
a heridas quirúrgicas y traumáticas.
Indicaciones
Desbridamiento de los tejidos necrosados en úlceras cutáneas.
Contraindicaciones /precauciones DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO
Si existe una elevada contaminación fúngica o bacteriana concomi- • El material utilizado para este tipo de desbridamiento se desa-
tante en la zona afectada, ésta debe ser tratada, preferentemente rrollará mas ampliamente en el siguiente volumen de la publica-
por vía sistémica. ción Bolcan, que abordará el uso racional del material de cura
Reacciones adversas: en ambiente húmedo.
Dolor, escozor, irritación, inflamación o eritema en el lugar de aplica-
ción, que no suelen conllevar la interrupción del tratamiento. DESBRIDAMIENTO OSMÓTICO
Interacciones • El más utilizado habitualmente es el suero hipertónico, que
Inhibidores de la actividad de la clostridiopeptidasa A (colagenasa): actúa por intercambio de moléculas (tiene un elevado peso mo-
antibióticos tópicos con tirotricina, gramicidina y tetraciclinas. De- lecular). Requiere cambio de gasas cada 12 horas.
tergentes, jabones, soluciones ácidas o antisépticos como hexaclo- • Existen presentaciones a distintas concentraciones en gel.
rofeno y los que contienen metales pesados de uso cutáneo. Otros • Otros: los productos empleados pueden contener polímeros de
preparados enzimáticos de uso cutáneo. dextrano de elevado peso molecular (dextranómetro).

requiere una consideración completa y global del paciente. Por sí solo,

Errores frecuentes en la utilización de los desbridantes el estudio microbiológico no es un método fidedigno. Estará indicado
cuando sea necesario confirmar una infección, cuando un tratamiento
- Utilizar conjuntamente la colagenasa con detergentes, jabones, an- antibiótico ha fracasado, cuando hay que hacer un análisis a un pacien-
tisépticos (yodo), o con otros productos enzimáticos, porque inhiben la te para comprobar si está infectado por un microorganismo concreto o
actividad local de la colagenasa16. cuando la cicatrización se ha detenido y se han descartado todos los
-Utilizar conjuntamente la colagenasa con antibióticos tópicos como otros posibles factores de confusión.
tetraciclinas, tirotricina o gramicidina, pues inactivan la actividad de la
colagenasa16. La presencia de los signos clínicos como: aspecto purulento o aumento
-Utilizar conjuntamente la colagenasa con apósitos de plata, ya que de la cantidad del exudado, presencia de tejido de granulación friable,
la colagenasa se inactiva en presencia de iones de plata. Además el dolor, retraso en el proceso de cicatrización (en comparación con el
excipiente graso de la colagenasa hace una barrera física que impide valor normal para esa localización /trastorno), etc., nos hará sospechar
que los iones de plata penetren en el lecho de la herida. sobre una posible infección de la herida o presencia de una carga bac-
-Utilizar conjuntamente la colagenasa con nitrofurazona, pues la pri- teriana critica que altere el proceso de cicatrización.
mera es liposoluble y la segunda hidrosoluble. Si fuese necesario aso-
ciar un desbridante con un antiséptico/antibiótico en el mercado existen De forma general y según los estudios disponibles25 no se recomienda
productos con estas asociaciones. el uso de antibióticos tópicos para el tratamiento de las úlceras infec-
-Utilizar conjuntamente la colagenasa con colágeno, ya que tiene un tadas porque pueden provocar12,26,27 reacciones de hipersensibilidad
excipiente graso que impide que el polvo de colágeno penetre en el retardada, sobreinfecciones por gérmenes resistentes, toxicidad por
lecho de la herida. Estos productos se deben utilizar en las fases del absorción sistémica a través del tejido, sensibilización y elevado número
proceso de cicatrización para la que estén más indicados, colagenasa de resistencias selectivas.
en la fase detersiva y colágeno para la fase de granulación.
-Utilizar conjuntamente la colagenasa con apósitos hidrocoloides u Debe limitarse el uso de antibióticos tópicos a situaciones clínicas con-
otros que dejen restos gelificados en la herida. cretas28 con sospecha de una progresión hacia una infección manifies-
ta o cuando se observe que la cicatrización se ha interrumpido. Así mis-
mo, debe evitarse el uso prolongado de este tipo de antimicrobianos.

ANTIBIÓTICOS Y OTROS ANTIMICROBIANOS Los criterios para reconocer una infección precoz en una herida esta-
blecen unos estadios clínicos de infección. Cada estadio requiere una
Todas las heridas suelen estar contaminadas por bacterias, pero no sig- estrategia de tratamiento diferente y puede aplicarse a las heridas con
nifica que estén infectadas. El diagnóstico de la infección de las heridas infección aguda y crónica29.

6
- En el estadio 1, cuando la cicatrización progresa normalmente y hay Otros productos
signos sutiles de infección (cierto olor, dolor o exudado), no es necesario
llevar a cabo ninguna intervención específica con antibióticos. El cadexómero yodado es un producto sanitario que gelifica en contac-
- En el estadio 2, con alteración del progreso de la cicatrización y/o to con la herida creando condiciones de ambiente húmedo controlado,
signos de infección (mayor olor, dolor o exudado), el objetivo es evitar la por lo que se abordará en el próximo BOLCAN “USO RACIONAL DEL
aparición de infección manifiesta. En estas heridas (agudas o crónicas), MATERIAL DE CURAS (II). CURA EN AMBIENTE HÚMEDO”
los antimicrobianos y antibióticos tópicos pueden ser útiles.
- En el estadio 3, con signos manifiestos de infección local, liberación
de pus con edema, dolor, eritema y calor local y estadio 4, con presen-
cia de los anteriores acompañado de signos de infección general como APÓSITOS PASIVOS
fiebre y leucocitosis estaría indicado el uso de antibióticos sistémicos.
La CT precisa de un material para la realización de la técnica y posterior
Al elegir un antimicrobiano hay que tener en cuenta la especificidad, cobertura de la herida.
la eficacia y seguridad de cada fármaco, así como la posibilidad de la
aparición de cepas resistentes. Los apósitos pasivos son materiales compuestos por fibras de algodón
solo o con mezcla de tejido sintético. Se consideran apósitos simples,
Los antimicrobianos tópicos más frecuentemente utilizados: secos que sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absor-
ber exudados. Mantienen la herida con la temperatura y la humedad
- La sulfadiazina argéntica tiene una acción bactericida y bacteriostáti- del exterior.
ca frente a bacterias gram-positivas y gram-negativas, particularmente
frente a Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter Apósitos primarios (en contacto con la herida)
aerogenes y Klebsiella pneumoniae sin embargo ha sido superada en - Gasas tejidas: suelen ser de algodón. Se utilizan para limpiar las heri-
eficacia por los apósitos y los preparados que contienen plata iónica 30,31. das, taponar y rellenar cavidades.
- El metronidazol tópico, a pesar de no utilizarse con fines curativos. Su - Gasas no tejidas (material prensado): suelen ser mezcla de celulosa
objetivo terapéutico está más bien dirigido a controlar el mal olor cau- y poliéster. Poseen mayor capacidad de absorción. Al retirarlos de la
sado por la proliferación de microorganismos anaerobios. Podría tener herida se adhieren menos al tejido de granulación y no suelen dejar
utilidad en el tratamiento de úlceras tumorales en las que el olor es un restos, residuos o hilachas en el lecho de la herida. No resultan útiles
problema importante32. Actualmente está más extendida la utilización para desbridar y no se deben utilizar para relleno de cavidades.
de los apósitos de carbono activo con este fin.
- Los antibióticos tópicos como gentamicina y también metronidazol Apósitos secundarios (cubren el apósito primario)
pueden presentar un elevado número de resistencias selectivas, sobre - Apósito tradicional: compuesto de algodón, recubierto por gasa. Pue-
todo en caso de medicamentos que se usan por vía sistémica y tópica de llegar a macerar la herida porque no absorbe el exudado de forma
simultáneamente. homogénea. Algunas presentaciones pueden llegar a adherirse al lecho
- La mupirocina se ha empleado en el tratamiento de las infecciones de la herida y destruir el nuevo tejido formado.
estafilocócicas, incluido el Staphylococcus aureus meticilin resistente - Espuma: son poliuretanos de malla estrecha.
(SARM). Al estar formulada normalmente con polietilenglicol no debe
utilizarse en lesiones en las que sea posible la absorción de grandes
cantidades, especialmente en pacientes con insuficiencia renal mode- Errores frecuentes en la utilización de apósitos pasivos:
rada o grave33,34.
- El ácido fusídico es un antibacteriano tópico y aunque es mencionado -Exceder el tiempo de su retirada, ya que se adhieren al lecho de la
en algunas Guias, según ficha técnica sus indicaciones son en el trata- herida causando daño al nuevo tejido formado y retrasando la cicatri-
miento a corto plazo de infecciones cutáneas superficiales en adultos y zación.
niños, impétigo y dermatosis impetiginizada y forunculosis. -Introducir la gasa mechada orillada por el extremo, pues al cortarla se
puede deshilachar. Debe introducirse doble y así siempre tendrá orilla.
Si transcurridos 15 días la herida no evoluciona correctamente o con- - Recortar los apósitos con tijeras sin desinfección previa pues existe
tinúa con signos de infección local, se debería descartar osteomielitis, riesgo de infectar la herida.
celulitis, etc., e implantar tratamiento con antibióticos por vía oral. En
caso de no haber respuesta se ha de recoger un cultivo, preferente-
mente por aspiración percutánea, ya que el frotis solo detecta gérme-
nes de superficie y no el verdadero microorganismo de la lesión. Si el
único medio para recogida de muestras de la herida es el escobillón de
transporte, tener en cuenta que la información de los resultados obteni-
dos serán de tipo cualitativo y no aportarán información del número de
colonias presentes en la herida.

Errores frecuentes en la utilización de antibióticos

- Iniciar la terapia sin la existencia de manifestaciones clínicas de

signos de infección.
- Prolongar su uso, cuando ya está indicado el tratamiento por vía
sistémica.

7
 BIBLIOGRAFÍA
1. Falanga V. Preparación del lecho de la herida. Ciencia aplicada No. 95-0652. Rockville: Public Health Service, Agency for Health Care
2. Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of su- Policy and Research; 1994.
perficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962;20 17. Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K, Weststrate, Myny JD. Re-
(193): 293-4. liability of the European Pressure Ulcer Advisory Panel classification sys-
3. Haley RW, Culver DH, White JW, Meade Morgan W, Emori TG, Munn tem. J Adv Nurs. 2006; 54(2):189-98.
VP, Hooton TM. The efficacy of infection surveillance and control pro- 18. García-Velasco P, García Ch, Parramón F, Villalonga A, Beltrán de
grams in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epide- Heredia B. Embolismo gaseoso secundario al uso intraoperatorio de pe-
miol 1985; 121:182-205. róxido de hidrógeno. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997; 44: 124-6.
4.Guía para la higiene de las manos en el medio sanitario. Gobier- 19. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN). Guideline
no de Canarias, 2009. Consejería de Sanidad. Servicio Canario for management of wounds in patients with lower-extremity neuropathic
de la Salud. Dirección General de Programas Asistenciales. http:// disease. Mount Laurel (NJ): WOCN; 2012 Jun 1. (WOCN clinical practi-
www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/contenidoGenerico. ce guideline series; no. 3). Summary available from: http://www.guideli-
jsp?idDocument=67ff8e5b-c210-11de-98bc-ddc0386026b1&idCarpeta ne.gov/content.aspx?id=38248
=016f5b05-b704-11dd-a61e-ffde66724f8d 20. Diabetic foot problems: inpatient management of diabetic foot pro-
5.Moore ZEH, Cowman S. Limpieza de la herida en las úlceras de de- blems [Internet]. London: National Institute for Health and Clinical Ex-
cúbito (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, cellence; 2011 Mar. (NICE clinical guideline 119). Available from: http://
2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. publications.nice.org.uk/diabetic-foot-problems-cg119
update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 21. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive debri-
3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). dement and treatment on healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg
6. Fernandez R, Griffiths R. Agua para la limpieza de heridas. Cochrane 1996; 183:61-64.
Database of Systematic Reviews 2013 Issue 2. Art. No.: CD003861. DOI: 22. Documento técnico nº IX- gneaupp desbridamiento de úlceras por
10.1002/14651858.CD003861 presión y otras heridas crónicas
7. Horrocks A. Prontosan wound irrigation and gel: Management of chro- 23. Guía de práctica clínica: prevención y tratamiento de las lesiones por
nic wounds. Br. J. Nursing 2006; 15(22): 1228-1228. presión. 2013. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”
8. Eberlein T. Expert assessment on the benefits of systematic of Pronto- 24. Iruxol Mono®. Ficha técnica del producto.
san® Solution in wound treatment with particular focus on cost-efficien- 25. European Wound Management Association (EWMA). Position Docu-
cy: 2006. disponible en http://www.klinion.nl/files/files/Prontosan%20 ment: Wound Bed Preparation in Practice [Internet]. London: MEP Ltd;
-%20Effectiviteitsstudie%20Dr_%20Thomas%20Eberlein.pdf 2004. Disponible en: http://www.gneaupp.org/documentos/DocPosicio-
9. Kaehn K. The active solution. Careful renoval of the wound surface is namiento- 3Preparandoellechodelaherida.pdf.
an important precondition for wound healing, Die Scwester Der Pfleger 26. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello EA, Dowsett C, Harding K
Vol. 44 7/05. et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound manage-
10. Recomendaciones sobre la utilización de los antisépticos en el cui- ment. Wound Repair Regen. 2003; 11Suppl 1: 1-28.
dado de las heridas crónicas. Documento Técnico VIII del GNEAUPP. 27. Sibbald RG. Topical antimicrobials. Ostomy Wound Manage. 2003;
11. Tratamiento de las heridas Antisépticos Cambiando las ideas. http:// 49 Suppl 5A:14-8.
agefec.org/Almacen/Manuales%20y%20guias/Tratamiento%20de%20 28. Tratamiento de la infección en heridas. European Wound Manage-
las%20heridas%20antisepticos%20cambiando%20ideas.pdf. ment Association (EWMA). Position Document: Management of wound
12. Llovera Colom JM. Clorexidina: un antiséptico de nuestros tiempos. infection. London: MEP Ltd, 2006.
Consuideracines útiles para nuestra práctica Clinica. Medicina general, , 29. European Wound Management Association (EWMA). Position Docu-
Nº. 104, 2008 , págs. 95-103. ment: Identifying criteria for wound infection. London: MEP Ltd, 2005.
13. García F et al. Guía para el manejo de: Riesgo de deterioro de la 30. Wright JB, Lam K, Hansen D, et al. Efficacy of topical silver against
integridad cutánea, Deterioro de la integridad cutánea, Deterioro de burn wound pathogens. Am J Infect Control 1999; 27: 344-50.
la integridad tisular, relacionado con las úlceras por presión. Procedi- 31. Yin HQ, Langford R, Burrell RE. Comparative evaluation of the an-
miento.- Úlceras por Presión: Limpieza de la Úlcera (Código H-UP.09). timicrobial activity of ACTICOAT antimicrobial barrier dressing. J Burn
Evidentia 2005 sept; 2(supl). En: http://www.index-f.com/evidentia/ Care Rehabil 1999; 20: 195-200.
2005supl/173articulo.php [ISSN: 1697-638X]. 32. Bowler PG, Duerden BI, Armstrong DG. Wound microbiology and as-
14. McDonnell G, Russell D. Antiseptics and disinfectants: activity, ac- sociated approaches to wound management. Clin Microbiol Rev. 2001;
tion, and resistance. Clin Microbiol Rev 1999; 12: 147-179. 14(2): 244-69
15. Flechter J. Updating the EPUAP Presure ulcer prevention and 33. Bactroban 20 mg/g pomada®. Ficha técnica
treatment guidelines. EPUAP rev. 2001; 3:78-82. 34. Plasimine 20 mg/g pomada®. Ficha técnica.
16. US Department of Health and Human Services. Treatment of pres-
sure ulcers. Clinical Practice Guideline, Number 15. AHCPR Publication

Autores: Pilar Pérez Hernández, Estrella Perdomo Pérez, Nuria Bañón Morón, Oscar B. Flores García,
Mª Francisca Pérez Rodríguez, Guido Volo Pérez, Erika Montes Gómez, Mercedes Plasencia Núñez,
Fidelina de la Nuez Viera, Josefa Maila Pérez Mendoza.

Documento reconocido de interés profesional por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en
Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP).

Edita: Dirección General de Programas Asistenciales / SERVICIO CANARIO DE LA SALUD

ISSN: 1889-0938
Depósito Legal: GC 1102-2008
Pueden solicitar el envío del boletín remitiendo un correo a jperment@gobiernodecanarias.org
Todas las publicaciones editadas se pueden consultar a través de la Web del Servicio Canario de la Salud:
http://www2.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/