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Tumores Pancreáticos
Tumores Pancreáticos
Tumores Pancreáticos
Tumores de páncreas
• Los tumores exocrinos son por mucho, el tipo de cáncer de
páncreas más común.
– La mayoría de estos tumores son malignos.
• El adenocarcinoma ductal de páncreas es la forma
más común 90%.
– 10% tumores quísticos, tumores neuroendocrinos
enteropancreáticos, linfomas y metástasis pancreáticas
de otras neoplasias.
Robles G et al. Cáncer de páncreas: Epidemiología y factores de riesgo. Rev Gastroenterol Mex 2007; 72: 154-159.
Factores de riesgo
• Sexo masculino.
• Edad.
– Más del 90% > 55 años y casi el 70% > 65 años.
• Raza negra.
• Tabaquismo.
– 20-30% de los casos de ca exocrino.
• Dieta alta en grasas y baja en fibra, frutas y verduras.
• Diabetes tipo 2.
Ballinger A et al. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994; 35: 467-470.
Adenocarcinoma: clínica
• Dolor abdominal:
– Síntoma más frecuente.
– En epigastrio y/o en ambos hipocondrios. Irradiación “en
cinturón” a las regiones dorsolumbares.
– Intensidad severa. Predominio nocturno, impide
conciliar el sueño o despierta al paciente.
– Empeora con las comidas y con el decúbito supino.
– Se alivia con la flexión ventral de la columna vertebral.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
– 30-60% son malignas en el momento de su diagnóstico.
– Asociada a otros tumores malignos en un 23-36% de los
casos.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• 3 tipos: la que afecta al conducto pancreático principal (la
más frecuente 75%, en el 67-100% se maligniza), la que
afecta a ramas secundarias (maligna en 0-47%) y la forma
mixta.
• En la CPRE se encuentra la tríada:
a) dilatación quística del conducto pancreático.
b) mucina intraductal o intraquística.
c) papila abombada con abundante moco.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• El manejo de este tipo de neoplasias debe centrarse en 3
aspectos fundamentales:
a) diagnóstico, lo que implica su diagnóstico diferencial.
b) determinación del grado de extensión intraductal, lo que
permitirá ajustar el tamaño de la resección pancreática.
c) caracterización del grado de malignidad del tumor
(invasivo/no-invasivo).
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
• 2-7% de los tumores pancreáticos.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• Cistoadenoma seroso (microquístico):
– Múltiples quistes pequeños de hasta 2 cm de diámetro
con líquido claro.
– Más en mujeres, alrededor de los 65 años.
– En general asintomático.
– En el cuerpo y cola del páncreas.
– Al corte tienen aspecto de esponja, recubiertos de
epitelio plano o cuboidal.
– En la radiografía: aspecto estrellado.
– No tienen potencial maligno.
– El tratamiento es la extirpación quirúrgica.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
• Supone el 25% del total de tumores quísticos del páncreas.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• Cistoadenoma mucinoso:
– Lesiones multiloculares y papilares de >5 cm, de aspecto
tabicado, recubiertas por células cilíndricas y
caliciformes. Contienen un líquido mucoide turbio de
color marrón.
– Más frecuente en mujeres, alrededor de los 53 años.
– Síntomas inespecíficos.
– En el cuerpo y la cola del páncreas.
– En la radiografía: aspecto de cáscara de huevo.
– 80% pueden evolucionar a cistoadenocarcinoma, por lo
que deben ser extirpados.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
• Suponen más del 50% de las neoplasias quísticas
pancreáticas.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: benignas
• Neoplasia quística solidopapilar o tumor de Frantz:
– Tumores grandes (3-18cm), blandos y bien delimitados.
– Más en mujeres jóvenes (promedio 26 años).
– Curso asintomático.
– Con más frecuencia en cuerpo y cola del páncreas.
– En la TAC: masas grandes bien definidas de cápsula
gruesa muy vascularizada, el componente quístico es
hiperdenso con presencia de áreas de hemorragia.
– Bajo grado de malignidad.
– El tratamiento de elección es la resección quirúrgica.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
• Tumor muy raro.
Fernández J. Tumores quísticos del páncreas: revisión de la literatura. Cir Esp 2003;73(5):297-308.
Neoplasias quísticas: malignas
• Cistoadenocarcinoma:
– 1% de los cánceres de páncreas.
– Se supone originado desde una neoplasia quística
mucinosa benigna.
– Tumores grandes de 20-30cm.
– Metástasis en un 35% en el momento del diagnóstico.
– Deben extirparse, ya que presentan buena
supervivencia a los 5 años.
Fernández C. Predicción de malignidad en neoplasias endocrinas del páncreas. Rev Invest Clin 2005; 57 (3): 481-487.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
Tumores endócrinos
• Un estudio comparativo del comportamiento de los
tumores funcionantes y de los no funcionantes, no
demuestra diferencia significativa en cuanto a incidencia
de metástasis, índice de resecabilidad y tiempo de
sobrevida libre de enfermedad.
Fernández C. Predicción de malignidad en neoplasias endocrinas del páncreas. Rev Invest Clin 2005; 57 (3): 481-487.
White T et al. Is there a prognostic difference between functional and nonfunctional islet cell tumors? Am J Surg 1994; 168: 627-30.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Tumor pancreático endocrino funcionante más frecuente
50-60%. Proviene de células β pancreáticas.
• La mayoría en la cabeza del páncreas. 90% benignos.
• 2 cm de diámetro.
• Son múltiples (10%), especialmente en pacientes con
NEM1.
• Habitualmente se presenta en la 5ta y 6ta década de la
vida.
• Más en mujeres que en hombres (2:1).
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Triada de Whipple: hipoglucemia en ayuno sintomática,
glucosa <50mg/dl y alivio de los síntomas a la
administración de glucosa.
– Ansiedad, temblor, sudoración, náuseas, palpitaciones,
visión borrosa, diplopía, amnesia, confusión, pérdida
transitoria del conocimiento, coma en los casos más
graves y daño neurológico permanente en hipoglicemias
prolongadas.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Diagnóstico: se confirma por la asociación de hipoglicemia
e hiperinsulinismo.
– Prueba de ayuno controlado de 48-72 h: se mide la
glicemia, insulinemia, péptido C.
– Prueba +: insulina >6 mU/mL, glucosa <45 a 50 mg/dL,
péptido C >0.2nmol/L.
– Cociente insulina/glucosa > 0.3 (nivel de seguridad de
hasta el 98%).
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Diagnóstico diferencial:
A Case of Insulinoma with Neuropsychiatric Symptoms and Cerebral Infarction . The Internet Journal of Neurology. 2005: 4.
Pancreatic insulinoma. Axial contrast-enhanced CT scan (flecha
negra).
RadioGraphics 2011.
Tumores funcionantes: Insulinoma
• Tratamiento:
– Si hay hipoglucemia severa es necesario glucosa IV.
– Enucleación simple, pancreatectomía distal (dejando 20-
30% del páncreas), pancreatoduodenectomía.
– Para las metástasis hepáticas irresecables, aconsejan
quimioembolización arterial paliativa más resección del
tumor primario.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
SATO T et al. Strategy for pancreatic endocrine tumors. Hepatogastroenterol 2000; 47: 537-9.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Baja prevalencia 1-4/millón de habitantes.
• Más en mujeres (3:1), entre los 50-60 años.
• 40% se localiza en el páncreas.
• Tamaño variable (muy pequeños que no se ven por
imagen).
• Se asocia al síndrome MEN1 (20-25%).
• Frecuentemente es maligno.
• 70-90% de estos tumores en el triángulo de Passaro:
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Provoca el Sx de Zollinger-Ellison: hipersecresión de ácido y
ulceración péptica resultante.
• Clínica: dolor abdominal, enfermedad ulcerosa péptica
(75% de estas úlceras en la 1ra porción duodenal),
esofagitis grave, diarrea.
– Tardíamente caquexia y sintomatología propia del
crecimiento tumoral.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Estudio de imagen de elección: centellografía del receptor
de somatostatina combinado con tomografía.
– Localiza el 85% de los gastrinomas e identifica masas
<1cm.
• Octreótido + USG.
– Localiza >90% de los gastrinomas.
• Ecografía endoscópica muy útil para detectar pequeños
tumores.
RadioGraphics 2004.
Tumores funcionantes: Gastrinoma
• Tratamiento:
– Habitualmente se emplean inhibidores de bomba de
protones.
– Enucleación o pancreatoduodenectomía.
– 4 a 7% no se logra ubicar el tumor: se indica vagotomía
supraselectiva.
• Más utilizada la gastrectomía total + anastomosis
esofagoyeyunal, debido al riesgo de úlceras
fulminantes.
– Metástasis hepática: hepatectomía, ondas de
radiofrecuencia in situ.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: VIPoma
• Procedentes de las células D1.
• Baja incidencia.
• Más en hombres. Promedio de 45 años.
• 10-15% extrapancreáticos (células neuroendocrinas de las
mucosa intestinal y en cadenas simpáticas).
• Más frecuente en cuerpo y cola del páncreas. Son únicos.
• Suelen alcanzar un gran tamaño, ya que clínicamente
tardan en manifestarse.
– 60% con metástasis cuando se diagnostican.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
MILLER J et al. Tumores neuroendocrinos del páncreas. En: Burgos L (ed). Cirugía pancreática. Santiago: Arancibia Hnos y Cía Ltda 2002; 176-90.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: VIPoma
• Provoca el Sx de Werner-Morrison o cólera pancreática:
diarrea hipersecretora, rubicundez (20%), hipokalemia y
aclorhidria.
– Deshidratación.
• 50% de los pacientes con hiperglucemia (glucogenólisis
hepática inducida por el VIP y la hipopotasemia).
FERNÁNDEZ L et al. Outcome of laparoscopic pancreatic surgery: endocrine and nonendocrine tumors. World J Surg 2002; 26: 1057-65.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
Tumores funcionantes: VIPoma
• Tratamiento:
– Hidratación y análagos de somatostatina, enucleaciones
y pancreatectomías distales laparoscópicas.
– Si existen metástasis, la embolización de la arteria
hepática y la quimioterapia .
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores funcionantes: Glucagonoma
• Clínica: Diabetes leve + eritema migratorio necrótico muy
pruriginoso (cara, abdomen, periné y extremidades
distales).
– Desnutrición, uñas distróficas, pelo fino, glositis, pérdida
de peso y trastornos neuropsiquiátricos como ataxia,
hiperreflexia, depresión, psicosis, demencia e
incontinencia esfinteriana.
– Sx de las 4 D´s (Diabetes, Depresión, Dermatitis, Deep
vein trombosis).
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores funcionantes: Somatostatinoma
• Extremadamente raro.
• La mayoría en el páncreas proximal o en el surco
pancreatoduodenal. Son únicos.
– 60% ampolla o peroampollar (células D).
• Inhibe secreciones pancreáticas y biliares.
• Diagnóstico:
– Concentrraciones séricas de somatostatina >100 pg/dl.
– TC, RMN.
– Endosonografía y la cintigrafía con Indium 11 para
detectar receptores de somatostatina.
Sivori E et al. Tumores neuroendócrinos del páncreas. Cirugía digestiva. 2009; 4: 1-9.
HOUSE M et al. Periampullary pancreatic somatostatinoma. Annals of SurgicalOncology 2002; 9: 869-74.
Tumores de células no funcionantes
• No se asocian con síndromes clínicos de hiperfunción
hormonal.
• Entre la 5ta-6ta década de la vida.
• Igual entre hombres y mujeres.
• En el 50% se ubican en la cabeza, proceso uncinado y cuello
del páncreas.
• 50% con metástasis al diagnóstico.
• El Ppoma (productor de polipéptido pancreático) es el
tumor no funcionante más frecuente.
MATTHEWS B et al. Surgical experience with nonfunctioning neuroendocrine tumors of the pancreas. Am Surg 2000; 66: 1116-23.
William E et al. Páncreas. En: Schwartz: Principios de cirugía. 8va ed.1277-1290.
Tumores de células no funcionantes
• Síntomatología hasta que alcanza gran tamaño, con
infiltración de órganos vecinos y desarrollo de metástasis
hepáticas y ganglionares regionales.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.
Tumores de células no funcionantes
• Diagnóstico: TC, RMN. Hacer diagnóstico diferencial con el
adenocarcinoma ductal y otros tumores mucinoso quísticos
del páncreas.
Tumores de células no funcionantes
• Tratamiento:
– La cirugía es de elección: resección extensa y
linfadenectomía regional. 20% curativa.
– Las metástasis hepáticas bien delimitadas deben ser
resecadas.
– Con tumor irresecable se recomienda efectuar
derivación gastrointestinal o biliodigestiva.
– La quimioterapia paliativa muestra buenos resultados.
MILLER J et al. Tumores neuroendocrinos del páncreas. En: Burgos L (ed). Cirugía pancreática. Santiago: Arancibia Hnos y Cía Ltda 2002; 176-90.
Burgos L. Tumores neuroendocrinos del páncreas. Rev Méd Chile 2004; 132: 627-634.