Rev Colomb Cancerol.

2017;21(3):143---151

www.elsevier.es/cancerologia

ORIGINAL

Evaluación de un programa de detección temprana de

cáncer cervicouterino en Colombia
Tatiana García-López a,∗ , Juliana León-Hernández a , Herney García-Perdomo a,b y
Robinson Pacheco c

a
Maestría en Epidemiología, Universidad Libre, Cali, Colombia
b
Profesor asociado Universidad del Valle, Director Grupo de Investigación en Urología y Grupo Asociado Cochrane, Cali, Colombia
c
Grupo Griepis de la Universidad Libre y Centro de Investigaciones Clínicas, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

Recibido el 8 de marzo de 2017; aceptado el 25 de septiembre de 2017

Disponible en Internet el 25 de octubre de 2017

PALABRAS CLAVE Resumen

Programas de Objetivo: Evaluar el proceso de atención del programa de detección temprana de cáncer cer-
prevención de cáncer vicouterino enfocado en cobertura de tamización, oportunidad de atención y adherencia en el
de cuello uterino; direccionamiento del diagnóstico y tratamiento en seis municipios de Colombia.
Tamizaje masivo; Métodos: Estudio observacional descriptivo de corte transversal a partir del análisis de fuentes
Atención integral de secundarias de información del programa de detección temprana de cáncer cervicouterino de
salud; una aseguradora en salud de personas afiliadas con vinculación laboral y capacidad de pago.
Guías de práctica El procesamiento y análisis de los datos fueron realizados mediante el programa estadístico
clínica SPSS® versión 22 con la identificación de frecuencias absolutas, relativas, medidas de tendencia
central y variabilidad.
Resultados: Para el 2014, se tomaron 28.442 citologías cervicales, el 2,3% fueron resultados
con algún tipo de anormalidad. Se evidenció cobertura anual de tamización del 28,2% (0,0% -
280,6%), oportunidad de atención; entre toma y entrega de resultado: 15 días (4 - 118), entre
el resultado y el diagnóstico: 18 días (2 - 294) y entre el diagnóstico y tratamiento: 49,5 días (2
- 240). Para adherencia, el 81,6% evidencia cumplimiento del direccionamiento al diagnóstico
a partir del resultado citológico y el 62,6% evidencia cumplimiento en el direccionamiento del
diagnóstico al tratamiento.
Conclusiones: El programa de detección temprana de cáncer cervicouterino presenta cobertu-
ras bajas de tamización, falencias en el cumplimiento de la oportunidad en la atención y de la
adherencia en el direccionamiento del diagnóstico y del tratamiento.
© 2017 Instituto Nacional de Cancerologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: tatigarcia20@hotmail.com (T. García-López).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2017.09.001
0123-9015/© 2017 Instituto Nacional de Cancerologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
144 T. García-López et al.

KEYWORDS Evaluation Of A Cervical Cancer Early Detection Program In Colombia

Cervical cancer
Abstract
prevention programs;
Objective: To evaluate the care process of the Cervical Cancer Early Detection program focu-
Mass screening;
sed on screening coverage, access to care, and adherence when addressing the diagnosis and
Integral health care;
treatment, in six towns of Colombia.
Clinical practice
Methods: A cross-sectional, descriptive, observational study conducted using the analysis of
guidelines
secondary information sources from the Cervical Cancer Early Detection program of an occu-
pational health insurer of persons employed, and with the ability to pay. Data processing and
analysis were performed using the statistical program SPSS® version 22 with the identification
of absolute and relative frequencies, central tendency, and variability measurements.
Results: In the year 2014, of the 28,442 PAP smear tests taken, 2.3% were found to have some
kind of anomaly. An annual screening coverage of 28.2% (0.0% - 280.6%) was observed. The
access to care between the date of the sample and the delivery of the result was 15 days
(4 - 118), between the result of the test and the diagnosis: 18 days (2 - 294), and 49.5 days
(2 - 240) between the diagnosis and treatment. For adherence, 81.6% showed adherence to
the diagnosis based on the cytological result, and 62.6% showed compliance in the diagnosis-
treatment approach.
Conclusions: The cervical cancer early detection program has a low screening coverage, with
failures in complying with timely care and adherence in addressing diagnosis and treatment.
© 2017 Instituto Nacional de Cancerologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reser-
ved.

Introducción aspectos importantes para el control de la morbimortalidad

aunque actualmente no son acciones de desarrollo con-
El cáncer cervicouterino (CCU) es un problema mundial de secutivo ni cumplimiento fijo que evidencien el logro de
salud pública de carácter prevenible. Es el segundo cáncer limitar efectivamente la progresión de la enfermedad7 . Se
más frecuente en mujeres, con una mortalidad aproximada ha demostrado que la reducción de las tasas de mortalidad
de 275.000 mujeres/año, se considera como la segunda del CCU no ha sido significativa en países en desarrollo, dado
causa de muerte por cáncer después del cáncer de mama1 que los programas de CCU presentan baja cobertura y bajos
con cerca del 90% de los casos fatales reportados en paí- estándares de calidad en comparación con la de los países
ses en desarrollo. Se estima que para 2030 la mortalidad en desarrollo (Canadá, USA)8 .
por CCU será de aproximadamente 474.000 mujeres/año de En Colombia, las actividades de detección temprana de
las cuales el 95% ocurrirán en países de bajos y medianos CCU presentan bajas coberturas de tamización y falencias
ingresos. La progresión de estos eventos se podría evitar si en el seguimiento de las mujeres tamizadas9,10 como se
se tomasen las medidas preventivas y correctivas necesarias demuestra en los informes de la Resolución 4505 de 2012;
de forma efectiva dentro de los sistemas de salud para el lo cual impacta negativamente en la prestación de servi-
control de la enfermedad1---3 . cios de salud con calidad y por ende en la morbimortalidad
Las recomendaciones de la Organización Mundial de la por esta causa. Según indicadores de la Resolución 4505,
Salud (OMS) para el control de esta enfermedad correspon- la cobertura de tamización para el año 2014 a nivel nacio-
den a la existencia de programas con estrategias claramente nal fue del 12,7%11 . Para 2013, la mortalidad de CCU en
definidas y ampliamente difundidas relacionadas a la pro- Colombia fue de 7,08 por 100.000 mujeres en compara-
moción de la salud y prevención de la enfermedad4,5 . Los ción a años anteriores en los que presentó tasas más altas
programas que poseen red de servicios estructurados con como lo fue en el 2010 con 10 por 100.000 mujeres12 y con
accesibilidad, calidad de servicios de tamizaje, cobertura un descenso para el 2014 con 6,77 por 100.000 mujeres13 ,
óptima de tamización (≥ 80%), disponibilidad del diagnós- mientras que en el departamento del Valle del Cauca frente
tico y tratamiento rápido, fiable, asequible y definitivo junto al compromiso de reducir la tasa de mortalidad por CCU
al seguimiento pertinente de las mujeres con resultado cito- se evidencia variabilidad en los últimos años con 12,3 por
lógico anormal; impactan positivamente la morbimortalidad 100.000 mujeres en el 2009, 12,8 por 100.000 mujeres en
por este tipo de cáncer3,6 . La atención de lesiones prema- el 2013 y 10,35 por 100.000 mujeres en el 2014. La meta
lignas cervicales, por medio de un programa instaurado de nacional para el 2021 es reducir la mortalidad por CCU a
manera adecuada, disminuiría visiblemente la prevalencia 5,5 por 100.000 mujeres13---16 . El objetivo del estudio fue
del CCU, los costos hospitalarios y la mortalidad por esta evaluar el proceso de atención del programa de detección
patología4 . En la mayoría de los programas de detección de temprana de CCU desde las siguientes perspectivas: capta-
CCU se evidencia a la citología como una acción suficiente; ción temprana, oportunidad de atención, adherencia en el
sin embargo, el seguimiento, diagnóstico y tratamiento son direccionamiento para el diagnóstico y tratamiento en una
Evaluación de un programa de detección temprana de cáncer cervicouterino en Colombia 145

aseguradora en salud del régimen contributivo (personas con operativo para obtener datos de afiliación y variables socio-
vinculación laboral y capacidad de pago) en 6 municipios de demográficas, el sistema de consolidación estadística de
la Región Suroccidente de Colombia para el 2014. los afiliados para dar respuesta a las variables de estrato
socioeconómico, estado civil, semanas de cotización, barrio,
comuna de residencia, y de las historias clínicas sistemati-
Materiales y métodos zadas.
A partir de la identificación de la población tamizada,
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte se inicia el proceso de reconstrucción de datos faltantes,
transversal de enero a diciembre del 2014 con fuentes secun- depuración y verificación bajo dos etapas de recolección de
darias del programa de detección de CCU en una aseguradora la información; la primera por profesionales de enfermería
en salud del régimen contributivo del sistema general de de las IPS y la segunda por técnicos de enfermería capaci-
seguridad social bajo la red de Instituciones Prestadoras tados. Se crean variables del individuo (sociodemográficos,
de Servicios de Salud (IPS) contratadas. La evaluación del salud) y del proceso de atención del programa, diligenciadas
proceso de atención del programa se realizó bajo la norma- en la segunda etapa. En la primera etapa, con dos reunio-
tividad nacional que regula los programas de promoción y nes de verificación con el personal, se examina y recolecta la
prevención según la Resolución 412 de 2000 y las normadas información faltante con previa socialización de los hallaz-
por el Instituto Nacional de Salud. gos encontrados en la auditoría de la calidad del dato de la
Se obtiene una base consolidada de citologías tomadas base de datos. La segunda etapa, continúa con la verifica-
con seguimiento a partir de los registros de 20 IPS (6 propias y ción de la información faltante, y el control de la calidad del
14 adscritas) pertenecientes a la red de servicios de la asegu- dato por medio de sistemas de captura de información, veri-
radora ubicadas en 6 municipios del Valle del Cauca y Cauca ficación de datos extremos, validación del 10% de los datos
(Cali, Dagua, Yumbo, Jamundí, Puerto Tejada, Santander de aleatoriamente y revisión de estructura y concordancia.
Quilichao). El estudio incluyó únicamente los registros de Los análisis estadísticos se realizaron con el programa
mujeres entre 25 a 69 años para el respectivo análisis según SPSS® versión 22; análisis univariado por medio del resumen
normatividad. Se excluyeron los registros con calidad de la de las variables categóricas, y para variables cuantitati-
citología: insatisfactoria para la lectura sin resultado cito- vas: frecuencias absolutas, relativas, medidas de tendencia
lógico, y las mujeres que tuvieron un tratamiento previo central y variabilidad. Se realizó control de sesgos: el de
por una lesión cervical y correspondió al examen de con- información por medio de datos consolidados y verificados
trol citológico. La población objetivo de tamizaje para el en dos etapas de recolección de la información y el de selec-
2014 comprendía 88.715 mujeres de las cuales 50.369 fue- ción al utilizar todo el universo de registros con anormalidad
ron asignadas para su atención a las IPS propias y las 38.346 citológica cervical. Esta investigación recibió aprobación del
restantes estaban bajo asignación de la atención en las IPS Comité de Ética de la aseguradora en salud participante en
adscritas. mayo 2015 y de la Universidad Libre Seccional Cali mediante
La información fue analizada en tres etapas: 1. Cober- acta N◦ 3 de 2015 bajo los principios de la declaración de
tura en el último año (2014): total de mujeres tamizadas Helsinki y la Resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio
por cada IPS en edades de 25 a 69 años para el 2014 con de Salud de la República de Colombia.
respecto a la población objetivo. 2. Oportunidad del diag-
nóstico y tratamiento en mujeres con citología anormal:
analizado en 3 tiempos de atención: a. Tiempo 1: Del resul- Resultados
tado citológico reportado por el laboratorio hasta la entrega
del resultado a la usuaria: total de usuarias con entrega del De la base de datos obtenida con 28.442 registros de mujeres
resultado ≤ 15 días con respecto al total de usuarias con entre 16 y 80 años con toma de citología, se incluyeron para
resultado citológico anormal, b. Tiempo 2: Del resultado el análisis solamente los registros de mujeres entre 25 a 69
citológico entregado a la usuaria hasta la prueba diagnós- años. Se excluyeron los registros de calidad insatisfactoria
tica: total de usuarias con prueba diagnóstica ≤ 30 días con para la lectura sin resultado citológico (n = 39) y los datos con
respecto al total de usuarias informadas con resultado cito- resultado de citología cervical normal (n = 24.372). Final-
lógico anormal, c. Tiempo 3: Del diagnóstico hasta el inicio mente, se descartaron 22 registros por criterio de exclusión:
del tratamiento: total de usuarias con inicio del tratamiento resultados de citologías de control en mujeres con tra-
≤ 30 días con respecto al total de usuarias diagnostica- tamiento previo a una lesión preneoplásica, obteniendo
das. 3. Adherencia en el direccionamiento del diagnóstico y finalmente un total de 564 registros con reporte: anorma-
tratamiento en mujeres con lesiones cervicouterinas (per- lidad en células epiteliales de 25 a 69 años (fig. 1). De los
sonal de salud): analizado en 2 momentos: a. Adherencia 1: 22 registros que fueron excluidos para el análisis, el 40,9%
direccionamiento adecuado al diagnóstico según resultado (9) correspondieron a ASC-US (células escamosas atípicas de
de citología y b. Adherencia 2: direccionamiento adecuado significación indeterminada), el 27,3% (6) a LEI BG (lesión
del tratamiento según resultado de biopsia/colposcopia. El escamosa intraepitelial de bajo grado), el 22,7% (5) a LEI AG
análisis realizado fue a partir del número de usuarias direc- (lesión escamosa intraepitelial de alto grado) y el 9,1% (2)
cionadas adecuadamente al diagnóstico y tratamiento según a ASC-H (células escamosas atípicas, no puede descartarse
guías de atención con respecto al total de usuarias direccio- una lesión de alto grado).
nadas al diagnóstico y tratamiento. Del total de reportes anormales, el 46,3% (261) corres-
Los datos utilizados se derivaron de la base de datos pondieron a IPS adscritas y el 53,7% (303) a IPS propias.
estandarizada del programa, los registros de resultados de Según edad, la mediana fue 40,9 años. El 5,9% (541) de
citologías y biopsias del laboratorio, el sistema de gestión las mujeres tuvieron etnia mestiza; estrato socioeconómico
146 T. García-López et al.

Mujeres inscritas en la cohorte de detección de cáncer de

cuello uterino 2001-2014 (n= 50519)

Mujeres tamizadas con citología

cervical 2001 a 2013 (n= 22074)

Registros repetidos (n= 3)

Mujeres tamizadas año 2014 en los 6 municipios de

Valle del Cauca y Cauca sin filtro de edad (n= 28442)

Mujeres tamizadas de
25 a 69 años (n= 24996)

Exclusión: registros calidad de la

citología insatisfactoria para la lectura
Mujeres con resultado de sin resultado citológico (n= 39)
citología normal (n= 24372)

Mujeres con reporte de citología cervical: anormalidad

en células epiteliales de 25 a 69 años (n= 586)

Exclusión: resultados de citología de

control de mujeres con tratamiento
previo a una lesión preneoplásica o
neoplásica cervical (n= 22)

Mujeres con reporte de citología cervical: anormalidad

en células epiteliales de 25 a 69 años (n= 564)

Figura 1 Selección población de estudio: población tamizada de 25 a 69 años y resultados anormales citológicos para CCU.
Aseguradora en salud de régimen contributivo, 2014.

1 con 80,3% (453); estado civil soltero con 46,1% (260) y res extremos obtenidos por las IPS adscritas. El porcentaje
finalmente el 96,3% (543) pertenecían a la zona urbana. La de positividad de la prueba de tamizaje fue del 2,3%, con un
paridad presentó mediana de 1 (0 a 8 partos) y semanas de máximo del 42,9% (cobertura del 0,7%) y un mínimo de 0,0%;
cotización mediana de 319 (0 a 918 semanas). las IPS restantes no superaron el 8% del porcentaje esperado
Para variables de salud: el 72,2% (407) realizaron la toma de citologías anormales. Al analizar cobertura y porcentaje
de citología dentro del esquema (1-1-1 y 1-1-3). El 32,4% esperado de citologías anormales de la prueba entre IPS pro-
(183) presentaron algún tipo de antecedente patológico, pias y adscritas se evidenció cobertura anual del 28,0% y
dentro del cual el 33,3% (61) presentaron VPH identificado 28,4% respectivamente y porcentaje de citologías anormales
por método de detección de ADN viral en algún momento del 2,1% y 2,4% respectivamente.
de su vida previo al resultado actual de citología, el 1,2% De los resultados citológicos anormales (564) los de
(7) se encontraban embarazadas y el 16,1% (91) repor- mayor frecuencia fueron ASC-US con 66,8% seguido de LEI
taron haber tenido ≥ 3 partos. Según factores de riesgo BG con 27%, y los de menor frecuencia, carcinoma de célu-
para el desarrollar una lesión precancerosa y CCU, el 20,3% las escamosas glandulares y células glandulares atípicas sin
(115) presentaron algún factor de riesgo como: infecciones ningún otro significado con 0,2% cada uno (tabla 1). Al eva-
de transmisión sexual, virus de inmunodeficiencia humana luar la presencia de dos factores de riesgo simultáneos para
(VIH), multiparidad, obesidad y tabaquismo. Las variables CCU, el 14,7% se encontraron presentes estrato socioeconó-
ocupación y nivel educativo se limitaron para realizar aná- mico 1 y paridad ≥ 3 y con el 15,4% zona urbana y toma de
lisis estadísticos por la ausencia de más del 20% de los datos citología fuera de esquema regular.
respuesta, al igual que edad de menarquia, edad inicio de Del total de biopsias/colposcopias tomadas (522) se
actividad sexual y número de compañeros sexuales y tiempo evidenció una distribución de casos así: NIC I (Neoplasia
de toma de última citología. intraepitelial cervical Grado I) presentó mayor prevalencia
Cobertura de tamización del programa de detección de con 40,0% afectando en mayor proporción a las edades de 25
CCU. Para el 2014, del total de citologías tomadas, el 87,9% a 29 años (41), 30 a 34 años (46) y 35 a 39 años (31), seguido
(24.996) fueron realizadas en población de 25 a 69 años. La de Negativo para Neoplasia con 33,7% principalmente en
cobertura resultante en el año de estudio con meta mensual las edades de 45 a 49 años (29), 50 a 54 años (30) y 65 a
programática del 8,3% y con tendencia mensual irregular de 69 años (7). Los resultados restantes individuales de biop-
cumplimiento, fue del 28,2% anual (0,0% - 280,6%) con valo- sia/colposcopia obtenidos estuvieron por debajo del 10,3%.
Evaluación de un programa de detección temprana de cáncer cervicouterino en Colombia 147

Tabla 1 Distribución de frecuencias de resultados de citología cervicouterina según edad. Aseguradora en salud de régimen
contributivo, 2014
Resultado Citología cervicouterina / Intervalo 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Total
de edad (años)
ASC-H 0,2% 0,4% 0,2% 0,4% 0,2% 1,2%
ASC-US 9,4% 12,4% 10,1% 9,0% 9,9% 7,1% 5,0% 2,5% 1,4% 66,8%
LEI BG (VPH - NIC I) 4,80% 5,0% 4,8% 3,4% 3,4% 2,7% 1,4% 0,5% 1,1% 27,0%
LEI AG (NIC II - III) 0,9% 0,4% 0,2% 0,4% 0,9% 0,4% 0,2% 0,5% 0,2% 3,9%
Carcinoma de células escamosas glandulares 0,2% 0,2%
Células glandulares atípicas sin ningún otro 0,2% 0,2%
significado
Células glandulares atípicas sospechosas de 0,2% 0,2% 0,4%
neoplasia
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado 0,2% 0,2% 0,4%
sospechosa de infiltración glandular
Total 15,1% 17,7% 15,2% 12,8% 14,9% 10,6% 7,3% 3,7% 2,7% 100%

De los 42 casos en los que no se evidenció registro de toma información para el análisis de oportunidad tiempo 1 del
de biopsia/colposcopia correspondieron a resultados citoló- 13,3% (75).
gicos: ASC-US con el 59,5%, LEI BG con el 35,7% y LEI AG con De las mujeres que recepcionan el resultado citológico se
el 4,8%. El rango de edad con mayor número de casos fue evaluó la variable tiempo 2: oportunidad desde la entrega
30 a 34 años con 100 y con el menor de 65 a 69 años con 14 del resultado citológico a la usuaria hasta la prueba diag-
(tabla 2). nóstica con meta ≤ 30 días; se evidenció que 1 de cada 2
Oportunidad para el diagnóstico y tratamiento en muje- mujeres (54,6%) les realizaron el diagnóstico durante los 30
res con lesiones cervicouterinas. Para tiempo 1, está días siguientes a la entrega del resultado citológico. Dentro
relacionado con la oportunidad de entrega del resultado del cumplimiento, el reporte con mayor frecuencia fue ASC -
citológico a la usuaria a partir del reporte de laboratorio US para las IPS propias y adscritas con 49,4% y 18,8%. Las eda-
con meta ≤ 15 días, se evidenció que aproximadamente des con mayor oportunidad fueron para 30 a 34 años y 25 a
1 de cada 2 mujeres (44,3%) obtuvo el reporte citológico 29 años con 18,2% y 15,9%. Según los factores de riesgo rela-
durante las dos semanas siguientes a la toma. El resultado cionados al no cumplimiento de oportunidad tiempo 2 (126),
que presentó mayor frecuencia de cumplimiento fue ASC - se evidenció el 79,4% de las mujeres con estrato socioeco-
US para las IPS propias y adscritas con 50,4% y 18,4% respec- nómico 1, paridad ≥ 3 con el 19,0% y el 3,9% eran de la
tivamente, seguido de LEI BG con 12% para cada clasificación zona rural. El 7,1% (9) de los casos con alto riesgo de CCU
de IPS. Las edades con mayor oportunidad de tiempo 1 fue- relacionados o sugestivos a LEI AG, lesión de células glan-
ron para las mujeres de 30 a 34 años y 35 a 39 años con 17,2% dulares atípicas sospechosas de neoplasia o carcinoma de
y 17,6%. Según los factores de riesgo en relación con el no células escamosas glandulares tuvieron oportunidad de rea-
cumplimiento de oportunidad tiempo 1 (239) se evidenció lización del diagnóstico > 30 días. Se presentó ausencia de
que el 75,7% de las mujeres con estrato socioeconómico 1, información para el análisis de oportunidad tiempo 2 del
paridad ≥ 3 con el 12,1% y el 2,1% de las mujeres eran de la 23,0% (130).
zona rural. El 1,8% (10) de los casos con alto riesgo de CCU A las mujeres que se les realizó el diagnóstico de lesión
relacionados o sugestivos a LEI AG o lesión de células glandu- precancerosa o CCU se les evaluó la variable tiempo 3: opor-
lares atípicas sospechosas de neoplasia tuvieron oportunidad tunidad desde el diagnóstico hasta el inicio del tratamiento
de entrega de resultado > 15 días. Se presentó ausencia de con meta ≤ 30 días; dentro de los cuales se excluyeron el

Tabla 2 Distribución de frecuencias de resultado diagnóstico (biopsia - colposcopia) según edad. Aseguradora en salud de
régimen contributivo, 2014
Resultado Biopsia - Colposcopia / Intervalo de 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 Total
edad (años)
LEI BG (VPH - NIC I) 8,7% 10,3% 8,0% 7,1% 7,6% 3,0% 3,2% 1,6% 0,9% 50,4%
LEI AG (NIC II - NIC III) 2,8% 1,1% 0,9% 2,3% 0,5% 0,4% 0,9% 0,5% 0,4% 9,8%
Neoplasia infiltrante escamocelular 0,4% 0,2% 0,4% 0,2% 1,1%
Neoplasia microinfiltrante escamocelular 0,2% 0,2%
Negativo para neoplasia 2,8% 5,1% 5,0% 2,8% 5,1% 5,3% 2,8% 0,9% 1,2% 31,2%
SIN DATO 0,7% 0,9% 1,2% 0,5% 1,4% 1,6% 0,2% 0,7% 0,2% 7,4%
Total 15,1% 17,7% 15,2% 12,8% 14,9% 10,6% 7,3% 3,7% 2,7% 100%
148 T. García-López et al.

160

140 ASC-H

120 ASC-US
Días promedio

100 Carcinoma de células escamosas glandulares

80 Células glandulares atípicas sin ningun otro

significado

60 Células glandulares atípicas sospechosas de

neoplasia

LEI AG
40

LEI BG
20

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

0 sospechosa de infiltración glandular
Tiempo 1 Tiempo 2 Tiempo 3
Cumplimiento de oportunidad

Figura 2 Análisis de oportunidad en los tres tiempos de atención según días promedio y resultados citológicos. Aseguradora en
salud de régimen contributivo, 2014.

36,26% (103) de los casos totales que correspondían a LEI BG células escamosas glandulares, células glandulares atípicas
por primera vez ya que su conducta fue de seguimiento con sin ningún otro significado y lesión intraepitelial escamosa
citología y colposcopia a los 6 o 12 meses. De los 419 casos de alto grado sospechosa de infiltración glandular (fig. 2).
restantes, el 6,44% obtuvo tratamiento dentro de los 30 Según el análisis de tendencia central para los tres tiem-
días siguientes al diagnóstico. Dentro del cumplimiento, el pos de atención (tabla 3) se presentó distribución no normal
reporte con mayor frecuencia fue LEI AG para las IPS propias (prueba de Kolmogorov --- Smirnova: < 0,05). Tiempo 1 obtuvo
y LEI BG para IPS adscritas con 53,3% y 66,6% respectiva- mediana de 15 días (cuartil 1: 11 y cuartil 3: 27), tiempo 2
mente. Las edades con mayor oportunidad fueron para 25 a mediana de 18 días (cuartil 1: 12 y cuartil 3: 32) y tiempo 3
29 años con 25,9% y 45 a 49 años con 22,2%. Según factores no cumplió con la meta de tiempo planteada con mediana de
de riesgo, relacionados al no cumplimiento de la oportuni- 49,5 días (cuartil 1: 27 y cuartil 3: 87,8). El tiempo de aten-
dad tiempo 3 (58) se evidenció el 74,13% de las mujeres con ción con mayor frecuencia llevado a cabo para la entrega de
estrato socioeconómico 1, paridad ≥ 3 con el 18,9% y el 3,4% resultado de tamizaje, para la realización del diagnóstico y
eran de la zona rural. De los casos con neoplasia infiltrante y del tratamiento estuvieron dentro de las metas propuestas;
microinfiltrante escamocelular el 28,6% (2) tuvieron oportu- tiempo 1: 13 días, tiempo 2: 8 días y tiempo 3: 8 días.
nidad de inicio del tratamiento > 30 días, los casos restantes Adherencia al direccionamiento del diagnóstico y tra-
(5) no se evidenció la información. Se presentó ausencia de tamiento. Para la adherencia 1, a partir del resultado
información para análisis de oportunidad tiempo 3 del 59,2% citológico el 81,6% (441) de los casos presentaron un ade-
(309). cuado direccionamiento al diagnóstico según normatividad.
Respecto al análisis de los días promedio para la atención Los grupos de resultado citológico obtuvieron un cumpli-
con resultados de citología en los 3 tiempos propuestos se miento de adherencia por encima de 50% con excepción de
evidenció oportunidad de atención general para tiempo 1 ASC H (28,6%). El incumplimiento general a la adherencia
de 21,6 días; sin embargo, para los resultados citológicos: fue del 18,3% (99), del cual el menor incumplimiento fue
carcinoma de células escamosas glandulares, LEI AG y LEI para ASC-US (15,9%) y LEI BG (18,5%). Según resultados de
AG sospechosa de infiltración glandular cumplieron con un no cumplimiento, el 80,8% pertenecían a estrato socieconó-
promedio de atención de tiempo 1 ≤ 15 días. Para tiempo mico 1, el 15,1% tenían paridad ≥ 3 y el 9,1% se localizaban
2, se evidenció un cumplimiento general de oportunidad de en la zona rural. Se presentó ausencia de información del
atención general de 27,9 días; no obstante, presenta un 4,3%(24).
incumplimiento de oportunidad de atención > 30 días para En adherencia 2, el 62,6% (152) de los casos presentaron
los resultados citológicos: carcinoma de células escamosas un adecuado direccionamiento al tratamiento a partir del
glandulares (36,0 días) y células glandulares atípicas sin nin- diagnóstico, dentro del cual se omitieron los casos de LEIBG
gún otro significado (146,0 días). Finalmente para tiempo por primera vez ya que no tienen un tratamiento directo sino
3, en el que se omitieron los casos de LEIBG por primera un seguimiento citológico a los 6 o 12 meses según norma-
vez se evidenció un incumplimiento de oportunidad de aten- tividad. Los casos con mayor adherencia fueron LEI BG con
ción general de 63,9 días; dentro del cual las usuarias con 44,0%.
células glandulares atípicas sospechosas de neoplasia con El 9,1% (22) presentó incumplimiento general de la adhe-
un diagnóstico finalmente de neoplasia infiltrante escamo- rencia, de los cuales el grupo de resultado citológico con
celular tuvieron un cumplimiento ≤ 30 días pertenecientes menor incumplimiento fue LEI AG (18,8%). Según resulta-
a las IPS propias. No se evidenció información de oportuni- dos de no cumplimiento, el 72,7% pertenecían a estrato
dad para casos de resultados citológicos de carcinoma de socioeconómico 1, el 4,5% tenían paridad ≥ 3 partos y el
Evaluación de un programa de detección temprana de cáncer cervicouterino en Colombia 149

Tabla 3 Análisis tendencia central de los tiempos de oportunidad de atención. Aseguradora en salud de régimen contributivo,
2014
Descripción de Datos Prueba de normalidad Mediana Mínimo Máximo Moda Desviación IC 95%
tiempos evaluadosa Kolmogorov-Smirnova estándar de la media
Tiempo 1 488 0,00 15,0 4 118 13 21,6 ± 16,2 20,2-23,0
Tiempo 2 434 0,00 18,0 2 294 8 27,9 ± 29,8 25,1-30,7
Tiempo 3 85 0,00 49,5 2 240 8 63,9 ± 35,8 63,6-64,1
a Datos perdidos: Tiempo 1: 75 - Tiempo 2: 129 - Tiempo 3: 309

4,5% se localizaban en la zona rural. Se observó pérdida de El porcentaje de positividad de la citología cervicoute-
información del 28,4% (69). rina, relacionado a la proporción de mujeres que se han
realizado la prueba de tamizaje y cuyo resultado ha sido
positivo, se ha evidenciado durante el análisis un resultado
del 2,3%, valor que se encuentra dentro de los parámetros
Discusión expuestos por la Organización Panamericana de la Salud pero
muy por debajo en cuanto al promedio planteado en donde
La cobertura de tamización con citología cervicouterina del evidencia que el porcentaje de positividad para la citolo-
país reportada por el Ministerio de Salud y Protección Social gía convencional varía entre 1,0% y 15,2%, con un promedio
de Colombia en la Resolución 4505 de 2012 fue de 12,7% ponderado de 11,1%19 . El resultado del porcentaje de positi-
para el 2014 y para el municipio de Cali del 13,2%. La cober- vidad obtenido en el estudio podría demostrar falencias en
tura del estudio demostró estar por encima de la línea base el direccionamiento de la captación de la población obje-
nacional y municipal con 28,2%; sin embargo, no cumple con tivo con mayor riesgo al igual que falencias en los otros
las expectativas de cobertura como programa de tamiza- subprocesos del programa: calidad de toma, transporte y
ción, lo cual refleja falencias en el programa de detección lectura adecuada de muestras; sin embargo, se resaltan los
temprana de CCU. En Caldas (Colombia) la cobertura están- subregistros de las fuentes de información del estudio.
dar obtenida en un análisis de 128 centros, obtuvo para 1 Las etapas posteriores al tamizaje son críticas para la
año el 56,8% y para 3 años el 81,3%17 . El estándar de cober- prevención del CCU. Un estudio realizado en Colombia mos-
tura que ha permitido la reducción de la mortalidad por esta tró que el diagnóstico, seguimiento y tratamiento adecuados
causa ha sido del 70 y 80% como sucede en los programas de tienen más impacto en la reducción de la mortalidad que la
Estados Unidos y Finlandia. De los países latinoamericanos, alta cobertura de tamizaje: el diagnóstico, seguimiento y
Chile ha logrado coberturas del 60% en los últimos años18 , tratamiento del 50% de la población con lesiones precan-
estos resultados demuestran ser alcanzables con programas cerosas en un contexto de 100% de cobertura de tamizaje
bien estructurados que permitan con el tiempo la reducción pueden reducir el riesgo de mortalidad al 50%, mientras que
esperada de la morbimortalidad por esta causa, situación el 100% del diagnóstico, seguimiento y el tratamiento en un
que en el año de estudio no se evidenció por parte de las IPS contexto de 50% de cobertura de tamizaje pueden reducirlo
estudiadas. Es relevante destacar que los datos brindados en alrededor del 70%20 . Entre los elementos necesarios para
por la Resolución 4505 de 2012 corresponden a una infor- un programa de tamizaje exitoso y costo-efectivo son: alta
mación parcial a la que se podría obtener a nivel nacional; cobertura de tamización de la población objetivo, adecuado
información que corresponde sólo a la de las IPS del sis- seguimiento de las anormalidades detectadas, diagnóstico-
tema de salud, pero no a la de organismos privados fuera de tratamiento oportuno y adecuado18 . En un análisis realizado
este que realizan igualmente procesos de tamizaje para CCU en Medellín (Colombia), se evidenció que el tiempo entre la
(p.ej. organizaciones privadas sin ánimo de lucro, fundacio- toma de la muestra y la entrega del resultado osciló entre
nes, ONG, etc.); datos que podrían no quedar registrados 15 días a un mes y el personal de salud realizó el direc-
en la información de promoción y prevención de la Resolu- cionamiento a un nivel superior de atención en la presencia
ción 4505 de 2012, como lo confirma los resultados de la de un resultado citológico anormal6 . En un estudio de Caldas
Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS) 2015, en (Colombia) con 37.462 citologías tomadas, se tomaron 1.705
donde destaca que el 94,6% de las mujeres se han realizado colposcopias y 622 biopsias con un promedio desde la toma
la citología en algún momento de su vida; el 66,5% se la hasta el reporte de 31 y 32 días y entre la toma de citología
realizaron cada año y el 6,4% se la realizaban cada 3 años. y tratamiento de 210 días21 . En Costa Rica, en una evalua-
El análisis de la ENDS con respecto a la cobertura (toma de ción de oportunidad de atención del resultado citológico al
al menos una citología en los últimos tres años: cada año, diagnóstico se evidenció para LEI BG mayor cumplimiento
cada tres años, o más de una vez al año) a nivel nacional fue con 94% de los casos con tiempo medio de 7,5 días (6,4 ---
del 82,9% y para Valle del Cauca del 83,8%. Finalmente, la 8,6), para LEI AG logró cumplir con 81% de los casos con
información de tamizaje no registrada dentro del programa tiempo medio de 4,7 días (3,1 --- 6,3), y para la sospecha
de tamización de CCU a nivel nacional genera subregistros de cáncer invasor (3 casos), uno no logró cumplir con el
que podría dificultar los análisis para la toma de decisiones tiempo de 8 días (36 días)22 . En Toronto (Canadá), el 88%
y dificultades en la conexión de las usuarias con los servicios de las mujeres con LEI BG se remitieron para colposcopia.
de confirmación diagnóstica y de tratamiento del sistema de El 87% de las mujeres que se remitieron con LEI BG no requi-
salud colombiano. rieron tratamiento después de la evaluación colposcópica,
150 T. García-López et al.

mientras que el 54% de las mujeres que se remitieron con Fuentes de financiación
LEI AG requirieron tratamiento23 . La oportunidad de aten-
ción del presente estudio no tuvo cumplimiento en el 100% No se obtuvo apoyo institucional de ningún tipo ya sea en
de los casos con respecto a la entrega del resultado, reali- forma de subvenciones, equipo o medicamentos.
zación del diagnóstico e inicio del tratamiento; entre otros
como en el que se evidencia con los resultados citológi-
cos relacionados o sugestivos a LEI AG o lesión de células Declaración de conflicto de intereses
glandulares atípicas sospechosas de neoplasia en el que la
oportunidad se encontraba por encima de la meta esperada Los autores declaran que no existe ningún conflicto de
tanto para la entrega de resultado citológico como para intereses en esta investigación, son independientes a ins-
realización del diagnóstico con el 1,8% y el 7,1% respecti- tituciones financiadoras y de apoyo, y durante la ejecución
vamente y para los casos diagnósticos en relación con el del trabajo o la redacción del manuscrito no han incidido
inicio del tratamiento como lo es para la neoplasia infiltrante intereses o valores distintos a los que usualmente tiene la
y microinfiltrante escamocelular con el 28,6%. Finalmente, investigación.
en la adherencia al diagnóstico y al tratamiento no se evi-
denció un cumplimiento adecuado en su totalidad con un
81,6% y el 62,6% respectivamente. Los procesos de oportuni- Referencias
dad y adherencia obtenidos, analizados bajo las directrices
de la Resolución 412 de 2000 en donde el diagnóstico era 1. Zuma TM, Hausen HZ. Progreso en la prevención del cáncer
realizado a partir de colposcopia o colposcopia/biopsia y cervicouterino: informe de cervical cancer action [monogra-
la conducta de los diagnósticos LEI BG por primera vez se fía en Internet]. Cervical cancer action: a global coalition to
direccionaba a seguimiento citológico, divergen a la de otros stop cervical cancer. 2011 Abril [consulta el 15 de junio de
estudios demostrando grandes falencias en los programas de 2014]. 28p. Disponible en: http://www.maternoinfantil.org/
detección CCU que finalmente impactan negativamente en archivos/smi D427.pdf
la salud de la población en comparación con los que han 2. Arrossi S, Paolino M. Proyecto para el mejoramiento del Pro-
demostrado mayor efectividad y, por ende, mayor impacto grama Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino en
Argentina. Informe final: Diagnóstico de situación del programa
en los indicadores trazadores de resultado para el control de
nacional y programas provinciales [monografía en Internet].
la enfermedad. El estudio presentó limitaciones, la principal OPS/OMS Argentina. 2008 Junio [consulta el 20 de agosto de
relacionada con la calidad de la información de las fuentes 2014]. 160p. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/
secundarias del programa. stories/bes/graficos/0000000008cnt-05-Diagnostico Pub64
Como conclusión, se evidencia la presencia de falencias OPS.pdf.
en cada subproceso de atención del programa de detección 3. Ortíz CS. Virus del Papiloma Humano y cáncer de cuello uterino
temprana de CCU evaluado. Se demostró deficiencias en el en el Perú. Rev Per Ginecol Obstet. 2007;53:98---100.
cumplimiento de la cobertura de tamización al igual que 4. Ministerio de Salud Gobierno de chile. Guía clínica cáncer cer-
en el porcentaje de positividad de la prueba, falencias en vicouterino. 2 a edición [Monografía en Internet]. Santiago:
el cumplimiento de la oportunidad de atención y del direc- Ministerio de salud; 2006 [actualizado: 2010; consulta el 20
de enero de 2015]. 62p. Disponible en: http://www.minsal.
cionamiento adecuado al diagnóstico y tratamiento en la
cl/portal/url/item/720bfefe91e9d2ede04001011f010ff2.pdf.
mayoría de los casos. Por lo anterior, es importante enmar- 5. Organización Mundial de la Salud (OMS). Detección tem-
car los programas de detección de CCU dentro del Modelo de prana. Control del cáncer: aplicación de los conocimientos;
Atención Integral en Salud dando cumplimiento a las Rutas guia de la OMS para desarrollar programas eficaces. [Mono-
Integrales de Atención para la prevención y atención opor- grafía en Internet]. Suiza: Departamento de Enfermedades
tuna de CCU, contando con un referente o responsable del Crónicas y Promoción de la Salud; 2007 [consulta el 20 de
programa a nivel Institucional, el cumpliendo de coberturas enero de 2014]. 49p. Disponible en: http://apps.who.int/iris/
óptimas de tamización, búsqueda activa de casos positivos, bitstream/10665/44023/1/9789243547336 spa.pdf?ua=1.
seguimiento en las líneas de acción de tamizaje, diagnóstico 6. Noreña-Quiceno C, Tamayo-Acevedo LE. Cáncer de cuello ute-
y tratamiento, oportunidad en la realización del diagnóstico rino: análisis de la calidad de un programa. Rev Cient Am Lat
Caribe,españa y Port. 2010;10:52---68.
y tratamiento, y la adherencia médica a guías y protocolos
7. Reyero MP, Naviero JC, Salas JS. Evaluación diagnóstica de la
de atención según normatividad vigente a nivel nacional. citología, la colposcopia y la biopsia en mujeres con sospecha de
lesiones precursoras de neoplasia cervical intraepitelial. Prog
Responsabilidades éticas Obstet Ginecol. 2004;47:23---9.
8. Ortiz Serrano R, Uribe Pérez C, Días Martínez L, Dangond Romero
Y. Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino. Rev Colomb
Protección de personas y animales. Los autores declaran
Obstet Ginecol. 2004;55:146---60.
que para esta investigación no se han realizado experimen- 9. Ministerio de salud Gobierno de Colombia. Resolución 412 de
tos en seres humanos ni en animales. 2000: Norma técnica para la detección temprana del cáncer de
cuello uterino y guía de atención de lesiones preneoplásicas de
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en cuello uterino. 2000 febrero;25:1---26.
este artículo no aparecen datos de pacientes. 10. Cendales R, Wiesner C, Murillo RH, Piñeros M, Tovar S, Mejía JC.
La calidad de las citologías para tamización de cáncer de cuello
uterino en cuatro departamentos de Colombia: un estudio de
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los concordancia. Rev Biomédica. 2010;30:107---15.
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de 11. Ministerio de Salud y Protección Social. Sistema Integral de
pacientes. Información (SISPRO) --- seguimiento actividades protección
Evaluación de un programa de detección temprana de cáncer cervicouterino en Colombia 151

específica y detección temprana Resolucion 4505 de 2012. 2016. 19. Organización Panamericana de la Salud, Área de Preven-
Disponible en: http://rssvr2.sispro.gov.co/pedt Seguimiento/. ción y Control de Enfermedades, Unidad de Enfermedades
12. Garcés-Palacio IC, Rubio-León DC, Ramos-Jaraba SM. Barreras no transmisibles. Inspección visual del cuello uterino con
y facilitadores del sistema de salud relacionadas con el segui- acido acetico (IVAA): reseña crítica y artículos seleccionados;
miento de anormalidades citológicas. Medellín-Colombia. Rev 2003: 82 p.
Gerenc Polít. Salud. 2014;13:200---11. 20. Andrés-Gamboa O, Chicaíza L, García-Molina M, Díaz J, Gon-
13. Ministerio de Salud y Protección Social. Sistema Integral zález M, Murillo R, et al. Cost-effectiveness of conventional
de Información (SISPRO) --- Indicadores Observatorio Nacional cytology and HPV DNA testing for cervical cancer screening in
de cáncer en Colombia. 2014. Disponible en: http://www. Colombia. Salud Publica Mex. 2008;50:276---85.
sispro.gov.co/Pages/Observatorios/cancer.aspx. 21. Urrego Ocampo MI, Botero de Mejia BE, Alzate Zuluaga C. Una
14. Pardo C, Cendales R. Supervivencia de pacientes con cáncer de mirada al programa de prevención del cáncer de cuello ute-
cuello uterino tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología. rino en Caldas (Colombia), 2005-2006. Hacia promoc. Salud
Rev Biomédica. 2009;29:437---47. [Internet]. [consulta el 15 de junio de 2014];. 2008 noviem-
15. Globocan. Tendencias de Cancer de cervix. 2011; (2003): 2008- bre 14;13:210---23. Disponble en: http://www.redalyc.org/
10. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/Documents/ articulo.oa?id=309126690014.
eventos/Tendencia-cancer.pdf. 22. Aparicio Llanos A, Morera Salas M. Evaluación del pro-
16. Ministerio de Salud y Protección Social. Guía Metodológica grama «Detección temprana y atención oportuna del cáncer
Observatorio Nacional de Cáncer de Colombia 2012-2021. cervicouterino». Aten primaria. [Internet]. [consulta el 15
Colombia. 2015: 1-59. de febrero de 2015]. 2009 mayo 23;41:300---7. Disponible en:
17. Murillo R, Wiesner C, Cendales R. Comprehensive evaluation of http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S02126567
cervical cancer screening programs: the case of Colombia.Salud 09001401
Publica Mex. 2011;53:469---77. 23. Kupets R, Lu Y, Vicus D, Paszat L. Colposcopic Episodes of Care:
18. Léniz Martelli J, Van de Wyngard V, Lagos M, Barriga MI, Pus- Referral, Treatment, Follow-Up, and Exit Patterns of Care for
chel Illanes K, Ferreccio Readi C. Detección precoz del cáncer Women With Abnormal Pap Smears. J Obstet Gynaecol Can.
cervicouterino en Chile: tiempo para el cambio. Rev med Chile. 2014;36:1079---84.
2014;142:1047---55.